Gua del

Principiante

Gua del Principiante

Prlogo

Estimado Lector:
Esta Gua del Principiante ha sido preparada para usted, que recin se integra al equipo de
ventas, mercadeo, tcnico o administrativo de su pas. Como usted puede no estar familiarizado
con los negocios de Datex-Ohmeda, deseamos proporcionarle los elementos bsicos para
entender:
Cmo funcionan normalmente los rganos vitales,
la anestesia y los ambientes y procesos de cuidados crticos y
los elementos claves para monitorizar la seguridad del paciente.
El material ha sido diseado para ser usado para estudio independiente o en la sala de clases
de Datex-Ohmeda Academy, o en la capacitacin local de su empresa. Habr una prueba
basada en este material antes de la entrada a la siguiente serie de cursos de capacitacin
Datex-Ohmeda.
Esperamos que esta introduccin le ayude a comenzar un proceso de aprendizaje continuo
para entender el trabajo, el ambiente laboral y las necesidades de sus clientes. Esta
comprensin es esencial para lograr una interaccin fructfera y productiva con los
profesionales del ramo.
Bienvenido al EQUIPO de Datex-Ohmeda y al riguroso y compensador mundo de la anestesia y
los cuidados crticos!
Atentamente,

Kirsi Nuotto
Directora, Educacin Global
Divisin Datex-Ohmeda
Instrumentarium Corporation

Contenido
PRLOGO
OBJETIVOS PEDAGGICOS .................................................................................................................. 1
1 RESPIRAR ES EL PRIMER PASO ....................................................................................................... 2
2 RESPIRACIN ........................................................................................................................................ 4
2.1 Los rganos respiratorios ......................................................................................................... 4
2.2 Mecnica de la respiracin ...................................................................................................... 6
2.3 Volmenes y capacidades pulmonares ................................................................................. 7
2.4 Fases de la respiracin ............................................................................................................. 8
2.5 Problemas de ventilacin y perfusin pulmonar .............................................................. 10
2.6 Humidificacin ........................................................................................................................ 11
3 CIRCULACIN ..................................................................................................................................... 13
3.1 Elementos de la circulacin ................................................................................................... 14
3.2 Anatoma del corazn ............................................................................................................. 15
3.3 La actividad elctrica del corazn ....................................................................................... 16
3.4 El ciclo cardiaco ....................................................................................................................... 18
3.5 Factores que afectan el gasto cardiaco ................................................................................ 18
4 OXIGENACIN .................................................................................................................................... 20
5 METABOLISMO ................................................................................................................................... 21
6 NEUROFISIOLOGA ........................................................................................................................... 26
6.1 El sistema nervioso .................................................................................................................. 26
6.2 Anatoma del cerebro ............................................................................................................. 27
6.3 Factores que afectan el funcionamiento de los nervios ................................................... 28
7 EL PROCESO DE ANESTESIA .......................................................................................................... 30
7.1 Visin general ........................................................................................................................... 31
7.2 Anlisis histrico ..................................................................................................................... 32
7.3 Fases de la anestesia ................................................................................................................ 32
7.4 Drogas durante la anestesia ................................................................................................... 38
7.5 Equipos para dar anestesia .................................................................................................... 40
8 EL PROCESO DE CUIDADO CRTICO ........................................................................................... 44
8.1 Anlisis histrico ..................................................................................................................... 44
8.2 Introduccin al Cuidado Crtico ........................................................................................... 44
8.3 Instalaciones de Cuidados Crticos ...................................................................................... 46
8.4 Fases del Cuidado Crtico ...................................................................................................... 48
8.5 Monitorizacin y equipos que se utilizan en Cuidados Crticos .................................... 50
8.6 Ventilacin en Cuidados Crticos ......................................................................................... 53

9 MONITORIZACIN DE PACIENTES .............................................................................................. 57

9.1 Ventilacin: determinacin de la capacidad pulmonar del paciente ............................ 58
9.2 Oxgeno para el paciente ....................................................................................................... 64
9.3 Agentes anestsicos inhalantes y N2O ................................................................................. 66
9.4 Electrocardiograma ................................................................................................................. 69
9.5 Gasto cardiaco .......................................................................................................................... 72
9.6 Presiones sanguneas .............................................................................................................. 74
9.7 Oxigenacin de los tejidos SpO2 ........................................................................................................................................................ 79
9.8 Intercambio de gases .............................................................................................................. 82
9.9 Saturacin de oxgeno venoso mixto ................................................................................... 84
9.10 Anhdrido carbnico ............................................................................................................. 85
9.11 Temperatura ............................................................................................................................ 87
9.12 Transmisin neuromuscular ............................................................................................... 88
9.13 Electroencefalografa ............................................................................................................ 90
9.14 Tonometra gstrica ............................................................................................................... 93

RESPUESTAS DE LAS TAREAS .......................................................................................................... 95

APNDICE .............................................................................................................................................. 104

OBJETIVOS PEDAGGICOS
Esta publicacin ayudar al lector a entender:
1. Las funciones fisiolgicas bsicas y el propsito de la ventilacin, la circulacin y la
oxigenacin; los parmetros clnicos relacionados y sus valores normales.
2. La anestesia como proceso y de qu manera la intervencin en las funciones normales
del paciente podra daar el bienestar del mismo.
3. El ambiente y los procesos de cuidado crtico y cmo difieren en comparacin con la
anestesia.
4. La importancia de planificar cuidadosamente los procesos de cuidado y vigilar al
paciente.
5. Diferentes elementos de los procesos, incluyendo cuidado de pacientes, administracin
de ventilacin, monitorizacin y gestin de informacin.

1 RESPIRAR ES EL PRIMER PASO

5. oxigenacin de las clulas

metabolismo celular

1. inspiracin
02

2. difusin

3. circulacin

6. espiracin
CO2O2
4. perfusin

3. circulation

El cuerpo humano necesita oxgeno (O2) para

sobrevivir, y cada inspiracin lleva a nuestros
pulmones una cantidad suficiente de este
elemento. La respiracin normal no requiere
de esfuerzo consciente, sino que es controlada
por el cerebro, incluso durante enfermedades
agudas. Cuando quedamos sin aliento al hacer
ejercicios pesados o sufrimos de resfro severo,
trae a la superficie consciente esta funcin que
normalmente es subconsciente.

1
oxigenacin =
saturacin con oxgeno

2
metabolismo =
todas las transformaciones
qumicas y energticas que
ocurren en el cuerpo
3
metablico =
adjetivo de metabolismo

Los pulmones se pueden comparar con la

correa transportadora de una planta lechera,
que lleva las botellas de leche al exterior de la
planta para ser retiradas por los lecheros y
repartidas en camiones a diferentes residencias. La madre les da la leche a sus hijos
sedientos y deja las botellas vacas junto a la
puerta. Despus, el lechero recoge las botellas
vacas y las pone en el camin, conduce de
vuelta a la planta lechera y pone las botellas
vacas en el lado de retorno de la correa
transportadora.

Por analoga, el oxgeno es llevado hacia

adentro por los pulmones (1), desde donde
parte de l es va a la corriente sangunea (2), es
llevado por la sangre en circulacin a los
rganos vitales y a los tejidos (3), y es entregado a los rganos y tejidos (4) para mantenerlos
oxigenados1. Las clulas de los rganos y
tejidos usan el oxgeno como combustible para
producir energa (5). Un producto de este
proceso metablico es el anhdrido carbnico
(CO2), el cual es eliminado mediante el mismo
sistema de transporte que hizo entrar el
oxgeno (6).
El respirar hacia adentro se llama inspiracin
y el respirar hacia afuera, espiracin. El
movimiento de gas hacia adentro y hacia
afuera de los pulmones se llama ventilacin.
Obviamente, la ventilacin y la circulacin
necesitan estar en equilibrio para garantizar
que los rganos y tejidos se oxigenen y realicen
correctamente el metabolismo2.

Tarea 1 - Respirar es el primer paso

P1.

Qu rgano regula la respiracin y cmo?

P2.

Describa los pasos por los que pasa el oxgeno para producir energa.

P3.

Qu significa ventilacin?

2 LA RESPIRACIN
El trmino respiracin, en general, se refiere al
acto de respirar. Viene del latn: re significa
de ida (y vuelta) y sprirare significa respirar.
En la terminologa mdica, la palabra respiracin incluye todo intercambio de oxgeno y

anhdrido carbnico entre los pulmones y la

atmsfera (ventilacin), entre los pulmones y la
sangre (difusin), entre la sangre y las clulas
(perfusin y difusin) y dentro de las clulas
(intercambio de gases metablicos).

2.1 Los rganos respiratorios

La va area
Nariz: purifica, entibia y humidifica los gases
inhalados.
Faringe (garganta): pasaje comn para el aire y
los alimentos. El tragar es causado por reflejos
nerviosos que cierran la epglotis, dirigiendo el
alimento al esfago. La epglotis abierta permite
que entre aire a los pulmones. La epglotis cuelga
sobre la laringe, que protege la va respiratoria y
contiene las cuerdas vocales que permiten el
habla.
Trquea (gaznate): el aire entra a los pulmones a
travs de la trquea, que se ramifica en dos
bronquios3 principales. El bronquio principal
derecho contina casi en lnea recta a lo largo de
la trquea, en tanto el izquierdo se dirige ms
hacia el lado. Los bronquios se siguen ramificando en bronquolos cada vez ms pequeos.
Juntos, la trquea, los bronquios y los bronquolos
forman el rbol traqueobronquial.

Los rganos respiratorios forman la va area.

En la va area no hay intercambio gaseoso. En
los adultos, su volumen en millitros es aproximadamente igual al peso corporal en kilos
multiplicado por 2.2. Por lo tanto, para un peso
corporal de 70 kg, la va area utilizan 150 ml
del volumen total de 500 ml para una respiracin.

singular: bronquio
plural: bronquios
adjetivo: bronquial

Los alvolos
Los bronquolos terminales se abren en sacos
alveolares que contienen varios alvolos4.
Estos ltimos son las unidades ms pequeas
que hay en los pulmones. El dimetro de estas
diminutas cavidades es de slo 0,1 mm, pero
los ms de 300 millones de ellas toman un
volumen de varios litros y, desplegadas,
cubriran una superficie de 70-100 m2. Los
alvolos estn rodeados por una red de los
Inspiracin
O2

vasos sanguneos ms pequeos, los capilares,

que ponen la sangre en contacto con las
paredes alveolares. El oxgeno se difunde a la
sangre a travs de la pared alveolar y el
anhdrido carbnico se propaga a los alvolos
desde la sangre. Durante la inspiracin, los
alvolos se distienden con el aire que entra en
ellos y en la espiracin, el aire es expulsado de
los pulmones y los alvolos se desinflan.

Difusin del oxgeno desde

el alvolo a la sangre

Capilar

VIA RESPIRATORIA

Espiracin
CO2
O2

Alvolo

Difusin de dixido
de carbono desde
la sangre al alvolo

Saco alveolar

Los pulmones
Los pulmones constan del rbol traqueobronquial y los alvolos. El pulmn derecho
tiene tres lbulos y el izquierdo tiene dos,
dejando espacio para el corazn.
El espacio para los pulmones en el cuerpo se
llama cavidad torcica. Cada pulmn y las
paredes interiores de la cavidad torcica estn
cubiertos por dos finas capas de tejido, las
pleuras5. El espacio entre estas dos capas se llama
cavidad pleural y contiene una pequea cantidad
de lquido que evita la friccin contra las costillas
durante el movimiento de los pulmones en la
inspiracin y la espiracin. Bajo condiciones
normales, la presin intrapleural6 es negativa.

singular: alvolo; plural:

alvolos; adj.: alveolar

5
singular: pleura; plural:
pleuras

intrapleural = entre las

dos pleuras

2.2 Mecnica de la respiracin

La inspiracin resulta de contracciones musculares que aumentan el volumen del pecho,
creando una presin subatmosfrica7 que hace

que entre aire en los pulmones. El retorno de la

cavidad torcica a su volumen original empuja
el aire fuera de los pulmones en la espiracin.

Diafragma

Inspiracin: el diafragma se acerca al abdomen

El principal msculo inspiratorio es el

diafragma, que separa la cavidad torcica
de la cavidad abdominal y se mueve hacia
abajo durante la inspiracin. Cuando el
diafragma se relaja, vuelve a subir durante
la espiracin. Los otros msculos
inspiratorios son los msculos intercostales
externos, que van oblicuamente hacia
adelante y hacia abajo de una costilla a otra.

Espiracin: el diafragma se aleja del abdomen

La inspiracin tanto en la ventilacin espontnea como en la mecnica- es un proceso activo

que requiere energa. La energa para la respiracin espontnea es producida por el metabolismo. En la ventilacin mecnica, la energa es
proporcionada por el ventilador.
La frecuencia respiratoria (RR) normal para el
adulto en reposo es 12-15 respiraciones/minuto,
y para el recin nacido, 30-40 respiraciones/
minuto.

500
250

volumen
ml

0
10

Presin
intrapulmonar

Presin
intrapleural
Inspiracin

7
subatmosfrico = inferior
a atmosfrico
intrapulmonar = dentro de
los pulmones

Espiracin

-10

cm H20

2.3 Volmenes y capacidades pulmonares

VC IC

IRV

TLC

Valores adultos
tpicos

CRF

ERV

TV

RV

RV

La medicin de diversos volmenes y capacidades de los pulmones proporciona informacin

sobre su capacidad de ventilacin. Capacidad
pulmonar total (TLC) es el volumen total de
aire dentro de los pulmones en la inspiracin
mxima. Capacidad vital (VC) es el mayor
volumen que se puede espirar despus de un
mximo esfuerzo inspiratorio. La VC frecuentemente es medida como estimacin clnica del
funcionamiento pulmonar. Capacidad residual
de funcionamiento (CRF) es el volumen que
queda en los pulmones despus de una espiracin normal. Capacidad inspiratoria (IC) es el
volumen mximo de inspiracin despus de
una espiracin normal.
La fraccin de la capacidad vital espirada
durante el primer segundo (FEV1) de la
espiracin, proporciona informacin sobre la
facilidad de espiracin.

TLC
VC
CRF
FEV1
IRV
ERV
RV
TV

5000 ml
3500 ml
3000 ml
70-85 %
2000 ml
1000 ml
1800 ml
500 ml

Volumen inspiratorio de reserva (IRV) es el

mximo volumen de aire que puede ser inspirado en adicin a una inspiracin normal. Volumen espiratorio de reserva (ERV) es el mximo
volumen de aire que puede ser espirado despus de una espiracin normal. Volumen
residual (RV) es el volumen que queda en los
pulmones despus de una espiracin mxima.
El RV no se puede medir directamente.
El volumen corriente (TV), tambin conocido
como volumen tidal, es la cantidad de aire que
entra y sale de los pulmones durante cada
respiracin. Normalmente llegan a los alvolos
slo alrededor de dos tercios del volumen
corriente, resultando en una ventilacin
alveolar de 350 ml. El volumen corriente
multiplicado por la frecuencia respiratoria se
llama volumen minuto (VM): VT x FR = VM.

2.4 Fases de la respiracin

Ventilacin
La ventilacin es el movimiento de gases hacia
adentro y hacia afuera de los pulmones. La
distribucin de gases dentro de los pulmones
depende de la postura y de la elasticidad de los
pulmones. La ventilacin alveolar es afectada
por el espacio muerto y por la profundidad y
frecuencia respiratoria.

Espacio muerto
La parte del volumen de aire respirado que
permanece en la va area, se llama espacio
anatmico muerto. El volumen de alvolos que
son ventilados pero que no permiten la difusin de gases, se llama espacio alveolar muerto.

Difusin
La difusin es el movimiento espontneo de
molculas desde una regin de mayor concentracin (presin) a una regin de menor
concentracin (presin). Las molculas de
oxgeno (O2) y anhdrido carbnico (CO2) se
difunden a travs del punto de contacto que

El lmite de difusin es una membrana

semipermeable llamada membrana capilar
alveolar. Entre los factores que afectan al
proceso de difusin se encuentran el espesor y
la integridad de la membrana, las diferencias
de presin entre el aire alveolar y la sangre
capilar, y el rea efectiva de difusin.

Efecto de la frecuencia
respiratoria y el volumen de aire
respirado sobre la ventilacin
alveolar
Debido al espacio muerto, la respiracin rpida
y superficial produce mucho menos ventilacin alveolar que la respiracin lenta y profunda , en el mismo volumen minuto (ver la
siguiente tabla).

Frecuencia de ventilacin/min

30

12

Volumen de aire respirado, ml

200

500

Espacio muerto, ml

150

150

Volumen minuto, ml

6000

6000

Ventilacin Alveolar, ml

30x(200-150)=1500

12x(500-150)=4200

Lecho capilar

Alvolo

Saco alveolar

separa los alvolos de la sangre. El O2 se

difunde desde los alvolos a la sangre y el CO2
desde la sangre a los alvolos.

Al nivel del mar, el aire tiene una presin

baromtrica promedio de 760 mmHg. El aire
lquido contiene 21% de oxgeno y 78% de
nitrgeno. La presin parcial del O2 (P O2) es, por
lo tanto, 0,21 x 760 = 160 mmHg. El vapor de agua
que hay en el aire en la mayora de los climas
reduce estos porcentajes y, por lo tanto, tambin
las presiones parciales, ligeramente. El aire
equilibrado con agua se satura con vapor de agua,
y el aire inspirado est saturado para cuando llega
a los pulmones. Las presiones parciales del aire
alveolar son P O2 = 100 mmHg y PC O2 = 40
mmHg.

Presiones parciales de oxgeno y anhdrido carbnico

160
140

O2

mmHg

120
100
80
60
C O2

40
20
0

Aire

Alvolos

Arteria (O2)/Vena (C O2)

Tejido

La difusin siempre procede desde un rea de concentracin (y presin) ms alta a una ms baja.

Perfusin
La perfusin es el flujo de la sangre a travs de
los capilares. La perfusin de los capilares
pulmonares es un requisito previo para la
difusin de oxgeno desde los alvolos y de
anhdrido carbnico a los alvolos. La gravedad influye en ella en gran medida: en posicin vertical hay ms sangre en la parte basal
del pulmn que en la parte superior.

Tendido de espaldas, las reas posteriores del

pulmn contienen ms sangre. De esta manera,
la distribucin de la perfusin pulmonar vara
y algunos capilares estn normalmente cerrados. Entonces la circulacin lleva la sangre a
los tejidos y rganos. La perfusin de rganos y
tejidos es requisito previo para la entrega de
oxgeno desde la sangre y la captacin de
anhdrido carbnico por la sangre.

2.5 Problemas de ventilacin y perfusin

pulmonar
inspiracin

ventilacin y
perfusin
normales

espiracin
rbol
trqueobronquial

perfusin reducida

barrera de
difusin
sangre de
la arteria
pulmonar

ventilacin
reducida

sangre de
la arteria
pulmonar

Ventilacin del Espacio Muerto

Desviacin

La ventilacin del espacio muerto de una parte

bien ventilada pero no irrigada de los pulmones resulta en la disolucin del gas alveolar
rico en CO2 del resto de los pulmones con gas
libre de CO2 del rea no irrigada. Esto disminuye la concentracin de CO2 al final de la
espiracin (CO2 al final de la espiracin,
EtCO2).

Algunas partes de los pulmones pueden estar

bien irrigadas pero mal ventiladas. Esta
perfusin desviada disminuye el contenido de
oxgeno de la sangre arterial, ya que la sangre
mal o no oxigenada se mezcla con sangre de
partes ventiladas del pulmn.

10

ventilacin demasiado
eficiente

eliminacin demasiado
eficiente

C O2

menor produccin

ALCALOSIS

Desequilibrio de la base cida

El CO2 que es producido por el metabolismo
celular se propaga desde las clulas a la sangre
capilar. Se combina con agua (H2O) para
formar cido carbnico el cual, a su vez,
mantiene un delicado equilibrio entre el CO2
disuelto, el anin bicarbonato (HCO3- ) y el ion
hidrgeno (H+). La concentracin de ion H+ en
la sangre, expresada en unidades de pH que
son iguales a -log (H+), es estrictamente regulada.
CO2 + H2O <-> H2CO3 <-> H+ + HCO-3.
El pH normal de la sangre es 7.4 + 0.05
Si aumenta el CO2, aumenta la concentracin
del ion H+ (disminuye el pH) y la sangre se
vuelve cida. Esta condicin, conocida como
acidosis, puede ser causada por ventilacin

insuficiente (hipoventilacin). Lo contrario de

acidosis se llama alcalosis, y puede ser causado
por una ventilacin demasiado eficiente
(hiperventilacin).

Regulacin de la respiracin
Los iones de hidrgeno (H+) producidos por la
reaccin del CO2 con el agua, estimulan el
centro respiratorio que est ubicado en la
mdula (tronco enceflico). El volumen de aire
respirado y la frecuencia respiratoria aumentan para eliminar del cuerpo el exceso de CO2.
Otros receptores que responden al O2 demasiado bajo, causan un aumento del volumen de
aire respirado.

2.6 Humidificacin
Durante la respiracin normal, el tracto
respiratorio superior acta como
intercambiador natural de calor y humedad,
agregando calor y humedad al aire durante la
inhalacin y recuperando calor y humedad
durante la exhalacin. Por esta razn, las
prdidas de calor y humedad entre la parte
ms baja del tracto respiratorio y el tracto
respiratorio superior son muy pequeas, y la
prdida de humedad es normalmente 7 mg/l.

bin pueden ser muy secos. Por esta razn, se

necesita una manera artificial de reducir la
prdida de calor y la humedad. Se usan dos
mtodos: humidificadores calentados que
saturan de calor y humedad el gas inspirado; y
el intercambiador de calor y humedad (HME).
El HME funciona como el tracto respiratorio
superior y uno bueno mantiene la prdida de
humedad en su valor normal de 7 mg/l. A
veces se le llama Nariz Sueca y se pone entre
el tubo endotraqueal y los tubos de respiracin.

Sin embargo, cuando un paciente est

intubado, este mecanismo es menos eficiente,
adems de lo cual los gases inspirados tam-

11

Tarea 2 - Respiracin
P1.

Cules son los elementos de la va area?

P2.

Cul es el rol de la epglotis?

P3.

Nombre los msculos respiratorios.

P4.

Qu es difusin?

P5.

Qu es perfusin?

P6.

Cules son las dos fases de la respiracin que deben preceder a la entrada del oxgeno en la
sangre?

P7.

Qu significa espacio anatmico muerto?

P8.

Qu parte de la capacidad pulmonar total ocupa el volumen de aire respirado?

P9.

Qu parte del volumen de aire respirado utiliza la ventilacin alveolar?

P10. Cunta es la prdida de humedad durante la respiracin normal?

12

3 LA CIRCULACIN

El sistema circulatorio acta como sistema de

transporte para el cuerpo. Su funcin principal
es suministrarles O2 a los tejidos, devolver CO2
a los pulmones y otros productos del metabolismo al hgado y los riones. Tambin tiene una
funcin en la regulacin de la temperatura
corporal y en la distribucin de hormonas y
otras molculas que regulan el funcionamiento
celular.
El portador de estas substancias es la sangre,
que es bombeada a todos los tejidos del cuerpo
a travs de un sistema cerrado de vasos sanguneos. La sangre se compone de lo siguiente:
Plasma (55%): agua, protenas, nutrientes,
hormonas, sodio, cloruro y productos de
desecho.

Clulas (45%): glbulos rojos para transportar O2, glbulos blancos para la defensa
contra las infecciones, plaquetas8 o
trombocitos9 para la coagulacin de la
sangre.
Los glbulos rojos contienen una substancia
especial llamada hemoglobina, que captura las
molculas de oxgeno que se difunden en los
capilares pulmonares y queda oxigenada
(HbO2). Cuando la sangre llega al tejido u
rgano que necesita el oxgeno, la hemoglobina
oxigenada libera el oxgeno y queda
desoxigenada (Hb). La capacidad de la hemoglobina para capturar y liberar O2 es afectada
por el pH y la temperatura, entre otros factores.

plaqueta = se encuentra
en la sangre de todos los
mamferos y se conoce
principalmente por su rol
en la coagulacin de la
sangre.

trombocitos = plaquetas.

13

3.1 Elementos de la circulacin

El sistema circulatorio consta de dos completos
circuitos que estn dispuestos en series.
La circulacin sistmica transporta la sangre
oxigenada bombeada desde el lado izquierdo
del corazn al resto de los rganos y tejidos y
de regreso al corazn. La circulacin
pulmonar recibe sangre venosa desoxigenada
bombeada desde el lado derecho del corazn,
la transporta a los pulmones para ser oxigenada y la devuelve al lado izquierdo del corazn.
El tercer componente del sistema circulatorio
es la circulacin coronaria, que entrega sangre
al msculo cardiaco.

circulacin
pulmonar

circulacin
sistmica

circulacin
coronaria

capilar
vnula
arteria

vena
esfnter

arteriola

La circulacin es controlada por diversos

sistemas reguladores que funcionan para
mantener un flujo de sangre capilar suficiente
en todos los rganos, especialmente en el
corazn y el cerebro.
Los vasos sanguneos que salen del corazn se
llaman arterias. Estas se ramifican en arterias
ms pequeas, llamadas arteriolas, que

14

terminan en capilares donde tiene lugar el

intercambio gaseoso. Las arteriolas estn
provistas de esfnteres, pequeos anillos
musculares que pueden estrechar el flujo de
sangre hacia los capilares. El otro extremo de
un capilar se abre en una vnula. Las vnulas
se conectan a venas, que devuelven la sangre
al corazn.

3.2 Anatoma del corazn

aorta
vena cava
superior

arteria pulmonar

vlvula
pulmonar
LA
vlvula artica
vlvula
tricspide

RA
LV
RV
vlvula mitral

vena cava
inferior

El corazn funciona como una bomba bilateral

(izquierda y derecha). Es una estructura con
cuatro cmaras que consta de dos aurculas y
dos ventrculos. Las aurculas estn arriba de
los ventrculos y son depsitos con paredes
delgadas que abastecen de sangre a sus respectivos ventrculos. Los ventrculos son cmaras
con paredes gruesas. La cmara derecha
bombea la sangre a las arterias pulmonares y la
cmara izquierda, a travs de la aorta, a las
arterias sistmicas.
1) Aurcula derecha (RA): la sangre que
vuelve al corazn desde la circulacin
sistmica entra a la aurcula derecha a
travs de dos grandes venas, la vena cava
superior y la vena cava inferior.
2) Ventrculo derecho (RV): la sangre de la
aurcula derecha entra al ventrculo derecho por la vlvula tricspide. Luego la
sangre es bombeada va la vlvula
pulmonar a la arteria pulmonar y a los
pulmones.

4) Ventrculo izquierdo (LV): la sangre de la

aurcula izquierda entra al ventrculo
izquierdo a travs de la vlvula mitral y
luego es bombeada a la circulacin
sistmica a travs de la vlvula artica y la
aorta.
La falla de una o ms de las vlvulas lleva a la
disminucin de la funcin de bombeo del
corazn.
La aorta torcica se divide en tres partes: la
parte ascendente, el arco (que da ramas a las
extremidades superiores y al cerebro), y la
parte descendente.
El corazn se compone casi completamente de
un msculo especial llamado miocardio. Todo
el corazn est cubierto por un saco protector
fibroso y no elstico, el pericardio.

3) Aurcula izquierda (LA): acta como

depsito para la sangre oxigenada que
vuelve desde los pulmones a travs de las
venas pulmonares.

15

3.3 La actividad elctrica del corazn

El msculo cardiaco (el miocardio) consta de
clulas musculares y tejido conductor especializado. La actividad elctrica del corazn
coordina el funcionamiento mecnico del ciclo
cardiaco.

Activacin elctrica del corazn

El sistema de conduccin del corazn se
compone del ndulo Sino-auricular (SA)
(marcapasos normal), el ndulo aurculoventricular compacto (AV) y el Sistema de
Purkinje.

Ndulo SA
Ndulo
auriculoventricular
Haz
auriculoventricular

El ciclo cardiaco empieza con la creacin de un

impulso elctrico en el ndulo SA, ubicado en
la aurcula derecha. La frecuencia se ajusta
segn las necesidades del cuerpo.
El impulso avanza al ndulo auriculoventricular y a travs del haz auriculoventricular a
los ventrculos por va de las ramas del haz y
las fibras de Purkinje. Esto cambia la distribucin de carga de las paredes de las clulas
musculares y resulta en una seal elctrica
mensurable, el electrocardiograma (ECG).

LA
Rama izquierda del haz
RA
RV

LV
Fibras de Purkinje

Rama derecha del haz

Electrofisiologa celular
Las clulas miocrdicas en reposo se polarizan. El exterior de la pared celular tiene carga
positiva, en tanto el interior tiene carga negativa. Este estado negativo es mantenido por el
bombeo activo de iones positivos hacia afuera
de la clula.
El estmulo elctrico cambia la carga
intracelular de negativa a positiva. Este se
llama despolarizacin, y estimula a las clulas
cercanas y la despolarizacin se esparce por
todo el miocardio, llevando a la contraccin del
msculo cardiaco.

Clula en reposo
= polarizada

16

Despus de la despolarizacin, empieza el

proceso de repolarizacin, haciendo que la
pared celular vuelva a su estado de reposo.
Durante la repolarizacin la clula no puede
ser activada nuevamente.
Las clulas del sistema conductor del corazn
tienen la capacidad de despolarizarse lentamente. Cuando llegan a un umbral potencial,
producen un potencial de accin propagada.

Impulso elctrico
= despolarizacin

Regreso al reposo
= repolarizacin

Isquemia del corazn

Arritmias

Isquemia miocrdica significa abastecimiento

insuficiente de oxgeno al msculo cardiaco. La
causa de la isquemia miocrdica es la estenosis10 o espasmo11 de una arteria coronaria, que
impide el flujo de sangre. Si la condicin es
severa o prolongada, el rea de tejido
isqumico se daa (infarto), cesa el funcionamiento celular y se produce la muerte irreversible de las clulas. Esto puede producir arritmia
ventricular con peligro de muerte. El tejido
daado no se puede contraer. Aqu se ilustran
las arterias coronarias y sus principales
divisiones.

La arritmia es una frecuencia cardiaca anormal. Generalmente ocurre cuando la frecuencia normal es interrumpida por estmulos
creados fuera del ndulo SA o cuando la
conduccin es anormal. Por lo tanto, la contraccin mecnica del msculo cardiaco puede
ser afectada.
Las principales arritmias serias son la
taquicardia ventricular (latidos rpidos que se
originan en el(los) ventrculo(s)), la fibrilacin
ventricular (actividad catica que no lleva a la
contraccin mecnica) y el asstole (ausencia
de toda actividad elctrica).

Dependiendo de qu arteria coronaria est

obstruida, diferentes partes del corazn sufren
de menor flujo sanguneo e isquemia.

1
3
4

1. Arteria Coronaria Comn Izquierda

2. Arteria Descendente Anterior Izquierda
3. Arteria Circunfleja
4. Arteria Coronaria Derecha

10
estenosis =
estrechamiento o
constriccin del dimetro
de un vaso sanguneo.

11
espasmo =
contraccin involuntaria y
anormal de un msculo o
un rgano hueco, por
ejemplo, una arteria

17

3.4 Ciclo cardiaco

Cada contraccin del msculo cardiaco entrega
cierto volumen de sangre a la circulacin.
Entre contracciones, el miocardio reposa, se
oxigena a travs de la circulacin coronaria y e
llena con ms sangre. El perodo desde el
trmino de una contraccin del corazn hasta
el trmino de la siguiente, se denomina ciclo
cardiaco. Consta de dos fases: distole, un
perodo de relajacin miocrdica en que el
corazn se llena de sangre, y sstole, un
perodo de contraccin miocrdica en que la
sangre es bombeada hacia afuera de los
ventrculos.

La cantidad de sangre bombeada durante un

minuto se llama gasto cardiaco (G.C.) y es
determinada por la frecuencia cardiaca (FC) y el
volumen sistlico (VS). Ambos lados del corazn
bombean aproximadamente la misma cantidad
de sangre a las arterias. Tpicamente, en el
adulto, VS = 70-100 ml. El corazn late a una
frecuencia de 60-80 latidos/minuto. El gasto
cardiaco normal del adulto en reposo es, por lo
tanto, alrededor de 5 l/minuto. Esto vara de un
individuo a otro, dependiendo del tamao del
cuerpo: mientras ms grande es la persona, por
lo general, ms alto es el gasto cardiaco.

a) Frecuencia y ritmo cardiacos:

a mayor frecuencia cardiaca,
mayor gasto cardiaco.
Frecuencia/
min

b) Volumen sistlico:
a mayor volumen sistlico,
mayor gasto cardiaco.

3.5 Factores que afectan el gasto cardiaco

contractibilidad

precarga =
presin de llenado

PVC lado derecho 5-10 mmHg (M)

PCP lado izquierdo 5-15 mmHg (M)

Hay tres factores que influyen en el volumen

sistlico y en el funcionamiento del corazn:
precarga, contractibilidad miocrdica y
poscarga.

Precarga
La precarga es la cantidad de sangre presente
en los ventrculos antes del sstole; es decir, la

18

poscarga =
resistencia

PAP lado derecho 30/15 mmHg

ART lado izquierdo 120/80 mmHg

medida en que el miocardio se estira antes de

contraerse (presin de llenado).

Contractibilidad
Mientras mayor es el volumen de sangre
presente antes de la contraccin, mayor es el
distendimiento de la fibra miocrdica y,
despus de esto, tambin la contraccin. Si el

msculo cardiaco se estira demasiado, no se

contrae tan efectivamente como a volmenes
menores.

Mientras ms alta sea la resistencia, menor

ser la cantidad de sangre bombeada hacia
afuera del corazn (o sea, el volumen sistlico).

Poscarga
La poscarga es la resistencia de la circulacin
sistmica contra la cual es bombeada la sangre.

Tarea 3 Circulacin
P1.

Cules son las principales tareas de la circulacin?

P2.

Nombre los tres elementos del sistema circulatorio. Cules son sus funciones?

P3.

Ponga los nombres de las distintas partes del corazn en el siguiente diagrama:

P4.

Qu significa la sigla ECG y qu registra?

P5.

Cmo se denomina el msculo del corazn?

P6.

Qu es gasto cardiaco (G.C.) y qu indica?

P7.

Si el VS de un adulto en reposo es 70 ml y su frecuencia cardiaca es 70 latidos por minuto,

cul es su G.C.?

19

4 OXIGENACIN

El sistema que entrega el oxgeno al cuerpo

consta de los pulmones (ventilacin correcta) y
el sistema cardiovascular (el funcionamiento
del corazn y la circulacin).

sistema cardiovascular debe estar funcionando

para asegurar un flujo de sangre suficiente a
los tejidos, y que la captacin celular y la
utilizacin del oxgeno no se bloqueen.

Para que el oxgeno sea entregado exitosamente a los tejidos, debe haber una cantidad
suficiente de hemoglobina desoxigenada
disponible para enlazar y llevar el oxgeno. El

La siguiente tabla indica algunas de las preguntas relativas a la oxigenacin de los tejidos, y
sus respectivas fases en el proceso de logstica
vital:

Pregunta

Fase

Llega suficiente gas a los pulmones?

ventilacin

Se distribuye uniformemente?

ventilacin

Llega suficiente oxgeno a los alvolos?

ventilacin

Se difunde suficiente oxgeno en la sangre?

difusin

Puede la sangre recibir suficiente oxgeno?

perfusin/captacin pulmonar

Va la sangre a donde debe ir?

circulacin/perfusin

Puede la sangre liberar el oxgeno a los tejidos?

oxigenacin/disociacin de la Hb

Pueden las clulas de los tejidos usar el oxgeno para

producir energa?

metabolismo

Tarea 4 Oxigenacin
P1.

Describa brevemente las funciones del sistema cardiovascular.

P2.

Cul es la funcin de la hemoglobina desoxigenada?

P3.

Por qu es importante que el sistema cardiovascular funcione efectivamente?

20

5 METABOLISMO
El cuerpo humano es una mquina energtica
que convierte alimento en trabajo mecnico y
calor. Como combustible, las clulas necesitan
oxgeno (O2). Como subproducto se libera

Nutrientes
+
O2

anhdrido carbnico (CO2). Este proceso se

denomina oxidacin. El exceso de CO2.es
eliminado rpidamente mediante ventilacin.

Oxidacin

Para que el proceso de oxidacin sea eficiente,

es necesario dentro de la clula haya tanto
O2.como nutrientes. Una falta de oxgeno en
una clula que funcione de otra manera lleva a

calor (energa)
CO2
CO2

CO2

Energa
+
CO2

la produccin de energa anaerbica, que es

menos eficiente y causa produccin de cido
lctico y eventualmente acidosis12 lctica.

Aunque haya suficiente abastecimiento de O2,

la falta de glucosa en la clula (por ejemplo, en
la diabetes mellitus no tratada) impide la
produccin energtica normal.
La glucosa es un azcar que es producida a
partir de los carbohidratos (por ejemplo, arroz,
cereales o caa de azcar) y tambin mediante
reacciones bioqumicas del cuerpo.
.
El consumo de oxgeno (VO2)y la produccin de
.
anhdrido carbnico (VCO2) en el cuerpo, son
directamente proporcionales a la cantidad de
energa producida a nivel celular.

glucosa + O2

12
acidosis =
aumento de la concentracin
de iones de hidrgeno
(disminucin del pH).

21

CO2

CO2

O2

20

1
O2
CO2

El intercambio de gas pulmonar es igual al

intercambio de gas celular, cuando la condicin de los reguladores13 de gases de la sangre
es estable. Como el regulador de CO2 es 20
veces ms grande que el regulador de O2, los
cambios en el nivel de intercambio de gas
.
celular se reflejan ms rpido en el VO2
.
pulmonar que en el VCO2 pulmonar. El consumo normal de oxgeno basal es alrededor de
250 ml/min, y la produccin de anhdrido
carbnico, alrededor de 200 ml/min.

Requerimientos energticos
La energa comnmente se mide en kilocaloras (kcal) o kilojulios (kJ) (1 kcal = 4.19 kJ).
Una estimacin del gasto energtico diario

% sobre lo
pronosticado

promedio para el hombre adulto es 2.550 kcal

(10.600 kJ) y para la mujer, 1.950 kcal (8100 kJ).
Enfermedades y diferentes condiciones clnicas
pueden tener un importante efecto sobre los
requerimientos de energa y, por lo tanto, el
gasto energtico (EE), como por ejemplo, en el
caso de un paciente gravemente enfermo.
Aumentos temporales de hasta un 200%
pueden ocurrir, por ejemplo, debido a escalofros y convulsiones. El hipermetabolismo, por
ejemplo, en una lesin e infeccin, puede
aumentar el gasto energtico en casos extremos
hasta en un 100%. En la hipotermia14 y el
shock circulatorio, el gasto energtico puede
disminuir.

60
50
40
30
20
10
0

Lesin,
Infeccin

13

regulador =
un sistema qumico que
impide el cambio de la
concentracin de otra
substancia qumica.
14

hipotermia =
por debajo de la
temperatura normal
del cuerpo.

22

Angustia

Fiebre

Trabajo de
respirar

Nutricin

Protenas

La nutricin balanceada y suficiente es esencial para la produccin y el mantenimiento de

la masa total de tejido corporal, para el soporte
de las actividades vitales, y para la recuperacin de enfermedades y heridas. El alimento es
preprocesado a travs de ciertos pasos, primero
en carbohidratos, grasas y protenas, y luego en
molculas ms simples, como la glucosa, los
cidos grasos y aminocidos.

Entre las principales fuentes de protenas estn

la carne, el pescado y los productos lcteos. Las
protenas estn siendo descompuestas continuamente en el cuerpo, y se deben reemplazar
continuamente.

Carbohidratos
La principal fuente energtica de la mayora de
las dietas son los carbohidratos. Si la dieta es
baja en carbohidratos, un mayor porcentaje de
protenas dietticas es usado para suministrar
glucosa, lo que significa que hay menos
disponibles para el crecimiento y la reparacin
de los tejidos corporales. Hay dos tipos principales de carbohidratos en la dieta: el almidn
(por ejemplo, el arroz) y los azcares (por
ejemplo, la glucosa). Su principal funcin es
proporcionar una fuente de energa que sea
usada con relativa facilidad por las clulas.

Los bloques de construccin de la protena son

los aminocidos. Cuando estos se descomponen,
se libera nitrgeno, que se descarga en la orina.
Es posible determinar si una persona est
obteniendo o perdiendo protenas, comparando
la ingestin diettica de nitrgeno con el
nitrgeno descargado.
Dentro de la clula, el proceso metablico es
controlado por el ncleo celular. La glucosa, los
cidos grasos y los aminocidos son usados para
producir energa, anhdrido carbnico, otros
materiales de construccin para la clula, y
productos de desecho.

Grasas
Las principales funciones de la grasa como
nutriente son proporcionar una fuente energtica concentrada, actuar como portador para
las vitaminas solubles en grasa y suministrar
cidos grasos esenciales, importantes para la
formacin de membranas celulares, particularmente en los tejidos nerviosos. Las principales
fuentes de grasa en una dieta normal son las
carnes, los lcteos y los aceites.

23

Metabolismo celular
Nutrientes

Productos
Ncleo

Carbohidratos
Grasas
Protenas

Glucosa
Acidos grasos
Aminocidos

O2

Cuando se procesan substratos15, las cantidades de oxgeno consumido y anhdrido carbnico producido varan segn el tipo de substrato.
La proporcin entre la produccin de
anhdrido carbnico y el consumo de oxgeno,
el cociente respiratorio (RQ), revela el principal substrato que est siendo metabolizado y si
RQ

Energa/gramo

> 1.0

sobrealimentacin

substrato =
substancia sobre la cual
acta una enzima

24

la persona est siendo suficientemente alimentada o est subiendo de peso. Tambin vara la
cantidad de energa liberada por diferentes
substratos. Por ejemplo, un gramo de grasa
libera ms del doble de energa que un gramo
de protena o carbohidrato.

1.0

carbohidratos

4.31 kcal (glucosa)

0.83

protenas

4.1 kcal

0.71

grasa

9.3 kcal

< 0.7

15

Energa
CO2
Material de
construccin
Productos de
desecho

sndrome clnico de hambre

Tarea 5 Metabolismo
P1.

Qu es el proceso de oxidacin, cul es un subproducto de este proceso y cul es una

manera rpida de eliminarlo del cuerpo?

P2.

Por qu los cambios del nivel de intercambio gaseoso celular son ms pronunciados en el
.
.
VO2 pulmonar que en el VCO2 pulmonar?

P3.

D tres ejemplos de coadyuvantes de aumento del gasto energtico (EE) y en cunto pueden
afectar nuestro gasto energtico.

P4.

Qu es el RQ y qu nos dice?

25

6 NEUROFISIOLOGIA
6.1 El sistema nervioso
El sistema nervioso acta como sistema de
control y comunicaciones del cuerpo. El
sistema nervioso consiste en neuronas que se
comunican entre s enviando impulsos elctricos llamados potenciales de accin.
El sistema nervioso consta del sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso perifrico (SNP). El sistema nervioso autnomo se
encuentra ubicado principalmente fuera del
sistema nervioso central, pero est bajo su
control. El SNC consta del cerebro y la mdula
espinal, que son como el procesador central

26

del cuerpo: todo el procesamiento de informacin tiene lugar aqu.

El SNP consta de neuronas sensorias y motoras. Las neuronas sensorias proporcionan
informacin al SNC y las neuronas motoras
transportan comandos dados por el SNC a los
msculos. El sistema autnomo tiene dos
ramas, la divisin simptica y la divisin
parasimptica. El equilibrio entre ellas tiene un
importante rol en la regulacin de las funciones vitales.

6.2 Anatoma del cerebro

Tlamo
Corteza

DIENCFALO
Hipotlamo

CEREBRO

Mesencfalo
CEREBELO
Puente

Mdula espinal

PPOSTERIOR (TRASERO)

Diferentes partes del encfalo son responsables

de diferentes funciones. En trminos generales,
el tronco enceflico regula las funciones vitales
y otras funciones corporales (por ejemplo, los
latidos del corazn, la deglucin, etc.) y transmite impulsos motores y sensorios entre otras
partes del encfalo y la mdula espinal. El
cerebelo es responsable del equilibrio, mientras que el diencfalo ayuda a los sentidos y
movimientos, y controla al sistema nervioso
autnomo. Tambin es la residencia de los
sentimientos.

Mdula

TRONCO
ENCEFLICO

ANTERIOR (DELANTERO)

Probablemente la parte ms interesante del

encfalo sea el cerebro o gran encfalo,
especialmente su capa superficial la corteza,
donde tiene lugar todo el pensamiento consciente. Consiste en una red de neuronas, las
cuales se comunican entre s enviando impulsos. Cuando se compendia suficiente actividad,
puede ser medida desde el cuero cabelludo
como un pequeo voltaje elctrico muy
similar al de la actividad elctrica del corazn,
slo que diez veces ms pequeo.

27

sensacin

movimiento

visin

habla
audicin

Area funcional del cerebro

6.3 Factores que afectan el funcionamiento

de los nervios
Las neuronas son muy dependientes del
oxgeno sanguneo. Si cesa el flujo de sangre a
las clulas, se pueden producir daos irreversibles en cuestin de minutos. En una situacin
isqumica (abastecimiento insuficiente de
oxgeno), la actividad enceflica se vuelve ms
lenta y la amplitud disminuye.

La actividad enceflica tambin cambia debido

a cambios en el estado de estimulacin y en la
temperatura del cuerpo. Muchas drogas, como
por ejemplo los anestsicos, estimulan el
sistema nervioso central o bien retardan su
actividad.

Tarea 6 Neurofisiologa
P1.

Por qu el cerebro y la mdula espinal son considerados el procesador central del cuerpo?

P2.

Cules son las partes principales del encfalo y cules son sus funciones?

P3.

En qu consiste el sistema nervioso perifrico y cules son sus funciones?

28

5. oxigenacin de las clulas

metabolismo celular

1. inspiracin
O2

2. difusin

3. circulacin

6. espiracin
CO2 O2
4. perfusin

3. circulation

En los captulos siguientes le daremos un vistazo ms de cerca a la anestesia y al cuidado crtico

como procesos, y los equipos y parmetros de monitorizacin relacionados con el cuidado de
pacientes.

29

7 EL PROCESO DE ANESTESIA

Lugar:
Roles principales:
Otros actores:

Sala de Operaciones / Quirfano

Cirujano, Paciente, Anestesista, Administracin Hospitalaria
Otro Personal

Aunque la recuperacin total del paciente es de importancia obvia para todos los actores, su
enfoque puede variar:
Cirujano que opera

Lugar estable y relajado donde operar;

No se mueva, no se crispe

operacin exitosa

Paciente

Evitar el dolor; recuperarse pronto

Sin dolor, sin horroreszzz

Administracin hospitalaria

Corta estada en OR, Unidad y Sala de Cuidados

Miren estos costos

Postanestesia; operacin de bajo costo

Anestesista

Combinar todos los intereses sealados

Y yo tengo que complacerlos a todos

anteriormente ----> proporcionar anestesia de alta

calidad, segura y eficiente en funcin de los costos

30

7.1 Visin general

La anestesia permite que las operaciones
quirrgicas y el diagnstico de procedimientos
teraputicos se efecten sin dolor, con seguridad y comodidad. La palabra anestesia tiene su
origen en la palabra griega que significa
insensibilidad al dolor. En medicina moderna

se toma como que significa el estado en que es

puesto un paciente para permitir que un
procedimiento quirrgico tenga lugar sin dolor.
Dependiendo del tipo de procedimiento, la
conciencia y la memoria tambin se pueden
suprimir.

Los diferentes tipos de anestesia se definen como sigue:

LLocall

Regional

General

1. La anestesia local aplica el anestsico

directamente en un rea, por ejemplo, para la
remocin de un lunar.

Los objetivos de la anestesia general a menudo

son expresados por los siguientes componentes:

2. La anestesia regional aplica el anestsico a

los nervios que fortalecen una regin determinada, por ejemplo, para operar una rodilla o un
codo. La anestesia local y la regional proporcionan analgesia (alivio del dolor) y algn grado
de relajacin muscular (inmovilidad) en el
lugar de operacin, sin prdida de la conciencia.

1) Analgesia: alivio del dolor

2) Inconsciencia
3) Amnesia: falta de recuerdo de la experiencia
quirrgica
4) Relajacin muscular: inmovilizacin del
rea quirrgica

3. La anestesia general es necesaria cuando es

beneficioso tanto para el paciente como para el
procedimiento quirrgico, el que el paciente
est inconsciente durante la operacin y no
pueda recordar acontecimientos inmediatamente anteriores a ella. Los tipos de operaciones que requieren anestesia general van desde
una apendectoma hasta la ciruga a corazn
abierto.

Estos objetivos se pueden alcanzar usando

anestsicos intravenosos y/o inhalantes. En el
mtodo intravenoso (TIVA = anestesia total
intravenosa), se le inyectan drogas al pacientes,
mientras que la anestesia inhalante se consigue
introduciendo agentes anestsicos en el aire
respirado por el paciente.

31

7.2 Anlisis histrico

El desarrollo de la anestesiologa moderna empez ms de 150 aos atrs, con la primera anestesia general administrada en 1846. Incluso antes de eso, varios descubrimientos, a partir de fines
del S. XVIII, tambin contribuyeron a la evolucin de la anestesia:
Descubrimiento del oxgeno

Dcada de 1770

Oxido nitroso como gas hilarante

1808

Descubrimiento de la morfina

Dcada de 1800

Uso no anestsico del ter y el cloroformo

Dcada de 1800

Primera anestesia general (con ter)

1846

Principales grupos sanguneos: transfusin de sangre

Dcada de 1900

Asepsia

Dcada de 1900

Primera anestesia intravenosa

1932

Agentes bloqueadores neuromusculares

1942-

Respiracin controlada manualmente

Dcada de 1940

Anestsicos inhalantes modernos

1956

7.3 Fases de la anestesia

Esta gua se concentrar en la anestesia
general, pero todos los tipos de anestesia
pueden ser considerados procesos que comprometen las siguientes partes cronolgicas:
La anestesia general a menudo es comparada
con pilotear un avin. El piloto planifica la ruta
del vuelo, inspecciona cuidadosamente su

32

avin justo antes de volar, y el vuelo comprende tres fases: despegue, vuelo nivelado y
aterrizaje. Las fases ms riesgosas de volar son
el despegue y el aterrizaje, y lo mismo se
aplicable a la anestesia. La observacin de la
ventilacin, la circulacin y la oxigenacin del
paciente es vital para todo el proceso.

Evaluacin preoperatoria
Cualquier procedimiento quirrgico o estado
anestsico supone un riesgo para el paciente.
Por lo tanto, se requiere una evaluacin
preoperatoria para estimar los riesgos de la
ciruga y la anestesia, y para balancearlos
contra los beneficios de la operacin propuesta. Cubre el estado del paciente evaluado en
base a un examen e historial fsico: estado
general, antecedentes de enfermedades,
medicacin actual, estado anatmico y fisiolgico general y estado mental.
Investigaciones de laboratorio y rayos X le dan
al anestesilogo informacin adicional para
ayudarle a planificar la anestesia.
Lo anterior permite al anestesilogo determinar la condicin fsica del paciente (Clase
ASA): mientras ms alta es la calificacin, ms
alto es el riesgo de una reaccin adversa a la
combinacin de anestesia y ciruga.

Clasificacin del paciente

ASA 1

Sano, normal, menos de 65 aos de edad

ASA 2

Leve enfermedad sistmica (por ej.: hipertensin leve) o sano, normal, ms de

65 aos de edad

ASA 3

Enfermedad sistmica moderada que limita la actividad normal (por ej.: diabetes)

ASA 4

Enfermedad sistmica severa que es una amenaza constante para la vida

ASA 5

Moribundo, no se espera que viva 24 horas con o sin la operacin

ASA (1-5E)

Significa que la operacin se debe efectuar como una emergencia.

Esto pone al paciente en el nivel siguiente.

El nmero de operaciones de riesgo relativamente bajo es grande. Las operaciones de alto

riesgo se realizan en menos hospitales que las
de bajo riesgo. El anestesilogo selecciona una

estrategia para la anestesia basndose en la

condicin del paciente y la evaluacin de
riesgos, como asimismo en conversaciones con
el o los cirujano(s).

Hospitales pequeos

Nmero de
operaciones

Hospitales medianos

Nivel de riesgo

II

III

IV

Clnicas universitarias

Clase ASA

33

Preparacin preoperatoria
Con bastante anticipacin a la ciruga, se hace
una evaluacin y preparacin final para la
operacin. Si corresponde, se prescribe medicacin previa.
El ayuno preoperatorio es importante, para
evitar la neumonitis(inflamacin de los pulmones) por aspiracin con peligro de muerte,
debido a posible regurgitacin de contenido
gstrico en un paciente inconsciente.
En las operaciones de emergencia, el riesgo
anestsico aumenta marcadamente: el paciente
no ha hecho ayuno y la evaluacin y preparacin preoperatorias son limitadas.
Todos los equipos de sala de operaciones que
se utilizan son revisados cuidadosamente antes
de que el paciente ingrese a la sala.

Induccin
La induccin de la anestesia es el comienzo del
procedimiento anestsico. Generalmente es
precedida por la colocacin de un catter
venoso para inyectar lquidos, anestsicos y
drogas de emergencia. La ubicacin normal
para la canulacin es una vena perifrica de la
mano o el brazo. A veces, cuando no es posible
el acceso a venas perifricas, se puede usar
una vena ms central, como la yugular, en el
cuello.
La induccin intravenosa es ms tpica para los
adultos, en tanto la inhalacin mediante
mscaras faciales se usa comnmente para los
nios. Los agentes de induccin anestesian
rpidamente al paciente.

34

Intubacin
A menudo es necesario ventilar mecnicamente
al paciente para compensar los efectos depresivos de los anestsicos (para el sueo), los
analgsicos (para quitar el dolor) y los agentes
bloqueadores neuromusculares (NMBA, para
relajacin muscular) en la ventilacin. Por lo
tanto, es necesario insertar un tubo en la
trquea a travs de la boca o una fosa nasal y
conectar su otro extremo al ventilador. Este
procedimiento se llama intubacin y el tubo se
llama tubo endotraqueal (tubo ET).

Durante la intubacin, el paciente est suficientemente relajado y sin respirar. Para preparar
al paciente para la intubacin, normalmente se
le administra oxgeno puro para ayudar a
prevenir la deficiencia de oxgeno (hipoxia).
Esto se denomina preoxigenacin, tiempo
durante el cual la monitorizacin del O2 (EtO2)
espiratorio y la diferencia entre el O2
inspiratorio y espiratorio (I-E O2)ayuda a
determinar la suficiencia de las reservas de
oxgeno y, de esta manera, el momento correcto para la intubacin.

manguito
tubo endotraqueal
Los tubos para adultos
tienen un manguito
inflable que inhibe las
filtraciones y ayuda a
evitar que el contenido
estomacal regurgitado
entre en los pulmones.

Hay varias complicaciones posibles que

pueden ocurrir durante la intubacin: segn un
estudio mencionado en European Journal of
Anaesthesiology, aproximadamente un 40% de
todos los eventos respiratorios daosos durante
la anestesia estn relacionados con la
intubacin.
Entre algunas de las complicaciones ms
comunes se encuentra la de poner el tubo en el
esfago en lugar de la trquea, o empujarlo
demasiado, hasta adentro del bronquio derecho. Tambin se pueden producir obstrucciones del tubo (por ejemplo, por mucus o sangre)
y espasmos larngeos (cierre de la laringe,
imposibilitando la intubacin). La mayora se
puede evitar mediante un monitorizacin
adecuada de los parmetros ventilatorios como

el CO2 espiratorio (EtCO2) y las presiones y

volmenes de la va area.
Inmediatamente despus de la intubacin,
generalmente se conecta al paciente a un
ventilador. Este se encarga de respirar por el
paciente inconsciente, cuyas funciones respiratorias estn menoscabadas. Cuando no se
considera necesaria la intubacin, se posiciona
al paciente de manera de ofrecer una exposicin ptima del campo quirrgico. Sin embargo, una posicin deseable puede causar
deterioro del retorno venoso al corazn o
interferir en la ventilacin de los pulmones.

35

Gases anestsicos
El gas entregado por una unidad proveedora de
anestesia (con ventilador) es una mezcla de
oxgeno, xido nitroso o aire y agentes
anestsicos. El xido nitroso (N2O) es un
anestsico gaseoso dbil que se usa como
suplemento de agentes anestsicos tradicionales y tiene pocos efectos colaterales reportados.
Suplementa los efectos de otros agentes
anestsicos, que entonces se necesitan en
menores concentraciones.

Mantenimiento
El objetivo principal de la fase de mantenimiento es manejar la ventilacin, circulacin y
oxigenacin del paciente, como asimismo
mantener suficiente anestesia. El anestesilogo
observa y ajusta las funciones de los sistemas
vitales, substituyendo su pericia por los mecanismos que comnmente mantienen este
delicado equilibrio.
De todas las fases de la anestesia, la de mantenimiento es la ms estable, pero de todas
maneras requiere vigilancia constante. La alta
calidad de la monitorizacin de los parmetros
relacionados con la ventilacin, circulacin,
oxigenacin y efecto anestsico, permite una
rpida respuesta a cambios no deseados.

Salida de la anestesia
Al final del procedimiento quirrgico, cesa la
administracin de agentes anestsicos. Estos
empiezan a salir del cuerpo con cada espiracin o bien son metabolizados. El
anestesilogo, mediante una correcta administracin, puede eliminar los efectos de todas las
drogas usadas.
Se pueden usar agentes inversores para
contrarrestar16 los efectos de ciertas drogas,
por ejemplo, para restablecer la fuerza muscular que se requiere para la respiracin espontnea.

16

contrarrestar =
desbaratar

La respiracin espontnea se puede evaluar

midiendo la cantidad de ventilacin minuto17
(VM) y de EtCO218.

17
ventilacin minuto =
volumen por minuto

18

EtCO2 =
concentracin de CO2 al
final de cada espiracin

36

Es aconsejable la oxigenacin del paciente

durante esta fase, para evitar la hipoxemia19 al
desvanecerse los agentes anestsicos. La
monitorizacin de las concentraciones de
agentes anestsicos en la espiracin ayuda a
predecir el momento en que el paciente saldr
de la anestesia.
A diferencia de la fase de mantenimiento, el
objetivo aqu es inducir el cambio (restauracin de la respiracin y la conciencia), pero
manteniendo todava el equilibrio de las
funciones vitales. En consecuencia, esta fase
es compleja y tan riesgosa como la fase de
induccin.

Recuperacin
La recuperacin de la anestesia es un perodo
crtico. En este momento es cuando ocurren
muchas complicaciones relacionadas con la
anestesia: el restablecimiento de la respiracin
se puede retrasar debido a la depresin respiratoria causada por los anestsicos, analgsicos y
agentes bloqueadores neuromusculares
(NMBA). Una posible hipotermia con el
consecuente temblor de los msculos puede
prolongar el tiempo de recuperacin.
De acuerdo a estudios internacionales sobre
accidentes, el transporte del paciente desde la
sala de operaciones a la sala de recuperacin
representa un riesgo importante. La
monitorizacin de las funciones vitales del
paciente es muy importante, pero todava es
frecuentemente descuidado durante esta fase.
Despus del procedimiento quirrgico y
cuando la salida de la anestesia est en curso,
el paciente muy a menudo es llevado desde el
quirfano a un rea separada donde termina
de salir de la anestesia y el paciente es cuidadosamente monitorizado. Esta rea se llama
Unidad de Cuidado Postanestesia o Sala de
Recuperacin.

18

hipoxemia =
disminucin de la cantidad
de oxgeno en la sangre
arterial

37

7.4 Drogas durante la anestesia

Analgesia

Relajacin

Amnesia

Inconsciencia

?
? ?
?

Los objetivos de la anestesia se pueden lograr con la ayuda de diversas drogas.

Medicacin previa
El propsito de la medicacin previa, administrada 30-60 minutos antes de empezar la
anestesia, es quitar el temor y la angustia.
Entre las drogas para quitar el temor y la
angustia estn las benzodiazepinas, los barbitricos y los opioides. Adems de sus efectos
deseados, pueden deprimir el sistema respiratorio.

Drogas para inducir la anestesia

Entre los vagolticos para proteger el corazn
de los efectos depresivos de los agentes
anestsicos se encuentran la atropina y el
glicopirrolato. Estos tambin reducen las
secreciones de la va area y gstricas, y el
sudor, pero pueden causar cambios no deseados en la frecuencia cardiaca. Los vagolticos
se administran primero, antes de la induccin.
El objetivo de la induccin es hacer dormir al
paciente. Esto se puede hacer usando un

38

anestsico inhalante o intravenoso. Normalmente, la induccin inhalante se usa con nios,

mientras que con los adultos, las drogas
intravenosas como el tiopental y el propofol
son las que se utilizan ms comnmente.
Durante la induccin, la administracin de
analgsicos intravenosos (para quitar el dolor)
y NMBA, tpicamente empieza simultneamente con los anestsicos. Los NMBA facilitan la
intubacin traqueal y tambin la relajacin
muscular en ciruga torcica, abdominal y en
algunos otros tipos de intervenciones quirrgicas. Entre los efectos secundarios adversos de
los agentes inductores pueden incluir depresin respiratoria y disminucin de la presin
sangunea.
Los agentes anestsicos inhalantes son:
halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano
y desflurano junto con el N2O. Estos se describen en mayor detalle en la seccin 9.3.

Drogas durante la fase de

mantenimiento
Los objetivos de la fase de mantenimiento de la
anestesia son mantener al paciente inconsciente, sin dolor e inmvil. Durante la fase de
mantenimiento, se le pueden dar al paciente
tres clases de drogas:
EJEMPLOS
Anestsicos inhalantes

Anestsicos

Anestsicos intravenosos
- tiopental
- propofol
- etomidato
- ketamina

- fentanil
- alfentanil
- sufentanil

Analgsicos

potencian20 los efectos anestsicos de los

agentes anestsicos intravenosos e inhalados.

- (succinilcolina)
- atracurium
- rocuronium
- pancuronium
- vecuronium
- mivacurium

Agentes bloqueadores neuromusculares

son potenciados por agentes anestsicos

inhalantes.

Drogas al final de la anestesia

La salida y recuperacin de la anestesia debe
ser predecible y estar minuciosamente controlada. Como algunas drogas afectan al paciente
por ms tiempo del deseado, su accin puede
ser anulada por agentes inversores, para
garantizar la seguridad del paciente. Las
benzodiazepinas pueden ser contrarrestadas
con flumazenil, los analgsicos con naloxone, y
los agentes bloqueadores neuromusculares con
neostigmina y atropina.

20
potenciar =
intensificar el efecto
funcional.

39

7.5 Equipos para administracin de anestesia

Una mquina de anestesia tiene dos funciones:
mezcla gases (mquina de gases) y genera
presin positiva para empujar la mezcla a los
pulmones del paciente (ventilador). Los
componentes de la mquina de anestesia son:

1
30%

contadores para ajustar los flujos de O2,

N2O y aire (1)
vaporizadores de agentes anestsicos (2)
sistema respiratorio (3) con vlvula de
rebalse para expulsin (evacuacin) (5)
ventilador (4)

2
vaporizado
AA

02

3
Air/
N20
70%

4
5

unidad de
control del
ventilador

Componentes de una mquina de anestesia

Sistema de suministro de gas

Sistema respiratorio

El oxgeno (O2) generalmente se suministra

durante la anestesia como concentracin de
30% junto con 70% de xido nitroso (N2O) o aire.

El sistema respiratorio es un recorrido para

que la mezcla de gas entre en el paciente
(extremidad inspiratoria), como asimismo para
que la mezcla de gases exhalada salga del
paciente (extremidad espiratoria). La direccin
en que fluye el gas dentro del sistema respiratorio (o circuito del paciente) es controlada por
vlvulas unidireccionales, una en cada extremidad. Cada sistema respiratorio tiene un volumen especfico.

Un agente anestsico voltil (halotano,

enflurano, isoflurano, sevoflurano o
desflurano) es vaporizado en la mezcla de gas
cuando se dirige un volumen ajustado del flujo
de aire a travs del vaporizador. Esta mezcla
final se denomina gas fresco.
El gas fresco es alimentado a travs de la salida
de gas fresco (FGO) al sistema respiratorio, que
es una conexin entre el paciente y la mquina
de anestesia.

40

Funcionalmente, los sistemas respiratorios se

pueden dividir en sistemas reinhalatorios y noreinhalatorios.

30%

En el sistema no-reinhalatorio, los gases

espirados por el paciente son dirigidos directamente al sistema evacuador de gases, que los
extrae de la sala de operaciones.
pera de ventilacin
manual o ventilador

vaporizado
AA

02

Air/
N20

evacuacin

70%

En el sistema reinhalatorio, parte de los gases

espirados es dirigida de vuelta:
un sistema reinhalatorio sin absorcin de
CO2, por ejemplo, Jacson-Rees.
un sistema reinhalatorio con absorcin de
CO2, por ejemplo, las mquinas de anestesia
Datex-Ohmeda.
30%
02

Un sistema reinhalatorio con absorcin de CO2

se convierte en sistema no reinhalatorio cuando el flujo de gas fresco supera el volumen
minuto.

vaporizado
AA

42
CO

Air/
N20
70%
ventilador

En principio, desde el punto de vista del paciente, no importa de dnde venga el gas, siempre
que la mezcla, la temperatura y la humedad
estn correctas. Pero la recirculacin de gases
hace posible reducir el consumo de gas fresco.
Cuando se reduce el consumo de gas fresco,
estamos hablando de anestesia de flujo bajo, y
con flujos sumamente bajos, de anestesia de
flujo mnimo.

En las anestesias de flujo mnimo y bajo, es

necesario monitorizar el oxgeno y el agente
anestsico de manera de poder garantizar la
adecuada oxigenacin del paciente y mantener
un nivel suficiente de anestesia. La
monitorizacin de las concentraciones
inspiratorias y espiratorias de oxgeno, N2O y
anestsicos voltiles, asegura el suministro de
suficiente gas fresco durante la anestesia.

La anestesia de flujo bajo permite un ahorro

considerable en el consumo de agente anestsico y gas. Tambin es beneficiosa para el paciente, ya que el gas reinhalado es tibio y hmedo.

NOTA: Durante la anestesia de flujo bajo, la

mezcla de gas en la salida de gas fresco no es la
misma que la inspirada! Piense en el por qu.

41

Ventilador para anestesia

Un ventilador es cualquier cosa que genere la
presin positiva necesaria para que el gas entre
a los pulmones. Puede ser la mano del anestesilogo apretando una pera (ventilacin manual), un fuelle accionado neumticamente
(pera en una botella) o un pistn accionado
mecnicamente. En el caso de la ventilacin
manual se requiere una vlvula de rebalse
ajustable, para ajustar la estrechez del
circuito.
Tpicamente, los ventiladores para anestesia
modernos tienen ciclos de tiempo y son
energizados por electricidad y gas comprimido,
que acta como gas impulsor del ventilador
entre la pera y la botella. El gas impulsor es
aire u oxgeno. Durante la inspiracin, el gas
impulsor pasa a la cmara del fuelle, aprieta el
fuelle y empuja el gas que hay dentro del fuelle
hacia el sistema respiratorio. Durante la
espiracin, el gas impulsor es vaciado al aire de
la sala, y el fuelle se llena de gas espiratorio
cuando el paciente exhala.

Ventilacin en la anestesia
Durante la anestesia, el paciente puede respirar
espontneamente, o la ventilacin puede ser
manualmente asistida apretando una pera
respiradora, o bien puede ser controlada
mecnicamente por el fuelle del ventilador. En
realidad si uno piensa en las fases de la anestesia general, todos estos modos pueden estar
presentes en una u otra etapa.
El tipo de ventilacin es especificado por el
tipo de operacin, el tipo de anestesia, y la
edad y condicin del paciente. El paciente
puede respirar espontneamente durante la
anestesia local, regional o general, pero cuando
se administra anestesia general usando drogas
que deprimen severamente la respiracin,
como por ejemplo NMBA u opioides, la
ventilacin del paciente debe ser controlada.

21

VM = Volumen minuto
FR = frecuencia
respiratoria
VT = volumen corriente
(o Volumen tidal)

Durante la anestesia comnmente se usa

ventilacin con volumen controlado. Como
VM = FR x VT21, se ajusta VM o VT junto con
FR. La suficiencia de la ventilacin se asegura
verificando que la concentracin de CO2 al
final de la espiracin (ET CO2) indique
normoventilacin.
La ventilacin con presin controlada es
especialmente til cuando la presin en la va

42

area se tiene que controlar estrechamente, o

cuando se tiene que compensar una filtracin
en el sistema respiratorio debido, por ejemplo,
a un tubo endotraqueal sin manguito. En este
modo, el mximo de presin suministrado por
el ventilador a la va area se ajusta junto con
la frecuencia respiratoria. La presin generada
resulta en diferentes volmenes respirados,
dependiendo de la resistencia de la va area.
Dado que una adecuada ventilacin minuto es
el punto clave durante la ventilacin mecnica,
es importante la monitorizacin de la
normoventilacin.
Manipulacin del ciclo respiratorio. La
oxigenacin del paciente se puede mejorar
aumentando el tiempo de inspiracin, el
tiempo de la pausa inspiratoria o el nivel de
PEEP (Presin espiratoria final positiva).
Dndoles a los alvolos ms tiempo para que se
expandan, se da ms tiempo para que el O2 y el
CO2 se difundan entre los alvolos y la sangre.
Un mayor nivel de PEEP mantiene abiertos los
alvolos al final de la espiracin, y de esta
manera puede mejorar la oxigenacin del
paciente. La monitorizacin continuo de las
presiones en la va area, los volmenes y los
niveles de ETCO2 ayuda al anestesilogo a
mantener mejor una ventilacin y un intercambio de gases adecuados.

Monitorizacin del suministro

de gas fresco
La monitorizacin de las concentraciones
inspiratorias y espiratorias de gases como el
oxgeno, el xido nitroso y los agentes
anestsicos, guan el suministro de gas fresco
durante la anestesia. A menor cantidad de gas
fresco usado, ms importante es la
monitorizacin de los gases, porque los gases
vueltos a respirar diluyen el gas fresco de la
mquina de anestesia.

Monitorizacin de la ventilacin
Monitorizar las presiones y volmenes de la
va area respiracin por respiracin, es
esencial para una administracin adecuada de
la ventilacin durante la anestesia. El monitorizar las concentraciones espiratorias de
anhdrido carbnico ayuda a normoventilar al
paciente durante la ventilacin mecnicamente
controlada.

Tarea 7 Proceso de anestesia

P1.

Escriba el nombre del smbolo bajo cada dibujo.

?
? ?
?

P2.

Nombre los tres tipos diferentes de antestesia.

P3.

Anote los seis pasos del proceso de anestesia en el orden en que se realizan.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

P4.

Cmo se llama el inicio del proceso anestsico?

P5.

Qu se monitoriza durante la preoxigenacin para ayudar a determinar la suficiencia de las

reservas de O2 y, de esta manera, el momento correcto para la intubacin?

P6.

Qu sucede inmediatamente despus de la intubacin?

P7.

Qu se incluye en la mezcla de gas suministrada por el sistema de administracin de

anestsicos?

P8.

Nombre los cinco anestsicos inhalantes.

P9.

Cul es el equipo estndar que se utiliza para dar anestesia?

P10. Nombre las dos clases extremas de circuitos para pacientes.

43

8 EL PROCESO DEL CUIDADO CRTICO

8.1 Anlisis histrico
El Cuidado Crtico como disciplina mdica es
una de las reas ms nuevas de la medicina.
Sin embargo, la verdadera prctica del Cuidado Crtico ha existido por mucho ms tiempo.
El trmino crtico de la poca actual se
refiere tanto a la gravedad del paciente como al
nivel de intensidad del cuidado. El cuidado de
estos pacientes involucra tipos de tecnologas
ms altamente sofisticados. En las dcadas de

1960 y 1970, los avances tecnolgicos de la

ingeniera aerospacial estuvieron acompaados
de un enorme aumento del conocimiento de la
patofisiologa de las enfermedades crticas. La
antigua frase cuidado intensivo gradualmente
est siendo reemplazada por Cuidado Crtico.

Cuidado Crtico: cuidado avanzado y altamente especializado que se proporciona a pacientes mdicos y quirrgicos cuya condicin es de riesgo vital (pero no incurable), requiriendo
de un completo cuidado y de monitorizacin constante. Generalmente se administra en las
unidades especialmente equipadas de un servicio de atencin de salud.

8.2

Introduccin al Cuidado Crtico

La prctica del Cuidado Crtico se ha convertido en una ciencia. En muchos casos, el profesional de salud es tanto un cientfico como un
prestador de servicios asistenciales. La
monitorizacin no est limitado solamente al
sistema cardiopulmonar, sino que ahora se
extiende a todos los sistemas del cuerpo. El
diagnstico y tratamiento de las enfermedades
con riesgo de muerte, y la preservacin de la
vida, tienen lugar 24 horas al da.

Medicina de cuidado intensivo/

cuidado crtico
El objetivo del Cuidado Crtico es mantener el
funcionamiento de los rganos vitales y
preservar la vida y, al mismo tiempo, tratar la
enfermedad subyacente. En los ltimos aos,
un alto grado de especializacin y una comprensin ms profunda de las necesidades de
pacientes especficos han motivado el desarrollo de reas de cuidado especializado.

44

Niveles de cuidado
El nivel de cuidados est directamente relacionado con la intensidad y la gravedad de la
enfermedad del paciente. La carga de trabajo
en un rea de Cuidados Crticos est directamente relacionada con la severidad de la
enfermedad del paciente y la intensidad de la
terapia.
Las unidades de Cuidados Crticos se pueden
clasificar como unidades de alto, mediano o
bajo riesgo, dependiendo del nmero de
mdicos, su especializacin y su disponibilidad, de la intensidad de la terapia y de la
proporcin enfermeras:pacientes. Los pacientes aguda y severamente enfermos sern
puestos en un rea o unidad de ms alto riesgo.
Los pacientes que requieren Cuidados Crticos
se pueden encontrar en diferentes reas del
hospital. Tambin puede haber diferentes tipos
y combinaciones de unidades de Cuidados
Crticos (ver el siguiente diagrama).

Ciruga ambulatoria
Evaluacin intensiva

Observacin

Quirrgica
Postoperatoria
Mdica
Cardiaca

UCC Neurol.

Dolor de pecho

UCCM

UCC
Unidad Traumatolgica

Traumatolgica
Diagnstico
Clnico

UCCQ

UCPA

DE

Ciruga de alto riesgo

Pacientes inestables con
evaluacin intensiva y
terapia intensiva

Ciruga de
trasplantes

Ciruga cardiaca

Ciruga ambulatoria
Sala de
recuperacin

Ciruga general
Evaluacin intensiva
y terapia intensiva

Endoscopa,
Rayos X

Radiologa, TC,
IRM

Clasificacin de las unidades de

cuidados crticos
No existe una nomenclatura generalmente
aceptada para clasificar las Unidades de
Cuidados Crticos. La siguiente tabla combina
el nivel de cuidado con la clasificacin de las
UCCs por servicios, y se puede usar para
ilustrar la segmentacin del Cuidado Crtico.
Sala de recuperacin o postanestesia: observacin, monitorizacin y, ocasionalmente,
ventilacin de pacientes postquirrgicos. Los
aspectos ms importantes del cuidado son que
el paciente est suficientemente consciente
para mantener sus vas respiratorias y que sus
signos vitales estn estables despus del
procedimiento quirrgico.
Unidades de alta dependencia/de alto cuidado/de cuidado medio/de cuidado intermedio/
de disminucin de cuidados: estas reas, que
varan de un hospital a otro y de un pas a otro,
implican el mismo nivel de cuidado. La necesidad de cuidados del paciente cae entre el nivel
que se proporciona en el ambiente hospitalario
normal y el que se da en el rea de Cuidados
Crticos.
Unidad de Cuidados Crticos/rea de Terapia
Intensiva: en esta rea hay un mayor grado de
especializacin del personal y de las tecnologas que ellos emplean para preservar el
funcionamiento de los rganos vitales mientras
se corrige la causa inicial del dao.

Depto. de emergencias/Unidad traumatolgica/Pabelln de accidentados: las tareas

principales son la evaluacin, resucitacin y
estabilizacin de pacientes. Los pacientes de
estas reas tienden a ser enviados a diversas
reas del hospital. Los de mayor riesgo van a
las unidades de Cuidados Crticos.
Cuidados Crticos neonatales/peditricos:
tratan pacientes que se encuentran en etapas
especficas de la vida y, por lo tanto, los
criterios de admisin se basan en la edad del
paciente. La mayora de las reas de Cuidados
Crticos neonatales admiten pacientes en el
perodo inmediatamente posterior al nacimiento. Una unidad de Cuidados Crticos peditrico
dedicada tiene una poblacin de pacientes
cuyas edades varan desde alrededor de un mes
hasta 16 aos.

Sistemas de calificacin
Se han ideado sistemas de calificacin para
determinar tanto la intensidad como la severidad de la condicin del paciente, como la carga
de trabajo del personal. En algunos casos, estos
sistemas de calificacin pueden apuntar hacia
trayectos de cuidado y predecir los resultados
de pacientes en Cuidados Crticos.

DE =
Departamento de
Emergencias
UCCPA =
Unidad de Cuidados
Crticos Postanestesia
UCCQ =
Unidad de Cuidados
Crticos Quirrgicos
UCCM =
Unidad de Cuidados
Crticos Mdicos
UCCC =
Unidad de Cuidados
Crticos Cardiacos
IRM =
Imgenes de resonancia
magntica
TC =
Tomografa computarizada

45

8.3 Instalaciones de Cuidados Crticos

Cuidados Crticos ideal
La unidad de Cuidados Crticos ideal, sera una
que funcionara como un hospital en miniatura,
con sus propios servicios e instalaciones al
lado. Uno de los desafos ms grandes en el
cuidado crtico de pacientes es el transporte
hacia y desde instalaciones tales como las de
tomografa computarizada, fluoroscopa y

resonancia magntica. Mientras mayor es la

distancia, ms personal se necesita para el
traslado y ms aumenta el riesgo de accidentes.
En la unidad de Cuidados Crticos ideal, los
servicios esenciales, tales como laboratorios,
farmacia, banco de sangre y servicios tcnicos,
estn ubicados muy cerca.

Flujo de pacientes
Servicios de
diagnstico

Consultas

Servicios
quirrgicos

Pabelln

Sala de
operaciones

Cuidado
medio

Sala de
recuperacin

Admisin

Sala de
emergencias

Cuidado
intensivo

Alta

Unidad de
disminucin de
cuidados

Pabelln
Unidad de alta
dependencia
Otra
UCC

Administracin

Farmacia

Otro
hospital

Otro
hospital

Servicios
tcnicos

Servicios
materiales

Espacio y condiciones tcnicas

Las unidades de Cuidados Crticos se denominan de manera diferente en todas partes del
mundo. El Cuidado Crtico como disciplina es
bastante nuevo. Por lo tanto, en algunos de los
hospitales ms antiguos y ms establecidos del
mundo, las unidades de Cuidados Crticos no
son ideales para ese propsito.
HDU =
High Dependency Unit
OR =
Operating Room
RR =
Recovery Room
ER =
Emergency Room
ICU =
Intensive Care Unit

El diseo fsico de una unidad o pabelln de

Cuidados Crticos vara mucho de una unidad
a otra. Algunas son grandes reas abiertas con
buena visibilidad desde un rea central, otras
son habitaciones o cubculos individuales. El
diseo fsico tiene un efecto sobre el contagio
entre pacientes, confusin, depresin,
privacidad, comunicacin del personal,
monitorizacin visual, control de infecciones y

46

regulacin de temperatura. Debe haber otras

salas y reas unidas a la unidad de Cuidados
Crticos: instalaciones de almacenamiento para
equipos mdicos, salas de conferencias y un
saln familiar. Muchas unidades de Cuidados
Crticos que son ms nuevas, tienen un rea
para trabajo bsico de laboratorio y tambin
una farmacia dedicada solamente a esa UCC
en particular.

Dotacin de personal del rea

de Cuidados Crticos
El personal encargado del cuidado de pacientes puede haber recibido capacitacin especializada en medicina de Cuidados Crticos. El
personal de servicio de apoyo clnico puede

incluir: nutricionistas clnicos, terapeutas

respiratorios, tcnicos en radiologa, tcnicos
biomdicos, terapeutas ocupacionales, terapeutas fsicos, farmacuticos clnicos y tcnicos
laboratoristas.
Otros servicios pueden ser proporcionados por
trabajadores sociales, empleados de pabelln o
secretarias de pabelln, auxiliares de enfermera y personal de limpieza, como asimismo por
trabajadores religiosos.

Los mdicos de Cuidados

Crticos
El mdico que trabaja en Cuidados Crticos
puede tener diversos antecedentes educacionales. Originalmente, muchos mdicos de UCC
eran anestesilogos y en muchas partes del
mundo todava lo son. Mdicos de una serie de
disciplinas practican el cuidado crtico. En
algunos pases, la medicina de cuidado crtico
es una especialidad. Sin embargo, la gente que
trabaja en el rea generalmente tiene otras
reas de especializacin, por ejemplo,
pulmonologa, enfermedades infecciosas o
anestesia. Cualesquiera sean sus antecedentes
educacionales, el doctor que trabaja en la UCC
tiene el deber nico de considerar el efecto de
sus decisiones sobre todos los sistemas del
cuerpo mientras trata de preservar la vida. Con
frecuencia, todo esto se hace bajo circunstancias muy difciles.

Las enfermeras de Cuidados

Crticos
En algunos aspectos, las enfermeras de la UCC
son consideradas una casta diferente de
profesionales de asistencia mdica. El rea de
Cuidados Crticos es una de las reas ms
atareadas y exigentes del hospital. La combinacin de cuidado de pacientes a fondo,
sofisticados sistemas sustentadores de la vida y
la necesidad de interactuar con muchos otros
profesionales de la salud, requieren que la
enfermera moderna de cuidados crticos sea
una profesional con mltiples habilidades.
Requisitos previos son una aguda comprensin
de las necesidades clnicas del paciente de
Cuidados Crticos, y la capacidad de evaluar
rpidamente la informacin monitorizada y
aplicar conocimientos de enfermera e intuicin en el proceso de cuidado de pacientes.

Los terapeutas respiratorios de

Cuidados Crticos
Los terapeutas respiratorios tambin tienen un
rol importante en Cuidados Crticos. El trabajo
puede incluir algunos de los siguientes deberes
o todos: ayudar en la intubacin, realizar
intubacin/extubacin, traslado de pacientes,
obtencin y anlisis de gases sanguneos,
monitorizacin hemodinmico, ajustes de
ventilacin mecnica, colocacin de lnea
arterial, fisioterapia torcica y terapia de
oxgeno.

47

8.4 Fases del Cuidado Crtico

El proceso de cuidado crtico es muy complicado; cambia en respuesta a la mejora o empeoramiento del estado del paciente. Sin embargo,

hay ciertos pasos en el proceso, que pueden ser

aplicados con poca variacin a casi cualquier
rea de un hospital.

Proceso de
Cuidado Crtico
Cuidado Crtico
quirrgico
Proceso
preoperatorio

Tratar las
funciones vitales
Analizar el
desorden

Rehabilitacin

Cuidados
Crticos
Prevenir
daos
adicionales

Tratar la
enfermedad
principal
Atencin de
enfermera

Cuidado cardiaco

Admisin
Todos los pacientes deben pasar por alguna
forma de proceso de admisin para ser admitidos en un rea de Cuidados Crticos. Entre los
casos dispuestos o planificados con anticipacin se encuentran ciertos tipos de ciruga, esto
es, ciruga torcica mayor o ciruga
neurolgica, en que la monitorizacin y el
apoyo de ventilacin pueden ser necesarios
durante un perodo ms largo. En Cuidados
Crticos postoperatorios cardiacos, por ejemplo, casi todos los pacientes han sido admitidos
antes de la ciruga y recibidos directamente
despus de la operacin.
Un gran nmero de casos son admitidos sin
planificacin previa, generalmente desde un
departamento de emergencias o desde alguna
otra rea del hospital donde el estado del
paciente se ha vuelto crtico. La admisin de
estos pacientes es hecha por el personal de
Cuidados Crticos con los mdicos de mayor

48

rango de la Unidad, y muy frecuentemente se

consulta a miembros de la familia del paciente.
El paciente es resucitado (si es necesario),
estabilizado y pasado a Cuidados Crticos para
monitorizacin, investigacin, tratamiento
adicional y rehabilitacin. La admisin a un
rea de Cuidados Crticos se puede deber a casi
cualquier enfermedad que est comprometiendo o que muy pronto comprometer la capacidad del paciente para mantener el funcionamiento de sus rganos vitales.

Aspectos de cuidado y
observacin
Restablecimiento y mantenimiento del
funcionamiento de los rganos vitales
Los objetivos de todos los niveles de cuidado
crtico son preservar la vida y tratar la enfermedad subyacente. Los mtodos que se usan
intentan optimizar la oxigenacin de los tejidos

y permitir una eliminacin suficiente de

anhdrido carbnico. El tratamiento de enfermedades en el rea de Cuidados Crticos
requiere complejas terapias con drogas y
lquidos combinados con intervenciones
mecnicas. El mantener una nutricin adecuada del paciente, a menudo requiere del uso de
mtodos de alimentacin entricos y
parentricos. Se prefiere la alimentacin
entrica, alimentacin tubaria, cuando el
tracto gastrointestinal del paciente est funcionando. Hay ocasiones en que hay razones para
administrarle nutrientes directamente al
paciente a travs de un catter intravenoso
(Nutricin parentrica total o TPN (PN)). En la
unidad de Cuidados Crticos, la necesidad de
evaluacin nutricional experta es sumamente
aguda. Se ha demostrado que la correcta
evaluacin y administracin nutricional puede
reducir la duracin de la estada del paciente
en esta unidad y economizar costos, tanto en el
largo como en el corto plazo.

cuerpo mdico. Tambin existe el aspecto de

mantener un vnculo con la familia del paciente y evaluar las implicaciones psicolgicas y
sociales del paciente enfermo y moribundo.
Estas tareas son paralelas a la principal, de
cuidar eficientemente del paciente, que
siempre es el deber ms importante de la
enfermera de Cuidados Crticos.

Tratamiento de la enfermedad principal

La enfermedad subyacente o principal se trata
con intervenciones mdicas o quirrgicas, y es
comn que los pacientes sean trasladados
numerosas veces a quirfanos, salas de
Tomografa computarizada, Resonancia
magntica y angiografa22, y de regreso al rea
de Cuidados Crticos. Tambin hay algunos
casos raros en que el tiempo es el tratamiento,
y se debe continuar el apoyo vital hasta que
haya concluido el ciclo de la enfermedad.

Prevencin de daos adicionales

Aunque el objetivo de cualquier tratamiento de
Cuidados Crticos es mejorar la condicin del
paciente, existen muchos riesgos. Reacciones
adversas a las drogas, prdida de sangre
durante procedimientos invasivos, dao
pulmonar durante la ventilacin mecnica, y la
infeccin nosocomial del paciente (originada
en el hospital), son slo algunos de los riesgos
asociados con el rea de Cuidados Crticos. Por
estas razones, existen estrictos procedimientos
en relacin a la colocacin y monitorizacin de
lneas invasivas, fijacin de alarmas en
monitores y ventiladores, y protocolos para el
aislamiento de los pacientes y la higiene del
personal. Tambin hay reglas para la esterilizacin de equipos y reas de pacientes, y para el
retiro y la eliminacin de materiales infectados.

Atencin de enfermera
La relacin entre la enfermera de cuidados
crticos y el paciente es la ms constante y, con
pocas excepciones, puede ser una de las ms
estrechas de las relaciones que se establecen
entre personal hospitalario y pacientes. Generalmente, la enfermera de cabecera es la
primera en descubrir si el tratamiento seleccionado tiene el efecto esperado sobre la condicin del paciente. Esto lo hace escuchando,
observando y sintiendo al paciente. La atencin de enfermera consiste en administrar y
evaluar el tratamiento prescrito, planificar la
atencin de enfermera y contribuir al desarrollo de la planificacin general del cuidado de
pacientes. Las tareas normales tambin incluyen fijar objetivos siguiendo ciertos protocolos,
evaluar terapias de pacientes y administrar
cuidados de acuerdo a las instrucciones del

Aditamentos para el cuidado de pacientes

Existen muchas herramientas para
monitorizacin, imgenes y diagnstico a
disposicin del personal de Cuidados Crticos.
Entre stas se encuentran los monitores de
cabecera y monitores centrales, los exmenes
de laboratorio, los anlisis habituales de
drogas, los exmenes radiolgicos y de imgenes mdicas.
Tambin se requiere monitorizacin
metablica para evaluar las necesidades
nutricionales del paciente, de manera de poder
alimentarlo correctamente.

Documentacin
Para documentar los tratamientos y registrar
resultados de exmenes y registrar protocolos
farmacolgicos, se usa una ficha de paciente
firmada por el mdico. La ficha del paciente
tambin se utiliza para registrar observaciones
de enfermera, las recomendaciones y observaciones de mdicos consultores y el historial del
paciente. En la mayora de las unidades de
Cuidados Crticos hay una planilla de cabecera
en que la enfermera registra el avance del
paciente una vez por hora. Entre los temes que

49

22

angiografa =
visualizacin radiolgica
de vasos sanguneos

tienen relacin directa con el cuidado del

paciente estn la temperatura, la frecuencia
cardiaca, las drogas administradas y la reaccin del paciente a las drogas. Tambin hay
reas para registrar la posicin de los controles
del ventilador, los valores de gas sanguneo, la
posicin del paciente, el transporte a servicios,
la ubicacin de las lneas invasivas, las curaciones rutinarias de heridas, y la ubicacin de
escaras y lceras. Generalmente, cada 24 horas
se empieza una nueva ficha de paciente. Seguir
con atencin tantos datos diferentes, es toda
una tarea. Para disminuir la carga de trabajo y
garantizar seguridad y precisin en el proceso
de cuidado de pacientes, se necesitan sistemas
computarizados para la gestin de informacin
y el mantenimiento de registros.
Consideraciones ticas del Cuidado Crtico
Decidir quin es admitido en Cuidados Crticos, a menudo es una parte muy compleja del

proceso. El proceso de seleccin que tiene que

ver con la evaluacin de la necesidad de un
paciente y los beneficios del cuidado crtico,
tambin deben tomar en cuenta diferentes
filosofas: por ejemplo, consideraciones
sociales, financieras y religiosas pueden tener
parte en la decisin sobre quin obtiene
atencin en una unidad de Cuidados Crticos,
como asimismo en la clase de cuidados que se
proporcionan. Se deben considerar la calidad
de vida, la dignidad del paciente y el pronstico general del paciente.

Alta
Los pacientes son transferidos a pabellones
normales, a unidades de cuidado medio o a la
UCC de otro hospital, tan pronto como ello es
posible.

8.5 Monitorizacin y equipos que se utilizan

durante el Cuidado Crtico
El equipamiento que se utiliza en Cuidados
Crticos consta de:
ventiladores
bombas de infusin y bombas de jeringas
dispositivos de succin
monitores de pacientes, modulares o separados. Los parmetros a monitorizar son
parmetros hemodinmicos, parmetros
ventilatorios, intercambio gaseoso, mediciones metablicas
dializadores

50

calentadores de lquidos
dispositivos calentadores de pacientes
analizadores separados de, por ejemplo,
gases sanguneos
dispositivos especiales para apoyar la
circulacin
dispositivos humidificadores de pacientes
sistema respirador con filtro bacteriano-viral
como accesorio opcional

Monitor
Monitor
Otros
equipos

Ventilador

Otros
equipos

Ventilador

Anestesia

Cuidados Crticos
Evaluacin

Interconsultas

Rayos X

Evaluacin

Interconsultas

Lab.

Rayos X
Laboratorios

Fuentes de informacin

Monitorizacin

Comparados con otras fuentes de informacin

que hay en la UCC, los monitores tienen una
funcin mucho ms pequea que en la anestesia como fuente de informacin en que basar
decisiones de tratamiento.

Los parmetros de monitorizacin se ajustan

de acuerdo al nivel de cuidado y al tipo de
paciente. La tabla siguiente describe los
parmetros de monitorizacin asociados con
diferentes tipos de pacientes y diferentes
niveles de cuidado.

Necesidades de monitorizacin tpicas

CIRUGA AMBULATORIA
Evaluacin intensiva

Observacin

CIRUGA GENERAL
Evaluacin intensiva
y terapia intensiva

CIRUGA DE ALTO RIESGO

Pacientes inestables con
evaluacin intensiva
y terapia intensiva

Quirrgico

ECG, SpO2, Temp,

NIBP

ST, Inv.BP(1), CO2, O2,

AA, NMT, (Spiro), (EEG)

+ Spiro, Tono, EEG, EP2 + metab.

Postoperatorio

ECG, SpO2, Temp,

NIBP

ST, Inv.BP(1), CO2, O2,

AA, NMT, (Spiro), (EEG)

+ NMT, Spiro, Tono,

Mdico

ECG, SpO2, Temp,

NIBP

ST, Inv.BP(1), CO2, O2,

AA, NMT, (Spiro), (EEG)

+ Inv.BP(3), C.O., SvO2, + metab., NMT

C.O., SvO2,
+ Inv.BP(3),
+ metab.
Spiro, Tono, EEG, EP

Inv.BP(3), C.O., SvO ,

Inv.BP(3), C.O., SvO2,

+ metab.

EEG, EP
Spiro, Tono, EEG, EP

Cardiaco

ECG, SpO2, ST,

NIBP

Temp, 12 leads,
Arrhythmias,
Inv.BP(1), CO2

Traumatolgico

ECG, SpO2, Temp,

NIBP

ST, Inv.BP(1), CO2

(Spiro), (EEG)

+ Inv.BP(3), C.O., SvO2, + metab., NMT

Diagnstico
Clniconosti

ECG, SpO2, Temp,

NIBP

ST, Inv.BP(1), CO2

+ Inv.BP(3), SvO2, CO2 + CCO, metab.

Spiro, Tono, EP

Spiro

51

Las necesidades de monitorizacin varan

entre uno y otro paciente, pero con los pacientes gravemente enfermos, todos los parmetros
de monitorizacin disponibles estn en uso.
Debido a que las funciones vitales del paciente
en la UCC estn casi totalmente apoyadas
ventilacin mecnica, drogas para apoyar la
circulacin- los valores monitorizados se
mantienen artificialmente dentro de los rangos
normales. Esto significa que el valor normal de
un parmetro puede no significar que el
paciente est bien, ya que el paciente depende
de las actividades sustentadoras de la vida.
En las UCC de alto nivel, el paciente y los
valores monitorizados estn bajo vigilancia

23
paro cardiaco =
cese total de la actividad
del corazn

24
arritmia =
cualquier desviacin
respecto de la frecuencia
cardiaca normal

25
colapso circulatorio =
estado de extrema fatiga y
depresin, con falla de la
circulacin

52

constante y, si se produce una desviacin

respecto de la norma, rpidamente es notada
por una enfermera. Se usan alarmas para
advertir de un repentino evento con riesgo de
vida, como por ejemplo paro cardiaco23,
arritmias serias24, colapso respiratorio25, etc.
En algunas UCC, las alarmas habitualmente se
usan como pautas teraputicas: mantenga la
presin arterial bajo cierto lmite con cierta
droga. En UCC de menor nivel, se puede dejar
solo al paciente por perodos breves, y las
alarmas se usan para informar de desviaciones
inesperadas. En este caso, las alarmas deben
ser comunicadas a un rea ms amplia de la
UCC. En estas UCC se puede esperar que
exista monitorizacin central.

8.6 Ventilacin en Cuidados Crticos

El propsito principal de un ventilador para

cuidado crtico es proporcionar apoyo de
ventilacin a aquellos pacientes que no pueden
respirar por s mismos o necesitan ayuda para
mantener una ventilacin adecuada. La
ventilacin mecnica es una parte esencial del
cuidado de muchos pacientes crticamente
enfermos.
El ventilador entrega aire y oxgeno a presin
positiva. Esto apoya el intercambio gaseoso,
abre o mantiene la ventilacin de los alvolos,
que es donde ocurre el intercambio de gases, y
permite que los msculos ventilatorios reposen
hasta que el paciente pueda respirar independientemente.

El fsico sueco Carl-Gunnar Engstrm desarroll

el ventilador controlado por volumen, y para
usarlo se capacit especialmente a personal hospitalario. Este ventilador se hizo famoso mundialmente. En los ltimos diez aos ha habido
un rpido desarrollo de nuevas tecnologas y caractersticas en el ventilador para Cuidados Crticos. Ahora los ventiladores apoyan la respiracin espontnea e incluyen avanzadas caractersticas de formacin de redes de monitorizacin e informacin, lo que hace que el ventilador sea mucho ms seguro y cmodo, tanto para
los pacientes como para el personal.

Indicaciones para ventilacin

mecnica

Historia de la ventilacin

Los pacientes con fallas ventilatorias cuyos

pulmones no pueden proporcionar un
intercambio adecuado de gases. Esto se
refleja en los gases de la sangre arterial.
Para tomar decisiones teraputicas correctas, el mdico debe decidir si el paciente
tiene un problema de ventilacin u oxigenacin, o una combinacin de ambos.
Falla respiratoria inminente o existente.
Tambin est indicado despus de ciruga
mayor y para ventilacin teraputica en
presencia de hipertensin26 intracraneana27.

En la dcada de 1950 hubo una epidemia de

polio en Escandinavia, y el 90% de los pacientes
muri cuando se us el pulmn de acero. Esto
fue una convincente prueba de la necesidad de
un avance en el cuidado ventilatorio de pacientes con parlisis respiratoria parcial o total.

Hay que recordar que la aplicacin de ventilacin mecnica no corrige el desorden subyacente. Slo apoya al sistema respiratorio hasta
que se puedan aplicar las terapias apropiadas
para curar la enfermedad.

Los ventiladores que existen en el mercado

varan en trminos de cmo controlan la
ventilacin y cmo detectan cambios en el
paciente o en el estado del equipo. Generalmente, todos los ventiladores modernos para
Cuidados Crticos pueden realizar las mismas
funciones bsicas, pero las capacidades y
caractersticas de los modelos varan ampliamente.

53

26

hipertensin =
presin arterial
anormalmente alta.

27

intracraneana =
dentro del crneo.

Objetivos de los tratamientos

con ventilador

Sacar el CO2 que es producido en las clulas

Oxigenar la sangre
Humedecer la va area
Apoyar la ventilacin espontnea

Fijaciones normales
Frec. respiratoria (FR) 10-20 respiraciones/
min.
(FR x VT = Volumen minuto)
Relacin inspiracin-espiracin (I:E) es la
duracin de la inspiracin en comparacin con
la espiracin. Generalmente, la relacin I:E se
fija en 1:2, es decir, 1/3 del ciclo respiratorio se
usa en la inspiracin y 2/3 en la espiracin.
Volumen corriente (TV) 5-8 ml/kg (peso
corporal)
PEEP 5-10 cmH2O
O2 21-100%

Presin positiva al final de la

espiracin (PEEP)
La presin espiratoria final positiva es una
aplicacin de una presin positiva constante en
la va area. Esto significa que, al final de la
espiracin, nunca se permite que la presin
dentro de los pulmones vuelva a presin
atmosfrica. La PEEP generalmente se mide en
centmetros de H2O. Las fijaciones normales
son 5-10 cm H2O. La PEEP disminuye la
desviacin intrapulmonar, aumenta la capacidad residual de funcionamiento (CRF), mejora
el cumplimiento, disminuye la distancia de
difusin para el oxgeno y mejora la oxigenacin.

Modos de ventilacin
Existen muchos mtodos mediante los cuales
el paciente y el ventilador interactan para
efectuar el ciclo ventilatorio. Estas tcnicas
variables se denominan modos de ventilacin
mecnica. El nmero de modos contina
siendo aumentado, en el esfuerzo por mejorar
la eficiencia de la ventilacin mecnica. Los
diversos modos de ventilacin dan al mdico la
oportunidad de cambiar la terapia cuando
cambia el estado del paciente.
El hecho de que distintos autores y fabricantes
usen diferentes trminos para describir un

54

Carl-Gunnar Engstrm

mismo modo de funcionamiento, causa confusin respecto de los distintos modos.

VCV (Ventilacin controlada por volumen) es
un modo para pacientes sin capacidad respiratoria. El modo VCV asegura que el volumen
espiratorio fijado sea entregado durante la
inspiracin, pero si el paciente trata de respirar
espontneamente, no sincronizado con el
ventilador, esto se ver como un trastorno en el
registro de presin. Hasta hace poco tiempo, la
VCV era uno de los modos utilizados ms
comnmente.
VCP (Ventilacin controlada por presin)
tambin es un modo para pacientes sin capacidad respiratoria. La VCP regula el flujo para
alcanzar y sostener el mximo nivel de presin
inspiratoria. El flujo depende de la presin de
la va area y el cumplimiento pulmonar, y
normalmente es alto al comienzo de la respiracin y luego desacelera hasta cerca de cero al
final de la inspiracin.
El modo VCP es adecuado, por ejemplo, para
pacientes con mucha filtracin en el tubo
traqueal y para pacientes con compartimientos
pulmonares con diferente resistencias/cumplimientos. Esto significa que el volumen corriente puede variar debido a cambios de presin,
resistencia y cumplimiento en la va area. La
VCP es uno de los modos de ventilacin ms
comunes para adultos, y tambin se usa a
menudo para nios.

SIMV (Ventilacin mandatoria intermitente

sincronizada) es similar a la Ventilacin
mandatoria intermitente (IMV). El ventilador
trata de entregar respiraciones obligatorias en
sincrona con el esfuerzo inspiratorio del
paciente. Si no se detecta esfuerzo inspiratorio,
el ventilador entrega una respiracin obligatoria en el momento programado.
(PS) Ventilacin con presin de soporte
inspiratorio es un modo de ventilacin en que
la actividad respiratoria espontnea del
paciente es aumentada por una presin
inspiratoria positiva prefijada. Cuando el
paciente inicia la inspiracin, el apoyo de
presin preseleccionado es aplicado y luego
mantenido constante durante toda la inspiracin, promoviendo de esta manera el flujo de
gas a los pulmones. Con la presin de apoyo
fija no hay volumen fijo de aire respirado. El
volumen corriente es variable, y es determinado por el esfuerzo del paciente, la cantidad de
apoyo de presin aplicada, el cumplimiento y
la resistencia del sistema (paciente y ventilador).
CPAP (Presin positiva continua de la va
area) es presin positiva que se aplica durante
todo el ciclo respiratorio, al paciente que
respira espontneamente. La CPAP es para
pacientes con capacidad respiratoria insuficiente. Se puede usar durante la independiza-

cin, puesto que se puede agregar apoyo de

presin.
La principal ventaja de CVPC es que reduce la
atelectasis28. Tambin mantiene y promueve la
fuerza del msculo respiratorio, porque al
paciente no se le da ninguna otra ayuda
ventilatoria y, por lo tanto, hace todo el trabajo
de respiracin (WOB).
APRV (Ventilacin de alivio de presin de la
va area) consiste en dos niveles de CPAP que
se aplican por perodos fijos. Este modo
permite que se produzca la respiracin espontnea a ambos niveles de presin.

Desconexin
La desconexin de la ventilacin mecnica,
tambin conocido como destete, es el proceso
de retirar al paciente del apoyo ventilatorio.
Tan pronto se pone al paciente en ventilacin
mecnica, se planifica la desconexin.

Nebulizacin29
La inhalacin permite una rpida administracin local de drogas al tejido pulmonar con
efecto txico mnimo. Se pueden usar
nebulizadores accionados ultrasnica o
neumticamente.

28

atelectasis =
parte de los pulmones que
ha colapsado.

29

nebulizacin =
administracin de drogas a
travs de las vas
respiratorias.

55

Tarea 8 Proceso de Cuidados Crticos

P1. Cul es el punto central del cuidado crtico?
P2. Por qu la unidad de Cuidados Crticos se debe disear como un hospital en miniatura?
P3. El cuidado crtico es un proceso complejo, que cambia con las cambiantes necesidades del
paciente. Sin embargo, hay ciertos pasos del proceso de cuidado que se pueden aplicar a casi
cualquier rea hospitalaria. Cules son esos pasos?

P4. Qu significa PEEP y por qu se usa?

P5. Cul es el principio de funcionamiento de la Ventilacin obligatoria intermitente
sincronizada?

P6. Cul es la principal diferencia entre ventilacin controlada por volumen y ventilacin
controlada por presin?

P7. Qu significa desconexin (destete) del ventilador?

56

9 MONITORIZACIN DE PACIENTES

9.13 electroencefalografa

9.10 anhdrido carbnico

9.1 espirometra del paciente

9.2 oxgeno del paciente

9.3 agentes anestsicos

9.5 gasto cardiaco

9.4 electrocardiograma

9.6 presiones sanguneas

9.9 saturacin de
oxgeno venoso
mixto
9.14 tonometra gstrica

9.7 oxigenacin de
los tejidos SpO2

9.10 temperatura
9.11 transmisin
neuromuscular

9.8 intercambio de gases

57

Cuando el paciente no puede cuidar de sus

propias actividades funcionales, la principal
responsabilidad del mdico es asegurar el
bienestar del paciente. Tradicionalmente haba
que confiar en los sentidos y tambin en
algunas mediciones simples (por ejemplo, dos
dedos sobre el pulso), para observar la condicin clnica del paciente y decidir las acciones
correctivas. Aunque estos todava siguen
siendo los elementos claves para velar por los
pacientes, la tecnologa moderna puede
mejorar la seguridad del paciente, ofreciendo

datos objetivos, exactos y confiables sobre los

signos vitales del paciente, en forma tanto
numrica como grfica.
En muchos pases se han publicado recomendaciones o normas mnimas para mejorar la
seguridad de los pacientes. La monitorizacin
dependiente del cuidado de parmetros
relevantes puede ayudar al mdico a garantizar
la cadena de logstica vital, desde la ventilacin
hasta el metabolismo, pasando por la circulacin y la oxigenacin.

9.1 Ventilacin: espirometra del paciente

Difusin de oxgeno desde
un alvolo a la sangre

Inspiracin
VIA AEREA

Difusin de anhdrido
carbnico y excedente
de oxgeno a los
pulmones

Espiracin

Alvolo y
capilary

Espirometra del paciente

La espirometra del paciente proporciona una
herramienta visual para mejorar la ventilacin
en anestesia y cuidados crticos. Ayuda a
prevenir y diagnosticar problemas con el
ventilador o el tubo endotraqueal o de
traqueotoma, mediante la exhibicin de
diversos bucles y curvas. En casos crticos, la
ventilacin mecnica a menudo demanda
reiterada manipulacin de los parmetros
ventilatorios para optimizar la entrega de
oxgeno y la eliminacin de anhdrido carbni-

58

co. La informacin desde el paciente ventilado

se integra con otros parmetros en la pantalla
de monitorizacin, en forma de informacin
cuantitativa y grfica.
La informacin es generada desde las presiones, volmenes y flujos medidos en la va area
del paciente por el muestreador de gases y
detector de presin por flujo Datex-Ohmeda DliteTM.

Informacin cuantitativa
El volumen corriente o volumen tidal (VT) y el
volumen minuto (VM) son la cantidad de gas
entregada por el ventilador y exhalada por el
paciente en una respiracin, en un minuto.
Hay valores de inspiracin y espiracin, tanto
para el volumen corriente (VTinsp, VTesp)
como para el volumen minuto (VMinsp,
VMesp).
I:E es la proporcin entre tiempo de inspiracin y tiempo de espiracin.
Presin pico (Ppeak) es la presin mxima
ejercida en la va area del paciente.
Presin plateau (Pplat) es la presin que hay
en los pulmones al final de la inspiracin,
durante el perodo en que no hay flujo de
gases.
Presin media de la va area (Pmean) es la
presin promedio medida a travs de todo el
ciclo respiratorio.
Presin positiva al final de la espiracin
(PEEPtot, PEEP) es la presin que queda en el
pulmn al final de la espiracin. PEEPtot
consta de dos componentes: 1) La PEEP
extrnsica (PEEPe), es la presin mantenida
por el ventilador al final de la espiracin. 2) La
PEEP intrnsica (PEEPi), tambin conocida
como auto-PEEP, es causada por
entrampamiento de aire en los pulmones
debido a ciertas condiciones patofisiolgicas o

cuando se da un tiempo de espiracin demasiado breve.

Compliancia (Compl) es una medida de la
distensibilidad del sistema pulmonar-torxico y
es la cantidad de cambio de volumen de los
pulmones por unidad de cambio de presin del
gas entrante. La compliancia es un indicador
de eficiencia de ventilacin, y es una gua para
encontrar los ajustes ptimos del ventilador.

Compl =

V/

donde
V = aumento del volumen en ml
P = aumento de presin (Pplat-PEEPtot) en
cmH2O
AResistencia de la va area (Rva) es la
impedancia al flujo de gas en la va area. La
resistencia de la va area es clnicamente
importante debido a su rpido aumento en
ciertas enfermedades, como el asma, y tambin
cuando se mide la reactividad de la va area y
la reaccin al tratamiento con ciertas drogas
pulmonares.
V(1.0) expresa cunto del total de volumen
espirado sale durante el primer segundo de
espiracin.
El medir continuamente la mecnica
pulmonar, respiracin por respiracin, se llama

59

espirometra dinmica. En ciertos ventiladores

para cuidados crticos es posible aplicar pausas
inspiratorias y espiratorias, es decir, ocluir la
va area durante 3-5 segundos al final de la
inspiracin y al final de la espiracin. Esto se
hace ocasionalmente para derivar valores de
espirometra esttica para Pplat, Compl y
PEEPi. Las condiciones estticas permiten que
la presin de la va area se equilibre antes de
la medicin y de esta manera proporcione,
segn algunos profesionales de cuidados
crticos, valores ms exactos.

donde los pacientes mayoritariamente tienen

pulmones sanos, las fijaciones de partida se
escogen principalmente en base a los datos
demogrficos del paciente. En cuidados
crticos, donde la ventilacin mecnica tpicamente es un medio para mejorar la oxigenacin deteriorada del paciente, a menudo se
manipulan los parmetros del ventilador, y el
rango de valores espiromtricos medidos es
extenso.
Los siguientes son algunos valores tpicos o un
rango tpico de valores para un paciente adulto.

Los valores tpicos varan ampliamente dependiendo del estado del paciente. En anestesia,

60

Anestesia

Cuidados Crticos

TVexp

7 - 10 ml/kg

5 - 10 ml/kg

RR

8 - 12/min

8 - 12/min

I:E

1:2

2:1 - 1:4

Ppeak

15 cmH2O

< 30 cmH2O

Pplat

12 cmH2O

< 23 cmH2O

PEEPe

0-5 cmH2O

3 -10 cm H2O

PEEPi

0 cmH2O

0 - 6 cmH2O

Compl

35-60 ml/cmH2O

20 - 40 ml/cmH2O

Raw

10 cmH2O/l/s

5 - 15 cmH2O/l/s

Informacin grfica

La curva de presin

En la pantalla aparecen curvas y bucles

combinados con los valores numricos cuantitativos.

La curva de presin es una til herramienta

para la entrega de gas desde el ventilador y el
efecto que tiene esta entrega sobre las presiones de la va area. Una medicin de presin se
transcribe en una curva, la cual tiene, en casi
todos los casos, tres partes caractersticas:

cm H2O

20

2
5

4
3

(1) El ventilador entrega una respiracin al

paciente ejerciendo una presin positiva.
Durante toda esta parte de la fase
inspiratoria, la presin en la va area es
aumentada hasta alcanzar Ppico.
(2) Si se aplica una pausa inspiratoria, hay
un perodo despus de Ppeak en que no
hay flujo de gas. sta sigue siendo una
parte de la fase inspiratoria, y es conocida
como Pplat. La cada de la presin se
debe a la distribucin de gas dentro de los
pulmones.

(3) Cuando el ventilador pasa a espiracin,

vemos que la presin baja nuevamente a la
lnea de referencia. Durante esta fase, los
pulmones vuelven a su estado desinflado. La
presin en los pulmones volvera a retroceder
a 0 o a presin atmosfrica, si no se aplicara
PEEP.
(4) Adems de las tres fases, tambin podemos
ver toda el rea bajo esta curva, conocida
como presin media de la va area o Pmedia.
(5) Con la aplicacin de PEEP, vemos que la
forma general de la curva de presin es la
misma que la de la curva sin PEEP.

La curva de flujo
La curva de flujo y la curva de presin estn
ntimamente relacionadas. Esto es porque los
cambios en las caractersticas de la respiracin
entregada o cambios en la mecnica pulmonar
del paciente pueden inducir cambios de
presin y de flujo. Al igual que la curva de
presin, la curva de flujo se puede dividir en
cuatro partes diferentes:

2 3

cm H2O

l/m

V
1

2
1

A = tiempo de inspiracin
B = tiempo de pausa
C = tiempo de espiracin

61

(1) Durante la inspiracin, el flujo es constante

o se retarda hasta haber entregado el
volumen prefijado (ventilacin controlada
por volumen) o hasta que se ha alcanzado
la presin/tiempo prefijada (ventilacin
controlada por presin).
(2) Una pausa inspiratoria es mostrada en la
curva de flujo como un perodo sin flujo.

(3) La espiracin empieza con el vaciamiento

rpido de los pulmones debido a las fuerzas
elsticas del sistema pulmonar/torcico. El
flujo se retarda gradualmente a medida que
se vacan los pulmones y a medida que se
empiezan a vaciar reas de los pulmones
con mayor resistencia o dao. El flujo
vuelve a cero al final de la fase espiratoria.
Esto coincide con el retorno de la presin
de la va area a la lnea de referencia (4).

Bucles
Curvas de flujo y presin muestran estos
parmetros a travs del tiempo en ciclos
respiratorios sucesivos. Los bucles grficos
desplegados la espirometra del paciente
tambin muestran presin y flujo, pero en
relacin al volumen, no al tiempo. Bsicamente, los bucles proporcionan casi toda la informacin analizada anteriormente, y un mdico
con experiencia puede ver de una mirada el
estado de la mecnica pulmonar del paciente.
Respiracin espontnea

Bucle de Presin/Volumen
En un bucle de presin/volumen se pueden
apreciar cuatro fases de ventilacin, como
sigue:

Respiracin controlada

Respiracin controlada
con PEEP

Vol

Vol

Vol

3.
4.
2.
Paw
Paw

1.

1) Comienzo de la inspiracin: el volumen es

ms bajo en este punto, aunque la presin
aumenta rpidamente, ya que la resistencia
de la tubera del ventilador y el tubo
endotraqueal, as como la tensin superficial de los alvolos, deben ser superadas
para que el flujo pueda empezar.
2) Inspiracin: el gas fluye ms libremente a
los pulmones, hay mayores cambios de
volumen para cambios de presin ms
bajos.

62

Paw

5. PEEP

3) Pausa: la presin baja hasta un plano

mientras el gas se difunde a los alvolos.
4) Espiracin: la presin y el volumen bajan
a medida que los pulmones se desinflan.
5) Si se aplica PEEP, los pulmones vuelven a
una presin de referencia que es ms alta
que la atmosfrica.
Como el bucle muestra la relacin entre
presin y volumen, el declive (ngulo) del
bucle es un indicador de compliancia.

Bucle de Flujo/Volumen
El bucle flujo/volumen proporciona un claro
panorama respecto al volumen durante la
inspiracin y la espiracin:

V
l/min

V
l/min

2.

3.
V
ml

V
ml

1a
1b
1a flujo constante
1b flujo retardado

1) Fase inspiratoria: el gas fluye desde el

ventilador a los pulmones. En este momento es distinguible la manera en que el
ventilador entrega el flujo.
2) Fase espiratoria: durante la espiracin, el
flujo depende de las caractersticas de la va
area y los pulmones del paciente. Por lo
tanto, la forma de una curva de volumen de

flujo durante la espiracin vara de acuerdo a la presencia o ausencia de estados

patolgicos, por ejemplo, aumento de la
resistencia de la va area.
3) Si queda aire atrapado en los pulmones
(PEEPi), el flujo espiratorio no llegar a la
lnea de referencia.

Conclusin
La espirometra del paciente es una herramienta informativa que funciona mano a mano con
el mdico para monitorizar la ventilacin en la
anestesia y el cuidados crticos. Usada correctamente permite al mdico optimizar la ventilacin y evitar y/o tratar posibles riesgos asocia-

dos con la ventilacin en la sala de operaciones

y en la unidad de cuidados crticos. Proporciona informacin grfica y cuantitativa en forma
de bucles y curvas y campos numricos que se
integran con otros parmetros monitorizados
en una pantalla de monitorizacin nica.

Tarea 9.1 Ventilacin, espirometra del

paciente
P1.

En qu puede ayudar la espirometra del paciente?

P2.

En qu forma puede ser entregada la informacin?

P3.

Qu quieren decir las siguientes abreviaturas, I:E, Ppico, PEEP, Compl, y Rva?

P4.

Mientras investigamos el bucle presin/volumen al comienzo de la inspiracin, podemos

notar que aunque la presin aumenta rpidamente, el volumen es menor. Por qu?

63

9.2 Oxgeno del paciente

Para sustentar la vida se necesita un suministro
suficiente y continuo de oxgeno: las reservas
de oxgeno del cuerpo son pequeas. Es as que
el corte o deterioro del abastecimiento de O2,
rpidamente causa daos irreparables. Algunos
tejidos se las pueden arreglar sin oxgeno
durante horas, pero el cerebro se puede daar
permanentemente despus de algunos minutos
sin O2. Como se mencion anteriormente, todo
el proceso de entrega de oxgeno desde los
pulmones a los rganos y tejidos tiene que
estar en equilibrio, para asegurar la correcta
oxidacin a nivel celular. Las acciones
correctivas del suministro insuficiente de
oxgeno a nivel de los tejidos, la hipoxia,
pueden diferir dependiendo de si la principal
causa de la hipoxia est en la ventilacin, la
circulacin o el metabolismo. En trminos
simples: cmo sabe uno cunto oxgeno est
inhalando y exhalando el paciente, a menos
que lo mida?
El monitor de oxgeno estndar de un ventilador puede medir el contenido de oxgeno de la
mezcla de gases que sale del ventilador, FiO2
(fraccin de oxgeno inspiratorio). ste es un
requisito mnimo de las normas internacionales modernas. Con un alto flujo de gas fresco,

buena suerte y una conexin impecable entre

el ventilador y la va area del paciente, el
paciente efectivamente inhala la FiO2. Pero se
ha sabido de tubos, mangueras y conexiones
con filtraciones, y la medicin estndar de la
FiO2 no ofrece control sobre la totalidad del
sistema respiratorio. En un sistema respiratorio
con bajos flujos de gas fresco, lo ms importante es medir el O2 en la va area.
La medicin del oxgeno del paciente no slo
ofrece valores reales de oxgeno inhalado
(FiO2) en la va area del paciente, sino tambin puede monitorizar los valores exhalados,
respiracin por respiracin. Esto permite el
control de los pulmones del paciente y del
circuito respiratorio (ventilador y conexiones),
sobrepasando as los requisitos estndar
mnimos e incrementando la seguridad del
paciente.
El detector paramagntico de O2 DatexOhmeda es suficientemente veloz para realizar
la medicin del O2 respiracin por respiracin,
lo que permite un despliegue simultneo de
FiO2, EtO2 (oxgeno final espiratorio), I-EO2 (la
diferencia entre el valor inspiratorio y el
espiratorio) y el oxigrama.

CO2

O2

5
-0
21

C ET
O
2

16
5.0
2.0
0

64

RR

0.0
15/min

O ET
2
Enf

5.0 F I
16 F I
F I - ET

21
5.0

E ET
n
f

2.3 F I
MAC

3.0
0.8

Tarea 9.2 Oxgeno del paciente

P1.

Cunto tiempo puede el cerebro estar sin oxgeno antes de sufrir daos permanentes?

P2.

Cmo se llama el suministro inadecuado de O2 a nivel de los tejidos?

P3.

Por qu es importante tener un mtodo veloz de medicin del oxgeno?

65

9.3 Agentes anestsicos inhalados y N2O

Caractersticas de los agentes
anestsicos inhalados
Los agentes anestsicos inhalados son voltiles
(se evaporan rpidamente) y se administran
guiando el vapor de gas desde un vaporizador
al circuito respiratorio. La administracin
correcta y segura de anestsicos inhalados
depende de lo bien que se conozcan las
caractersticas y los efectos de cada agente
sobre el cuerpo humano, y de lo bien que se
pueda estimar su presencia en la sangre.
Es necesaria una continua monitorizacin de la
concentracin del agente para asegurar que el
paciente reciba la dosis ptima de ste. Las
concentraciones de agentes anestsicos se
expresan en porcentajes. La monitorizacin
tambin puede mostrar la entrada y la desaparicin del agente, haciendo ms fcil predecir
el momento en que el paciente saldr de la
anestesia.
Halotano
El halotano fue introducido al uso clnico en
1956. No irrita las membranas mucosas. Es
broncodilatador y, por lo tanto, muy bueno
para los pacientes que sufren de asma. Baja la
presin arterial, el volumen sistlico y el
volumen minuto del corazn, pero puede
provocar arritmias y/o una mayor presin
intracraneal. Es metabolizado en gran medida
en el hgado (12-20%), y podra ser
hepatotxico. En consecuencia, no se recomienda anestesiar al mismo paciente con
halotano ms de una vez dentro de un perodo
dado de 1-2 meses.
Enflurano
El enflurano fue lanzado en 1973. No irrita las
membranas mucosas y es broncodilatador.
Puede hacer bajar la presin sangunea.
Cuando la concentracin en el cerebro aumenta en caso de hiperventilacin, el enflurano
puede causar convulsiones, de manera que no
se recomienda para pacientes epilpticos.

30

NMBA =
agente bloqueador
neuromuscular

Isoflurano
El isoflurano disminuye la frecuencia respiratoria, el volumen corriente y la presin sangunea. Tambin aumenta la frecuencia cardiaca y

66

disminuye el volumen sistlico. Produce

dilatacin de las arteriolas coronarias y aumenta el flujo sanguneo cerebral y la presin
intracraneal. Es un muy buen relajador muscular y refuerza los efectos de los NMBA30.
Sevoflurano
El sevoflurano entr al uso clnico en 1986, en
Japn. La caracterstica ms notable del
sevoflurano es su baja solubilidad en la sangre,
lo que lo hace muy rpido en induccin y
recuperacin. Al igual que otros anestsicos
inhalados, el sevoflurano es un depresor
respiratorio. La relajacin muscular producida
por el sevoflurano es suficiente para permitir la
intubacin endotraqueal sin NMBA. Influye en
la circulacin cerebral de manera muy similar
al isoflurano.
Desflurano
El desflurano fue lanzado en los Estados
Unidos a comienzos de la dcada de 1990. La
solubilidad del desflurano en la sangre es baja,
lo que indica que su captacin y eliminacin
son especialmente rpidas. Irrita la va area y
comnmente no se usa para induccin. Tiene
un punto de ebullicin de 23C. En este
aspecto difiere de otros anestsicos inhalados,
que hierven a temperaturas ms altas, y no se
puede administrar usando los vaporizadores
estndar.

xido nitroso (N2O)

El xido nitroso tambin es conocido como
gas hilarante. Produce hipnosis, amnesia y
analgesia leves cuando es administrado en
concentraciones inspiratorias de 30-70%. El
xido nitroso solo no produce un estado
anestsico y, por lo tanto, generalmente se usa
junto con otros agentes anestsicos (ya sean
inhalados o intravenosos). Tambin reduce la
dosis de los otros agentes anestsicos usados
para producir algn grado de anestesia. El N2O
no irrita al ser inhalado. Al igual que otros
anestsicos, el N2O tambin deprime el corazn.

MAC = Concentracin alveolar

mnima
La concentracin alveolar mnima o MAC
uniforma las diferencias de potencia de
diferentes agentes anestsicos: se necesita un
0.75% de halotano o un 6.0% de desflurano
para hacer al 50% de los pacientes insensibles
a una incisin corriente en la piel.
Clnicamente, es necesaria una concentracin
MAC superior a 1.0, porque el otro 50% de los
pacientes an reaccionaran. La administracin

Halotano
MAC (vol-%) 0.75

de aproximadamente 1.3 a 1.6 MAC impide el

movimiento en casi todos los pacientes.
Influyen en la concentracin MAC la edad y
algunos otros factores que es necesario tener
en cuenta en la fase de planificacin de la
anestesia.

Enflurano

Isoflurano

Sevoflurano

Desflurano

N2O

1.68

1.15

2.0

6.0

104*

* Valor terico

Identificacin de agentes
La identificacin de agentes voltiles ayuda a
detectar los vaporizadores mal llenados, la
contaminacin del vaporizador, y situaciones
en que hay dos agentes anestsicos presentes al
mismo tiempo. Tambin facilita la rutina diaria
de la sala de operaciones. No es necesario
seleccionar manualmente el agente, porque el

monitor lo identifica automticamente en el

momento de la deteccin.

Principios de medicin
Los agentes anestsicos se miden mediante
espectrometra IR (infrarroja).

CO2

O2

-0
21

C ET
O
2

16
5.0
2.0
0

RR

0.0
15/min

O ET
2
Enf

5.0 F I
16 F I
F I - ET

21
5.0

E ET
n
f

2.3 F I
MAC

3.0
0.8

67

Tarea 9.3 Agentes anestsicos inhalados y N2O

P1. Cul de los agentes anestsicos mencionados se recomienda para pacientes con asma, y por qu?

P2. Cul es el otro nombre del xido nitroso?

P3. Cul es la caracterstica ms importante del sevoflurano y cmo influye en el proceso anestsico?

P4. Qu significa MAC?

P5. Por qu es tan importante contar con identificacin de agentes?

68

9.4 Electrocardiograma
Medicin del ECG
El corazn es un campo elctrico en que fluyen
corrientes. La actividad elctrica del corazn se
puede detectar poniendo electrodos sobre la
piel. Un conductor se compone de dos electrodos de polaridad opuesta (bipolar) o un electrodo y un punto de referencia (unipolar).

1) Direccin
Los impulsos elctricos que van hacia el
electrodo vidente causan un reflejo positivo
(hacia arriba) en la forma de onda del ECG, y
los que se alejan del electrodo vidente forman
un reflejo negativo (hacia abajo).

El electrocardigrafo mide y registra los

impulsos elctricos cuando son conducidos a
travs de las diferentes partes del corazn. La
seal elctrica generada por el corazn es muy
dbil (de 0.5 a 2 mV) en la superficie de la piel.
Por lo tanto, es importante una ptima preparacin de la piel, para evitar un mayor debilitamiento y artefactos de la seal en la conexin
piel-electrodo.

2) Potencia, medida en milivoltios

Mientras ms fuerte es el impulso elctrico,
mayor es la reflexin en el electrocardiograma.

Se necesitan por lo menos dos electrodos para

detectar un ECG, y un tercer electrodo acta
como referencia para reducir la interferencia
elctrica. Poniendo los electrodos en diferentes
lugares, el mdico puede monitorizar diferentes panoramas, llamados conductores, de la
actividad elctrica del corazn.

Derivaciones

3) Duracin
Los registros del ECG se hacen a travs del
tiempo: mientras ms contine la actividad
elctrica, ms larga ser la reflexin en la
forma de onda.

En el ECG estndar hay hasta doce derivaciones: 3 bipolares (I, II, III) y 9 unipolares (aVR,
aVI, aVF, V1 V6), que dan informacin sobre
el flujo de corriente en las diferentes partes del
corazn. Para fines de monitorizacin de la
frecuencia cardiaca, es suficiente con una sola
derivacin, que normalmente es la derivacin
II. Para monitorizar arritmias e isquemia se
usan ms derivaciones, para proporcionar ms
ngulos de visin.

La medicin se hace de electrodo negativo a

electrodo positivo. El electrodo positivo es
como un electrodo vidente. El ECG mide tres
dimensiones de la actividad elctrica:

RR

R/RA
L/LA
F/LL
N/RL

brazo derecho
brazo izquierdo
pierna izquierda
pierna derecha

C1/V1/C6/V6
1

Derivaciones de extremidades

Derivaciones precordiales

Colocacin de los electrodos

Se han estandarizado hasta 10 ubicaciones diferentes para los electrodos del ECG, para
proporcionar ngulos visuales ptimos.

69

Electrocardiograma
normal
La seal de ECG normal consiste en una serie
de deflecciones positivas y negativas llamadas
ondas P, Q, R, S y T.

1) La onda P es registrada por la derivacin II

cuando el impulso sinusal activa la aurcula
derecha. La duracin normal de la onda P
no supera los 0.11 seg. y no es ms alta que
0.3 mV.

2) Durante el segmento PR se activa el sistema

de Purkinje. El intervalo de PR normal cae
entre 120 y 210 milisegundos.

3) Cuando el tabique interventricular es

activado de izquierda a derecha, la onda Q
es registrada en el ECG.

4) En el ECG se registra una alta espiga

positiva (onda R) cuando estn activados
los dos ventrculos. El complejo QRS creado
por el impulso que pasa a travs de ambos
ventrculos, normalmente dura entre 50 y
100 milisegundos.

R
P
Q

+
R
T

P
Q S

70

5) Las corrientes elctricas generadas durante

la repolarizacin de los ventrculos son
reflejadas en la parte baja que sigue al
complejo QRS: el segmento ST y la onda T
que va despus. El punto donde termina
QRS y empieza el segmento ST, se llama
punto J.

Monitorizacin de la isquemia

Monitorizacin de la arritmia

El segmento ST es de especial inters para el

especialista. Normalmente, el segmento ST es
plano. Una elevacin por sobre la lnea de referencia de ms de 0.1 a 0.2 mV, o una depresin
de ms de 0.1 mV, es altamente sugestiva de isquemia. Para poder localizar el rea isqumica
del corazn se requiere monitorizacin con varias derivaciones. El sistema de cinco derivaciones permite el registro de todas las derivaciones de extremidades (I, II, III, aVR, aVL,
aVF) y una derivacin precordial de una vez. El
sistema de doce derivaciones agrega la posibilidad de registrar todas las derivaciones precordiales (V1 ... V6) de una vez.

La monitorizacin de la arritmia consiste en

detectar situaciones de riesgo vital, y en
analizar el ECG en busca de frecuencias
anormales. Existen tres arritmias que pueden
causar la muerte del paciente, en las cuales la
catica actividad elctrica del corazn no
resulta en bombeo mecnico de la sangre.
Estas son: asstole, fibrilacin ventricular y
taquicardia ventricular. Es importante
monitorizar tambin las arritmias menos
peligrosas, porque hay riesgo de deterioro de la
frecuencia cardiaca hasta un nivel letal.

Asstole

Fibrilacin ventricular

Taquicardia ventricular

Tarea 9.4 Electrocardiograma

P1.

Qu significa ECG y qu mide?

P2.

Qu se puede encontrar en una seal ECG normal?

P3.

Nombre las 3 dimensiones de la actividad elctrica que mide el ECG

71

9.5 Gasto cardiaco

G.C. = VS x FC
donde
VS = volumen sistlico,
ml/latido
FC = frecuencia cardiaca,
latidos/min

Frecuencia/
min

El gasto cardiaco fue definido anteriormente

como la cantidad de sangre bombeada por el
corazn en un minuto (l/min):
G.C. = VS x FC
Por lo tanto, los cambios en el gasto cardiaco
reflejan cambios en los factores que afectan a
cualquiera de estos dos componentes, como

son la temperatura, el retorno venoso y el

volumen sanguneo.
Junto con la medicin de la presin de
enclavamiento capilar pulmonar (PCP,
pgina 76), el gasto cardiaco ayuda a evaluar
la funcin ventricular izquierda. El valor
normal del G.C. es 3-7 l/min. y depende del
tamao corporal.

El mtodo de termodilucin
Se inyecta en la aurcula derecha una cantidad
conocida de solucin con una temperatura
conocida (significativamente ms baja que la
temperatura corporal). Esta solucin fra enfra
la sangre que es eyectada desde el corazn a la

arteria pulmonar. La temperatura es medida

cuando baja por la arteria pulmonar y es
graficada en el tiempo. El gasto cardiaco es
calculado segn la siguiente ecuacin:

temperatura C
-1.0

G.C. = V1 X (Tsang T1) / A x K, donde

V1
=
Tsang =
T1
=
K
=

volumen del inyectable

temperatura de la sangre
rea bajo la curva de temperatura
constante de computacin, especfica
del catter

Por lo tanto, es importante conocer exactamente V1, Tsang y T1, porque los valores inexactos
causan un error en el valor del gasto cardiaco.
El rea A es medida por el monitor.
En la ecuacin podemos apreciar que para un
gasto cardiaco constante:
- mientras mayor es el volumen, mayor es
el rea;
- mientras ms baja es la temperatura del
inyectable, mayor es el rea.

72

-0.5

A
0
Tiempo

Y para temperaturas y volmenes de inyectable

constantes:
- mientras ms grande es el rea y por lo
tanto mayor el cambio de temperatura en
la arteria pulmonar, menor es el gasto
cardiaco.
El concepto de medicin es fcil de entender
por analoga: si echamos igual cantidad de
leche fra en una taza pequea de caf caliente
y en una taza grande de caf caliente, la taza
pequea se enfriar ms.

Tarea 9.5 Gasto cardiaco

P1.

Qu es G.C. y cul es su valor normal?

P2.

Qu puede el G.C. ayudar a evaluar?

P3.

Cul es el principio de trabajo del mtodo de termodilucin?

73

9.6 Presiones sanguneas

Presin y resistencia
La presin que ejerce la sangre contra las
paredes de los vasos sanguneos se llama
presin sangunea. Se expresa en mmHg. La
resistencia al flujo depende de la longitud y el
dimetro de la tubera (las arterias y venas), y
de la viscosidad (espesor) de la sangre:

que crear mucha presin para superar la alta

resistencia de la larga circulacin sistmica. El
ventrculo derecho slo necesita bombear
sangre a travs de la circulacin pulmonar, que
tiene baja resistencia al flujo sanguneo y, por
lo tanto, la presin que se necesita es mucho
menor.

El corazn bombea sangre a travs de todo el

sistema circulatorio para mantener un flujo de
sangre adecuado. El ventrculo izquierdo tiene

Cambio

Resistencia

Longitud
Dimetro
Viscosidad

DIFERENTES PRESIONES
Presin arterial versus
presin venosa
Mientras ms alta es la resistencia de la
tubera, ms disminuye la presin entre dos
puntos dados del trayecto. As, la presin
sangunea en la parte arterial de la circulacin es ms alta que en la parte venosa.
Adems, la presin absoluta de las arterias
sistmicas es varias veces ms alta que la
de las arterias pulmonares.

circulacin
pulmonar

circulacin
sistmica
circulacin
coronaria

74

Presin sistlica, diastlica y

media
Si el corazn fuera una bomba lineal y entregara a la circulacin un flujo de sangre uniforme
y continuo, la presin que la sangre ejercera al
fluir contra las paredes de los vasos sanguneos
sera un valor estable (constante), independientemente de su valor absoluto. Sin embargo, el
corazn entrega la sangre en bolos, un cierto
volumen con cada contraccin, y as crea
pulsos de presin.
mmHg
120

sistlica

60
diastlica
0

La contraccin del corazn es equivalente a

una situacin en que disminuye el volumen de
la tubera mientras el volumen de lquido del
sistema sigue siendo el mismo, de manera que
la presin aumenta. En fisiologa, la presin
ms alta se denomina presin sistlica y es
casi idntica a la presin ms alta generada por
el ventrculo izquierdo al final de la sistole
cardiaca. Al relajarse, el corazn aumenta su
volumen y, por consiguiente, crece el volumen
de la tubera, con lo cual la presin disminuye.
A medida que el corazn se relaja, la vlvula
artica se cierra y la presin empieza a declinar en el rbol arterial. La presin ms baja
durante esta fase se denomina presin sangunea diastlica.
La presin arterial media (PAM) es la presin
promedio en la arteria a lo largo del tiempo.

EL VALOR INFORMATIVO DE LAS

DIFERENTES PRESIONES
Presin alta = mayor flujo o volumen de
lquido, o menor dimetro.
Presin baja = menor flujo o volumen de
lquido, mayor dimetro, o filtracin.

Presin arterial sistlica y

diastlica (120/80 mmHg)
La presin sistlica generada por el corazn al
contraerse refleja la demanda de oxgeno del
corazn mismo: mientras ms fuerte es la
contraccin (y, por lo tanto, la presin), ms
oxgeno se consume. Es importante que la
presin sistlica sea suficientemente alta para
vencer la resistencia vascular de la circulacin

sistmica. Una presin sistlica

persistentemente elevada indica mayor gasto
cardiaco o menor distensibilidad de las arterias.
La presin diastlica que queda en la arteria
durante la fase de reposo del corazn, refleja la
resistencia perifrica. La perfusin miocrdica
depende de la presin sangunea diastlica,
puesto que la mayor parte de la perfusin
ocurre durante el distole. Una presin
diastlica demasiado baja pone en peligro la
entrega de oxgeno al msculo cardiaco,
mientras una presin diastlica demasiado alta
indica una constriccin de la circulacin
perifrica.

75

Presin arterial media (PAM),

(60-90 mmHg)

Presin arterial pulmonar (PAP),

(30/15 mmHg)

La presin arterial media refleja la presin

motriz que empuja la sangre hacia adentro de
un rgano. Cuando se mide continuamente,
por lo general flucta menos que la presin
sistlica.

La presin arterial pulmonar es la equivalente

pulmonar de la presin arterial sistmica, y da
informacin sobre la circulacin pulmonar. Al
igual que la presin sangunea arterial, es
pulstil. El valor sistlico, PAPS, refleja la
presin generada por la contraccin del
ventrculo derecho y el valor diastlico, PAPD,
refleja la resistencia de la circulacin
pulmonar.

La presin arterial sistmica, combinada con

la frecuencia cardiaca, se usa para evaluar la
suficiencia de la perfusin de los tejidos.

Presin venosa central (PVC),

(Media, 1-10 mmHg)
La PVC se mide a travs de un catter insertado en la vena cava superior. Refleja estrechamente la presin de la aurcula derecha y
depende de varios factores: el estado
volumnico (hipovolemia/hipervolemia), el
funcionamiento del ventrculo derecho, y la
resistencia de la circulacin pulmonar.
Tambin refleja la capacidad del ventrculo
derecho para bombear la sangre que vuelve
desde la circulacin sistmica, hacia la
circulacin pulmonar. A menudo corresponde a la del ventrculo izquierdo. A veces se la
alude como presin auricular derecha (PAD),
lo que est cerca del lugar de medicin.
Medir la PVC sin compararla con otra informacin puede ser engaoso.

76

Presin de enclavamiento
capilar pulmonar (PCP), (Media,
5-15 mmHg)
Presin ventricular izquierda al final de la
distole (LVEDP), (Media, 5-15 mmHg)
La PCP se mide desde la arteria pulmonar, que
est en el lado derecho del corazn. Si la
arteria pulmonar es ocluida (cerrada, bloqueada) por un globo, y se mide la presin ms all
del globo mientras la vlvula mitral, ubicada en
el lado izquierdo del corazn, est abierta (es
decir, al final de la distole ventricular izquierda), la presin de la arteria pulmonar refleja la
presin de la aurcula izquierda y del
ventrculo izquierdo y, por lo tanto, indica la
precarga ventricular izquierda. Esto se llama
PCP o POAP = presin de oclusin de la arteria
pulmonar.

CMO SE MIDE LA PRESIN

SANGUNEA?
Presin sangunea arterial
sistmica
Cualquiera sea el mtodo de medicin de la
presin sangunea sistmica, hay que recordar
que la presin es afectada por la gravedad: la
presin en cualquier vaso que se encuentre por
sobre el nivel del corazn, es ms baja que a
nivel del corazn. La presin en cualquier vaso
que se encuentre por debajo del nivel del
corazn, es ms alta que a nivel del corazn.
Por lo tanto, normalmente, el lugar de medicin de la presin debe estar a nivel del
corazn.

Presin arterial no invasiva

(PANI)
En el mtodo de medicin no invasivo se
ocluye una arteria, generalmente en un brazo,
inflando un manguito que se ha puesto alrededor del brazo. Entonces, cuando el manguito es
desinflado gradualmente, la presin en la
arteria queda igual a la presin del manguito y,

cuando ste se desinfla ms, puede abrir la

arteria. Cuando la sangre fluye a travs de la
pequea abertura de la arteria, lo hace
turbulentamente, creando claras ondas de
presin. stas se pueden escuchar por un
estetoscopio o se pueden medir con un
transductor de presin. La lectura sistlica se
obtiene a esta presin del manguito.
Cuando el manguito se desinfla aun ms, la
arteria eventualmente se abre del todo y el
flujo sanguneo se hace laminar: El punto en
que desaparecen los sonidos caractersticos
sonidos de Korotkoff- indica que la arteria est
completamente abierta. La lectura diastlica se
obtiene a esta presin del manguito.
La monitorizacin no invasiva de la presin
arterial es ms adecuada para situaciones de
bajo a mediano riesgo, puesto que no es
continua.

120

100
mmHg
80

60

77

Presin arterial invasiva

El mtodo de medicin invasiva de la presin
sangunea incluye la insercin de un catter
lleno de solucin salina heparinizada (solucin
de sal fisiolgica con agente anticoagulante) en
una arteria apropiada, por ejemplo, en una
mueca o un brazo. El catter es acoplado a un
transductor de presin fuera del cuerpo, por
va de un tubo lleno de lquido. Debido a la
relativa incompresibilidad del agua, el lquido
del tubo transmite la presin desde la punta del
catter al transductor.

mmHg
120

sistlica

60

diastlica

0
Forma de onda de la presin arterial

La monitorizacin invasiva de la presin ofrece

informacin continua, latido a latido, sobre el
estado cardiovascular del paciente. Se ha
convertido en un mtodo ampliamente usado
en situaciones de mediano a alto riesgo.

Otras presiones invasivas

Otras presiones invasivas PVC, PAPmed y
PCP- usan el mismo principio que la presin
arterial invasiva, pero los puntos de medicin
estn en un rea sumamente delicada, el
corazn y las arterias pulmonares. Un catter
puede tener varios lmenes para medicin de
presin.

RAP

RVP

PA

PA

Cuando se inserta el catter muy comnmente desde la vena yugular, en el cuello- y

se empuja hacia el corazn, inflando el
globo en la vena cava se logra que la sangre
que fluye hale el globo adentro de la
aurcula derecha, luego al ventrculo derecho y, por ltimo, a la arteria pulmonar.
Cuando el catter est en la arteria
pulmonar, inflando el globo se ocluye la
arteria, deteniendo el flujo en ella. De esta
manera, la presin en la punta del catter
que est en la arteria es igual a la del lado
venoso de los pulmones y refleja eso en el
lado izquierdo del corazn.
La monitorizacin continua de las presiones a
lo largo del recorrido de la punta del catter,
ayuda a identificar la ubicacin de la punta sin
tener que recurrir a los rayos X.

78

40
mmHg
20

RA

RV

En la punta del catter hay un globo inflable

que tiene para dos propsitos:

PCWP

Otras presiones arteriales invasivas

Tarea 9.6 Presiones sanguneas

P1.

Cul es la unidad de medicin de la presin arterial?

P2.

Cmo se llaman
a) la presin ms alta y
b) la ms baja

P3.

Qu significa PAM?

P4.

Qu significa PVC y qu indica?

P5.

Qu es la PAP?

P6.

Qu es PCP y sobre qu proporciona informacin?

P7.

Para qu tipo de monitorizacin sirve la medicin de presin no invasiva, y por qu?

9.7 Oxigenacin de los tejidos SpO2

Aunque la monitorizacin del oxgeno en la va
area proporciona valiosa informacin sobre
las primeras etapas del proceso de logstica
vital, tambin existe una necesidad obvia de
estimar la eficiencia de pasos posteriores del
proceso de circulacin y oxigenacin. Como
recordaremos, la ventilacin correctamente
administrada no garantiza un suministro
adecuado de oxgeno a los tejidos.
Por lo tanto, se necesita un mtodo simple,
eficiente en funcin de los costos, no invasivo y

razonablemente preciso y rpido para estimar

la saturacin de la sangre arterial con oxgeno,
SaO2: es decir, la relacin hemoglobina oxigenada (O2Hb) a hemoglobina total:
SaO2 =

O2Hb
O2Hb+Hb+DysHb

La estimacin de SaO2 obtenida mediante un

mtodo ptico no invasivo se llama SpO2.

79

El principio de medicin de SpO2

La oximetra del pulso (onda), el mtodo ms
ampliamente usado en la actualidad para
estimar la saturacin de la sangre arterial con
oxgeno (SaO2), y que es tambin un requisito
mnimo de las normas internacionales, se basa
en los siguientes factores:
1) la sangre arterial es de color rojo vivo, en
cambio, la sangre venosa es ms oscura
(absorben la luz a diferentes longitudes de
onda);
2) las arterias pulsan con la frecuencia del
corazn al presionar hacia abajo un bolo
de sangre con cada contraccin, y
3) las venas perifricas generalmente no
pulsan.

Midiendo continuamente la diferencia de

colores entre la sangre arterial y la venosa,
podemos relacionar los cambios de esta
diferencia con los cambios en el dimetro de la
arteria mientras la sangre pulsa a travs de
sta. Ahora tenemos la oximetra de onda de
pulso: mientras ms oscura es la fraccin que
pulsa, menos oxgeno lleva la sangre. La
medicin prctica se efecta enviando un haz
de luz a travs de un dedo de la mano(o puede
ser un dedo del pie, una oreja, etc.) y midiendo
la cantidad de luz que lo atraviesa. Las longitudes de onda de la luz corresponden a las
caractersticas de la sangre oxigenada y
desoxigenada. La cantidad de luz transmitida
es proporcional a las cantidades de hemoglobina oxigenada vs. hemoglobina desoxigenada.

Sstole

Distole

Intensidad
de la luz
transmitida

I max (DC-component)
I max
I min

AC-component

Absorcin variable
debido al mayor
volumen de sangre
arterial en el pulso

Luz
transmitida

Sangre arterial
Sangre venosa

Tejido

Tiempo
Sin pulsacin
Luz incidente

80

Sangre pulstil

Parmetros importantes de SpO2

A travs de SpO2 podemos obtener tanto la
estimacin numrica de saturacin de la
sangre arterial con oxgeno (rango normal 97100%), como la forma de onda
pletistomogrfica indicadora del volumen de
sangre pulstil en la arteria perifrica.

Limitaciones de SpO2
Un grado suficiente de saturacin arterial con
oxgeno no garantiza la liberacin de oxgeno a
los tejidos ni la capacidad de los tejidos para
utilizarla. Por lo tanto, saber esto sirve para
recordarnos que los valores de SpO2 son
solamente una estimacin del nivel de oxigenacin de los tejidos.

Limitaciones del mtodo

La principal limitacin del mtodo SpO2.es
que, si la circulacin sangunea a la periferia es
limitada (mala perfusin), no hay pulso
detectable y, en consecuencia, no hay seal.
Otra limitacin surge porque en la medicin se
estn usando slo dos longitudes de onda. Por
lo tanto, se pueden detectar dos formas de
hemoglobina. Pero la sangre contiene otras

fracciones de hemoglobina (DysHG), aunque

en cantidades pequeas y generalmente
constantes. La fraccin de carboxihemoglobina
(COHb) normalmente es pequea, pero puede
ser sumamente elevada en los pacientes que
han inhalado humo (incluyendo a los fumadores empedernidos). La medicin de SpO2
interpreta la presencia de COHb como O2Hb y,
de esta manera, sobrestima la saturacin de
oxgeno.

Interferencia externa
Los artefactos de movimiento, la electrociruga
y la luz pulsante tambin pueden interferir en
la medicin de SpO2. De ah que la integridad
de la forma de onda del pulso tambin sea un
necesario indicador de la ausencia de interferencia externa. Pese a sus limitaciones, la
oximetra del pulso ha demostrado ser una
ayuda invalorable para evaluar el estado de
oxigenacin del paciente en diversos ambientes: sala de operaciones, unidad de Cuidados
Intensivos, sala de recuperacin y pabelln. Su
xito se debe a que cumple con los requisitos
de simplicidad, no invasividad, continuidad,
transportabilidad y exactitud razonable.

Pleth 5

S %
p
0
2

97

Tarea 9.7 - Oxigenacin de los tejidos - SpO2

P1.

Qu mide la SaO2?

P2.

De qu es estimacin SpO2.y en qu formas viene?

P3.

En qu factores se basa la oximetra del pulso?

81

9.8 Intercambio de gases

La medicin del intercambio gaseoso
pulmonar, conocida tambin como
calorimetra indirecta, permite la medicin
continua y no invasiva del consumo de oxge.
.
no (VO2) y anhdrido carbnico (VCO2) y el
clculo del cociente respiratorio (RQ) y el
gasto energtico (EE). Las aplicaciones clnicas
van desde la evaluacin de los requerimientos
energticos y la respuesta a la nutricin, hasta
el completo anlisis de la ventilacin y el
transporte de oxgeno en pacientes con complejos problemas cardiovasculares.
Calorimetra significa medicin del gasto
energtico. La prdida de calor del cuerpo, que
indica el gasto energtico, se puede medir
directamente mediante calorimetra de todo el
cuerpo o directa. Se pone al paciente en una
cmara sellada y aislada, como una caja, y el
calor producido se elimina mediante agua que
circula a travs de las bobinas dentro de la
cmara. La calorimetra directa es un proceso
complicado y lento, por lo cual rara vez se usa.
La calorimetra indirecta se basa en la medicin del intercambio de gases pulmonar, que
en estado regular corresponde a la liberacin
de energa desde el cuerpo. Cada vez que se
cambia la homeostasis de un paciente se
interrumpe la condicin de estado regular, y
tiene que pasar cierto lapso de tiempo para que
se restablezca un nuevo estado uniforme. Esto
es muy importante cuando la medicin se hace
durante un perodo breve, pero en la medicin
continua es posible obtener resultados promedios durante un perodo ms largo, y se eliminan los efectos de un estado uniforme variable.

Principio de medicin

31

UN =
nitrgeno urinario

32

substrato =
substancia sobre la
cual acta una enzima.

Tradicionalmente, la calorimetra indirecta se

ha realizado juntando aire espirado en un saco
Douglas durante un intervalo de tiempo y
analizando luego las concentraciones y el
volumen de gas. Los mtodos ms nuevos
utilizan detectores de gases y transductores de
flujo/ volumen, midiendo la captacin de O2 y
el CO2 en forma automtica y continua. La
mayora de los aparatos existentes son
monitores independientes o incorporados a
ventiladores para cuidados crticos. Algunos de

82

ellos estn diseados especficamente para

pruebas de resistencia al ejercicio.
.
La produccin de anhdrido carbnico (VCO2)
es igual a la cantidad de CO2 espirado menos la
cantidad de CO2 inspirado (que generalmente
es cero):
.
VCO2 = MVesp x FeCO2 MVinsp x FiCO2
.
De igual manera, el consumo de oxgeno (VO2)
es igual a la cantidad de O2 inspirado menos O2
espirado:
.
VO2 = MVinsp x FiCO2 MVesp x FeO2
Para obtener suficiente exactitud para fines
clnicos, concentraciones gaseosas y los
volmenes relacionados se tienen que determinar con un alto grado de precisin. Ningn
detector de flujo conocido ha resultado capaz
de definir con suficiente exactitud los volmenes espirados e inspirados. La nica solucin
es medir solamente el volumen espirado o el
inspirado y derivar el otro con la llamada
transformacin de Haldane.
Esto significa aprovechar el hecho de que el
cuerpo no est consumiendo ni produciendo
oxgeno. Las desventajas son que la medicin
se vuelve imposible a niveles de O2 cercanos al
100% en mezclas gaseosas en que N2 es reemplazado por NO2, como sucede con mucha
frecuencia durante la anestesia.
.
.
Cuando se miden VO2 y VCO2, es posible
calcular el gasto energtico (EE). La ecuacin
que se usa para calcular EE es:
.
.
EE (kcal/24h) = 5.5 VO2 (ml/min) + 1.76 VCO2
(ml/min) 2UN (g/24h)
Como la significacin de UN31 en la ecuacin
es muy pequea, generalmente se asume que
es constante (13 g/24h para los adultos, 0 g/24h
para los nios). Si se mide UN, se puede
escribir y resolver todo un conjunto de
ecuaciones basadas en valores calorimtricos
para cada substrato32, lo que resulta en tasas
de oxidacin de substrato separadas para los
carbohidratos, las grasas y las protenas. Una

idea aproximada sobre qu substrato es

utilizado principalmente, se puede obtener del
cociente respiratorio (RQ), que se define como
.
.
RQ = VCO2/VO2.

Aplicaciones clnicas
La calorimetra indirecta tiene una amplia
gama de aplicaciones en la prctica clnica y en
investigacin. La principal aplicacin apunta a
optimizar la nutricin, de modo de poder
prevenir tanto la desnutricin como la
sobrealimentacin. En los pacientes desnutridos disminuye la potencia respiratoria, lo que
lleva a dificultades para independizar al
paciente del ventilador. Durante la
sobrealimentacin, el cuerpo aumenta la
produccin de CO2, lo que resulta en mayor
demanda respiratoria. Entre los grupos de
pacientes cuyas necesidades calricas ms
difieren de las predicciones, se encuentran los
con quemaduras, infecciones severas,
traumatismos o desrdenes neurolgicos.

En una perspectiva ms amplia, la

monitorizacin del consumo de oxgeno tiene
aplicaciones adicionales en la evaluacin del
estado general de oxigenacin del paciente. La
.
medicin de VO2 directamente con el mtodo
de intercambio de gases ofrece algunas ventajas obvias comparada con el tradicional
.
mtodo de Fick, que calcula VO2 basndose en
los valores medidos de G.C., SaO2 y Sv-O2. El
mtodo de Fick es propenso a mayores variaciones, requiere anlisis de gases sanguneos,
.
es intermitente y no toma en cuenta el VO2
pulmonar.
En anestesia, promisorias reas de aplicacin
son todas las cirugas que causan prdidas de
sangre o cambios de volumen sanguneo
.
mayores, en que el VO2 se podra usar para
estimar la suficiencia del volumen sanguneo
en circulacin o los efectos de las intervenciones teraputicas. En el transplante de rganos
mayores es valioso seguir, mediante la medi.
cin del VO2, el proceso del nuevo rgano
integrndose a la circulacin.

Tarea 9.8 Intercambio de gases

P1.

Por qu se efecta la calorimetra indirecta?

P2.

Cmo se hace la calorimetra indirecta en la actualidad?

83

9.9 Saturacin de oxgeno venoso mixto

Hemos cubierto la estimacin de la saturacin
con oxgeno de la sangre arterial mediante
SpO2. sta refleja la entrega de oxgeno a los
rganos y tejidos, y es suficiente en situaciones
de bajo a mediano riesgo. Con pacientes
gravemente enfermos, las mediciones intermitentes del gasto cardiaco y el gas de la sangre
arterial proporciona al especialista un cuadro
ms completo del suministro de oxgeno, pero
todava existe la necesidad de relacionar el
suministro de oxgeno con la demanda y el
consumo de este elemento.
Saturacin de oxgeno venoso mixto, SvO2, es
la diferencia entre saturacin de oxgeno
arterial y consumo corporal de oxgeno, y se
mide en la arteria pulmonar.

Venoso mixto indica que se ha mezclado

sangre de todas las venas provenientes de los
diferentes rganos, y tambin sangre de la vena
cava superior e inferior. En consecuencia, SvO2
representa una medida global de todo el
sistema corporal. El rango normal para SvO2 es
60-80%.
SvO2 se puede monitorizar en forma continua
con un catter especial que contiene detectores
de fibra ptica. El principio de medicin es el
mismo que para la oximetra del pulso, SpO2,
salvo que mientras SpO2 se basa en la absorcin de luz, SvO2 se basa en la reflectancia de
la luz.
Son aplicables las mismas limitaciones debidas
a la carboxihemoglobina.

circulacin pulmonar
catter en
la arteria
pulmonar

SaO2 95-100 %
+
Hb 120-180 g/l

PAO2
alvlolo

lado derecho
del corazn

AaDO2
10-15 mmHg

SvO2
60-80 %

lado izquierdo
del corazn

circulacin sistmica
G.C.
3-7 l/min

Tarea 9.9 Saturacin de oxgeno venoso mixto

P1. Qu significa saturacin de oxgeno venoso mixto, SvO2, y dnde se mide?

P2. Cul es el rango normal para SvO2?

84

9.10 Anhdrico carbnico

En la ltima dcada, la monitorizacin del CO2
en la va area se ha convertido en norma en
anestesia, y tambin se est abriendo camino
hacia las reas de Cuidados Crticos. Puede
proporcionar valiosa informacin sobre la
ventilacin, la circulacin y el metabolismo del
paciente.

El anlisis y la comprensin de la medicin de la

forma de onda del CO2 y la concentracin
espiratoria final de CO2 son muy importantes
para el diagnstico precoz de eventos adversos
tales como la hipoventilacin y la
hiperventilacin, la intubacin esofgica, la
desconexin de circuitos o los sistemas
respiradores defectuosos.

CO2

O2

C ET
O
2

-0
21

RR

0.0
15/min

O ET
2
16
Enf

5.0 F I
16 F I
F I - ET

21
5.0

5.0

E ET
n
f

2.0
0

2.3 F I
MAC

3.0
0.8

El capnograma33 se puede analizar de acuerdo

a diferentes criterios:
Altura:

depende de la concentracin de EtCO2

(rango normal: 4.8 5.7%
o kPa, 36-43 mmHg)

Punto de referencia: normalmente debera

estar en cero. Un mayor
valor indica
rerrespiracin de CO2.
Forma:

existe una sola forma

normal para el
capnograma.
Cualquier cambio en
la forma debe ser
investigado.

33

capno =
presencia de anhdrido
carbnico

85

AB C

inspiracin espiracin inspiracin

A-B: Lnea de referencia inspiratoria con

trmino de la inspiracin y comienzo de la
espiracin. Las elevaciones del punto de
referencia indican rerrespiracin de CO2.
B-C: Rpido aumento de la concentracin de
CO2 cuando el gas sale del espacio anatmico
muerto y luego del alvolo. La forma vara con
la duracin de la espiracin: mientras menos
pronunciada es esta parte de la curva, ms
prolongada es la fase espiratoria. Esto se puede
deber a:
Tubo endotraqueal torcido
Obstruccin de la va area
Broncoespasmo agudo
C-D: Cuando el gas exhalado se origina totalmente en los alvolos, se alcanza una planicie
alveolar. La concentracin espiratoria final de
CO2 se mide al final de esta planicie. Entre los
factores que pueden cambiar la forma de la
planicie alveolar se encuentran:
Paciente respirando contra el ventilador
Obstruccin o aumento de la resistencia de la va area
Irritacin mecnica del rea abdominal por el cirujano que est operando.

D-E: Cuando empieza la inspiracin, el

capnograma baja rpidamente a la lnea de
referencia.
La concentracin espiratoria final de CO2
(EtCO2) es un indicador no invasivo, respiracin a respiracin, de:

Metabolismo: produccin de CO2

Circulacin: transporte de CO2

Ventilacin: eliminacin de CO2

Es un til parmetro para definir la eficiencia
de la ventilacin mecnica, evaluar la suficiencia del gasto cardiaco y el aumento repentino
del metabolismo. Tambin puede ayudar a
corregir posicionando el tubo endotraqueal.
Fuera del valor numrico de EtCO2, el
capnograma normalmente ayuda a determinar
la verdadera razn de los valores EtCO2
anormales. Por lo tanto, el valor de EtCO2
siempre se deben evaluar con un anlisis
simultneo del capnograma.
Bajo circunstancias normales, la EtCO2
coincide estrechamente con la presin
arterial parcial de CO2, PACO2. La diferencia
fisiolgica normal entre EtCO2 y PaCO2 vara
entre 2 y 5 mmHg.

Tecnologa de medicin
La medicin Datex-Ohmeda de CO2 est
basada en el principio infrarrojo, que es veloz y
permite la monitorizacin respiracin por
respiracin con despliegue del capnograma. El
mismo banco infrarrojo tambin puede
medir N2O y agentes anestsicos.

Tarea 9.10 Anhdrido carbnico

P1.

Cmo se llama la forma de onda del CO2?

P2.

EtCO2.es un indicador no invasivo, respiracin por respiracin, de tres funciones. Nmbrelas.

P3.

Por qu es aconsejable analizar la informacin tanto numrica como grfica de EtCO2?

P4.

Qu es normoventilacin?

86

9.11 Temperatura
El equilibrio entre produccin y prdida de
calor determina la temperatura del cuerpo. El
calor corporal es producido por los procesos
metablicos y la actividad muscular (incluyendo los escalofros). Se pierde principalmente
por radiacin, conduccin y vaporizacin de
sudor.

Regulacin de la temperatura
corporal
La regulacin fisiolgica de la temperatura del
cuerpo tiene lugar en el hipotlamo, en el
cerebro. ste acta como un termostato,
midiendo la temperatura de la sangre, recibiendo informacin desde los receptores de la piel
y poniendo en marcha mecanismos
equilibradores cuando es necesario. La funcin
alterada o el deterioro del mecanismo de
regulacin, o la insuficiencia de los mecanismos equilibradores, lleva a hipertermia (temperatura demasiado alta) o a hipotermia (temperatura demasiado baja).

Valores de temperatura
normales
La temperatura corporal normalmente es
mantenida dentro de lmites de +/- 2 grados
centgrados, pese a grandes variaciones de la
temperatura ambiental. La temperatura es
diferente en diferentes lugares del cuerpo,
siendo ms baja en la piel de las extremidades
y ms alta en el interior del cuerpo. Los valores
normales van desde 32C en la piel hasta
alrededor de 38C en el interior.

Regulacin de la temperatura
corporal durante la anestesia
Los efectos directos de los anestsicos y los
NMBA deterioran el mecanismo fisiolgico de
regulacin de la temperatura. Durante la
anestesia general, el hipotlamo tambin est
anestesiado. A menudo se produce una
redistribucin del calor desde el interior del
cuerpo a las extremidades. En consecuencia,
muchos pacientes que tienen temperatura
normal al llegar al quirfano sufren de hipotermia despus de la operacin.

Hipotermia durante la anestesia

Con frecuencia se observa hipotermia negligente en las operaciones largas y en los recin
nacidos. Los mecanismos que llevan a sta son
radiacin desde la superficie desnuda, conduccin a un objeto ms caliente, y evaporacin de
agua. Las soluciones intravenosas fras tambin
enfran al paciente cuyo sistema de reaccin
reguladora est anestesiado.
En ciruga cardiaca, la temperatura del paciente se baja intencionalmente, para disminuir el
consumo de oxgeno y para ayudar a proteger
al corazn mientras no reciba flujo sanguneo.

Hipertermia durante la
anestesia
En un paciente ya febril con una infeccin no
controlada, o en un ambiente caluroso y hmedo, se podra prever una subida de la temperatura corporal. Una enfermedad poco comn,
pero potencialmente fatal, la hipertermia maligna, es una crisis hipermetablica que puede
ser gatillada por drogas anestsicas, a saber,
anestsicos inhalados comnmente y la succinilcolina. Si no es reconocida y tratada prontamente, la hipertermia maligna tiene una alta
tasa de mortalidad. Entre los primeros sntomas
se encuentran el aumento de la EtCO2 seguido
de un rpido aumento de la temperatura en
hasta 1C/5 minutos, presin arterial inestable,
taquicardia (FC>100 latidos/min) y arritmias.

Lugares de medicin de la
temperatura
La(s) medicin(es) se deben hacer en puntos
apropiados, donde haya menos riesgo para el
paciente y no existan obstculos para un buen
contacto trmico. Durante perodos de
monitorizacin prolongados y con los recin
nacidos, la posible redistribucin del calor
puede ser detectada monitorizando las diferencias entre las temperaturas de diferentes
lugares del cuerpo.
La temperatura esofgica refleja la temperatura
miocrdica o artica, pero su exactitud puede
ser afectada por un procedimiento quirrgico.

87

La sonda puede ser introducida por la boca o

por la nariz y empujada hasta el cuarto ms
bajo del esfago.
La temperatura de la piel vara de uno a otro
lugar del cuerpo, siendo el ms estable la
axila, donde la temperatura es un poco ms
baja que en el recto o el esfago(alrededor de
36C vs. 37.3C).
La temperatura rectal tambin se puede
monitorizar, pero las infecciones intestinales

locales pueden causar desviacin respecto de

la temperatura interior del cuerpo.
La temperatura del tmpano refleja la de la
arteria cartida que abastece de sangre al
cerebro y al odo medio.
Los catteres para arteria pulmonar incluyen
una sonda de temperatura que permite la
monitorizacin continua de la temperatura de
la sangre.

Tarea 9.11 Temperatura

P1.

Qu parte del cerebro regula la temperatura corporal?

P2.

Dentro de qu lmites se mantiene normalmente la temperatura del cuerpo?

P3.

Nombre cuatro reas en se pueda medir efectivamente la temperatura del cuerpo.

9.12 Transmisin neuromuscular

Si a uno le dan un golpe en el estmago, los
msculos abdominales se contraen en un
reflejo protector. Lo mismo sucede en la
ciruga abdominal durante la incisin en la piel
o la manipulacin de las entraas. Esto se
puede prevenir usando grandes dosis de
depresores centrales tales como el halotano,
pero sus indeseables efectos colaterales, es
decir, la depresin del corazn y el hgado,
hacen necesario otro mtodo de relajacin.
A veces, el paciente es paralizado usando
agentes bloqueadores neuromusculares
(NMBA) para posibilitar la ciruga o para
facilitar la ventilacin mecnica. Cada vez que
se usen bloqueadores neuromusculares, se
recomienda monitorizar su efecto.
Un msculo recibe una orden de contraerse
como un mensaje qumico generado por un
impulso elctrico desde un nervio. Los
bloqueadores neuromusculares afectan esta
transmisin del impulso elctrico, y es por eso

88

que la monitorizacin del bloqueo se realiza

proporcionndole un impulso elctrico externo
a un nervio y observando o midiendo la
reaccin del msculo. A menor reaccin, ms
paralizado est el paciente.
Los agentes bloqueadores neuromusculares
anulan el reflejo protector al impedir la transmisin normal del impulso desde el nervio al
msculo:
El transmisor qumico entre el nervio y
el msculo es la acetilcolina, que se une
reversiblemente a los receptores de la
parte muscular, produciendo
despolarizacin y contraccin muscular.
Los bloqueadores neuromusculares se pueden
dividir en dos grupos de acuerdo a su accin
sobre la conexin neuromuscular.
Los agentes depolarizadores
(succinilcolina) bloquean rpidamente

el efecto de la acetilcolina ocupando los

puntos receptores durante un perodo
breve; entretanto, los agentes no
depolarizadores, como el vecuronium,
compiten con la acetilcolina por los
puntos receptores y producen una
parlisis de mayor duracin.
Cabe hacer notar que los bloqueadores
neuromusculares no cruzan la barrera entre la
sangre y el cerebro y no tienen efectos depresivos centrales. Por lo tanto, un paciente puede
sentir dolor o temor si no se aseguran la
analgesia y la sedacin adecuadas.
Los dos tipos de bloqueadores
neuromusculares despolarizadores y no
despolarizadores- afectan la respuesta muscular de diferentes maneras. Las drogas no
despolarizadoras que se usan ms comnmente, muestran una atenuacin de las respuestas
a estmulos dados con intervalos cortos, y el
declive de la atenuacin est relacionado con
el nivel de bloqueo. El modo de monitorizacin

ms comn es, por lo tanto, dar cuatro estmulos (tren de cuatro, TOF) y luego medir la
atenuacin de las respuestas. Las drogas
despolarizadoras simplemente producen una
reduccin de la amplitud de la reaccin a la
estimulacin.
El efecto de los bloqueadores neuromusculares
se elimina a travs del metabolismo. La restauracin del funcionamiento muscular normal
(incluyendo la respiracin) se puede acelerar
administrando antdotos para los agentes no
despolarizadores, como la neostigmina y la
atropina.
Cuando se usan NMBA, se debe monitorizar la
suficiencia del bloqueo neuromuscular. Si el
bloqueo neuromuscular (NMB) no es total, la
relajacin que causa tambin depende, por
ejemplo, de la profundidad y el efecto de los
estmulos quirrgicos. El nivel de esta relajacin se puede medir mediante electromiografa
(EMG).

Estmulo

Bloqueo deporalizador

Conteo TOF = 4

Atenuacin
Bloqueo no despolarizador

Conteo TOF = 3

x 100% = 20 %
TOF% = 15
75

Tarea 9.12 Transmisin Neuromuscular

P1.

Qu consiguen los agentes bloqueadores neuromusculares?

P2.

Cules son los dos grupos de bloqueadores neuromusculares y cmo difieren sus efectos?

P3.

Nombre los mtodos para poner trmino al efecto de los bloqueadores neuromusculares.

89

9.13 Electroencefalografa

Como se describi anteriormente, cuando las

neuronas se comunican entre s, envan
impulsos elctricos. Estos impulsos son muy
pequeos, pero cuando millones de neuronas
funcionan juntas, su actividad puede ser
registrada desde la superficie del cuerpo como
un voltaje, de manera muy similar al ECG.
La electroencefalografa (EEG) mide la actividad elctrica espontnea de la corteza cerebral,
es decir, la capa superficial del cerebro. En un
cerebro sano, esta actividad es muy similar en
diferentes regiones del cerebro. La EEG no
tiene un patrn que se produzca constantemente como el QRS del ECG, pero se puede describir como una superposicin de diversos
patrones de onda continuos en realidad, a
veces es difcil diferenciar la verdadera actividad cerebral del ruido aleatorio.

del ECG. Esto, obviamente, pone cierta presin

sobre la medicin para tener xito en un
ambiente ruidoso, como la sala de operaciones
o la UCC.
Para poder medir una seal tan pequea, lo
primero que hay que asegurar es que el contacto entre el electrodo y la piel sea bueno. Con
frecuencia la piel recibe un tratamiento
preparatorio, que consiste en eliminar de la
superficie piel la grasa y las clulas muertas
para que el contacto sea mejor. Tambin se
utiliza un gel o una pasta conductora para
mejorar el contacto.
Cuando todos los preparativos estn hechos,
hay una manera de evaluar el contacto, midiendo la impedancia34 entre el electrodo y la piel.
Para obtener buenos resultados, la impedancia
no debe ser superior a 5 kilo-ohms.

Principio de medicin
La EEG se mide bsicamente igual que un
ECG: como una diferencia de voltaje entre dos
electrodos. La amplitud de la EEG registrada
desde la superficie del cerebro, generalmente
est en el rango de los 100 microvoltios (V), es
decir, alrededor de un dcimo de la amplitud

34
impedancia =
resistencia a la
corriente alterna

35
frecuencia =
Hz (Hertz) es la unidad
de frecuencia = 1/s

90

Interpretacin de la EEG
La EEG se puede caracterizar por su amplitud
(potencia) y, lo que es ms importante, por las
frecuencias que contiene. Tradicionalmente, la
EEG se ha dividido en cuatro bandas de
frecuencia35:

Potencia

Delta de 0 a 4 Hz
Zeta de 4 a 7 Hz
Alfa de 7 a 13 Hz
Beta de 13 Hz arriba

Delta

Zeta
4

Alfa
7

Beta
13

40
Frecuencia/Hz

La EEG cambia de forma debido a muchos

factores. Los cambios que ocurren naturalmente se deben a cambios de estado de conciencia:
el ser humano totalmente despierto que est
concentrado en una tarea, tiene frecuencias
veloces en la EEG, en tanto una persona
dormida tiene lentas ondas delta en la EEG.
Durante la ciruga, los cambios en la EEG muy
frecuentemente son inducidos por la anestesia:
como en el sueo natural, mientras ms
profunda es la anestesia, ms lenta es la EEG.
La anestesia innecesariamente profunda puede
resultar hasta en una EEG plana.
Cambios similares son causados tambin por la
oxigenacin cerebral insuficiente. Si el flujo de
sangre al cerebro disminuye o se detiene por
alguna razn, la consecuencia es un muy
rpido retardo de la EEG.
Un tercer factor que retarda la EEG es la
temperatura corporal. En la ciruga cardiaca, la
EEG del paciente es llevada intencionalmente a
un estado plano isoelctrico, mediante enfriamiento. Esto se hace porque cuando la EEG es
plana, el cerebro tambin consume muy poco o
nada de oxgeno y, por lo tanto, es seguro
cortar la circulacin al cerebro por un momento.
Una razn para admitir al paciente en la UCC
son los ataques epilpticos, que aparecen como
picos u ondas de gran amplitud en la EEG sin
preparacin. Los ataques continuos daan el
cerebro, y es por esta razn que se suprimen
con drogas.

Potenciales evocados
En tanto la EEG representa la actividad elctrica espontnea, tambin es posible evocar

actividad en ciertas reas del cerebro estimulando el sistema sensorial correspondiente.

Esto crea Potenciales Evocados (PE) que se
denominan de acuerdo al sistema sensorial
relacionado, como sigue:
PEA =

potenciales evocados
auditivos
PESS = potenciales evocados
somatosensoriales
PEV = potenciales evocados visuales

Principio de medicin
La medicin de potenciales evocados requiere
un medio de estimulacin y registro. En la
prctica, estimulacin PEA significa entregar
clics a el(los) odo(s) a travs de un audfono.
Para PESS, pequeos impulsos elctricos son
entregados a un nervio perifrico, y para PEV
se le muestran al paciente diferentes clases de
imgenes o resplandores.
La seal del potencial evocado es muy pequea, del orden de un microvoltio. Como la EEG
espontnea tambin est funcionando constantemente, la seal se esconde bajo la EEG y por
lo tanto no puede ser leda directamente en la
forma de onda electroencefalogrfica. Afortunadamente, sabemos que el potencial evocado
siempre ocurre justo despus de que hemos
entregado un estmulo, en tanto la EEG no est
relacionada con la estimulacin. Por lo tanto, si
entregamos algunos cientos de clics y sumamos
la seal resultante, la suma de la seal EEG
oscilando arbitrariamente es cero, mientras el
PE siempre es el mismo y es amplificado por la
seal resultante.

91

Seal EEG con estimulacin auditiva, donde

apunta la flecha.

El nmero de estmulos puede ir desde 100

hasta algunos miles, dependiendo de la situacin y la cantidad de ruido externo, de lo
buena que sea la seal y de cunto tiempo se
disponga.

Interpretacin de PE
Las diferentes ondas del PE provienen de
diferentes partes del trayecto nervioso. En
PEA, los primeros 10 ms vienen del tronco
enceflico, el segmento de 10 a 100 ms desde la
corteza, representando procesamiento prima-

10

20

50

100 200

500

1000

ms

La respuesta promedio de PEA

rio del sonido. Lo que viene despus de eso,

continuando hasta un segundo, representa
mayor procesamiento tambin hecho en la
corteza.
El tiempo que una onda tarda en ocurrir
despus de la estimulacin se llama latencia.
Al interpretar potenciales evocados, son
importantes tanto la latencia como la amplitud
de las ondas. A veces, la mera existencia o no
existencia de ciertas ondas nos dice mucho
sobre el funcionamiento de cierta parte del
sistema nervioso.

Tarea 9.13 Electroencefalografa

P1.

Sobre qu proporciona informacin la EEG?

P2.

Cul es el nivel de impedancia mximo recomendado, y cmo se puede reducir la impedan-

cia?

P3.

Qu informacin proporcionan los cambios en la EEG?

P4.

Nombre los factores importantes en la interpretacin de potenciales evocados.

92

9.14 Tonometra gstrica

La tonometra gstrica mide el CO2 del estmago en la mucosa gstrica. El parmetro se
denomina PgCO236 (antes era conocido como
PrCO2). Esto proporciona informacin sobre la
suficiencia de la perfusin gstrica.

Antecedentes clnicos
El estmago es un rgano interesante para
medicin. Es el primer rgano en sufrir por
cualquier cambio en el flujo sanguneo, y el
ltimo en recuperarse cuando la situacin se
normaliza. Segundo, es muy fcil el acceso a l,
y tercero, el estmago tiene una importante
funcin en el desarrollo de enfermedades
peligrosas como la sepsis y la MOF (falla de
rganos mltiples).
El flujo sanguneo le lleva oxgeno (O2) y le
quita anhdrido carbnico (CO2) al tejido. As
es que cuando el flujo sanguneo no es suficiente, se empieza a acumular CO2 en el
estmago. Esto se puede medir con la
tonometra gstrica.

Si sentimos angustia, estamos asustados o

algn estmulo de nuestros alrededores cambia
muy rpido, la sangre de nuestro estmago se
redistribuye a los rganos vitales. ste es
tambin el caso en condiciones crticas, porque
el estmago no es necesario en tal situacin,
por lo que la sangre es transferida a rganos
que son esenciales para la supervivencia, tales
como el cerebro, el corazn y los msculos.
Nuestros ancestros prehistricos tenan esta
reaccin fisiolgica en situaciones amenazadoras, y como los genes cambian lentamente,
nosotros todava reaccionamos como lo hacan
ellos. Una persona sana puede experimentar
esta reaccin varias veces al da, y la sangre
vuelve al estmago automticamente cuando
termina la situacin amenazadora.
En una persona gravemente enferma, esta
redistribucin sigue ocurriendo, con lo cual
aumenta el riesgo de dao a los tejidos y
disfuncin de los rganos.

hipovolemia
falla cardiaca

MOF

redistribucin
del flujo sanguneo

hipoperfusin

crculo
vicioso

PgCO2
dao de los
tejidos
alteracin de
la mucosa
translocacin de
endotoxinas y
bacterias

sepsis
liberacin
de citocina

36

93

PgCO2 = gstrica PCO2

El principio de medicin
Se inserta en el estmago un catter especial
para tonometra. El catter consiste en un
globo de silicona permeable al gas. El
anhdrido carbnico es un gas de libre difusin
que se equilibra entre la mucosa gstrica, el
lumen y el contenido del globo.

Globo
tonmetro

El monitor infunde aire en el globo del catter

y saca una muestra cada 10 minutos. Despus
analiza automticamente la muestra con un
detector infrarrojo y muestra el valor de CO2.

Estmago

Lumen gastrointestinal
Mucosa gstrica

CO2

CO2

Mucularis gstrico
CO2

Suministro de sangre arterial

Valores tpicos de PCO2

En una situacin normal, el PgO2 est levemente ms alto que el PCO2. Pero ms que mirar el
valor del PgO2, se recomienda compararlo ya
sea con el PCO2 arterial o con la concentracin
espiratoria final de CO2.

EtCO2 = 5.0 kPa/

38 mmHg

PvCO2 = 5.8 kPa/

44 mmHg

PaCO2 = 5.3 kPa/

40 mmHg

PgCO2 = 6.0 kPa/

45 mmHg

reas de aplicacin

Beneficios

La tonometra gstrica se usa durante la ciruga

mayor o en cuidados crticos de pacientes que
sufren de shock (cardiognico o sptico),
pacientes con falla respiratoria aguda severa,
pancreatitis aguda severa, quemaduras mayores y traumatismos.

La tonometra gstrica proporciona informacin

nica para el diagnstico, que permite identificar problemas precozmente y tratar al paciente
ms tempranamente. Tambin puede proporcionar un apoyo complementario para la resucitacin, lo que mejora el manejo del paciente.

Tarea 9.14 Tonometra gstrica

QP1. Sobre qu proporciona informacin la tonometra gstrica?
P2.

94

Cmo entra el CO2.en el globo del catter?

RESPUESTAS A LAS TAREAS

Tarea 1
Respirar es el primer paso

P9.

P1.

El cerebro regula la respiracin, y lo

hace automticamente.

P10. La prdida de humedad normalmente es

El oxgeno entra en los pulmones y pasa

al flujo sanguneo, que lo lleva a los
rganos vitales y a los tejidos para
oxigenarlos y luego producir energa.

Tarea 3
Circulacin

P2.

P3.

El paso del gas hacia adentro y hacia

afuera de los pulmones se llama ventilacin.

de 7 mg/l.

P1.

Las dos tareas principales de la circulacin son llevar oxgeno a las clulas y
anhdrido carbnico a los pulmones.

P2.

El sistema circulatorio consta de la

circulacin sistmica, que transporta la
sangre oxigenada desde el corazn a los
rganos y tejidos y de vuelta al corazn;
la circulacin pulmonar, que transporta
sangre desoxigenada desde el corazn a
los pulmones para ser oxigenada y la
devuelve al corazn ; y la circulacin
coronaria, que entrega sangre al msculo
cardiaco mismo.

P3.

vena cava
superior

Tarea 2
Respiracin
P1.

Las vas areas conductoras constan de

la nariz, faringe, laringe, trquea, bronquios y bronquolos.

P2.

La epglotis es un conmutador entre la

trquea y el esfago. Una epglotis
cerrada lleva el alimento al esfago; una
epglotis abierta deja entrar el aire en los
pulmones.

P3.

La ventilacin alveolar ocupa un 70% del

volumen corriente.

aorta
arteria
pulmonar

vlvula
pulmonar

Los msculos inspiratorios son el

diafragma y los msculos intercostales
externos.

vlvula
tricspide

LA
RA

vlvula artica

LV
RV

P4.

P5.
P6.

vlvula mitral

Paso espontneo de molculas desde una

regin de mayor concentracin (presin)
a una regin de menor concentracin
(presin).
Perfusin es el flujo de lquido (sangre) a
travs de un vaso.
Ventilacin y difusin son las dos fases
de la respiracin que preceden la entrada del oxgeno a la sangre.

P7.

El volumen de aire en la va area no

participa en el intercambio gaseoso.

P8.

El volumen de aire espiratorio ocupa un

10% de la capacidad pulmonar total.

vena cava
inferior

P4.

El electrocardiograma, un registro de los

cambios de potencial elctrico que
ocurren durante el latido.

P5.

El msculo del corazn se denomina

miocardio.

P6.

La cantidad de sangre bombeada por el

corazn durante un minuto se llama
gasto cardaco. Es determinada por la
frecuencia cardiaca (FC) y el volumen
sistlico (SV).

P7.

Aproximadamente 5 l/m.

95

Tarea 4
Oxigenacin
P1.

El sistema cardiovascular consta del

funcionamiento del corazn y la circulacin.

P2.

La hemoglobina desoxigenada enlaza el

oxgeno de la sangre y lo lleva a los
tejidos.

P3.

P3.

Asegura que la sangre fluya a los tejidos

para la consiguiente captacin celular y
utilizacin del oxgeno.

Tarea 5
Metabolismo
P1.

partes del cerebro y a la mdula espinal.

Cerebelo: equilibrio
Diencfalo: controla los sentimientos, el
sistema nervioso automtico y los
sentidos.
Cerebro: contiene la corteza, donde
ocurre todo el pensamiento consciente.

La oxidacin es un proceso mediante el

cual el oxgeno y los nutrientes se
convierten en el cuerpo en trabajo y
calor. El CO2 es un subproducto de este
proceso y es eliminado muy velozmente
del cuerpo por la respiracin.

El sistema nervioso perifrico consta de

neuronas sensoriales (proporcionan al
SNC informacin desde la periferia) y
neuronas motoras (neuronas voluntarias
o somticas y neuronas involuntarias o
automticas). Tambin transporta
comandos dados por el SNC a msculos
y glndulas

Tarea 7
Proceso de anestesia
P1.
analgesia, ausencia de dolor

relajacin

?
? ?
?

P2.

P3.

P4.

El amortiguador para el CO2 es veinte

veces mayor que el amortiguador para el
O2.

P2.

96

inconciencias

P2.
Escalofros y convulsiones (200%)
Lesiones (50%)
Angustia (30%)

Anestsicos locales, regionales y generales.

P3.

Es el cociente respiratorio la relacin de

produccin de CO2 y consumo de O2.
Nos dice la clase de substrato que est
siendo metabolizado principalmente, y si
el paciente est siendo alimentado
adecuadamente.

1. Evaluacin preoperatoria
2. Preparacin del paciente
3. Induccin
4. Mantenimiento
5. Salida
6. Recuperacin

P4.

Induccin

P5.

EtO2 y I-E O2.

P6.

El paciente generalmente es conectado a

un ventilador.

P7.

Oxgeno, xido nitroso o aire y agentes

anestsicos.

P8.

Halotano, enflurano, isoflurano,

sevoflurano y desflurano.

P9.

Una mquina de anestesia, que generalmente incluye un ventilador.

Tarea 6
Neurofisiologa
P1.

amnesia, olvido

El cerebro y la mdula espinal son

considerados los procesadores centrales
del cuerpo, porque todo el procesamiento de informacin ocurre all.
Las principales partes del cerebro son:
Tronco enceflico: funciones vitales y
otras funciones corporales, tales como el
latido del corazn, la respiracin, la
deglucin, etc., y la transmisin de
impulsos motores y sensoriales a otras

P10. Un sistema no reinhalatorio y un sistema

reinhalatorio.

Tarea 8
El proceso de los Cuidados
Crticos
P1.

P2.

P3.

P4.

P5.

P6.

P7.

El objetivo de los cuidados crticos es

mantener el funcionamiento de los
rganos vitales y preservar la vida
mientras se trata la enfermedad subyacente.
En una unidad de cuidados crticos, los
servicios e instalaciones esenciales se
deben encontrar cerca. Esto se debe al
hecho de que mientras mayor es la
distancia, ms personal se necesita para
el transporte y aumenta el riesgo de
accidentes.
Los pasos de los cuidados crticos incluyen admisin, mantenimiento/ restauracin del funcionamiento de los rganos
vitales, tratamiento de la principal
enfermedad, prevencin de daos
adicionales, documentacin y alta.
PEEP es presin espiratoria final positiva.
Disminuye la desviacin pulmonar,
aumenta la capacidad funcional residual,
mejora la compliancia, puede mejorar la
oxigenacin.
En la ventilacin obligatoria intermitente
sincronizada, el ventilador trata de
entregar respiraciones obligatorias en
sincrona con el esfuerzo inspiratorio del
paciente. Si no hay esfuerzo, el ventilador
proporciona una respiracin obligatoria
en el momento programado.
En la ventilacin con volumen controlado se entrega el volumen corriente fijado,
pero en la ventilacin con presin
controlada , el flujo depende de la
resistencia de la va area y la
compliancia pulmonar.
La independizacin de la ventilacin
mecnica es el proceso de retirar al
paciente del apoyo ventilatorio.

Tarea 9.1
Ventilacin; espirometra del
paciente
P1.

Ayuda a optimizar la ventilacin y a

prevenir y diagnosticar problemas con el
ventilador o el tubo endotraqueal o de
traqueotoma.

P2.

La informacin del paciente ventilado es

integrada a otros parmetros en la
pantalla de monitorizacin, en la forma
de informacin numrica y grfica.

P3.

I:E es la proporcin entre tiempo

inspiratorio y tiempo espiratorio. Ppico
es el mximo de presin ejercido en la
va area del paciente. PEEP es presin
positiva al final de la inspiracin.
Compliancia, Compl, es una medida de
la distensibilidad del sistema
neumotorxico. Rva es la resistencia de
la va area (respiratoria).

P4.

Para que pueda empezar el flujo, la

presin debe superar la resistencia de la
tubera del ventilador y del tubo
endotraqueal, y la tensin superficial de
los alvolos.

Tarea 9.2
Oxgeno del paciente
P1.

Sin oxgeno, el cerebro se puede daar

permanentemente despus de pocos
minutos.

P2.

El suministro insuficiente de oxgeno a

nivel de los tejidos se llama hipoxia.

P3.

Permite el anlisis del oxgeno respiratorio del paciente, respiracin por respiracin.

Tarea 9.3
Agentes anestsicos inhalados y
N 2O
P1.

El halotano, no irrita las membranas

mucosas. Tambin es broncodilatador y,
por lo tanto, bueno para los pacientes
asmticos.

97

P2.

El xido nitroso es ms conocido como

gas hilarante.

Tarea 9.6
Presiones sanguneas

P3.

La caracterstica ms notable del

sevoflurano es su baja solubilidad en la
sangre, que lo hace mucho ms rpido
en la induccin y la recuperacin.

P1.

La presin de la sangre se expresa en

mmHg.

P2.

La presin sangunea ms alta se llama

presin sistlica y la ms baja, presin
diastlica.

P3.

La sigla PAM significa presin arterial

media.

P4.

CVP significa presin venosa central y es

un indicador de la capacidad del
ventrculo derecho para bombear hacia la
circulacin pulmonar la sangre que vuelve
de la circulacin sistmica.

P5.

PAP es la presin de la arteria pulmonar.

P6.

PCP es la presin capilar pulmonar de

enclavamiento y refleja la precarga
ventricular izquierda.

P7.

La monitorizacin no invasiva de la
presin sangunea es mejor para casos de
bajo a mediano riesgo, puesto que no es
continua.

P4.

MAC = Concentracin alveolar mnima.

P5.

Ayuda a detectar vaporizadores mal

llenados, la contaminacin del
vaporizador y situaciones en que hay dos
agentes anestsicos presentes al mismo
tiempo.

Tarea 9.4
Electrocardiograma
P1.

P2.
P3.

ECG significa electrocardiograma. Mide

y registra impulsos elctricos conducidos
a travs de diversas partes del corazn.
Las distintas ondas del ECG se denominan ondas P, Q, R, S y T.
Mediante el ECG se pueden medir la
direccin, la potencia y la duracin.

Tarea 9.5
Gasto cardiaco
P1.

El valor normal del gasto cardiaco es 3-7

l/min. ste es afectado por el tamao del
cuerpo.

P2.

El G.C. ayuda a evaluar el volumen

sanguneo y el funcionamiento del
ventrculo izquierdo.

P3.

Una cantidad conocida de solucin a una

temperatura conocida es inyectada en la
aurcula derecha (la solucin fra baja la
temperatura de la sangre) y luego es
eyectada desde el corazn a la arteria
pulmonar. La temperatura se mide en la
parte descendente de la arteria
pulmonar.

98

Tarea 9.7
Oxigenacin de los tejidos - SpO2
P1.

Es la saturacin de la sangre arterial con

oxgeno.

P2.

Es tanto una estimacin numrica de SaO2

(saturacin arterial con oxgeno) obtenida
mediante un mtodo no invasivo, como
asimismo es la forma de onda
pletistomogrfica indicadora del volumen
de sangre pulstil en la arteria perifrica.

P3.

La medicin de la oximetra del pulso se

basa en que la sangre arterial es color rojo
vivo y la venosa, ms oscura. Las arterias
pulsan, las venas normalmente no lo
hacen.

Tarea 9.8
Intercambio de gases
P1.

P2.

Permite la monitorizacin continua y no

invasiva de VO2 (consumo de oxgeno) y
VCO2 (produccin de anhdrido carbnico) y, por lo tanto, la computacin de RQ
(cociente respiratorio) y EE (gasto
energtico).
Mediante el uso de detectores de gas y
transductores de flujo/ volumen para
analizar las concentraciones de gases y
los volmenes de aire espirado.

Tarea 9.9
Saturacin de oxgeno venoso
mixto
P1.

La saturacin de oxgeno venoso mixto

(SvO2) es la diferencia entre la saturacin
con oxgeno de la sangre arterial y el
consumo de oxgeno del cuerpo, y se
mide en la arteria pulmonar.

P2.

El rango normal de SvO2 es 60-80%.

Tarea 9.10
Anhdrido carbnico
P1.

La forma de onda del CO2 se llama

capnograma.

P2.

Ventilacin, circulacin y metabolismo.

P3.

El anlisis del valor numrico y la

informacin grfica de EtCO2 puede
indicar la verdadera razn de los valores
anormales.

P4.

Mantener el EtCO2 entre 4.7-5.5% (kPa)

38-42 mmHg.

Tarea 9.11
Temperatura
P1.

La temperatura del cuerpo es regulada

por el hipotlamo, en el cerebro.

P2.

Pese a grandes variaciones de temperatura ambiente, la temperatura corporal se

mantiene dentro de +/-2C.

P3.

La temperatura se puede medir, por

ejemplo, en el recto, el esfago, la piel y
el tmpano.

Tarea 9.12
Transmisin neuromuscular
P1.

Los agentes bloqueadores

neuromusculares impiden la transmisin
normal de un impulso desde el nervio al
msculo, deteniendo el reflejo.

P2.

Los dos grupos de bloqueadores

neuromusculares se pueden dividir en
dos grupos, los agentes despolarizadores,
que ofrecen un rpido efecto durante un
perodo breve, y los no despolarizadores,
cuya duracin es mayor.

P3.

Los dos mtodos para poner trmino al

efecto de los bloqueadores
neuromusculares son el metabolismo y la
administracin de antdotos como la
neostigmina y la atropina.

Tarea 9.13
Electroencefalografa
P1.

Mide la actividad elctrica espontnea

de la capa superficial del cerebro (corteza cerebral).

P2.

La impedancia mxima recomendada es

de 5 kilo-ohms. La piel puede ser preparada para quitarle la grasa y las clulas
muertas de la superficie.

P3.

La EEG proporciona informacin sobre

el nivel de conciencia, nivel de oxigenacin cerebral y temperatura corporal.

P4.

Factores importantes que afectan la

interpretacin de los potenciales evocados son la latencia, la amplitud, la
existencia e inexistencia de ciertas
ondas.

99

Tarea 9.14
Tonometra gstrica
P1.

La tonometra gstrica proporciona

informacin sobre la suficiencia de la
perfusin gstrica.

P2.

La silicona es permeable al CO2 y el CO2

es un gas que se difunde libremente.

APNDICE
Tabla de conversin de unidades de presin
mbar
kPa
torr
mmHg
cmH2O
_____________________________________________________________
1

0.1

0.75

0.75

1.02

10

7.5

7.5

10.2

1.33

0.13

1.36

1.33

0.13

1.36

0.98

0.10

0.74

0.74

Ejemplos:
1 mbar = 0.1 kPa = 0.75 torr
1 mmHg = 1.33 mbar
3.4 cmH2O = 3.4 x 0.74 = 2.5 mmHg
760 mmHg = 760 x 0.13 = 101.3 kPa

100

101

www.datex-ohmeda.com

102

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