Anda di halaman 1dari 18

MINI REFERAT

JENIS JENIS KELAINAN PADA PLASENTA

Disusun Oleh :
Elisa Soetanto (406138065)

Pembimbing :
dr. Hari Purwanto, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN


KANDUNGAN
PERIODE 15 SEPTEMBER 2014 22 NOVEMBER 2014
RSUD KUDUS

DAFTAR ISI
BAB I : PENDAHULUAN ................................................................................................... 1
BAB II : KELAINAN KELAINAN PADA PLASENTA .............................................. 2
II.1 BENTUK DAN UKURAN ............................................................................... 2
II.2 PLASENTA EKSTRAKORIAL ...................................................................... 3
II.3 PLASENTA AKRETA, INKRETA, PERKRETA ........................................ 4
II.4 GANGGUAN SIRKULASI ............................................................................... 7
II.5 KALSIFIKASI PLASENTA ............................................................................. 9
II.6 TUMOR PLASENTA ....................................................................................... 10
BAB III : PLASENTA PREVIA ........................................................................................... 12
III.1 DEFINISI............................................................................................................ 12
III.2 KLASIFIKASI ..................................................................................................... 12
III.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO ............................................................. 13
III.4 GAMBARAN KLINIS ....................................................................................... 13
III.5 DIAGNOSIS ........................................................................................................ 13
III.6 MANAGEMENT PADA PLASENTA PREVIA .......................................... 14
BAB IV : KELAINAN PADA TALI PUSAT ..................................................................... 15
IV.1 VASA PREVIA ................................................................................................... 15
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 16

BAB I
PENDAHULUAN
Abnormalitas yang terjadi pada plasenta lebih dimengerti dengan
pengetahuan sebelumnya mengenai implantasi plasenta, perkembangan dan
anatomi plasenta. Pada usia kehamilan aterm, berat plasenta kurang lebih 470
gram, berbentuk bulat sampai oval dengan diameter 22 cm dan mempunyai
ketebalan 2,5 cm (Bernirschke, 2012). Permukaan maternal adalah lempeng
basal, yang terdapat celah yang membagi permukaan menjadi perbagian
disebut sebagai kotiledon. Permukaan plasenta pada janin disebut lempeng
korion, yang dimana terdapat pelekatan tali pusat, khususnya dibagian
tengah.
Secara sonografi, plasenta normal adalah homogen, dengan tebal 2
4 cm, terletak di myometrium, dan melekuk pada kantung ketuban. Ruang
retroplasenta merupakan area hipoekoik yang memisahkan myometrium dari
lempeng basal plasenta dengan ukuran kurang dari 1 2 cm.
Beberapa lesi plasenta dapat terdidentifikasi secara jelas atau
dengan sonografi, tetapi beberapa abnormalitas membutuhkan pemeriksaan
histopatologi untuk klarifikasi.

BAB II
KELAINAN PADA PLASENTA
II. 1

BENTUK DAN UKURAN


Kebanyakan plasenta berbentuk bulat atau oval tetapi juga
sering ditemukan dalam bentuk bervariasi.

II.1.1

Satu Janin Dengan Multipel Plasenta


Plasenta ini terbentuk terpisah menjadi dua lobus dengan
ukuran yang sama. Tali pusat berada diantara kedua lobus
plasenta. Pada kondisi ini disebut juga plasenta bilobata atau
plasenta dupleks. Plasenta yang terdiri dari tiga lobus atau lebih
jarang ditemukan dan disebut multilobata.

II.1.2

Plasenta Succenturiata
Plasenta ini merupakan versi kecil nya dari plasenta
bilobata. Terdapat satu atau lebih lobus tambahan yang berjauhan
dengan plasenta utama, dimana biasanya lobus ini memiliki
koneksi vaskularisasi dari janin. Lobus tambahan ini terkadang
tertahan

di

dalam

uterus

setelah

kelahiran

dan

dapat

menyebabkan perdarahan yang serius. Pada beberapa kasus,


terdapatnya juga vasa previa dapat menyebabkan perdarahan
pada saat kelahiran yang membahayakan.

II.1.3

Plasenta membranacea
Plasenta ini tipis dan lebar dan kadang hampir menutupi
seluruh kavum uteri. Plasenta membranasea memungkinkan
terjadinya perdarahan yang serius terkait dengan plasenta previa
atau akreta.

II.1.4

Ring-Shaped Plasenta
Terdapat sedikit pada 1 dari 6000 kelahiran, plasenta ini
berbentuk annular dan terkadang terdapat lingkaran cincin pada
plasenta.

Bentuk

ini

merupakan

variasi

dari

plasenta

membranasea. Karena adanya atrofi pada bagian dari lingkaran


cincin, maka bentuk tapal kuda lebih sering ditemukan. Kelainan
ini

terkait

dengan

kemungkinan

terjadinya

perdarahan

antepartum dan postpartum dan pertumbuhan janin terhambat


(Faye-Petersen and colleagues, 2006).
II.1.5

Plasenta Fenestrata
Pada anomali yang jarang ini, bagian tengah dari plasenta
tidak ada. Terdapat lubang pada plasenta, kelainan ini lebih sering
melibatkan hanya pada jaringan vili dan lempeng korion tetap
utuh.

II.2

PLASENTASI EKSTRAKORIAL
Pada bagian lempeng korion, yang mana berada pada sisi
janin dari plasenta lebih kecil dari lempeng basal plasenta, yang
mana berada pada sisi maternal, bagian perifer tidak tertutupi,
keadaan

ini

disebut plasenta

ekstrakorial.

Pada

plasenta

sirkumarginal, fibrin dan perdarahan terletak diantara plasenta


dan lapisan amniochorion diatasnya. Pada plasenta sirkumvallata
sekeliling korion tebal, opak, dan terdapat daerah sirkular
berwarna abu-putih yang tersusun dari lipatan korion dan amnion.
Secara klinis, kehamilan dengan plasenta ekstrakorial memberikan
hasil yang normal. Pada studi observasi, plasenta sirkumvallata
terkait dengan meningkatnya resiko perdarahan antepartum dan
kelahiran premature.

II.3

PLASENTA ACCRETA, INCRETA, DAN PERKRETA


Bentuk kelainan plasenta ini terjadi ketika trofoblas
menginvasi myometrium pada kedalaman yang bervariasi yang
menyebabkan pelekatan abnormal. Pelekatan abnormal ini lebih
sering terjadi pada plasenta previa atau pelekatan plasenta pada
uterus yang sebelumnya dilakukan insisi atau perforasi.
Kelainan ini dikategorikan menjadi tiga yaitu : (1)
plasenta accrete dimana vili korialis bersentuhan dengan
myometrium, (2) plasenta increta dimana vili korialis menginvasi
myometrium, (3) plasenta percreta dimana vili korialis menembus
lapisan serosa uterus.
Plasenta accreta menjadi meningkat sebagai komplikasi
pada kehamilan, terutama akibat peningkatan angka persalinan
cesarean selama 50 tahun terakhir ini. Beberapa faktor resiko
terjadinya plasenta accreta antara lain riwayat persalinan cesarean
terutama yang disertai dengan plasena previa, mioma submukosa,
riwayat kuretase, Ashermans syndrome, usia lanjut, grand
multiparity, merokok, dan hipertensi kronik. Patogenesis pasti
terjadinya plasenta accreta tidak diketahui. Hipotesis yang

diajukan meliputi gangguan perkembangan pada desidua, invasi


trofoblas yang berlebihan, atau kombinasi keduanya. Terapi
definitive plasenta accreta yang sudah lama diterima adalah
histerektomi.

Kandung kemih merupakan organ ekstrauterin yang


paling sering terlibat ketika terjadi plasenta percreta. Plasenta
perkreta yang menginvasi kandung kemih berhubungan dengan
besarnya mortalitas dan morbiditas.
Plasenta accreta harus dicurigai pada wanita dengan
plasenta previa, terutama anterior dan riwayat cesarean atau
operasi uterus lainnya. Antenatal ultrasonografi merupakan teknik
pilihan dalam mendiagnosis. Jika ultrasonografi tidak dianggap
pasti, atau letak plasenta pada bagian dinding posterior, magnetic
resonance imaging dapat dilakukan melakukan kontras
gandolinium secara intravena. Peningkatan marker biokimia pada
serum maternal seperti peningkatan kadar alfa-fetoprotein dan
human chorionic gonadotropin dalam tiga kali tes skrining
dilaporkan terkait dengan peningkatan resiko terjadinya plasenta
accreta. Diagnosis pasti biasanya dibuat setelah postpartum
histerektomi dimana pada area tersebut menunjukan adanya
kontak langsung antara vili korialis dengan myometrium dan tidak
adanya desidua.
Wanita dengan plasenta accreta biasanya dilakukan
persalinan secara cesarean. Invasi yang meluas ke pelvis dan atau
yang berpotensi terjadinya perdarahan intraoperative masih lebih
disukai dilakukan anestesi umum.
Histerektomi segera setelah persalinan tanpa
mengeluarkan plasenta, dilaporkan bahwa angka mortalitas dan
morbiditas lebih rendah dibadingkan dengan tatalaksana
konservatif terutama pada kasus plasenta percreta. Komplikasi
post operasi yang dapat terjadi meliputi perdarahan post partum,
post operasi disseminated intravascular coagulopathy.
Cesarean histerektomi tanpa mengeluarkan plasenta
harus benar - benar dipertimbangkan pada kasus plasenta acreta
pada wanita dengan multiparitas yang sudah tidak tertarik untuk
mempertahankan kesuburannya.

II.4

GANGGUAN SIRKULASI
Gangguan perfusi pada plasenta dapat di bagi menjadi :
(1) gangguan pada aliran darah maternal atau pada ruang
intervilli, (2) gangguan pada aliran darah janin melalui villi.

II.4.1

Gangguan Sirkulasi Darah Maternal


Subchorionic Fibrin Deposition. Hal ini disebabka
karena aliran darah maternal yang melambat pada ruang intervili
dan kemudian terbentuk endapan fibrin. Stasis dari darah secara
spesifik terjadi pada daerah subkorionik dan lesi yang berkembang
biasanya terlihat sebagai plak yang berwarna putih atau kuning
pada permukaan janin.
Perivillous Fibrin Deposition. Aliran darah maternal
yang stasis pada sekitar vili menyebabkan terbentuknya endapan
fibrin yang daoar menyebabkan penurunan oksigenasi vili vili
dan nekrosis sinsitiotrofoblas.
Maternal Floor Infarction. Lesi ini berupa tebal, putih,
padat, permukaannya berkerut yang menghalangi aliran darah
maternal ke ruang intervili. Lesi ini berhubungan dengan
terjadinya keguguran, pertumbuhan janin terhambat, kelahiran
premature, dan kelahiran mati. Dampak yang merugikan ini
terkadang terulang pada kehamilan berikutnya. Etiopatogenesis
masih belum dapat didefinisikan, tetapi pada beberapa kasus
terkait dengan lupus anticoagulant. Lesi ini tidak dapat dipastikan
dengan sonografi prenatal, tetapi mungkin dapat ditemukan
adanya penebalan lempeng basal.
Interviillous Thrombus. Ini merupakan kumpulan dari
koagulasi darah maternal yang normalnya ditemukan pada ruang
intervili yang tercampur dengan darah janin dari vili yang
bercelah. Secara kasar, berbentuk bulat atau oval dengan ukuran
yang bervariasi. Berwarna merah jika baru terbentuk atau
berwarna putih-kuning jika sudah lama. Intervilli trombi biasa
terjadi dan tidak terkait dengan komplikasi yang merugikan janin.
Karena terdapat kemungkinan hubungan antara aliran darah ibu

dan janin, maka dapat menyebabkan peningkatan kadar serum


alfa-fetoprotein pada ibu.
Infarction. Vili korialis mendapatkan oksigen dari
sirkulasi maternal. Penyakit uteroplasenta dapat mengurangi atau
menghambat suplai darah yang dapat menyebabkan infark pada
villi. Hal ini biasa terjadi pada plasenta yang matur dan tidak
berbahaya apabila jumlahnya sedikit. Akan tetapi, apabila terdapat
infark dalam jumlah yang banyak, plasenta insufisiensi dapat
terjadi.
Hematoma. Kesatuan dari maternal plasenta janin
dapat membentuk hematoma, berupa : (1) retroplasenta
hematoma antara plasenta dengan desidua yang berdekatan ; (2)
marginal hematoma antara korion dan desidua pada pinggiran
plasenta dikenal sebagai subchorionic hemorrhage; (3)
subchorial thrombosis dikenal juga sebagai Breus mole antara
sepanjang bagian atas ruang intervilli dan dibawah lempeng
korion; (4) subamnionic hematoma

10

II.4.2.

Gangguan Sirkulasi Darah Janin


Fetal Thrombotic Vasculopathy. Terjadinya
deoksigenasi alirah darah janin dari kedua arteri umbilical ke
arteri yang berada pada lempeng korion yang membagi dan
memberikan cabang ke permukaan plasenta. Obstruksi pada
bagian distal, mempengaruhi bagian dari villi yang menyebabkan
infark dan tidak berfungsi. Thrombi dengan jumlah yang terbatas
normalnya ditemukan pada plasenta yang matur, tetapi hal ini
secara klinis berarti apabila banyak vili yang mengalami infark.
Subamnionic Hematoma. Hematoma ini terletak antara
plasenta dengan ketuban. Hal ini secara akut sering terjadi pada
persalinan kala tiga ketika pada traksi tali pusat, pembuluh darah
terputus dekat dengan insersi tali pusat.

II.5

KALSIFIKASI PLASENTA
Garam kalsium dapat terendap diseluruh bagian
plasenta, tetapi lebih sering di lempeng basal. Kejadian kalsifikasi
meningkat pada advancing gestation dan berhubungan juga
dengan nuliparitas, merokok, status sosioekonomi yang tinggi, usia
ibu yang muda dan meningkatnya kadar serum kalsium pada ibu.
Konsumsi alkohol tidak terkait dengan kalsifikasi plasenta.
Kalsifikasi secara mudah dapat terlihat dengan sonografi.
Kalsifikasi plasenta sering ditemukan pada pemeriksaan
ultrasonografi selama kehamilan, dengan karakteristik endapat
kalsium yang meluas pada plasenta, yang menghasilkan gambaran
focus ekogenik. Ketika proses pengendapan kalsium sudah
berlanjut pada lempeng basal dan septa, kalsifikasi terlihat seperti
garis lurus atau bahkan sirkular.
Peristiwa kalsifikasi plasenta biasanya berhubungan
dengan usia kehamilan, dan menjadi jelas kelihatan setelah usia
kehamilan 36 minggu. Ketika kalsifikasi ini terlihat sebelum usia
kehamilan 36 minggu, maka dipertimbangkan sebagai kalsifasi
plasenta prematur.

11

Mekanisme yang mungkin terjadi melibatkan fisiologis


(mirip dengan tulang), distrofi (terkait dengan iskemi) atau proses
metastase (mineralisasi pada lingkungan yang jenuh atau
supersaturasi).
Beberapa peneilitan melaporkan kalsifikasi plasenta
premature terkait dengan meningkatnya insidensi intrauterine
growth restriction, berat bayi lahir rendah, nilai Apgar score yang
rendah, fetal distress, dan hipertensi gestational, sementara
penelitian lainnya melaporkan bahwa kalsifikasi plasenta
premature tidak terkait dengan hal tersebut diatas.
Dampak kalsifikasi plasenta pada maternal antara lain
perdarahan post partum (total perdarahan 500 ml atau lebih
selama persalinan), solution plasenta dan perawatan ibu pada ICU.
Sedangkan dampak kalsifikasi plasenta pada janin antara lain
kelahiran premature (kelahiran sebelum usia kehamilan 37
minggu), berat bayi lahir rendah (< 2500 gram), nilai Apgar score
yang rendah ( <7 selama 5 menit) dan kematian neonates.
II.6
II.6.1

TUMOR PLASENTA
Chorioangioma
Tumor jinak ini mempunya komponen yang mirip
dengan pembuluh darah dan stroma pada vili korialis. Tumor
plasenta ini mempunyai angka kejadian sekitar 1 persen. Pada
beberapa kasus, serum alfa-fetoprotein (AFT) maternal meningkat.
Karakteristik dari tumor ini secara sonografi berbentuk bulat,
berbatas jelas, lesi hipoekoik dekat permukaan korion dan
menonjol ke ruang ketuban. Peningkatan aliran darah yang terlihat
pada color Doppler membentuk dalam membedakan lesi ini dari
massa plasenta lainnya seperti hematoma, mola hidatidosa parsial,
teratoma, metastase, dan leiomyoma.

12

Chorioangioma yang kecil biasanya asimptomatik.


Tumor yang besar, khususnya dengan ukuran > 5 cm, mungkin
berhubungan dengan shunting arteriovenous pada plasenta yang
dapat menyebabkan anemia pada janin dan hydrops. Perdarahan,
kelahiran premature, cairan ketuban yang abnormal, dan
pertumbuhan janin terhambat dapat merupakan komplikasi dari
tumor yang besar. Oleh karena itu, pada beberapa kasus, tumor
besar ini diterapi dengan mencegah aliran darah yang berlebihan
dengan menyumbat pembuluh darah atau ablasi (Lau, 2003;
Nicolini, 1999; Quintero, 1996; Sepulveda, 2009)

13

BAB III
PLASENTA PREVIA
III.1

DEFINISI
Plasenta previa dideskripsikan sebagai plasenta yang
berimplantasi di segmen bawah rahim yang menutupi sebagian
atau seluruh ostium uteri internum.

III.2

KLASIFIKASI
Pada Fetal Imaging Workshop baru baru ini yang di
sponsori oleh National Institute of Health (Dashe, 2013),
direkomendaskan klasifikasi sebagai berikut ini :

Plasenta previa Ostium uteri internum tertutup sebagaian


atau seluruhnya oleh plasenta (total atau partial previa)

Plasenta letak rendah implantasi plasenta pada segmen


bawah rahim dimana pinggir plasenta tidak mencapai
ostium uteri internum dan berjarak kurang lebih 2 cm dari
pinggir ostium uteri internum Istilah sebelumnya adalah
marginal previa, yang mana plasenta berada pada tepi dari
ostium uteri internum tetapi tidak menutupi.

14

III.3

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO


Etiologi pasti terjadinya plasenta previa tidak diketahui.
Terdapat beberapa faktor yang meningkatkan kejadian plasenta
previa, salah satunya kehamilan ganda, usia ibu, multiparitas,
persalinan caesarean sebelumnya, merokok.
Usia

Ibu.

Frekuensi

terjadinya

plasenta

previa

meningkat dengan adanya hubungan akan usia ibu. Pada trial


FASTER, dimana melibatkan lebih dari 36.000 perempuan,
menunjukan bahwa plasenta previa terjadi sekitar 0,5 % pada
perempuan dengan usia kurang dari 35 tahun dibandingkan
dengan 1,1 % yang terjadi pada perempuan diatas usia 35 tahun
(Clearly-Goldman, 2005)
Multiparitas. Babinszki, dkk (1999) melaporkan 2.2
persen insiden terjadi pada perempuan dengan jumlah paritas lima
atau lebih yang meningkat secara signifikan dibandingkan
perempuan dengan jumlah paritas yang rendah.
III.4

GAMBARAN KLINIS
Perdarahan tanpa rasa nyeri merupakan karakteristik
utama pada plasenta previa. Perdarahan umumnya tidak terjadi
sampai menjelang akhir dari trimester kedua atau lebih, tetapi
dapat juga terjadi sebelum pertengahan kehamilan. Perdarahan
akibat previa biasanya tidak memberikan gejala dan tanpa nyeri
atau kontraksi. Biasanya perdarahan dapat berhenti, tetapi
berulang. Pada 10 persen perempuan, terutama implantasi
plasenta yang dekat dengan ostium uteri internum tetapi tidak
menutupinya, tidak terjadi perdarahan sampai pada onset
persalinan. Perdarahan yang terjadi bervariasi dari sedikit sampai
banyak dan terkadang menyerupai solution plasenta.

III.5

DIAGNOSIS
Kapanpun

terjadi

perdarahan

uterus

setelah

pertengahan kehamilan, plasenta previa atau solutio plasenta

15

harus dipikirkan. Diagnosis pada pemeriksaan klinis dilakukan


menggunakan teknik double set-up. Pemeriksaan digital tidak
seharusnya dilakukan kecuali persalinan telah direncanakan.
Pemeriksaan digital serviks dilakukan di ruang operasi dan dengan
persiapan

untuk

segera

dilakukannya

persalinan

Caesar.

Pemeriksaan double set-up jarang diperlukan karena lokasi dari


plasenta hampir dapat selalu dipastikan melalui sonografi.
III.6

MANAGEMENT PADA PLASENTA PREVIA


Perempuan

dengan

plasenta

previa

ditangani

berdasarkan kondisi klinis individu. Tiga faktor yang biasanya


dipertimbangkan antara lain usia janin dan maturitas; persalinan;
dan perdarahan serta tingkat keparahannya.
Jika janin masih dalam usia preterm dan tidak ada
perdarahan aktif yang persisten, tatalaksana yang dilakukan
adalah observasi di unit obestetrik. Setelah perdarahan berhenti
sekitar 2 hari dan janin dinilai dalam kondisi sehat, maka ibu dapat
dipulangkan. Hampir semua perempuan dengan plasenta previa
menjalani

persalinan

cesarean.

Beberapa

dokter

bedah

merekomendasikan insisi kulit vertical. Persalinan cesarean secara


emergensi dilakukan lebih dari setengah karena terjadinya
perdarahan dimana sekitar seperempat membutuhkan transfusi
perdarahan.

16

BAB IV
KELAINAN PADA TALI PUSAT
IV.1

VASA PREVIA
Ini merupakan variasi yang berbahaya dari insersi
vilamentous yang mana pembuluh darah pada selaput berada
diatas ostium uteri internum. Pembuluh ini dapat berada antara
serviks dengan presentasi bawah janin. Oleh karena itu, rentan
terhadap kompresi dan juga laserasi atau robek. Faktor resiko
terjadinya vasa previa antara lain plasenta bilobata atau
succenturiate, insersi tali pusat vilamentous dan plasenta previa
pada trimester kedua. Pada vasa previa yang teridentifikasi,
direncakanan persalinan secara caesarean.
Vasa previa didiagnosa ketika bagian dari tali pusat janin
berada dalam selaput ketuban yang berada diatas ostium uteri
internum. Angka insidensi terjadinya vasa previa sekitar 1 dari
3000 kehamilan. Vasa previa biasanya dapat terjadi pada saat
pecahanya selaput ketuban secara spontan ataupun buatan.
Retrospektif diagnosis ditetapkan dengan inspeksi visual atau
pemeriksaan histopatological pada plasenta abnormal dan
selaputnya. Adanya vasa previa dapat dibuktikan melalui
pemeriksaan color Doppler, terutama dengan transvaginal
scanning

17

DAFTAR PUSTAKA
1.

Cunningham FG , Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams Obstetric, 24th


Edition. New York : McGraw-Hill, 2014

2.

Garmi G , Salim R. Journal : Review Article Epidemiology, Etiology,


Diagnosis, and Management of Placenta Accreta. 2012

3.

Chen KH, Lee YH. Journal : Exploring the relationship between preterm
placental clacifiation and adverse maternal and fetal outcome. 2011

4.

Ioannou C, Wayne C. Journal : Diagnosis and management of vasa previa :


a questionnaire survey. 2010

18