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Crises e urgncias hipertensivas

Colaboraes gerais
Elevao importante de presso arterial a um nvel diastlico de 120 130 mmHg,
ou a qualquer valor que cause acometimento de rgo alvo. Ex.: glomerulonefrite aguda ou
eclampsia.
A elevao pode ser aguda ou crnica e ocorrer em indivduos j sabidamente
hipertensos ou em pacientes sem histria prvia de hipertenso arterial. A velocidade com
que a PA aumenta mais importante do que o valor absoluto na produo de dano vascular
Avaliao Inicial

Urgncia hipertensiva
Definio:
Elevados nveis tensionais (PAD = 120 130mmHg) sem evidencia de leso de
rgo-alvo. No h benefcio no tratamento imediato da pA, podendo mesmo ser deletrio
(auto0regulao).
Recomendaes:
- Hospitalizao para observao mnima por 6h.
- Afastar causas secundarias: dor, stress, hipoglicemia, hipoxemia, hipervolemia,
hipovolemia.
- Iniciar drogas VO de ao curta. Aps melhora inicial da PA (160/110), liberar o
paciente para acompanhamento ambulatorial em 24-48h.
- Droga de escolha: Captopril VO ou SL 12,5-50mg.
- Alternativas: Clonidina 0,2mg VO; Propraolol VO 10-40mg.
Emergncias hipertensivas
Hipertenso acelerada-maligna
Crebrovascular:
- Encelalopatia hipertensiva
- AVE isqumico
- Hemorragia subaraonide
- Hemorragia intracerebral
Cardiovascular:
- Angina instvel / IAM
- Insuficincia ventricular esquerda
- Disseco artica aguda

Eclampsia
Insuficincia renal aguda
Crise adrenrgica
- Feocromocitoma
- Interaes com inibidores da MAO
- Us de drogas ilcitas
- Rebote aps retirada de anti-hipertensivos
Avaliao clinica e exames iniciais
Objetivo:
Distinguir entre urgncia e emergncia hipertensiva
Histria:
- Causas precipitantes
- Evidncia de leso de rgo alvo
- Histria prvia de hipertenso (durao, gravidade e controle teraputico).
- Medicaes em uso
- Uso de drogas ilcitas
- Comorbidades
Exame fsico:
- PA (em ambos os MMSS, em p, sentado e deitado)
- Pulsos perifricos
- Sopros abdominais
- Fundoscopia
- Exame neurolgico
Exames complementares:
- Hemograma completo
- Escrias nitrogenadas / eletrlitos
- EAS
- ECG / Rx de trax
- TC de crnio (alterao neurolgica)
Tratamento inicial
Objetivo:
Reduo da PA em 20 25% ou atingir PAD entre 100 e 110mmHg (o valor que
for maior) em minutos a horas dependendo do caso (na disseco artica os valores alvo
devem ser menores).
Medidas gerais:

- Hospitalizao (CTI) e repouso


- PAM
- Monitorizao do ECG
- Considerar acesso profundo e monitorizao invasiva
- Determinao do dbito urinrio e do estado de velomia. Paciente
hipovolmicos devem ser adequadamente repostos e no se beneficiam de restrio
salina.
- Correo de distrbios metablicos e hidroeletrolticos.
ROTA 1
O2, acesso venoso, morfina IV (analgesia), nitrato (IV ou SL), AAS (200mg),
monitorizao cardaca, oximetria de pulso.
Tomblise/angioplastia coronariana primria e unid. Coronariana/CTI
ROTA 2
Admisso ECK, CK MB, troponina e mioglobina
3 h ECG e CK MB
9 h ECG< CK MB e troponina
EXAMES POSITIVOS unid. Coronariana/CTI
EXAMES NEGATIVOS teste ergomtrico em 9 12 h
ROTA 3
Admisso ECG e CK MB
3 h EDCG e CK MB
EXAMES POSITIVOS unid. Coronariana/CTI
EXAMES NEGATIVOS teste ergomtrico em 6 h
ROTA 4
ROTA 2 + RX trax, angiotomografia ou eco tranesofgico
EVIDNCIAS DE ISQUEMIA unid. Coronariana/CTI
EVIDNCIAS DE D.V.T. CTI
EXAMES NEGATIVOS teste ergomtrico em 12 h
TIMI risk score:
-

idade > ou = 65 anos 1 ponto


3 ou mais fatores de risco (Hist. Familiar, dislipidemia, tabagismo, HAS) 1 ponto
coronariana conhecida com obstruo > ou = 50% - 1 ponto
uso de AAS nos ltimos 7 dias 1 ponto
angina de repouso nas ltimas 24 horas 1 ponto
supradesnvel de ST > ou = 0,5 mm 1 ponto
aumento de enzimas cardacas 1 ponto

0-2 pontos = baixo risco


3-4 pontos = risco intermedirio

de morbidade cardiovascular

5-7 pontos = alto risco


PRINCIPAIS TAQUIARRITIMIAS
Colaborao Cap QOS Dias Rocha e Cap QOS Delfaro
1- FIBRILAO ATRIAL
A FA a arritmia mais comumente encontrada na prtica clnica, sendo responsvel
por aproximadamente um tero das hospitalizaes por distrbio do ritmo cardaco. A FA
origina-se de mltiplos focos ectpicos atriais seqenciais ou por excitaes intra-atriais de
reentrncia. Os diversos marca-passos enviam impulsos de diferentes freqncias
acarretando um ritmo totalmente irregular.
No ECG constata-se a ausncia de ondas P, substitudas por deflexes f. Os intervalos
R-R so irregulares, com exceo se houver associao com BAV total ou ritmo juncional
acelerado. Durante FA a freqncia dos atriais varia de 350 a 600 bpm e devido ao filtro
nodal a resposta ventricular varia de 150 a 180 complexos/min. Embora o tratamento de
anticoagulao seja aceito para a maioria dos pacientes com fibrilao atrial, existem duas
estratgias diferentes para tratamento do ritmo cardaco: (a) deixa-se que a fibrilao atrial
persista enquanto a freqncia ventricular controlada (atravs de digoxina,
betabloqueadores e bloqueadores de canais de ccio), e (b) a fribilao atrial convertida,
fazendo-se a tentativa de manter o ritmo sinusal (contole de ritmo).
Nos ltimos anos, vrios ensaios tm abordado esta questo, ou seja, simplesmente
controlar a freqncia cardaca e anticoagular como estratgia de tratamento ou tentar
restaurar e manter o ritmo sinusal. O maior ensaio clnico feito at o momento indica que
no h benefcio em sobrevida na estratgia de controle do ritmo nos idosos com fribilao
atrial. Na verdade, o ensaio Atrial Fibrilation Follow-Up Investigation of Rhythm
Management (AFFIRM) mostrou uma tendncia para aumento das taxs de bito e AVCs
entre pacientes tratados com controle do ritmo.
O controle da freqncia parece ser uma estratgica primria aceitvel nos pacientes
com fibrilao atrial. A anticoagulao no longo prazo parece justificada em todos os
pacientes com fatores de risco para AVC, como tromboembolismo prvio, ICC, idade
avanada, diaebtes mellitus, sexo feminino, presso arterial sistlica acima de 160 mmHg
ou disfuno do VE. Conforme afirmado nas diretrizes ACC/AHA3, a mxima proteo
contra AVC isqumico na FA, provalvelmente obtida com um Coeficiente Internacional
Normatizado (CIN) de 2 a 3 para atividade de protombina, enquanto uma faixa de CIN de
1,6 a 2,5 parece associar-se a uma eficcia incompleta.
A anticoagulao de v ser iniciada em todos os casos de FA com inicio superior
a 48h, 3 semanas antes da tentativa de reverso qumica e/ou eltrica e mantida por
mais 4 a 6 semanas aps cardioverso e em pacientes idosos, com fatores de risco para
AVE, a anticoaguo no deve ser interrompida.

CAUSAS
-

HAS
Cardiopatia isqumica
Miocardiopatia
D valvular
Sind. De WPW
C.I.A.

Hipertireoidismo
Intoxicao alcolica
DPOC
Distrbios hidroeletrolticos.
Idioprica

TRATAMENTO MEDICAMENTOS ANTI-ARRTMICO


A- Pac. sem cardiopatia
profanema ou sotalol amiodarona disopiramida, procainamida ou quinidina (o
uso de quinidina obriga a pr digitalizao, sendo usada em doses de 200 mg a cada 6
horas).
Caso no haja reverso considerar opes no farmacolgicas.
ii. Pac. com cardiopatia
IC amiodarona
DAC sotalol amiodarona
HAS HVE com dimetro da parede do VE > 1,4 cm profanenona, amiodarona,
sotalol e procainamida.

A crise aguda deve ter seu momento de incio determibado com certeza absoluta,
pois aps 48 horas de FA, a possibilidade de formao de trombo intra-atria muito
grande e o retorno ao ritmo sinusal nessa situao tem grande possibilidade de gerar
um AVE emblico.
Dentro das primeiras 48 horas pode ser tentada a cardioverso qumica, conforme descrito
acima ou a cardioverso eltrica.
A cardioverso eltrica (100 > 200 > 360 J) recomendada sempre que a
fibrilao atrial se acompanhar de hipotenso, angina ou insuficincia ventricular
esquerda, com edema agudo de pulmo, bem como em caso de sndrome de Wolff
Parkinson White aom alta resposta ventricular.

Em pacientes com histria de paroxismos muitos freqentes e autolimitados, podese promover apenas o controle da freqncia ventricular para alvio sintomtico, j que a
reverso espontnea esperada dentro de algumas horas.
A complicao mais freqente da FA o AVE provocado por embolia sendo 4 a 6
vezes mais freqente na presena desta patologia.
Obs.: no necessrio, inicialmente, pesquisar d coronariana em um paciente que
apresenta FA de incio recente por que impossvel que a d coronria por si s seja
responsvel por esta arritmia, sem que haja concomitncia de IAM ou disfuno
ventricular.
2- FLUTTER ATRIAL
O flutter atrial uma arritmia cujo circuito macro-reentrante restrito ao trio
direito, ocorrendo geralmente na forma paroxstica ou, mais raramente, na forma
persisteme. A incidncia maior nos pacientes do sexo masculino, associando-se
comumente presena de cardiopatia estrutural.
Classificao:
Tipo I: que pode ser induzido e interrompido por estimulao atrial rpida, com freqncia
das ondas de flutter entre 240 e 340 por minuto;
Tipo II: que no responde estimulao atrial rpida e apresenta freqncia de ondas f entre
340 e 433 por minuto.
Do ponto de vista eletrocardiogrfico, a principal caracterstica do flutter atrial a
presena de um traado com ondas f regulares sem QRS.
= Taquicardia atrial: neste tipo de arritmia a onda P se origina no trio em um foco diferente
do ndulo sinusal.
A morfologia onda P depender do local, no trio, que o foco arritmognico se origina.
= Taquicardia juncional permanente: comum em pacientes jovens com miocardiopatia que
apresente uma taquicardia semelhante a taquiatrial sustentada.
TRATAMENTO
A- Instvel cardioverso 100 > 200 > 300 J tratamento farmacolgico +
cardioverso.
B- Estvel manobras vagais adenosina verapamil 5mg IV verapamil 10mg
IV (aps 10 minutos) cardioverso digoxina beta bloqueadores implante
de MP se indicado

Drogas antiarritmicas doses:


-

Amiodarona: 150 mg IV = 30 min = seguido de 300 mg IV a cada 6h ou 0,5mg/min


em infuso contnua.
Procainamida 1g IV em 30 minutos seguido de infuso contnua 1-2 mg/min.
Verapamil 5-10 mg IV
Adenosina 6-12 mg IV
Sotalol

ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS


Colaborao Tem QOS Patrcio
Para os pcientes que chegam na emergncia, com incio sbito de um dficit
neurolgico focal:
5% so convulso, tumor ou psicognico
95% so vasculares
15% so hemorrgicos
85% so isqumicos
- 41% so de causa desconhecida
- 21% so lacunares (leses de pequenas artrias ou arterolas)
- 16% so de embolsos cardacos
- 11% so leses de grandes artrias
- 11% so de patologias arteriais em seqncia
Estudo de 1980 em Cincinatti mostra evoluo para:
morte 23%
alta 48%
home care 26%
hospital de apoio3%
AVALIAO
Tomografia Computadorizada
Obter nas 1as. 6 horas
Obrigatrio para todos nas 1as. 24 horas

Ressonncia Nuclear Magntica


Mais sensvel que a TC, principalmente entre 8 e 24 horas do ictus

Arteriografia Cerebral

CONDUTA
No h tratamento para ictus que tenha provado ser eficiente, quando submetido a
testes controlados.
1. Sinais vitais freqentes: a cada hora nas 1as. 24 horas, depois 2/2h
2. Atividade: repouso
3. Laboratrio:
a) Rotina: HC, plaquetometria, eletrlitos, TAP/PTT, escrias renais,
ECG, Ex Trax, gasometria arterial.
b) Especiais (quando necessrio): VDRL, VHS (arterite temporal),
perfil heptico, enzimas cardacas.
c) Depois de 24 horas: HC, plaquetometria, enzimas cardacas,
lipidograma, ECG.
4. Oxigenioterapia (21/min); repetir gasometria arterial durante oxigenioterapia
5. Monitorar ritmo cardaco
6. Dieta: zero via oral
7. Ordens mdicas:
a) Cateterismo vesical de acordo com o nvel de conscincia
b) Balano hdrico
8. Hidratao venosa: evitar solues glicosadas, pois podem causar aumento
da rea de isquemia; SF 0,9% a 75 a 125 ml/h
9. Tratar a ICC e arritmias; pacientes com IAM devem ser levados UC
10. Evitar diurticos, a menos que haja sobrecarga volumtrica
11. Manuseio da PA:
a) Pacientes que apresentam-se hipertensos:
i) Se j so hipertensos: tratar se PAS > 180-185 ou PAD > 105110 mmHg
ii) Se no so hipertensos: tratar se PAS > 160-170 ou PAD > 95105 mmHg
b) Pacientes apresentam-se hipotensos (PAS < 110 ou PAD < 70
mmHg)
Infuso com soluo salina
Vasopressores
12. Medicaes:
a) AAS 325 mg ao dia (exceto no AVC hemorrgico, provado ou
suspeito)
b) Laxantes
13. Trombolticos e anticoagulantes
HIPERTENSO NOS PACIENTES COM AVC

Pode ser necessria para manter o FSC em face da PIC elevada e, geralmente, reduz
espontaneamente. Indicaes para tratar a H na emergncia:
1.
2.
3.
4.

Insuficincia aguda do VE (raro)


Disseco de aorta (raro)
Insuficincia renal hipertensiva aguda(rara)
Complicaes neurolgicas da H:
a) Encefalopatia hipertensiva
b) Transformao hemorrgica de uma rea isqumica
c) Pacientes com Hemorragia Cerebral

Tratamento da H
1. Se a PAS > 140 mmHg: reduzir em torno de 20 a 30%. Nitroprussionato de
Sdio (Nifride) ou Hidralazina (Nepresol)
2. Se a PAS > 230 ou PAD 120 a 140 mmHg por 20 minutos: Nifedipina inicial
com 10 mg SL ou VO, se ainda HA aps 1 hora dar 20 mg; depois seguir 10
a 20 mg VO ou SL 6/6h
a) Se no funcionar: Hidralazina (Neprosol)
Captopril (Capoten) 6,25mg, 12,5mg ou 25mg VO 8/8h
3. Se PAS < 180 ou PAD < 105: no tratar
TROMBOLTICO (ATIVADOR DO PLASMINOGNIO)
O National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group
mostrou o tratamento com o ativador do plasminognio intravenoso, dentro de 3 horas do
ictus, melhorou a evoluo clnica nos 3 meses subseqentes (National Institute of
Neurological Disorders and Strocke rt-PA Strocke Study Group 1995). O estudo envoveu
624 pacientes.
O estudo Prourokinase in Acute Cerebral Thromboembolism (PROACT)-II com o
uso da pro-uroquinase intra-arterial, empregada dentro de 6 horas do ictus, mostrou ser
efetiva ao melhorar o prognstico dos pacientes (Furlan et al 1999). O Ancord tambm
mostrou benefcios no tratamento do AVC, se iniciado dentro de 3 horas do ictus (Sherman
1999).
Entretanto, os estudos mais recentes mostram que h alto risco de Hemorragia
Cerebral (10%).
ANTI-COAGULANTES E AAS
O risco do tratamento com anticoagulantes supera os seus benefcios, no sendo
justificado o seu emprego, exceto na embolia cerebral cardiognica. Para seu uso deve-se:
1.
Descartar hemorragia cerebral antes
2. AAS em todos os pacientes com AVC isqumico com anticoaguloterapia
contraindicada
3. Anticoagulantes:

a) Indicaes (raras):
i)
Embolia cardiognica
ii)
Inefetivos no STROKE IN EVOLUTION, AIT ou AVC instalado
iii)
Disseco de cartida
b) Contra-indicado no AVC emblico de uma grande rea, na lcera pptica
com sangramento a menos de 6 meses e na H descontrolada
c) Iniciar heparina junto com warfarin
d) Suspender o warfarin aps 6 meses
DEXAMETASONA
Indicada nas vasculites responsivas (arterite temporal, arterite de clulas gigantes).
MANITOL
1.
2.
3.

Nas leses de cerebelo


Contra-indicado na hipotenso
Dose inicial: 50 a 100mg
HEMORRAGIA SUBARACNIDE
Colaborao Ten. QOS Patrcio

1) Fatores de Risco
Hipertenso arterial, Fumo, Contraceptivos orais, Alcoolismo, Variao diurna
na presso arterial, gravidez e parto, risco ligeiramente menor durante a
realizao de puno ou arteriografia cerebral em pacientes com aneurisma
cerebral, Ligeiro aumento com a idade avanada, Abuso de cocana.
2) Classificao (Hunt-Hess)
Grau
1
2

Descrio
Assintomtico ou cefalia de peq. Intensidade e rigidez de nuca leve (2+/4)
Paralisia de nervo craniano, cefalia de mdia a grande intensidade, rigidez de
nuca (3-4+/4)
3
Dficit focal pequeno ou confuso mental
4
Torpor, hemeparisia moderada severa, rigidez e descerebrao
5
Coma profundo, rigidez de descerebrao, morimbundo
Some 1 grau por doena sistmica severa (HAS, DM, aterosclerose severa) ou vasospasmo
severo na arteriografia
3) Admitir na UTI
4) Atividade: repouso absoluto no leito, cabiceira a 30 graus, baixa estimulao
externa (restringir as visitas, nenhum barulho alto, etc.)

5)
a)
b)
c)
6)
7)
8)
a)

b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

Enfermagem:
Medicao apenas VO ou EV, nunca IM ou VR
Uso de meias elsticas (evitar TVP)
Cateterismo vesical em pacientes torporosos, incontinentes ou incapazes de
solicitar para urinar
Dietas: Liquida, liquido-pastosa ou branda, conforme o estado da
conscincia do paciente; se torporoso, dieta zero e SNG em sifonagem
HV: Ringer-Lactado (necessidade hdrica diria)
Medicaes:
Anticovulsivante: Fenobarbital 100mg/dia VO, se paciente acordado;
Fenitona 15-20mg/kg EV a 50 mg/min no 1 dia e 100 mg EV 3x/dia nos
dias subseqentes, se paciente torporoso ou comatoso (diluir sempre em SF
0,9% - risco de flebite)
Sedao: Fenobarbital 100 mg/dia, se j estiver em uso como
anticonvulsivante; Diazepan 10 mg VO 3x/dia, se no est usando o
Fenobarbital
Analgsicos: codena 30 mg (Tylex) VO 6-6/4-4h; tramadol 50-100mg
(Tramal, Sylador) VO ou EV 6-6/8-8/12-12h; soluo analgsica
Dexametasona 4mg VO ou EV 6-6h
Ranitidina 150mg VO 12-12h ou 50mg EV 8-8h; cimetidina 400mg VO 1212h ou 300mg EV 8-8h
Anti-hemtico
Laxante
CONTRA-INDICADO: AAS, heparina (mesmo as de baixo peso
molecular), dextran, AINH
9) Oxigenioterapia 21/min, se tolerado
10) Controle rigoroso da PA (no exceder sistlica de
150mmHg)
11) Laboratrio:
a) HC, eletrlitos, coagulograma, gasometria- na admisso
b) Gasometria (6-6h se paciente estiver instvel), eletrlitos,
HC- diariamente
c) Densidade urinria (risco de SIADH) diariamente
A crise epiltica um evento clnico que reflete disfuno
temporria de um conjunto de neurnios de parte do encfalo
( crises focais) ou de rea mais extensa envolvendo
simultaneamente os dois hemisfrios cerebrais (crises
generalizadas). Os sintomas dependem da parte do crebro
afetada.
Crises epilpticas so sintomas comuns de doenas
neurolgicas agudas (meningoencefalite, TCE, AVC), ou
doenas clnicas (anxia, estado hipoglicmico, insuficincia
renal e heptica). Nessas circunstncias agudas, entretanto, no
se denomina epilepsia.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Crises refratrias ao tratamento, especialmente quando


acompanhadas de funo cognitiva normal, muitas vezes
necessitam de reavaliao diagnstica.
A possibilidade de outras condies no-epilpticas deve ser
considerada, tais como:
1. Enxaqueca H histria familiar, a cefalia ocorre durante ou aps
os sintomas neurolgicos, muito raramente h alterao da
conscincia, automatismos so tambm raros, nunca ocorrem
movimentos clnicos ou mioclnicos
2. Pseudocrise
a. Raramente o paciente se machuca
b. Raramente acompanha-se de liberao esfincteriana
c. Raramente tem ocorrncia noturna
d. Raramente leva a confuso ps-ictal, apatia, sonolncia e
mordedura de lngua
e. As pupilas permanecem de tamanho normal e reativas luz
f. Ao segurar firmemente o membro que apresenta
movimentos clnicos, os movimentos param
3. Sncope presena de fatores precipitantes, raridade de sintomas
motores, histria familiar
4. Hiperventilao sintomas associados de tonteira, ansiedade,
sensao de levitao, desconforto epigstrico ou torcico,
parestesias, tetania
5. Perda de flego ocorre em crianas de 6 meses a 4 anos, aps
choro vigoroso
6. Distrbios do sono terror noturno, sonambulismo, pesadelo,
bruxismo, cataplexia
7. Sndrome do Descontrole Episdico ocorre principalmente em
crianas e adolescentes, caracterizado por ataques recorrentes de
raiva incontrolvel, com mnima provocao e complemente fora do
carter do indivduo, aps a crise pode ocorrer fadiga e remorso
TRATAMENTO
Medidas Gerais:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Colocar o paciente em leito com proteo lateral


Decbito lateral, evitando broncoaspirao
Monitorar sinais vitais
Manter vias areas desobstrudas ( cnula de Gedel ou entubao
orotraqueal )
Oxigenioterapia
Puno de veia calibrosa com Jelco, para coleta de sangue para
exames (hemograma completo, glicemia, sdio, potssio, clcio,
magnsio, funo heptica e renal gasometria

ESTADO DE MAL EPILPTICO (EME)


DEFINIO: qualquer crise epilptica com durao igual ou maior que 30 minutos,
ou repetidas crises sem recuperao de conscincia entre elas, durante um perodo
maior ou igual a 30 minutos.
ETIOLOGIA (CAUSAS MAIS COMUNS)
1. Previamente epilptico
a. Uso irregular de drogas antiepilticas
2. No epilpticos
a. Infeco do sistema nervoso central
b. Acidente vascular cerebral
c. Distrbios metablicos
d. Hipxia
e. Etilismo
CLASSIFICAO CLNICA
1. EME generalizado
a) Convulsivo (Tnico-clnico, Mioclnico, Tnico, Clnico)
b) No convulsivo ou EME de ausncia
2. EME focal
a) Parcial simples (Motor, Somatossensitivo, sintomas visuais, Autonmico,
com afasia ou disfasia)
b) Parcial complexo ou no convulsivo focal
3. EME unilateral
TRATAMENTO
Medidas Gerais:
1. Colocar o paciente em leito com proteo lateral
2. Decbito lateral, evitando broncoaspirao
3. Monitorar sinais vitais
4. Manter vias areas desobstrudas (cnula de Gedel ou entubao orotraqueal)
5. Oxigenioterapia
6. Puno de veia calibrosa com Jelco, para coleta de sangue para exames
(hemograma completo, glicemia, sdio, potssio, clcio, magnsio, funo heptica
e renal, gasometria arterial)
7. Investigar quadro infeccioso
Farmacolgico (seqncia temporal)
1. Infuso de 40 a 60ml de glicose a 50%, aps coleta do sangue para anlise

2. Tiamina 100mg, diludo EV lentamente, em pacientes estilistas (Benerva 1


ml=100mg)
3. Diazepan 10 mg ou 0,2mg/kg, via EV, sem diluio, podendo chegar at 30 a
40mg; efeitos colaterais: depresso de conscincia e respiratria; ontrole obtido
aps 1 a 10 minutos da administrao da droga
4. Fenitona 15 a 20mg/kg, via EV, diluda (apenas em soluo salina) ou no, a
velocidade mxima de 50mg/min em adultos e de 25mg/min em crianas; pode ser
repetida at 3 doses iguais, em intervalos maiores que 20 minutos; efeitos colaterais:
arritmias cardacas e hipotenso arterial: controle obtido aps 10 a 30 minutos de
administrao da droga.
ROTINA DE ATENDIMENTO INICIAL NA CRISE DE ASMA
1-

INTRODUO:
A asma brnquica doena crnica das vias areas, de carter multi-fatorial, onde a
resposta alrgica a antgenos ambientais e as infeces virais respiratrias desempenham
papel principal na patognese da maioria dos casos.
Caracteriza-se pela trade broncoespasmo reversvel, inflamao crnica da via area e
hiperresponsividade brnquica a estmulos diversos (alrgicos ou no).
2-

DIAGNSTICO:
A crise de asma tpica caracteriza-se pela dispnia, tosse com ou sem expectorao
tipo clara de ovo, sibilncia (chiado) e sensao de aperto no peito, associados com
exposio a fatores especficos (alrgenos) ou inespecficos (infeco respiratria, mudana
climtica, exerccio, fumaa, odores fortes, stress emocional). Dentre as infeces, as virais
so as causas mais freqentes de exacerbao, principalmente em crianas.
No raramente uma crise leve pode se manifetar apenas com tosse persistente, com
mnima ou nenhuma dispnia e sem sibilncia, o que no exclui a possibilidade de
agravamento posterior. As crises podem evoluir rapidamente com cianose, reduo ou ate
ausncia do murmrio vesicular e alteraes do nvel de conscincia.
3-

DIAGNSTIO DIFERENCIAL:
Bronnquiolite viral (crianas < 2 anos)
Obstruo alta da via area: anafilaxia / corpo estranho (principalmente em crianas)
Exacerbao de DPOC (geralmente associada infeco bacteriana)
Insuficincia ventricular esquerda sibilncia (asma cardaca)
Tromboembolismo pulmonar
Dispnia psicognica / doena do pnico

4-

AVALIAO DA GRAVIDADE DA CRISE:


Dados do exame fsico so teis, mas a correlao entre achados da ausculta
pulmonar e grau de obstruo brnquica ruim.
4.1 Sinais clnicos de gravidade:

Dispnia intensa com ausncia de mermrio vesicular (silncio respiratrio), dificuldade


de falar/concluir frases, taquicardia, cianose, sudorese intensa, agitao (hipoxemia) ou
sonolncia/torpor (hipercapnia), pulso paradoxal.
4.2- Pico de fluxo respiratrio
Executar 3 medidas (expirao forada e rpida com capacidade vital mxima) e considerar
o melhor valor comparar com valores tericos para sexo e altura.
PFE > 50% - crise leve a moderada
PFE entre 30 e 50% - crise grave- considerar terapia intensiva
PFE < 30% - crise muito grave terapia intensiva
4.3- Oximetria de pulso/gasometria arterial
Sat. de O2 > 95% indica crise leve a moderada
Sat. de O2 entre 91 e 95% indica crise grave Considerar terapia intensiva
A pCO2 normal durante crise de asma j indicativa de reteno de CO2 com
potencial de agravamento do quadro.
A pCO2 > 45 e/ou pO2 < 60 indicam crise muito grave com indicao de terapia
intensiva e necessidade de suporte ventilatrio invasivo ou no.
4.4 Outras situaes de potencial gravidade
- Idosos
- Pneumonia extensa
- Outra doena crnica (p.ex. ICC, cardiopatia isqumica, DM descompensado, insuf.
Heptica, insuf. Renal, etc.)
5-

TRATAMENTO doses para adultos

5.1 Oxignio nasal ou por mscara (3-5L/min) se Sat O2 inicial < ou = 95%
5.2 Beta-agonistas inalados de curta ao salbutamol, fenoterol so a primeira
escolha na crise da asma.
Dose inicial salbutamol/fenoterol 10 gts em NBZ c/ 3-5 ml de soro fisiolgico ou 2
jatos de spray
Se necessrio repetir mais 2 vezes com intervalos de 10 a 30 minutos, com doses dobradas
de beta-agonista (20 gotas ou 4 jatos) e associado a anti-colinrgico.
5.3 Anti- colinrgicos potencializam a broncodilatao induzida pelo beta-agonista.
Dose brometo de ipratrio 20 a 40 gotas em NBZ ou 4 a 8 jatos de spray.
5.4 Xantinas - so broncodilatadores de baixa potncia e alto risco de efeitos colaterais.
No devem ser usadas como primeira opo.
Dose aminofilina IV ataque: 5 a 6 mg/kg; manuteno 0,5 a 1 mg/kg/hora (usar metade
dadose em idosos ou pacientes j em uso crnico de medicamento).
5.5 Glicocorticides - so indicados por via oral ou intra-venosa em todos os pacientes
em crise aps a administrao da medicao inicial.
- nas crises leves a moderadas Prednisona ou prednisolona VO 05 a 1mg/kg/dia
durante 5 a 10 dias.

- Nas crises graves ou muito graves hidrocortisona IV 200mg de 4/4 ou 6/6h ou


- Metilprednisolona IV 50-100 mg de 6/6 ou 8/8 h, aps a estabilizao, troca-se para
esteride oral (prednisona ou prednisolona) 0,5 a 1 mg/kg/dia com reduo
progressiva semnal at a suspenso ou a mnima dose eficaz para control dos
sintomas
- aps crises leves, encaminhar o paciente para avaliao ambulatorial na mesma
semana visando avaliao do tratamento a longo prazo
- aps crises moderadas iniciar esteride inalado em dose baixa (at 400mcg/dia de
beclometasona, ou 200 mcg/dia de budesonida ou 250 mcg/dia de fluticasona) antes
da alta encaminhar o paciente para acompanhamento ambulatorial
- aps crises graves ou muito graves, iniciar esteride inalado em dose alta (> ou = 800
mcg/dia de beclometasona, ou 400 mcg/dia de budesonida ou 500 mcg/dia de
fluticasona) antes da alta e encaminhar o paciente para acompanhamento
ambulatorial
Colaborao Cap QOS Piccinai e Maj QOS Eduardo Costa
Sinais Cardinais de Agudizao
Dispneia progressiva
Mudana de caracterstica da secreo para purulenta
Aumento do volume de secreo

Exames complementares

Radiografia de trax em PA e perfil de uso rotineiro de grande valia pois 16 a


21% dos pacientes com DPOC agudizado mostram alteraes que vo determinar
mudanas na terapia.
Gasometria Arterial de fundamental importncia pra determinar o grau de
gravidade da exacerbao. Orienta de forma significativa a conduta de suporte
ventilatrio artificial.
Espirometria- no mtoo de avaliao de rotina na exacerbao, pois no altea a
abordagem teraputica.

Tratamento inicial
Oxigenioterapia

Manter a Sat O2 > 90%, com o menor fluxo de O2 possvel. A mscara de Venturi
superior as prongas/cateteres nasais. Os benefcios teraputicos incluem reduo da FC, da
isquemia miocrdica e de vasoconstrio pulmonar.
Pode gerar aumento do trabalho respiratrio nos pacientes com hipercapnia e
hipoxemia simultneas.
Terapias

broncodilatadora
Tanto os beta agonistas quanto os anticolinrgicos mostram-se eficazes na melhora da
VEF1. Os anticolingicos so melhor tolerados que o beta agonistas. O uso das

metilxantias no mostra melhora significativas da VEF1 alm de aumentar os paraefeitos e no gerar significativa broncodilatao adicional.
- Ipratrio 20 a 40 gotas em NBZ ou 4 a 8 jatos de spray
- Fenoterol/Salbutamol 10 gts em NBZ c 3-5 ml de soro fisiolgico ou 2 jatos de
spray (de 100mcg dose total 200 mcg). Pode-se repetir doses dobradas a cada 20
ou 30 minutos
- Aminofilina IV ataque 5 a 6 mg/kg; manuteno 0,5 a 1 mg/kg/hora (usar metade da
dose em idoso e pacientes j em uso crnico).
Antibiticos

Causam melhora evolutiva significativa quando da presena dos trs sinais cardinais
de decompemsao. A maioria (80%) dos casos so gerados por infeco pulmonar
Principais agentes comunitrios so H. influenza, M. Catarrhalis, S. pneumoniae,
Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza e Clamydia pneumoniae.
Drogas: amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, sulfa-trimetropim, ceftriaxone +
claritromicina
Coticosterides

Vrios estudos mostram que o uso de esterides parenterais melhora a PaO2, VEF1,
peak flow e a taxa de recidiva das exacerbaes. No h dose nem tempo estabelecidos
como timos, porm admiti-se em geral 10 a 14 dias de metilprednisolona IV
prednisolona/prednisona VO.
Mucolticos

No alteram o curso das exacerbaes e no geram melhora do VEF1 na exacerbao


Fisioterapia VNI / Assistncia ventilatria / Terapia Intensiva
- Contra-indicaes para V.N.I.:
- Para respiratria, obstruo respiratria alta, incapacidade de manter a via area
prvia e/ou de eliminas secrees, alto risco para aspirao, parada cardaca,
alterao do nvel de conscincia, hemorragia digestiva alta ativa, cirurgia ou
trauma de face, deformidade de face, mscara no adaptada.
- Indicaes para CTI:
- Dispnia grave que no responde ao tratamento inicial
- Confuso mental, letargia ou fadiga respiratria
- Hipoxemia persistente ou piorando, apesar da oxigenioterapia
- Acidose respiratria grave ou piorando (pH < 7,3)
- Necessidade de assistncia ventilatria, por turbo traqueal ou VNI
a complicao mais grave de diabetes mellitus dependente. Caracteriza-se pela presena
de hiperglicemia, cetonemia e acidose metablica.
ANAMNESE E EXAME FSICO
O paciente freqentemente refere poliria, polidpsia ou polifagia, associado a astenia
e perda ponderal. O principal fator desencadeante da cetoacidose infeccioso, podendo

tambm ser causada por IAM, abuso de bebida alcolica, uso de doses inadequadamente
baixas de insulina e gestao.
O paciente se apresenta hipoidratado, taquicrdio hiperventilando (respirao de
Kussmaul). O hlito cetnico caracterstico.
DIAGNSTICO
O diagnstico definitivo exige presena de:
- Hiperglicemia glicose > 250mg/dl
- Acidose metablica ph < 7,3 ; bicabornato < 15mg/dl
- Cetonemia pesquisa de cetocidos positiva na diluio 1:2
Cetonria moderada ou intensa
CONDUTA (em adultos)
1) Avaliar patncia de vias areas e funo respiratria
2) Histria e exame fsico objetivos: diagnstico de diabetes, uso de insulina ou
hipoglicemiante oral, fatores desencadeantes (abandono do tratamento, infeco,
stress, outros), patologias associadas
3) Avaliao da glicemia por haemoglucotest e pesquissa de cetocidos na urna por fita
(se anrico, pesquisa-se no sangue)
4) Coleta de sangue para dosagem de glicose, uria, creatinina, corpos cetnicos,
sdio, potssio, cloro, fsforo, magnsio, clcio, triglicerdeos, amilase, lpase,
hemograma completo, osmolaridade srica e gasometria arterial com lactato. Os
exames devem ser repetidos com a seguinte periodicidade:
Glicose: de hora em hora repete-se o haemoglucotest at quando qua a
insulinoterapia venosa no seja mais necessria. Confirma-se por automao a cada
duas horas inicialmente e, posteriormente, a cada quatro ou seis horas
Potssio: de hora em hora nas primeiras quatro horas e, posteriormente, a cada duas
ou quatro horas.
Sdio, cloro, bicabornato (anion gap) e ph sanguneo: a cada duas horas inicialmente
e, posteriormente, a cada quatro ou seis horas at a resoluo da acidemia
5) ECG e radiografia de trax na admisso, podendo-se utilizar o primeiro para
acompanhamento do potssio srico
6) Correo de distrbios hidroeletrolticos:
Soluo e volume:
Soro fisiolgico a 0,9% 1000 ml na primeira hora
Soro fisiolgico a 0,45%, 200 a 1000 ml / hora nas oito horas subseqentes
Soro glicosado a 5%, em paralelo com soro fisiolgico, na mesma
velocidade, quando a glcemia atingir 250 mg/dl. Caso sdio > 140 mEq/dl, o
soro fisiolgico paralelo deve ser a 0,45%. Se sdio < 140 mEq/dl, utiliza-se

soro fisiolgico a 0,9%. O soro glicosado mantido at correo da acidose


e da cetonemia (pH > 7,3 e anion gap < 16)

Eletrlitos:
- Sdio junto com a hidratao venosa
- Potssio e fsforo:
Se K > 5.5 mEq / dl, reavaliar em 1 hora
Se 3.5 < K > 5.5 mEq / dl, adicionar 1g de potssio em cada soro, 2/3 na
forma de KCI a 10% (7ml) e 1/3 na forma de KPO4 a 10% (3ml).
Se K < 3.5 mEq / dl, adicionar 3g de potssio em cada soro, 2/3 na forma de
KCI a 10% (20ml) e 1/3 na forma de KPO4 a 10% (10ml).
Clcio e magnsio conforme nveis sricos. No repor clcio junto com
fosfato devido ao risco de precipitao e calcificao metasttica.
7) Correo de glicemia, cetonemia e acidemia:
Insulinoterapia:
Dose de ataque 0.4 U/Kg em bolus, metade EV e metade SC
Dose de manuteno 0.1 U / Kg /hora, em infuso venosa contnua. Caso a
queda da glicemia na primeira hora seja inferior a 10% aumenta-se em 50%
a velocidade da infuso. Manter uma reduo de 50 a 100 mg de glicose / dl/
hora at antingir 250 mg /dl. Neste ponto inicia-se soro glicosado para
manuteno da glicemia entre 150 e 250 mg / dl. A insulina venosa deve ser
interrompida somente aps controle da acidemia e da cetonemia.
Bicabornato de sdio:
se pH > 7,0 no administrar
se 6.9 < pH < 7.0, administrar 44 mmol (100 ml de HCO3 a 8.4%) em 30
min
se pH < 6.9, administrar 88 mmol (200 ml de HCO3 a 8.4%) em 1 hora.
Complicao tpica do portador de diabets mellitus no insulino-dependente idoso,
comparando cetoacidose, com mortalidade mais elevada (10 a 17%). Para que ocorra
necessria a presena de hiperglicemia, reduo da taxa de filtrao glomerular e ingesta de
lquidos inadequadamente baixa.
O fator precipitante mais comum infeccioso, principalmente de origem pulmonar
ou urinria. Como fatores no infecciosas temos AVC, IAM e quadros abdominais que
cursem com diarria ou vmito.
ANAMNESE E EXAME FSICO
Geralmente cursa com histria pobre, porm a simples presena de depresso do nvel
de conscincia em paciente idoso, obriga a pensar em coma hiperosmolar. Tipicamente h
relato de desidratao progressiva ao longo de vrios dias, associado a pneumonia ou
infeco urinria. Pacientes demenciados ou acamados esto sob maor risco.
Sinais clnicos de desidratao intensa esto presentes. Hipotenso e oligra so
manifestaes de hipovolemia importante, com perda de 20 a 40% da gua corporal total.
Disteno e dor abdominal com nusea e vmitos so comuns devido gastroparesia

ocasionada pelo estado de hiperosmolaridade. Achados neurolgicos so variados, desde


dficit motor focal crise convulsiva gneralizada e coma.
DIAGNSTICO
glicose > 600 mg/dl
pH > 7.3
bicabornato srico > 20 mEq / l
CONDUTA
- Hidratao venosa: iniciada com soluo salina isotnica 1 a 2 litros nas duas
primeiras horas. Aps deve-se substituir a soluo por salina hipotnica (soro
fisiolgico a 0.45%), com volume total de 6 a 8 litros nas 12 horas restantes.
- Insulinoterapia: Com a hidratao em curso inicia-se insulinoterapia venosa contnua
0.05 a 0.1 U/Kg/h, dispensar o bolus inicial. Nas primeiras 24 horas a glicemia
deve ser mantida acima de 250 mg/dl, devido ao risco de edema cerebral.
- Potssio: deve ser monitorado de hora em hora inicialmente e sua reposio iniciada
assim que houver diurese, a menos que esteja acima de 5.5 mEq/l.
- Outras medidas: reposio de magnsio e fsforo pode ser feita mais lentamente, ao
longo de 24 horas subseqentes. Antibioticoterapia deve ser iniciada aps obteno
de culturas, quando o quadro clnico sugerir infeco. A profilaxia da doena
tromboemblica com baixas doses de heparina subcutnea mandatria.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
1- Definio: todo sangramento do TGI cuja origem esteja acima do ngulo de Treitz
mortalidade em torno de 6 a 10% dos casos
80% dos casos de HDA cessam espontaneamente
2- Principais causas (80 a 90% dos casos):
lcera pptica 40 a 45%
Leso aguda da mucosa gastroduodenal (LAMGD) 20 a 30%;
Varizes esofagofstricas 15%
Outras causas (10 a 20%): Sind. Mallory- Weiss, Esofagite erosiva,
Duodenite erosiva, Neoplasia (esfago/estmago), malformaes vasculares
(telangiectasias, Leso Dieulafoy)
Fstula aortoentrica
3- Quadro clnico:
- Hematmese (30%), melena (20%) ou ambos (50%). Enterorragia pode ocorrer nos
casos de HDA macia ou quando h trnsito intestinal acelerado.
- Anamnese:
histria de doena ulcerosa pptica ou sintomas disppticos;
Uso de AINH ou anticoagulantes;
Estilismo pesado ou hemotransfuso no passado;
Vmitos recorrentes seguidos de HDA;

Anorexia e emagrecimento importantes recentemente;


Tratamento cirrgico de aneurisma de Aorta abdominal;
Pesquisar a presena de comorbidades (doena coronariana, ICC, DPOC e
IRC)
- Exame fsico:
PA normal e FC < 100 perda sangunea mnima (ou ausente)
PA normal e FC > 100 perda inferior a 1000 ml
Hipotenso Postural perda entre 1000 e 1500 ml
Hipotenso supina e FC > 120 perda superior a 1500 ml geralmente
associado a sinais de hipoperfuso tecidual, como extremidades frias,
cianose perifrica, pulsos perifricos impalpveis, enchimento capilar
lentificado, agitao psicomotora ou sonolncia, taquipnia, constituindo a
sndrome de choque circulatrio.
Pesquisar sinais de hepatopatia crnica.
4-Conduta:
Exs. Laboratoriais: hemograma completo, coagulograma, U, C, eletrcitos, hepatograma na
suspeita de hepatopatia crnica e enzimas cardacas ( + ECG ) na presena de doena
coronariana ou dor torcica
Na presena de instabilidade hemodinmica: oxigenioterapia, monitorizao cardaca e da
PA continuas e obteno de acesso venoso calibroso com jelco (se possvel um em cada
brao) para infuso rpida de cristalides (SF) na tentativa de reverter o choque e evitar
suas complicaes
Na suspeita de hepatopatia crnica e HDA varicosa, a reposio volmica deve objetivar
uma PA sistlica em torno de 90 a 100mmHg
Cateterismo vesical para monitorizao do dbito urinrio
Considerar intubao orotraqueal na presena de insuficincia respiratria, instabilidade
hemodinmica ou comprometimento neurolgico
Passagem de SNG possui indicaes precisas : disteno gstrica importante (para
descompresso), HDA macia (para lavagem gstrica co SF que no precisa ser gelado
a fim de facilitar a realizao da EDA) e na dvida quanto ao diagnstico da HDA (neste
caso, a presena de um aspirado nasogstrico sem sangue s descarta totalmente a
possibilidade de HDA se o mesmo vier com bile). Contra indicao para SNG - depresso
do sensrio e via area no
Na suspeita de HDA varicosa : iniciar terapia farmacologia com uma das seguintes drogas:
- Somastatina (Stylamin): 250mcg IV em bolus + 250mcg/h em infuso contnua,
devendo continuar por 05 dias aps a terapia endoscpica
- Octreotide (Sandostatin): 100mcg IV em bolus + 25 a 100mcg/h em infuso
contnua, pelo mesmo perodo que a somatostatina
- Terlipressina (Glypressin) : 2mg IV em bolus + 1 a 2mg IV de 4/4 por 24-48h
Na suspeita de HDA no varicosa: iniciar Omeprazol 40mg IV de 12/12h
Endoscopia digestiva alta (EDA) o exame da escolha, pois possui capacidade diagnstica
e teraputica. Deve ser realizada sempre aps estabilizao hemodinmica do paciente.
Deve ser realizada o mais rpido possvel nas seguintes situaes:
- instabilidade hemodinmica inicial,
- na presena de comorbidades graves,
- na suspeita de varizes esofagogstricas ou fistula aortoentrica,

- na ocorrncia de ressangramento.
Nos demais casos, pode ser realizada em at 24h
Balo de Sengstaken-Blakemore: indicado nos casos de HDA varicosa contnua ou
recorrente quando a EDA no pode ser realizada rapidamente e a terapia farmacolgica no
est disponvel.
Deve ser mantido por no mximo 24-36h

1 -Definio todo sangramento digestivo originado abaixo do ngulo de Treitz


2 Principais Causas:
. Doena diverticular do clon (39%);
. Angiodisplasia (11%)
. CA do clon (7%)
. Plipos (7%)
. Colite infecciosa (6%):
. Doena Hemorroidria (5%)
. Colite isqumica (4%);
. Colite actnica (3%);
. Doena inflamatria intestinal (retocolite ulcerativa e doena de Crohn) (3%);
. Impactao fecal (2%);
Etiologia indeterminada: 10 a 15% dos casos
*Engloba todas as infeces que provocam diarria com sangue, a colite amebiana e a
colite pelo CMV no pcte. Anti-HIV+.
3-Formas de apresentao :
. Enterorragia macia com instabilidade hemodinmica:
. Hematoquezia leve e auto-limitada sem instabilidade hemodinmica;**
. Anemia ferropriva com sangue oculto + nas fezes;*
**casos para investigao ambulatorial ( no h indicao de internao hospitalar )
4-Conduta :
- Estabilizao hemodinmica nos casos de enterorragia macia: seguir os mesmos
passos descritos para a HDA;
- Descartar HDA atravs da lavagem gstrica 03 situaes possveis:
. Aspirado sanguinolento- solicitar EDA;
. Aspirado sem sangue e com bile-HDA possvel (considerar EDA).
- Colonoscopia: o exame de escolha na HDB devido ao alto poder diagnostico,
potencial teraputico e baixa taxa de complicaes (0,5% perfurao). Sempre que
possvel, deve ser realizada aps preparo adequado do clon.
- Arteriografia mesentrica : est indicada nos casos de HDB grave ou recorrente nos
quais a colonoscopia no pode ser realizada ou falhou em revelar a fonte do
sangramento.
Vantagens localizao precisa do sangramento e potencial teraputico
Desvantagens baixa sensibilidade (requer sangramento superior a 1,0ml/min), uso
de contraste e risco de trombose arterial.
DENGUE
Colaborao Tem QOS Leonardo Cortezi
Caractersticas Gerais

Doena causada por um dos sorotipos (1, 2, 3 ou 4) de vrus do gnero flavivirus. A


introduo de mais de um sorotipo na mesma regio aumenta o nmero de casos
hemorrgicos.
Transmitida por um vetor, a fmea do mosquito Aedes Aegypt, em sua poca ativa, o
vero. Autonomia de vo de cerca de 200m.
Aspectos Fisiopatolgicos e Imunitrios
Algumas glicoprotenas do envelope viral so homlogas com segmentos dos fatores
de coagulao, como o plasminognio. Assim, as manifestaes hemorrgicas podem
representar um processo imune, com conseqente sndrome de resposta inflamatria,
vasodilatao e alteraes de permeabilidade vascular, com fuga de lquids para o
interstcio, hipotenso arterial, hemoconcentrao e at choque.
A infeco confere imunidade sorotipo-especfica (IgG) de longa durao.
Quadro clnico
Perodo de incubao de 3 a 15 dias (geralmente 7 a 10 dias). Os pacientes so
infectantes at o 5 dia de doena.
Dengue clssico
Incio sbito de febre alta alta com 3 a 8 dias de durao, calafrios, prostrao, dor
retro-orbitria, mialgias e artralgias e cefalia. Pode tambm ocorrer faringite, nuseas,
vmitos, dor epigstrica e diarria. Habitualmente no h sintomas catarrais de vias
respiratrias.
Aps a febre podem surgir petquias e freqentemente exantema e prurido, este por
vezes intenso. Epistaxe, gengivorragia e at hemorragia digestiva alta sgnificativa podem
ocorrer.
Dengue hemorrgico
Manifestaes iniciais iguais ao dengue clssico.
Com a diminuio da febre surgem a plaquetopenia e hemoconcentrao, podendo
haver hipotenso arterial. O fgado pode estar aumentado e doloroso. Pior prognstico na
asma, idosos, alrgicos e cardiopatas. Na ausncia de teraputica, o bito pode ocorrer em
menos de 24 h.
Classificao:
Grau I plaquetopenia (p) + hemoconcntrao (h) + ausncia de sangramento
Grau II p + h + sangramento espontneo
Grau III p + h + queda de 20 mmHg na PA, pulso filiforme, extremidades frias
Grau IV p + h + choque
Diagnstico preferencial
Meningococcemia, malria, febre amarela, influenza, leptospirose.
Confirmao do diagnstico

Leucograma, plaquetas (< 100.000 pior prognstico), hematcrito (>20% do valor incial
ou > 45). Sorologia (IgM positiva s a partir do 3 - 5 dia de febre) e o u cultura.
Tratamento
Hidratao abundante. Via oral ou intra venosa (Ringer) de acordo com a gravidade do
caso.
Analgsicos, antitrmicos primeira escolha paracetamol at 4g/dia para adultos. Evitar
AAS e AINEs, devido a efeitos sobre adesividade plaquetria e potencial risco de
hemorragias.
Antiemticos se necessrio.
Aminas vasoativas no tratamento inicial do choque, enquanto se inicia a hidrata venosa.