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El proceso enfermero es un mtodo que gua las acciones de enfermera, necesario para realizar actividades

que conlleven a la pronta recuperacin del paciente. Este proceso se puede desarrollar de manera holstica
apoyndose en diversos modelos enfermeros, acorde a la necesidad del paciente que cursa con algn tipo de
insuficiencia cardiaca. El objetivo de esta investigacin es hacer una recopilacin de datos epidemiolgicos,
clnicos, diagnsticos y teraputicos de la insuficiencia cardiaca, as como describir la fisiopatologa de la
enfermedad y dar a conocer al personal de enfermera la utilidad del proceso enfermero dentro del rea
hospitalaria; lo que dar como resultado una atencin de calidad, reduciendo tiempo y costo de hospitalizacin
e incrementando el beneficio, que sera la meta propuesta.

La insuficiencia cardiaca es un sndrome de etiologa multifactorial, que en la actualidad se eleva


de manera continua, por lo que es importante conocer y valorar constantemente su desarrollo.
Las enfermedades que desencadenan insuficiencia cardiaca ocuparon en 1999 uno de los diez
primeros lugares de morbilidad en el Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Como primer causa de insuficiencia cardiaca est la cardiopata isqumica, el 5 lugar lo ocupan las
enfermedades hipertensivas y el 10 lugar las cardiomiopatas. En mortalidad dentro de las 10
primeras estn: ocupando el primer lugar la cardiopata isqumica, el 4 lugar cardiomiopata y el
8 las enfermedades hipertensivas.1
Generalmente el tratamiento de la insuficiencia
cardiaca se desarrolla en el campo hospitalario
dando como resultado un costo elevado en recursos fsicos, econmicos, materiales y humanos,
ya que la atencin al paciente con insuficiencia
cardiaca debe ser multidisciplinaria y es
aqu donde interviene directamente enfermera,
ya que una de nuestras actividades es encontrar
e implementar mtodos de atencin al paciente
para proporcionarle una adecuada calidad de vida
y reincorporarlo a su medio ambiente lo ms
pronto posible.
En lo que respecta a este trabajo se har mencin
al proceso enfermero, para lo que se consult
la bibliografa correspondiente y se integraron
los diversos aspectos del quehacer enfermero,
tomando como base el modelo de Virginia
Henderson, apoyado por el formato de diagnsticos
que establece la NANDA.
Marco referencial
La insuficiencia cardiaca es la incapacidad del
corazn para expulsar una cantidad suficiente de sangre que permita mantener una presin arterial
adecuada para perfundir de oxgeno a los
tejidos del organismo, que puede deberse a una
ineficiente contraccin miocrdica o dao intrnseco
de la miofibrilla por una carga hemodinmica
excesiva.2
La funcin del corazn est regulada por 4 determinantes
mayores que son:
Estado de contractilidad del miocardio.
Precarga del ventrculo (el volumen diastlico
final y la longitud resultante de la fibra de los
ventrculos antes del inicio de contraccin).
Postcarga aplicada a los ventrculos, impedancia
a la expulsin del ventrculo izquierdo.
Fuerza cardiaca
Estos cuatro componentes mantienen el equilibrio
del corazn; cuando se altera alguna de estas,
sobreviene un desequilibrio hemodinmico
que desencadena una insuficiencia cardiaca.

La insuficiencia cardiaca se clasifica en:


a) Insuficiencia cardiaca compensada cuando se
desarrollan mecanismos compensatorios, que
regulan un adecuado gasto cardiaco.
b) Insuficiencia cardiaca descompensada cuando
los mecanismos compensatorios antes desarrollados
no son suficientes para lograr un
adecuado gasto cardiaco.
Segn el nivel de actividad, la American Heart
of New York la clasifica en clases:
Clase funcional I. Es menos grave, puede presentar
depresin contrctil ligera y disnea de
grandes esfuerzos, el gasto cardiaco se normaliza
sin congestin venosa.
Clase funcional II. Presenta disnea de grandes
y medianos esfuerzos, discreta congestin
venosa, sistmica moderadamente incapacitante.
Clase funcional III. Se manifiestan los mecanismos
compensatorios y el gasto cardiaco es
normal, disnea de pequeos esfuerzos, se presenta
congestin venosa sistmica.
Clase funcional IV. No permite esfuerzo mnimo,
disnea en reposo y ortopnea.3
Clasificacin de acuerdo a la
alteracin anatmica:
1. Insuficiencia cardiaca derecha (ICD)
Es ms gradual y causa un trabajo adicional
al ventrculo derecho que se atrofia antes de
fallar.4
Causas
Cardiacas: Estenosis mitral, estenosis pulmonar,
infarto del ventrculo derecho, embolia pulmonar.
No cardiacas: Hipovolemia, hipervolemia, hipertensin
pulmonar.
Cuadro clnico predominante
Hipotensin arterial, hipertensin venosa sistmica,
aumento de la PVC mayor de 15 cm de
agua, ingurgitacin yugular, hepatomegalia, congestin
heptica, edema de miembros inferiores,
dao renal (oliguria, anuria), hipertrofia del ventrculo
derecho, galope S3 y S4. El diagnstico
se realiza en base al cuadro clnico, ecocardiograma,
telerradiografa de trax y electrocardiograma.
Fisiopatologa
La barrera de la vlvula mitral y la que produce
un pulmn regurgitado, son dos obstculos para
el vaciamiento normal. El ventrculo derecho no
logra vaciar totalmente su contenido y queda un
remanente durante la distole; lo que provoca un
aumento de presin en el ventrculo derecho, pasando
as a la aurcula derecha y de ah a las venas
cavas, provocando estancamiento y estasis de la
sangre. Puede aparecer separada de la IVI, pero
lo ms frecuente es que sea consecuencia de la
IVI. Esto origina otro signo como el edema perifrico
e ingurgitacin venosa yugular.5

2. Insuficiencia cardiaca izquierda (ICI)


La falla es sbita.
Causas
Cardiacas: Valvulopatas, miocardiopata dilatada,
infarto del miocardio, endocarditis.
No cardiacas: Anemia grave, hipotiroidismo,
hipertensin arterial.
Cuadro clnico predominante
Disnea paroxstica nocturna con o sin sibilancias,
disnea de esfuerzo, tos, expectoracin asalmonada,
asma cardiaco, crepitaciones en la base
pulmonar, disnea en reposo, ortopnea, respiracin
difcil, fatiga, cardiomegalia, taquicardia,
hipertrofia del ventrculo izquierdo, 3ro o 4to
ruido cardiaco, congestin hiliar, congestin
pulmonar.
Diagnstico
En base al cuadro clnico, rayos X de trax (valorar
congestin pulmonar e hiliar).
Fisiopatologa
La insuficiencia cardiaca izquierda refleja el trastorno
de la eyeccin de sangre desde el ventrculo
izquierdo; el infarto del miocardio (por lo general
ventricular izquierdo y la hipertensin sistmica
se asocian especficamente con este tipo
de insuficiencia). La incapacidad del VI para
bombear la sangre con eficacia da lugar a insuficiencia
antergrada, compromete el suministro
de sangre oxigenada a los tejidos y produce hipoxia
tisular. La insuficiencia retrgrada representa
el componente congestivo de la insuficiencia
del VI. La sangre se estanca de lado izquierdo
del corazn porque no puede ser bombeada
con eficacia, el incremento de las presiones ventriculares
izquierdas, se transmite a la aurcula
izquierda y al lecho vascular pulmonar y los pulmones
se congestionan con lquidos.
Los pulmones poco distendibles aumentan el trabajo
respiratorio y producen muchos de los signos
clnicos de la IVI (disnea de esfuerzo). Si no
hay tratamiento puede generarse IVD.6
Mecanismos compensadores en
la insuficiencia cardiaca
1. Dilatacin de sus cavidades de bombeo, por
lo tanto aumenta la cantidad de sangre para
fuera del corazn, pero origina tambin una
sobrecarga de lquidos en los vasos y acumulacin
excesiva en todos los compartimentos.
2. Hipertrofia muscular para aumentar sus contracciones,
adems necesita mayor cantidad
de oxgeno, lo cual puede provocar angina de
pecho.
3. Reaccin del sistema nervioso simptico, dando
origen a las siguientes manifestaciones.7
Frecuencia cardiaca elevada (taquicardia).
Redistribucin del flujo sanguneo, provocndose

retencin de orina.
Oliguria.
Tratamiento
La finalidad del tratamiento es:
Mejorar la contractilidad cardiaca del corazn.
Reducir la retencin de sodio y agua.
Proporcionar descanso al msculo cardiaco.
Para ello se necesitan:
Glucsidos en especfico digital que reduce y
refuerza el latido cardiaco.
Vasodilatadores para disminuir la resistencia
del fluido de la sangre bombeada.
Diurticos para ayudar a eliminar sodio y agua
(furosemide, cido etacrnico).
Proceso de atencin de enfermera
en paciente con IC
La valoracin se hace con base en las 14 necesidades
de Virginia Henderson: oxigenacin, nutricin
e hidratacin, eliminacin, movimiento y
buena postura, descanso y sueo, uso de vestimenta
adecuada, termorregulacin, higiene y
proteccin de la piel, evitar peligros, comunicacin,
vivir segn sus creencias, trabajar y realizarse,
jugar y recrearse, aprendizaje.8
Slo se mencionarn seis en orden prioritario:
Oxigenacin: Patrn respiratorio, dificultad respiratoria,
taquipnea, ritmo, frecuencia, taquicardia,
hipotensin, gasto cardiaco disminuido, PVC
mayor de 12 cm de agua, placa de rayos X de
trax, cardiomegalia, hilio pulmonar, ingurgitacin
venosa, ritmo de galope o 3er ruido, ruidos
respiratorios.
Nutricin e hidratacin: Turgencia de la piel,
peso diario del paciente, valoracin de electrolitos,
ingesta de lquidos, requerimientos calricos
adecuados, edema.
Eliminacin: Diuresis; cantidad, frecuencia, caractersticas,
necesidad de diurticos. Evacuaciones;
consistencia, frecuencia, necesidad de laxantes.
Movimiento y buena postura: Debilidad o fuerza
muscular, capacidad de movimiento voluntario,
integridad nerviosa y esqueltica, alineacin
corporal, clase funcional.
Comunicarse. Establece lazos con otras personas
del entorno, expresa sus emociones.
Aprendizaje. Toma decisiones sobre su permanencia
hospitalaria y tratamiento mdico, capacidad
de adaptacin al nuevo estilo de vida y proceso
de enfermedad.
Diagnsticos
Dx 1
Disminucin del gasto cardiaco relacionado con
la insuficiencia contrctil miocrdica manifestada
por taquipnea, taquicardia y disnea.
Objetivo:

Mejorar el gasto cardiaco.


Intervenciones de enfermera
Mantener al paciente en reposo absoluto; fsico
y emocional, valorar presin sistlica y diferencial;
valorar signos de bajo gasto cardiaco (estado
de conciencia, piel fra, palidez facial, llenado
capilar ungueal, pulso alternante); evaluar
parmetros hemodinmicos mediante catter de
Swan Ganz y PVC (8-12 cm agua); Oxigenoterapia: mascarilla al 40% alternando catter nasal
3 litros por minutos; posicin Fowler; colocar
cerca del paciente sus artculos personales. Ministracin
de vasodilatadores (nitratos: nitroglicerina,
dinitrato de isosorbide, diltiacem, prazosin,
enalapril y captopril); Ministracin de inotrpicos;
(digoxina, dopamina o dobutamina).
Evaluacin
Mejor el gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca
disminuy, PVC dentro de parmetro normal,
mejor la condicin fsica y estado de conciencia.
Dx 2
Alteracin del intercambio gaseoso relacionado
con la afeccin de la presin capilar-pulmonar
manifestada por disnea de esfuerzo, respiraciones
sibilantes, disminucin del estado de alerta,
letargo y somnolencia.
Objetivo:
Mejorar el intercambio gaseoso.
Intervenciones de enfermera
Detectar signos y sntomas relacionados con el
dficit de intercambio gaseoso (disnea, hipercapnia,
hipoxia, cianosis); colocar al paciente en
posicin semifowler; auscultar campos pulmonares
cada 4 horas, valorando estertores o sibilancias;
realizar cambios de posicin, oxgeno
con mascarilla o catter nasal; estimular ejercicios
respiratorios cada hora o segn capacidad
del paciente; drenaje postural; valorar placa de
rayos X de trax (atelectasia, neumona o derrame
pleural). Micronebulizaciones con broncodilatadores
(mucomyst, combivent).
Evaluacin
Adecuado intercambio gaseoso, campos pulmonares
sin estertores ni sibilancias, reduccin de
disnea y letargo.
Dx 3
Exceso de volumen de lquido relacionado con
la insuficiencia cardiaca derecha manifestado por
aumento de peso, edema perifrico, distensin
venosa yugular y oliguria.
Objetivo:
Restablecer y mantener el equilibrio hidroelectroltico.
Intervenciones de enfermera
Control y restriccin estricta de lquido, balance
de diuresis por turno, peso y permetro abdominal
diario en ayunas, control y valoracin del
edema por medio del signo de Goodell, vendaje

de miembros inferiores y elevacin de los mismos,


cambios de posicin evitando lceras por
presin, dieta baja en sodio, ministracin de diurticos,
control de electrolitos, ejercicios respiratorios,
valorar campos pulmonares cada 4 horas,
placa de rayos X de trax.
Evaluacin
Disminuye el edema de miembros inferiores y
aumento de diuresis.
Dx 4
Intolerancia a la actividad fsica relacionada con
la disminucin de la oxigenacin hstica, manifestada
por fatiga, mareo y taquicardia.
Objetivo:
Favorecer la actividad fsica disminuyendo la
intolerancia a sta.
Intervenciones de enfermera
Vigilar signos y sntomas de intolerancia a la
actividad, planear procedimientos y actividades
alternando con los descansos, valorar incremento
del nivel de actividad o reposo segn mejora
y capacidad, identificacin y eliminacin de los
factores que provocan la fatiga y taquicardia.
Evaluacin
Se logr la realizacin de slo sus actividades
fsicas bsicas, sin presentar fatiga consecuente.
No hay alteracin de los signos vitales (taquicardia,
disnea).
Dx 5
Deterioro de la calidad de vida relacionada con
la afeccin cardiaca, manifestada por aislamiento
social, irritabilidad, falta de cooperacin en
su tratamiento mdico, angustia y enojo.
Objetivo:
Favorecer la readaptacin a su nuevo estilo de
vida mediante orientacin.
Intervenciones de enfermera.
Orientar al paciente sobre su enfermedad, mantener
comunicacin estrecha entre paciente-enfermera,
acompaar al paciente en espacios que
no requieran intervenciones mdicas. Permitir al
paciente que exprese su punto de vista sin hacer
juicios de valor, establecer las condiciones necesarias
para una visita de tipo religiosa, solicitar
la presencia de los familiares tantas veces sea
necesario, orientar al paciente sobre su nuevo
estilo de vida y readaptacin.9
Conclusiones
La intervencin del profesional de enfermera
a travs del proceso enfermero en el cuidado
del paciente con insuficiencia cardiaca, es til
para priorizar las necesidades inmediatas del individuo, estabilizarlo y mantener sus funciones
vitales. Por otra parte, es posible que por
medio de la enseanza, se proporcionen las herramientas
necesarias para mejorar su calidad
de vida.

Se hace evidente que es de suma importancia el


compromiso de todo el personal de salud para dar
calidad de atencin a los pacientes con este grupo
de patologas cuya ptima atencin requiere de
una interaccin multidisciplinaria y responsable.
Referencias
1. Subdireccin General de Asistencia del Instituto
Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez: Datos
del 1er. Bimestre de 2000 de Morbimortalidad
del I.N.C.
2. GUADALAJARA BF: Cardiologa. 5a ed., Mxico.
Ed. Mndez 1998: 1014.
3. Academia Nacional de Medicina. Tratado de
Medicina Interna. Vol 1, 2a ed., Mxico. Ed.
Manual Moderno 1998: 1136.
4. PADILLA FJ: Sndromes Clnicos. 5ta ed., Mxico.
Ed. Ateneo 1994: 300.
5. Beare GP: Enfermera Medicoquirrgica Principios
y Prctica. Vol. 1, Madrid. Ed. Harcour Brace
1997: 1058.
6. Ibidem, pp.783-784.
7. Braunwald E: Tratado de Cardiologa. Vol. II,
Mxico. Ed. Interamericana 1997: 2112.
8. PHANEUF M: La planificacin de los cuidados enfermeros.
Mxico. Ed. Interamericana 1999: 315.
9. Atkinson L: Gua clnica para la planeacin de
los cuidados, Mxico. Ed. Interamericana 1997:
518.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA__PROBLEMAS_CAUSA O ETIOLOGA__
1. Alteracin en el estado de conciencia._Relacionado con la hipoperfusin cerebral, que interrumpe la actividad
elctrica cerebral, la hipertensin endocraneana produce una vasoconstriccin capilar y venosa que repercute en un
mayor edema y ms aumento de la PIC. El cerebro depende del flujo sanguneo cerebral continuo la duracin de la
isquemia es un determinante fundamental de dao irreversible.

2. Patrn respiratorio ineficaz_Relacionado con aumento de la Presin Intracerebral, presentando depresin del
centro respiratorio, manifestado por uso de msculos accesorios, aleteo nasal, taquipnea y relajacin de los
msculos de la lengua.__
3. Disminucin del gasto cardiacoRelacionado con alteracin de la frecuencia cardiaca manifestado por arritmias,
cambios ECG, piel fra y sudorosa
4. Riesgo de infeccin._Relacionado con destruccin del parnquima cerebral manifestado por exposicin de masa enceflica,
heridas, rinoliquia, otoliquia procedimientos invasivos (genitourinario y respiratorio).__
5. Deterioro de la movilidad fsica.Relacionado con el compromiso de arterias cerebrales (cartida interna, cerebral anterior,
cerebral media, cerebral posterior y vertebrobasilar) manifestado por parestesias, hemiparesias, hemiplejias, ataxia, hasta coma
profundo.
6.

Riesgo de aspiracin Relacionado con reduccin del nivel de conciencia, depresin de los reflejos nauseoso y
tusigeno.__

OBJETIVOS DE LA PLANIFICACIN DEL CUIDADO__1. Control adecuado de la hipovolemia.


__2. Control adecuado de la hipoxemia.
__3. Preservar la perfusin tisular, controlar y prevenir la hipertensin endocraneana.
__4. Control de las infecciones nosocomiales.
__5. Control y manejo de la inmovilidad.
__6. Manejo y prevencin de las convulsiones.____EJECUCIN__1.Control adecuado de la hipovolemia
Canalizar un acceso venoso de grueso calibre.

Monitorizacin de los signos vitales


Control de las hemorragias
Administracin de lquidos tibios
Administracin de productos sanguneos
Vigilar las zonas de puncin IV evitar infiltracin o flebitis
Posicin trendelenburg cuando este hipotenso, si esta indicado.
Control estricto de lquidos A y E (colocar sonda vesical)
__2. Control adecuado de la hipoxemia
Mantener la permeabilidad de la va area, control cervical
Aspiracin de secreciones bucales, nasales y traqueales
Monitorizacin de los signos vitales
Asegurar la ventilacin eficaz
Mantener el equipo de intubacin listo
Cuidados del tubo orotraqueal
Colocar en posicin decbito lateral para evitar aspiraciones, girar en bloque si hay lesin cervical
Aseo adecuado de la cavidad bucal
Retirar prtesis dentales
__3. Control de las infecciones nosocomiales
Estricto lavado de manos
Manejo adecuado de dispositivos invasivos (T.O.T, sonda vesical, catteres, venopunciones, SNG)
Evitar las manipulaciones excesivas
Manejo adecuado de la antibioterapia
Manejo adecuado de las heridas
Monitorizacin de los signos vitales (curva de Temperatura)
Cumplimiento de los procedimientos de limpieza, descontaminacin y esterilizacin del material de los equipos y del rea
fsica.
Educacin a la familia, visitantes y pacientes para evitar contaminaciones cruzadas.
__4. Preservar la perfusin tisular, controlar y prevenir la hipertensin endocraneana.
Realizar escala de Glasgow cada hora
Monitorizacin de los signos vitales y control de glucometria capilar
Cabecera elevada entre 30 y 45
Evite las maniobras de vlsala (defecacin forzada, tos, vmitos).
Reduzca al mnimo la sobreestimulacin sensorial.
Evitar la flexin extrema de la cadera o el decbito prono
Mantenga el cuello y cabeza bien alineados, evitando la flexin para favorecer el retorno venoso.
__5. Control y manejo de la inmovilidad.
Realice cambios posturales y masajes: Cada 2 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada e
individualizada.
En perodos de sedestacin se efectuarn movilizaciones horarias si puede realizarlo autnomamente, ensele a
movilizarse cada quince minutos.
Camilla con barandas.
Mantenga el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio.
Evite el contacto directo de

las prominencias seas entre si.


Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.
Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el
mnimo tiempo.
Use dispositivos que mitiguen al mximo la presin: colchones, cojines, almohadas, protecciones
locales, etc.
Slo es un material complementario No sustituye a la movilizacin.
Aseo y humectacin de la piel.
Educacin a la familia, visitantes y paciente sobre la importancia de los cambios de posicin__
6. Manejo y prevencin de las convulsiones.
Evite que el paciente se lesione, retire objetos lesivos, no utilice termmetros de mercurio, coloque
barreras acolchadas en la cama.

Mantenga la va area permeable.


Coloque cnula de guedell en cuanto le sea posible al inicio de la crisis.
Administre la medicacin prescrita para controlar la crisis
Monitorizacin de signos vitales
Levante las barandas de la camilla.__
RESULTADOS ESPERADOS__1. Restitucin completa de la hipoperfusin tisular y de la hipoxia
celular generalizada.
Signos vitales estables
Control circulatorio y de hemorragias
Control de la hipotermia
__2. Adecuada oxigenacin:
Mantener saturacin por encima de 90%
PH entre 7.35 -7.45
Signos vitales estables
Control de Hipoxemia
__3. Perfusin cerebral:
Correccin del edema cerebral
Recuperacin del nivel de conciencia.
Control de la volemia
Signos vitales estables
__4. Necesidades fisiolgicas:
Garantizar la realizacin de las ABC del paciente.
Controlar complicaciones metablicas y nutricionales.
Recuperacin de sus funciones vitales.
Prevenir aparicin de Escaras
__5. Control de las infecciones nosocomiales
Reduccin de la mortalidad
DOMINIOS | DX DE ENFERMERIA | RESULTADOS ESPERADOS | ACCIONES DE
ENFERMERIA | PROBLEMAS ACTIVOS (FECHA) | PROBLEMAS RESUELTOS (FECHA) |
FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA INFORMACION |
INTERCAMBIO | Patrn respiratorio ineficaz, r/c alteracin de los centros respiratorios del cerebro. |
Evitar la hipoxia en el paciente. | Permeabilidad de la va area, control cervical (uso del collar de
philadelphia) aspiracin de secreciones, monitorizacin de S.V., asegurar la ventilacin eficaz, mantener
el equipo de intubacin listo, cuidados con el T.O.T, colocar en posicin decbito lateral para evitar la
broncoaspiracin, retirar prtesis dentales, valoracin escala de Glasgow. | | | |
INTERCAMBIO | Alteracin de la perfusin tisular cerebral r/c aumento de la presin Intracerebral. | Evitar el aumento de la
presin Intracerebral en el paciente. | Monitorizacin de signos vitales, administracin de oxigeno al 100%, canalizar acceso
venoso de gran calibre, control de las hemorragias, administracin de lquidos tibios, administracin de productos sanguneos,
valoracin de la escala de Glasgow, mantener cabecera elevada entre 30 y 45, evitar maniobras de valsalva, reducir el mnimo
la estimulacin sensorial, mantener la cabeza y cuello alineados para favorecer el retorno venoso, evitar la hipotermia en el
paciente. | | | |
INTERCAMBIO | Riesgo de aspiracin r/c ausencia de los mecanismos normales de proteccin y la disminucin del estado de
conciencia trastornos de la deglucin (traumatismos faciales) | Evitar la bronco aspiracin en el paciente. | NVO hasta que el
paciente no est totalmente despierto, instaurar SNG, mantener en posicin fowler, aspirar secreciones segn necesidad, cabecera
elevada entre 30 y 45, si el paciente est con nutricin enteral suspender esta al realizar cambios de posicin, valoracin escala
de Glasgow. | | | |
NUTRICION | Desequilibrio nutricional por defecto r/c incapacidad de ingesta de alimentos s/a disminucin del estado de

conciencia | Mantener los requerimientos nutricionales del paciente. | Valoracin oportuna de la nutricionista, control estricto de
lquidos administrados y eliminados, inicio temprano de la nutricin formulada, vigilar tolerancia a la va oral (vmito, nauseas,
distensin abdominal), valoracin escala de Glasgow. | | | |
ACTIVIDAD Y REPOSO | Deterioro de la movilidad fsica r/c deterioro del estado de conciencia, disminucin de la fuerza,
prescripcin de restriccin de movimientos. m/p Dificultad para realizar actividades de autocuidado, enlentecimiento del
movimiento. | Control y manejo de la inmovilidad en el paciente. | Realizar cambios posturales y masajes cada 2 horas, mantener
siempre camilla con barandas, mantener alineamiento corporal para distribuir el peso y equilibrio, evitar el contacto directo de
prominencias seas, evitar el arrastre, uso de dispositivos que mitiguen al mximo la presin (colchones, cojines, almohadas
etc.), aseo y humectacin de la piel, aseo diario de ropa de cama, evitar la humedad, educacin a la familia, visitantes y paciente
sobre la importancia del cambio de posicin, realizar formato de evaluacin de piel sana. | | | |
AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL STRESS | Ansiedad r/c cambio del estado de salud, cambio del entorno m/p inquietud,
nerviosismo, llanto fcil, trastorno del sueo. | Reduccin de la ansiedad tranquilizar al paciente y su familia. | Escuchar las dudas
e inquietudes del paciente o familiar, explicar el proceso de su patologa, propiciar el acompaamiento permanente, proporcionar
un ambiente agradable, llamar al paciente por su nombre, evitar ruidos excesivos. | | | |
SEGURIDAD y PROTECCION | Riesgo de cadas r/c alteracin en el estado de conciencia | Ausencia de cadas. | Camilla con
barandas, verificacin del freno de la camilla, acompaamiento permanente de un familiar y/o cuidador, uso de escalerilla,
explicar la deambulacin segura, valoracin de la movilidad del paciente, realizar ejercicios de movilizacin articular pasivoactivo asistida, uso de ayudas ambulatorias, uso de calzado adecuado, mantener alguna iluminacin nocturna, aplicar medidas de
sujecin precisas. | | | |
SEGURIDAD y PROTECCION | Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos, estados infecciosos, mantenimiento de los
dispositivos de acceso venoso. | Control de las infecciones, evitar la aparicin de infeccin nosocomial. | Estricto lavado de
manos, manejo adecuado de los dispositivos invasivos(T.O.T, sondas vesical, nasogastrica, catter venoso central,
venopunciones), vigilar signos y sntomas de infeccin, evitar manipulaciones excesivas, manejo adecuado de antibioterapia,
manejo adecuado de heridas, cumplimiento de los procedimientos de limpieza, descontaminacin y esterilizacin del material de
los equipos y rea fsica, cumplir con protocolos de aislamiento, educacin a la familia para evitar contaminacin cruzada. | | | |
PERSEPCION COGNICIN | Dficit de conocimientos, r/c el proceso de la enfermedad, limitacin cognitiva, falta de inters en
el aprendizaje. | Conocimiento del proceso de la enfermedad | . Educacin al paciente, familiar y/o cuidador sobre la importancia
de los cuidados esenciales, utilizar al familiar para reforzar las enseanzas siempre y cuando sea posible, hablar con un lenguaje
claro y objetivo, establecer un plan de alta para el paciente. | | | |

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