DOLORE ADDOMINALE

ADDOME ACUTO

DOLORE ADDOMINALE
Pu essere dovuto a:
Stimoli chimici

Infiammazione
Variazioni di ph
Ischemia
Necrosi

Stimoli meccanici
Spasmo della muscolatura
liscia
Distensione della capsula di
organi parenchimatosi
Infiltrazioni o compressione
di tronchi nervosi.
Distensione della parete di
visceri

DOLORE ADDOMINALE
In base allorigine dello stimolo doloroso e
alle modalit di trasmissione ai centri nervosi,
distinguiamo:

Dolore
viscerale Puro

Dolore
viscerale-parietale

Dolore
parietale

DOLORE ADDOMINALE
Dolore viscerale puro
La causa pi frequente lo spasmo della muscolatura
liscia
Origina dai tessuti profondi
- Senza una precisa connotazione topografica
- In genere riferito in regione epi-meso-ipogastrica
Si pu accompagnare a sintomatologia
neurovegetativa riflessa
(Nausea, vomito, tachicardia, tachipnea, sudorazione)

DOLORE ADDOMINALE
Dolore viscero-parietale
E un dolore a partenza viscerale riferito ad un
territorio parietale muscolo-cutaneo

Tipico dolore riferito quello in ipocondrio

destro e in regione sottoscapolare destra della
colecistite.

DOLORE ADDOMINALE
Dolore parietale
E il dolore peritonitico, dovuto allinteressamento
delle terminazioni nervose del peritoneo parietale.

E un dolore molto intenso

E inizialmente ben localizzato.

Si associa sempre a:

Iperalgesia
Contrattura della parete
addominale
Arresto della peristalsi

DOLORE ADDOMINALE
Caratteristiche Cliniche
A tipo colica
Intermittente

Fase di Acuzie
Fase di Quiescenza

localizzato
Diffuso

Continuo, con esordio violento

Continuo, con aumento graduale

DOLORE ADDOMINALE
Sede del Dolore
Colecisti
Duodeno
Pancreas
Appendice
Colon trasverso
Rene destro
Appendice
Tenue
Colon destro e sinistro
Annessi
Uretere destro
Ernie

Stomaco
Pancreas
Milza
Cuore
Colon trasverso
Rene sinistro

Colon sinistro
Annessi
Uretere sinistro
Ernie

DOLORE ADDOMINALE
PUNTI DOLOROSI ADDOMINALI CLASSICI

1 punto epigastrico: allunione del terzo superiore con

il terzo medio della linea xifo-ombelicale
2 punto colecistico: fondo della colecisti. Situato subito al di
sotto della IX costa, allintersezione con la linea
paracentrale
3 punto pilorico: situato allinterno del punto colecistico,
Sulla linea che unisce i margini inferiori della X costa
4 punto solare: allunione del terzo inferiore e del terzo
Medio della linea xifo-ombelicale
5 punto di Morris (appendicite): sulla linea che unisce
lombelico con la spina iliaca anteriore superiore destra, a
3 cm dallombelico
6 punto di MAC BURNEY (appendicite): a met della linea
che unisce lombelico con la spina iliaca anteriore
superiore destra
7 punto di Lanz (appendicite): allunione del terzo laterale
conil terzo medio della linea bisiliac
8.9 punti ovarici: a met della linea che unisce lombelico
con il centro della arcata crurale
10 punto uterino: sulla linea mediana, sopra la sinfisi pubica

DOLORE ADDOMINALE

DOLORE ADDOMINALE
1. Punto ureterale superiore:
incrocio linea transipilorica e
linea verticale paracentrale
2. Punto ureterale medio: lungo
linea bisiliaca allincrocio con la
paracentrale
3. Punto ureterale sopra pubico:
sovrastante tubercolo del pube
4. Punto ureterale inferiore:
- uomo: esplorazione rettale
- donna: esplorazione vaginale a
vescica piena

DOLORE ADDOMINALE
Punti dolorosi renali
1. Punto vertebrale
2. Punto angoloscapolare
3. Punto costo-vertebrale
4. Punto costo-muscolare
5. Punto costale

DOLORE ADDOMINALE
DIFFUSIONE del DOLORE
Il dolore, dalla sua sede, pu irradiarsi in regioni anche distanti innervate
dallo stesso segmento neuronale che innerva lorgano malato.
Lirradiazione del dolore costituisce una spia diagnostica per la sua
specificit.

COLICA BILIARE
Irradiazione del dolore verso il dorso e la spalla destra.

COLICA RENALE
Irradiazione alla radice della coscia e ai genitali.

PANCREATITE ACUTA
Irradiazione a sbarra sulla parete addominale anteriore e sul dorso

DOLORE ADDOMINALE
IRRADIAZIONE DEL DOLORE BILIARE

DOLORE ADDOMINALE
IRRADIAZIONE DEL DOLORE RENO-URETERALE

DOLORE ADDOMINALE
IRRADIAZIONE DEL DOLORE PANCREATICO

DOLORE ADDOMINALE
ALTRI ELEMENTI DI VALUTAZIONE
MODALITA DI INSORGENZA: graduale o improvvisa, evocativa di patologie a
differente esordio clinico (e anatomopatologico!)
INTENSITA: ampia variabilit soggettiva, non necessariamente correlata alla gravit
dellevento causale, comunque meritevole di attenzione
DURATA/MOMENTO DI INSORGENZA: di solito, inversamente proporzionale
allintensit; elemento scarsamente indicativo
RITMO/ANDAMENTO: continuo, pi evocativo di interessamento organi
parenchimatosi (o di condizione flogistica); intermittente / remittente pi
evocativo di interessamento strutture cave (colica)
CARATTERE DESCRITTIVO: gravativo, crampiforme, puntorio, urente,pulsante,
tensione dolorosa, come una pugnalata, etc., evocativo di patologie differenti
per esordio, cause, meccanismi, espressivit sintomatologica
RELAZIONE CON ATTI FISIOLOGICI: rapporto coi pasti e col tipo di alimenti,
con sonno, decubito, respirazione, defecazione, etc.
CRITERIO EX IUVANTIBUS: beneficio da atti fisiologici, risposta a farmaci, etc.

DOLORE ADDOMINALE
Rapporto coi pasti e col tipo di alimenti:
Epigastrio
Assunzione del cibo
Digiuno e sollievo con il pasto

Gastrite, ulcera gastrica

Ulcera Duodenale

Mesogastrio
In fase digestiva

Angina abdominis

Quadrante sup. dx
Cibi grassi

Colecistopatia

DOLORE ADDOMINALE
Lassunzione di farmaci quali:
antiacidi (ulcera peptica),
antispastici (colica renale),
vasodilatatori (angina abdominis)

. Genupettorale (pancreatite)
o di posture antalgiche

. Immobile supina (peritoniti)

. Cambiamento continuo (colica ureterale)

PUO APPORTARE ELEMENTI UTILI PER LA DIAGNOSI

DOLORE ADDOMINALE
DOLORE ADDOMINALE NON CHIRURGICO
Apparato cardiorespiratorio
Infarto miocardico
Polmonite
Pericardite
Empiema pleurico
Patologie Metaboliche
Diabete mellito
Insufficienza renale cronica
Avvelenamento da Piombo

Malattie ematologiche
Leucemia
Porfiria acuta intermittente
Anemia falciforme
Infezioni intestinali
Salmonellosi
Enteriti virali
Malattie neurologiche
Herpes Zoster
Tabe dorsale

ADDOME ACUTO
Sindrome caratterizzata dallinsorgenza improvvisa
di dolore addominale, dallacuzie o dalla rapida
ingravescenza di manifestazioni cliniche, e dalla
prognosi severa a breve termine, se non si
interviene con provvedimenti urgenti, spesso di
ordine chirurgico
Il quadro pi tipico di addome acuto quello

peritonitico

ADDOME ACUTO
PERITONITE
Processo infiammatorio che coinvolge i foglietti
peritoneali
ACUTA

DIFFUSA
il processo
flogistico si estende
a tutta la cavit

CRONICA
tubercolare
granulomatosa
CIRCOSCRITTA
il peritoneo riesce a
circoscrivere il
processo flogistico

ADDOME ACUTO
La peritonite acuta pu essere determinata da una
moltitudine di cause
intraperitoneali
extraperitoneali

ADDOME ACUTO
LInfiammazione della cavit peritoneale causata, in genere, da uninvasione batterica

1) Peritonite Acuta Primitiva

2) Peritonite Acuta Secondaria

a) invasione batterica o insulto chimico a partenza da:

- focolaio tossico infettivo del tubo gastroenterico
- sistema epato-bilio-pancreatico
- apparato urogenitale
oppure
b) conseguenza di:
- necrosi di unansa intestinale
- perforazione di viscere addominale
- deiscenza anastomotica
- ferita penetrante
- trauma contusivo

ADDOME ACUTO
PERITONITI PRIMITIVE

infezione dellascite nel cirrotico

peritoniti in pz in dialisi peritoneale
emometastatiche

ADDOME ACUTO
Le cause pi frequenti di peritonite acuta
secondaria sono:
appendicite acuta
perforazioni gastroduodenali
perforazioni coliche
colecistite acuta
pancreatite acuta necrotizzante
traumi addominali

ADDOME ACUTO

Fisiopatologia
Lirritazione del peritoneo comporta:
- Risposta locale infiammatoria
- Ileo paralitico
- Risposta generale dellorganismo

ADDOME ACUTO

Fisiopatologia
(Risposta locale infiammatoria)
Iperemia + Congestione + Edema

ESSUDATO PERITONEALE
torbido

purulento

emorragico

ADDOME ACUTO

Fisiopatologia
(Risposta locale infiammatoria)
Il VOLUME del liquido di essudazione pu variare da alcuni
mml ad alcuni litri e non sempre proporzionale alla gravit
della flogosi.

Il liquido si raccoglie
nelle parti pi declivi e
nei recessi del cavo
peritoneale.

ADDOME ACUTO

Fisiopatologia
(Ileo paralitico)
E caratterizzato da:

- arresto della peristalsi

- distensione intestinale
- alvo chiuso a feci e gas
- riduzione del riassorbimento di
liquido dal lume intestinale

I liquidi che si accumulano nel lume intestinale e nel cavo

peritoneale provocano la dilatazione del cosidetto TERZO
SPAZIO, con conseguente ipovolemia

ADDOME ACUTO

Fisiopatologia
(Risposta generale dellorganismo)
Comprende modificazioni:

Emodinamiche
Cardiovascolari
Respiratorie
Endocrine
Metaboliche

Diminuzione della perfusione dei tessuti

Comparsa di metabolismo anaerobio

Atelettasia delle basi polmonari

Alterazioni degli scambi alveolo-capillari

Aumentata secrezione di ACTH e ormoni catabolici

Insulino resistenza e iperglicemia
Deplezione delle proteine viscerali e quindi dei
muscoli

ADDOME ACUTO
Dal punto di vista clinico il paziente con
peritonite acuta diffusa batterica, dopo una
fase precoce (il cui tempestivo
riconoscimento fondamentale), procede
rapidamente verso la fase conclamata di

SHOCK SETTICO
(febbre, polso piccolo e frequente, ipotensione,
polipnea e dispnea, obnubilamento, oligo-anuria,
disidratazione, MOF)

ADDOME ACUTO

SINTOMATOLOGIA
dolore addominale: acuto,
violento, continuo,
dapprima localizzato e
quindi diffuso
febbre
alvo chiuso a feci e gas
vomito riflesso
polso frequente

QUADRO CLINICO
DOLORE ADDOMINALE
La sede iniziale pu
indirizzare sul focolaio di
origine
Successivamente si
diffonde
CONTINUO, VIOLENTO

ADDOME ACUTO
OBIETTIVITA
ISPEZIONE
Paziente immobile,
incremento del dolore con la
tosse, respiro costale
PALPAZIONE
Contrattura muscolare,
prima circoscritta e poi
diffusa (addome ligneo),
iperestesia cutanea, segno di
Blumberg

SEGNO DI BLUMBERG
dolore di rimbalzo
provocato nellarea
peritonitica quando la
mano, appoggiata con
cauta pressione sulla
parete addominale, viene
improvvisamente rimossa

ADDOME ACUTO
PERCUSSIONE
Diminuzione/scomparsa
dellaia di ottusit
epatica in caso di
pneumoperitoneo

AUSCULTAZIONE
Silenzio addominale
(ileo paralitico)

ADDOME ACUTO
ESPLORAZIONE
RETTALE
Vivo dolore in caso di
pressione sul Douglas
(grido del Douglas)

ADDOME ACUTO
Diagnostica di laboratorio
Emocromo con formula leucocitaria
Glicemia, Azotemia, Creatininemia, Bilirubinemia,
Transaminasemia, Amilasemia.
Prove di coagulazione
Elettroliti sierici
Esame delle urine

ADDOME ACUTO
Diagnostica per immagini
Rx diretta dell addome
in posizione supina e in
ortostatismo
Esami radiologici
contrastografici

pn

ADDOME ACUTO
Diagnostica per immagini
Ecografia

TAC

ADDOME ACUTO
Perforazione di ulcera peptica
(gastrica/ duodenale)

violenta sintomatologia di esordio

dolore a colpo di pugnale
localizzazione epigastrica
posizione supina obbligata
tachipnea e tachicardia

Dopo 4-6 ore

ipotensione e shock
progressiva distensione
addominale
ileo adinamico

E. O.
contrattura di difesa
Blumberg positivo
scomparsa dellaia di ottusit
epatica
rallentamento dei rumori
peristaltici

ADDOME ACUTO
Diagnostica di laboratorio:
aumento G.B. (> 12000)
aumento dellematocrito
(emoconcentrazione)
urine concentrate

Diagnostica per immagini

Rx diretta delladdome (nel
90% presenza di aria libera
nelladdome; falce daria
sottodiaframm.)
ETG epato-bilio-pancreatica

ADDOME ACUTO
VIE BILIARI-COLECISTI

Spandimento endoperitoneale di bile

(flogosi acute, tumori, lesioni vie
biliari extraepatiche)

Dolore sordo poi violento

Localizzazione in ipocondrio dx
Spesso irradiato alla scapola
omolaterale
Nausea e vomito

Dopo alcune ore:

febbre
tachicardia
grave disidratazione
ittero o subittero (se presente
ostruzione)
E.O.
addome disteso
contrattura di difesa
Blumberg positivo
ileo paralitico

ADDOME ACUTO
Diagnostica di laboratorio:
leucocitosi
emoconcentrazione
aumento della bilirubina e della
fosfatasi alcalina
urine concentrate

Diagnostica per immagini:

Rx diretta addome (ileo paralitico)
ETG (patologia litiasica biliare)

ADDOME ACUTO
INTESTINO TENUE
Perforazioni
Dolore a colpo di pugnale
Localizzazione
periombelicale
Tachicardia
E.O.
Contrattura di difesa
Blumberg positivo
Scomparsa dellaia di
ottusit epatica
Silenzio peristaltico

Perforazione ileale da LNH

Morbo di Crohn

ADDOME ACUTO
Diagnostica di laboratorio:
leucocitosi
squilibrio elettrolitico
deplezione volemica

Diagnostica per immagini:

Infarto intestinale

Rx diretta addome
(presenza di aria libera)
ETG (ruolo limitato nei
casi di peritonite
circoscritta)
Perforazione ileale postpost-traumatica

ADDOME ACUTO
APPENDICITE - MECKEL
Dolore sordo o crampiforme
prima in reg. epigastrica e
successivamente localizzato
in fossa iliaca dx.
La migrazione del dolore
da ritenersi caratteristica,
anche se incostante

Appendicite acuta

ADDOME ACUTO
Dolore
Nausea e vomito
Alterazioni della
canalizzazione (diarrea o
stipsi)
Pi tardivamente pu
comparire:
Febbre
Alvo chiuso a feci e gas
Appendicite acuta

ADDOME ACUTO
E.O.
Punti semeiologici di
particolare importanza:
Mc Burney
Monroe
Lanz
Segni:
Rovsing
Blumberg
Ileo-psoas

Diverticolo di Meckel

ADDOME ACUTO
Contrattura di difesa
(limitata o diffusa)
Diffuso meteorismo
Peristalsi normale o
esaltata
Allesplorazione rettale
e vaginale: spiccata
dolorabilit a livello del
cavo di Douglas
Diverticolo di Meckel

ADDOME ACUTO

patologie genitali

Rottura / torsione cisti ovariche

PID
Torsione annessiale

G.E.
torsione ovarica

ADDOME ACUTO
COLON
Malattia diverticolare,
neoplasia, colite ulcerosa,
colite ischemica

Dolore addominale
diffuso di tipo gravativo
Localizzazione in
ipogastrio, fossa iliaca dx
o sx, mesogastrio
Chiusura dellalvo a feci e
gas

Malattia diverticolare

ADDOME ACUTO
Febbre
Tachicardia e tachipnea
Iperestesia cutanea

E.O.
Contrattura di difesa
Blumberg positivo
Scomparsa dellaia di
ottusit epatica
Arresto della peristalsi

Cancro del colon sinistro perforato

ADDOME ACUTO
Diagnostica di laboratorio:
Valutazione della riserva
funzionale epatica e
renale nei pazienti settici

Diagnostica per immagini:

Rx diretta addome
Clisma opaco
ETG e TAC (utili solo per
la definizione di raccolte
purulente saccate)
Perforazione del sigma da corpo estraneo

ADDOME ACUTO
PANCREATITE
Dolore ingravescente o violento,
trafittivo
Localizzazione epigastrica
Irradiazione a cintura (forme
necrotizzanti)
Nausea e vomito
E.O.
Tachicardia
Pallore e sudorazione fredda
Pu essere presente ittero o

subittero

ADDOME ACUTO
Discreta distensione
addominale
Contrattura di difesa
Segno di Grey Turner (aree
ecchimotiche nella regione
dei fianchi)
Segno di Cullen (aree
ecchimotiche nella regione
periombelicale)
Segno di Fox (aree
ecchimotiche al di sotto del
legamento inguinale)

ADDOME ACUTO
Diagnostica di laboratorio:
Emocromo con formula
leucocitaria
Amilasemia
Determinazione dei valori
degli enzimi pancreatici

Diagnostica per immagini:

Rx diretta addome
(calcificazioni, ileo
paralitico)
ETG addome superiore
TAC e angio-TC

ADDOME ACUTO
Terapia
E di regola chirurgica.
Ad essa si associano la terapia medica
antibiotica e il riequilibrio metabolico.
Nei casi pi gravi pu essere necessario
ricorrere alla terapia intensiva e rianimazione
* In alcuni casi non indicata la terapia chirurgica: in alcune

rare forme di peritonite primitiva (tubercolare, da piogeni) e

nelle pelviperitoniti a focolaio utero-annessiale.

ADDOME ACUTO
Terapia chirurgica
Rimozione del focolaio dinfezione
Sutura di perforazione viscerale
Resezione di viscere perforato
Drenaggio esterno di viscere perforato
Drenaggio esterno di focolaio peritonitico

ADDOME ACUTO
Toilette peritoneale
- Aspirazione dei
versamenti peritoneali
- Sbrigliamento di
sepimenti ascessuali
- Lavaggio prolungato
del peritoneo
- Reinterventi
programmati

ADDOME ACUTO
Drenaggio del peritoneo
- Tubi
- Zaffi di garza
- Zaffo di garza con
tubo di drenaggio (sec.
Mikulicz)
- Lavaggio continuo

ADDOME ACUTO
Trattamento della parete addominale
- Sutura immediata
oppure differita
- Sutura rinforzata con
Bridges
- Cerniera laparotomica
- Laparostomia

ADDOME ACUTO
NON INFIAMMATORIO:
EMOPERITONEO
Spontaneo o post-traumatico( 90% rottura di organi parenchimatosi, Rottura di
AAA, Rottura di gravidanza tubarica)

SINDROMI OSTRUTTIVE
Duodeno
Tenue
Colon

VASCOLARE
Rottura di aneurisma
Infarto intestinale
Colite ischemica

EMOPERITONEO

Presenza patologica di sangue in

cavit peritoneale

EMOPERITONEO
Cause:
Spontaneo
Post-traumatico
Post-operatorio

EMOPERITONEO
Spontaneo

Rottura di gravidanza tubarica

Rottura di Aneurisma Aorta Addominale
Rottura per necrosi di neoplasie
Rottura di Aneurismi Arterie Viscerali

EMOPERITONEO

Si presenta con:
Dolore acuto trafittivo
Ipotensione
Rapida anemizzazione
Contrazione della diuresi
Sudorazione fredda

EMOPERITONEO
E.O.
Addome disteso
Rallentamento peristaltico
Dolorabilit alla palpazione ed alla
esplorazione rettale e vaginale
Zone di ottusit
Assenza di difesa addominale?

EMOPERITONEO
Diagnostica di
laboratorio:

Diagnostica per
immagini:

Anemizzazione
Caduta della Po2
Alterazioni degli
elettroliti

ETG
TAC
Angiografia
Laparoscopia

EMOPERITONEO
Post-traumatico
Post-traumatico vero
Iatrogeno

EMOPERITONEO
Post-traumatico
Post-traumatico vero
Iatrogeno

TRAUMI ADDOMINALI

APERTI
(Ferite)

CHIUSI
(Contusioni)

Traumi Addominali

APERTI

PENETRANTI
PARIETALI

Traumi Addominali
APERTI

Traumi Addominali

CHIUSI
PARIETALI
EMATOMI DELLA PARETE
Lesione vasi epigastrici

VISCERALI
PARENCHIMI E STRUTTURE VASCOLARI
milza, fegato, reni, pancreas, mesi, grossi vasi, surreni,
utero e annessi
ORGANI CAVI
gastroenterico, VBE, vie urinarie, dotto toracico

Traumi Addominali

CHIUSI
ORGANI PARENCHIMATOSI
(milza, fegato, reni, pancreas, surreni)
STRUTTURE VASCOLARI
(mesi, riflessioni peritoneali con vasi)

EMOPERITONEO
EMORRAGIA RETROPERITONEALE

Traumi Addominali

CHIUSI
ORGANI CAVI
(stomaco, intestino, vie biliari, vie urinarie, dotto
toracico)

PERITONITE
FLEMMONE RETROPERITONEALE

SINDROME EMORRAGICA
calo Hb e Hct
polso piccolo e frequente
calo P.A.
pallore
polipnea
dolore addominale
N.B.: Sintomatologia modesta e/o sfumata
possibili EMORRAGIE TARDIVE

SINDROME PERFORATIVA
dolore addominale diffuso
segno di Blumberg
leucocitosi
ileo dinamico
DOPO 12-24 ORE:
Peritonite con shock settico (polso frequente,
ipotensione, febbre, disidratazione, MOF) sino
allexitus
N.B.: Cedimento di aree ischemiche
possibili PERFORAZIONI TARDIVE

Traumi Addominali

DIAGNOSI (1)
Agevole con sintomatologia eclatante
ECOGRAFIA
Rottura di milza, fegato, rene; versamenti liberi endoperitoneali di discreta
entit: sangue, bile, urina, succo pancreatico
UTILE PER MONITORAGGIO
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC)
Lesioni parenchimatose, raccolte liquide endoperitoneali, ematomi
perirenali
RX ADDOME + RX TORACE
Livelli i.a., pneumoperitoneo, erniazione in torace di visceri addominali,
fratture vertebrali, costali e di bacino

Traumi Addominali

DIAGNOSI (2)
Agevole con sintomatologia eclatante
ARTERIOGRAFIA
Lesioni vascolari; possibilit di embolizzazione
LAPAROSCOPIA
Pu essere anche terapeutica;
CONTROINDICAZIONI: pregresse laparotomie e peritoniti, cardiopatie,
sospetto di ernia diaframmatica
LAPAROTOMIA ESPLORATIVA
Quasi sempre curativa; evita le sindromi in 2 tempi;
esplorazione di tutte le strutture addominali (spesso lesioni
DEVE ESSERE AMPIA

completa
multiple).

EMOPERITONEO
IATROGENO
Dopo manovre ad addome chiuso ( biopsie, punture
evacuative, endoscopie,ecc)
Postoperatorio

EMOPERITONEO
IATROGENO
Si presenta con:
Stato dansia
Agitazione psicomotoria
Fame daria
Anemizzazione
Contrazione della diuresi
Sudorazione fredda

E.O.
Rallentamento peristaltico
Dolorabilit alla
palpazione ed alla
esplorazione rettale e
vaginale
Addome disteso
Zone di ottusit
Assenza di difesa
addominale?