Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI
Nama

: Ny. S

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 70 tahun

Alamat

: Perum Bumimas Blok E6 Madiun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

MRS

: 20 November 2014

No RM

: 6555052

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak napas yang semakin berat 2 hari SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluh sesak napas. Sesak muncul pertama
kali saat habis mengangkat air dari sumur ke kamar mandi dalam ( 100 m). Di
malam hari os sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas, lebih nyaman
menggunakan 3 bantal saat tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi.
Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual (-).
Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Bengkak pada kaki (+). Demam (-). BAK biasa. BAB
biasa.
Sejak 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas bertambah sering. Sesak
muncul saat os berjalan dari kamar ke kamar mandi ( 50m). Di malam hari os
mengeluh susah tidur karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 3 bantal saat
tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-).
Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-).
Bengkak pada kaki (+). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Os tidak berobat.
Sejak 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas bertambah berat. Sudah 5 hari
os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap ada meskipun os

beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika posisi berbaring,
os tidur dengan posisi setengah duduk. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan
emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Di
malam hari os mengeluh mual (+), muntah (+), isi cairan berwarna bening, frekuensi
2x dalam semalam. Bengkak pada kaki (+). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat nyeri dada (+) tidak diobati hanya istirahat dan dikerok saja
Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal.
Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK (21 November 2014)


Keadaan Umum
Keadaan umum

: tampak sakit

Keadaan sakit

: sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan Darah

: 150/110 mmHg

Nadi

: 86 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan

: 32 kali per menit, thoracoabdominal

Suhu

: 36,7o C

Berat Badan

: 50 kg

Tinggi Badan

: 155 cm

IMT

: 50/(1,55)2 = 20 (IMT normal)

Status Generalisata
K/L

: CA -/- SI-/- cyanosis (-) dispneu (-) nafas cuping hidung (-), JVP

(5+4) Cm H2O
Thorax
Paru
Inspeksi

: bentuk dada normal, retraksi (-) statis simetris kanan dan kiri, dinamis
ka = ki, tidak ada yang tertinggal

Palpasi

: stemfremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+) di basal kedua paru,
wheezing (-)
Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba linea axilaris anterior sinistra ICS VI

Perkusi

: batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea
axilaris anterior sinistra ICSVI

Auskultasi : HR 86 x/menit, reguler. Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: datar

Palpasi

: lemas, nyeri tekan (-) hepar tidak teraba. Lien tidak teraba.

Perkusi

: thympani, shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal


Ekstremitas

Ekstremitas atas

: gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi


normal, telapak tangan pucat (-), turgor < 2 detik, sianosis
(-).

Ekstremitas bawah

: gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak


kaki pucat (-), turgor kembali lambat (-), edema pretibia dan
pergelangan kaki (+/+).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 20 November 2014
Hematologi
No
1
2
3
4
5
7

Pemeriksaan
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Leukosit
Laju Endap Darah
Hitung jenis

Hasil
12,9 g/dl
4.270.000
37 vol%
6100/mm3
15 mm/jam
0/4/6/54/32/4

Kimia Klinik
No
1
2
3
4
5
8
9
10
11

Pemeriksaan
BSS
Uric acid
Ureum
Kreatinin
Protein total
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium

Hasil
119 mg/dl
6,1 mg/dl
27 mg/dl
1,29 mg/dl
8 g/dl
46 U/I
30 U/I
136 mmol/l
2,9 mmol/l

Ro/ Thorax:
Cor

: Kardiomegali

Pulmo : Kongestif pulmonum, efusi pleura bilateral


EKG:
Irama sinus, Axis kanan, HR: 104x/m, gel P normal, PR interval 0,2 detik, kompleks
QRS 0,08 detik, R/S di V1 < 1, S V1 + R V5/V6 < 35 mm.
Kesan: RAD (Right axis deviation).

Diagnosis Akhir:
DCFC IV + Efusi Pleura + Hipokalemi
Penatalaksanaan :
Non Farmakologis :
-

Istirahat (posisi setengah duduk)

Oksigen 4 liter

Diet jantung II

Pasang DC

Farmakologis :
-

IVFD PZ lifeline.

Furosemid amp 2x1 i.v.

Spiranolakton 100mg -0-0

Aspilat 1x80mg

Ceftriaxon 2x1 gr

Digoksin 1-0-0

ISDN 3x1

KSR 2x1

Clopidogrel 1x1

Diazepam 0-1-1

Rencana Pemeriksaan:
-

Profil lipid

Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam