Autor para correspondncia:

Rony Hidalgo
Calle Alameda el Crepsculo #195
Urb. Alborada - Santiago de
Surco - Lima 33
Per
esteticadentalperu@hotmail.com

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El Diseo Personalizado de la Sonrisa

y el abordaje esttico-oclusal:
Reporte de casos - Parte 2
Custom smile design and the esthetic-occlusal approach: Case reports - Part 2
Rony Christian Hidalgo Lostaunaua Gianna Paola Ganoza-Paredesb

RESUMEN

La filosofa del diseo de sonrisa personalizado, dentro de un abordaje

esttico-oclusal, permite proponer soluciones restauradoras y rehabilitadoras sustentables, independientemente del
empleo de materiales y tcnicas sofisticadas; por el contrario, bajo la prerrogativa del gradiente teraputico se enfatiza en la preservacin de estructuras dentales. En tres
casos clnicos se mostrarn algunos detalles relevantes
respecto al abordaje estticoclusal lo que permitir al clnico adentrarse en la filosofa del CSD.

The philosophy of the custom

smile design, inside an esthetic-occlusal approach makes it possible to propose sustainable restorative and prosthetic solutions that are independent of materials and state-of-the-art techniques;
even more, tissue preservation is emphasized under
the prerrogative of the therapeutical gradient. Three
clinical cases will show some relevant details on the
esthetic-oclusal approach, in order to provide insight
on the CSD philosophy.

Palabras Clave: Esttica dental, diseo de sonrisa, oclusin, tratamiento interdisciplinar, rehabilitacin oral, planificacin, gradiente terapeutica, protocolo, fotografa dental.

Descriptors: Dental aesthetics, smile design, occlusion,

interdisciplinary treatment, oral rehabilitation, treatment planning, therapeutic gradient, protocol, dental photography.

ABSTRACT

A - Cirujano Dentista, Universidad Particular Cayetano Heredia; Diplomado en Educacin y en Ortodoncia Bioprogresiva, Universidad Particular Ricardo
Palma & Universidad de la Habana - Universidad Cruzeiro do Sul; Especialidad NE en Ortopedia Maxilar & Ortodoncia Fija, Ateneo Peruano de Ortopedia
Maxilar & Ortodoncia; Especialista en Odontologa Restauradora & Esttica, Universidad Cientfica del Sur; Maestra en Investigacin y Docencia Superior
en Estomatologa, Universidad Nacional Federico Villarreal; Docente de la Especialidad de Rehabilitacin Oral de la Universidad Privada San Juan
Bautista - Lima, Per
B - Cirujano Dentista, Universidad de San Martn de Porres; Especialista en Rehabilitacin Oral, Universidad Privada San Juan Bautista; Docente del rea de
Oclusin, Universidad Privada San Juan Bautista

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RELEVANCIA CLNICA

Comnmente el diseo digital de la sonrisa ha sido

relacionado con el logro de resultados altamente estticos de los dientes en el sector anterior, lo cual es comprensible, pues son los dientes visibles en la sonrisa y
los que preocupan inicialmente al paciente. Mas este
diseo es prcticamente intil si es que su funcionalidad
no est integrada al mismo como para proveer la informacin adecuada, y traducir el esbozo 2D a un diseo en
3D que genere una condicin real para la previsibilidad
de un tratamiento verdaderamente longevo que, independientemente de los materiales o tcnicas restauradoras,
sofisticadas o no, que se usen para su ejecucin, asegure
el xito esttico- funcional a lo largo del tiempo, pues las
condiciones oclusales han sido aseguradas.
La idea de personalizar un diseo de sonrisa implica,
no solamente es adaptar los posibles resultados con las
expectativas, esperanzas o deseos de los pacientes, correlacionar la morfo-psicologa o fundamentos visagistas,
o aplicar las reglas matemticas de la esttica en el planteamiento de un diseo; sino tambin saber distinguir las
limitaciones que imposibilitaran ejecutar un caso; pues por
ms bonito diseo digital del sector anterior que se posea,
ste puede ser totalmente descartable al corto o mediano
plazo, si el aspecto oclusal no ha sido tomado en cuenta.

INTRODUCCIN

Disear no basta, o por lo menos presenta grandes limitaciones si es que los casos no son abordados bajo una
perspectiva funcional (oclusal) que permita analizar las discrepancias y tratarlas hasta el logro de una oclusin ideal o
por lo menos funcional.
La filosofa del Diseo Personalizado de Sonrisa (Custom Smile Design - CSD) pretende auxiliar al profesional,
como una metodologa que involucra una distincin de
la complejidad oclusal y adems esttica, en lo que denominamos el abordaje estticoclusal, pues siguiendo
metdicamente las fases del protocolo CSD se evitan
sorpresas desagradables en los tratamientos, al asegurarse de que los principales problemas funcionales son
resueltos simultneamente, mientras se logran soluciones estticas individualizadas.
Si bien es cierto la clasificacin segn el grado de deterioro oclusal simplifica al mnimo los escenarios clnicos,
el cuadro para el diagnstico de las condiciones estticoclusales intenta cubrir la mayora de las posibilidades en
base a las variables del sector anterior y posterior que ya
han sido detalladas en la parte I de este artculo(1).
Para mostrar el desenvolvimiento de la planificacin
esttica y oclusalmente guiada que promueve la filosofa
del CSD ejemplificaremos el abordaje en tres casos de
distinta complejidad, detallando algunos aspectos relevantes en cada caso.
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Procedimientos Diagnsticos
Historia clnica, donde adems de los datos de filiacin
y anamnesis, se registran los hallazgos patolgicos
(odontograma y periodontograma), oclusales (registro de condiciones oclusales iniciales) y estticos (ficha esttica)
Toma de impresiones para modelos diagnsticos y
para encerado de planificacin
Toma de registro de arco facial y de plano de Fox para
modelos montados en ASA, modelos gnatostticos y
trazado de la lnea oclusomaxilar;
Protocolo fotogrfico basado en la complejidad oclusal.
Videos si fuesen necesarios
rdenes para la toma de radiografas y/o tomografas
si fuesen necesarias.
Primera Fase
El primer paso es determinar el compromiso oclusal
segn su grado de deterioro y luego sub-clasificarlo segn las variables implicadas. De manera didctica y simplificada podemos resumir este proceso de diagnstico (a
travs de interpretar y analizar la informacin clnica, foto-videogrfica y radio-tomogrfica) en siete preguntas, que
desde un inicio reflejan lo que el profesional que sigue la
filosofa del CSD efecta tcitamente para clasificar el grado de complejidad de sus pacientes:
1) Est alterada la dimensin vertical?
2) Tiene inestabilidad oclusal o trastornos tmporo-mandibulares?
3) Estn alterados los planos oclusales posteriores?
4) Faltan dientes o tiene desgastes anormales?
5) Est alterado el plano oclusal anterior o la alineacin dental?
6) Cmo son las relaciones de la esttica labial gingival - dental?
7) Hay desarmona en la trada esttica individual?
Las dos primeras preguntas tienen relacin con el restablecimiento del sector posterior (dimensin vertical), la
tercera y cuarta con la modificacin del sector posterior
(plano oclusal) y de la quinta a la sptima con el mantener las condiciones en las que se encuentra el sector posterior (estabilidad oclusal y funcionalidad); ms la
cuarta pregunta nos dar una respuesta que nos seala la
posible transicin del mantener o hacia el restablecer
(la dimensin vertical).
Para la determinacin y respuesta de las dos primeras preguntas, ciertamente han de conocerse mtodos
diagnsticos especficos, cuya explicacin supera los
alcances de este artculo; sin embargo, es bueno recalcar que estas preguntas han de apreciarse contrastando
con las condiciones normales del sistema estomatogntico para las caractersticas especficas del biotipo del
paciente en evaluacin.
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Es as que las respuestas, en todos los casos, deben

hallarse mediante un anlisis diagnstico realizado en forma centrpeta, iniciando por el rostro del paciente hacia los
dientes; de lo ms complejo hacia lo ms simple, de manera que se descartan situaciones clnicas graves.
Las caractersticas especficas del sector anterior y del
sector posterior definirn su clasificacin estticoclusal.
Tambin dentro de esta fase debe efectuarse el diseo
digital en dos dimensiones (D2D) sobre las fotografas clnicas escogidas, siguiendo este orden:
1) Definir los planos de orientacin: horizontal referente para este caso (generalmente el plano bipupilar +/- 3),
vertical (lnea media +/- 3mm).
2) Establecer las lneas de referencia intraorales: horizontal 1 (RH1 o lnea gingival), horizontal 2 (RH2 o lnea
incisal); segn tenga o no el paciente sonrisa gingival, una
se definir primero que la otra.
3) Superposicin del diagrama ureo al sector anterior
y personalizacin del tamao de los incisivos centrales en
base a los requerimientos estticoclusales.
4) Superposicin y adaptacin de la anatoma deseada de los incisivos laterales, caninos y premolares, sobre
la proyeccin del diagrama ureo en correspondencia a la
personalizacin de los incisivos centrales.
5) Personalizacin de una regla milimetrada a la fotografa de trabajo del paciente.
6) Definicin de cuatro o cinco puntos desde los cnits
de los dientes anteriores o desde el reborde alveolar, hacia
la lnea gingival o RH1, para dar esta referencia al tcnico
de laboratorio que se encargar del wax up.
7) Medicin con la regla personalizada, de las necesidades de tratamiento periodontal y dental en dos dimensiones.
El D2D del aspecto oclusal puede hacerse de la misma
manera, igualando el tamao de las imgenes de close up
anterior a la fotografa digital oclusal. La misma regla ser
empleada para las mediciones, a la vez que entre las herramientas para el trabajo digital del CSD, se tendrn plantillas anatmicas personalizables para superponer sobre la
fotografa oclusal.
Al final de esta primera fase hemos logrado clasificar
el caso estticoclusal para definir los objetivos generales
de tratamiento, informacin interdisciplinaria (ms el detalle
de la trada esttica individual) e informacin destinada al
tcnico de laboratorio.
Consideramos que los detalles de la trada esttica individual (forma, color, brillo) deben ser consensuados desde
el inicio, enfatizando en la forma (perifrica y de superficie
o textura-) deseada por el paciente, para lo cual es muy
til valerse de fotografas de otros casos clnicos, o si es
mejor de un lbum de dientes y sonrisas.
Segunda Fase
Bajo nuestra clasificacin, la seleccin del montaje en
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articulador de bisagra simple o uno ajustable, est definido por colores: el recuadro verde es la situacin ms
simple y puede hacerse un montaje en articulador de bisagra simple; en los recuadros naranja puede realizarse
el diagnstico y el wax up inicial en un articulador de
bisagra simple o en uno ajustable, pero de preferencia
uno ajustable si se debe rehabilitar caras palatinas implicadas en la gua anterior o se requiere un ajuste oclusal
para estabilizar la oclusin antes del tratamiento efectivo; y los recuadros rojos sugieren siempre el montaje en
articuladores ajustables y en base a registros de relacin
cntrica. En esta fase, es parte principal del protocolo la
traduccin milimetrada al wax up, que el tcnico ha de
seguir de la siguiente manera:
1) Los 4 5 puntos obtenidos del D2D, marcarlos sobre
el modelo del paciente.
2) Trazar la lnea RH1 en el modelo (sobre los 4 5 puntos sealados en el D2D y traducidos al modelo).
3) Delinear los contornos gingivales sobre el modelo,
guindose del D2D.
4) Pintado de gingivoplastas y ameloplastas en el modelo.
5) Encerado hacia incisal siguiendo las medidas del
D2D y luego sobre las condiciones gingivales remarcadas.
Generando un D3D o wax up.
En casos donde se requiera regularizar el arco dentario (por vestibularizaciones o giroversiones), simplemente puede dejarse pintado de negro o hacer el desgaste
del yeso segn las medidas del anlisis oclusal en 2D,
para encerar sobre esta condicin. La segunda posibilidad implica tener que hacer estos desgastes calibrados
tambin en los dientes para poder hacer el mock up sin
interferencias dentarias.
Al final de esta etapa ya se pueden definir las alternativas de tratamiento y la seleccin de materiales respetando
un gradiente teraputico, para lo cual es importante conjugar estas tres variables:
1) Deseos y expectativas del paciente.
2) Edad.
3) Costos: Emocional, Biolgico, Econmico, Temporal.
Tercera Fase
Al iniciar la tercera etapa presentamos el caso al paciente y conversamos para encontrar la mejor solucin
para l, tratando de satisfacer sus deseos y expectativas, y modificamos el D2D D3D si el paciente desea lograr algn detalle esttico especfico. Entonces estamos
listos para generar las llaves rgidas y hacerle el mock up
indirecto. Podra llevarse a cabo un mock up directo si
desde el inicio se considera la posibilidad de hacer un
tratamiento tambin directo (con resinas compuestas),
sin embargo cuando son ms de dos dientes involucrados preferimos el mock up indirecto por su inmediatez y
ahorro de tiempo clnico.
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REPORTE DE CASOS

Deseamos presentar tres casos, donde logren evidenciarse en distinto modo la intensidad de las implicancias oclusales en el diseo de sonrisa, empezando por
un caso complejo, como se presentan comnmente en
nuestra realidad; luego un caso de mediana complejidad
donde es aparentemente posible el disear, pero nuevamente las condiciones iniciales difieren demasiado con
el diseo, y se ha de solucionar interdisciplinariamente,
considerando la perspectiva biolgica; y finalmente un
caso sencillo donde se mostrar el protocolo y el paso a
paso de la ejecucin.
Caso 1
Paciente de gnero femenino de 55 aos de edad,
cuyo motivo de consulta literalmente fue: Necesito mis
prtesis dentales; se presenta con pobres expectativas respecto de la odontologa, sin embargo es de actitud muy colaboradora con el tratamiento, aunque sus
condiciones mdicas dificultan el proceso por poseer
enfermedad de Mnire, fibromialgia, hipoacusia bilateral profunda y diagnstico de depresin (medicada y
controlada). Odontolgicamente presenta endodoncias
en algunos dientes, refiere haber usado prtesis parciales removibles hace ms de cinco aos atrs, pero
que perdi y dej de usar. Al diagnstico patolgico
de tejidos no presentaba lesiones de caries activas ni
enfermedad periodontal. De manera concisa recorreremos las tres fases del Protocolo CSD, la documentacin fotogrfica relevante se aprecia en las Figura 1(a-f);
con ellas y la documentacin clnica, respondemos las
siete preguntas de la Fase I:
1) Est alterada la dimensin vertical? (Si)
2) Tiene inestabilidad oclusal o trastornos tmporo-mandibulares? (Si)
3) Estn alterados los planos oclusales posteriores? (Si)
A

4) Faltan dientes o tiene desgastes anormales? (Si)

5) Est alterado el plano oclusal anterior o la alineacin dental? (Si)
6) Estn alteradas las relaciones de la esttica labial
gingival - dental? (No)
7) Es disarmnica la trada esttica individual? (Si)
Lo cual define a este caso con grado de complejidad
oclusal Grado III, y donde tanto el sector posterior, como
anterior deben ser restablecidos. El protocolo fotogrfico en condiciones como sta debe ser ampliado con fotos
ilustrativas que registren las condiciones iniciales de trabajo y fotografas pragmticas (close-up de la oclusin, vistas
laterales en oclusin, vistas en funcin protrusiva y lateralidades), as tambin es necesario que el montaje de modelos posea el mximo detalle posible para una adecuada
informacin diagnstica y de planificacin. La clasificacin
precisa del caso clnico es GIII:A3P3.
Dentro de esta fase se ejecuta en D2D empleando la
fotografa clnica escogida. En este caso al no tener exposicin gingival durante la sonrisa desinhibida o mxima sonrisa, se procede a emplear la fotografa de close up.
Si procedisemos en este ejercicio, tendramos la situacin de la figura 2 (a-b), que muestra en comparativa: el
error de disear y emplear la imagen de close up superior
sin considerar la condicin oclusal. En estas situaciones
GIII, es necesario hacer el diseo segn la proyeccin del
primer objetivo correspondiente al cuadro clasificatorio de
las condiciones oclusales, que para el caso GIII:A3P3 es:
incrementar la dimensin vertical (sea recuperacin y/o
incremento teraputico); es as que el D2D en estas situaciones clnicas, debe hacerse una vez est definido el
incremento de dimensin vertical teraputico. Es fcil apreciar que la relacin entre las preguntas de la primera fase,
previas a la clasificacin y los objetivos desprendidos de
esta clasificacin tienen correlacin y se evidencian en el
protocolo fotogrfico llevado a cabo.
C

FIGURA 1 (A, B, C, D, E e F)|Condicin inicial, fotografa pragmticas (las cuales servirn directamente para llevar a cabo el protocolo de diseo en dos dimensiones - D2D)
y fotografas ilustrativas (que plasman el estado inicial de trabajo, evidenciando en vistas especficas las caractersticas del caso)

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C
FIGURA 2 (A e B)|Se aprecia el D2D en la fotografa de close up aislada (2a);
superponiendo el mismo diseo en la fotografa de mxima intercuspidacin (2b)
se evidencia el error de esta prctica, al acentuar notablemente el overbite, los cual
empeorara las condiciones oclusales el caso y eventualmente pondra en riesgo a
la rehabilitacin

FIGURA 3|El D2D superpuesto en una fotografa de la condicin con la DVO

incrementada teraputicamente

En la figura 3 se aprecia el diseo sobre la fotografa

de close up en oclusin con placas bases y rodetes que
buscan los dos primeros objetivos de la clasificacin GIII:
A3P3, que son incrementar la DV y definir correctamente
los planos oclusales posteriores.
La informacin enviada al tcnico y los modelos de
trabajo permitirn pasar a una segunda fase, en la cual
se traduzca el D2D en D3D (wax up). Para situaciones
como sta y siguiendo los objetivos, el tcnico debe tener una mejor nocin intraoral sobre el modelo, de donde se ubica el plano oclusal, para lo cual definimos en
los sectores posteriores la lnea oclusomaxilar, sobre el
modelo superior donde se har el encerado de los dientes ms relevantes de la sonrisa. La nocin de la lnea
incisal o RH2 definir la curva de proyeccin necesaria hacia el sector posterior relacionndola con la lnea
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FIGURA 4 (A, B, C e D)|Marcando los puntos para el trazo de la lnea oclusomaxilar

(LOM), a partir de obtener una medida referencial en el cenit del canino (4a); trazada
la lnea e iniciado el wax-up de los sectores anteriores (4b); enfilado de la prtesis
parcial removible, orientndose ascendentemente respecto a la LOM (4c); enfilado
definitivo antes del procesado (4d)

oclusomaxilar, como en la figura 4 (a-d). En situaciones

donde no hay dientes posteroinferiores esta es una gran
ayuda para que el tcnico dental defina adecuadamente
el plano oclusal.
Gracias al registro de los modelos gnatostticos, desde un inicio se establece la lnea oclusomaxilar, para
que el tcnico proyecte el encerado del sector anterior
hacia el sector posterior, al mismo tiempo que se pueden definir niveles gingivales y sealar milimtricamente
dientes extruidos.
Establecida la aceptacin del D3D puede procederse
a definir el plan de tratamiento definitivo y la seleccin
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FIGURA 5 (A, B e C)|El balance facial y la correccin del plano oclusal son las determinantes primarias para dejar establecida la apropiada dimensin vertical; finalmente
esta permite visualizar un rejuvenecimiento de la esttica oro-facial y una pacificacin funcional. La proyeccin inicial del diseo digital basado en las necesidades del
abordaje estticoclusal (incrementar DV y restablecer planos oclusales), demuestra su eficacia en estos resultados

de materiales restauradores, es aqu donde los deseos,

expectativas y edad del paciente se contrastan con los
costos (emocionales, biolgicos, econmicos y temporales) respecto de la idoneidad de materiales o tcnicas a emplear para resolver el caso. En esta ocasin,
la paciente se decidi por prtesis parciales removibles,
bsicamente por minimizar la necesidad de desgastes
dentarios e intervenciones quirrgicas. Un mock up que
respeta el diseo aceptado, al mismo tiempo que evala
el incremento de la DV, y modificar los planos oclusales; permitieron el incremento de la DV con dos prtesis
parciales removibles provisionales. Luego de un mes
de adaptacin favorable, se procedi a ejecutar el tratamiento definitivo: carillas de resina directas en el sector antero-inferior, reconstruccin de crestas palatinas y
cngulos de los anterosuperiores, carillas indirectas de
resina (2) y dos coronas ceramo-metlicas en caninos
superiores (siendo la izquierda con catilever del incisivo lateral)(3,4) de con ataches para recibir una prtesis
parcial removible superior y una prtesis parcial removiA

ble de cromo-cobalto convencional inferior. Detalles de

la finalizacin se aprecian en las figuras 5 (a-d) ; 6(a-b).
Si bien es cierto, actualmente las prtesis removibles
cada vez estn siendo consideradas como tratamientos
definitivos, hay an cierta poblacin de pacientes que requieren algn tipo de rehabilitacin que mejore su calidad
de vida, aunque de manera temporal, significativa para su
salud, esttica y funcin.
Caso 2
Paciente de gnero femenino de 58 aos de edad, se
acerca a la consulta pidiendo que se solucione una endodoncia y el sangrado de encas, al parecer no tena expectativas estticas, pues siempre haba evitado visitar dentista por temor. Este caso refleja la secuencia teraputica
para el abordaje mdico-dental, donde primero
han de ser resueltos los problemas endodnticos y
periodontales, pero integrados a una perspectiva final de
tratamiento. No presenta afecciones sistmicas; odontolgicamente presenta un tratamiento de conductos por
C

FIGURA 6 (A, B e C)|Comparacin de perfil derecho antes-despus (6a-6b), evidenciando el incremento de la DVO, el desarrollo de un overbite y overjet adecuado para
mantener la longevidad de las restauraciones. Sonrisa final 6 meses post-tratamiento

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concluir y enfermedad periodontal crnica del adulto;

refiere no haber usado prtesis dentales de ningn tipo
y que la prdida de sus dientes fue debido a lesiones
cariosas amplias y a falta de informacin para su mantenimiento y salud. Al diagnstico patolgico de tejidos no
presentaba lesiones de caries activas, pero s enfermedad periodontal. De manera concisa recorreremos igualmente las tres fases del Protocolo CSD, la documentacin fotogrfica relevante se aprecia en las figura 7; con
ellas y la documentacin clnica, respondemos las siete
preguntas de la Fase I:
1) Est alterada la dimensin vertical? (No)
2) Tiene inestabilidad oclusal o trastornos tmporo-mandibulares? (No)
3) Estn alterados los planos oclusales posteriores? (Si)
4) Faltan dientes o tiene desgastes anormales? (Si)
5) Est alterado el plano oclusal anterior o la alineacin dental? (Si)
6) Estn alteradas las relaciones de la esttica labial
gingival - dental? (Si)
7) Es disarmnica la trada esttica individual? (Si)
Claramente este caso es definido dentro de la complejidad oclusal grado II, donde la dimensin vertical est conservada a pesar de las condiciones del sistema, sin embargo la situacin de los planos oclusales posteriores debe ser
modificada y restablecido el plano oclusal anterior; la
clasificacin ms precisa cataloga el caso como GII: A3P2.
Para una evaluacin correcta del plano oclusal es conveniente el montaje en articulador semi-ajustable.
El diseo digital en dos dimensiones (frontal y oclusal) sobrepuesto en los dientes anterosuperiores ms
la documentacin clnica, nos permitirn decidir si fuera necesario llevar a cabo un wax up. En situaciones

como sta, donde los espacios han limitado la posibilidad de un alineamiento de dientes naturales o artificiales, lo ms conveniente es proceder a una tcnica
tpicamente usada en ortodoncia, denominada: set
up. Sin embargo el D2D permite visualizar la condicin final ideal antes de proceder con cualquier maniobra
clnica o laboratorial, es as que se sugiere un plan de
tratamiento especfico separando fases teraputicas,
siguiendo este orden: endodoncia, periodoncia, ortodoncia, rehabilitacin (Figura 8).
Se posterg la confeccin de un wax up hasta concluir
los tratamientos endodnticos, periodontales y ortodnticos. La propuesta orientada a partir del D2D fue generar el
espacio para el incisivo lateral y el canino (pues haca ms
de 40 aos que no los posea), modificar adecuadamente
los planos oclusales, estabilizar la oclusin asegurando la
dimensin vertical y manejar paulatinamente la reorganizacin de la gua anterior. Como se puede apreciar en este
caso, as como en muchas otras situaciones clnicas, el tratamiento interdisciplinario se da en fases(5), integrndose
hacia una gran meta final: la rehabilitacin estticoclusal.
En la figura 9 se aprecia la evolucin luego de concluidos
los tratamientos previos a la rehabilitacin esttica semidefinitiva, pues a futuro se evaluara la posibilidad de prtesis
combinadas o implantosoportadas.
El tratamiento rehabilitador transitorio aceptado por la
paciente comprendi prtesis parciales removibles, previas coronas metlicas de cromo cobalto en los segundos
molares inferiores, una incrustacin del mismo material en
el diente 26, y una corona ceramo-metlica en 13. Estas
restauraciones fijas aseguraban la adecuada orientacin
de los planos oclusales, al mismo tiempo que generaban
apoyos adecuados para las prtesis removibles, las cuales

FIGURA 7 (A, B, C, D, E e F)|Condicin inicial del caso

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FIGURA 8 (A, B, C e D)|Comparacin de la condicin inicial y superposicin de diseos calibrados en close up en mxima intercuspidacin habitual, y de maxilar superior,
mostrando claramente las necesidades de espacio para definir correctamente la denticin del sector antero-superior

FIGURA 9 (A, B, C, D e E)|Evolucin del tratamiento ortodntico orientado por el diseo digital; la plantilla es superpuesta hasta la imagen final donde los movimientos
dentales hacen coincidir os dientes remanentes en la posicin ms esttica posible para este caso. 9b, al iniciar el tratamiento ortodntico; 9d, seis meses despus de la
ortodoncia con sistema autoligante Damon (ORMCO)

seran evaluadas durante un ao de uso, con posibilidades

de evolucionar a un tratamiento ms esttico con prtesis
fijas dento o implanto soportadas, dependiendo de las condiciones econmicas.
Finalmente luego de ao y medio de uso de las prtesis parciales removibles y de mantenerlas en buen estado (Figura 10), la paciente ha recuperado totalmente
la autoestima y desea avanzar en la calidad de su rehabilitacin decidindose a colocar implantes, para lo cual
se disea y manda a confeccionar la gua multifuncional.
En esta tercera fase del protocolo del CSD, la gua mul350

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tifuncional y las llaves rgidas son obtenidas a partir del

wax up (D3D) orientado a partir de D2D; esta nueva fase
de rehabilitacin implicar tratamientos perio-implantolgicos y prtesis fijas para el maxilar superior.
Los objetivos del abordaje estticoclusal para un
caso catalogado como A3P2 han sido logrados; el cumplimiento de los objetivos en si son independientes de
las teraputicas empleadas. Ahora en esta nueva etapa
la colocacin de implantes y la rehabilitacin sobre implantes y dientes estar facilitada pues ocurrir en un
marco de salud y estabilidad del sistema, donde est
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E
C

FIGURA 10 (A, B, C, D e E)|Condicin final con prtesis parciales removibles confeccionadas en base al D2D, generando planos oclusales adecuados y respetando la DVO
presente, sirviendo como dispositivos de rehabilitacin y mantenedor de espacio, ante la eventual decisin de solicitar un tratamiento de prtesis fijas dento o implanto soportadas

FIGURA 11 (A, B, C, D, E, F, G, H e I)|Se aprecian los resultados logrados post-ortodonticamente y orientados en base a la superposicin de los diseos frontales y oclusales,
al mismo tiempo el desenvolvimiento de una gua multifuncional a partir del D2D (se evidencian las semejanzas y mnimas discrepancias entre el diseo digital y la gua de
acrlico; este ejercicio de superponer el diseo sobre la evolucin de los casos permite tener una referencia constante y directriz, por ejemplo desde la vista oclusal en este
caso, definir necesidades de injertos de tejidos (tejidos blandos u seos) a nivel de los espacios del 16-14, 12, 23

mantenida la DV, establecidos los planos oclusales, estabilizada la oclusin y bien definida la gua anterior; cualquier tratamiento posterior simplemente implicar una
secuencia de reemplazo. (Figura 11).
Caso 3
Paciente de 28 aos, de gnero femenino, derivada por
un colega ortodoncista para iniciar un tratamiento esttico
rehabilitador; refiere desear mejorar el aspecto desgastado y filoso de sus dientes superiores, as como tratar la
sensibilidad dental y cambiar el color que le era desagradable. La paciente mantuvo un tratamiento ortodntico
por cuatro aos ms uno de contenciones removibles, y
presentaba una actitud melanclica, al mismo tiempo que
desconfiada hacia la odontologa. Durante las primeras
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consultas se presentaba muy cohibida pero quera ser

capaz de sonrer libremente sin vergenza o inseguridad;
adems buscaba un tratamiento conservador para evitar
que desgasten sus dientes innecesariamente
Se procedi a recolectar la informacin clnica y fotogrfica (Figura 12) que nos permite apreciar el efectivo desgaste
en bordes incisales y cara palatina de incisivos anterosuperiores, sobre todo los incisivos centrales (clasificacin ACE
III);(6) y cuya etiologa se atribuye a episodios de enfermedad de reflujo gastroesofgico dirigido por la lengua hacia el
sector anterior (7) y al hbito no alimenticio de chupar limn.
Como se observa en la fotos del acople y sonrisa post-ortodntica, hay suficiente espacio para restaurar la denticin
anterior en funcin y esttica, manteniendo las condiciones
actuales de estabilidad oclusal de la paciente.
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Las respuestas a las preguntas diagnsticas fueron:

1) Est alterada la dimensin vertical? (No)
2) Tiene inestabilidad oclusal o trastornos tmporo-mandibulares? (No)
A

3) Estn alterados los planos oclusales posteriores? (No)

4) Faltan dientes o tiene desgastes anormales? (Si)
5) Est alterado el plano oclusal anterior o la alineacin dental? (Si)
B

FIGURA 12 (A, B e C)|Oclusin inicial (12a), espacio interoclusal anterior (12b) y versin oclusal (12b), mostrando los niveles de erosin cida de los dientes antero-superiores

FIGURA 13 (A, B, C, D e F)|Paralelizado de la fotografa de rostro y el close up anterosuperior (13a,b), con el diseo digital personalizado (13b) y la traduccin al modelo
inicial (13c), para orientar el wax up de la situacin inicial vestibular y palatina (13e)

FIGURA 14 (A, B e C)|Encerado (wax-up) personalizado por el operador (14a), y sobre el cual se generan las llaves de silicona rgida, entre ellas una para realizar el mockup indirecto (14b) y evaluar la proyeccin esttica directamente en boca de la paciente quien contribuye con opiniones para personalizar los pre-provisionales

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FIGURA 15 (A, B, C, D, E, F e G)|Confeccin de las carillas palatinas por medio de una llave de silicona translcida (15a), una a una fueron realizadas (15b,c,d,e) hasta
completar los seis dientes anterosuperiores. Aprciese y compare el grado de exposicin de dentina en palatino y la condicin vestibular, nivelando los bordes incisales luego
de estas carillas (15f), la cicatrizacin del remodelado gingival permiti confeccionar nuevamente unos pre-provisionales (15g) para usarlos como superficie de tallado y
preparacin de las carillas cermicas vestibulares futuras

FIGURA 16 (A, B, C e D)|Confeccin de las carillas feldespticas basadas en el tallado sobre el mock up, que fue obtenido a partir de los modelos encerados, que a su
vez, fue consecuencia directa del diseo digital sobre las fotografas de protocolo

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FIGURA 17 (A, B, C, D, E e F)|Condicin final mostrando la condicin saludable de los tejidos blandos, tanto por vestibular, cmo por palatino. Esta tcnica sndwich
permite ser lo ms conservador posible en situaciones como esta, preservando al mximo el esmalte dental y fortaleciendo a los dientes

6) Estn alteradas las relaciones de la esttica labial

gingival - dental? (Si)
7) Es disarmnica la trada esttica individual? (Si)
Clasificacin estticoclusal resultante es GI:A3P1, pues
no slo requiere optimizar las relaciones estticas de labio-enca-dientes, sino tambin generar una adecuada gua
anterior (protrusiva) y reestructurar dientes anteriores involucrados (aqu la importancia de la integridad de la cara
palatina a ser considerada a restablecer).
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Los casos clasificados dentro del Grupo I, o dicho

de otra manera, donde se mantendrn las condiciones
del sector posterior, seran los ms sencillos de rehabilitar, sin embargo, hay diversas situaciones clnicas
dentro del nivel de complejidad I; la A3P1 es la ms
compleja dentro de este grupo pues requiere un manejo
acucioso de la gua anterior y de la esttica del sector
anterior. Se procedi a realizar un D2D sobre la foto
de close up, observando que es necesario ejecutar un
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aumento de tamao dental hacia incisal, por razones

estticas y funcionales,(8,9) una ameloplasta ligera de
los ngulos distales de los incisivos laterales, y una armonizacin gingival mnima para mejorar el contorno de
la parbola gingival de 11, 12, 13, 21 y 22; mientras
que es necesario tambin reponer la anatoma palatina
y vestibular perdida. Habiendo realizado las mediciones necesarias respecto a la lnea RH1, se procedi a
trasladar las mismas al modelo, empleando un calibrador, para luego realizar en laboratorio un wax up segn
las indicaciones remitidas (Figura 13).
El encerado permite la elaboracin de matrices de silicona rgida, para trasladar el diseo 3D del encerado a
boca, mediante un mock up indirecto realizado con resina
bisacrlica (Figura 14) que incluso puede permanecer en
boca unos das para su evaluacin.
Con la aceptacin de la propuesta teraputica, se procedi a la armonizacin gingival, la cual fue facilitada gracias a la referencia visual del mock up y las medidas indicadas en el modelo, ambas derivadas del D2D. Mientras
se esperaba la regeneracin tisular, continuamos con la
restauracin anatmica de las caras palatinas para la gua
anterior, empleando resinas directas y llaves de silicona
transparente (Figura 15), las cuales tambin eliminarn la
sensibilidad reportada en esos dientes.
Posteriormente realizamos preparaciones conservadoras para carillas indirectas vestibulares (haciendo uso de
fresas calibradas y llaves de silicona)(10) que se elaboraron en cermica feldesptica; optimizando la triada esttica individual: brindando textura, aclarando el color dentario
subyacente y otorgando el brillo perdido (Figura 16).
Cumplimos de este modo con los requerimientos de
la paciente, quien supo apreciar la planificacin y el
trabajo metdico, fundamentado y sobre todo conservador (Figura 17).

CONCLUSIONES

Creemos que el ejercicio y aplicacin de la clasifi-

cacin y subclasificacin de los casos segn su deterioro oclusal es bastantes sencillo e intuitivo, lo que
va permitiendo que el operador se haga mentalmente
las preguntas diagnsticas el mismo da de la primera
consulta, y genere la necesidad de protocolos fotogrficos y secuencias de creacin de diseos digitales
para el abordaje premeditadamente, esto beneficia
notablemente el desenvolvimiento y ejecucin posterior de los casos.
El diseo digital en 2D cobra utilidad luego de la clasificacin estticoclusal de los casos. Pues el diseo
personalizado no slo persigue la mejor proyeccin esttica posible para el paciente, sino tambin que, desde
el D2D correctamente elaborado, se elabore un planteamiento real de solucin, que persiga fines funcionales
e inclusive promueva fines teraputicos conservadores.
La documentacin clnica y la documentacin digital
permitirn iniciar el abordaje estticoclusal. Una planificacin esttica que est desligada del planeamiento
funcional, finalmente cobrar con fracasos los resultados, por ms bellos que stos inicialmente parezcan.
El diseo de sonrisa personalizado generalmente involucra el compromiso entre dos factores que podran
ser contradictorios: Los deseos estticos del paciente y
las limitaciones anatmicas, fisiolgicas y patolgicas.
El diseo esttico de la sonrisa personalizada es un
proceso multifactorial de planificacin, decisiones y ejecuciones que deben ser llevadas a cabo por el operador
para tratar al paciente de manera individualizada bajo un
abordaje interdisciplinario.
Consideramos que abordaje estticoclusal constituye un aporte, que facilita el entendimiento de los objetivos fundamentales de la rehabilitacin esttica, orienta una secuencia de trabajo y de ejecucin, buscando
el cumplimiento de los fines teraputicos independientemente de las tcnicas o materiales empleados, pero
al mismo tiempo promoviendo una odontologa conservadora y sustentable.

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