Anda di halaman 1dari 52

LP CEDERA KEPALA BERAT

A. Pengertian Cedera Kepala


Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa
disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak
(Muttaqin 2008).
Menurut Brain Injury Assosiation of America, 2006. Cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala bukan bersifat congenital ataupun degenerative, tetapi disebabkan
serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang
mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Cedera kepala atau
trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun trauma tajam. Defisit neorologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia
dan pengaruh massa karena hemoragig, serta edema cereblal disekitar jaringan
otak. (B.Batticaca, 2008).
Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala,tengkorak dan otak.
Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yangserius diantara penyakit neurologik
dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya (Smeltzer & Bare
2001).
B. Penyebab Cedera Kepala
Cedera kepala disebabkan oleh
1. Kecelakaan lalu lintas
2. Jatuh
3. Trauma benda tumpul
4. Kecelakaan kerja
5. Kecelakaan rumah tangga
6. Kecelakaan olahraga
7. Trauma tembak dan pecahan bom (Ginsberg, 2007)
C.
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.

Manifestasi Klinis
Nyeri yang menetap atau setempat.
Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.
Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di
bawah konjungtiva, memar diatas mastoid (tanda battle), otoreaserebro spiral ( cairan
cerebros piral keluar dari
telinga ), minoreaserebrospiral (les keluar dari hidung).
Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.
Penurunan kesadaran.
Pusing / berkunang-kunang.Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler
Peningkatan TIK
Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremita.

10. Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan


D. Patofisiologi Cedera Kepala
Menurut Tarwoto (2007 : 127) adanya cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan
struktur, misalnya kerusakan pada paremkim otak, kerusakan pembuluh darah,perdarahan,
edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat,perubahan
permeabilitas faskuler. Patofisiologi cedera kepala dapat di golongkan menjadi 2 yaitu cedera
kepala primer dan cedera kepala sekunder. Cedera kepala primer merupakan suatu proses
biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak
cedera jaringan otak. Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada masa akut,
yaitu terjadi segera saat benturan terjadi. Kerusakan primer ini dapat bersifat ( fokal ) local,
maupun difus. Kerusakan fokal yaitu kerusakan jaringan yang terjadi pada bagian tertentu
saja dari kepala, sedangkan bagian relative tidak terganggu. Kerusakan difus yaitu kerusakan
yang sifatnya berupa disfungsi menyeluruh dari otak dan umumnya bersifat makroskopis.
Cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer, misalnya akibat hipoksemia,
iskemia dan perdarahan.Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma, misalnya Epidoral
Hematom yaitu adanya darah di ruang Epidural diantara periosteum tengkorak dengan
durameter,subdural hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter
dengan sub arakhnoit dan intra cerebal hematom adalah berkumpulnya darah didalam
jaringan cerebral.
E. Klasifikasi Cedera Kepala
Cedera kepala dapat diklasifikasikan dalam berbagai aspek yang secara deskripsi dapat
dikelompokkan berdasar mekanisme, morfologi, dan beratnya cedera kepala. (IKABI, 2004).
1. Berdasarkan mekanismenya cedera kepala dikelompokkan menjadi dua yaitu
a. cedera kepala tumpul.
Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas, jatuh/pukulan benda
tumpul. Pada cedera tumpul terjadi akselerasi 7 dan decelerasi yang menyebabkan otak
bergerak didalam rongga kranial dan melakukan kontak pada protuberas tulang tengkorak.
b. Cedera tembus
Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak atau tusukan.
(IKABI, 2004)
2. Berdasarkan morfologi cedera kepala
Cedera kepala menurut (Tandian, 2011). Dapat terjadi diarea tulang tengkorak yang
meliputi
a. Laserasi kulit kepala
Laserasi kulit kepala sering didapatkan pada pasien cedera kepala. Kulit kepala/scalp terdiri
dari lima lapisan (dengan akronim SCALP) yaitu skin, connective tissue dan perikranii.
Diantara galea aponeurosis dan periosteum terdapat jaringan ikat longgar yang
memungkinkan kulit bergerak terhadap tulang. Pada fraktur tulang kepala, sering terjadi

b.
1)

2)

3)

4)

5)

robekan pada lapisan ini. Lapisan ini banyak mengandung pembuluh darah dan jaringan ikat
longgar, maka perlukaan yang terjadi dapat mengakibatkan perdarahan yang cukup banyak.
Fraktur tulang kepala
Fraktur tulang tengkorak berdasarkan pada garis fraktur dibagi menjadi
Fraktur linier
Fraktur linier merupakan fraktur dengan bentuk garis tunggal atau stellata pada tulang
tengkorak yang mengenai seluruh ketebalan tulang kepala. Fraktur lenier dapat terjadi jika
gaya langsung yang bekerja pada tulang kepala cukup besar tetapi tidak menyebabkan tulang
kepala bending dan tidak terdapat fragmen fraktur yang masuk kedalam rongga intrakranial.
Fraktur diastasis
Fraktur diastasis adalah jenis fraktur yang terjadi pada sutura tulamg tengkorak yang
mengababkan pelebaran sutura-sutura tulang 8 kepala. Jenis fraktur ini sering terjadi pada
bayi dan balita karena sutura-sutura belum menyatu dengan erat. Fraktur diastasis pada usia
dewasa sering terjadi pada sutura lambdoid dan dapat mengakibatkan terjadinya hematum
epidural.
Fraktur kominutif
Fraktur kominutif adalah jenis fraktur tulang kepala yang meiliki lebih dari satu fragmen
dalam satu area fraktur.
Fraktur impresi
Fraktur impresi tulang kepala terjadi akibat benturan dengan tenaga besar yang langsung
mengenai tulang kepala dan pada area yang kecal. Fraktur impresi pada tulang kepala dapat
menyebabkan penekanan atau laserasi pada duremater dan jaringan otak, fraktur impresi
dianggap bermakna terjadi, jika tabula eksterna segmen yang impresi masuk dibawah tabula
interna segmen tulang yang sehat.
Fraktur basis kranii
Fraktur basis kranii adalah suatu fraktur linier yang terjadi pada dasar tulang
tengkorak, fraktur ini seringkali diertai dengan robekan pada durameter yang merekat erat
pada dasar tengkorak. Fraktur basis kranii berdasarkan letak anatomi di bagi menjadi
fraktur fossa anterior, fraktur fossa media dan fraktur fossa posterior. Secara anatomi ada
perbedaan struktur di daerah basis kranii dan tulang kalfaria. Durameter daerah basis krani
lebih tipis dibandingkan daerah kalfaria dan durameter daerah basis melekat lebih erat pada
tulang dibandingkan daerah kalfaria. Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis dapat
menyebabkan robekan durameter. Hal ini dapat menyebabkan kebocoran cairan cerebrospinal
yang menimbulkan resiko terjadinya infeksi selaput otak (meningitis).
Pada pemeriksaan klinis dapat ditemukan rhinorrhea dan raccon eyes
sign (fraktur basis kranii fossa anterior), atau ottorhea dan batles sign (fraktur basis kranii
fossa media). Kondisi ini juga 9 dapat menyebabkan lesi saraf kranial yang paling sering
terjadi adalah gangguan saraf penciuman (N,olfactorius). Saraf wajah (N.facialis) dan saraf
pendengaran (N.vestibulokokhlearis). Penanganan dari fraktur basis kranii meliputi
pencegahan peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak misalnya dengan mencegah
batuk, mengejan, dan makanan yang tidak menyebabkan sembelit. Jaga kebersihan sekitar

c.

1)

2)

3)

4)

lubang hidung dan telinga, jika perlu dilakukan tampon steril (konsultasi ahli THT) pada
tanda
bloody/
otorrhea/otoliquorrhea.
Pada
penderita
dengan
tanda-tanda
bloody/otorrhea/otoliquorrhea penderita tidur dengan posisi terlentang dan kepala miring ke
posisi yang sehat.
Cedera kepala di area intrakranial
Menurut (Tobing, 2011) yang diklasifikasikan menjadi cedera otak fokal dan cedera otak
difus Cedera otak fokal yang meliputi.
Perdarahan epidural atau epidural hematoma (EDH) Epidural hematom (EDH) adalah
adanya darah di ruang epidural yitu ruang potensial antara tabula interna tulangtengkorak dan
durameter. Epidural hematom dapat menimbulkan penurunan kesadaran adanya
interval lusid selama beberapa jam dan kemudian terjadi defisit neorologis berupa
hemiparesis kontralateral dan gelatasi pupil itsilateral. Gejala lain yang ditimbulkan antara
lain sakit kepala, muntah, kejang dan hemiparesis.
Perdarahan subdural akut atau subdural hematom (SDH) akut
Perdarahan subdural akut adalah terkumpulnya darah di ruang subdural yang terjadi akut (6-3
hari). Perdarahan ini terjadi akibat robeknya vena-vena kecil dipermukaan korteks cerebri.
Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh hemisfir otak. Biasanya kerusakan otak
dibawahnya lebih berat dan 10 prognosisnya jauh lebih buruk dibanding pada perdarahan
epidural.
Perdarahan subdural kronik atau SDH kronik
Subdural hematom kronik adalah terkumpulnya darah diruang subdural lebih dari 3 minggu
setelah trauma. Subdural hematom kronik diawali dari SDH akut dengan jumlah darah yang
sedikit. Darah di ruang subdural akan memicu terjadinya inflamasi sehingga akan terbentuk
bekuan darah atau clot yang bersifat tamponade. Dalam beberapa hari akan terjadi infasi
fibroblast ke dalam clot dan membentuk noumembran pada lapisan dalam (korteks) dan
lapisan luar (durameter). Pembentukan neomembran tersebut akan di ikuti dengan
pembentukan kapiler baru dan terjadi fibrinolitik sehingga terjadi proses degradasi atau
likoefaksi bekuan darah sehingga terakumulasinya cairan hipertonis yang dilapisi membran
semi permeabel. Jika keadaan ini terjadi maka akan menarik likuor diluar membran masuk
kedalam membran sehingga cairan subdural bertambah banyak. Gejala klinis yang dapat
ditimbulkan oleh SDH kronis antara lain sakit kepala, bingung, kesulitan berbahasa dan
gejala yang menyerupai TIA (transient ischemic attack).disamping itu dapat terjadi defisit
neorologi yang berfariasi seperti kelemahan otorik dan kejang.
Perdarahan intra cerebral atau intracerebral hematom (ICH)
Intra cerebral hematom adalah area perdarahan yang homogen dan konfluen yang terdapat
didalam parenkim otak. Intra cerebral hematom bukan disebabkan oleh benturan antara
parenkim otak dengan tulang tengkorak, tetapi disebabkan oleh gaya akselerasi dan
deselerasi akibat trauma yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang terletak lebih
dalam, yaitu di parenkim otak atau pembuluh darah kortikal dan subkortikal. Gejala klinis
yang ditimbulkan oleh ICH antara lain adanya 11 penurunan kesadaran. Derajat penurunan
kesadarannya dipengaruhi oleh mekanisme dan energi dari trauma yang dialami.

5) Perdarahan subarahnoit traumatika (SAH)


Perdarahan subarahnoit diakibatkan oleh pecahnya pembuluh darah kortikal baik arteri
maupun vena dalam jumlah tertentu akibat trauma dapat memasuki ruang subarahnoit dan
disebut sebagai perdarahan subarahnoit (PSA). Luasnya PSA menggambarkan luasnya
kerusakan pembuluh darah, juga menggambarkan burukna prognosa. PSA yang luas akan
memicu terjadinya vasospasme pembuluh darah dan menyebabkan iskemia akut luas dengan
manifestasi edema cerebri.
3. Klasifikasi cedera kepala berdasarkan beratnya
Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera, menurut (Mansjoer, 2000) dapat
diklasifikasikan penilaiannya berdasarkan skor GCS dan dikelompokkan menjadi
a. Cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14 15
1) Pasien sadar, menuruti perintah tapi disorientasi.
2) Tidak ada kehilangan kesadaran
3) Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang
4) Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
5) Pasien dapat menderita laserasi, hematoma kulit kepala
b. Cedera kepala sedang dengan nilai GCS 9 13
Pasien bisa atau tidak bisa menuruti perintah, namun tidak memberi respon yang sesuai
dengan pernyataan yang di berikan
1) Amnesia paska trauma
2) Muntah
3) Tanda kemungkinan fraktur cranium (tanda Battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea atau
rinorea cairan serebro spinal)
4) Kejang
c. Cedera kepala berat dengan nilai GCS sama atau kurang dari 8.
1) Penurunan kesadaran sacara progresif
2) Tanda neorologis fokal
3) Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium
(mansjoer, 2000)
F. Komplikasi Cedera Kepala
Komplikasi yang sering dijumpai dan berbahaya menurut (Markam, 1999) pada cedera
kepala meliputi
1. Koma
Penderita tidak sadar dan tidak memberikan respon disebut koma. Pada situasi ini secara khas
berlangsung hanya beberapa hari atau minggu, setelah 16 masa ini penderita akan terbangun,
sedangkan beberapa kasus lainnya memasuki vegetatife state. Walaupun demikian penderita
masih tidak sadar dan tidak menyadari lingkungan sekitarnya. Penderita pada vegetatife state
lebih dari satu tahun jarang sembuh.
2. Kejang/Seizure

Penderita yang mengalami cedera kepala akan mengalami sekurang-kurangnya sekali kejang
pada masa minggu pertama setelah cedera. Meskipun demikian, keadaan ini berkembang
menjadi epilepsy
3. Infeksi
Fraktur tulang tengkorak atau luka terbuka dapat merobekkan membran (meningen) sehingga
kuman dapat masuk infeksi meningen ini biasanya berbahaya karena keadaan ini memiliki
potensial untuk menyebar ke system saraf yang lain.

4. Hilangnya kemampuan kognitif


Berfikir, akal sehat, penyelesaian masalah, proses informasi dan memori merupakan
kemampuan kognitif. Banyak penderita dengan cedera kepala mengalami masalah kesadaran.
5. Penyakit Alzheimer dan Parkinson
Pada khasus cedera kepala resiko perkembangan terjadinya penyakit Alzheimer tinggi dan
sedikit terjadi Parkinson. Resiko akan semakin tinggi tergantung frekuensi dan keparahan
cedera.
G. Penatalaksanaan Cedera Kepala
Pada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui sub kutan membuatluka mudah
dibersihkan dan diobati. Daerah luka diirigasi untuk mengeluarkan benda asing dan
miminimalkan masuknya infeksi sebelumlaserasi ditutup.
1. .Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan;lepaskan gigi
palsu,pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dgnmemasang collar cervikal,pasang
guedel/mayo bila dpt ditolerir. Jikacedera orofasial mengganggu jalan nafas,maka pasien
harus diintubasi.
2. Menilai pernafasan : tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jikatidak beri O2
melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki danatasi cedera dada berat spt
pneumotoraks tensif,hemopneumotoraks.Pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi
O2minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindung bahkan terancan/memperoleh O2
ygadekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO2<40% mmHg serta saturasi O2 >95%)atau muntah
maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahlianestesi.
3. Menilai sirkulasi : otak yg rusak tdk mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan
dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intraabdomen/dada.Ukur dan catat
frekuensidenyut jantung dan tekanan darah pasang EKG.Pasang jalur intravena yg
besar.Berikan larutan koloidsedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema.
4. Obati kejang : Kejang konvulsif dpt terjadi setelah cedera kepala dan harusdiobati mula-mula
diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dandpt diulangi 2x jika masih kejang.
Bila tidak berhasil diberikan fenitoin15mg/kgBB.
5. Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB6.Pada semua pasien dengan cedera kepala
dan/atau leher,lakukan fototulang belakang servikal ( proyeksi A-P,lateral dan odontoid
),kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh keservikal C1-C7normal7.Pada

semua pasien dg cedera kepala sedang dan berat :- Pasang infus dgn larutan normal salin (
Nacl 0,9% ) atau RL cairanisotonis lebih efektif mengganti volume intravaskular daripada
cairanhipotonis dan larutan ini tdk menambah edema cerebri- Lakukan pemeriksaan : Ht,
periksa darah perifer lengkap, trombosit, kimia darah. Lakukan CT scanPasien dgn CKR,
CKS, CKB harusn dievaluasi adanya :1.Hematoma epidural2.Darah dalam sub arachnoid dan
intraventrikel3.Kontusio dan perdarahan jaringan otak 4.Edema cerebri5.Pergeseran garis
tengah6.Fraktur kranium8.Pada pasien yg koma ( skor GCS <8) atau pasien dgn tanda-tanda
herniasilakukan : Elevasi kepala 30, Hiperventilasi, Berikan manitol 20% 1gr/kgBB intravena
dlm 20-30 menit. Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar dosis
semulasetiap 6 jam sampai maksimal 48 jam I- Pasang kateter foley-Konsul bedah saraf bila
terdapat indikasi opoerasi (hematom epidural besar,hematom sub dural,cedera kepala
terbuka,fraktur impresi >1 diplo).
H. Nursing Care Plaing
Data dasar pengkajian pasien tergantung tipe,lokasi dan keparahan cederadan mungkin di
persulit oleh cedera tambahan pada organ vitala.
1. Aktifitas dan istirahat
Gejala : merasa lemah,lelah,kaku hilang keseimbangan
Tanda :
a. Perubahan kesadaran, letargi
b. Hemiparese
c. ataksia cara berjalan tidak tegap
d. masalah dlm keseimbangan
e. cedera/trauma ortopedi
f. kehilangan tonus otot
2. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal, Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,
takikardia yg diselingi bradikardia disritmiac.
3. Integritas ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresid.
4. Eliminasi
Gejala : Inkontensia kandung kemih/usus mengalami gangguanfungsie.
5. Makanan/cairan
Gejala : mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelanf.
6. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus,
kehilangan pendengaran, Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya, diplopia,
kehilangan sebagain lapang pandang, gangguan pengecapan dan penciuman

Tanda : Perubahan kesadran bisa sampai koma, Perubahan status mental, Perubahan pupil,
Kehilangan penginderaan, Wajah tdk simetris, Genggaman lemah tidak seimbang,
Kehilangfan sensasi sebagian tubuhg.
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yg berbeda biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai,respon menarik pada ransangan nyeri yg hebat, merintihh.
8. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor, tersedak,ronkhi,mengii.
9. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan
10. Kulit : laserasi,abrasi,perubahan warna, tanda batledi sekitar telinga, adanya aliran cairan dari
telinga atau hidung, Gangguan kognitif, Gangguan rentang gerak, Demam

I.

Diagnosa Keperawatan dan Intervensi


DX 1 : Resiko tinggi peningkatan TIK yang berhubungan dengan desak ruang sekunder dari
kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma,
subdural hematoma, dan epidural hematoma.
Tujuan : dalam waktu 2x24 jam tidak terjadi peningkatan TIK pada klien.
Kriteria hasil : klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual dan muntah,
GCS 4, 5, 6, tidak terdapat papiledema. TTV dalam batas normal.
Intervensi
Rasionalisasi
Mandiri
Deteksi
dini
untuk
memprioritaskan
Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan intervensi, mengkaji status neurologis/tandaindividu/penyebab koma/penurunan perfusi tanda
kegagalan
untuk
menentukan
jaringan dan kemungkinan penyebab perawatan
kegawatan
atau
tindakan
peningkatan TIK.
pembedahan.
Memonitor tanda-tanda vital tiap 4 jam
Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebral
terpelihara dengan baik atau fluktuasi
ditandai dengan tekanan darah sistemik,
penurunan dari autoregulator kebanyakan
merupakan tanda penurunan difusi local
vaskularisasi darah serebral. Dengan
peningkatan tekanan darah (diastolic) maka
dibarengi dengan peningkatan tekanan darah
intrakrinial. Adanya peningkatan tekanan
darah,
bradikardi,
disritmia,
dispnea
merupakan tanda terjadinya peningkatan
TIK.

Evaluasi pupil, amati ukuran, ketajaman, dan Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari
reaksi terhadap cahaya.
bola mata merupakan tanda dari gangguan
nervus/saraf jika batang otak terkoyak.
Reaksi pupil diatur oleh saraf III cranial
(okulomotorik)
yang
menunjukkan
keseimbangan antara parasimpatis dan
simpatis. Respon terhadap cahaya merupakan
kombinasi fungsi dari saraf cranial II dan III.
Monitor temperatur dan pengaturan suhu Panas merupakan refleks dari hipotalamus.
lingkungan.
Peningkatan kebutuhan metabolism dan
O2 akan menunjang peningkatan TIK/ICP
(Intracranial Pressure).
Pertahankan kepala/leher pada posisi yang Perubahan kepala pada satu sisi dapat
netral, usahakan dengan sedikit bantal. menimbulkan penekanan pada vena jugularis
Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada dan menghambat aliran darah otak
kepala.
(menghambat drainase pada vena serebral),
untuk itu dapat meningkatkan tekanan
intracranial.
Berikan periode istirahat antara tindakan Tindakan
yang
terus-menerus
dapat
perawatan dan batasi lamanya prosedur.
meningkatkan TIK oleh efek rangsangan
kumulatif.
Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa Memberikan suasana yang tenang (colming
nyaman
seperti
masase
punggung, effect) dapat mengurangi respons psikologis
lingkungan yang tenang. Sentuhan yang dan
memberikan
istirahat
untuk
ramah, dan suasana / pembicaraan yang tidak mempertahankan TIK yang rendah.
gaduh.
Cegah/hindarkan
terjadinya
valsava Mengurangi tekanan intratorakal dan
maneuver.
intraabdominal
sehingga
menghindari
peningkatan TIK.
Bantu klien jika batuk, muntah.
Aktivitas
ini
dapat
meningkatkan
intrathorakal/tekanan dalam thoraks dan
tekanan dalam abdomen dimana aktivitas ini
dapat meningkatkan tekanan TIK.
Kaji peningkatan istirahat dan tingkat laku.
Tingkah nonverbal ini dapat merupakan
indikasi peningkatan TIK atau memberikan
refleks nyeri dimana klien tidak mampu
mengungkapkan keluhan secara verbal, nyeri
yang tidak menurun dapat meningkatkan
TIK.
Palpasi pada pembesaran/pelebaran bladder, Dapat meningkatkan repons otomatis yang

pertahankan drainase urine secara paten jika


di gunakan dan juga monitor terdapatnya
konstipasi.
Berikan penjelasan pada klien (jika sadar)
dan keluarga tentang sebab-sebab TIK
meningkat.
Observasi tingkat kesadaran dengan GCS.

Kolaborasi :
Pemberian O2 sesuai indikasi.

Kolaborasi untuk tindakan operatif evakuasi


darah dari dalam intracranial.

Berikan cairan intravena sesuai indikasi.

Berikan obat osmosis diuretic contohnya :


manitol, furoscide.
Berikan steroid contohnya : dexamethason,
methyl prenidsolon.
Berikan analgesic narkotik contoh : kodein.

Berikan antipiretik contohnya : asetaminofen.

Monitor hasil laboratorium sesuai dengan


indikasi seperti prothrombin, LED.

potensial menaikkan TIK.

Meningkatkan
kerja
sama
dalam
meningakatkan
perawatan
klien
dan
mengurangi kecemasan.
Perubahan
kesadaran
menunjukkan
peningkatan TIK dan berguna menentukan
lokasi dan perkembangan penyakit.
Mengurangi hipoksemia, dimana dapat
meningkatkan vasodilatasi serebral, volume
darah, dan menaikkan TIK.
Tindakan pembedahan untuk evakuasi darah
dilakukan bila kemungkinan terdapat tandatanda deficit neurologis yang menandakan
peningkatan ntrakranial.
Pemberian cairan mungkin di inginkan untuk
mengurangi edema serebral, peningkatan
minimum pada pembuluh darah, tekanan
darah dan TIK.
Diuretic mungkin digunakan pada fase akut
untuk mengalirkan air dari sel otak dan
mengurangi edema serebral dan TIK.
Untuk menurunkan inflamasi (radang) dan
mengurangi edema jaringan.
Mungkin di indikasikan untuk mengurangi
nyeri dan obat ini berefek negatif pada TIK
tetapi dapat digunakan dengan tujuan untuk
mencegah dan menurunkan sensasi nyeri.
Mengurangi/mengontrol hari dan pada
metabolisme
serebral/oksigen
yang
diinginkan.
Membantu memberikan informasi tentang
efektifitas pemberian obat.

DX 2 : Ketidakefektifnya pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi pusat


pernapasan, kelemahan otot-otot pernapasan, ekspansi paru yang tidak maksimal karena
trauma, dan perubahan perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.

Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam setelah intervensi adanya peningkatan, pola napas kembali
efektif.
Kriteria hasil : Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif, mengalami perbaikan
pertukaran gas-gas pada paru, adaptif mengatasi faktor-faktor penyebab.
Intervensi
Rasionalisasi
Berikan posisi yang nyaman, biasanya Meningkatkan
inspirasi
maksimal,
dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi
kesisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk pada sisi yang tidak sakit.
sebanyak mungkin.
Observasi fungsi pernapasan, dispnea, atau Distress pernapasan dan perubahan pada
perubahan tanda-tanda vital.
tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress
fisiologi dan nyeri atau dapat menunujukkan
terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia.
Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut Pengetahuan apa yang diharapkan dapat
dilakukan untuk menjamin keamanan.
mengembangkan kepatuhan klien terhadap
rencana terapeutik.
Jelaskan pada klien tentang etiologi/factor Pengetahuan apa yang diharapkan dapat
pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru. mengurangi ansietas dan mengembangkan
kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik.
Pertahankan perilaku tenang, bantu klien Membantu klien mengalami efek fisiologi
untuk control diri dengan menggunakan hipoksia, yang dapat dimanifestasikan
pernapasan lebih lambat dan dalam.
sebagai ketakutan/ansietas.
Periksalah alarm pada ventilator sebelum Ventilator yang memiliki alarm yang bias
difungsikan. Jangan mematikan alarm.
dilihat dan didengar misalnya alarm kadar
oksigen, tinggi/rendahnya tekanan oksigen.
Tarulah kantung resusitasi disamping tempat Kantung resusitasi/manual ventilasi sangat
tidur dan manual ventilasi untuk sewaktu- berguna untuk mempertahankan fungsi
waktu dapat digunakan.
pernapasan jika terjadi gangguan pada alat
ventilator secara mendadak.
Bantulah klien untuk mengontrol pernapasan Melatih klien untuk mengatur napas seperti
jika ventilator tiba-tiba berhenti.
napas dalam, napas pelan, napas perut,
pengaturan posisi, dan teknik relaksasi dapat
membantu memaksimalkan fungsi dan
system pernapasan.
Perhatikan letak dan fungsi ventilator secara Memerhatikan letak dan fungsi ventilator
rutin.
sebagai kesiapan perawat dalam memberikan
Pengecekan konsentrasi oksigen, memeriksa tindakan pada penyakit primer setelah
tekanan oksigen dalam tabung, monitor menilai hasil diagnostik dan menyediakan
manometer untuk menganalisis batas/kadar sebagai cadangan.
oksigen.

Mengkaji tidal volume (10-15 ml/kg).


periksa fungsi spirometer.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
Dengan dokter, radiologi, dan fisioterapi.
mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas
Pemberian antibiotik.
pengembangan parunya.
Pemberian analgesic.
Fisioterapi dada.
Konsul foto thoraks.

DX 3 : Tidak efektif bersihan jalan napas yang berhubungan dengan adanya jalan napas
buatan pada trakea, peningkatan sekresi sekret, dan ketidakmampuan batuk/batuk efektif
sekunder akibat nyeri dan keletihan.
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam terdapat perilaku peningkatan keefektifan jalan napas.
Kriteria hasil : Bunyi napas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar, tracheal tube bebas
sumbatan, menunjukkan batuk yang efektif, tidak ada lagi penumpukan sekret di saluran
pernapasan.
Intervensi
Rasionalisasi
Kaji keadaan jalan napas
Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh
akumulasi sekret, sisa cairan mucus,
perdarahan, bronkhospasme, dan/atau posisi
dari endotracheal/tracheostomy tube yang
berubah.
Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi Pergerakan dada yang simetris dengan suara
suara napas pada kedua paru (bilateral).
napas
yang
keluar
dari
paru-paru
menandakan jalan napas tidak terganggu.
Saluran napas bagian bawah tersumbat dapat
terjadi pada pneumonia/atelektasis akan
menimbulkan perubahan suara napas seperti
ronkhi atau wheezing.
Monitor letak/posisi endotracheal tube. Beri Endotracheal tube dapat saja masuk ke dalam
tanda batas bibir.
bronchus kanan, menyebabkan obstruksi
Lekatkan tube secara hati-hati dengan jalan napas ke paru-paru kanan dan
memakai perekat khusus.
mengakibatkan
klien
mengalami
Mohon bantuan perawat lain ketika pneumothoraks.
memasang dan mengatur posisi tube.
Catat adanya batuk, bertambahnya sesak Selama intubasiklien mengalami refleks
napas, suara alarm dari ventilator karena batuk yang tidak efektif, atau klien akan
tekanan yang tinggi, pengeluaran sekret mengalami kelemahan otot-otot pernapasan
melalui endotracheal/tracheostomy tube, (neuromuscular/neurosensorik),
bertambahnya bunyi ronkhi.
keterlambatan untuk batuk. Semua klien

Lakukan penghisapan lender jika diperlukan,


batasi durasi pengisapan dengan 15 detik
atau lebih. Gunakan kateter pengisap yang
sesuai, cairan fisiologis steril.
Berikan oksigen 100% sebelum dilakukan
pengisapan
dengan
ambu
bag
(hiperventilasi).

tergantung dari alternatif yang dilakukan


seperti mengisap lender dari jalan napas.
Pengisapan lendir tidak selamanya dilakukan
terus-menerus, dan durasinya pun dapat
dikurangi untuk mencegah bahaya hipoksia.
Diameter kateter pengisap tidak boleh lebih
dari 50% diameter endotracheal/tracheostomy
tube untuk mencegah hipoksia.
Dengan membuat hiperventilasi melalui
pemberian oksigen 100% dapat mencegah
terjadinya atelektasis dan mengurangi
terjadinya hipoksia.
Batuk yang efektif dapat mengeluarkan sekret
dari saluran napas.

Anjurkan klien mengenai tekhik batuk


selama pengisapan seperti waktu bernapas
panjang, batuk kuat, bersin jika ada indikasi.
Atur/ubah posisi klien secara teratur (tiap Mengatur pengeluaran sekret dan ventilasi
2jam).
segmen paru-paru, mengurangi risiko
atelektasis.
Berikan minum hangat jika keadaan Membantu
pengenceran
sekret,
memungkinkan.
mempermudah pengeluaran sekret.
Jelaskan kepada klien tentang kegunaan Pengetahuan
yang
diharapkan
akan
batuk efektif dan mengapa terdapat membantu mengembangkan kepatuhan klien
penumpukan sekret di saluran pernapasan.
terhadap rencana terapeutik.
Ajarkan klien tentang metode yang tepat Batuk yang tidak terkontrol adalah
untuk pengontrolan batuk.
melelahkan dan tidak efektif, dapat
menyebabkan frustasi.
Napas dalam dan perlahan saat duduk Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
setegak mungkin.
Lakukan pernapasan diafragma.
Pernapasan diafragma menurunkan frekuensi
napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.
Tahap napas selama 3-5 detik kemudian Meningkatkan volume udara dalam paru,
secara perlahan-lahan, dikeluarkan sebanyak mempermudah pengeluaran sekresi sekret.
mungkin melalui mulut.
Lakukan napas kedua, tahan, dan batukkan Pengkajian ini membantu mengevaluasi
dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek keefektifan upaya batuk klien.
dan kuat.
Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien Sekresi kental sulit untuk di encerkan dan
batuk.
dapat menyebabkan sumbatan mucus, yang
mengarah pada atelektasis.
Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan Untuk menghindari pengentalan dari sekret

viskositas sekresi. : mempertahankan hidrasi


yang adekuat; meningkatkan masukan cairan
1000-1500
cc/hari
bila
tidak
ada
kontraindikasi.
Dorong atau berikan perawatan mulut yang
baik setelah batuk.
Kolaborasi dengan dokter, radiologi, dan
fisioterapi.
Pemberian ekspektoran.
Pemberian antibiotic.
Fisioterapi dada.
Konsul foto thoraks.
Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi
seperti postural drainage, perkusi/penepukan.
Berikan obat-obat bronchodilator sesuai
indikasi seperti aminophilin, meta-proterenol
sulfat (alupent), adoetharine hydrochloride
(bronkosol).

atau mosa pada saluran napas pada bagian


atas.

Higine mulut yang baik meningkatkan rasa


kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
Ekspektoran
untuk
memudahkan
mengeluarkan lendir dan mengevaluasi
perbaikan kondisi klien atas pengembangan
parunya.

Mengatur ventilasi segmen paru-paru dan


pengeluaran sekret.
Mengatur ventilasi dan melepaskan sekret
karena relaksasi muscle/bronchospasme.

DX 4 : Nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot
sekunder.
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil : Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi, dapat
mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri, klien tidak gelisah.
Intervensi
Rasional
Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan Pendekatan dengan menggunakan relaksasi
pereda nyeri nonfarmakologi dan non- dan
nonfarmakologi
lainnya
telah
invasif.
menunujukkan
keefektifan
dalam
mengurangi nyeri.
Ajarkan relaksasi :
Teknik-teknik untuk menurunkan ketegangan Akan melansarkan peredaran darah sehingga
otot rangka, yang dapat menurunkan kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi
intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi dan akan mengurangi nyerinya.
masase.
Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal
yang menyenangkan.
Berikan kesempatan waktu istirahat bala Istirahat akan merelaksasikan semua jaringan
terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman sehingga akan meningkatkan kenyamanan.
misalnya ketika tidur, belakangnya dipasang
bantal kecil.

Tingkatkan pengetahuan tentang penyebab


nyeri dan respons motorik klien, 30 menit
setelah pemberian obat analgesic untuk
mengkaji efektivitasnya serta setiap 1-2 jam
setelah tindakan perawatan selama 1-2 hari.
Kolaborasi dengan dokter, pemberian
analgetik.

Pengkajian yang optimal akan memberikan


perawat data yang objektif untuk mencegah
kemungkinan komplikasi dan melakukan
intervensi yang tepat.
Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga
nyeri akan berkurang.

DX 5 : Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (nemongi,


nemotuma), edema serebral ; penurunan TD sistemik / hipoksia.
Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam fungsi serebral membaik, penurunan fungsi neurologis dapat
d minimalkan /distabilkan.
Kriteria hasil : mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan
motorik/sensorik, mendemonstrasikan vital sign yang stabil dan tidak ada tanda-tanda
peningktan TIK,
Intervensi
Rasional
Kaji ulang tanda-tanda vital
Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat
klien dan status relirologis klien
kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan
bermanfaat dalam menentukan lokasi,
perluasan dan perkembangankerusakan ssp.
Monitor tekanan darah, catat adanya
Peningkatan tekanan darah sistemik yang
hipertensi sistolik secara teratur dan tekanan diikuti penurunan tekanan darah distolik (nadi
nadi yang makin berat, obs, ht, pada klien
yang
yang mengalami trauma multiple.
membesar) merupakan tanda terjadinya
peningkatan TIK, juga diikuti ( yang
berhubungan
dengan trauma kesadaran.Hipovolumia/ Ht
(yang berhubungan dengan trauma multiples)
dapat
mengakibatkan kerusakan / iskemik serebral.
Monitor Heart Rate, catat adanya bradikardi, Perubahan pada ritme (paling sering
takikardi atau bentuk disritmia lainya.
bradikardia) dan disritmia dapat timbul yang
encerminkan
adanya depresi / trauma pada batang otak
pada pasien yang tidak mempunyai kelainan
jantung sebelumnya.
Monitor pernafasan meliputi pola dan ritme, Nafas tidak teratur menunjukkan adanya
seperti periode apnea setelah hiperventilasi
gangguan
(pernafasan cheyne stokes).
serebral/ peningkatan TIK dan memerlukan
intervensi lebih lanjut termasuk kemungkinan

dukungan nafas buatan.


Gangguan penglihatan dapat diakibatkan oleh
kerusakan mikroskopik pada otak,
merupakan konsekuensi terhadap keamanan
dan juga akan mempngaruhi pilihan
intervensi
Kepala yang miring pada salah satu sisi
menekan vena jugularis dan menghambat
aliran darah lain yang selanjutnya akan
meningkat TIK.

Kaji perubahan pada penglihatan (


penglihatan kabur, ganda, lap. Pandang
menyempit
dan kedalaman persepsi.
Pertahankan kepala / leher pada posisi
tengah/ pada posisi netral. Sokong dengan
handuk kecil /
bantal kecil. Hindari pemakaian bantal besar
pada kepala
Kolaborasi Tinggikan kepala pasien 15
45o sesuai indikasi / yang dapat ditoleransi.
Kolaborasi pemberian O2 tambahan sesuai
Indikasi
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi :
- Diuretik
- Steroid
- Analgetik sedang

- Sedatif

Meningkatkan aliran balik vena dari kepala,


sehingga mengurangi kongesti dan edema
/ resiko terjadinya peningkatan TIK.
Menurunkan hipoksemia yang mana dapat
menaikkan vasodilatasi dan vol darah serebral
yang meningkatkan TIK.
Untuk menurunkan air dari sel otak,
menurunkan edema otak
TIK.
Menurunkan inflasi, yang
selanjutnya menurunkan edema
jaringan.
Menghilangkan nyeri dan dapat berakibat
pada TIK tetapi harus digunakan dengan
hasil untuk mencegah gangguan
pernafasan.
Untuk mengendalikan
kegelisahan agitas

DX 6 : gangguan nutrisi : kurang dari kbutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan


kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme.
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
Kriteria hasil : mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh, memperlihatkan kenaikan
berat badan sesuai dengan pemeriksaan laboratorium.
Intervensi
Rasional
Mandiri
Klien dengan tracheostomy tube mungkin
Evaluasi kemampuan makan klien
sulit untuk makan, tetapi klien dengan
endotracheal tube dapat menggunakan mag
slang atau memberi makanan parenteral.

Observasi/timbang berat badan jika


memungkinkan.

Catat pemasukan peroral jika diindikasikan.


anjurkan klien untuk makan

Berikan makanan kecil dan lunak

Kolaborasi
Aturlah diet yang diberikan sesuaii keadaan
klien

Lakukan pemeriksaan laboratorium yang


diindikasikan seperti serum,
transverin,BUN/kreatinin dan glukosa.

Tanda kehilangan berat badan (7-10%) dan


kekurangan intake nutrisi menunjang
terjadinya masalah katabolisme, kandungan
glikogen dalam otot, dan kepekaan terhadap
pemasangan ventilator.
Nafsu makan biasanya berkurang dan nutrisi
yang masuk pun berkurang. menganjurkan
klien memilih makanan yang di senangi
dapat dimakan ( bila sesuai anjuran).
Mencegah terjadinya kelelahan,
memudahkan masuknya makanan, dan
mencegah gangguan pada lambung.
Diet tinggi kalori, protein, karbohidrat sangat
diperlukan selama pemasangan ventilator
untuk mempertahankan fungsi otot-otot
respirasi. karbohidrat dapat berperan dan
penggunaan lemak meningkat untuk
mencegah terjadinya produksi co2 dan
pengaturan sisa respirasi.
Memberikan informasi yang tepat tentang
keadaan nutrisi yang dibutuhkan klien.

DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilynn E.1999.Rencana Asuhan Keperawatan ed-3. Jakarta : EGC
Muttaqin, Arif.2008.Buku Ajar asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan sistem persarafan.
Jakarta : Salemba Medika
Smeltzer, Suzanne C.2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 3 ed-8. Jakarta : EGC
http://www.scribd.com/doc/20357839/Cedera-Kepala
http://asuhan-keperawatan-yuli.blogspot.com/2009/11/laporan-pendahuluan-cedera-kepala.html

ASKEP CKB ( CIDERA KEPALA BERAT )


I. KONSEP DASAR
A. DEFINISI
Cedera kepala berat adalah gangguan traumatik otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan intertisial dalam substansi tanpa diikuti terput
usnya kontunuitas otak di tandai dengan :
a. GCS 3-8
b. Kehilangan kesadaran lebih dari 24 jam
c. Tanpa neurologis fokal
d. Disertai kontusio cerebral, laserasi, hematoma intrakarnial
B. ETIOLOGI / PENYEBAB CKB

1. Akselerasi
Terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang sedang diam
2. Deselerasi
Terjadi jika membentur objek yang sedang tidak bergerak
C. PATOFISIOLOGI
Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukana berat ringannya
konsekuensi patofisiologi dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (akselerasi)
terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang sedang diam, sepe
rti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul.
Cedera perlambatan (deselerasi) adalah apabila kepala membentur obyek yang sec
aa relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungki
n terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan tibatiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kas
ar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada k
epala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan b
atang otak.
Cedera primer yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada perm
ukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemorargi. Sebagai akibat
cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi a
tau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volu
me darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, s
emua menimbulkan peningkatan isi intrakranial dan akhirnya peningkatan TIK (penin
gkatan intrakranial). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekund
er meliputi hipoksia, hiperkarbia dan hipotensi. Gannaralli dan kawan-

kawan memperkenalkan cedera kepala fokal dan menyebar sebagai kategori ced
era kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. Ceder
a fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hemato
ma intra serebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkna oleh perluasan m
assa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan ker
usakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu : cedera a
ksonmenyebar, kerusakan otak hipoksi, pembengkakan otak mnenyebnar, hemorarg
i kecil multiple pada seluruh otak. Jenis ini menyebabkan koma bukan karena kompr
esi pada batang otak tetapi cedera menyebar pada hemisper serebral, batang otak a
tau kedua-duanya.

PATHWAY CKB

II. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
1. Sakit kepala yang hebat
2. Penglihatan kabur
3. Mual
B. DATA OBYEKTIF
1. Adanya memar otak
2. Gangguan kesadaran
3. Gejala TIK meningkat
a. Gelisah, disorientasi
b. Sakit kepala
c. Hemiparise kontralateral
d. Pupil melebar
e. Penglihatan kabur, ketajaman penglihatan berkurang
f. Kadang disertai muntah
g. Bila berlanjut disertai perubahan TTV
4. Adanya perdarahan
5. Ptechie dan rusaknya jaringan syaraf
6. Edema jaringan otak, rusaknya corteks
7. Amnesia retrograd lebih berat dan jelas
8. Bisa disertai pernafasan cheyne-stokes
9. Laserasi : jaringan otak robek akibat fragmen tajam atau kekuatan yang merobek.
C. DATA PENUNJANG
1. Radiologi : foto thorak
2. CT Scan
3. MRI
4. EKG
5. Pemeriksaan lab
6. Inform consent
III. PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA BERAT
1. Perbaiki jalan nafas
2. Perbaiki oksigenasi
3. Pertahankan normovolemi dan normatensi untuk mempertahankan sirkulasi cerebral
4. Berikan terapi jika terjadi peningkatan TIK bila perlu ulang CT Scan
5. Berikan terapi terhadap cedera lain
6. Lakukan pembedahan jika terdapat hematoma
7. Awasi adanya komplik sistemik
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, TUJUAN, DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWAT
AN
1. Perfusi jaringan tidak efektif (cerebral) bd edema jaringan cerebral, penurunan perfusi
sistemik atau hilangnya perfusi cerebral
Tujuan
Tingkat kesadaran pasien membaik atau dipertahan
Rencana tindakan
a. Ukur TIK secara kontinu
b. Elevasi kepala 30 derajat
c. Amati keadaan neurologis menggunakan GCS

d. Monitor tiap 1 jam : kesadaran, pupil, TTV


e. Hindari peningkatan TIK cegah batuk, valsava manuver, muntah
f. Jika ventilasi dikontrol dengan ventilator mekanik awasi settingnya
g. Berikan terapi kortikosteroid sesuai order
h. Berikan diuretik sesuai order
i. Pertahanakn intake output
j. Antisipasi dehidrasi
k. Berikan sedative dan muscel relaxsan sesuai order
l. Berikan sedative sebelum melakukan isap lendir
2. Kerusakan pertukaran gas bd kelemahan otot pernafasan
Tujuan
Oksigenasi adekuat dan dapat dipertahankan
Rencana tindakan
a. Kaji frekwensi nafas, ekspensi dada
b. Kaji bunyi nafas
c. Monitor saturasi oksigen
d. Monitor setting ventilator, pantau AGD
e. Pertahankan humidifikasi
f. Berikan oksigen sesuai dengana indikasi
g. Kolaborasi pemberian obat depresan
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif bd akumulasi sekret, obstruksi jalan nafas
Tujuan
Potensi jalan nafas dapat dipertahankan
Rencana tindakan
a. Atur posisi pasien 30 derajat
b. Pertahankan jalan nafas oral, nasal, trachea
c. Pertahankan humidifikasi
d. Dengarkan suara paru
e. Isap lendir sesuai kebutuhan
4. Defisit volume cairan bd dampak terapi diuretik, kebutuhan metabolisme yang tinggi
Tujuan
Kebutuhan cairan terpenuhi, out put adekuat dapat dipertahankan
Rencana tindakan
a. Pantau TTV
b. Pantau intake output tiap 3 jam
c. Pantau elektrolit
d. Berikan terapi cairan sesuai kebutuhan
e. Kolaborasi pemberian cairan parental
5. Resiko infeksi bd trauma
Tujuan
Infeksi nosokomial tidak terjadi
Rencana tindakan
a. Pantau TTV
b. Kaji tanda-tanda infeksi
c. Jaga kebersihan lingkungan
d. Bila ada luka, rawat luka dengan teknik steril
e. Mencuci tangan pre dan post tindakan
f. Kolaborasi terapi antibiotika
6. Resiko peningkatan TIK bd penumpukan cairan di otak
Tujuan

Tidak terjadi peningkata TIK


Rencana tindakan
a. Monitor kesadaran GCS tiap 3 jam
b. Monitor reaksi pupil
c. Monitor TTV
d. Monitor intake out put
e. Anjurkan pasien untuk menghindari meneran, batuk

sumber: arsip icu RS AISYIYAH Muntilan


Diposkan oleh sidiq adi di 2:07 AM

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.F


DENGAN CEDERA KEPALA DI RUANG
INSTALASI CARE UNIT (ICU) RSUD SARAS
HUSADA PURWOREJO
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer,
2007). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000
mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga
berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita,
lebih dari setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap cedera
bagian tubuh lainya (Smeltzer and Bare, 2002 ).
Ada beberapa jenis cedera kepala antara lain adalah cedera kepala ringan, cedera
kepala sedang dan cedera kepala berat. Asuhan keperawatan cedera kepala atau askep cidera
kepala baik cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat harus
ditangani secara serius. Cedera pada otak dapat mengakibatkan gangguan pada sistem syaraf
pusat sehingga dapat terjadi penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan perlu dilakukan
untuk mendeteksi adanya trauma dari fungsi otak yang diakibatkan dari cedera kepala.
Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah
sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan
dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta
neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi
kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala, menjadi
ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit (Sjahrir, 2004).

Maka dari itu, penulis tertarik untuk mengambil kasus kelolaan kelompok dengan judul
Asuhan Keperawatan Pada An. F dengan Cedera Kepala Berat di Ruang ICU (Intensive
Care Unit) Rumah Sakit Saras Husada Purworejo Jawa Tengah.

a.
b.
c.
d.
e.
f.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala
berat.
2. Tujuan Khusus
Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang berhubungan dengan
cedera kepala ringan berat.
Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan cedera kepala berat.
Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan cedera kepala berat.
Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan cedera kepala berat.
Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat.
Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien dengan cedera
kepala berat.
C. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan
penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur
yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.

D. Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut
:
BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, dan
sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi, etiologi, patofisiologi
dan pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan, komplikasi dan pemeriksaan penunjang.
BAB III : Laporan kasus terdiri dari : pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.
BAB IV : Penutup terdiri dari : kesimpulan dan saran.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Pengertian

Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan
intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho,
2011).
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung
pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2001).
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh
serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang
mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya subtansia alba, iskemia,
dan pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak
(Batticaca, 2008).
Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu
kesimpulan bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh trauma benda
tajam maupun benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit, tengkorak, dan
jaringan otak yang disertai atau tanpa pendarahan.
Gambar 1. Gambaran Umum Cedera Kepala
B. Klasifikasi
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :
1. Berdasarkan Mekanisme
a. Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor,
kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan
(pukulan).
b. Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda
tajam/runcing.
2. Berdasarkan Beratnya Cidera
The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma Scale (
Mansjoer, dkk, 2000) :
a. Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15, pasien sadar
dan berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit, tidak ada intoksikasi
alkohol atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, tidak terdapat
fraktur tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada kriteria cedera sedang sampai berat.
b. Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi, letargi dan
stupor), pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti perintah
sederhana, hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam, konkusi, amnesia paska
trauma, muntah, tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun,
hemotimpanum, otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal).

c. Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan derajat
kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam, tanda neurologis
fokal, cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium.
C. Etiologi
Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, cedera olah
raga, kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru
(Corwin, 2000).

D. Patofisiologi dan Pathway


Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan
pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia
otak seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer
dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang
terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan
otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat
dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma,
berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat
berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral,
hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita
cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi
autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak
(Tarwoto, 2007).

ADO
Suplay nutrisi ke otak
Suplay oksigen ke otak
Cedera Kepala
Kerusakan Syaraf Otak
Laserasi
Resiko Infeksi
Kecelakaan
Pukulan
Jatuh dari Ketinggian
Tusukan
Tembakan
Cedera Kepala Ringan
Cedera Kepala Sedang
Cedera Kepala Berat

Asam laktat
Perubahan metabolisme anaerob
hipoxia
Produk atp
Edema jaringan otak
Energi <
Fatigue
Vasodilatasi serebri
Nyeri Akut
Peningkatan TIK
Defisit self care
ADO
Penekanan pembuluh darah & jaringan cerebral
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
Penurunan kesadaran
Penumpukan sekret
Pola nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif

Gambar 2. Pathway Cedera Kepala Berat

1.
2.

F.

E. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala, yaitu:
Perubahan kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitive yang dapat dilihat
dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale).
Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti: nyeri kepala karena regangan dura
dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus
optikus; muntah seringkali proyektil.

Komplikasi
1. Perdarahan intra cranial
2. Kejang
3. Parese saraf cranial
4. Meningitis atau abses otak
5. Infeksi
6. Edema cerebri
7. Kebocoran cairan serobospinal

2.

4.
5.
6.
7.

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah.
CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan
ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
3. MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan jaringan
otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.
CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial.

8.

Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan


tekanan intrakranial (Musliha, 2010).

H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera
otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotensi atau
hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang
adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000).
Penatalaksanaan umum adalah:
1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
3. Berikan oksigenasi
4. Awasi tekanan darah
5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik
6. Atasi shock
7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Penatalaksanaan lainnya:
Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan
berat ringannya trauma.
Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.
Pemberian analgetika
Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau
gliserol 10 %.
Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).
Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan
apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan
terjadinya
kecelakaan),
2-3
hari
kemudian
diberikana
makanan
lunak.
Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5%
untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga.
Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000
tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea.

Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:


1. Pemantauan TIK dengan ketat
2. Oksigenisasi adekuat
3. Pemberian manitol
4. Penggunaan steroid
5. Peningkatan kepala tempat tidur
6. Bedah neuro.

Tindakan pendukung lain yaitu:


1. Dukungan ventilasi
2. Pencegahan kejang
3. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi
4. Terapi anti konvulsan
5. Klorpromazin untuk menenangkan klien
6. Pemasangan selang nasogastrik (Mansjoer, dkk, 2000).
I.

Konsep Asuhan keperawatan


Pengkajian Kegawatdaruratan :
1. Primary Survey
a. Airway dan cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi
jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau
maksila, fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan chin lift atau jaw
thrust. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak
boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher.
b. Breathing dan ventilation
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada
saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh.
Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma.
c. Circulation dan hemorrhage control
1) Volume darah dan Curah jantung
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh
hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai
keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.
2) Kontrol Perdarahan
d. Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.
e. Exposure dan Environment control
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.
2. Secondary Survey
a. Fokus assessment
b. Head to toe assessment
1. Pengkajian
Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000). Data tergantung pada tipe, lokasi dan
keperahan, cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital.
a. Aktivitas/istirahat
Gejala
: Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.

Tanda
: Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia, cara berjalan
tidak tegang.
b. Sirkulasi
Gejala
: Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.
c. Integritas Ego
Gejala
: Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda
: Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan impulsif.
d. Makanan/cairan
Gejala
: Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda
: muntah, gangguan menelan.
e. Eliminasi
Gejala
: Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan fungsi.
f. Neurosensori
Gejala
: Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope, kehilangan
pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan penglihatan seperti
ketajaman.
Tanda
: Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, konsentrasi,
pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala
: Sakit kepala.
Tanda
: Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa istirahat, merintih.
h. Pernafasan
Tanda
: Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi nafas
berbunyi)
i. Keamanan
Gejala
: Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda
: Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak, tonus otot
hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu
tubuh.
j. Interaksi sosial
Tanda
: Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan TIK
b. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera
jaringan otak
c. Nyeri akut b.d agen injuri fisik
d. Trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan faktor resiko infeksi
e. Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.

3.

Intervensi Keperawatan
NO
1.

2.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
perfusi
jaringan
cerebral b.d edema
serebral,
peningkatan TIK

Pola nafas tidak


efektif
b.d
gangguan/kerusakan
pusat pernafasan di

NOC

NIC

Setelah dilakukan Monitoring tekanan intrakranium:


a. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda
asuhan
penurunan perfusi serebral: gangguan
keperawatan .
mental,
pingsan,
reaksi
pupil,
jam
klien penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan
menunjukan status bola mata.
sirkulasi dan tissue b. Hindari tindakan valsava manufer
perfusion cerebral (suction lama, mengedan, batuk terus
menerus).
membaik dengan c. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter
KH:
d. Lakukan tindakan bedrest total
-TD dalam rentang e. Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari
normal
(120/80 badan (30-40 derajat)
f. Minimalkan stimulasi dari luar.
mmHg)
g. Monitor Vital Sign serta tingkat
-Tidak ada tanda kesadaran
peningkatan TIK h. Monitor tanda-tanda TIK
-Klien
mampu i. Batasi gerakan leher dan kepala
bicara
dengan j. Kolaborasi pemberian obat-obatan
untuk
meningkatkan
volume
jelas, menunjukkan intravaskuler sesuai perintah dokter.
konsentrasi,
perhatian
dan
orientasi baik
-Fungsi
sensori
motorik
cranial
utuh : kesadaran
membaik (GCS 15,
tidak ada gerakan
involunter)
Setelah dilakukana. Kaji status pernafasan klien
b. Kaji penyebab ketidakefektifan pola
asuhan
nafas
keperawatan .c. Beri posisi head up 35-45 derajat
jam
kliend. Monitor perubahan tingkat kesadaran,

menunjukan pola
e.
nafas yang efektif
f.
dengan KH:
-Pernafasan
1620x/menit, teratur
-suara nafas bersih
-pernafasan
vesikuler
-saturasi O2: 95%
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan
a.
injuri fisik
Asuhan
keperawatan .
Jam
tingkatb.
kenyamanan klien
meningkat, nyeric.
terkontrol dg KH:
-Klien melaporkand.
nyeri berkurang dg
scala nyeri 2-3
-Ekspresi
wajahe.
f.
tenang
-klien
dapatg.
istirahat dan tidur
-v/s dbn
h.
i.

status mental, dan peningkatan TIK


Beri oksigen sesuai anjuran medik
Kolaborasi dokter untuk terapi, tindakan
dan pemeriksaan

Trauma, tindakan
invasife,
immunosupresif,
kerusakan jaringan
faktor resiko infeksi

Konrol infeksi :
Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain.
Batasi pengunjung bila perlu.
Lakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
Gunakan baju, masker dan sarung
tangan sebagai alat pelindung.
Pertahankan lingkungan yang aseptik
selama pemasangan alat.
Lakukan perawatan luka, drainage,
dresing infus dan dan kateter setiap hari,
jika ada.
Berikan antibiotik sesuai program.

medula
oblongata/cedera
jaringan otak

3.

4.

Setelah dilakukan
a.
asuhan
keperawatan

b.
jam
infeksic.
terdeteksi dg KH:
-Tdk ada tanda-d.
tanda infeksi
e.
-Suhu normal ( 3637 c )
f.

g.

Manajemen nyeri :
Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi).
Observasi
reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
klien sebelumnya.
Kontrol faktor lingkungan
yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan.
Kurangi faktor presipitasi nyeri.
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis).
Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi
nyeri..
Kolaborasi untuk pemberian analgetik
Evaluasi
tindakan
pengurang
nyeri/kontrol nyeri.

Proteksi terhadap infeksi


a. Monitor tanda dan gejala

infeksi

b.
c.
d.
e.

5.

Defisit self
kelemahan
penurunan
kesadaran.

sistemik dan lokal.


Monitor hitung granulosit dan WBC.
Monitor kerentanan terhadap infeksi.
Pertahankan teknik aseptik untuk setiap
tindakan.
Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase.
Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.

f.
care b/d Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri
fisik, askep jam kliena. Monitor kemampuan pasien terhadap
perawatan diri yang mandiri
dan keluarga dapat
b. Monitor kebutuhan akan personal
merawat diri : hygiene, berpakaian, toileting dan
dengan kritria :
makan, berhias
-kebutuhan klienc. Beri bantuan sampai klien mempunyai
kemapuan untuk merawat diri
sehari-hari
d. Bantu
klien
dalam
memenuhi
terpenuhi (makan, kebutuhannya sehari-hari.
berpakaian,
e. Anjurkan klien untuk melakukan
sehari-hari
sesuai
toileting, berhias, aktivitas
kemampuannya
hygiene,
oral
f. Pertahankan aktivitas perawatan diri
higiene)
secara rutin
-klien bersih dang. Dorong untuk melakukan secara
tidak bau.
mandiri tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
h. Anjurkan keluarga untuk ikutserta
dalam memenuhi ADL klien

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama
Umur
Alamat
Status perkawinan
Agama

: Nn. F
: 14 tahun
: Doplang RT 05/03 Purworejo
: Belum Kawin
: Islam

Pendidikan
Pekerjaan
Diagnosa medis
Tanggal masuk RS
Tanggal pengkajian
No RM
2. Penanggung jawab
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan klien

: SD
: Belum bekerja
: Cedera kepala berat
: 30 Januari 2013 jam 18.00 wib
: 31 Januari 2013 jam 07.00 WIB
: 264623/1071353
: Tn. A
: 53 tahun
: laki-laki
: swasta
: Doplang RT 05/03 Purworejo
: Ayah

B. Primary survey
Airway :
C. Keluhan utama
Penurunan kesadaran tingkat kesadarn koma
D. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban dibawa oleh
penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat
luka lecet dibawah lutut kanan, hematom 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri,
terdapat bula dikaki kanan. Tekanan darah : 90/60, Nadi : 60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 C. Dari
IGD klien dipindahkan ke ruang ICU jam 19.00 guna mendapatkan perawatan intensive.
E. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak pernah
menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan klien dirawat di
rumah sakit, dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam dan setelah minum obat
biasanya langsung sembuh.
F. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau
penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya.
G. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : jelek
BB/TB
: 42 Kg / 150 cm
Kesadaran
: Coma
Tanda Tanda Vital :
Tekanan darah : 123/69 mmHg
Nadi
: 132x/m
0
Suhu
: 37,2 C
Pernafasan : 28x/m
1. Kepala
Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor terdapat darah yang
mengering pada rambut, penyebaran rambut merata.
2. Muka
Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi kanan 12 cm
3. Mata
Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil anisokor,
reaksi pupl terhadap cahaya menurun.
4. Telinga

Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen,tidak ada pengeluaran
darah maupun cairan.
5. Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen terpasang 3 lpm
dengan nasal kanul, terpasang NGT
6. Mulut dan tenggorokan
Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering, terdapat luka pada
bibir bagian bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan congenital, terdapar sekret pada
tenggorokan dan mulut, terpasang mayo, tidak terdapat lidah jatuh, mulut klien berbau tidak
sedap, suara nafas gargling
7. Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8. Thorak
Inspeksi thoraks
Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan
dinding dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata.
Palpasi
Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur
thorak.
Perkusi thoraks
Perkusi paru resonan.
Auskultasi thoraks
Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru
9. Jantung
Heart rate 132x/menit, perkusi jantung pekak
10. Payudara
Payudara simetrs, letak puting susu tepat di tengah areola, tidak terdapat benjolan di sekitar
payudara.
11. Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit elastis,
tidak terdapat lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun spider nevy, bising
usus 10x /menit, perkusi timpani.
12. Genetalia dan perineal
Klien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat penyebaran sedikit
rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora dan mayora simetris, tidak berbau
dan tidak mengeluarkan cairan yang abnormal, terdapat anus.
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan kiri deformitas
Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki kanan, tidak terdapat edema.
H. Pengkajian pola sistem
1. Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan
Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga klien
mengatakan saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar, sehat dan dapat
kembali kerumah berkumpul dengan kluarga.
2. Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan)
Makanan

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
10.

11.

J.

Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk pauk dan
sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan semenjak tidak sadarkan diri klien
dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer, terpasang infus RL 20 tts/menit.
Pola eliminasi
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat
sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.
Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan waktunya di
luar rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat memenuhi kebutuhanya
sehari-hari tanpa dibantu keluarga. Saat sakit klien dengan tidak sadarkan diri hanya
berbaring di tempat tidur dengan kondisi lemah, semua kebutuhan sehari-harinya di bantu
oleh perawat dan keluarga.
Pola istirahat : tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut malam
klien sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa tidur pukul 23.0007.00, tidur siang kadang-kadang. Saat ini klien dalam keadaan tidak sadar
Pola kognitif dan persepsi
Keluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan waktu di luar
rumah. Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam kondisi gelisah.
Pola persepsi diri dan konsep diri
Keluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat bengkak pada dahi
sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang dipikirkan saat ini yaitu
kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah berkumpul dengan keluarga.
Pola peran hubungan
Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan lingkungan, baik
kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien dirawat dirumah sakit pun
keluarga, tetangga, dan teman-temannya menjenguk klien.
Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien belum menikah, sudah menstruasi saat berumur 13 tahun.
Pola koping dan toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup dan
cenderung menghabiskan waktu di luar rumah
Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam. aktifitas
ibadah klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri.
DATA PENUNJANG
Laboratorium 30 januari 2013
Pemeriksaan
Glukosa sewaktu
Urea
Kreatinin
SGOT
SGPT
K
Na
Cl
HbsAg
WBC

Hasil
166
32
1,00
23
12
41
140
93
Negatif
14,59

Satuan
mg/dl
mg/dl
mg/dl
u/L
u/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

Nilai normal
70-140
10-50
0,5-1,2
0-31
0-32
3,4-5,4
135-155
95-108

[10^3/uL]

4,8-10,8

RBC
HGB
HCT

3,99
10,3
32,6

[10^6/uL]
[g/dL]
[%]

4,2-5,4
12-16
37-47

Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan
Warna
Kejernihan
Berat jernih
PH
Protein
Sedimen
Sell epitel
Leukosit
Eritrosit

Hasil
Kuning
Keruh
1025
6
+1
+
2-4
10-15

Normal
Kuning muda-kuning
Jernih
1015-1030
4,0-78
Negatif
Negatif
+1
0-5/LPB
0-2/LPB

GCS : Eye 1
Verbal 1
Motorik 2
Unisokor
RP (+ / + )
Oksigen : 3 ml (nasal kanul)
Terapy obat
Nama obat
Cefotaxim

Golongan
antibiotic
golongan
sefalosporin

Piracetam

nootropic
agents
Antasid
Analgesik

Ranitidin
Keterolac
Phenytoin
Kalnex

Natrium
Fenitoin
tranexamic
acid

Indikasi
Dosis
Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh 2x1 gr
kuman antara lain:
Infeksi saluran pemafasan bagian bawah
(termasuk pneumonia).
Infeksi kulit dan struktur kulit.
Infeksi tulang dan sendi.
Infeksi intra-abdominal.
infeksi saluran kemih
Pengobatan infark serebral
3x1 gr
Terapi untuk tukak lambung
2x1 amp
Terapi jangka pendek untuk nyeri akut 3x30 mg
berat
Anti kejang, antiaritmia.
2x1 amp

Manitol

untuk membantu menghentikan kondisi 3x500mg


perdarahan
Untuk menurunkan TIK, menurunkan 4x125ml

RL

edema otak.
Mengembalikan keseimbangan elektrolit 20 tts/i

pad dehidrasi

K. Analisa Data
Analisa data
DS : DO : Ku:jelek, kesadaran: coma,
GCS: E1V1M2, terpasang O2
dengan
nasal
kanul=3L, Pernafasan:28x/m,
terdapat secret ditenggorokan dan
mulut, suara nafas gargling,
terpasang mayo, klien tampak
gelisah
DS : DO : Ku : jelek, kesadaran : coma,
GCS : E1V1M2, terpasang O2
dengan nasal kanul=3 L, NGT,
Pernafasan : 28x/m, terdapat secret
ditengorokan, terpasang mayo,
suara nafas gargling..

Etiologi
Adanya penumpukan
sekresi di tenggorokan
dan mulut

DS : DO : Ku : jelek, kesadaran : coma,


GCS : E1V1M2, klien terpasang
infus, terpasang O2 dengan nasal
kanul 3 lpm,
Tekanan darah :
123/69 mmHg, Nadi: 132x/m,
Suhu : 37,20C, Pernafasan :
28x/m, klien tampak gelisah, pupil
anisokor.

Edema
serebral, Ketidak efektifan perfusi
peningkatan
TIK, jaringan cerebral
penurunan
O2
ke
serebral

Kerusakan
pernafasan
oblongata,
cidera otak.

Masalah
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

pola Ketidak
dimedula nafas
cedera

efektifan

pola

DS :Penurunan kesadaran, Defisit self care


DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, kelemahan fisik
GCS : E1V1M2, rambut klien kotor
terdapat bercak darah dirambut, bau
mulut tidak sedap, kulit tubuh
tampak kotor
L. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan
mulut.

2. Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera
cidera otak.
3. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan
O2 ke serebral
4. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik
M. Intervensi
No
1.

2.

3.

Diagnosa
NIC
NIC
Ketidak efektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan asuhan Monitoring
teka
cerebral b.d edema serebral, keperawatan 3 x 24 jam klien
intrakranium:
peningkatan TIK
menunjukan status sirkulasi
a.
Kaji, observasi, eval
dan tissue perfusion cerebral
tanda-tanda penurunan per
membaik dengan KH:
serebral: gangguan mental, ping
-TD dalam rentang normal
reaksi pupil, penglihatan ka
(120/80 mmHg)
nyeri kepala, gerakan bola mata.
-Tidak
ada
tanda
b.
Hindari tindakan vals
peningkatan TIK
manufer (suction lama, menged
-Klien mampu bicara dengan
batuk terus menerus).
jelas,
menunjukkan
c.
Berikan oksigen se
konsentrasi, perhatian dan
instruksi dokter
orientasi baik
d.
Lakukan tindakan bed
-Fungsi sensori motorik
total
cranial utuh : kesadaran
e.
Posisikan pasien kep
membaik (GCS 15, tidak ada
lebih tinggi dari badan (30
gerakan involunter)
derajat)
f. Minimalkan stimulasi dari luar.
g.
Monitor Vital Sign s
tingkat kesadaran
h.
Monitor tanda-tanda TIK
i. Batasi gerakan leher dan kepala
j. Kolaborasi pemberian obat-oba
untuk
meningkatkan
volu
intravaskuler sesuai perintah dok
Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan asuhan a.
Kaji status pernafasan kli
gangguan/kerusakan
pusat
b.Kaji penyebab ketidakefektifan p
keperawatan 3 x 24 jam klien
pernafasan
di
medula
nafas
menunjukan pola nafas yang c.
oblongata/cedera jaringan otak
Beri posisi head up 35
efektif dengan KH:
derajat
perubahan
ting
-Pernafasan 16-20x/menit, d.Monitor
kesadaran,
status
mental,
teratur
peningkatan TIK
-suara nafas bersih
e.
Beri oksigen sesuai anju
-pernafasan vesikuler
medic
f.Melakukan suction jika diperluka
-saturasi O2: 95%
g.Kolaborasi dokter untuk ter
tindakan dan pemeriksaan
Defisit self care b/d kelemahan Setelah dilakukan askep 3 x Bantuan perawatan diri
fisik, penurunan kesadaran.
24 jam klien dan keluarga a.
Monitor kemampuan pa

dapat merawat diri : dengan terhadap perawatan diri y


kriteria :
mandiri
-kebutuhan klien sehari-hari b.Monitor kebutuhan akan perso
terpenuhi
(makan, hygiene, berpakaian, toileting
berpakaian,
toileting, makan, berhias
berhias,
hygiene,
oral c.
Beri bantuan sampai k
higiene)
mempunyai
kemapuan
un
-klien bersih dan tidak bau.
merawat diri
d.Bantu klien dalam memen
kebutuhannya sehari-hari.
e.
Anjurkan klien un
melakukan aktivitas seharisesuai kemampuannya
f. Pertahankan aktivitas perawa
diri secara rutin
g.Dorong untuk melakukan sec
mandiri tapi beri bantuan ke
klien tidak mampu melakukanny
h.Anjurkan keluarga untuk ikut s
dalam memenuhi ADL klien

N. Implementasi dan Evaluasi


No
.

Tangga
l

Diagnosa

31-1-13 Ketidak
efektifan
perfusi
jaringan
cerebral b/d
Edema
serebral,
peningkata
n
TIK,
penurunan
O2
ke
serebral

Jam
08.01.
0 2.
08.1
5

Implementasi

Mengkaji KU dan VS
Mengkaji,observasi,
evaluasi tanda-tanda
penurunan
perfusi
serebral
3. Memonitoroksigen
08.4 sesuai instruksi dokter
5 4. Mengkaji KU dan VS
5. Mengatur posisi tidur
09.0 yang nyaman bagi
0
klien
09.36. Mengkaji KU dan VS
0 7. Mengkaji KU dan VS
8. Mengkaji KU dan VS
10.09. MelakukanKolaborasi
0
pemberian
obat11.0 obatan (injeksi
iv
0
Piracetam 1 gr, injeksi
12.0 iv Kalnex 500 mg,
0
injeksi ivPheenytoin 1
12.0 amp)
1.
5 10. Mengkaji KU dan VS.
11. Mengkaji KU dan VS
12. Mengkaji KU dan VS
13. Mengkaji tingkat
2.
13.0 kesadaran,
0
danMemonitor tanda14.0 tanda TIK
0 14. Mengkaji KU dan VS 3.
15.015. Mengkaji KU dan VS
0 16. Mengkaji KU dan VS
15.317. Mengkaji KU dan VS 4.
0 18. Mempertahankan
pemberian O2 dengan
16.0 menambahkan cairan5.
0
humidifier
17.019. Mengkaji KU dan VS 6.
0 20. MelakukanKolaborasi
18.0 pemberian
obat0
obatan (kalnex 3 x 500
19.0 mg dan piracetam 3x1
0
gr)
19.321. Mengkaji KU dan VS
0 22. Mengkaji KU dan VS
23. Mengkaji KU dan VS
24. Mengkaji KU dan VS

Evaluasi
S:
O:
Ku : jelek, kesadaran
: coma, GCS :
E1V1M2,
klien
terpasang infuse Rl
20 tpm, terpasang
O2 3
lpmdengan
nasal
kanul,terpasang NGT
, DC, klien tampak
gelisah,
pupil
anisokor.
A
:
Masalah
ketidakefektifan
perfusi
jaringan
cerebral
belum
teratasi
P
:
Intervensi
dilanjutkan
Kaji,
observasi,
evaluasi tanda-tanda
penurunan
perfusi
serebral
Pertahankan
pemberian oksigen
sesuai
instruksi
dokter
Posisikan
pasien
kepala lebih tinggi
dari badan
Monitor Vital Sign
serta
tingkat
kesadaran
Monitor tanda-tanda
TIK
Kolaborasi
pemberian
obatobatan

Para
f

20.025. MelakukanKolaborasi
0
pemberian
obat20.0 obatan(Phenitoin
5
2x1amp)
26. Mengkaji KU dan VS
27. Mengkaji KU dan VS
21.028. Mengkaji KU dan VS
0 29. Mengkaji KU dan VS
22.030. Melakukan kolaborasi
0
pemberian obat-obatan
23.0 (Piracetam 3x1gr dan
0
Kalnex 3x500gr)
24.031. Mengkaji KU dan VS
0 32. Mengkaji tingkat
24.0 kesadaran,
5
danMemonitor tandatanda TIK
01.033. Mengkaji KU dan VS
0 34. Mengkaji KU dan VS
02.0
0
03.0
0
04.0
0
04.0
5

05.0
0
05.3
0

31-12013

06.0
0
07.0
0
08.01.
Ketidak
0 2.
efektifan
08.1
pola nafas 5 3.
b/d
08.3
Kerusakan 0
4.
pola
08.3
pernafasan 5 5.
dimedula
08.46.
0
oblongata,
08.57.
cedera

Mengkaji KU dan VS
Mengkaji status
pernafasan klien
Mengkaji penyebab
ketidakefektifan pola
nafas
Melakukan
pemasangan mayo
Melakukan suction
Memonitoroksigen
sesuai instruksi dokter
Mengkaji KU dan VS

S:
O:
Ku : jelek, kesadaran
: coma, GCS :
E1V1M2,
klien
terpasang
infus,
terpasang
O2 3
lpm dengan
nasal
kanul,
NGT,
DC, klien terpasang
mayo, klien tampak
gelisah,
pupil

cidera otak

8. Mengatur posisi tidur


yang nyaman bagi
09.0 klien
0 9. Mengkaji KU dan VS
09.310. Mengkaji KU dan VS
0 11. Mengkaji KU dan VS
12. Mengkaji KU dan VS.
10.013. Mengkaji tingkat
0
kesadaran,
1.
11.0 danMemonitor tanda0
tanda TIK
2.
12.014. Mengkaji KU dan VS
0 15. Mengkaji KU dan VS 3.
13.016. Mengkaji KU dan VS
0 17. Mengkaji KU dan VS
13.218. Mengkaji KU dan VS
5 19. Mempertahankanposis4.
i head up 35-45
14.0 derajat
5.
0 20. Mengkaji KU dan VS
15.021. Mempertahankan
0
pemberian O2 dengan
16.0 menambahkan cairan
0
humidifier
17.022. Mengkaji KU dan VS
0 23. Mengkaji KU dan VS
18.024. Mengkaji KU dan VS
0 25. Mengkaji KU dan VS
18.126. Mengkaji KU dan VS
5 27. Mengkaji KU dan VS
28. Mengkaji KU dan VS
19.029. Mengkaji KU dan VS
0 30. Mengkaji KU dan VS
19.331. Mengkaji KU dan VS
0 32. Mengkaji tingkat
kesadaran,
danMemonitor tanda20.0 tanda TIK
0 33. Mengkaji KU dan VS
21.034. Mengkaji KU dan VS
0
22.0
0
23.0
0
24.0
0
01.0
0
02.0

anisokor, sekret di
tenggorokan
(+)
berkurang
A
:
Masalah
ketidakefektifan pola
nafas belum teratasi
P
:
Intervensi
dilanjutkan
Kaji
status
pernafasan klien
Beri posisi head up
35-45 derajat
Monitor perubahan
tingkat
kesadaran,
status mental, dan
peningkatan TIK
Pertahankan
pemberian oksigen
Melakukan suction
jika diperlukan.

0
03.0
0
04.0
0
05.0
0
05.3
0
06.0
0
07.0
0
31-1-13 Defisit self 08.11.
5
care b/d
13.02.
Penurunan 0
kesadaran, 14.03.
kelemahan 0
4.
fisik
15.0
0 5.
16.1
0
6.
20.0
0 7.
21.0
0 8.

05.0
0

Membantu
oral
hygiene klien
Membantu BAB dan
BAK klien
Membantu mengubah
posisi klien
Membantu
memandikan klien
Menganjurkan
keluarga
untuk
ikut serta
dalam
memenuhi ADL klien
Membantu membuang
balance cairan (urine)
Membantu mengubah
posisi klien
Membantu
memandikan klien
1.
2.

1-2-13

Ketidak
efektifan
perfusi
jaringan
cerebral b/d
Edema
serebral,
peningkata
n
TIK,

08.0
1.
0 2.
08.1
5
3.
08.4
5 4.
5.
09.0
0

Mengkaji KU dan VS
Mengkaji,observasi,
evaluasi tanda-tanda
penurunan
perfusi
serebral
Memonitoroksigen
sesuai instruksi dokter
Mengkaji KU dan VS
Mengatur posisi tidur
yang nyaman bagi
klien

S:
O:
Ku : jelek, kesadaran
: coma, GCS :
E1V1M2,
rambut
klien
berkurang
kotornya,
tidak
terdapat bercak darah
dirambut, bau mulut
tidak
sedap
berkurang,
kulit
tubuh tampak bersih,
mandi (+), NGT (+),
urine (+), DC (+),
OH (+)
A : Masalah defisit
self care teratasi
sebagian
P
:
Intervensi
dilanjutkan
Bantu
pemenuhan
adl klien
Libatkan
keluarga
dalam
pemenuhan
adl klien
S:
O:
Ku : jelek, kesadaran
: coma, GCS :
E1V1M3,
klien
terpasang
infus,
terpasang
O2 3
lpm dengan
nasal
kanul,
NGT,
DC, klien
tampak
gelisah,
pupil

6.
penurunan 09.3
0 7.
O2
ke
8.
serebral
10.0
9.
0
11.0
0
12.0
0
12.0
10.
5 11.

13.0
12.
0 13.
13.2
14.
5 15.
16.
14.0
17.
0 18.
15.0
19.
0
16.0
0
17.0
0
18.0
20.
0 21.
19.0
22.
0 23.
20.0
24.
0
20.0
5
25.
26.
21.0
27.
0 28.
22.0
29.
0
23.0
0
24.0
0
24.0
30.
5 31.

Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
MelakukanKolaborasi
pemberian
obatobatan(Piracetam 3 x
1 gr, phenytoin 2 x 1
amp, kalnex 3x500mg,
manitol 4x125ml)
1.
Mengkaji KU dan VS.
Mengkaji tingkat
kesadaran,
danMemonitor tanda-2.
tanda TIK
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS3.
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS4.
MelakukanKolaborasi
pemberian
obatobatan(Piracetam 3 x5.
1 gr, phenytoin 2 x 1
amp, kalnex 3x500mg,6.
manitol 4x125ml)
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
MelakukanKolaborasi
pemberian
obatobatan(phenitoin
2x1amp)
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
MelakukanKolaborasi
pemberian
obatobatan(Piracetam 3 x
1 gr, phenytoin 2 x 1
amp, kalnex 3x500mg,
manitol 4x125ml)
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji tingkat
kesadaran,
dan
memonitor
tanda-

anisokor.
A
:
Masalah
ketidakefektifan
perfusi
jaringan
cerebral tidak efektif
belum teratasi
P
:
Intervensi
dilanjutkan
Kaji,
observasi,
evaluasi tanda-tanda
penurunan
perfusi
serebral
Pertahankan
pemberian oksigen
sesuai
instruksi
dokter
Pertahankan
posisi pasien kepala
lebih tinggi dari
badan
Monitor Vital Sign
serta
tingkat
kesadaran
Monitor tanda-tanda
TIK
Kolaborasi
pemberian
obatobatan

01.0 tanda TIK


0 32. Mengkaji KU dan VS
02.0
33. Mengkaji KU dan VS
0
03.0
0
04.0
0
04.0
5

05.0
0
05.3
0

1-22013

06.0
0
07.0
0
08.01.
Ketidak
0 2.
efektifan
08.1
pola nafas 5 3.
b/d
08.4
Kerusakan 5 4.
pola
08.45.
pernafasan 5 6.
dimedula
09.0
oblongata,
0 7.
cedera
09.38.
cidera otak
0 9.
10.
10.011.
0
11.0
0
12.012.
0 13.
13.014.
0 15.
13.216.
5 17.
18.
14.019.
0 20.

Mengkaji KU dan VS
Mengkaji status
pernafasan klien
Memberi posisi head
up 35-45 derajat
Memonitoroksigen
sesuai instruksi dokter
Mengkaji KU dan VS
Mengatur posisi tidur
yang nyaman bagi
klien
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS.
Mengkaji tingkat
kesadaran,
danMemonitor tandatanda TIK
Mengkaji KU dan VS 1.
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS 2.
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS 3.
Melakukan suction
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS 4.

S:
O:
Ku : jelek, kesadaran
: coma, GCS :
E1V1M3,
klien
terpasang
infus,
terpasang
O2 3
lpm dengan
nasal
kanul,
NGT,
DC, klien
tampak
gelisah,
pupil
anisokor, terpasang
mayo, suara nafas
vesikuler,
A
:
Masalah
ketidakefektifan pola
nafas belum teratasi
P
:
Intervensi
dilanjutkan
Kaji
status
pernafasan klien
Beri posisi head up
35-45 derajat
Monitor perubahan
tingkat
kesadaran,
status mental, dan
peningkatan TIK
Pertahankan

15.021.
0
16.0
0 22.
17.023.
0 24.
18.025.
0 26.
18.127.
5 28.
19.029.
0
20.0
0
21.030.
0 31.
21.332.
0 33.
22.0
0
23.0
0
24.0
0
01.0
0
02.0
0
03.0
0
04.0
0
04.3
0

1-2-13

05.0
0
06.0
0
07.0
0
07.1
5
1.
Defisit self 08.0
0
care b/d
2.
Penurunan 08.1
kesadaran, 5 3.

Mempertahankan
pemberian oksigen
posisi head up 35
5. Melakukan suction
sampai 45 derajat
jika diperlukan.
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mempertahankan
pemberian o2 dengan
menambahkan cairan
di humidifier
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji tingkat
kesadaran,
danMemonitor tandatanda TIK

Membantu
dalam
pemenuhan ADL klien
Membantu
oral
hygiene klien
Membantu mengubah

S:
O:
Ku : jelek, kesadaran
: coma, GCS :
E1V1M3,
rambut

kelemahan
fisik

09.0
0 4.
13.0
5.
0
15.0
6.
0
20.0
0 7.
21.0
8.
0
05.0
0

2-2-13

Ketidak
efektifan
perfusi
jaringan
cerebral b/d
Edema
serebral,
peningkata
n TIK,
penurunan
O2
ke
serebral

08.0
1.
0 2.
08.1
5

posisi klien
Membantu BAB dan
BAK klien
Membantu
memandikan klien
Membantu
membuang
balance
cairan (urine)
Membantu mengubah
posisi klien
Membantu
memandikan klien

klien tampak lebih


bersih, bau mulut
tidak
sedap
berkurang,
kulit
tubuh tampak bersih,
NGT (+), mandi (+),
OH (+), urine (+),
DC (+)
A : Masalah defisit
self care teratasi
sebagian
P
:
Intervensi
dilanjutkan
1. Bantu
pemenuhan
adl klien
2. Libatkan
keluarga
dalam
pemenuhan
adl klien

Mengkaji KU dan VS
Mengkaji,observasi,
evaluasi tanda-tanda
penurunan
perfusi
serebral
3. Memonitoroksigen
08.4 sesuai instruksi dokter
5 4. Mengkaji KU dan VS
5. Mengkaji KU dan VS
09.0
6. Mengkaji KU dan VS
0 7. Mengkaji KU dan VS
10.0
8. MelakukanKolaborasi
0
pemberian
obat11.0 obatan(Piracetam 3 x
0
1 gr, phenytoin 2 x 1
12.0 amp, kalnex 3x500mg,
0
manitol 4x125ml)
12.0
9. Mengkaji KU dan
5
VS.
10. Mengkaji tingkat
1.

Subjektif : Objektif :
Ku : jelek, kesadaran
: coma, GCS :
E1V1M3,
klien
terpasang infuse RL
20 tpm, terpasang
O2 3
lpmdengan
nasal kanul, NGT,
DC, klien
tampak
gelisah,
pupil
anisokor.
A
:
Masalah
ketidakefektifan
perfusi
jaringan
cerebral
belum
teratasi
P
:
Intervensi
dilanjutkan
Kaji,
observasi,

13.0
0 11.
13.2
12.
5 13.
14.
14.0
15.
0 16.
15.0
17.
0 18.
16.0
0
17.0
0
18.0
0 19.
19.0
20.
0
20.0
0 21.
20.0
22.
5 23.
24.

21.0
0
21.1
25.
5 26.
27.
22.0
28.
0 29.
23.0
0
24.0
0
24.0
5 30.
31.

kesadaran,
danMemonitor tandatanda TIK
Mengkaji KU dan VS2.
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS3.
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
MelakukanKolaborasi
pemberian
obat-4.
obatan(Piracetam 3 x
1 gr, phenytoin 2 x 1
amp, kalnex 3x500mg,5.
manitol 4x125ml)
Mengkaji KU dan VS6.
Mengatur posisi tidur
yang nyaman bagi
klien
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
MelakukanKolaborasi
pemberian
obatobatan(phenitoin
2x1amp)

Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
MelakukanKolaborasi
pemberian
obatobatan(Piracetam 3 x
1 gr, phenytoin 2 x 1
amp, kalnex 3x500mg,
manitol 4x125ml)
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji tingkat
kesadaran,
dan
01.0 memonitor
tanda0
tanda TIK
02.0
32. Mengkaji KU dan VS
0 33. Mengkaji KU dan VS
03.0
0
04.0
0
04.0

evaluasi tanda-tanda
penurunan
perfusi
serebral
Pertahankan
pemberian oksigen
sesuai
instruksi
dokter
Pertahankan
posisi pasien kepala
lebih tinggi dari
badan
Monitor Vital Sign
serta
tingkat
kesadaran
Monitor tanda-tanda
TIK
Kolaborasi
pemberian
obatobatan

05.0
0
05.3
0

02-22013

06.0
0
07.0
0
08.01.
Ketidak
0 2.
efektifan
08.1
pola nafas 5 3.
b/d
08.3
Kerusakan 0 4.
pola
08.45.
pernafasan 5 6.
dimedula
09.0
oblongata,
0 7.
cedera
09.38.
cidera otak
0 9.
10.
10.011.
0
11.0
0
12.012.
0 13.
13.014.
0 15.
13.216.
5 17.
18.
14.019.
0 20.
15.021.
0
16.0
0 22.
17.023.
0 24.
18.025.
0 26.
19.027.

Mengkaji KU dan VS
Mengkaji status
pernafasan klien
Memberi posisi head
up 35-45 derajat
Memonitoroksigen
sesuai instruksi dokter
Mengkaji KU dan VS
Mengatur posisi tidur
yang nyaman bagi
klien
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS.
Mengkaji tingkat
kesadaran,
danMemonitor tandatanda TIK
Mengkaji KU dan VS 1.
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS 2.
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS 3.
Melakukan suction
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS 4.
Mempertahankan
posisi head up 35
sampai 45 derajat
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS

S:
O:
Ku : jelek, kesadaran
: coma, GCS :
E1V1M3,
klien
terpasang
infus,
terpasang
O23
lpm dengan
nasal
kanul,
NGT,
DC, klien
tampak
gelisah,
pupil
anisokor, suara nafas
vesikuler, terpasang
mayo
A
:
Masalah
ketidakefektifan pola
nafas belum teratasi
P
:
Intervensi
Dilanjutkan
Kaji
status
pernafasan klien
Beri posisi head up
35-45 derajat
Monitor perubahan
tingkat
kesadaran,
status mental, dan
peningkatan TIK
Pertahankan
pemberian oksigen

0 28.
20.029.
0
21.0
0
22.030.
0 31.
22.1
0

Mengkaji KU dan VS
Mempertahankan
pemberian o2 dengan
menambahkan cairan
di humidifier
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS

23.0
0
24.0
0
01.0
0
02.0
0
03.0
0
04.0
0
05.0
0
05.3
0

02-022013

06.0
0
07.0
0
1.
Defisit self 08.1
5
care
b/d
11.0
2.
Penurunan 0
kesadaran,
3.
13.0
kelemahan
0 4.
fisik
15.0
0 5.
14.0
0 6.
20.0
0
7.
21.0
0 8.
05.0

Membantu
oral
hygiene klien
Membantu mengubah
posisi klien
Membantu BAB dan
BAK klien
Membantu
memandikan klien
Memberikan
diit
entrasol per ngt
Membantu
membuang
balance
cairan (urine)
Membantu mengubah
posisi klien
Membantu
memandikan klien

S:
O:
Ku : jelek, kesadaran
: coma, GCS :
E1V1M3,
rambut
klien
berkurang
kotornya, bau mulut
tidak
sedap
berkurang,
diit
entrasol 250 cc,
mandi (+), OH (+),
urine (+), NGT (+)
A : Masalah defisit
self care teratasi
sebagian
P
:
Intervensi
dilanjutkan
1. bantu adl klien

2. libatkan keluarga
dalam
pemenuhan
adl klien

Diposkan oleh satria dwi priangga di 05.32


Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke
Pinterest