ARTIGO
RESUMO
Bruxismo durante o sono (BS) uma parassonia caracterizada por movimentos involuntrios e estereotipados com
ranger dos dentes durante o sono. A prevalncia do BS igual nos dois sexos, variando de 3% a 20% na populao geral,
sendo mais comum nos jovens. O BS secundrio causado por transtornos neurolgicos ou pode estar associado a
transtornos primrios do sono e antidepressivos inibidores seletivos da recaptao da serotonina. J o BS primrio
apresenta fatores de predisposio gentica ou psicolgica, m ocluso dentria, disfuno leve dos gnglios da base e
combinaes desses fatores. Os principais sinais e sintomas do BS incluem o rudo caracterstico de ranger dos dentes,
desgaste dentrio, dor local, hipertrofia dos msculos masseteres e temporais, cefalias, disfuno da articulao
temporomandibular, sono de m qualidade e sonolncia diurna. O diagnstico clnico de BS feito por meio da histria
do paciente, do cnjuge e do exame odontolgico. A polissonografia documenta a presena de episdios de ranger dos
dentes, permitindo identificar alteraes da arquitetura do sono, presena de microdespertares, abalos mioclnicos de
membros inferiores, roncos e distrbios respiratrios sonodependentes. O tratamento deve ser direcionado para os
fatores etiolgicos com base no BS secundrio. No existe tratamento-padro para o BS primrio, devendo este ser
individualizado ao paciente. O tratamento odontolgico do BS primrio e secundrio com placas de repouso tem como
objetivo prevenir danos das estruturas orofaciais e aliviar dor craniofacial. O tratamento comportamental inclui tcnicas
de relaxamento, abstinncia de cafena e tabaco. O tratamento farmacolgico do BS primrio e secundrio emprega drogas
agonistas dopaminrgicas, benzodiazepnicos ansiolticos, buspirona, hipnticos no-benzodiazepnicos, como o
zolpidem, relaxantes musculares, certos antidepressivos, como mirtazapina, nefazodona, trazodona, bupopriona e
drogas antiepilpticas, como a gabapentina. Aplicaes locais de toxina botulnica nos msculos masseteres e temporais
podem ser utilizadas em casos de bruxismo intenso no-responsivo teraputica convencional.
Unitermos: Ranger de dentes, bruxismo durante o sono, tratamento comportamental e farmacolgico.
Introduo
Segundo Dorlands Illustrated Medical Dictionary,
a palavra bruxismo vem do grego brychein, que
significa ranger dos dentes. Porm, foi Pietkiewicz
em 1907 que introduziu o termo bruxomania pela
primeira vez no vocabulrio mdico contemporneo,
descrevendo casos de ranger de dentes durante o dia1.
A Classificao Internacional dos Distrbios do
Sono (ICSD 1997) define o BS como movimentos
estereotipados e peridicos com ranger e/ou cerrar
de dentes, decorrentes da contrao rtmica dos
msculos masseteres durante o sono2.
**
*** Mdico Psiquiatra. Ps-graduando do Departamento de Psiquiatria da FMUSP e Colaborador do Centro Interdepartamental para
Estudos do Sono do HC-FMUSP.
**** Cirurgio-Dentista, LIM 23 FMUSP, do Departamento de Otorrinolaringologia da FMRP-USP.
Epidemiologia
Ranger de dentes durante o sono comum na
populao geral. Cerca de 85% a 90% das pessoas relatam episdios de ranger de dentes ao longo dos anos de
suas vidas4. A prevalncia exata de ranger de dentes na
populao geral imprecisa e subestimada porque a
maioria dos estudos epidemiolgicos de bruxismo
baseada em populaes e metodologias diferentes, a
partir de relatos subjetivos ou questionrios preenchidos
pelos portadores e ou familiares, utilizando-se diferentes
definies clnicas e sintomatolgicas. Por exemplo,
apenas 5% a 20% dos pacientes com BS tomam
conscincia dos episdios de ranger de dentes3.
A prevalncia de BD, segundo relatos dos portadores,
de aproximadamente 20% da populao adulta, sendo
predominante em mulheres. Por outro lado, o BS
acomete 14% a 20% das crianas abaixo de 11
anos4,5,6,7, sendo sua prevalncia fortemente dependente da idade, aparecendo na infncia aps a erupo
dos dentes decduos ou no incio da adolescncia,
reduzindo-se aps os 40 anos de idade. O predomnio
de BS de 13% entre 18 e 29 anos, caindo para 3%
em indivduos de 60 anos ou mais4,8.
Um estudo franco-canadense de 1994, com 2.020
adultos, descreve BS com episdios freqentes,
ocorrendo em 5% a 8% dos adultos sem diferena
entre os sexos9.
O estudo epidemiolgico de Ohayon et al. realizado
em 2001 com 13.057 entrevistas por telefone com
pessoas da Alemanha, do Reino Unido e da Itlia
comprovou que BS ocorrendo pelo menos duas vezes
por semana tem uma prevalncia de 8,20%, com taxas
mais altas dos 19 at os 44 anos, mas igualmente
entre os sexos 10.
Estudos brasileiros de prevalncia de parassonia,
realizados por Braz et al. em 1990 e Palma et al. em
1995 em mil habitantes da cidade de So Paulo,
registraram taxas de 6% a 8% para queixas de ranger
de dentes 11,12.
O BS parece ser uma doena crnica persistente
com evoluo a partir do seu aparecimento na infncia
ou na adolescncia para a idade adulta. Estudos
longitudinais revelam que 35% a 90% das crianas
com BS evoluem com sintomas na idade adulta4,8.
Em concluso, o BS mais comum na infncia,
no incomum na idade adulta e apresenta uma
tendncia para persistir na idade adulta em diante,
reduzindo-se na terceira idade.
Predisposio gentica
Nenhum marcador gentico especfico foi encontrado
para o BS. Entretanto, 21% a 50% dos pacientes com
5
BS tm pelo menos um membro direto da famlia
com BS. Filhos de portadores de BS apresentam maior
risco de desenvolv-lo. Estudos realizados com
gmeos monozigticos e dizigticos mostraram que
BS mais comum em gmeos monozigticos4,13.
Etiologia, classificao e fatores de risco
O BS classificado como primrio quando no
h causa mdica evidente, sistmica ou psiquitrica.
classificado como secundrio quando vem associado a um transtorno clnico, neurolgico ou
psiquitrico, relacionado a fatores iatrognicos (uso
ou retirada de substncias ou medicamentos) ou a
outro transtorno do sono (Tabela 1).
A maioria dos casos de BS de etiologia primria.
Bruxismo secundrio pode estar associado a outros
distrbios do movimento (doena de Parkinson,
doena de Huntington, sndrome de Shy-Drager,
distonia oromandibular, discinesia oral tardia,
sndrome de Gilles de la Tourette, espasmos hemifaciais, acatisia ou distonia tardia) ou hemorragia
cerebelar, atrofia olivopontocerebelar, nas demncias,
na fibromialgia, na dor miofacial, em crianas com
retardo mental, com hiperatividade e dficit de
ateno, na sndrome de Rett, na esquizofrenia, no
transtorno do estresse ps-traumtico e na bulimia
nervosa 3,9,13,14.
O BS pode ser causado por uso de substncias,
como lcool, cafena (doses altas), cocana, anfetaminas, substncias relacionadas s anfetaminas, como
o metilenodioximetanfetamina (MDMA) ou ecstasy,
assim como por medicamentos antipsicticos antagonistas da neurotransmisso dopaminrgica, antidepressivos inibidores seletivos da recaptao da serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram,
escitalopram, venlafaxina), fenfluramina e inibidores
dos canais de clcio (flunarizina)13.
Vrios fatores de risco e doenas esto associados
ao BS. Fumantes apresentam um risco aumentado
em duas vezes de desenvolverem BS, e os fumantes
que j so portadores de BS apresentam mais episdios
de ranger de dentes durante o sono15.
O BS est associado com a sndrome das pernas
inquietas e com os movimentos peridicos dos
membros (mioclonias noturnas) em 10% dos
casos 9,13 .
Cerca de 3,5% a 5% dos portadores da sndrome
da apnia-hipopnia obstrutiva do sono apresentam
BS 10,13,16.
O BS pode representar uma manifestao subclnica e
precoce do distrbio comportamental do sono REM17,18.
6
Tabela 1 Classificao do bruxismo durante o sono
1. Primrio ou idioptico
Perifrico:
fatores oclusais
Central:
desequilbrio aminrgico do sistema nervoso central
2. Secundrio
Associado a medicamentos ou outras substncias:
antidepressivos inibidores seletivos recaptao da
serotonina
inibidores dos canais de clcio (flunarizina)
levodopa
drogas antidopaminrgicas
antipsicticos (antagonistas da neurotransmisso
dopaminrgica)
anfetaminas
substncias relacionadas s anfetaminas (MDMA
metilenodioximetanfetamina ou ecstasy)
cafena
cocana
tabaco
lcool
Associado a transtornos do sono (segundo a ICSD
1997*):
sndrome das pernas inquietas
movimentos peridicos dos membros inferiores
distrbio comportamental do sono REM
sndrome da apnia-hipopnia obstrutiva do sono
Transtornos neurolgicos
distonia oromandibular
doena de Huntington
espasmo hemifacial
doena de Parkinson
discinesia tardia ps-neurolpticos
sndrome de Gilles de la Tourette
atrofia de mltiplos sistemas
atrofia olivopontocerebelar
demncias
hemorragia cerebelar
dor miofacial
retardo mental
hiperatividade dficit de ateno
sndrome de Rett
estado de coma
encefalopata ps-anoxia
Transtornos psiquitricos:
esquizofrenia
transtorno do estresse ps-traumtico
bulimia nervosa
Outras doenas:
fibromialgia
dor miofascial
sndrome de Sjgren
7
Tabela 2 Caractersticas clnicas do bruxismo
Relatadas durante o sono:
ranger dos dentes23,89
sons notados por outra pessoa
automatismos orofaciais mastigatrios e movimentos
excessivos dos lbios e da lngua
movimentos de membros inferiores23
sudorese excessiva durante o sono (23%)23
pesadelos
palpitaes (62%)23
despertares breves durante o sono
despertares sbitos com taquicardia
Relatadas pelos pacientes ao acordar ou pela manh:
dor ou desconforto dos msculos da mandbula (86%)89
cefalia com localizao temporal (48% a 65%)89
rigidez da mandbula e reduo de sua motilidade,
causando dificuldade para mastigao no desejum (40%)89
reduo da intensidade do ranger de dentes desencadeada
por dor muscular local23
exacerbao dos sintomas acima com tenso emocional
hipersensibilidade dos dentes a alimentos frios ou
quentes, lquidos e ar90
sensao de boca seca90
ferimentos em lngua, lbios e bochechas90
dores de dente23,89
dor de garganta (69%)89
cervicalgia (69%)89
dor torcica-abdominal (69%)89
zumbidos
dores musculares difusas
Sintomas relacionados ao sono (72% a 80%)23,89:
sono no-restaurador
sonolncia excessiva diurna
fadiga
Observadas por dentistas ou mdicos:
exacerbao de doenas periodontais90
desgaste dentrio/obturaes brilhantes
abraso e perda do esmalte dentrio com exposio da dentina90
rotura das restauraes dentrias
dentes partidos
reduo do fluxo salivar
hipertrofia de masseteres, temporais, pterigides mediais
e laterais
dor palpao dos msculos e mobilizao dolorosa da
articulao temporomandibular
cortes na lngua
parotidite ou sialolitase90
gengivite
Outros sintomas:
traos de personalidade com propenso ansiedade
reduo da libido (31% a 50%)23
hipertenso arterial sistmica
8
aminrgica no SNC, fatores psicolgicos, transtornos
oclusais e alteraes do sono na gnese do BS13,25,26.
Hiptese hiperdopaminrgica
Pacientes com doena de Parkinson podem
apresentar ranger dos dentes durante tratamento com
levodopa 13. sabido que o uso crnico de drogas
antidopaminrgicas causa hipersensibilidade dos
receptores dopaminrgicos, podendo causar manifestaes de discinesia tardia e ranger de dentes34.
Os estados hiperdopaminrgicos induzidos por
anfetaminas, metilenodioximetanfetamina (MDMA)
ou ecstasy e cocana podem tambm causar ranger
de dentes durante a viglia e o sono13.
Hiptese hipodopaminrgica
Existem relatos na literatura de que a administrao
de baixas doses de L-dopa exerce efeito teraputico
com atenuao dos episdios de ranger de dentes em
casos de BS primrio26,35.
A associao de BS com outros transtornos
relacionados com alteraes da transmisso dopaminrgica contribui para o entendimento do papel
dopaminrgico no BS primrio. Cerca de 10% a 20%
dos portadores de BS apresentam sintomas de pernas
inquietas com movimentos peridicos dos membros
durante o sono (MPMS) 3 . Existem evidncias
mostrando uma disfuno dopaminrgica moderada
ps-sinptica do striatum e pr-sinptica do putamen
DA receptor
DA (dopamina)
5-HT2 receptor
5-HT2 (serotonina)
5-HT1A receptor
e caudado na gnese da sndrome das pernas inquietas 36,37. Doses baixas de levodopa e outros agonistas
dopaminrgicos, como pramipexole, pergolida,
lisurida, carbegolina ou bromocriptina, so efetivos
no tratamento da sndrome das pernas inquietas,
atestando reduo da neurotransmisso dopaminrgica nos gnglios da base na sndrome das pernas
inquietas 38,39. Pacientes com sndrome das pernas
inquietas, de modo semelhante s pessoas com BS,
apresentam resposta intensa a doses baixas de
agentes dopaminrgicos; esse fato sugere que h
principalmente um acometimento pr-sinptico das
clulas produtoras de dopamina em vez de uma
disfuno ps-sinptica. Pacientes com sndrome das
pernas inquietas, da mesma forma que pessoas com
BS, no apresentam flutuaes nos sintomas motores com o tratamento a longo prazo com agentes
dopaminrgicos, como ocorre com os portadores de
doena de Parkinson. Isso indica que o sistema
nigroestriatal no est acometido no BS e na sndrome
das pernas inquietas.
Antidepressivos inibidores seletivos da recaptao
de serotonina podem causar sintomas extrapiramidais,
como tremores finos de membros superiores,
acatisia, distonia, parkinsonismo, discinesia tardia e
ranger de dentes 40 . O aumento da transmisso
serotoninrgica induzida pelos ISRS produz uma
reduo dopaminrgica nos circuitos mesocortical e
nigroestriatal (Figura 1), que desinibe o crtex prfrontal, causando automatismos oromandibulares e
ranger de dentes durante o sono27,40. Os ISRS esto
contra-indicados para o tratamento de sintomas de
ansiedade ou depresso em portadores de BS.
Atividade muscular mastigatria rtmica durante o sono
Apesar de o sono ser considerado um perodo de
relativa reduo da atividade motora, h registros
videopolissonogrficos de atividade orofacial durante
o sono 21,30.
Atividade muscular mastigatria rtmica durante
o sono (AMMRS) ou automatismo mastigatrio a
denominao para uma atividade rtmica automtica
da musculatura mastigatria registrada durante o sono
em pessoas normais e em portadores de BS 30. Os
episdios de AMMRS estimulam a salivao, e os
transtornos mdicos que causam xerostomia cursam
com aumento de natureza compensatria do nmero
de episdios de AMMRS30.
Um estudo do ano de 2001 de Lavigne et al. com
82 voluntrios normais demonstrou que 58% dos
indivduos avaliados apresentavam AMMRS sem ranger
9
de dentes no associados a microdespertares e no
associados com elevao fsica da freqncia cardaca30.
A constncia de episdios de AMMRS declina significativamente na quarta dcada de vida, paralelamente com
o declnio da prevalncia de BS23,30.
Os episdios de AMMRS so, portanto, considerados uma manifestao motora orofacial normal30.
Contudo, os portadores de BS apresentam diferenas
quantitativas e qualitativas em relao AMMRS31. A
freqncia de AMMRS no BS de trs a oito vezes
maior do que nos voluntrios normais. Cada episdio
de AMMRS em portadores de BS apresenta-se com
um aumento da durao, amplitude e reduo dos
intervalos entre os episdios30. Alm disso, os episdios de AMMRS ocorrem em associao com o ranger
de dentes, sendo precedidos por microdespertares
registrados e documentados no EEG e aumento fsico
da freqncia cardaca31.
O microdespertar parece ser o fator primrio
no desencadeamento dos episdios de AMMRS no
BS 30,31,32 . Kato et al. demonstraram que adultos
jovens portadores de bruxismo apresentaram sete
vezes mais episdios de AMMRS com ranger de dentes
induzidos por estmulos artificiais de despertar quando
comparados com voluntrios normais pareados para
idade e sexo32.
O ranger de dentes durante o sono poderia ser
considerado, portanto, uma atividade oromotora no
normalmente excessiva, secundria ao microdespertar 30,31,32 .
Fatores outros, como doenas, estresse e drogas,
reforariam e aumentariam a AMMRS e os surtos de
ranger de dentes 23,31.
Aspectos psicofisiolgicos
Existe uma crena de que a ansiedade um cofator que contribui diretamente para o BS. De fato,
portadores de bruxismo parecem ser mais vulnerveis
ansiedade, ao estresse e ao desenvolvimento de
sintomas psicossomticos 22,41. Ansiedade, tenso,
emoes negativas e frustraes causam aumento da
hiperatividade neuromuscular, reduo da taxa de
secreo salivar durante o sono e a viglia e conseqentemente aumento de episdios de AMMRS e de ranger
de dentes durante o sono22,30,42. A prevalncia de ranger de dentes mais elevada em pacientes adultos
que vivem sob tenso emocional, que so hiperativos,
agressivos ou que apresentam uma personalidade
compulsiva. Verificou-se que alguns indivduos com
tenso emocional continuam a ranger os dentes
mesmo aps tratamento especfico para a m-ocluso
10
dentria, reforando o papel da teoria comportamental
no BS13.
Outros estudos empregando questionrios padronizados, como o Minnesota Multiphasic Personality
Inventory e o Cornell Medical Index, no demonstram
diferenas nos itens de psicopatologia entre pacientes
e controles normais43.
Em concluso, pode ser que o componente comportamental seja um importante fator causal, que deve
ser adequadamente avaliado e tratado quando estiver
presente.
Fatores odontolgicos perifricos
A teoria odontolgica da dcada de 1960, que
relatava que os elementos perifricos como a mocluso dentria e os fatores mecnicos dentrios
seriam as bases do BS, atualmente, no mnimo,
controversa e inconclusiva44.
Pessoas sem dentes tambm apresentam registro
de AMMRS. Isso indica que contato de superfcies
dentrias no um fator causal para o desencadeamento de atividade oromotora durante o sono44.
O estudo de Lobbezoo et al. de 2001 no documentou
correlaes entre alteraes oclusais e atividade
eletromiogrfica mastigatria em pessoas com BS
moderado a grave, dando a entender que os fatores
perifricos no so instrumentais na gnese do BS45.
Por fim, o contato mecnico dentrio o ltimo
evento na seqncia de eventos no BS.
O primeiro evento na seqncia a ativao do
SNC com despertar e atividade alfa no EEG, ativao
do SNA com aumento da freqncia cardaca e, por
ltimo, ativao da musculatura mastigatria e contato
de superfcies dentrias31.
Desse modo, no h evidncias convincentes
de que a teoria do desajuste oclusal seja vlida ou
instrumental.
Manifestaes oromandibulares durante o sono
A maioria (60% a 80%) dos episdios de ranger
de dentes ocorre nos estgios 1 e 2 do sono NREM e
raramente em sono profundo21,25. Episdios de ranger
de dentes podem ocorrer mais freqentemente ou
exclusivamente durante o sono REM, como no
bruxismo destrutivo19,23.
Macroarquitetura do sono
A macroarquitetura do sono de portadores de BS
abaixo de 40 anos geralmente normal, isto , as latncias
11
3) desgaste dentrio (um ou mais dentes);
4) sensibilidade dos dentes para frio e/ou calor;
5) hipertrofia de msculos masseteres e temporais;
6) crepitao da articulao temporomandibular
ou reduo da amplitude de abertura da mandbula;
7) cicatrizes de cortes na lngua13.
Polissonografia
O registro polissonogrfico de uma pessoa com
histrico clnico de ranger de dentes dever incluir
eletrodos de eletromiografia colocados nas regies
dos msculos masseteres, temporais, frontais bilaterais e registro audiovisual simultneo. O registro
audiovisual importante para diferenciar episdios
de bruxismo com o engolir e o ronco e para registrar
movimentos do corpo e sons de ranger dos dentes 21.
A polissonografia de portadores de BS exclui
outros distrbios do sono, tais como: sndrome da
apnia do sono, movimentos peridicos dos membros, distrbio comportamental do sono REM e outras atividades 13.
A variabilidade da ocorrncia de atividades oromotoras durante o sono mais intensa em portadores
de BS leves ou moderados, fazendo-se necessrias
duas noites de polissonografia, enquanto para os
portadores de BS grave com menor variabilidade uma
noite suficiente 20.
Tratamento do BS
Tratamento comportamental
Diagnstico
O diagnstico de BS no simples. De acordo
com a Classificao Internacional dos Distrbios do
Sono (ICSD), bruxismo durante o sono pode ser
diagnosticado clinicamente quando houver os
seguintes sinais: desgaste dentrio anormal, rudos
de ranger de dentes durante o sono e desconforto
muscular mandibular 2.
12
Higiene do sono
Higiene do sono um conjunto de instrues com
o objetivo de corrigir alguns hbitos pessoais e fatores
ambientais que interferem na qualidade do sono57.
Higiene de sono
1) Deite-se quando estiver sentindo sono.
2) Evite caf, ch, chocolate e medicamentos com
cafena.
3) Evite lcool, no mnimo, 6 horas antes de dormir.
4) Evite fumar, no mnimo, 6 horas antes de dormir.
5) Evite comer, fumar e lcool no meio da noite.
6) Evite refeies pesadas antes de dormir.
7) Faa exerccios fsicos 4 a 6 horas antes de
deitar-se.
8) Reserve 20 a 30 minutos do seu tempo noite, 4
horas antes de dormir, para resolver seus problemas.
9) Ingira um lanche com leite e/ou derivados e
carboidratos antes de dormir.
10) Manter horrios constantes para dormir e
acordar, mesmo nos fins de semana.
Biofeedback
O biofeedback uma tcnica de relaxamento
auxiliada pela monitorizao de determinadas variveis
fisiolgicas, como a eletromiografia, a temperatura cutnea, a freqncia cardaca, a presso arterial e a atividade eletrodrmica. O paciente recebe um treinamento
especializado com o objetivo de aprender a relaxar a
partir da observao e controlando essas funes
fisiolgicas monitorizadas com o equipamento.
Os efeitos benficos do biofeedback para tratamento
do BS no persistem aps o trmino do tratamento13,58.
Tcnicas de relaxamento especficas
Incluem manobras especficas para o relaxamento
da musculatura mandibular, como, por exemplo,
relaxar suas mandbulas, enquanto os lbios esto
fechados e os dentes separados, vrias vezes ao dia
ou em que o paciente cerra voluntariamente os dentes
por cinco segundos e ento relaxa a mandbula por
cinco segundos, repetindo esse exerccio em cinco
sries, seis vezes por dia, por duas semanas56,58.
Deitar em decbito lateral pode produzir resultados
positivos com a mandbula e o pescoo em repouso56.
Hipnoterapia
A hipnoterapia ou auto-hipnose uma tcnica de
relaxamento. A pessoa relaxa os msculos da mand-
13
Tratamento farmacolgico
Agentes dopaminrgicos
Eficcia
Reduo
?
?
Reduo
Reduo?
Sem efeito?
?
?
Reduo
Sem efeito
Exacerbao
Exacerbao
Exacerbao
Exacerbao
Exacerbao
?
Relaxantes musculares
Relaxantes musculares centrais do tipo benzodiazepnicos (diazepam) produzem melhoras no BS, mas
devem ser usados por um tempo limitado13.
possvel que o clonazepam seja til no BS, pois
uma das drogas de escolha para o tratamento das
mioclonias noturnas, haja vista que cerca de 60% a
80% dos portadores de BS tambm apresentam abalos
de membros inferiores19,25,55,62.
O efeito agudo dos benzodiazepnicos com sedao, dficits cognitivos e ataxia deve ser considerado
antes de iniciar o tratamento, bem como seu uso a
longo prazo que expe o paciente a riscos de tolerncia
e dependncia63.
O metocarbamol, relaxante muscular, sedativo e
miorelaxante central, tambm pode ser utilizado no
tratamento do BS, mas o mecanismo exato de ao
dessa droga desconhecido13.
Zolpidem
Zolpidem um hipntico no-benzodiazepnico
agonista seletivo GABArgico de meia-vida curta. Trs
estudos clnicos recentes relatam efeitos positivos
do zolpidem respectivamente na doena de Parkinson,
na paralisia supranuclear progressiva e na sndrome
das pernas inquietas com melhora significativa dos
sintomas motores nessas trs condies consideradas
hipodopaminrgicas 64,65,66.
A razo para essa melhora na doena de Parkinson,
na paralisia supranuclear progressiva e na sndrome
das pernas inquietas residiria na existncia de uma
alta densidade de receptores de ligao ao zolpidem
nos gnglios da base 67. Portanto, possvel que esse
efeito positivo em doenas com alteraes dopaminrgicas possa tambm ocorrer no bruxismo durante o
sono, de acordo com as evidncias hipodopaminrgicas da gnese do BS (retrocitado). Alm disso,
o zolpidem teria tambm atuao positiva sobre os
microdespertares que ocorrem antes da AMMRS.
Contudo, esta uma hiptese a ser testada, pois no
existem estudos clnicos de tratamento de BS com
zolpidem.
Antidepressivos
Antidepressivos tricclicos tm sido recomendados de modo estritamente emprico para o
tratamento do BS 13. Um estudo de 1997 documenta
que baixas doses de amitriptilina no BS clinicamente
ineficiente para seu tratamento 68 . Outro estudo
cruzado e duplo-cego executado em 2001 por
Raigrodski et al. com dez mulheres com BS demons-
14
trou que 25 mg de amitriptilina no reduziu estatisticamente a atividade eletromiogrfica masseteriana
nem aumentou o tempo total de sono69.
Ware et al. sugeriram a utilizao de antidepressivos
supressores de sono REM, como os tricclicos e os inibidores
da MAO no tratamento do bruxismo destrutivo19.
Antidepressivos com perfil agonista dopaminrgico, como a amineptina e a bupropiona, seriam
potencialmente teis no tratamento do BS, de acordo
com as teorias de modulao dopaminrgica do BS27.
Antidepressivos com o perfil antagonista 5-HT2,
como a mirtazapina, a clomipramina, a trazodona, a
nefazodona e a ritanserina, so alternativas a serem
consideradas no tratamento de BS. O efeito anti-5HT2 dessas drogas produz um aumento do sono de
ondas lentas em voluntrios normais e em pessoas com
depresso70,71. Sabe-se que a atividade oromandibular
anormal menos abundante e intensa em sono profundo, portanto, o aumento da quantidade de sono delta
teria um papel protetor contra o BS21,25.
Agonistas dos receptores serotoninrgicos 5-HT1
e 5-HT3 facilitam a liberao de dopamina, enquanto
agonistas 5-HT2 inibem a liberao de dopamina72.
Assim, o bloqueio de receptores 5-HT2 promovido
por esses agentes resultaria em maior atividade
dopaminrgica do trato mesocortical27 (Figura 1).
Contudo, no existem, at o momento, estudos
controlados para o tratamento do BS com mirtazapina,
clomipramina, trazodona, nefazodona e ritanserina.
Buspirona
Bostwick et al. relataram quatro casos de bruxismo
em pacientes que faziam uso de sertralina e apresentaram
alvio do BS aps introduo de buspirona na dose de
10 mg/dia27. A buspirona produz uma reduo da atividade
serotoninrgica do ncleo dorsal da rafe, atuando como
um agonista nos auto-receptores pr-sinpticos 5-HT1A.
A estimulao desses receptores diminui a freqncia de
disparos do trato rafe tegumento mesenceflico e do rafe
crtex pr-frontal. Como conseqncia, levar a um
aumento da atividade dopaminrgica e diminuio da
atividade oromandibular (Figura 1).
Agentes anticonvulsivantes
Estudos recentes tm demonstrado que algumas
drogas anticonvulsivantes (DAC) mais modernas
produzem maior estabilidade do sono em pacientes
epilpticos e no-epilpticos73.
A gabapentina, DAC agonista GABArgica e
moduladora dos canais de sdio, promove aumento do
sono delta e do sono REM em indivduos saudveis73.
Agentes beta-adrenrgicos
Toxina botulnica
A toxina botulnica do tipo A (TXB-A) um
tratamento efetivo para determinados transtornos
neurolgicos79,80. O mecanismo de ao da TXB-A
faz-se por meio do bloqueio da liberao da acetilcolina na juno neuromuscular, gerando denervao qumica com paresia muscular focal82. A TXB-A
foi usada para tratamento de bruxismo secundrio
relacionado a outros transtornos do movimento, como
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reccomended. Pharmacologic therapy with muscle
relaxants, benzodiazepines, antidepressants other than
SSRIs, anti-epileptic drugs can be employed. Botulin
toxin type A IM applications into mastigatory muscles
stand as alternative for unresponsive cases of primary
and secondary SB.
Keywords
Teeth grinding, sleep bruxism, behavioral and drug
treatment.
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Trabalho realizado no Centro Interdepartamental para Estudo
do Sono do Hospital das Clnicas da Universidade de
So Paulo (CIES HC-FMUSP)
Endereo para correspondncia
Dr. Flvio Ale
Rua Bergamota, 326/72
CEP 05468-0000 So Paulo, SP
Tel.: (11) 3071-0972
E-mail: piero.ops@zaz.com.br