Anda di halaman 1dari 5

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. EH

Umur

: 32 th

JenisKelamin

: Perempuan

Alamat

: JlLodan II KelurahanBandarharjo

Pekerjaan

: buruhGarmen

Nomor CM

: C497905

Dirawat di ruang

: R2A, Rajawali 2A Non Bedah Non Infeksi

Tanggalmasuk

: 21/09/2014

Tanggalpemeriksaan

: 23/09/2014

II. DAFTAR MASALAH


No.

Masalah Aktif

Tanggal

1.

Nyeripadalengankiri

21/09/2014

No.

Masalah pasif

Tanggal

III. KELUHAN UTAMA


Nyeripadalengankiri

IV. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 23 September 2014 pukul 11.15 WIB di bangsalrajawali.
-

RiwayatPenyakitSekarang :
Orang

Sakit

(OS)

datangkeIGD

RSDK

Semarang

dengankeluhannyeripadalengankiri.Keluhaninitimbulsesaatnsetelah

OS

mengalamikecelakaan, yaitu OS terpelesetdanterjatuhsewaktumenggendonganaknya.OS


jatuhdenganposisilengankirimenyanggatubuhanaknyapadadasartanah.
Padasaatkecelakaan, OS mengakutidakmengalamipingsan, tidakadamualdanmuntah,
tidakadanyeriperut.Posisilengankiri OS berputarkearahbelakangsaatkecelakaan.

Sebelumdatangke

RSDK,

OS

dibawakeRumahsakitPantiWilasa

Semarang

dandilakukanpengambilanfotorontgenpadalengankiri.Hasilnyadidiagnosissebagaifraktur
humerussinistradandirujukke RSDK.

RiwayatPenyakitDahulu :

Tidakpernahmengalamipatahtulang (fraktur) sebelumnya

Riwayatpenyakitdiabetes

mellitus,

hipertensi,

perdarahan,

tumor,

perdarahan,

tumor,

penyakitjantungdanginjaldisangkal.

OS belumpernahmenjalanioperasisebelumnya

RiwayatPenyakitKeluarga :
Riwayatpenyakit

diabetes

mellitus,

hipertensi,

penyakitjantungdanginjaldisangkal.

Riwayatsosialekonomi :
Pasienbekerjasebagaiburuh di perusahaangarmen, sudahmenikah, pembiayaandengan
BPJS.Kesan :Sosialekonomimenengahkebawah.

V. PEMERIKSAAN FISIK
1.

Tanda Vital
a. KeadaanUmum : kesakitandengannilai VAS 3
b. Kesadaran

: Compos mentis E4M6V5

c. Tanda Vital

2.

Tekanandarah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit

RR

: 20 kali/menit

Suhu

: 37 C

Status Generalis
KepalaLeher

3.

a. Kepala

: mesosefal, benjolan (-)

b. Mata

:ptosis (-/-),conjungtivapalpebraanemis (-/-), skleraikterik (-/-)

c. Hidung

: discharge (-), deviasi septum (-)

d. Telinga

: discharge (-)

e. Mulut

: bibir sianosis (-), ukuranlidah normal, mukosaorofaring normal.

f. Leher

: Pembesaranlimfonodidankelenjartiroid (-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordistidaktampak

Palpasi

: Ictus cordisteraba di SIC 5 Linea mid-claviculasinistra, diameter


ictus cordis 1-2 cm, amplitudosepertitepukanringan, thrill (-).

Perkusi

: Batas kananatas SIC 2 Linea Parasternal Dextra


Batas kananbawah SIC 4 Linea Parasternal Dextra
Batas kiriatas SIC 2 Linea Parasternal Sinistra
Batas kiribawah SIC 5 Linea axilaris anterior sinistra
Tidakadapembesaranjantung

Auskultasi

4.

: S1/S2reguler, bising (-), gallop (-)

Paru
Inspeksi : - Statis
- Dinamis

: Hemitorakskanansamadengankiri
: Hemitorakskanansamadengankiri

Palpasi

: Stem fremitus kanansamadengankiri

Perkusi

: Sonorpadaseluruhlapangparu

Auskultasi: SD vesikuler, suaratambahan (-/-)

5.

Abdomen
Inspeksi

: Datar, venektasi (-), gambarangerakusus (-), benjolan (-)

Auskultasi : Bisingusus(+)
Palpasi
Perkusi

: hepardan lien tidakteraba


:Timpani

6.

7.

VI.

Extremitasatas
Dextra

: dalambatas normal

Sinistra

: status lokalis

Extremitasbawah
Dextra

: dalambatas normal

Sinistra

: dalambatas normal
Superior

Inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akraldingin

-/-

-/-

Edema

-/+

-/-

Sensorik

+/+

+/+

Motorik

+/+

+/+

STATUS LOKALIS
Brachiisinistra
Look

tampakdeformitasberupaangulasi, tidakadaperdarahan
Pembengkakan (+), tidakadalukaterbuka

Feel

arteriradialis (+)
Capillary refill < 2 detik
Nyeritekan (+)

Moving

ROM fleksi-ekstensisinistra (+) karenanyeri


Bisamenggerakkanseluruhjari-jari

VII.

DIAGNOSIS KERJA : FrakturHumerus1/3 distal sinistranon complicata

VIII. INITIAL PLAN


Dx

: Pemeriksaandarahrutin
Pemeriksaanfotorontgenregiobrachiisinistra AP-Lateral

Lapor DPJP dan Senior BedahOrtopedimengusulkan debridement


Mx

: tanda-tanda vital

Tx

: mengusulkanrencanatindakan ORIF

Ex

: Menjelaskankepadapasiendankeluargatentangpenyakit yang diderita


Menjelaskanpenatalaksanaan yang dapatdilakukan
Menjelaskantentang
penyakitapabiladilakukantindakanataupuntidak.

prognosis