mdico de las
enfermedades
malignas
Joanne E. Mortimer y
Randy Brown
tempranas se pueden curar con ciruga, radioterapia, o ambas. Pese al tratamiento quirrgico y
radiante agresivos, alrededor del 65% de los pacientes con cncer de cabeza y cuello presenta
enfermedad local no controlada. La quimioterapia sumada a la radioterapia mejora la supervivencia en aquellos pacientes con cnceres nasofarngeos y algunos con otras
localizaciones primarias (J Nati Cncer Inst 1999;91:2081). La quimioterapia se utiliza para el
tratamiento de la enfermedad diseminada e induce altas tasas de respuesta con modesta mejora
de la supervivencia.
F. El cncer de pulmn es la causa ms comn de muerte por cncer en los EUA, y es el ms
prevenible, debido a su relacin con el tabaquismo. El tratamiento depende de la histologa y
el estadio de la enfermedad. Siempre que sea posible, se debe intentar la reseccin quirrgica
en el cncer de pulmn no microctico, pues sta brinda la mejor probabilidad de curacin. Los
cnceres de pulmn microcticos y no microcticos se tratan segn si la enfermedad se
encuentra en un estadio temprano (limitado a un hemitrax y ganglios linfticos regionales
ipsolaterales) o avanzado.
1. El cncer de pulmn microctico, a menudo, es responsable de diversos sndromes
paraneoplsicos (vase "Complicaciones del cncer", secc. II). En la enfermedad temprana, la
quimioterapia combinada induce una tasa de respuesta del 85-90%, una mediana de
supervivencia de 12-18 meses y una tasa de curacin del 5-15%. En la enfermedad avanzada, la
mediana de supervivencia es de 8-9 meses, pero las curaciones son raras. En caso de remisin
completa con quimioterapia, la radioterapia cerebral total profilctica mejora la
supervivencia global y reduce el riesgo de metstasis al SNC (N Eng J Med 1999;341:476). La
radioterapia torcica como tratamiento de consolidacin puede mejorar la supervivencia en la
enfermedad temprana, pero no se recomienda en la enfermedad avanzada, excepto como
paliativo de sntomas locales.
2. Las tasas de supervivencia despus de la reseccin de cncer de pulmn no
microctico no mejoran con quimioterapia coadyuvante ni con radioterapia. Esta es el
tratamiento convencional de la enfermedad irreseca-ble limitada al pulmn y los
ganglios linfticos regionales. La quimioterapia previa a la radiacin o
simultneamente con sta puede mejorar la supervivencia de pacientes con buena
capacidad de desempeo. En la enfermedad metastsica, la quimioterapia combinada
basada en cisplatino puede mejorar modestamente la supervivencia.
G. Corresponde considerar melanoma maligno en cualquier nevo que se modifica o se agranda,
y se deben extirpar las lesiones sospechosas mediante biop-sia por escisin. Posteriormente, se
practica una exresis local amplia para resecar la posible diseminacin vertical y radial del
tumor. La invasin ms profunda se asocia con peor pronstico. El interfern en alta dosis
prolonga la supervivencia de algunos pacientes de alto riesgo sometidos a reseccin (J Clin
Oncol 1996; 14:7). La enfermedad sistmica puede responder a dacarba-zina, interfern-d o
interleucina-2 en el 10-30% de los casos.
H. Los sarcomas son tumores que se originan en tejido mesenquimtico y se localizan con ms frecuencia en tejidos blandos u seos. La evaluacin inicial
debe incluir una TC de trax, porque es frecuente la diseminacin hematge-na
a los pulmones.
Quimioterapia 439
cer de pulmn no microctico, de colon, de ovario y de prstata. En algunos casos, el tratamiento eficaz del tumor maligno de base ha determinado la resolucin de los
sntomas. No se recomienda una bsqueda exhaustiva de una enfermedad
maligna, porque slo se detectar un tumor maligno primario en menos del 20%
de los casos (N Eng J Med 1992;
326:363) (vase captulo 24).
^
2. El sndrome miastnico de Eaton-Lambert se caracteriza por debilidad
muscular proximal, disminucin o abolicin de los reflejos tendinosos profundos y disfuncin autonmica.
La electromiografa con estimulacin nerviosa de alta frecuencia puede mostrar potenciacin postetnica. El
cncer de pulmn microctico es el que se asocia con ms frecuencia con este sndrome, que puede mejorar
en caso de quimioterapia eficaz. Se
^
ha comunicado agravamiento de los sntomas con antagonistas de los canales de calcio, que
estn contraindicados en este sndrome (N Eng J Med 1989;321:1567).
C. Complicaciones hematolgicas. Mientras que las citopenias sobrevienen ^
ms a menudo
como complicacin del tratamiento o por compromiso de la 1
mdula sea por cncer, los
sndromes paraneoplsicos pueden explicar los recuentos elevados (vase "Complicaciones del tratamiento",
secc. I.B).
1. La eritrocitosis es una complicacin rara del hepatoma, el cncer de clulas
renales y los tumores benignos de rion, tero y cerebelo. Por lo general, la reduccin de la masa tumoral
con ciruga o radioterapia resuel-i
ve la eritrocitosis. En ocasiones, est indicada la flebotoma
teraputica.
2. Se observa granulocitosis (reaccin leucemoide), sin infeccin, en el cncer de
estmago, pulmn, pncreas y cerebro, y en el linfoma. Como los neutrfilos son maduros y, rara vez,
superan 100.000/mm3, las complicaciones son raras y no se requiere intervencin.
3. En los pacientes con cncer, la trombocitosis se puede deber a esplenec-toma,
ferropenia, hemorragia aguda o inflamacin; por lo general, no es necesario el tratamiento.
4. Complicaciones tromboemblicas. Los adenocarciriomas secretores de mucina
del tracto GI y el cncer de pulmn se han asociado con un "estado hipercoagulable", que causa
tromboembolismo venoso y arterial recurrente. Tambin puede haber endocarditis trombtica no bacteriana
(marntica), que suele afectar la vlvula mitral. Se debe instituir anticoagulacin con heparina o heparina de
bajo peso molecular, as como tratamiento del cncer de base. Se recomienda warfarina a largo plazo para
alcanzar una relacin internacional normalizada de 2-3, o heparina ^
de bajo peso molecular
diaria para prevenir trombos posteriores (Ann In-tern Med 1999;130:800). En muchos casos, coexiste
evidencia de coagulacin intravascular diseminada con tromboembolismo (vase captulo 17). D. Se ha
observado lesin glomerular que provoca insuficiencia renal como sndrome paraneoplsico. A menudo, la
enfermedad a cambios mnimos se aso-^
cia con linfoma, sobre todo enfermedad de Hodgkin; la
glomerulonefritis membranosa es ms frecuente con tumores slidos. Es posible revertir el proceso tratando
el cncer de base (vase captulo 12).
E. El hipocratismo digital y la osteoartropata hipertrfica (poliartritis y periostitis de
huesos largos) se observan ms comnmente en el cncer de pulmn no microctico,
pero tambin en lesiones metastsicas mediastnicas. Se puede lograr cierta mejora
de la osteoartropata con AINE, pero el tratamiento definitivo exige tratar el tumor
maligno de base.
F. La fiebre puede acompaar al linfoma, el cncer de clulas renales y las metstasis
hepticas. Una vez descartada la etiologa infecciosa de la fiebre, los AINE (p.ej.,
ibuprofeno, 400 mg VO, 4 veces/da, o la indometacina, 25-50 mg VO, 3 veces/da)
pueden aliviar los sntomas.
^
Quimioterapia
1. Administracin de frmacos antineoplsicos. Por lo general, la dosificacin de la
quimioterapia se basa en la superficie corporal (tabla 21-1); para algunos frmacos, la
dosis se determina por peso corporal y debe ser ajustada cuando ste
Rango de dosis-esquema
N&V
Mucositis
Diarrea
++
7-14
Sndrome mano-pie
Antimetabolitos
Capecitabina
14 das/descanso 7 das
Citarabina
10-14
+++
(citosina
++
++
10-14
+++
+++
++
10-14
+++
Disfuncin cerebelosa,
arabinsido;
ara-C)
conjuntivitis
Fludarabina
7-14
+++
5-Fluorouracilo
7-14
++
+++
+++
7-14
Neurotoxicidad
Flebitis, sntomas
cerebelosos
Sndrome mano-pie
Con leucovorina
+++
7-14
Sndrome mano-pie
Gemcitabina
++
Edema perifrico
Metotrexato
++
++
7-14
++
Dermatitis, nefritis
intersticial, neumonitis;
modificar dosis en caso de
disfuncin renal
Con leucovorina
7-14
Pentostatin (2desoxicofor-micina)
+00
6-Mercaptopurina
75-100 mg/m^da VO
+0 O
14
7-
Tioguanina
10-30
++
Cladribina (2-clorodesoxiadenosina)
7-14
+++
Agentes alquilantes
2-4 mg/mVda VO
14-28
++
Clorambucilo
6-14 mg/da VO
10-14
++
Ciclofosf amida
10-12
++
++ +++
+ +++
7-14 7-14
++ +++
Busulfano
Dacarbazina (DTIC)
0
+++
+++
150-250 mg/mVda IV x 5
das c/21-28 das
260 mg/mVda VO x 14-21 das
Altretamina
(hexametilme-lamina)
++ O
Ifosfamida
800-1500 mg/mVda IV x 3-5 das c/21-28 das
8 mg/m2 IV c/28 das
Mecloretamina
Melfalano
Tiotepa
Nitrosoureas
Carmustina (BCNU)
Lomustina (CCNU)
(contina)
10-14
Rango de dosis-esquema
Das
hasta el
nadir
Mielosupresin
Antimicrobianos tumorales
Bleomicina
Dactinomicina
Daunorubicina
mg/mVda IV x 3 das
Doxorubicina
Idarubicina
mg/mVda IV x 3 das
14-21 7-14
7-14 7-
+
+
14
+
21-28 7-14
Mitomicina-C
Mitoxantrona
Estreptozocina
Alcaloides de
plantas
Etopsido Vinblastina
10-14
++
++ 4-10
Otros efectos
txicos o
precauciones
Eritrodermia, neumonitis
intersticial, modificar dosis en
caso de insuficiencia renal,
dosis de prueba
Erupcin
Vesicante; cardiotoxicidad;
modificar dosis en caso de
disfuncin renal y heptica
Vesicante; cardiotoxicidad;
modificar dosis en caso de
disfuncin renal y heptica
Vesicante; cardiotoxicidad;
modificar dosis en caso de
disfuncin renal y heptica
Vesicante; sndrome urmico
hemoltico
Cardiotoxicidad Glucosuria,
nefrotoxicidad
Vincristina
Vinorelbina
Paclitaxel (Taxol)
Docetaxel (Taxotere)
000+00-+0
10-14
++
10-14
14-28
7-10
Otros
frmacos
Carboplatino
Cisplatino
Hidroxiurea 1-
14
++ 10+++
Asparaginasa
100-200 mg/nrVda VO x 7-14 das 1,5
Procarbazina
7-10
Topotecan
125 mg/m2 c/sem durante 4 sem
Irinotecan
O = ninguno; + = leve; ++ = moderado; +++ = grave; TMO = trasplante de mdula sea; N & V = nuseas y vmitos.
7-10
+++
II. Va de administracin
A. La administracin oral de frmacos se puede acompaar de nuseas y vmitos, y
puede requerir tratamiento antiemtico. La absorcin oral de algunos agentes es
errtica y se prefiere la administracin parenteral.
B. La administracin IV de frmacos debe estar a cargo de personal experimentado.
Se debe tener cuidado de asegurar flujo libre de lquido a la vena y se debe verificar
el retorno adecuado de sangre antes de instilar el medicamento. Las infusiones se
deben practicar a travs de una vena de grueso calibre de la extremidad superior. De
ser posible, se deben evitar las venas de la fosa antecubital, la mueca, el dorso de la
mano y el brazo homolaterales a una diseccin de ganglios linfticos axilares. En
pacientes con escaso acceso venoso perifrico o aquellos que requieren muchas dosis
de quimioterapia, se deben considerar catteres venosos permanentes (JAMA
1985;253:1590).
C. Se administra quimioterapia intratecal para el tratamiento de la carcinoma-tosis
menngea o para profilaxis del SNC. Los efectos colaterales son arac-noiditis aguda,
disfuncin motora subaguda y deterioro neurolgico progresivo (leucoencef
alopata). En los nios, se ha observado disminucin de la funcin cognoscitiva. El
deterioro de la funcin cognoscitiva y la leucoence-falopata son ms frecuentes
cuando se combina quimioterapia IT con radiacin cerebral total. Se diluye
metotrexato, 10-12 mg, en 5 mi de solucin iso-tnica no bacteriosttica libre de
conservantes. Antes de la administracin, se debe permitir que drenen de 5 a 10 mi
de LCR; despus se inyecta metotrexato en el conducto raqudeo en 5-10 minutos.
Para reducir el riesgo de aracnoiditis, los pacientes deben permanecer en decbito
dorsal durante 15 minutos despus de finalizar la infusin. Para evitar los efectos
generales del metotrexato, se deben administrar ocho dosis de leucovorina, 5-10 mg
VO cada 6 h, a partir de las 12-24 horas postratamiento IT. Se puede administrar de
manera similar citarabina de liberacin lenta, 50 mg, o citosina arabin-sido, 50-100
mg en 5-10 mi de diluyente (J Clin Oncol 1999;17:3110).
D. La instilacin intracavitaria de quimioterapia puede ser til en algunas circunstancias. Se suele instilar tiotepa, 30-60 mg, en la vejiga para tratar el carcinoma de
vejiga. Se ha administrado doxorubicina y cisplatino a travs de un catter peritoneal
implantado para el tratamiento de metstasis perifonales.
E. Se propugna la quimioterapia intrarterial como mtodo para alcanzar altas
concentraciones de frmaco en determinadas localizaciones tumorales. Si bien ofrece
una ventaja terica, no hay indicaciones absolutas para administrar quimioterapia
por esta va.
III. Agentes antineoplsicos. La tabla 21-1 presenta un resumen de los agentes
antineoplsicos comunes, con sus dosificaciones y efectos txicos. Aqu se comentan los
efectos colaterales especficos de clase o nicos.
A. Los antimetabolitos ejercen actividad antitumoral al actuar como seudosus-tratos de
reacciones enzimticas esenciales. Su mayor toxicidad corresponde a los tejidos que
se replican activamente (p.ej., mucosa GI, clulas hematopo-yticas).
1. Ara-C es un anlogo de desoxicitidina que tiene mxima utilidad para las
enfermedades malignas hematolgicas. En dosis convencionales, la mielosupresin y la toxicidad GI son limitantes de la dosis. En altas dosis, es
frecuente la conjuntivitis y se debe administrar profilaxis con gotas oftlmicas
de dexametasona, dos gotas en cada ojo, 3 veces/da. Asimismo, se puede
observar ataxia cerebelosa, pancreatitis y hepatitis. Si sobreviene disfuncin
cerebelosa durante el tratamiento, se debe suspender la ara-C.
2. 5-FU (FU) es un anlogo de pirimidina que se administra por inyeccin o infusin
continua. Cuando se administra en bolo, la mielosupresin limita la dosis; con
una infusin de 4-5 das, la estomatitis y la diarrea limitan la dosis. Con ambos
esquemas, se ha comunicado ataxia cerebelosa,
Quimioterapia 445
que exige suspender el frmaco. Puede haber dolor torcico atribuido a
vasospasmo de las arterias coronarias, con las infusiones; si se sospecha este
cuadro, se lo debe tratar con antagonistas de los canales de calcio (p.ej.,
nifedipina) o suspensin de la quimioterapia (Cncer 1988;61:36). El tratamiento
con FU puede ser de 6-8 semanas, pero est limitado por la aparicin de efectos
txicos dermatolgicos palmoplantares (el sndrome mano-pie puede ser paliado
con vitamina Bg, 150 mg/da). Se puede administrar leucovorina
concomitantemente con FU para potenciar la citotoxicidad; la diarrea limita la
dosis (J Clin Oncol 1989;7:1419).
3. El metotrexato es un inhibidor de la dihidrofolato reductasa y tiene numerosos
efectos txicos. La mucositis es limitante de la dosis.
a. Reabsorcin prolongada. El metotrexato es poliglutamado, y estos
metabolitos se acumulan en los derrames y pueden provocar toxicidad
importante. En los pacientes con derrames que requieren metotrexato, se debe
drenar el lquido antes de recibir el medicamento o se debe disminuir
sustancialmente la dosis.
b. Puede haber neumonitis intersticial, que no se relaciona con la dosis
acumulada y se asocia con eosinofilia perifrica. Se la debe tratar con
glucocorticoides (p.ej., prednisona, 1 mg/kg/da VO o equivalente) e impide
volver a administrar metotrexato.
c. Se puede observar hepatitis en caso de administracin oral a largo plazo,
pero tambin puede sobrevenir despus de una sola dosis alta.
d. El metotrexato en alta dosis se puede asociar con nefropata por cristales e
insuficiencia renal. Se debe alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio para
minimizar este riesgo. Se indica leucovorina para "rescatar" el tejido normal
despus de altas dosis de metotrexato. La dosis de leucovorina depende de la
dosis de metotrexato empleada, pero la dosificacin habitual es de 5-25 mg
IV o VO cada 6 h, por 8-12 dosis, o hasta que la concentracin srica de
metotrexato desciende por debajo de 50 nM.
4. La 6-mercaptopurina es un anlogo de la purina, parcialmente metaboli-zado
por la xantinoxidasa. Para evitar que la toxicidad sea mayor, los pacientes que toman
alopurinol deben recibir el 25% de la dosis total habitual de 6-mercaptopurina. Se ha
observado colestasis heptica.
5. La fludarabina es un anlogo del monofosfato de adenosina que provoca
mielosupresin (J Clin Oncol 1991;9:175).
6. La cladribina (2-clorodesoxiadenosina) es un anlogo de purina resistente a la
degradacin por adenosina desaminasa. La mielosupresin es pre-decible (Lancet
1994;340:952).
7. La gerncitabina es un anlogo de nuclesido que puede provocar fiebre,
edema, sntomas seudogripales y exantema. Los agentes alquilantes son tiles
en diversos tumores malignos. Estos frmacos dan origen a enlaces covalentes y
rupturas de las cadenas de ADN. La mayora de los agentes alquilantes son
citotxicos para las clulas en reposo y en divisin. Se debe informar a los pacientes
que el tratamiento con agentes alquilantes puede provocar esterilidad irreversible. Se
ha atribuido al clorambucilo, la ciclofosf amida, el melfalano y la mecloretamina la
aparicin de leucemia mieloide aguda y mielodisplasia a los 3-10 aos del
tratamiento.
1. El busulfano puede provocar neumonitis intersticial y ginecomastia, y la
administracin oral diaria a largo plazo puede causar un sndrome reversible
semejante a la enfermedad de Addison.
2. El clorambucilo es un frmaco bien tolerado por va oral. La mielosupresin
limita la dosis, pero suele ser fcilmente reversible.
3. La ciclofosfamida puede causar cistitis hemorrgica (vase "Complicaciones del
tratamiento", secc. I.E). Se debe lograr hidratacin adecuada para mantener la
diuresis mientras se administra el frmaco. La ciclofosfamida oral se debe
administrar en las primeras horas del da para garantizar la hidratacin
adecuada. Se indica ciclofosfamida en alta dosis como agente de preparacin
para el trasplante de clulas madre; en estas dosis, puede sobrevenir miocarditis
hemorrgica.
4. La dacarbazina puede causar sntomas seudogripales que consisten en fiebre,
mialgias, rubefaccin facial, malestar general y marcados aumentos de las
enzimas hepticas.
Quimioterapia 447
2
Quimioterapia 449
2. Agonistas de las gonadotropinas. Se indican dos agonistas de LHRH en el
tratamiento del cncer de prstata metastsico. El acetato de leupro-lide y el acetato de
goserelina se pueden administrar en inyecciones SC de depsito mensuales y el primero
tambin se presenta en una formulacin para inyeccin diaria. Las primeras semanas de
tratamiento se pueden asociar con una exacerbacin inicial de los sntomas tumorales,
dolor seo, retencin de lquidos, tuforadas, sudoraciones e impotencia. Se deben
controlar cuidadosamente los sntomas de disfuncin neurolgica o de obstruccin
urinaria.
3. Agentes progestacionales. Se ha indicado acetato de megestrol, 40 mg VO, 4
veces/da y medroxiprogesterona, 10 mg/da VO, en el tratamiento de diversas
neoplasias. Los principales efectos txicos son aumento de peso, retencin de lquido,
bochornos y hemorragia vaginal al suspender el tratamiento. Ambos agentes se han
utilizado para tratar la caquexia asociada con cncer y sida (vase "Complicaciones del
cncer", secc. II.A.3).
4. Antiandrgenos. La flutamida y la bicalutamida pueden provocar nuseas,
vmitos, ginecomastia y dolor mamario (Cncer 1993;71:1083). En el cncer de
prstata avanzado, la suspensin de la flutamida induce regresin del tumor en el
25% de los casos (J Clin Oncol 1993;11:1566). H. Inmunoterapia. Los agentes
inmunoteraputicos pueden ser selectivos o inespecficos.
1. Los agentes selectivos son anticuerpos monoclonales, la mayora de los
cuales son parcialmente humanizados.
a. Se debe aadir trastuzumab (4 mg/kg en 90 minutos durante la semana 1 y 2
mg/kg en 30 minutos semanalmente) a la quimioterapia de primera lnea del
cncer de mama metastsico que sobreexpresa her-2, determinado por
amplificacin gnica o expresin proteica. Su uso se asocia con mejor
supervivencia. Como agente nico, tiene modesta actividad y su mecanismo
de accin es diferente del de la quimioterapia (N Eng J Med 1999;17:2639).
b. Rituximab, un anticuerpo no conjugado dirigido contra CD20, se administra
semanalmente durante un mes para el tratamiento de los lin-f ornas no
Hodgkin de bajo grado CD20 positivos. Los efectos txicos son escalofros y
fiebre durante la administracin y raras reacciones de hipersensibilidad (J Clin
Oncol 1998;16:2825).
C. Campath es un anticuerpo humanizado contra CD52 (presente en clulas B y
T normales), que se ha indicado para tratar la LLC. Dada la alta incidencia de
infecciones oportunistas, que obedecen a inmunodefi-ciencia, se recomienda
profilaxis con antimicticos y antivirales (Br J Haematol 1996;93:151).
2. Inmunoterapia inespecfica
a. Se administra levamisol con 5-FU como tratamiento coadyuvante en el cncer
de colon (vase "Enfoque del paciente con cncer", secc. II.B.3). La dosis de
50 mg VO, 3 veces/da, durante 3 das, semana por medio, es bien tolerada y
no parece sumarse a la toxicidad del 5-FU.
b. Se indica nterfern-a para la tricoleucemia, la LMC y el melanoma. Los
efectos txicos son nuseas y vmitos, sntomas seudogripales y cefalea. La
toxicidad aguda puede responder al paracetamol; con la administracin
continuada, estos sntomas remiten.
c. La aldesleucina (interleucina-2) puede inducir respuestas en el melanoma o
el carcinoma de clulas renales. Algunas de estas remisiones son duraderas.
En altas dosis, este agente es txico, pues provoca aumento de la
permeabilidad vascular con sobrecarga hdrica, hipotensin, azoemia prerrenal
y aumento de enzimas hepticas. 1. Agentes quimiopreventivos
1. Se han indicado retinoides como agentes teraputicos y quimiopreventivos. La
isotretinona (cido 13-cs-retinoico), 50-100 mg/m^da VO, durante 12 meses,
disminuye la incidencia de segundos tumores primarios en pacientes tratados
previamente por cncer de cabeza y cuello (N Eng J Med 1990;
323:795). Los efectos txicos comunes son sequedad de la piel, queilitis, hiperlipidemias y aumento de transaminasas {Cncer 1995;76:602).
2. El tamoxifeno, 20 mg/da durante 5 aos, reduce la incidencia de cncer de mama
en mujeres con alto riesgo de presentarlo (JNCI 1998;90:1371).
Frmaco
Compresa
Antdoto
Dacarbazina
Daunorubicina
Doxorubicina
Etopsido
Mecloretamina
Mitomicina-C
Vinblastina
Vincristina
Caliente
Fra
Fra
Caliente
Caliente
Caliente
Tiosulfato isotnico IV y SC
Dimetil sulfxido aplicado tpicamente en la vena
Dimetil sulfxido aplicado tpicamente en la vena
Hialuronidasa (150 unidades/mi) 1-6 mi SC x 1
Tiosulfato isotnico IV y SC
Tiosulfato isotnico IV y SC
Hialuronidasa (150 unidades/mi) 1-6 mi SC x 1
Hialuronidasa (150 unidades/mi) 1-6 mi SC x 1
C. Toxicidad Gl
1. La estomatitis es una consecuencia desagradable de muchos agentes
antineoplsicos (vase tabla 21-1), y suele ser el efecto txico limitante de la dosis del
metotrexato y el FU. En caso de radioterapia simultnea, la toxicidad es ms grave. Por lo
general, la curacin se produce a los 7-10 das de la aparicin de los sntomas. La gravedad
de la estomatitis vara de leve (molestias bucales) a grave (ulceracin, alteracin de la ingestin oral y hemorragia). En los casos leves, los enjuagues bucales (clorhexidina, 15-30
mi en colutorios 3 veces/da, o la combinacin de elixir de difenhidramina, solucin salina
y perxido de hidrgeno al 3% en partes iguales) puede brindar alivio. En los casos graves,
es apropiada la morfina IV. Se deben administrar lquidos IV para complementar la
ingestin oral. Los pacientes con estomatitis moderada o grave pueden sufrir aspiracin; las
precauciones deben consistir en elevar la cabecera de la cama y contar con un aparato de
aspiracin manual. En los episodios graves o prolongados, la sobreinfeccin por Candida o
virus herpes simple requiere diagnstico e intervencin antimicrobiana apropiados.
2. La diarrea es el resultado de la citotoxicidad para las clulas en proliferacin de
la mucosa intestinal. En algunos casos, se requieren lquidos IV para evitar la disminucin
de volumen intravascular. Por lo general, la administracin de agentes opiceos orales
como antidiarreicos se ve limitada por los clicos abdominales. Se ha comunicado que la
diarrea grave asociada con 5-FU y leucovorina responde a octreotida, 150-500 ug SC
3 veces/da. La diarrea secundaria a irinotecan se trata con loperamida,
4 mg VO y, despus, 2 mg cada 2 h, durante el da, y 4 mg cada 4 h, durante la
noche.
3. Puede haber nuseas y vmitos de grado y frecuencia variables. La tabla 21-2
presenta las sugerencias de frmacos antiemticos segn la gravedad de las nuseas y los
vmitos reseada en la tabla 21-1.
D. La neumonitis intersticial puede aparecer como un efecto txico acumulado,
relacionado con la dosis, o como una reaccin por idiosincrasia. Se debe suspender el
agente causal y puede ser benfico instituir glucocorticoides (p.ej., prednisona, 1
mg/kg/da VO o equivalente). El pronstico a largo plazo es im-predecible.
E. La ciclofosfamida y la ifosfamida pueden provocar cistitis hemorrgica; lo mejor es
preverla e indicar profilaxis con mesna. Si aparece, se debe practicar irrigacin
vesical continua con solucin salina isotnica hasta que se resuelva la hematuria.
F. El sndrome de lisis tumoral afecta a pacientes con neoplasias que proliferan
rpidamente y son muy sensibles a la quimioterapia. La muerte rpida de clulas
tumorales libera el contenido intracelular y provoca hiperpotasiemia, hi-perfosfatemia
e hiperuricemia. Si bien se comunica en el tratamiento de diversas enfermedades
malignas, se suele asociar con linfoma no Hodgkin de alto grado y leucemia
aguda. Durante la quimioterapia de induccin, las medidas profilcticas deben
consistir en alopurinol, 300-600 mg/da VO, y expansin de volumen agresiva (p.ej.,
3000 ml/mVda). La alcalinizacin de la orina con bicarbonato de sodio, 50
mEq/1000 mi de lquido IV, hasta un pH superior a 7 puede prevenir la nefropata por
cido rico y la insuficiencia renal aguda. Cuando la hiperuricemia se acompaa de
hiperfosfatemia, se debe evitar la alcalinizacin de la orina, pues la precipitacin de
fosfato de calcio puede provocar insuficiencia renal. Pese a estas medidas
preventivas, se puede requerir hemodilisis en caso de hiperpotasiemia,
hiperfosfatemia, insuficiencia renal aguda o sobrecarga hdrica.
II. La toxicidad de la radioterapia est relacionada con el lugar tratado, la dosis total
administrada y la velocidad de administracin. Las grandes fracciones de radiacin se
asocian con mayor toxicidad para los tejidos normales incluidos en el campo de
radiacin.
A. La toxicidad aguda aparece dentro de los primeros 3 meses de tratamiento y se
caracteriza por una reaccin inflamatoria. Esta toxicidad puede responder a frmacos
antinflamatorios, como los glucocorticoides. Por lo general, las irritaciones o las
quemaduras locales en el campo de tratamiento desaparecen con el tiempo. Los
pilares del tratamiento de apoyo son observar y tratar estrictamente cualquier
infeccin, y mitigar sntomas, como
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