Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
IDENTIFIKASI
Nama
: Ny. S
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 70 tahun
Alamat
Pekerjaan
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
MRS
: 20 November 2014
No RM
: 6555052
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak napas yang semakin berat 2 hari SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluh sesak napas. Sesak muncul pertama
kali saat habis mengangkat air dari sumur ke kamar mandi dalam ( 100 m). Di
malam hari os sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas, lebih nyaman
menggunakan 3 bantal saat tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi.
Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual (-).
Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Bengkak pada kaki (+). Demam (-). BAK biasa. BAB
biasa.
Sejak 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas bertambah sering. Sesak
muncul saat os berjalan dari kamar ke kamar mandi ( 50m). Di malam hari os
mengeluh susah tidur karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 3 bantal saat
tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-).
Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-).
Bengkak pada kaki (+). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Os tidak berobat.
Sejak 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas bertambah berat. Sudah 5 hari
os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap ada meskipun os
beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika posisi berbaring,
os tidur dengan posisi setengah duduk. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan
emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Di
malam hari os mengeluh mual (+), muntah (+), isi cairan berwarna bening, frekuensi
2x dalam semalam. Bengkak pada kaki (+). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat nyeri dada (+) tidak diobati hanya istirahat dan dikerok saja
Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal.
Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal
: tampak sakit
Keadaan sakit
: sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan Darah
: 150/110 mmHg
Nadi
Pernafasan
Suhu
: 36,7o C
Berat Badan
: 50 kg
Tinggi Badan
: 155 cm
IMT
Status Generalisata
K/L
: CA -/- SI-/- cyanosis (-) dispneu (-) nafas cuping hidung (-), JVP
(5+4) Cm H2O
Thorax
Paru
Inspeksi
: bentuk dada normal, retraksi (-) statis simetris kanan dan kiri, dinamis
ka = ki, tidak ada yang tertinggal
Palpasi
Perkusi
Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+) di basal kedua paru,
wheezing (-)
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea
axilaris anterior sinistra ICSVI
Abdomen
Inspeksi
: datar
Palpasi
: lemas, nyeri tekan (-) hepar tidak teraba. Lien tidak teraba.
Perkusi
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 20 November 2014
Hematologi
No
1
2
3
4
5
7
Pemeriksaan
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Leukosit
Laju Endap Darah
Hitung jenis
Hasil
12,9 g/dl
4.270.000
37 vol%
6100/mm3
15 mm/jam
0/4/6/54/32/4
Kimia Klinik
No
1
2
3
4
5
8
9
10
11
Pemeriksaan
BSS
Uric acid
Ureum
Kreatinin
Protein total
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium
Hasil
119 mg/dl
6,1 mg/dl
27 mg/dl
1,29 mg/dl
8 g/dl
46 U/I
30 U/I
136 mmol/l
2,9 mmol/l
Ro/ Thorax:
Cor
: Kardiomegali
Diagnosis Akhir:
DCFC IV + Efusi Pleura + Hipokalemi
Penatalaksanaan :
Non Farmakologis :
-
Oksigen 4 liter
Diet jantung II
Pasang DC
Farmakologis :
-
IVFD PZ lifeline.
Aspilat 1x80mg
Ceftriaxon 2x1 gr
Digoksin 1-0-0
ISDN 3x1
KSR 2x1
Clopidogrel 1x1
Diazepam 0-1-1
Rencana Pemeriksaan:
-
Profil lipid
Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad malam