BAB I

PENDAHULUAN

Toxoplasmosis merupakan salah satu jenis infeksi oportunistik sistem saraf

pusat (SSP). Toksoplasma gondii, suatu parasit bersel satu ini menyebabkan gejala
yang bersifat subakut dengan disfungsi fokal disertai gambaran ensefalitis non fokal.1
Di Indonesia sendiri, menurut Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,
jumlah penderita terinfeksi HIV tahun 2002 diestimasikan sebanyak 90.000-130.000
orang. Sebagian besar tersangka HIV ini merupakan pengguna obat narkotika suntik
(Intravenous drug users ).2
Kelainan neurologis yang sering terjadi pada penderita yang terinfeksi
toxoplasma adalah ensefalitis toxoplasma, limfoma SSP, meningitis criptococcal,
CMV ensefalitis, dan progressive multifocal leukoencephalopathy.3
Manifestasi klinis fokal biasanya berhubungan dengan lesi hemisfer,
mempunyai predileksi di basal ganglia, sedangkan lesi batang otak jarang ditemukan.
Gejala non fokal yang ditemukan dapat berupa sakit kepala, demam, penurunan
kesadaran, letargi, dan delirium kadang-kadang sampai koma. Dengan pemeriksaan
Computerized Tomography (CT scan) atau Magnetic Resonance Imaging (MRI), lesi
multipel pada korteks dan subkortikal (thalamus dan ganglia basalis) dapat temukan.
Gambaran CT scan menyerupai gambaran abses. Pemeriksaan serologis terhadap
toksoplasma dan biopsi otak dapat membantu diagnosis.1

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Definisi
Toxoplasma serebri adalah infeksi pada otak yang disebabkan oleh parasit
Toxoplasma gondii yang dibawa oleh kucing, burung dan hewan lain yang dapat
ditemukan pada tanah yang tercemar oleh tinja kucing dan kadang pada daging
mentah atau kurang matang.3

2.2. Etiologi
Disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii, begitu parasit masuk ke dalam
sistem kekebalan, ia menetap di sana, tetapi sistem kekebalan pada orang yang sehat
dapat melawan parasit tersebut hingga tuntas, mencegah penyakit. Transmisi pada
manusia terutama terjadi bila memakan daging babi atau domba yang mentah yang
mengandung oocyst (bentuk infektif dari T.gondii). Bisa juga dari sayur yang
terkontaminasi atau kontak langsung dengan feses kucing. Selain itu dapat terjadi
transmisi lewat transplasental, transfusi darah, dan transplantasi organ. 4
Terdapat 2 macam bentuk dari Toxoplasma yaitu bentuk intraseluler dan
bentuk ekstraseluler. Bentuk intraseluler berbentuk bulat atau lonjong menempel di
leukosit dan bersikulasi dalam aliran darah dan menuju jaringan, sedang bentuk

ekstraseluler bebas dalam aliran darah berbentuk seperti bulan sabit yang langsing,
dengan ujung yang satu runcing sedang lainnya tumpul. Ukuran parasit micron 4-6
mikron, dengan inti terletak di ujung yang tumpul.4
Jumlah parasit dalam darah akan menurun dengan terbentuknya antibodi
namun kista Toxoplasma yang ada dalam jaringan tetap masih hidup. Tissue cyst ini
akan reaktif jika terjadi penurunan kekebalan tubuh. 4

2.3. Daur Hidup

Toxoplasma gondii hidup dalam 3 bentuk : thachyzoite, tissue cyst (yang
mengandung bradyzoites) dan oocyst ( yang mengandung sporozoites). Bentuk akhir
dari parasit diproduksi selama siklus seksual pada usus halus dari kucing. Kucing
merupakan pejamu definitif dari T gondii. Siklus hidup aseksual terjadi pada pejamu
perantara, (termasuk manusia). Dimulai dengan tertelannya tissue cyst atau
oocyst diikuti oleh terinfeksinya sel epitel usus halus oleh bradyzoites atau
sporozoites secara berturut-turut. Setelah bertransformasi menjadi tachyzoites
,organisme ini menyebar ke seluruh tubuh lewat peredaran darah atau limfatik. Parasit
ini berubah bentuk menjadi tissue cysts begitu mencapai jaringan perifer. Bentuk ini
dapat bertahan sepanjang hidup pejamu, dan berpredileksi untuk menetap pada otak,
myocardium, paru, otot skeletal dan retina.5
Tissue cyst ada dalam daging, tapi dapat dirusak dengan pemanasan sampai
67o C, didinginkan sampai -20o C atau oleh iradiasi gamma. Siklus seksual enteroepithelial dengan bentuk oocyst hidup pada kucing yang akan menjadi infeksius

setelah menelan daging yang mengandung tissue cyst. Ekskresi oocysts berakhir
selama 7-20 hari dan jarang berulang. Oocyst menjadi infeksius setelah diekskresikan
dan terjadi sporulasi. Lamanya proses ini tergantung dari kondisi lingkungan, tapi
biasanya 2-3 hari setelah diekskresi. Oocysts menjadi infeksius di lingkungan selama
lebih dari 1 tahun. 5
Transmisi pada manusia terutama terjadi bila makan daging babi atau domba
yang mentah yang mengandung oocyst. Bisa juga dari sayur yang terkontaminasi atau
kontak langsung dengan Feces kucing. Selain itu dapat terjadi transmisi lewat
transplasental, transfusi darah, dan transplantasi organ. Infeksi akut pada individu
yang imunokompeten biasanya asimptomatik. Pada manusia dengan imunitas tubuh
yang rendah dapat terjadi reaktivasi dari infeksi laten. yang akan mengakibatkan
timbulnya infeksi oportunistik dengan predileksi di otak.5
Tissue cyst menjadi ruptur dan melepaskan invasive tropozoit (thachyzoite).
thachyzoite ini akan menghancurkan sel dan menyebabkan focus nekrosis.5

Gambar 1. Siklus hidup toksoplasma gondii . 4

2.4. Patofisiologi
Imunitas seluler yang diperantarai oleh sel T, makrofag dan aktivitas dari
sitokin tipe 1 (interleukin [IL]-12 dan interferon [IFN]-gamma) berperan penting
dalam infeksi T gondii. Interleukin 12 diproduksi oleh antigen presenting cells seperti
sel dendrit dan makrofag. IL-12 akan menstimulasi produksi dari IFN-gamma, suatu
mediator mayor untuk proteksi pejamu melawan intraseluler patogen. IFN-gamma
kemudian akan menstimulasi anti aktivitas T-gondii, tidak hanya dari makrofag tapi
juga dari sel nonfagositosis. Produksi dari IL-12 dan IFN-gamma distimulasi oleh
CD-154 (juga dikenal sebagai ligand CD40) pada infeksi T.gondii pada manusia. CD

154 (primer diekspresi pada aktivasi CD4 T sel) bekerja dengan diperantarai oleh sel
dendrit dan makrofag untuk mengsekresi IL-12, yang akan kembali meningkatkan
produksi dari IFN-gamma oleh sel T. TNF-alfa adalah sitokin esensial lain untuk
mengendalikan infeksi kronis T gondii. 7
Pada pasien yang terinfeksi HIV, jumlah CD4 limfosit T dapat menjadi
prediktor untuk validasi kemungkinanan adanya infeksi oportunistik. Pada pasien
dengan CD4< 200 sel/mL kemungkinan untuk terjadi infeksi oportunistik sangat
tinggi.4
Jumlah sel CD4
200 500 /mcL

100-200 /mcL
50 - 100 /mcL

<50 mcL

Patogen
S. pneumoniae, Hinfluenzae

Manifestasi
Community aquired pneumonia(

M. tuberculosis
C. Albicans
HSV 1& 2

CAP )
TB paru
Sariawan, candida vagina
Herpes
orolabial,
genital,

Virus varicela-zoster
Virus epstein-barr
Human herpesvirus B
Semua di atas ditambah :
P. carinii
C. parvum
Semua di atas ditambah :
T. gondii
C. albacans
C. Neoformans
C. Capsulatum
Microsporidia
M. tuberculosis
R. equi
HSV 1 & 2
Virus varicela-zoster
Virus epstein-barr
Semua di atas ditambah :
M. avium complex
cytomegalovirus

perirectal
Ruam pada saraf
Oral hairy lukoplakia
Sarkoma Kaposi
Pneumonia
Diare kronik
Ensefalitis
Ensefalitis
Meningitis
Penyakit diseminata
Diare kronik
TB ekstrapulmoner
Pneumonia
HSV diseminata
VZV diseminata
Limfoma primer SSP
MAC diseminata
Retinitis, diare, ensefalitis

Tabel 1. hubungan CD4 dengan infeksi opotunistik

2.5. Gejala Klinis

Ensefalitis toxoplasma biasanya terjadi pada penderita yang terinfeksi virus
HIV dengan CD4 T sel < 100/mL. Ensefalitis toxoplasma ditandai dengan onset yang
subakut. Manifestasi klinis yang timbul dapat berupa defisit neurologis fokal (69%),
nyeri kepala (55%), bingung / kacau (52%), dan kejang (29%)9. Pada suatu studi
didapatkan adanya tanda ensefalitis global dengan perubahan status mental pada 75%
kasus, adanya defisit neurologis pada 70% kasus, Nyeri kepala pada 50 % kasus,
demam pada 45 % kasus dan kejang pada 30 % kasus.4
Defisit neurologis yang biasanya terjadi adalah kelemahan motorik dan
gangguan bicara. Bisa juga terdapat abnormalitas saraf otak, gangguan penglihatan,
gangguan sensorik, disfungsi serebelum, meningismus, movement disorders dan
manifestasi neuropsikiatri.7
Ditemukan adanya movement disorder pada pasien ini diduga berhubungan
dengan letak lesi, yaitu pada ganglia basalis. Movement disorder terjadi akibat
disfungsi dari struktur ganglia basalis.7

2.6. Diagnosis
2.6.1. Pemeriksaan Serologi
Pada pemeriksaan serologi didapatkan seropositif dari anti-T gondii IgG dan
IgM. Pemeriksaan yang sudah menjadi standar emas untuk mendeteksi titer IgG dan
IgM T gondii yang biasa dilakukan adalah dengan Sabin-Feldman dye test, tapi

pemeriksaan ini tidak tersedia di Indonesia. Deteksi antibodi juga dapat dilakukan
dengan indirect fluorescent antibody (IFA), agglutinasi, atau enzyme linked
immunosorbent assay (ELISA). Titer IgG mencapai puncak dalam 1-2 bulan setelah
infeksi kemudian bertahan seumur hidup. Anti bodi IgM hilang dalam beberapa
minggu setelah infeksi. 8

2.6.2. Pemeriksaan cairan serebrospinal

Menunjukkan adanya pleositosis ringan dari mononuklear predominan dan
elevasi protein.8
2.6.3. Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR)
Digunakan untuk mendeteksi DNA Toxoplasmosis gondii. PCR untuk
T.gondii dapat juga positif pada cairan bronkoalveolar dan cairan vitreus atau aquos
humor.9

2.6.4. CT scan
Pemeriksaan CT scan menunjukkan adanya lesi hipodens, multiple, bilateral
dan menyangat setelah pemberian kontras, seperti ringlike pattern pada 70-80%
kasus7. Lesi ini berpredileksi di ganglia basalis dan hemispheric corticomedullary
junction. Pemeriksaan MRI lebih sensitif dibanding CT Scan. Ditemukannya lesi
pada pemeriksaan CT Scan ataupun MRI tidak patognomonik untuk ensefalitis
toxoplasma. Lesi ini harus didiagnosis banding dengan limfoma SSP dan
criptococcus.9
8

Gambar 2. CT scan pada Ensephalitis serebri

2.6.5. Biopsi otak

Untuk diagnosis pasti ditegakkan melalui biopsi otak

2.7 Penatalaksanaan
AAN Quality Standards subcommittee (1998) merekomendasikan penggunaan
terapi empirik pada pasien yang diduga ensefalitis toxoplasma selama 2 minggu,
kemudian dimonitor lagi setelah 2 minggu, bila ada perbaikan secara klinis maupun
radiologi, diagnosis adanya ensefalitis toxoplasma dapat ditegakkan dan terapi ini
dapat di teruskan.10 Lebih dari 90% pasien menunjukkan perbaikan klinis dan
radiologik setelah diberikan terapi inisial selama 10-14 hari. Jika tidak ada perbaikan
lesi setelah 2 minggu, diindikasikan untuk dilakukan biopsi otak.9,10
a. Toksoplasmosis otak diobati dengan kombinasi pirimetamin dan sulfadiazin.
Kedua obat ini dapat melalui sawar-darah otak.910
b. Toxoplasma Gondii, membutuhkan vitamin B untuk hidup. Pirimetamin
menghambat pemerolehan vitamin B oleh tokso. Sulfadiazin menghambat
penggunaannya. 9,10
c. Kombinasi pirimetamin 50-100 mg perhari yang dikombinasikan dengan
sulfadiazin 1-2 g tiap 6 jam. 9,10
d. Pasien yang alergi terhadap sulfa dapat diberikan kombinasi pirimetamin 50100 mg perhari dengan clindamicin 450-600 mg tiap 6 jam. 9,10
e. Pemberian asam folinic 5-10 mg perhari untuk mencegah depresi sumsum
tulang. 9,10
f. Pasien alergi terhadap sulfa dan clindamicin, dapat diganti dengan
Azitromycin 1200 mg/hr, atau claritromicin 1 gram tiap 12 jam, atau
10

atovaquone 750 mg tiap 6 jam. Terapi ini diberikan selam 4-6 minggu atau 3
minggu setelah perbaikan gejala klinis. 10
g. Terapi anti retro viral (ARV) diindikasikan pada penderita yang terinfeksi
HIV dengan CD4 kurang dari 200 sel/mL, dengan gejala (AIDS) atau
limfosit total kurang dari 1200. 9,10
Tindak lanjut CT scan / MRI harus dilakukan sekitar 2 minggu setelah mulai
pengobatan untuk memastikan respon pengobatan, dilakukam setiap 4-6 minggu
sampai terdapat penyelesaian massa lesi. 9,10
Pasien dengan tanda-tanda klnis dan gambaran pemeriksaan penunjang
menunjukan diagnosis toksoplasmosis jarang gagal pengobatan anti-toksoplasmosis
klasik. Jika memang terjadi kegagalan, penggunaan terapi pengganti, misalnya
azitromisin, klaritromisin, atovakuon, trimetreksat, doksisiklin. Harus diingat bahwa
pasien yang gagal merespon pengobatan anti-toksoplasmosis mungkin memiliki
patologi lain atau bersamaan, misalnya limfoma, tuberculoma, atau progresif multifocal leucoencephalopathy. biopsi otak dapat membantu untuk memperoleh diagnosis
dan memudahkan pengobatan. 10

11

Gambar 3. Algoritma management toxoplasmosis. 10

12

2.8. Pencegahan
Pencegahan (Profilaksis primer)
Profilaksis primer terhadap toksoplasmosis dianjurkan dalam T gondiiseropositif pasien dengan sel T CD4 jumlah <100/L terlepas dari status klinis, dan
pada pasien dengan CD4 T-sel yang rendah <200/L jika infeksi oportunistik atau
keganasan berkembang. Trimethoprim-sulfamethoxazole, pirimetamin-dapson, dan
pirimetamin-sulfadoksin efektif dalam pencegahan ensefalitis toksoplasma di pasien
terinfeksi.10
Profilaksis skunder
Sebuah studi prospektif acak menunjukkan tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam hasil klinis pasien yang diobati dengan terapi pemeliharaan terdiri
dari pirimetamin ditambah sulfadiazin dibandingkan pirimetamin ditambah
clindamycin. Namun, studi lain melaporkan tingkat yang lebih tinggi dari
kekambuhan pada pasien yang menerima terapi pemeliharaan dengan pirimetamin
ditambah klindamisin. dengan catatan, pasien dalam studi kedua menerima dosis
rendah klindamisin (1.200 mg / hari). Pirimetamin ditambah sulfadiazine (tapi tidak
pirimetamin

ditambah

klindamisin)

juga

menyediakan

profilaksis

terhadap

pneumonia Pneumocystis.10

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Wood AJJ, Masur H. Prophylaxis against opportunistic infections in patients with

human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 2000; 342 : 1416-26.
2. Mamidi A, DeSimone J, Pomerantz R. Central Nervous system infections in
individuals with HIV-1 infection. J NeuroVirol 2002; 8: 158-67
3. George Sara Mathew, MD. Cerebral Toxoplasmosis in an HIV Positive Patient: A
Case Report and Review of Pathogenesis and Laboratory Diagnosis. October, 2012.
4. Lamoril J. Detection by PCR of Toxoplasma gondii in blood in the diagnosis of
cerebral toxoplasmosis in patients with AIDS. October, 2012.
5. Patterson TF, Patterson JE, Barry M, Bia FJ.Parasitic infections of the central
nervous system in infections of the nervous system. Springer Verlag.1990. p.234-37.
6. Simon RP, Aminoff MJ, Greenberg DA. Movement disorders in Clinical eurology, 4 th
ed, 2000. McGraw Hill. p.228-52.
7. Patterson TF, Patterson JE, Barry M, Bia FJ.Parasitic infections of the central
nervous system in infections of the nervous system. Springer Verlag.1990. p.234-37.
8. Sabauste CS. Toxoplasmosis and HIV in HIV insite knowledge base chapter.
University of Cincinati college of medicine. Jan 2004.
9. Wig Naveet, Wali JP. Central nervous system and HIV/AIDS. J Indian Academy Clin
Med 5; 2: 163-68.
10. Berger JP, Fayssal NGA, Cohen BA, Conant K, Deangelis LM, Dirocco A,et all. The
neurologic complication of AIDS.Continuum. 2000.p128-49.

14