Guide MGC PDF

Dominique Desplats - Clment Razakarison
LE GUIDE
Concept - Organisation - Pratiques
du mdecin gnraliste
communautaire
en Afrique et Madagascar
SANT SUD
Association de Solidarit Internationale - Reconnue dUtilit Publique

200, Bd National - le Gyptis, bat N - 13003 Marseille
Tl: +33 (0) 4 91 95 63 45 - Fax: +33 (0) 4 91 95 68 05
www.santesud.org
Conception graphique: Franck Desplats
Photos: Benot Gysemberg: couverture et p 55, Sant Sud: p.19,125, 297 et 319.
Avant-propos
Ce manuel est crit dans une double perspective:
prsenter la mdecine gnrale communautaire telle quelle sest construite
au fil des annes, depuis vingt ans, pour rpondre lattente de plus en plus
pressante des populations rurales et priurbaines africaines et malgaches;
offrir aux jeunes mdecins qui feront le choix de vivre loin des villes - l o vit
toujours la grande majorit de la population - la perspective dexercer un nouveau mtier qui permet de mettre ses capacits professionnelles et humaines
au service du pays profond, celui qui na jamais vritablement eu accs la
mdecine jusqu prsent.
Nous avons crit un texte simple, le plus concret possible, partir des ralits
que lon rencontre en Afrique francophone et Madagascar. Les exemples et
les solutions proposes reposent sur lexprience acquise des mdecins qui pratiquent dj cette approche communautaire de la mdecine gnrale.
une priode o laccent est mis sur la question proccupante des Ressources
Humaines en Sant, nous esprons que ce guide de formation contribuera
lmergence denseignements spcifiques pour cette pratique mdicale de
premire ligne, capable damliorer de faon significative la sant des populations les plus vulnrables.
Sommaire
Introduction gnrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Pratiques professionnelles
Premire partie
Concept et principes gnraux

1.
2.
3.
4.
Quest-ce que la mdecine gnrale communautaire? . . . . . . . . .

La dmarche clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La dmarche communautaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Place et rle du MGC dans le systme de sant . . . . . . . . . . . . . .
20
24
34
42
Deuxime partie
Organisation et gestion du cabinet/centre mdical

communautaire (CMC) et de son aire de responsabilit
5. Le choix du site dinstallation et ltude de faisabilit . . . . . . . . . 56
6. Le CMC: types de structures, quipements de base . . . . . . . . . . . 68
7. La gestion de lespace et du temps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
8. Mdicaments et produits consommables . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
9. La gestion financire recettes/dpenses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
10. Les indicateurs essentiels dactivit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
11. Le processus dinstallation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Troisime partie
12. Le paquet dactivits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. La prescription thrapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. La prise en charge des maladies chroniques . . . . . . . . . . . . . . .
15. Le dossier mdical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16. Lhygine/dsinfection du CMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17. Le laboratoire de campagne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18. Le risque pidmique: que faire? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19. Communication et mobilisation sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20. Itinraires thrapeutiques: le march de la sant . . . . . . . . . . .
21. thique et dontologie mdicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22. Le certificat mdical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23. La formation continue des MGC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24. Quelles formations spcifiques en mdecine gnrale
communautaire? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Postface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Liste des sigles et abrviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliographie slectionne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Auteurs et Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Introduction gnrale
Il convient de souligner demble les progrs raliss en matire de sant sur
le continent africain. titre dexemple, lesprance de vie au Mali est passe de
35 ans en 1960 47 ans en lan 2000, et dpasse aujourdhui les 50 ans. Cette
avance significative est fortement lie aux taux de mortalit infantile (enfants
de moins dun an) et de mortalit infanto-juvnile (enfants de moins de 5 ans)
qui se sont amliors denviron 50% durant la mme priode, mais elle traduit
aussi une meilleure prise en charge globale, curative et prventive, des principales maladies.
Sil est vrai que de trop nombreux pays, rongs par les conflits et linstabilit,
ont peu progress, et que les problmes de sant restent toujours et partout
proccupants dans les pays les moins avancs (PMA)1, il ne faut pas occulter pour
autant les efforts accomplis qui sont gnralement sous estims par une vision
court terme des performances compares avec celles des pays dvelopps.
Dans son rapport sur la sant dans le monde 2008, lOMS laffirme explicitement: Dans lensemble, les populations sont en meilleure sant, plus prospres
et vivent plus longtemps quil y a 30 ans.
Cet effort a port aussi sur la formation des personnels de sant dont le
nombre a augment dans dimportantes proportions. Concernant la formation
mdicale, des facults de mdecine se sont ouvertes pratiquement dans tous
les pays de lAfrique francophone depuis les indpendances alors quil nexistait,
avant les annes 1960, que deux anciennes coles de mdecine: Tananarive cre
en 1896, et Dakar en 1918. Chaque anne, des cohortes importantes de jeunes
diplms sortent de ces nouvelles facults (100 300 selon les facults) si bien
que le nombre de mdecins augmente dans tous les pays. Ainsi, par exemple, on
compte aujourdhui environ 1 mdecin pour 6500 habitants au Mali, 1 mdecin
pour 3000 habitants Madagascar, 1 mdecin pour 7500 habitants au Bnin.
1. Les PMA sont au nombre de 49 pays dont 33 situs en Afrique subsaharienne selon la liste tablie
par les Nations Unies.
Le guide du mdecin gnraliste communautaire en Afrique et Madagascar
Ce ratio thorique est relativement satisfaisant mais il cache des disparits

trs importantes avec une forte concentration mdicale dans la capitale et
les quelques grandes villes. De ce fait, les zones rurales o vit 60 80% de
la population selon les pays sont des dserts mdicaux. Cette disparit villecampagne sest considrablement aggrave partir des annes 1980 avec les
mesures dajustement structurelles du FMI et de la Banque Mondiale qui ont
impos, pour rduire les dficits, des coupes sombres dans le budget des tats.
Le gel du recrutement dans la fonction publique devint la rgle alors que ce recrutement tait automatique pour les mdecins afin de couvrir les immenses
besoins en sant. Cest ainsi quau Mali, en 1987, le premier concours proposa 2
postes de mdecins aux 60 nouveaux diplms. Un phnomne nouveau est
apparu, celui du diplm-chmeur, un mdecin sans emploi et sans moyens
personnels pour sinstaller par lui-mme, condamn des expdients pour survivre, soit dans des pratiques mdicales informelles, soit en se reconvertissant
dans dautres activits (chauffeur de taxi, commerant). Ce chmage mdical
napparat pas dans les statistiques mais il est massif dans certains pays, pouvant dpasser un tiers du corps mdical! Un vritable paradoxe pour des pays
dont les besoins mdicaux restent immenses
Dautres pays, par contre, connaissent de vritables pnuries en Ressources
Humaines en Sant (RHS) lorsquils sont concerns par des conflits, une instabilit politique, ou encore lorsquils sont, surtout en Afrique anglophone, victimes de politiques migratoires actives des pays du Nord qui puisent leurs personnels moindre frais dans les pays du Sud. Le Zimbabwe est emblmatique
cet gard: plus de 80% des mdecins et paramdicaux sont partis depuis 1980,
en Grande Bretagne, en Australie, en Nouvelle Zlande, au Canada et aux tatsUnis. Cette fuite des cerveaux reprsente une perte considrable, scientifique, conomique et humaine.
Une jeunesse dsempare

Cette situation, si rien nest fait, va continuer saggraver et devenir explosive. Elle ne concerne pas seulement la mdecine mais lensemble des universits dont les effectifs ont t multiplis par cinq depuis 1980, avec une jeunesse dsempare puisque, en moyenne, 25% de lensemble des diplms ne
trouvent pas demploi. Comment faire une place ces jeunes qui sont lavenir de
Introduction gnrale
leurs pays et crer les conditions leur permettant, sans appartenir la fonction
publique, dexercer leur mtier et den vivre? Cest la question que nous nous
sommes pose concernant les jeunes mdecins pour quils puissent, eux aussi,
contribuer lamlioration du niveau de sant des populations, en particulier les
plus nombreuses et vulnrables situes majoritairement dans les zones rurales.
Pour pouvoir rpondre cette question nous avons, depuis vingt ans, multipli les entretiens avec les thsards et les jeunes diplms en organisant des
groupes de parole dans de nombreuses villes universitaires: Bamako, Dakar,
Conakry, Ouagadougou, Abidjan, Cotonou et Parakou, Yaound, Tananarive et
Mahajanga. Nous avons observ une grande convergence dans leurs rponses
que lon peut regrouper en quatre grands chapitres:
1. Notre formation, essentiellement hospitalire, ne nous prpare pas exercer la
mdecine de proximit, surtout en premire ligne loin des villes.
2. Il ny a pas de conseils et aucune aide - ni daccs au crdit - pour pouvoir
sinstaller par soi-mme.
3. Les structures de sant de premier niveau sont mal quipes et souvent mal
gres, cela ne donne pas envie dy aller.
4. Les conditions de vie la campagne, lisolement social et professionnel ainsi que
les problmes de scurit, nous font peur. On va nous oublier!
Cest ainsi que nous avons, peu peu, acquis la conviction que la solution
ntait pas univoque: elle impliquait la prise en considration de lensemble des
problmes soulevs dans ces quatre grands chapitres, faute de quoi lchec tait
certain.
La profonde inquitude des jeunes quant aux possibilits dexercer leur mtier est justifie, nous pouvons en tmoigner.
Larrire-plan historique
Le contexte mdical historique de lAfrique francophone et de Madagascar

constitue un arrire-plan dont il est important de dire un mot car il a forg et
structur les mentalits, cest--dire limaginaire mdical et les reprsentations inconscientes du mtier. Il sagit, en quelque sorte, dune toile de fond sur
laquelle lensemble des soignants et les jeunes qui nous nous adressons
projettent leurs attentes et leurs difficults.
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En effet, si la mdecine moderne comme connaissance scientifique est une

(au sens universel), son application nest pas uniforme et relve de constructions historiques et sociales qui sont parfois trs diffrentes. On peut, en ce sens,
parler de traditions mdicales qui, depuis lavnement de la biomdecine au
temps de Pasteur, se partagent de vastes aires culturelles tout en gardant un
fond scientifique commun.
Pour ce qui concerne lAfrique francophone et Madagascar, la mdecine
moderne a t importe en bloc avec ladministration gnrale des colonies. Ce
sont demble des systmes de sant administrs et fortement hirarchiss qui
se sont mis en place avec une position centrale du mdecin-chef qui perdure
toujours, soit dans ladministration (aujourdhui les directeurs administratifs ou
les responsables des grands programmes de sant publique), soit dans le secteur hospitalier o lessor des spcialits a permis de multiplier les chefferies
hospitalires. Une situation qui sexpliquait une poque o ladministration
coloniale tait toute-puissante, les mdecins peu nombreux et les grandes endmies redoutables. La figure de Jamot (1879 1937) et les campagnes de masse
pour lutter contre la maladie du sommeil restent, dans les mmoires, lexemple
type de cette grande pope mdicale.
Avec le lancement de la politique des Soins de Sant Primaires (SSP), Alma
Ata en 1978, une poque o les mdecins taient encore en nombre insuffisant, le dispositif administratif et hirarchique que nous venons de dcrire
brivement sest dplac avec le transfert de la responsabilit mdicale du soin
aux agents de sant, lalgorithme ou ordinogramme servant de support dcisionnel. Les normes se sont ainsi considrablement dveloppes tandis que le
clivage hirarchique sest cristallis entre des mdecins qui administrent et supervisent, et les non-mdecins qui pratiquent la mdecine. Ainsi que nous le
disait la reprsentante de lOMS Yaound, Le Dr Hlne Mambu-Ma-Disu: les
mdecins praticiens ont t les grands oublis des SSP. Soigner est devenu ainsi
une fonction dexcutant, de subalterne, au moment mme o de nouvelles
gnrations de mdecins, forms dans leurs propres pays, terminaient leurs
tudes.
Toute cette volution sur la longue dure explique pourquoi la sant publique
et les spcialits mdicales sont, aujourdhui, les seules sources de lgitimit pour
le corps mdical et les jeunes diplms sont forms avec cette perspective. tre
soignant au premier contact est un mtier dvolu aux non-mdecins, dvaloris
Introduction gnrale
11
non seulement par la profession mdicale elle-mme, mais aussi par les familles
qui exercent une forte pression pour que les jeunes sorientent dans une voie
socialement valorisante. Do cette rflexion dun jeune thsard bninois: on
ne souhaite pas devenir un broussard, la mdecine gnrale na aucun crdit!.
Lexprience de Sant Sud2
Cest la prise de conscience de ce contexte gnral et lcoute des nouveaux

diplms inquiets pour leur avenir qui nous ont aids imaginer une rponse
capable de relever un double dfi: permettre aux jeunes mdecins sans emploi
dexercer leur mtier et amliorer loffre de soins en milieu rural.
Tout a commenc au Mali, en 1988, suite linstauration du concours dont
nous avons parl plus haut. Que faire? Lide a alors t celle du mdecin de
campagne qui, un sicle plus tt, avait permis toutes les familles rurales
franaises et europennes de bnficier de la prsence permanente dun mdecin gnraliste dans leur village. De fait, une tude au Mali venait de montrer
que seuls 10% des malades taient examins par un mdecin!
Une confrence fut organise lcole de mdecine de Bamako pour les tudiants en fin dtude et les nouveaux diplms avec, comme intervenants: le
Professeur Aliou B, directeur de lcole, le Docteur Hubert Balique, enseignant
en Sant Publique, le Docteur Dominique Desplats, mdecin gnraliste et prsident de Sant Sud. Vu les circonstances, les discussions furent passionnes par
la prsentation qui fut faite de la mdecine de famille et la possibilit, pour
un nouveau diplm de lcole de mdecine, daller sinstaller dans un village.
Les professeurs de lcole et Sant Sud sengageaient accompagner ceux qui
feraient le choix daller soigner les populations rurales. la fin de la confrencedbat, plusieurs candidats manifestrent leur intrt pour cette proposition,
lun dentre eux ajoutant mme: Cest la premire fois que jentends parler de
cette forme dexercice mdical, jattendais cela depuis longtemps!...
Cest ainsi quun premier jeune diplm malien, le Dr Issa Dembl, sengagea
dans cette voie en allant lanne suivante, en septembre 1989, sinstaller en priv
dans un village situ 370km de Bamako et 45km du chef-lieu de cercle o
2. Sant Sud est une ONG de solidarit internationale, cre en 1984, base Marseille. Le programme
prsent ici a bnfici de subventions de la Coopration Franaise et de lUnion Europenne,
compltes par des financements privs (site: //www.santesud.org).
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se trouvait le centre de premire rfrence. Suivant son exemple, dautres mdecins partirent leur tour dans les diffrentes rgions. En 1993, ils taient 11
pionniers qui avaient franchi le pas, devenant ainsi lespoir du pays profond,
expression significative dun article paru dans la presse locale au moment o ils
fondrent lAssociation des Mdecins de Campagne du Mali.
Il faut noter galement qu cette priode de grandes rformes du systme
de sant malien se mettent en place: ltat cre, au premier niveau, les centres
de sant gestion communautaire (CSCOM) qui sont des structures prives
sans but lucratif, lies ltat par une convention de service public. Cette dcentralisation, ds lors, favorisera la mdicalisation des zones rurales en donnant le
choix aux jeunes mdecins de sinstaller soit leur propre compte, soit dans un
CSCOM avec un contrat de droit priv.
Madagascar, le mme type dexprience a t initi par Sant Sud en 1996
permettant une quinzaine dinstallations sur les hauts plateaux de la Grande le.
Malheureusement, cette premire exprience fut balaye par la crise politique de
lanne 2002, puis reprise partir de 2003 dans le cadre de la politique des 3P
(Partenariat Priv-Public) voulue par le nouveau gouvernement. La signature du
statut du mdecin gnraliste communautaire, le 13 dcembre 2004 lInstitut
National de Sant Publique et Communautaire (INSPC) en prsence du Ministre de la Sant3, par lOrdre National des Mdecins, Sant Sud et deux associations mdicales vocation communautaire (lAMC-MAD et Tealongo), relana
le processus avec une nouvelle lgitimit qui fut dterminante: les mdecins
privs communautaires avaient dsormais leur place grce une convention
dassociation au service public leur permettant dtre intgrs dans leurs districts sanitaires respectifs.
Cela ne marchera pas!. Cest la phrase que nous avons le plus entendu
durant toutes ces annes. Deux raisons principales taient avances:
1/ Les mdecins niront pas ou ne resteront pas en milieu rural cause de lisolement
et des conditions de vie. Aprs une dizaine dannes dtude dans la capitale, ce
sont des citadins et partir en brousse sera vcu comme un dclassement.
2/ Les populations ne pourront pas les payer: le revenu en zones rurales est trop
faible, les populations ne sont pas solvables.
3. Il sagit du Dr Jean Louis Robinson, mdecin gnraliste et ancien prsident de lOrdre National des
Mdecins de Madagascar qui a, comme Ministre de la Sant, soutenu avec conviction linitiative de
Sant Sud.
Introduction gnrale
13
Linstallation de 120 mdecins rpartis dans la majorit des rgions du Mali,

et de plus de 50 mdecins Madagascar dans cinq rgions dmontre que cet
engagement professionnel est possible, permettant aujourdhui 2 millions de
personnes dtre bnficiaires de soins mdicaux de proximit.
Nous ne voulons pas, pour autant, passer sous silence dautres tentatives
qui ont t des checs, en Cte dIvoire (1999-2002), en Casamance au Sngal
(2000-2002), au Cameroun (2003-2005). Dans la premire, ce sont les vnements politiques qui ont oblig le premier mdecin abandonner son poste
situ en pleine zone de combats prs de Man. Pour la seconde, les raisons
furent complexes, lies lisolement et linstabilit de la Casamance ainsi qu
labsence de soutien institutionnel. Enfin, pour la troisime tentative situe prs
de Yaound, le projet a t victime de conflits locaux intracommunautaires quil
na pas t possible de surmonter.
En 2009, un nouveau projet vient de dmarrer au Bnin la demande du
Ministre de la Sant pour mdicaliser les zones du nord qui nattirent pas les
jeunes mdecins et sont dsertes. Lengagement de ltat et lappui de la jeune
Facult de Mdecine de Parakou, cre pour dsenclaver le nord-Bnin, devraient
faciliter le processus dinstallation des jeunes diplms dans ces zones mal
desservies.
Les ractions
Elles ont volu avec le temps et on peut les analyser plusieurs niveaux:
1/ Ltat et les autorits sanitaires
Au dbut, la mfiance a prvalu. Les mdecins qui sinstallaient par

eux-mmes, en dehors de la fonction publique, ont souvent t considrs
comme des intrus, non contrlables, suspects de chercher largent. Leur indpendance perturbait la vision hirarchique dont nous avons parl plus haut
avec une administration toute-puissante et un personnel subalterne confin au
rle dexcutant.
Sur le terrain, peu peu, les esprits ont volu. Les mdecins-chefs de district
ont compris lintrt davoir un rseau de mdecins gnralistes en premire
ligne avec, pour effet, une nette augmentation des taux de frquentation des
structures du premier niveau. Au Mali comme Madagascar, la collaboration
est devenue plus confiante au point que certains districts sanitaires sollicitent
14
linstallation de mdecins gnralistes communautaires pour amliorer la couverture mdicale du niveau primaire.
Cette approche novatrice bouscule les mentalits et provoque, en retour,
des rsistances. Mais certains responsables vont de lavant et le disent, telle le
Dr Myriam Rasoranto, directrice dune rgion des hauts plateaux de Madagascar, se flicitant davoir intgr 12 mdecins communautaires pour rpondre au
dficit en mdecins publics et affirmant, lors dune confrence, quil fallait sortir
du climat de concurrence et de rivalit entre secteurs public et priv, travailler
dsormais en confiance et de faon coordonne dans un esprit de partenariat
mis au service des populations.
2/ Les communauts rurales
Elles sont conscientes du lourd tribut quengendrent les maladies et la

demande de soins fait partie de leurs priorits, mais elles sont en mme temps
mfiantes car elles nont pas toujours la mme vision sur les causes de leurs
malheurs et aussi il faut le reconnatre parce quelles sont dues. En effet,
avec le dveloppement des mdias et les changes migratoires, les populations
sont de plus en plus critiques sur les soins quelles reoivent. Les mentalits
voluent trs vite: la sous-mdicalisation des zones rurales est ressentie comme
une injustice dans la mesure o les populations rurales doivent toujours faire
des kilomtres pour bnficier dun acte mdical.
La question nest pas tant de les impliquer davantage mais, surtout, de parvenir tablir avec elles une relation de confiance. Notre exprience montre
quil sagit dun processus lent et que les paysans ne veulent pas seulement des
discours mais des actes. Ils font confiance par la preuve.
Cest au mdecin de faire ses preuves. Sa prsence permanente, son accueil
et sa disponibilit, la qualit de sa prise en charge des malades sont dterminants. Le bon indicateur, cest la confiance. Si elle est obtenue, alors tout est possible! Lexemple de villages malgaches qui ont construit une maison mdicale
avec un logement pour leur mdecin, aprs une priode dobservation pour
juger de ses qualits et voir sil sadaptait, est dmonstratif cet gard.
3/ Les jeunes mdecins
Comme nous lavons vu, prendre la dcision daller sinstaller volontairement

dans un village nest pas une dmarche vidente: un jeune mdecin ne se sent
Introduction gnrale
15
pas assez arm pour partir dans une zone isole, sans exprience et sans autre
recours que lui-mme, face des pathologies graves et des centaines de ma
lades aux ressources limites. Rien ne ly incite et sa famille, bien souvent, len
dissuade.
Face cette ralit, le risque dchec est grand si des mesures spcifiques de
formation et daccompagnement ne sont pas prises. La plupart des mdecins di
sent quils nauraient pas tent lexprience sans le dispositif daccompagnement
de Sant Sud.
Le mouvement dinstallation vers les zones rurales a t lent: les premires
installations ont eu valeur de test pour les futurs candidats, do limportance
de russir les premires installations pour enclencher le processus dont il faut
ensuite maintenir la qualit pour viter les drives. Au Mali comme Madagascar, il sagit dune vraie aventure professionnelle et personnelle. Ces mdecins sont souvent maris avec des enfants. Certains en font un projet de
vie long terme, dautres envisagent ce mode dexercice pour acqurir une
exprience en attendant dautres opportunits. Contrairement ce que lon
croit, ce ne sont pas seulement des mdecins dorigine rurale qui font ce choix
mais aussi des citadins sensibiliss la situation du monde rural de leur pays.
Madagascar, un tiers sont des femmes qui se sont engages volontairement
dans cette voie.
Et maintenant?
La mdecine gnrale communautaire a le mrite dexister. Cest un nouveau
mtier en construction qui pourrait se dvelopper dans de nombreux pays confronts la sous-mdicalisation des zones rurales et lexistence dun nombre
de mdecins qui augmente danne en anne pour le bien de leurs pays.
Les deux valuations externes ralises ce jour, par lINSPC en 2007
Madagascar, et par lOMS au Mali en 2008, ont confirm la pertinence de
cette approche, lefficacit du dispositif dappui linstallation prconis par
Sant Sud et la viabilit de ce nouveau type dexercice mdical. Globalement, la
satisfaction des populations et celle des mdecins se sont vues confirmes, ces
derniers ayant un revenu suprieur celui dun mdecin de la fonction publique
au premier chelon, en rapport avec une frquentation de patients suprieure
aux moyennes nationales.
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Concernant limpact sur les indicateurs de sant et la prennit long

terme, ces deux valuations soulignent la ncessit dtudes quantitatives plus
approfondies et limportance des choix stratgiques qui seront adopts par les
pays concerns pour maintenir les mesures incitatives prconises, encourager
les jeunes mdecins pour ce type dexercice mdical et les fidliser.
La faible frquentation des structures de sant priphriques que lon cons
tate un peu partout (moins de 30% des besoins attendus) ne pourra gure
samliorer, de notre point de vue, sans un saut qualitatif au niveau de loffre de
soins. Les indicateurs de sant restent proccupants malgr les efforts consentis parce que les systmes de sant sont, de fait, des systmes mdicaux sans
mdecins (et sans sages-femmes galement), bloqus par le niveau de comptences de paramdicaux qui, malgr la bonne volont de ces derniers, a atteint
sa limite. En ce sens, on peut considrer que le mdecin gnraliste, absent du
premier chelon, est le chanon manquant qui permettrait de franchir une
tape dcisive vers ce quil conviendrait dappeler les Soins de Sant Primaires de
2e gnration, avec des mdecins praticiens en premire ligne.
Entendons-nous: favoriser linstallation de mdecins en premire ligne nest
pas suffisant en soi. Encore faut-il que ces mdecins soient comptents pour
cette pratique spcifique que nous appelons la mdecine gnrale communautaire, et quun certain nombre de conditions soient runies pour la rendre
efficace et utile. Cest le sens de cet ouvrage. Puisse-t-il servir de guide tous
ceux qui veulent rejoindre leurs ans et, comme eux, mettre leur savoir et leur
nergie au service des populations les plus vulnrables.
Antananarivo, avril 2009
Introduction gnrale
17
Premire partie
Concept et principes
gnraux
Madagascar: consultation du Dr Herimanjaka Rabenjaharisana

install Ankarahara sur les Hauts Plateaux.
Environ 70% de lactivit des MGC concerne la mre et lenfant.
19
1. Quest-ce que la mdecine gnrale

communautaire (MGC)?
1. Introduction
Nous supposons que vous avez lu lintroduction gnrale qui a permis de
situer le contexte dans lequel la MGC a pris naissance avec lambition de devenir
un mtier spcifique, voire une spcialit part entire.
Le concept, en effet, est n dune double problmatique que les premiers
mdecins de campagne africains ont rencontre sur le terrain, savoir la ncessit de plus en plus forte de rpondre une demande de soins individuels
soigner la personne et sa famille tout en gardant une vision globale des
problmes de sant de la collectivit. Cette double proccupation, individuelle
et collective, devait tre prise en compte en mlant des approches diffrentes
si on voulait pouvoir en mme temps traiter les maladies et intervenir sur le
milieu - la socit, lenvironnement pour les prvenir. Il est apparu vident
que ces deux approches, trop souvent dissocies, taient complmentaires et
quil fallait les runir dans une mme pratique.
2. Deux fonctions, une mme pratique

La MGC runit dans une mme pratique la fonction de clinicien et celle de
responsable dune aire de sant, le soin curatif pour lindividu et la mdecine
prventive auprs dune communaut (Desplats D, Kon Y, Razakarison C, 2004).
Cette pratique dun nouveau type cherche faire la synthse entre deux traditions mdicales:
La mdecine clinique qui est la principale discipline apprise durant de longues
tudes, tradition franaise et europenne qui sest fortement inscrite dans
limage du mdecin de famille (encadr).
La sant publique qui, au-del du soin individuel, traite des problmes de sant
dune population et de lorganisation du systme de soins au sens le plus large,
curatif, prventif, ducatif et promotionnel. Cette dfinition globale a trouv sa
20
traduction au niveau des soins de proximit en 1978, Alma Ata, o le concept

des Soins de Sant Primaires (SSP) a t nonc lissue dune confrence conjointe de lOMS et de lUNICEF (encadr).
Plus que dune synthse, il sagit dune stratgie combine MF/SSP capable
dassocier dans une mme pratique la dimension individuelle du soin et la prise
en compte des problmes sanitaires de la collectivit:
lune, la MF, doit renforcer la dimension collective de son mtier sans renoncer
une pratique mdicale centre sur la personne,
lautre, les SSP, va devoir intgrer la dimension biomdicale et interpersonnelle
du soin sans abandonner lidentification et la rsolution des problmes priori
taires au niveau collectif.
Ces deux stratgies ont un point commun: la proximit. De ce fait, le MGC est
un praticien qui marche sur deux jambes, lune ne devant pas prendre le pas sur
lautre. Il sagit de prouver que ces deux approches ne sont pas contradictoires
mais peuvent sassocier harmonieusement dans une mme dynamique vcue
au quotidien. Do cette dfinition valide entre pairs au Mali: le MGC est un
mdecin agr qui exerce son mtier de faon autonome dans un esprit de service
public. Il vit en permanence sur son lieu dinstallation, pratique une mdecine de
famille et prend en charge les problmes de sant de son aire de responsabilit.
Le mdecin de famille (MF)

Cest un mdecin gnraliste qui soigne sa propre clientle dans son cabinet de consultation
ou domicile dans le but de poser un diagnostic prcoce et de rpondre aux besoins de ses
patients et de leurs familles. Sa disponibilit et un contact prolong avec sa patientle
bass sur la confiance expliquent, en grande partie, le succs de cette pratique de proximit.
Les Soins de Sant Primaires (SSP)

La dclaration dAlma-Ata prcise dans le point VI: Les SSP sont des soins de sant
essentiels fonds sur des mthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables
et socialement acceptables, accessibles tous les individus et toutes les familles de la
communaut avec leur pleine participation et un cot que la communaut et le pays puissent
assumer tous les stades de leur dveloppement dans un esprit dautoresponsabilit et
dautodtermination.
21
Pour satisfaire cette dfinition globale, il doit rpondre trois exigences:

1/ assurer une bonne prise en charge clinique et thrapeutique de ses patients
(chapitre 2);
2/ promouvoir au niveau de la communaut les huit composantes des SSP telles
quelles ont t dfinies la confrence internationale dAlma-Ata (chapitre 3);
3/ intgrer sa pratique dans une dmarche de service public en lien avec la politique nationale de sant du pays (chapitre 4).
3. Pratiques et attitudes
Le tableau ci-dessous prsente le concept de mdecine gnrale commu-
nautaire avec les pratiques et les attitudes qui y sont attaches.
4. Reconnaissance
Ce nouveau type de pratique que nous considrons comme un nouveau mtier doit, pour avoir un impact lchelle dune rgion ou dun pays, sinscrire
dans un cadre dexercice reconnu. Le premier exemple de reconnaissance est
reprsent par le statut du mdecin gnraliste communautaire sign
Madagascar en dcembre 2004 qui indique dans son prambule:
Le Mdecin Gnraliste Communautaire est un mdecin qui vit de faon permanente en milieu rural. Il est inscrit lOrdre des Mdecins et exerce son mtier de
faon autonome.
Le Mdecin Gnraliste Communautaire pratique une mdecine de famille et
prend en charge les problmes de sant de son aire de responsabilit, ralisant
ainsi la synthse entre la Mdecine de Famille et les Soins de Sant Primaires avec
ses huit composantes telles que dfinies par lOrganisation Mondiale de la Sant.
Le Mdecin Gnraliste Communautaire assure une bonne prise en charge clinique et thrapeutique de ses malades. Il intgre sa pratique librale dans une
dmarche de service public en lien avec la Politique Nationale de Sant, dfinie
par le Ministre charg de la sant.
Cette approche communautaire de la mdecine gnrale qui associe dans une
mme dmarche les Soins de Sant Primaires et la Mdecine de Famille, garantit
la continuit des soins et contribue la couverture des besoins de sant des
populations dans le cadre dune association au service public.
la suite de ce prambule, trois chapitres prcisent successivement les conditions gnrales dexercice, le mode dexercice et les conditions matrielles.
Ce processus de reconnaissance institutionnelle est indispensable pour que
la MGC obtienne la lgitimit ncessaire pour se construire et devenir un mode
dexercice attractif pour les jeunes gnrations.
On laura compris: cette approche communautaire de la mdecine gnrale

forme un tout avec, la cl, une vraie crdibilit vis--vis de la population. En effet, la prsence dun mdecin clinicien, capable de soigner les pathologies et les
urgences, est mme de renforcer sa confiance et son adhsion la dmarche
participative des SSP.
22
5. Exercices participatifs
Nous proposons, la fin des chapitres des deux premires parties de ce
guide, des exemples dexercices interactifs raliser en situation de formation:
Pratiques et attitudes: explicitez chaque item (brainstorming)
D
evenir MGC: quelles sont vos attentes et vos craintes? (travail en groupes).
23
2. La dmarche clinique
1. Introduction
La pratique clinique est le cur de votre mtier, apprise au cours de longues

tudes qui ont la particularit davoir t en mme temps thoriques et pratiques. La mdecine, en effet, a cette singularit dtre la fois une science et
un apprentissage au lit du malade, avec des ans qui sont nos Matres. Elle
combine le savoir et lart de soigner, inscrits dans une synergie entre la facult et
lhpital vcue au quotidien, fondement mme de notre formation.
Malgr une apprhension bien comprhensible, la perspective de vous
installer vous rend heureux1 car vous allez exercer pleinement la responsabilit
diagnostique et thrapeutique pour laquelle vous vous tes prpar depuis tant
dannes, non sans difficults car nous savons tous que les tudes mdicales
ressemblent souvent au parcours du combattant. Vous allez vous loigner de
lhpital et, ce faisant, quitter une sorte de cocon scurisant pour vous retrouver
seul, sans recours immdiat, entirement responsable de vos dcisions. La
science clinique va tre, dsormais, votre ssame, cest--dire larme ou la cl
sur laquelle sappuiera votre rputation et votre lgitimit.
Il y a cependant des cueils qui vous guettent et que nous dcrirons brivement sous les formes dun risque et dun pige.
Le risque consiste se laisser gagner par lhabitude, dabandonner peu
peu le raisonnement clinique pour une mdecine symptomatique base sur
des automatismes et des dcisions strotypes. Avec le temps, de perdre votre
curiosit et de rejoindre ainsi la pratique fort rpandue des non-mdecins qui
nont pas reu de formation clinique et se contentent dune consultation brve,
impersonnelle et sans examen bref, de perdre votre spcificit de mdecin.
Le pige reviendrait considrer la clinique comme une discipline dpasse, inefficace compare aux examens paracliniques qui auraient toutes les
vertus, en particulier celle dapporter la certitude diagnostique. Cette fascination pour une mdecine technicienne de type occidental oublie que cette dern1. La grammaire nous contraint utiliser le masculin mais, bien entendu, nous nous adressons aussi
aux femmes mdecins qui souhaitent sengager dans lexercice de la mdecine communautaire.
24
ire, extrmement coteuse, met en pril les systmes de sant en raison des
dficits quelle produit. coutons le Professeur Didier Sicard2: Contrairement
la tendance actuelle, je pense que le premier geste mdical doit tre lexamen du
malade. Ngliger cette tape, cest le livrer aux seules machines, et dajouter au
sujet des check-up: On sait quils ne servent rien dans 98% des cas!.
Il ne sagit pas, bien entendu, de critiquer le progrs mdical et les technologies
qui peuvent sauver des vies, mais de comprendre que la trs grande majorit des
cas que vous verrez tous les jours peuvent tre correctement pris en charge par
une dmarche clinique cohrente et que la demande dun examen paraclinique
(biologie, chographie, imagerie) est utile condition dtre justifie par
le raisonnement. La clinique doit rester premire, et cest en cela quelle est
toujours moderne.
Dans les paragraphes qui vont suivre, nous reprendrons pour lessentiel
lenseignement du Professeur Jacques Tassy3 qui a initi cette formation sur
la science clinique auprs des premires promotions de MGC au Mali et
Madagascar.
2. Modernit de la clinique
La science clinique, associe la mthode exprimentale de Claude Bernard (1813-1878) est ne au xixe sicle. Deux mdecins sont particulirement
reprsentatifs de ce tournant de la mdecine: Bichat (1771-1802) et Laennec
(1781-1826). Morts jeunes, respectivement 31 et 45 ans, ils ont t les pionniers
de la mdecine anatomoclinique et de lauscultation Laennec invente le stthoscope en voulant mettre en correspondance et faire concider les signes et
symptmes des maladies avec les lsions organiques du corps malade.
Il sagissait dun retournement de la pense: la maladie du corps vient du
corps, dun dsordre interne et non pas externe comme on le croyait jusqualors
(miasmes, fermentations, pestilences, causes surnaturelles). Pour comprendre la
2. Chef de service en mdecine interne lhpital Cochin (Paris), prsident du Comit National
dthique.
3. Mdecin des hpitaux de Marseille, Jacques Tassy a exerc la mdecine interne hospitalire
au Moyen-Orient, en Afrique du Nord et Centrale, Madagascar dans le cadre de la coopration
franaise. Il a mis sa longue exprience de clinicien au service de la MGC, convaincu de limportance
et de lactualit de la mdecine clinique. Il a crit un livre intitul: Smiologie et nosologie cliniques
en Afrique, malheureusement puis.
25
maladie, cest--dire le processus pathologique, il faut interroger le corps lui-mme

avec lusage de la smiologie pour relier le visible linvisible, pour pntrer par le
raisonnement lintrieur du corps, pour passer des symptmes et des signes aux
organes, aux foyers, aux causes (Michel Foucault). Le signe indique. Dsormais le
regard mdical repose sur le triptyque vue-toucher-audition qui permet au clini
cien, par le raisonnement, de connatre la souffrance organique invisible. De ce
fait, le classement mthodique des pathologies (nosologie) devint enfin possible.
Cette rvolution sera paracheve avec Pasteur (1822-1895) qui dcouvre
les agents infectieux et, du mme coup, la cause des fivres qui restaient mystrieuses.
La clinique relve ainsi dune connaissance, dun savoir vrifi par lanatomie,
lhistologie, la physiologie, la biologie. Elle est une discipline arrime sur des
connaissances scientifiques et une exprience pratique. Elle implique la fois
comptence et discernement car il ne sagit pas uniquement dappliquer des
donnes techniques. Elle est enfin une thique, cest--dire une interrogation
permanente sur le sens de ce que nous faisons pour prendre en compte la di
gnit de ltre humain, quel quil soit.
Do les valeurs fondamentales du mdecin clinicien:
le respect qui est la prise en compte de la dignit de lautre,
lempathie, facult de comprendre le patient (encadr),
le bon jugement clinique, ce qui ne veut pas toujours dire un bon
diagnostic mais la capacit de prendre une bonne dcision (rester mdecin,
viter le laxisme),
la prise en compte du patient dans son contexte psychologique et social.
Empathie
Capacit de communiquer avec une autre personne et de la comprendre en se mettant
sa place, en intgrant son point de vue, en imaginant ce quelle ressent, en devinant
ses sentiments et ses ractions, tout en conservant une distance suffisante et un contrle
de lmotion permettant la diffrence de la sympathie une prise de dcision la plus
objective possible.
Elle ncessite de trouver un quilibre entre:
le dtachement (ncessaire pour avoir un regard mdical objectif),
limplication personnelle pour comprendre la personne.
Lattention bienveillante rsume assez bien lattitude empathique.
26
3. Le jugement clinique
Cest la bonne dcision: pas de diagnostic est prfrable un diagnostic
erron (Jacques Tassy).
Il rsulte dune dmarche raisonne, dductive.
Il ncessite du discernement qui relve de lexprience, du bon sens, du talent.
Comment procder? Aprs lenqute smiologique et lexamen clinique, nous
proposons un cheminement avec deux balises successives:
1re balise: le niveau anatomoclinique

Les questions quil faut se poser:
1. Quel est lappareil ou lorgane qui est malade?
La rponse:
est facile, par exemple pour la dyspne deux organes (cur et poumon);
est difficile, par exemple pour les douleurs abdominales beaucoup dorganes.
2. Quel est le mode volutif de la maladie?
suraigu cest--dire qui se compte en heures si je ne fais rien, le malade va
mourir dans les heures qui viennent. Ex.: ltat de choc;
aigu qui se compte en jours. Ex: la pneumonie;
s ubaigu qui se compte en semaines. On a le temps de faire le diagnostic;
toute prcipitation est inutile. Ex.: la tuberculose;
chronique qui se compte en mois et/ou en annes. Prendre son temps,
expliquer au malade pour obtenir une bonne observance thrapeutique.
Ex.: lHTA.
3. Quelle est la nature du processus en cause?
infectieux,
inflammatoire,
mcanique,
tumoral,
malformatif,
dgnratif,
hmorragique,
allergique, etc
27
Il est vident que le qualificatif de fonctionnel doit tre la dernire hypothse

aucun signe na t rvl lexamen.
Donc, ce premier niveau de raisonnement, se poser ces trois questions et
toujours donner une rponse, mme si elle est incomplte. Nous sommes ainsi
pass dun symptme (par exemple: diarrhe) un premier niveau de dcision
(par exemple: colite infectieuse).
2e balise: le niveau nosologique

Nosologie = tude de la classification des maladies.
prsent, il faut progresser par tapes successives correspondant des classifications hirarchises.
La progression de niveau niveau seffectue grce un balayage systmatique
avec analyse critique des hypothses possibles.
Prenons un exemple:
Identification dyspne
Enqute smiologique niveau anatomoclinique: insuffisance cardiaque
chronique.
1er niveau nosologique: laffection en cause est forcment:
une cardiopathie valvulaire,
ou une cardiopathie hypertensive,
ou une cardiopathie coronarienne,
ou une cardiomyopathie primitive.
2e niveau nosologique: imaginons une cardiopathie valvulaire, latteinte valvulaire est forcment:
une stnose mitrale,
et/ou une insuffisance mitrale,
et/ou une insuffisance aortique,
et/ou un rtrcissement aortique.
On peut imaginer dautres niveaux qui relvent du spcialiste. Ainsi
une dyspne est devenue dabord une insuffisance cardiaque, puis une
cardiopathie valvulaire. Cest parfaitement suffisant pour engager une stratgie
thrapeutique.
28
4. Lacte mdical
Il combine un savoir clinique (clinique = se pencher sur en grec) et lacte de

soigner (prendre soin) travers une relation singulire mdecin-malade.
Soigner, ce nest pas seulement gurir mais aussi prvenir, soulager, accompagner: aider le malade aller mieux (Strauss). Accorder son attention tous
les malades quelle que soit leur pathologie car on ne soigne pas seulement une
affection organique mais un individu singulier dans un contexte particulier.
Ainsi lacte mdical est-il un TOUT que lon va dcomposer en trois squences
pour la commodit de lexpos: laccueil et lexamen clinique, la dcision, lacte
thrapeutique et le suivi.
4.1 Laccueil et lexamen clinique

Laccueil est dterminant pour le patient qui vient se faire soigner, souvent
dans linquitude.
Il faut un lieu dattente accueillant (ar, ombrag, avec des siges).
Recevoir les patients avec respect, dans lordre darrive, en vitant les passe
droits mais sans hsiter prendre en priorit un cas aigu (souvent discret dans
la file dattente, venant parfois de loin).
Si le MGC exerce dans un centre de sant (type CSCOM au Mali), il doit duquer
et surveiller le personnel pour quil soit bienveillant avec les malades et leurs
familles, veiller ce que le circuit du malade soit facile, les dlais dattente
raisonnables, le mdecin accessible et quil ny ait aucun type de bakchich!
bien noter: la population vous juge davantage sur laccueil que sur vos rsul
tats, et si on ne peut pas gurir tout le monde, il est possible de bien accueillir
tout le monde (encadr).
Parole de MGC
la campagne lhabit et lallure ne dterminent pas le statut, contrairement la ville.
Le mdecin peut tre tent, sans sen rendre compte, de mieux recevoir les biens vtus
et de faire ainsi de graves erreurs en ngligeant un mal vtu, nu pieds, qui est pourtant un
grand personnage.
DrNiry Ramaromandray - Madagascar
29
Lexamen clinique peut se dcomposer en 3 temps:

1. Le motif de consultation:
Spar de linterrogatoire proprement dit car le motif pour lequel le patient
a dcid de venir consulter, au prix souvent dun long dplacement, mrite
une attention particulire: pourquoi venez-vous me voir? Quelles raisons vous
amnent?
La rponse peut tre vidente (ex: une blessure, un mal de gorge). Elle peut tre
moins vidente, difficile verbaliser par le malade (ex: dialecte dune autre ethnie, explication traditionnelle sur les causes du mal), parfois confuse. Il faut obtenir le maximum de prcision de faon bien circonscrire la demande de soins.
2. Lenqute smiologique proprement dite avec:
2.1 Linterrogatoire qui note:
les antcdents marquants,
le caractre prcis des symptmes prsents par le malade, leur mode
dapparition, leur anciennet, leur volution.
Lattitude dcoute et dempathie du mdecin est primordiale pour tablir avec le
patient un climat de confiance et librer sa parole. Il faut alterner:
les questions fermes: lorsque vous toussez, avez-vous mal sur le ct? Cette
crampe lpigastre, est-ce quelle vient plutt quand vous avez faim?;
les questions ouvertes: expliquez-moi quand vient votre douleur, dans quelles
circonstances?;
la reformulation (miroir pour approfondir): si jai bien compris, vous mavez dit
que vous aviez une sensation dtouffement leffort, cest bien cela?.
2.2 Lexamen clinique qui combine linspection, la palpation, la percussion et
lauscultation selon des procdures techniques apprises durant les tudes mdicales (manuvres spcifiques, prise des rflexes etc). En gnral, le mdecin
commence par examiner lappareil ou les organes qui semblent concerns par
les symptmes, puis il termine ensuite par un examen gnral systmatique. Il
va de soi quil faut demander au patient de se dvtir, ce qui nest pas toujours
facile obtenir en milieu rural.
Dans la ralit, lorientation de lexamen nest pas toujours aise et un examen
systmatique simpose. Cet examen de scurit propos par J. Tassy, rali
sable en 5 minutes, a le mrite dtre complet sans tre trop long (encadr).
30
Examen de scurit daprs J. Tassy

Patient allong, lexamen part
des chevilles (tat circulatoire, dmes)
remonte jusquaux creux inguinaux (hernies, adnopathies)
palpe labdomen (souple, dpressible, indolore)
le rebord costal droit (hpatomgalie?) et le rebord costal gauche (splnomgalie?)
puis inspection thoracique et auscultation cardiaque
palpation du cou (corps thyrode, adnopathies)
examen de la langue, des paupires (anmie), des conjonctives (ictre).
Puis on assoit le patient avec
une flexion-extension de la nuque (raideur mninge)
percussion, voire auscultation des bases pulmonaires (panchements, rles)
percussion des deux loges rnales (sensibilit ou non)
examen de lensemble du rachis.
Enfin on allonge nouveau le patient pour prendre sa TA.
4.2 La dcision
Cest le moment de la synthse. Trois ventualits se prsentent:
a) Le diagnostic est vident car les signes sont parlants et correspondent un
tableau clinique typique (ex: pneumonie franche, colique nphrtique).
b) La symptomatologie nest pas suffisante pour poser un diagnostic prcis
mais, laide des deux balises - anatomoclinique (3 questions) et nosologique
et dun raisonnement bien conduit, il est possible de prendre une dcision cohrente (voir supra: le jugement clinique).
c) La symptomatologie est sans support lsionnel ou physiopathologique vident: lexamen na rien rvl. La plainte est probablement fonctionnelle, psychosomatique, devant tre traite comme telle.
Attention: Il ne faut jamais clore trop rapidement une enqute, en sachant
reconvoquer le malade pour lexaminer nouveau ou le garder en observation

si ncessaire.
La demande dexamens paracliniques (biologie, chographie, radiologie ou autres) se situe ce moment-l, aprs lenqute:
dans une logique de raisonnement cohrent avec la dmarche clinique,
en tenant compte du cot (dplacement) et du bnfice attendu en termes
de rsultat,
31
en sachant que les examens paracliniques sont l pour complter la clinique
sans la remplacer, et quils napportent pas toujours la certitude.
Remarque: Il est souhaitable que le MGC ait sa disposition les bandelettes
ractives et les tests rapides existants qui ont fait leur preuve (ex: glucotest, TDR
palu).
4.3 Lacte thrapeutique et le suivi
Lacte thrapeutique et le suivi des patients sont rgis par le principe dgalit
entre les trois actes suivants: gurir, soulager, accompagner.
La prescription thrapeutique est aborde dans le chapitre 13. Elle est trs importante mais ne rsume pas elle seule la prise en charge des malades.
Gurir
Cest la solution idale mais pas toujours ralisable!
La pathologie infectieuse offre un large ventail daffections o lintervention du
mdecin est dterminante. Par contre en neurologie ou en oncologie, la gurison est beaucoup moins assure.
Soulager
Facile:
dme pulmonaire
crise dasthme
colique nphrtique
Difficile:
maladies chroniques il faut prendre du temps pour adapter la bonne prescription (voir chapitre 14).
Accompagner
Ce sont les soins palliatifs, le soutien psychologique. Ne pas fuir une situation
quon ne matrise pas. Ce nest pas une question de moyens mais de bienveillance et daccompagnement dans la dure, en associant lentourage familial du
malade.
Cette prise en charge globale se situe au sein dune interaction permanente mdecin/malade (la maladie du mdecin versus la maladie telle que perue par le
malade). Elle est un bon indicateur de la qualit des soins.
Do le rle ducatif majeur du mdecin.
32
5. Pour conclure
Le mdecin clinicien doit possder trois qualits essentielles: la curiosit, la

rigueur et la modestie.
Le MGC pratique son mtier en conscience dans lintrt de ses patients.
Il consigne ses observations par crit, en particulier pour le suivi des pathologies
svres ou chroniques (dossier mdical chapitre 15).
Il actualise ses connaissances afin de demeurer comptent:
par la lecture, la documentation, internet;
par des changes professionnels (spcialistes, groupe de pairs: chapitre 23).
Il donne la primaut la clinique en se posant, devant chaque cas, la question:
que te dit la clinique?. 4
Son approche de la mdecine gnrale est globale, centre sur le patient, sa
famille et la communaut o il exerce.
Ces exercices ncessitent la prsence dun facilitateur clinicien interniste:

Toutes les enqutes montrent que les soignants, y compris les mdecins, examinent trs peu leurs patients. Essayez den donner les raisons (brainstorming).
Du visible linvisible: donner des signes ou des ensembles de symptmes qui
permettent didentifier une pathologie organique ou un dysfonctionnement
physiopathologique (brainstorming).
laide des deux balises, anatomoclinique et nosologique, montrer la progression du raisonnement clinique permettant didentifier des affections bien
dfinies en partant dune symptomatologie telle que le coma, la douleur thoracique, la perte de connaissance brve, les dmes des membres infrieurs,
lhpatomgalie, etc (travail en groupes).
Laccueil, le motif de consultation et linterrogatoire sont mis en scne par deux
participants, lun tant le patient et lautre ayant le rle du mdecin (jeu de rle).
Dmonstration de lexamen de scurit de J. Tassy sur un participant allong
sur une table avec un autre participant qui est lexaminateur (jeu de rle).
4. Mme dans les pays dvelopps, cette question est lordre du jour. En France, en 2006, lAcadmie
Nationale de Mdecine a rdig un rapport propos des moyens diagnostiques modernes qui affirme
en conclusion: aucun procd nouveau ne saurait remettre en cause la primaut de la clinique.
33
3. La dmarche communautaire
1. Introduction
Mdecin clinicien, vous allez devoir aussi prendre en compte lensemble des
habitants de votre aire de responsabilit, une population de rfrence denviron
10000 personnes disperses dans un rayon dune quinzaine de kilomtres par
rapport votre lieu dinstallation. Cette dmarche est nouvelle pour vous: comment vais-je my prendre? est sans doute la question que vous vous posez.
Il faut partir du fait que vous allez, trs rapidement, recueillir la confiance de
cette population qui, pour la premire fois, bnficie de la prsence dun docteur: votre comptence mdicale, reconnue et apprcie, fera de vous malgr
votre jeunesse une sorte de notable respect, non seulement des patients mais
aussi des ans et des autorits locales.
Cest ce capital de confiance qui va faciliter cette approche communautaire
car on vous coute, on vous demande conseil, dautant quen trs peu de temps
vous avez beaucoup appris sur les us et coutumes locales. Vous allez mme tre
trs sollicit, ne sachant pas toujours comment rpondre aux attentes collectives transmises par les uns ou par les autres: qui a raison, que dire, que dois-je
faire?
Votre comportement et vos attitudes, sous le regard de tous, vont tre dterminants. Il va falloir trouver la bonne distance entre vous et la communaut, ni
trop loign, ni trop proche pour ne pas vous faire manger par elle. Il faudra
savoir communiquer, non seulement pour vous faire comprendre mais aussi
pour tre capable de librer la parole de celles et ceux que lon nentend jamais.
Savoir arbitrer les discussions pour favoriser une stratgie collective bref, vous
serez parfois, malgr vous, au cur des dynamiques sociales et, pour cette
raison, un acteur essentiel du dveloppement local.
Peut-tre allez-vous penser que cette fonction vous loigne de votre rle de
mdecin et que ce nest pas votre domaine de comptence? Pourtant, si on y regarde de prs, la sant passe essentiellement par lamlioration des conditions
de vie et un mdecin ne peut lignorer: cest la richesse et la grandeur de la MGC
que dtre en situation de pouvoir agir globalement sur la socit.
34
Nous allons vous donner quelques repres pour faciliter cette dmarche
communautaire, sachant que votre formation mdicale et une bonne dose de
bon sens feront lessentiel dans ce domaine.
2. Les huit composantes des SSP
LOMS a relanc vigoureusement les SSP avec ce slogan: Maintenant plus

que jamais! (OMS, rapport 2008). Il faut dire que les rsultats de la politique
des SSP jusqu prsent restent trs insuffisants, do cette phrase du rapport:
il nest pas acceptable que, dans les pays faible revenu, les SSP soient synonymes
de soins au rabais et de faible technicit destins aux ruraux qui ne peuvent rien
se permettre de mieux.
Dans ce contexte, la prsence dun MGC en premire ligne reprsente un
grand saut qualitatif qui peut relancer les SSP. En effet, mesure que les socits se modernisent, les gens exigent davantage () pour eux-mmes et pour leur
famille, ainsi que pour la socit dans laquelle ils vivent.
Le MGC doit tre le catalyseur de cette volution en prenant son compte
la dimension oprationnelle et collective des 8 composantes des SSP qui sont
pleinement dactualit en milieu rural et comprennent:
1. une ducation concernant les problmes de sant qui se posent ainsi que les
mthodes de prvention et de lutte qui leur sont applicables;
2. la promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles;
3. un approvisionnement suffisant en eau saine et des mesures dassainissement
de base;
4. la protection maternelle et infantile, y compris la planification familiale;
5. la vaccination contre les grandes maladies infectieuses;
6. la prvention et le contrle des endmies locales;
7. le traitement des maladies et lsions courantes;
8. la fourniture de mdicaments essentiels (si possible sous forme gnrique).
Ces huit composantes, le MGC doit les avoir constamment en tte dans sa pratique quotidienne car il y a cent faons de les aborder. Voici quelques exemples
illustratifs:
au cours de vos consultations, vous constatez un nombre lev de diarrhes, pro
bablement saisonnires. Vous remarquez cependant quun grand nombre de ces
diarrhes viennent dun village situ 7 km. Vous dcidez de vous y rendre pour
35
mdecin de la fonction publique. Il naurait pas le droit de vous donner ce kit,

ce quoi vous rpondez que vous avez, en tant que mdecin priv communautaire, une convention dassociation au service public: votre poste en situation
trs isole rendra difficile une intervention rapide de son service. Finalement, le
mdecin inspecteur accepte et vous donne le kit avec les instructions ncessaires
pour faire face un ventuel dbut dpidmie de peste.
U
n instituteur vient vous voir parce quil est inquiet par ltat maladif de lun
de ses lves. Les parents de cet enfant ne veulent pas consulter estimant que le
mal en question est d un mauvais sort, probablement une attaque en sorcellerie qui ne relve pas de la mdecine. Au-del de ce cas prcis, vous sentez que
cet instituteur est intress par tout ce qui concerne la sant de ses lves et
la discussion slargit aux problmes sanitaires en milieu scolaire. Finalement,
linstituteur vous propose dorganiser une runion avec le directeur de lcole
et tous les instituteurs pour identifier les problmes et chercher des solutions.
Aprs plusieurs sances de rflexion, un plan sant-cole est adopt comprenant
une visite mdicale annuelle systmatique et une formation des matres sur des
thmes dducation pour la sant choisis en commun (hygine corporelle, sant
reproductive, quilibre nutritionnel, etc.).
valuer la situation sanitaire, en particulier les sources dapprovisionnement
en eau et les mesures dassainissement existantes. La situation se rvle catas
trophique et vous en parlez au chef de village, ce qui provoque immdiatement
une runion du conseil des anciens. Une prise de conscience senclenche avec un
processus de changement collectif qui va durer plusieurs mois mais aboutira
des solutions concrtes.
Vous tes install(e) depuis peu dans un village des hauts plateaux de Madagascar o svissent encore, sporadiquement, des cas de peste qui entranent parfois
des flambes pidmiques. Votre inquitude est dtre confront(e) ce risque
pidmique sans tre prt(e) affronter ce type de situation: vous allez voir le
mdecin inspecteur du district sanitaire dont vous dpendez pour connatre les
mesures de sant publique prconises par le Ministre de la Sant et lui demander le kit dintervention prvu pour ce type de situation (prlvement, traitement durgence). Le mdecin inspecteur refuse, sous prtexte que vous ntes pas
36
3. La notion de communaut
La notion de communaut, trs utilise dans le vaste domaine du dveloppement, garde une certaine ambigut. Elle est souvent idalise, particulirement
lorsquon voque la ruralit: le village africain serait une entit homogne avec
pour symbole larbre palabre ou la maison des anciens o se prendraient des
dcisions collectives, longuement discutes, sous forme de consensus.
La ralit est bien diffrente. En effet, la socit traditionnelle est fondamentalement ingale, organise de faon hirarchique. Les droits et devoirs
de chaque individu sont dtermins par sa position sociale qui dpend de sa
famille (son lignage), de son ge et de son sexe (H. Balique, 2001).
ct de cette communaut territoriale type, reprsente par le village, il
existe aussi des communauts dintrt qui peuvent jouer un rle important, par
exemple la communaut scolaire incluant les parents dlves, les instituteurs
et les lves, ou encore les communauts religieuses qui ont leurs propres rgles
de fonctionnement, les associations locales de dveloppement, etc.
37
Do la difficult de donner une dfinition

Communaut = groupe social
satisfaisante permettant de rpondre la
auquel on sidentifie et dans
question: quest-ce quune communaut?
lequel on voudrait jouer un rle.
Cest pourquoi nous proposons une dfinition
large et dynamique, sachant que chaque individu peut faire partie de plusieurs
communauts et que rien nest dfinitivement fig (encadr).
De fait, malgr les apparences, les socits rurales sont en pleine volution.
Des associations se crent, regroupant des personnes qui veulent exercer leurs
droits librement en tant que telles: association de femmes, de producteurs,
de gestion (centres de sant, mutuelles). Cette citoyennet naissante trouve
galement son expression dans de nouveaux pouvoirs politiques apparus ces
dernires annes avec, entre autres, la cration des communes et llection des
maires appels jouer un rle de plus en plus important au niveau local.
Le tissu social se complexifie. Les lus cohabitent avec les chefferies traditionnelles, la nouvelle citoyennet de type associative avec les reliquats dune
socit encore fodale par bien des aspects. Tradition et modernit se ctoient,
sinterpntrent.
Dans ce contexte polymorphe, changeant, le MGC va devoir dvelopper
un sens aigu de lobservation, se poser constamment des questions - qui est
qui? et qui fait quoi?-, comprendre les logiques sociales sous-jacentes aux
comportements des uns et des autres, souvent lies au pouvoir, au prestige, ou
encore des logiques de survie dans des milieux qui connaissent la prcarit et
les alas saisonniers.
tre bon connaisseur de la socit o il vit, cest pour le MGC lassurance dviter
les dconvenues et dtre en mesure daccompagner le changement social.
4. Sant communautaire et dveloppement social

Ce processus de changement, pour le MGC, va concerner ce quon appelle
la sant communautaire, cest--dire la Sant Publique au niveau local avec la
participation des habitants:
la sant publique au niveau local comprend toutes les activits non curatives
des huit composantes des SSP, tout ce qui relve du prventif et de lducatif;
38
la participation des habitants, que lon appelle la participation communautaire, fait rfrence au processus social quun groupe de personnes engage concrtement pour rpondre un problme de sant (encadr).
Lorsquon parle des besoins de sant, il y a souvent confusion entre les demandes exprimes par une communaut (= besoins ressentis) et les problmes
de sant identifis sur des critres scientifiques (= besoins objectifs).
Exemple classique: tel village demande un dispensaire estimant quil y a trop
denfants malades non soigns, alors quune enqute sur place montre que ce
village pose de gros problmes dassainissement et na que des sources deau
non potable, ce dont il na aucune conscience.
Ce dcalage entre la perception/interprtation des habitants dune part et
les explications des professionnels dautre part, est souvent difficile surmonter
dautant que ces derniers ont tendance dvaloriser la vox populi oubliant
quon ne peut pas demander ou faire ce que lon ne connat pas!
cet gard, il est intressant de faire une typologie des mdecins (et des
professionnels en sant) qui travaillent sur le terrain en premire ligne. On distingue trois profils:
1/ Ceux qui travaillent sans la communaut. Ce sont souvent de bons mdecins,
apprcis, mais ils se cantonnent la prise en charge des pathologies, estimant
que cest leur domaine exclusif de comptence.
2/ Ceux qui travaillent pour la communaut. Ce sont des mdecins qui ont une
pratique de sant publique et comprennent les problmes de sant, mais avec
une vision paternaliste et interventionniste qui limite limplication de la collectivit.
3/ Ceux qui travaillent avec la communaut, ayant compris que la comptence
clinique et lapproche communautaire taient complmentaires, que la sant
La participation communautaire
Processus social dans lequel des personnes ou des groupes de personnes ayant des
besoins communs et vivant dans une zone de proximit semploient activement dfinir
ces besoins, dcident dy chercher une rponse et se dotent de mcanismes destins
les satisfaire.
(daprs P. Freire)
39
ntait pas quune affaire de professionnels et ncessitait un dialogue permanent avec les communauts situes dans laire gographique.
Ce troisime profil correspond, bien entendu, celui du MGC qui conoit la
dmarche communautaire comme un processus participatif endogne, traitant
des questions de sant en lien avec le social, lconomique, le culturel, cest-dire dans une perspective globale de dveloppement local.
Mais, allez-vous dire: comment sy prendre? Nous allons y revenir dans le
chapitre 19 intitul communication et mobilisation sociale qui prcisera les
tapes de la participation communautaire, la faon dentrer en dialogue avec les
divers groupes sociaux et daccompagner les dynamiques locales.
Entranement au focus group: choisir un thme et un animateur (exercice par

petits groupes).
Travail sur un plan daction de dveloppement: objectif, activits et moyens,
dure, budget, rsultats attendus (travail en groupes puis restitution en
plnire).
A partir du schma des SSP, expli

citer ce que le MGC peut faire par
lui-mme ou entreprendre avec la
communaut pour amliorer chaque
composante (travail en groupes).
Dcrire la structuration sociale et
lorganisation (prise de dcisions)
dun village reprsentatif de votre
rgion (brainstorming ou travail en
groupes).
Quelles sont, votre avis, les qua
lits principales pour pratiquer la
MGC? (en encadr, la restitution
faite Madagascar au cours de la
formation en MGC davril 2009).
Autres exercices correspondant au
chapitre 19:
Le groupe dapprenants reprsente
la communaut, un membre du
groupe va jouer le rle du MGC qui
sadresse elle sur un sujet concernant la sant du village (jeu de rle).
40
Principales qualits
optimiste
objectif (ne jamais prendre partie)
apte communiquer avec les autres
(verbal ou non verbal)
sait sintgrer
est intgre
gentil et ferme
empathique
impartial mais en respectant la
hirarchie sociale
vite la vulgarit (verbale, vestimentaire
et attitudes)
respecte lthique
sait sorganiser et organiser
bon manager
respecte lhygine et la propret
savoir vivre
neutralit politique
garde son sang-froid
jour sur lvolution des
connaissances et pratiques mdicales
un homme ou femme de parole et
ponctuel
vit en permanence sur le site autant
que possible
41
4. Place et rle du Mdecin

Gnraliste Communautaire
dans le systme de sant
1. Introduction
Au moment de prendre la dcision de vous installer en milieu rural, vous allez
tre envahi par un double sentiment: dun ct lenthousiasme la perspective
de partir exercer votre mtier l o lon a sans aucun doute le plus besoin de
vous, et dun autre ct, une grande inquitude devant la tche qui vous attend.
Cette inquitude est celle de tout mdecin qui sinstalle pour la premire
fois, surtout en situation isole sans autre recours que lui-mme. Faire face aux
urgences, tre confront de grandes souffrances physiques et morales, devoir
prendre la meilleure dcision dans les cas difficiles Vous le savez, ce sentiment est au cur mme du mtier de praticien, qui sestompera un peu avec
lexprience sans jamais disparatre entirement.
Mais il est une autre inquitude, l aussi, moins vidente vos yeux car elle
est plus difficile noncer. On peut la rsumer ainsi: quels seront ma place et
mon rle dans le systme de soins? Serai-je reconnu par mes pairs, quelles seront
ma situation exacte et mes perspectives davenir? Certains sont maris avec une
responsabilit de pre ou de mre de famille, ce qui lgitime encore plus ce
questionnement.
Vous savez, en effet, que la situation des personnels soignants en priphrie nest gure satisfaisante. Certains dentre vous ont fait des stages ruraux durant leurs tudes, ce qui a ouvert leur regard sur des ralits parfois rvoltantes:
incomptence, absentisme, maltraitance des patients, petite corruption sont
malheureusement fort rpandus, mme si chacun dentre nous a rencontr des
soignants comptents, dvous et honntes. Mais ce que vous savez surtout cest
que, dune faon gnrale, ce ne sont pas des mdecins qui soignent en priphrie mais lensemble des soignants non-mdecins. La responsabilit diagnostique
et thrapeutique, lessentiel de votre mtier, est en fait exerce par toutes les
42
blouses blanches, ce qui entrane une grande confusion dans lesprit des gens
sur les comptences relles de tous ceux de linfirmier jusqu lagent de sant
villageois qui les soignent. La population ne fait pas bien le distingo entre les
uns et les autres. Dans ce climat de concurrence, vous vous demandez quelle sera
votre lgitimit professionnelle, non seulement vis--vis des patients mais aussi
dans lensemble du systme de sant.
Au fond, vous allez vous jeter leau, confiant dans la solidit de votre pirogue
car elle est faite du bois de vos connaissances et de votre volont, mais quels seront ltat de la mer, la force des vents et des courants? Nous souhaitons vous
donner des lments de rponse sans sous-estimer les alas dun environnement professionnel bien des gards problmatique.
2. Aperu sur les systmes publics de sant
Le pass historique de lAfrique francophone et de Madagascar a eu comme

effet ldification de systmes publics de sant organiss de faon similaire dans
tous les pays, selon un schma pyramidal centralis (voir p 132) se superposant
au dcoupage administratif territorial.
Ainsi peut-on distinguer:
Un premier niveau la base de la pyramide, encore appel niveau primaire,
premire ligne ou niveau de premier contact du systme de sant avec la
population. Il correspond aux priphries, quartiers urbains et zones rurales,
o vivent les communauts de base et o lon trouve les structures sanitaires de premier chelon: dispensaires de quartier, centres de sant de base
(Madagascar), centres de sant communautaires (Mali), centres de sant
darrondissements (Bnin), postes de sant (Sngal), etc sans compter
toutes les cases de sant plus ou moins fonctionnelles implantes dans les
villages.
Un deuxime niveau correspond aux structures sanitaires de premire
rfrence, situes en gnral au chef-lieu du dpartement (cercle au Mali). Il
sagit dun petit hpital mdicalis qui peut, entre autres, prendre en charge
les urgences chirurgicales vitales, le meilleur exemple tant la csarienne.
Un troisime niveau (deuxime niveau de rfrence) comprend les structures hospitalires rgionales et les directions rgionales qui reprsentent le
Ministre de la Sant pour administrer les rgions sanitaires.
43
Initiative de Bamako
Cette confrence organise en 1987 par lOMS et lUNICEF prolonge celle dAlma Ata de
1978.
Elle instaure la participation des communauts au financement direct des soins avec,
en contrepartie, lamlioration de laccs aux mdicaments essentiels gnriques et la
possibilit dtre impliques dans la gestion des structures de sant.
Le but de lIB fut de renforcer lefficience et lefficacit des SSP.
le niveau central enfin, en haut de la pyramide, qui comprend le CHU national,
le Ministre de la Sant avec ses grandes directions, les principales institutions
de formation (Facult de Mdecine), les laboratoires de recherche etc
Ce schma classique, au sens historique, tient toujours mais a subi des modifications depuis ces vingt dernires annes marques par:
1/ La gnralisation de la participation financire des populations, suite

lInitiative de Bamako (IB) adopte en 1987 (encadr).
En effet, il ne faut pas oublier quavec les indpendances, les tats ont hrit
de systmes de soins entirement gratuits, charge devenue insupportable au fil
des annes. LIB a eu pour consquence la tarification des actes dispenss dans
les formations sanitaires publiques avec un paiement direct des usagers destin
combler le manque de ressources, ce recouvrement des cots permettant
ces formations une relative autonomie financire.
2/ Une meilleure dfinition du district sanitaire qui, sous limpulsion de lOMS,
devient lunit oprationnelle la plus dcentralise du systme de sant, comprenant une zone gographique bien dfinie de 100 300000 habitants o
sont mis en uvre la planification et lintgration des activits sanitaires de la
politique nationale de sant avec la participation des communauts (encadr).
District sanitaire
Entit gographique la plus dcentralise, dans laquelle les programmes de SSP peuvent
tre organiss par des personnels qualifis, forme dun ensemble de structures publiques
et prives couvrant les besoins essentiels dune population donne et appuye par un
hpital de premire rfrence.
44
Le district sanitaire est ainsi devenu lentit de base qui runit le premier et le
deuxime niveau de lancienne pyramide sanitaire puisquil intgre le rseau
de structures de sant primaires du niveau communal et lhpital de premire
rfrence situ au niveau secondaire (centre de sant de rfrence: CSref au Mali;
centre hospitalier de district: CHD Madagascar; hpital de zone: HZ au Bnin)
avec, la tte du district, un mdecin-chef (Mali) ou un mdecin inspecteur
(Madagascar) ou un mdecin coordinateur de zone (Bnin). Dans certains pays, le
district sanitaire reste cal sur le dpartement (cercle au Mali) tandis que dautres
pays ont connu un redcoupage de la carte sanitaire avec des districts qui ne
correspondent plus au dcoupage administratif (les zones sanitaires au Bnin).
3/ Des rformes administratives importantes allant dans le sens dune dcentralisation des tats. Lexemple le plus significatif, pour ce qui nous concerne, est
la cration des communes avec lection des maires par des conseils municipaux
lus qui ont, dornavant, des comptences rglementaires en matire de sant.
Ces volutions tendent vers une vision moins rigide de la pyramide sanitaire,
plus fonctionnelle. On raisonne maintenant davantage en terme oprationnel
(le district sanitaire), technique (la rgion sanitaire) ou stratgique (le niveau
central). Avec la dcentralisation et limplication des lus locaux, la participation
communautaire, louverture progressive vers les structures de sant non tatiques, les systmes publics de sant sont en pleine transformation et cest dans
cet ensemble volutif que le MGC va devoir trouver sa place.
3. Une place conqurir

Cette volution positive que nous venons de dcrire, plus ou moins engage
selon les pays, ninflue que lentement sur les mentalits: il reste toujours des
modes de fonctionnement et des habitudes anciennes auxquelles le MGC va
tre confront et quil doit connatre pour pouvoir faire face. Nous insisterons
sur trois aspects.
3.1 La prgnance hirarchique
Les tats restent marqus par une culture administrative hirarchique encore
trs forte malgr la prise de conscience que ltat ne peut pas tout faire. Do cette
propension vouloir tout contrler dans le moindre dtail sans y parvenir par
manque de ressources humaines et de moyens. Les dcisions, trs gnralement,
45
viennent den haut et les personnels de sant, considrs avant tout comme des
excutants, ne sont pas encourags prendre des initiatives personnelles. Dans
la ralit, les districts de sant sont souvent utiliss comme de simples courroies
de transmission des programmes spcifiques (Bruno Desjardin). Ce mode de
fonctionnement sapplique en cascade du haut en bas de la pyramide sanitaire, si
bien que le MGC pourra tre surpris par des attitudes dautorit ou de mfiance
quil rencontrera au niveau des formations sanitaires publiques.
3.2 La bureaucratisation
Cest une tendance lourde qui saggrave avec la multiplication des programmes spcifiques verticaux, des campagnes de sant publique, des contraintes lies au systme dinformation sanitaire qui se complexifie ou aux
multiples runions et rapports remplir destins planifier les activits et en
rendre compte. Cette bureaucratisation a une influence ngative sur le temps
consacr au soin des malades et occupe la majorit du temps des mdecins de
la fonction publique.
3.3 La concurrence
Le problme de la concurrence entre les secteurs public et priv est en gnral

occult on en parle peu mais bien rel. Il est particulirement vident dans
les pays qui ont connu, dans la priode coloniale, le dveloppement dun secteur
confessionnel puissant parallle celui de lassistance publique. Aujourdhui
la situation est plus contraste avec une diversification de loffre de soins non
tatique qui comprend, en plus du secteur confessionnel, la mdecine prive
(cliniques), la mdecine dentreprise, des structures de sant mutualistes et un
vaste secteur associatif ou communautaire comme au Mali qui a ralis une
rforme majeure de son systme de sant en confiant la gestion des centres de
sant de premier niveau aux communauts villageoises (encadr).
Si les rivalits existent toujours, elles ont tendance sattnuer fortement
comme au Bnin o un accord historique permet des hpitaux confessionnels
et associatifs dtre les structures de rfrence de zones sanitaires (= district).
Cette intgration des diffrents secteurs est une ncessit, les rivalits se faisant
toujours sur le dos des populations, mais il faudra encore du temps pour lever, de
part et dautre, toutes les rticences.
46
Mali: Cration des CSCOMs

En 1990, le Mali rforme son systme de sant: le premier niveau de soins est confi aux
populations avec la cration de Centres de Sant Communautaires (CSCOM), structures
sanitaires sans but lucratif, gres par une Association de Sant Communautaire (ASACO)
reprsentative, lie ltat par une convention de service public.
La cration des CSCOMs, fonde au dpart sur lengagement volontaire dune communaut,
a ensuite t organise sur la base de la carte sanitaire dcoupe en aires de sant
comprenant au minimum 5000 habitants dans un rayon de 15km.
Cette structure prive associative doit tre dirige au moins par un infirmier de premier cycle,
le personnel tant recrut et pay par lASACO sur le recouvrement des cots. Les CSCOMs
sont superviss par le district sanitaire (cercle) dont ils dpendent. 714 CSCOMs ont t
crs, dont 654 situs en zone rurale.
Depuis la cration des communes (1999), chaque ASACO doit signer une convention
dassistance mutuelle avec le maire du lieu dimplantation du CSCOM qui est, entre autres,
charg de contrler la gestion de lASACO (Dcret 02-314).
Il y a aussi une autre forme de concurrence tout fait diffrente puisquelle

nest pas dordre institutionnel mais lie la pratique quotidienne. Cest celle
que le MGC rencontrera lorsquil sera confront la mdecine traditionnelle,
aux diffrentes pratiques illicites (pharmacies par terre, piqueurs sauvages, colporteurs), aux officines de toutes sortes sans parler de la concurrence de certains
infirmiers qui verront dun mauvais il larrive dun mdecin sur leur territoire.
La sant est aussi un march et nous traiterons cette question au chapitre 20
intitul itinraires thrapeutiques: le march de la sant.
Ce contexte gnral est celui du jeune MGC qui sinstalle avec lespoir de
trouver sa place et un statut professionnel satisfaisant. Mdecin priv, il sait
que son intgration dans le district sanitaire de son lieu dinstallation est indispensable pour avoir une approche globale des problmes de sant et rpondre
aux critres de la mdecine communautaire. Pour russir, il doit prendre contact avec le responsable du district sanitaire, les autorits administratives, les
lus, les autres prestataires de soins etc tre ouvert au dialogue, convaincant,
apte la ngociation sans cder sur les points qui lui semblent importants. Bien
connatre son environnement socioprofessionnel et, autant que faire se peut,
garder suffisamment dautonomie dans toutes ses relations. Inspirer le respect.
47
Contractualisation
La contractualisation est dfinie comme un outil permettant dtablir des relations
quilibres, confiantes et durables entre les acteurs publics et privs du secteur de la sant.
Elle est fonde sur le respect mutuel et la libert des acteurs mis au service de lintrt des
populations.
Le dispositif contractuel
Cet engagement personnel est ncessaire mais pas suffisant pour obtenir une vraie lgitimit ainsi que les garanties qui permettront un exercice
professionnel satisfaisant. Do lintrt dappartenir un rseau de MGC
auquel on peut demander conseil et de rentrer dans un dispositif contractuel
dj utilis et valid par ses pairs.
En effet, le MGC peut exercer selon deux modalits:
1/ Dans le cadre dune structure existante: le MGC est li par un contrat de droit
priv avec une structure de sant de premire ligne dont il assure la responsabilit mdicale. Cette structure peut tre associative, municipale, mutualiste,
confessionnelle, voire publique. En contrepartie il bnficie dun revenu qui comprend un minimum garanti auquel sajoute un pourcentage sur les recettes des
prestations du centre hors mdicaments.
2/ Dans le cadre priv strict: le MGC exerce sous un mode libral dans son propre
centre ou cabinet mdical avec une convention dassociation au service public qui
lengage assurer le paquet minimum dactivit (PMA) sur son aire de responsabilit et pratiquer des tarifs compatibles avec les ressources communautaires.
Lintgration dans le district sanitaire est la contrepartie de cet engagement.
Certains pays ont la volont de promouvoir le partenariat public-priv (3P)
pour le dveloppement en associant pouvoirs publics et acteurs privs. Dans
le secteur de la sant, Madagascar, cette volont sest traduite par la mise en
place dune politique nationale de contractualisation dans un document cadre
(novembre 2004) ayant pour objectif de contribuer amliorer la performance
du systme de sant (encadr)
Dans tous les cas, les parties contractantes doivent se considrer mutuellement comme des partenaires et prciser au mieux les droits et les devoirs de
chaque partie. Cest cette condition que le MGC obtiendra les garanties et la
48
Modalit 1.
Exemple du Mali: type de contrat de travail entre le Docteur X et lASACO du centre de sant
communautaire de Y - elle-mme lie par une convention de service public avec ltat et dassistance
mutuelle avec le Maire de la commune (extraits).
Article I
Le docteur X est engag en qualit de mdecin-directeur du CSCOM de Y. ce titre il a pour tches
principales:
assurer le paquet minimum dactivits curatives, prventives et promotionnelles en matire de sant
dans le cadre des missions dfinies par le conseil dadministration de lASACO et dans le respect
de ses statuts et rglements;
mettre disposition les prestations proposes lensemble de la population dpendant du centre
de sant;
Toutes les activits menes travers le centre, y compris celles ralises par le personnel paramdical,
sont sous la responsabilit du mdecin-directeur. Il en rend compte directement au comit de gestion
de lASACO dont il est membre de droit.
Article II
Le docteur X est class la catgorie professionnelle suivante: II e catgorie. Il percevra un salaire brut
de 100000 FCFA sur lequel seront prleves les retenues obligatoires.
Par ailleurs, lASACO sengage verser en plus une indemnit de rendement de 25% sur tous les
actes figurant au plateau technique du centre (hors mdicaments), mme pendant ses priodes de
congs mais le mdecin est tenu de trouver un remplaant durant cette priode quil rmunre luimme. Au cas o il ne trouve pas de remplaant, il perd son indemnit pour la priode de congs.
Article III
LASACO prend en charge lensemble des dpenses que ncessite le fonctionnement du centre,
savoir:
le paiement des salaires et indemnits du personnel;
lachat des mdicaments et des fournitures dont la consommation rsulte du fonctionnement du
centre (consommables mdicaux, eau, lectricit, carburant, papeterie);
lentretien des btiments, du mobilier et des quipements;
la ralisation des investissements, y compris les travaux dextension du centre.
Une fois par trimestre, le mdecin-directeur remet au comit de gestion de lASACO la liste des
besoins chiffrs que ncessite le fonctionnement du centre et la ralisation des activits programmes.
Ces dpenses doivent tre conformes au budget programme de lASACO.
Une fois par an, le mdecin-directeur prsente au comit de gestion le bilan de lanne coule et une
proposition de budget programme pour lanne venir.
Etc
49
Modalit 2.
Exemple de Madagascar: convention dassociation au service public du Docteur X, install
Y (extraits)
Obligations de ladministration
Obligations du Ministre de la Sant et du Planning Familial: le MINSANPF sengage
intgrer le cabinet mdical dans la carte sanitaire du district sanitaire de Z et informer le
Mdecin Inspecteur, chef de service de sant du District de lapprobation finale de la prsente
convention pour sa mise en application.
Obligations du Mdecin Inspecteur. Le Mdecin Inspecteur chef de service de sant du
district de Z sengage :
intgrer le cabinet mdical dans les activits de sant publique (vaccinations, lutte contre les
grandes endmies et pidmies locales conformment aux directives du MINSANPF);
doter le cabinet mdical dantignes vaccinaux et autres produits (vitamines A) suivant
les procdures en vigueur dans le district sanitaire et en fonction des besoins justifis par la
population recense dans laire dactivit du cabinet mdical;
doter le cabinet de tous les supports dactivits ncessaires la transmission dinformations
et de statistiques au district sanitaire susnomm, selon les directives du MINSANPF.
Obligations du Mdecin Gnraliste Communautaire
Le MGC sengage :
ouvrir son cabinet mdical dans le village de Y, commune rurale de, sur une aire dactivit
dune surface de 15km de rayon et comprenant les villages cits dans lannexe 1: carte de
laire de sant et populations recenses;

dispenser des soins curatifs, prventifs, promotionnels et ducationnels dans son aire
dactivit dans le respect des recommandations de lOMS, notamment en ce qui concerne le
Paquet Minimum dActivits (PMA);

exercer dans le respect de la dontologie mdicale, telle que dcrite dans le code de
dontologie en vigueur Madagascar (Dcret n 98-945 du 04 novembre 1988 portant Code
de dontologie mdicale);
utiliser exclusivement des mdicaments gnriques sauf cas exceptionnels;
appliquer des tarifs ngocis avec les reprsentants de la communaut pour toutes prestations
et soigner moindre prix les personnes identifies comme indigentes;
dlivrer des mdicaments gnriques uniquement sur sa prescription et que la participation
financire des usagers ne dpasse pas le prix dachat major de 20%;
se rfrer aux directives du district sanitaire en matire de vaccination et de lutte contre les
pidmies, endmies et pandmies;
remplir le Rapport Mensuel dActivits (RMA) et le transmettre au district sanitaire suivant un
calendrier convenu avec les responsables;
participer aux revues mensuelles et aux sances de formations continues (selon sa disponibilit)
dispenses par le district sanitaire et auxquelles il aura t pralablement convoqu;
informer le mdecin inspecteur, une semaine lavance, pour toute absence de plus de un
(01) mois et un (01) mois lavance au cas o il serait amen quitter dfinitivement son
cabinet.
50
lgitimit ncessaires la pratique de son mtier. Nous prsentons deux exemples de dispositifs contractuels - Mali et Madagascar - illustrant ces deux
modalits dinstallation (voir pages 49 et 50).
En annexe, le modle de convention de partenariat quadripartite mise au point
au Bnin, valide par le Ministre de la sant, est galement propos (voir annexe 1).
4. Le rle biopsychosocial du MGC

Ce terme un peu compliqu, nologisme fabriqu avec trois mots qui nomment des domaines diffrents la biologie, la psychologie, la sociologie est
l pour signifier que le rle ou la fonction du MGC se conoit de faon holistique, cest--dire globale; dans le sens o ces trois composantes ne doivent
pas tre considres sparment mais formant un tout.
En effet le MGC, dans ses activits quotidiennes, doit prendre en compte ces
trois registres qui sont interdpendants:
l a part biomdicale ou organique qui relve dune approche scientifique la
plus objective possible. Cest la maladie ou la pathologie vue par le mdecin;
la part psychoaffective vcue par le patient travers son histoire personnelle
et ses relations. Cest la maladie vue et interprte par le malade;
l a part socio-environnementale lie aux facteurs socioculturels et cono
miques ainsi quau milieu cologique dans lequel vit lensemble de la collectivit. Cest la maladie dans le contexte o elle se manifeste.
Ces trois registres correspondent des niveaux de perception trs diffrents
alors que des liens existent souvent mais ne sont pas perus. Par exemple, un
enfant vient consulter avec une hmaturie qui indique une souffrance vsicale
(registre biomdical), la famille affirme que cela est d un mauvais sort jet
sur lenfant (registre psychoaffectif et culturel), lanalyse des urines montre des
ufs qui rvlent une bilharziose (registre biomdical et environnemental).
On pourrait multiplier les exemples propos dtats pathologiques extrmement rpandus (malnutrition, diarrhes, diabte, hypertension, pilepsie, etc.).
Le MGC doit tre en capacit dintgrer ces divers niveaux danalyse et de faire
la part des choses pour agir de la faon la plus pertinente possible. Il assure
une fonction de synthse dans un milieu rural peu instruit, seul bien souvent
51
pouvoir dvoiler et expliquer les choses telles quelles sont. Cest l, en plus de sa
fonction soignante, lun de ses rles essentiels.
Do limportance de trois mots cls qui doivent aider le MGC jouer cette
fonction de facilitateur clair (allusion lpoque des Lumires o les
savants se donnaient pour mission dclairer le peuple non instruit): le savoir, le
savoir-faire et le savoir-tre.
Le savoir, cest lensemble des connaissances acquises au cours des tudes,
savoir thorique qui nest jamais dfinitif mais qui, au contraire, doit senrichir
ensuite toute la vie comme pour un grenier que lon continuerait remplir
(sinon, les connaissances se desschent et se perdent).
Le savoir-faire, cest lexprience base sur des connaissances appliques que
lon a testes soi-mme. Pour les mdecins, ce savoir-faire a commenc avec
les stages au lit des malades durant les tudes. Cela va se poursuivre durant
toute la vie active avec un risque permanent: celui dabandonner le savoir (les
connaissances) pour ne garder que le savoir-faire (lexprience), ce qui donne
au final des professionnels mdiocres qui agissent par habitude sans avoir su
ou voulu se remettre en question.
Le savoir-tre, cest le style, quon appelle aussi le talent, une qualit qui ne
sapprend pas vraiment et tient aux capacits personnelles que chacun
peut dvelopper par soi-mme. Pour le MGC, cest la capacit prouver de
lempathie pour ses patients, communiquer avec la communaut, convaincre en inspirant confiance. Certaines techniques peuvent y aider mais ne remplaceront pas laptitude personnelle.
Ces trois savoirs sont lis et il est intressant, cet gard, dimaginer le profil
du mdecin qui privilgierait lun des trois en ngligeant les deux autres La
comptence, justement, cest la capacit de runir et de pratiquer ensemble ces
trois aspects du savoir.
et la mort, pour la vie: Notre mtier consiste mener une srie de combats localiss, cest--dire bien dfinis, concrets, individualiss, entreprendre et mener
bien (Jacques Tassy). Do la vie dcousue du mdecin praticien, guide par
des priorits imprvues, limpossibilit routinire des habitudes, lexigence de
demandes qui simposent lui, mme si elles ne mettent pas toujours en jeu le
pronostic vital.
Face cet engament personnel, noblesse dune profession particulire, les
pressions administratives, les procdures et les normes imposes par les divers
programmes institutionnels sont parfois difficiles accepter. Il y a l un vrai
motif de tension quil ne faut pas sous-estimer avec, dun ct, des contraintes
externes normatives et, de lautre, une injonction intrieure sur laquelle repose
la conscience dtre utile et la ncessaire estime de soi qui permet de tenir sur
la longue dure.
Dcrire lorganisation et le fonctionnement dun district sanitaire de votre
pays (travail en groupes).
Imaginer la rencontre et le dialogue entre un MGC qui sinstalle dans un village
et le mdecin responsable du district sanitaire dont il dpend (jeu de rle).
Prsenter des exemples de partenariat public-priv dans le secteur de la sant
ou, dfaut, suggrer des partenariats qui auraient un effet bnfique sur le
systme de sant (tour de table).
Montrer les interrelations qui peuvent exister dans certaines pathologies entre le biologique, le psychosocial et le milieu. Exemples: malnutrition, parasitoses, diabte (travail en groupes).
Derrire tout ce que nous venons dcrire sur le rle du MGC, il y a quelque
chose de plus profond, difficile dfinir, spcifique la pratique mdicale, en
rapport avec lengagement du mdecin auprs des personnes souffrantes et
des malades, une dimension qui surpasse toutes les autres. Cet engagement
est tout fait particulier car il consiste livrer des combats contre la maladie
52
53
Deuxime partie
Organisation et gestion
du cabinet/centre mdical
communautaire (CMC)
et de son aire
de responsabilit
Mali: visite domicile du Dr Seydou Konat install
Nongon, rgion de Sikasso.
La mobilit du MGC est utile et apprcie.
55
5. Le choix du site dinstallation

et ltude de faisabilit
1. Introduction
a y est, vous avez dcid de franchir le pas. Il va maintenant falloir choisir

votre site dinstallation, cest--dire le lieu dimplantation de votre CMC1 et la
zone gographique sur laquelle vous exercerez votre responsabilit en tant que
mdecin.
Ce choix est important pour vous en ce sens quil va dterminer lavenir en
rpondant ou non deux conditions:
1/ vous plaire au sens humain du terme, de faon vous y sentir bien;
2/ tre viable, en particulier sur le plan financier, pour pouvoir subvenir correctement vos besoins et ceux de votre famille.
La premire condition va dpendre de votre histoire et de vos gots personnels. Certains prfrent ne pas tre loin du goudron pour ne pas se sentir
trop isols tandis que dautres nhsiteront pas faire plusieurs heures de
marche dans la montagne ou en taxi-brousse sur les pistes pour rejoindre leur
village. Il nest pas recommand de sinstaller sur un site o existent des liens de
parent, au risque de perdre son autonomie, mais beaucoup prfrent choisir
des aires ethnoculturelles proches. Dautres, par contre, nhsitent pas partir
laventure dans une rgion de leur pays quils ne connaissaient pas, dcids apprendre la langue locale et sadapter des coutumes parfois trs diffrentes.
Cest affaire de temprament et le choix de la rgion lue dpend de chacune et
de chacun dentre vous.
Par contre, il existe des erreurs ne pas commettre, en particulier celle de
faire une confiance aveugle une personne qui vous incite venir vous ins
taller dans son village, une relation plus ou moins proche (ami de la famille),
une notabilit locale (commerant, dput), une autorit morale (cur, pasteur).
1. Cet acronyme ou sigle sera utilis pour toutes les structures de sant communautaire avec mdecin,
prives ou associatives, chaque pays ayant ses propres appellations (CSCOM mdicalis, centre
mdical communautaire, cabinet mdical communautaire).
56
Des jeunes mdecins, nafs et confiants, se sont retrouvs ainsi dans des situations difficiles: promesses non tenues, dpendance vis--vis dun clan, viabilit
conomique insuffisante etc Les relations peuvent tre utiles mais se transforment souvent en un pige dont on narrive plus se sortir.
Il faut donc tre prudent et poser son choix sur des critres objectifs aprs
avoir cherch les conseils de personnes comptentes et de confiance (association mdicale communautaire, ONG dappui comme Sant Sud, responsables de
districts sanitaires, professeurs en sant publique). Pour russir votre installation,
nous prconisons une tude de faisabilit qui doit permettre de se faire une ide
assez prcise de la situation et de la viabilit du site. Elle vous permettra de prendre votre dcision en connaissance de cause, aprs avoir pes le pour et le contre.
Nous allons prendre lexemple dun mdecin qui dcide de sinstaller seul,
comme mdecin priv communautaire dans un district sanitaire o dautres
MGC sont dj installs. Il a pris conseil auprs deux et un site potentiellement
intressant lui a t propos.
Dautres modes dinstallation seront ensuite voqus mais cet exemple-type
servira de rfrence.
2. Conditions pralables
Avant dentreprendre ltude de faisabilit proprement dite, le futur MGC
doit sassurer que le site dinstallation envisag rpond deux critres simples
mais indispensables:
1/ le lieu dinstallation doit tre un village-centre, cest--dire un village anim
avec une priphrie qui converge vers lui par des pistes, o il y a un gros march
hebdomadaire qui amne beaucoup de monde et une ligne de taxi-brousse;
2/ sa priphrie, dans un rayon de 20km, doit comprendre un bassin de population suffisant, au minimum compris entre 7000et 13000 habitants, soit une
moyenne de 10000 personnes au moins.
La frquentation du futur CMC dpendra de la rpartition de cette population et de la distance qui aura un effet ngatif sur cette frquentation. Do
limportance de connatre le nombre dhabitants de laire dattraction situe dans
un rayon de 5km compar au nombre dhabitants se trouvant au-del, sachant
aussi quun autre village-centre 10 ou 15km pourra permettre louverture dun
cabinet secondaire pourvu dune deuxime zone dattraction (schma page suivante).
Organisation et gestion du CMC et de son aire de responsabilit
57
Exemple daire de responsabilit dun MGC

Laire de responsabilit comporte 13000 habitants avec deux aires dattraction:
celle du cabiner principal: 7000 habitants
celle du cabinet secondaire: 3500 habitants
Aire dattraction
du cabinet secondaire
3500 hab
5 km
CS
7000 hab
5 km
5 15 km
CP
2500 hab
(habitat dispers)
Aire dattraction du CMC
Il est possible, pour avoir une premire ide, de recueillir ces donnes populationnelles sur les registres du dernier recensement mais elles sont souvent
anciennes ou inexactes. Il faudra les corriger sur place auprs des lus et des
autorits locales qui ont une bonne connaissance du nombre prcis dhabitants
peuplant les diffrents villages et hameaux de leur territoire. Ce contrle des
chiffres sur le terrain auprs dinformateurs bien choisis est trs important pour
viter les approximations qui sont source derreurs.
58
3. Ltude de terrain
Ltude sur le site pressenti doit durer une dizaine de jours. Ce sjour
dimmersion in situ permettra de connatre les gens, leur vie et leurs attentes,
de rencontrer les personnalits locales et de leur demander leur avis, danalyser
la situation en recueillant sur place les donnes ncessaires. Ce sera aussi
le moment de choisir le lieu dimplantation du futur CMC (voir chapitre6) et
de dlimiter de faon prcise laire de responsabilit qui correspond la zone
gographique de couverture du CMC dans laquelle le MGC exercera son activit.
Cest le bassin de population totale qui va au-del de laire dattraction (5km),
avec des habitants disperss en villages et hameaux dont on estime quils sont
naturellement (pour des raisons gographiques, historiques ou socio-cono
miques) dans la zone dinfluence du lieu dinstallation.
Nous donnons ci-dessous un canevas pour cette enqute, avec tout ce quil
faut investiguer et noter:
G
rce une carte de la rgion, obtenir en format A4 la zone qui nous intresse:
lieu dimplantation + cercle dun rayon de 20km autour du centre. Cette zone
sera considre comme la zone dtude.
Caractristiques gographiques de la zone dtude: climat, relief, rivires, rseau
routier, distance par rapport au chef-lieu de la zone sanitaire concerne.
Caractristiques dmographiques de la zone dtude: pyramide des ges, ethnies,
liste des villages et leur population.
Caractristiques socioconomiques de la zone: niveau dducation des populations, origines sociales, type demploi, couleurs politiques, personnalits influentes, importance des activits associatives et ducatives.
Infrastructures du village dinstallation: lectrification, adduction deau, cole,
agence bancaire, routes, march. Ligne de car ou de taxi-brousse.
Statut administratif du village et distance par rapport au chef-lieu dont dpend
la zone tudie.
Liste des infrastructures sanitaires dans un rayon de 40 50km autour du lieu
dinstallation. Fournir des prcisions concernant les structures hospitalires de rfrence et leurs plateaux techniques. Liste des personnels sanitaires qui exercent
dans cette mme zone. Distance par rapport aux diffrents niveaux de rfrence.
Lieux de vente des mdicaments et modalits (dpts de mdicaments et
officines).
59
Analyse des forces, faiblesses, menaces et opportunits de la zone concernant

linstallation dun CMC.
Il est trs important, pour finir, de dlimiter prcisment laire dactivit, cest-dire votre aire de responsabilit, en incluant toutes les populations qui devraient
tre attires vers le futur CMC en fonction des distances. Remplir le tableau:
Tableau
Villages/
hameaux
Populations
Distance au lieu dinstallation

<5km
5 15km
>15km
Total
4. tude de lactivit et du revenu attendus
Les donnes chiffres et prcises du tableau vont maintenant permettre,

avec une simple calculette, destimer lactivit prvisionnelle en fonction des
besoins attendus de la population de rfrence2, soit pour 10000 habitants:
Nombre de consultations (C): un nouvel pisode par personne et par an,
soit 10000
Nombre dactes de petite chirurgie (K): 4% des consultations, soit 400 K
(incluant les pansements)
Nombre de visites domicile (VAD): 4% des consultations, soit 400
Nombre de femmes en ge de procrer (FAP): 20% entre 15 et 49 ans, soit
2000 femmes concernes par la planification familiale (PF) et la vaccination
antittanique
2. Les besoins que nous indiquons en pourcentage peuvent tre discuts mais sont, avec de faibles
variations, ceux que la sant publique retient pour les zones rurales. Certains (Audibert M, 2005)
estiment que les ruraux dclarent moins dpisodes morbides que les urbains (0.70 versus 1 par an).
Dans nos calculs, cette diffrence est compense par les anciens cas qui ne sont pas comptabiliss.
60
Nombre de femmes enceintes: 45 grossesses pour 1000 habitants,

soit 450 = 4,5%
450 x 3 = 1350 consultations prnatales (CPN)
430 accouchements terme (4,3%)
430 consultations postnatales (C post N)
E nfants de moins de 1 an: 4%, soit 400 enfants vacciner.
Il semble possible de couvrir, en 3 ans, 50% des besoins (sauf PF 20% de 50%),
cest--dire:
Nombre de C: 5000
Nombre de K: 200
Nombre de VAD: 200
PF: 200 femmes suivent une mthode contraceptive, et nous compterons en
moyenne 3 consultations/an/femme, soit 200 x 3 = 600
Nombre de CPN: 675
Nombre daccouchements: 215
Nombre de C Post N: 215
Nombre denfants de moins de 1 an suivre et vacciner: 200
Cependant la distance aura une influence ngative sur cette estimation, dautant
plus grande que laccessibilit est difficile. Nous prvoyons que la distance aura
globalement linfluence suivante:
Distance
<5km
5 15km
>15km
Rapport lestimation
100%
50%
20%
Connaissant les populations et les distances par rapport au centre (voir tableau ci-dessus), il est possible de rvaluer nos taux de frquentation et davoir
une ide (forcment approximative) de lobjectif atteindre en 3 ans: 50% des
besoins corrigs = objectif 100%.
Maintenant, sur cette base, il suffit de prendre les chiffres du tableau et
dappliquer le mode de calcul que nous venons de dcrire (voir page suivante
lexemple de Sonon ralis au Bnin).
61
Bnin: tude de faisabilit de laire de Sonon (Rgion de Parakou)

1. tude populationnelle de laire de responsabilit du CMC
Aire Sonon
Sonon
Guinagourou
Bougnakou
Gninsy
Gninsy Gando
Alariarou V
Gomey
Total
Populations
1 676
2 825
2 465
3 070
679
496
959
12170
0 5km
1 676
5 15km
15 20km
2 825
2 465
1 676
5290
3 070
679
496
959
5204
2. tude financire de lactivit attendue

2.1 Besoins thoriques attendus:
C: 1c/pers./an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12170
K: 4% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
VAD: 4% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
FAP (PF): 20% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2434
Nb. de femmes enceintes: 4,5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
CPN: 4,5% x 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1644 (548x3)
Accouchements terme: 4,3% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
C. Post N: 4,3% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Enfts moins de 1 an: 4% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
En 3 ans: 50% des besoins attendus = 100% de notre objectif. (sauf PF 20% de 50%)
C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6085
K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
VAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
FAP (PF): 20% de 1217 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Nb. de femmes enceintes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
CPN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822 (274x3)
Accouchements terme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
C. Post N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Enfts. moins de 1 an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
2.2 Corrections de notre objectif en fonction de la distance:
Population moins de 5km: 1676 hab.: 2 = 838 hab. (100% de lobjectif)
C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838
K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
VAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
FAP (PF): 20% de 167 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Nb. de femmes enceintes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
CPN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 (37x3)
C. Post N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Enfts moins de 1 an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
62
Population entre 5 et 15km: 5290 hab.: 2 = 2645 hab. (50% de lobjectif)

C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1323
K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
VAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
FAP (PF): 20% de 167 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Nb. de femmes enceintes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
CPN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 (60x3)
C. Post N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Enfts moins de 1 an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Population entre 15 et 20km: 5204 hab: 2 = 2602 hab. (20%de lobjectif)
C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
VAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
FAP (PF): 20% de 104 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Nb. de femmes enceintes: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
CPN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 (23x3)
Accouchements terme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
C. Post N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Enfts moins de 1 an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.3 Total du revenu en fonction de lactivit attendue:
Anne 3 (100% de lobjectif)
Actes
Prix unitaire
C. 2 681
1000 FCFA
K.* 108
1750 FCFA
VAD.* 108
3500 FCFA
PF. 108 x 3 = 324
500 FCFA
CPN. 360
500 FCFA
5000 FCFA
Accouts 115
C. post N. 115
500 FCFA
Vaccination/surveillance
Enfts 106
Total: 3 917 actes, soit 326/mois Recettes: 4 222 500 FCFA
Total
2 681 000 FCFA
189 000 FCFA
378 000 FCFA
162 000 FCFA
180 000 FCFA
575 000 FCFA
57 500 FCFA
Activit conventionne?
K: cot moyen entre un pansement simple (500 FCFA) et une circoncision (3000 FCFA)
VAD: visite domicile: C + cot moyen 1000 4000 FCFA selon la distance
Revenu = recettes charges (10%) = 3800250 FCFA
Soit: 316687 FCFA / mois en moyenne sur lanne.
Remarque: ce site est viable si les charges professionnelles restent contenues autour de
10%. Lembauche de personnels devra rester limite tant que lactivit ne dpassera pas celle
de ltude prvisionnelle.
63
Ds lors, comment calculer le revenu attendu?

Cest trs simple: une fois fix le tarif de chaque acte, il est facile dobtenir les
recettes prvisionnelles attendues en rapport avec notre objectif.
Dans lexemple ci-contre de Sonon, nous avons tabli une tarification des
actes a priori acceptable par une population rurale du Bnin, mais celle-ci doit
tre adapte pour correspondre aux possibilits contributives dans chaque pays
ou rgion, ni trop basse, ni trop leve.
Cette question de la tarification est importante car, si elle est trop leve, la
frquentation va baisser et les plus pauvres ne pourront pas se soigner. Par contre,
si elle est trop basse, le mdecin ne va pas sen sortir et quitter son poste Do
la ncessit dune rflexion pour trouver la bonne tarification, acceptable pour
la population et viable pour le mdecin. Des discussions avec les reprsentants
de la communaut et les conseils des autres MGC installs dans la mme rgion
seront ncessaires et trs utiles pour trouver la bonne mesure.
Une fois tabli le montant des recettes attendues, il est possible de calculer le
revenu selon la rgle:
Recettes Dpenses = Revenu
Il sagit des dpenses professionnelles uniquement et nous reviendrons sur

cette question dans le chapitre 9. Pour linstant, il suffit de savoir que ces charges
professionnelles peuvent tre estimes 10% du montant total des recettes sur
la base de notre exprience, soit:
Revenu = Bnfice = Recettes Charges (10%)
Ce bnfice correspond au revenu rel du mdecin qui lui permettra de vivre et

de faire vivre sa famille.
Remarques
Lobjectif doit tre atteint en 3 ans et ce temps est ncessaire. En effet, toutes
les expriences montrent que le MGC travaille ds le premier jour de son
installation mais quil devra ensuite faire ses preuves pour acqurir la confiance
de sa population et dvelopper pleinement son activit. Cette monte en
charge est variable, rapide pour certains, plus lente pour dautres, mais ne
doit pas excder le cap des trois annes.
64
Cette tude de faisabilit est dautant plus importante que le bassin de population se situe autour de 10000 habitants, ce qui est souvent le cas dans des
rgions o lhabitat est dispers. Si la zone dattraction (moins de 5km) est la
plus peuple le rsultat sera favorable, mais si ltude montre un revenu rel
(bnfice) insuffisant au bout de 3 ans, il vaut mieux renoncer car le site ne
sera pas viable pour un MGC.
Lorsque la population de laire est beaucoup plus importante (>15000), la
viabilit du site est quasi certaine. Cependant ltude financire (activits/
revenus) se justifie pour au moins deux raisons car elle permet:
1/ de bien connatre laire du CMC et les besoins quantifis (nombre de
grossesses, denfants vacciner etc.). Nous reviendrons sur cet aspect au
chapitre 10 sur le suivi des indicateurs essentiels dactivit;
2/ danticiper les dpenses: lactivit tant forte (plus de 20 actes par
jour), lembauche de personnels soignants va simposer au fil du temps
et augmenter les charges professionnelles qui vont dpasser 10% des
recettes pour atteindre 30 40%. Ltude financire permet dvaluer
les marges de manuvre dont on disposera et de comparer avec
lvolution relle de lactivit et du revenu.
Ltude ne prend pas en compte certaines recettes qui vont sajouter, comme
par exemple des activits de sant publique qui pourront tre forfaitises
(vaccinations, visites scolaires). Cela dpendra de ngociations avec le district
sanitaire, la mairie ou les responsables des coles.
5. Les autres modalits dinstallation

Nous venons de prsenter ltude de faisabilit-type dun MGC qui
sinstalle de lui-mme, en solo dans un village, mais il existe dautres modalits
dinstallation dont nous allons dire quelques mots:
La reprise dun CMC cd par un confrre ou une consur. En effet, aprs plusieurs annes (la moyenne tant de 4-5 ans), certains MGC dcident de cder
leur poste pour une autre forme dexercice ou se rapprocher dune ville, souvent pour des raisons familiales (scolarit des enfants). Sur la base de ltude
de faisabilit-type ci-dessus, il est alors facile dapprcier la situation du CMC,
le niveau dactivit et les perspectives financires.
65
Le cas des CSCOMs du Mali. Nous avons vu au chapitre 4 que le Mali avait
tabli sur lensemble du pays une carte sanitaire dcoupe en aires de sant
comprenant au minimum 5000 habitants la majorit ayant 10 voire 20000
habitants et plus. Dans chaque aire, un CSCOM gr par une ASACO est sous
la responsabilit mdicale dun infirmier mais le nombre de mdecins recruts
par les ASACOs ne cesse daugmenter (environ 15% des CSCOMs ruraux).
Or, les CSCOMs ne sont pas tous viables avec un mdecin et ltude de faisabilit,
plus complexe, doit valuer un ensemble de paramtres qui sont:
1/ la qualit des infrastructures et des quipements du CSCOM;
2/ l a situation du personnel prvu dans un CSCOM (au minimum un infirmier
ou aide soignant, une matrone, un grant du dpt de mdicaments et un
gardien);
3/ l effectivit du Paquet Minimum dActivits (PMA), cest--dire lensemble du
panel dactivits curatives, prventives et ducatives fournies par le CSCOM;
4/ l a fonctionnalit de lASACO (respect des statuts, reprsentativit, transpa
rence de la gestion) et du rle de la mairie (assistance, supervision);
5/ l a viabilit financire (matrise des recettes/dpenses, compte de rsultat dgageant un bnfice suffisant pour recruter un mdecin);
6/ la disponibilit dun logement pour un mdecin.
Toutes ces donnes sont recueillies par Sant Sud Mali puis analyses sur Excel
avec un systme de score permettant de classer les CSCOMs en trois catgories:
rsultat complet (C), partiel (P) et insuffisant (I). Les CSCOMs de la catgorie C
sont considrs mdicalisables et proposs aux jeunes mdecins qui veulent
sinstaller en milieu rural.
Au Mali, la grande majorit des mdecins prfre sinstaller dans un CSCOM
avec un contrat de droit priv (90%). Une petite minorit (10%) sinstalle en
priv strict, cest--dire leur compte, et choisit son site dinstallation de faon
indpendante.
L installation sous forme contractuelle peut concerner aussi des structures
sanitaires de premier niveau, associatives, mutualistes, municipales, voire aussi
des structures publiques qui recrutent des personnels contractuels dans un
esprit de partenariat public-priv. Le MGC doit tre vigilant et faire le mme
type denqute que pour les CSCOMs du Mali en examinant soigneusement
les 6 points ci-dessus. Il devra aussi examiner de prs le contrat propos en
66
exigeant, en plus dun revenu minimum garanti, une part variable sous forme
dintressement au rsultat.
6. retenir
Les sites dinstallation potentiels ne sont pas tous viables pour un mdecin,
do lintrt dune tude de faisabilit bien conduite.
Les MGC nont pas vocation sinstaller nimporte o sous prtexte que les
populations isoles ont besoin deux. Il existe des zones entires non viables
parce que la population est insuffisante, trop disperse ou instable (nomades)
pour quun mdecin priv communautaire puisse y vivre de son mtier.
Les MGC peuvent rendre de grands services dans nombre de zones sous-mdicalises ou enclaves mais cest ltat de pourvoir aux soins des zones non
viables, soit dans le cadre de la fonction publique, soit en subventionnant des
prestataires.
Laire de responsabilit du MGC sera affiche, bien visible dans son CMC, ainsi
que le nombre total de sa population de rfrence.
tablir une grille tarifaire des actes compatible avec le niveau de vie de la
population de votre rgion (travail en groupes puis comparer).
Reprendre le schma de laire de responsabilit du MGC et faire ltude
activits-revenus attendus sur les deux zones dattraction, respectivement
7000 et 3500 habitants (travail en groupes).
67
6. Le CMC: types de structures,

quipements de base
1. Introduction
Vous avez choisi votre site aprs une tude de terrain qui vous a permis de
prendre une dcision argumente et la plus objective possible. Cest un grand
pas. Il va falloir maintenant rsoudre des problmes matriels et vous poser la
question: de quoi ai-je besoin pour travailler correctement?
Votre perception des structures de sant en milieu rural nest sans doute pas
trs bonne. Lors de vos stages vous avez constat quelles taient souvent en
mauvais tat, sous-quipes, quelles ne donnaient pas envie dy travailler. Vous
ne souhaitez pas exercer votre mtier dans le dnuement et sans moyens.
Cette position est parfaitement lgitime et il faut, sur ce sujet, avoir un minimum dexigences: travailler dans des locaux propres et ars en disposant dun
quipement de base adapt de faon se sentir laise sur son lieu de consultation qui sera le point focal de votre activit.
Mais cela ne veut pas dire non plus des exigences dmesures, un grand
centre muni dun bloc opratoire par exemple. On voit parfois des structures
surdimensionnes les fameux lphants blancs qui sont moiti vides,
dsertes par les malades mais envahies par les insectes et les chauves-souris
Tout cela cote cher et nest pas acceptable pour un MGC conscient du rapport
cot/efficacit dune structure quil va devoir grer comme une petite entreprise
avec les recettes de son activit.
2. Les types de structures

Deux cas de figure se prsentent:
Le premier concerne les MGC qui vont sinstaller dans une structure existante
appartenant une entit (associative ou autre) avec laquelle ils ont sign un
contrat. Cest le cas du Mali o la plupart des mdecins choisissent le CSCOM qui
est la structure de base du systme de sant malien inscrit dans la carte sanitaire.
68
De ce fait le CSCOM rpond des normes prcises en termes dinfrastructures

et dquipements. Il est, en gnral, compos de deux pavillons, lun pour les
consultations, la salle de pansements, les lits dobservation, la pharmacie et
lautre pour la maternit, les consultations prnatales, les vaccinations, le
logement du mdecin tant dans lenceinte du CSCOM. Lquipement de base
est fourni par le district sanitaire dans le cadre du programme national de sant,
ainsi que la dotation initiale en mdicaments essentiels.
Dans ce cas, linvestissement personnel du MGC est limit, do limportance
pour lui davoir bien valu pralablement les atouts et les faiblesses du CMC
quil sagisse dun CSCOM ou dune autre structure, de type associative ou confessionnelle ainsi que nous lavons expliqu dans le chapitre prcdent.
Le deuxime cas de figure concerne les MGC qui vont crer leur propre
structure, cest--dire un CMC nouveau qui va devoir sinscrire dans la carte
sanitaire avec son aire de responsabilit. Cette implantation, pour trouver
sa place et tre reconnue, devra ncessairement rsulter dun processus de
ngociation avec la communaut daccueil dune part et les autorits sanitaires
dautre part. Ceci tant acquis, deux formules sont possibles:
1/ Crer une structure mdicale prive stricte. Cela suppose que le MGC a la capacit dinvestir dans un btiment quil va amnager et/ou agrandir petit petit
pour satisfaire aux normes dune structure mdicale de premier niveau. Cest la
formule retenue par les mdecins de campagne au Mali qui ont fait le choix de
ne pas sinstaller dans un CSCOM pour rester indpendants.
2/ Crer une structure mdicale communautaire. Deux exemples vont illustrer
cette possibilit:
l e MGC va ngocier avec la communaut daccueil la mise disposition ou la
location dun btiment bien situ dans le village et pouvant convenir. Il peut
sagir dune maison suffisamment spacieuse, dune ancienne cole dsaffecte qui sera amnage, ou dun local qui peut tre transform, au moins provisoirement, en attendant mieux. Cest la formule adopte Madagascar o
les MGC acceptent au dpart des conditions souvent spartiates, sachant
quil faut dmarrer, faire le premier pas. Effectivement, aprs quelques temps,
la communaut prend confiance et veut garder son mdecin. Cest ainsi
que des cabinets mdicaux communautaires ont t peu peu construits
sur la base dun plan ralis partir dune maison traditionnelle un tage.
69
Les communauts rurales resteront propritaires de ces structures mises la

disposition de leur MGC (voir modle malgache et plans en annexe 2).
Il existe parfois des structures de sant villageoises, construites dans le pass
dans le cadre de projets de dveloppement de SSP, qui ne sont plus fonctionnelles, abandonnes et en mauvais tat malgr une architecture solide et de
qualit. Cest le cas du Bnin par exemple o une unit villageoise de sant,
proprit de la communaut, a pu tre rhabilite en cabinet mdical communautaire pour permettre linstallation dun MGC (voir modle Tamarou au Bnin et
plan en annexe 2).
Ces diverses formules sont valables condition quelles sinscrivent bien
dans une dmarche concerte avec la communaut daccueil, le maire de la
commune et le district sanitaire. Chaque situation est particulire mais il faut,
quelles que soient les spcificits de linstallation, que les actes de proprit,
les conditions dexercice ainsi que les droits et devoirs de chacune des parties
concernes soient clairement tablis sur un document crit.
3. quipements de base
Les besoins en quipements seront bien entendu diffrents selon le type

dinstallation, dans une structure de sant dj fonctionnelle ou dans une
structure nouvelle. Nous proposons un ensemble dquipements qui a fait ses
preuves au fil du temps, ncessaire et suffisant pour exercer la mdecine gnrale communautaire de faon satisfaisante.
3.1. Le kit mdical de base
Il sagit dune liste de matriels mdicaux, valide depuis plus de 15 ans par
les MGC qui se sont installs avec lappui de Sant Sud, et que lon peut commander MSF logistique, 14 avenue de lArgonne 33700 Mrignac. Demander
le kit medcamp Sant Sud. Le cot est denviron 700 euros (voir liste ci-contre).
3.2. Le mobilier mdical
Ce mobilier doit tre achet ou fabriqu sur place par des artisans locaux
pour limiter les cots qui peuvent, par consquent, varier dun pays lautre. La
liste ci-dessous aura un cot moyen de 1000 euros.
un bureau et trois chaises,
une armoire et une tagre,
70
Dsignation
Stthoscope, double face, clinicien
Stthoscope obsttrical, mtallique
Tensiomtre, monopoire, velcro, adulte
Otoscope (Heine Mini 2000), halogne + 4 spculums
Spculum vaginal de Colin, standard, 100x35 mm 52-11-12
Set abcs suture, 7 instruments, comprenant:
-------------------- bote instruments perfore, inox 20x10x3 cm
-------------------- pince hmost. Halsted-Mosquito, 12,5 cm, courbe 15-45-12
-------------------- pince hmost. de Kocher, 14 cm, 1x2 dents droite, 16-12-14
-------------------- pince chirurgicale, stand, 1x2 dents, droite 14,5 cm 06-05-14
-------------------- porte-aiguille de Mayo-Hegard, standard, 18 cm 10-18-18
-------------------- stylet Boutonne, arrondi, double, 14,5 cm, 1,5 mm 09-04-14
-------------------- (bistouri n4) LAME, u.u., style, n 22, 01-22-22
-------------------- bistouri, manche, n4 standard 01-28-04
-------------------- ciseaux chir. Deaver, pointu/mousse, 14 cm courbes 03-09-14
Set pansement, 3 instruments, comprenant:
-------------------- bote instruments perfore, inox 18x8x4 cm
-------------------- pince hmost. de Pan, 14 cm, droite 16-10-14
-------------------- pince anatomique, standard, droite, 14,5 cm 06-00-14
-------------------- ciseaux chir. Deaver, pointu/mousse, 14 cm droits 03-08-14
Set accouchement & pisiotomie, 7 instruments, comprenant:
-------------------- perce-membrane, 20 cm 20-27-37
-------------------- panier instruments, pr strilisation, grillage 5x15x5 cm
-------------------- pince hmost. de Kocher, 14 cm, 1x2 dents, droite, 16-12-14
-------------------- pince chirurgicale, stand, 1x2 dents, droite 14,5 cm 06-05-14
-------------------- porte-aiguille de Mayo-Hegard, standard, 18 cm 10-18-18
-------------------- ciseaux de Mayo, courbes 14 cm 03-51-14
-------------------- ciseaux, mous./mous., droits, chirurgicaux, 17,5 cm 03-02-17
Curette utrine de Gourdet, 28 cm rig. 12 mm mousse 52-73-12
Pince de Museux, 24 cm, droite, 10 mm, 2x2 griffes 52-48-03
Ciseaux, mous./mous., droits, pansements, 14,5 cm 03-02-14
Plateau pansements, 30x20x3 cm, inox
Bassin rniforme, 26 cmx14 cm (haricot)
Bassin de lit, avec poigne, polypropylne
Mtre, ruban, 1,5 m, fibre de verre
Sonde vsicale, Nlaton, strile, u.u., CH 10, 15 cm
Microtoise, ruban, verticale, 200 cm
Balance, adulte, 0 100 kg (pse-personne)
Balance (Seca 725), mc. curseurs, bb, 0-15kg, grad. 10g
Thermomtre, lectronique, prcision 0,1 C + tui
Brosse ongles, plastique, autoclavable
Bouteille, plastique, 200/250 ml, avec bec verseur
Lampe torche, frontale, botier 4 piles R6
Garrot lastique, 100x1,8 cm
Quantit
1
2
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
100
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
50
1
1
1
2
2
2
1
1
71
une table dexamen mtallique avec alse et escabeau,

une table de soins/accouchement (bois ou mtallique),
deux dessertes de soins mtalliques,
deux bancs,
deux quatre lits dobservation (mtallique ou bois),
deux potences en bois (perfusions).
3.3 quipements complmentaires

prvoir
une cocotte minute avec panier + rchaud pour la strilisation du matriel

mdical (160 euros). Une cocotte pour lalimentation type SEB Authentique
inox de 10 litres, avec panier rigide, convient parfaitement;
un rfrigrateur ptrole ou gaz (ou mixte) pour la conservation des
vaccins (2700 euros);
une installation solaire avec 6 points lumineux rpartis entre la partie
professionnelle et le logement - si pas dlectricit, ce qui reprsente la
grande majorit des situations (3800 euros);
une moto type Yamaha 125 pour les dplacements: visites domicile,
stratgie avance etc la marque japonaise tant prfrable mais plus
chre (3700 euros).
Remarque: les cots indiqus sont ceux du Bnin, avec des variations non
ngligeables prvoir selon les pays.
4. Pour conclure
On le voit: linstallation dun MGC a un cot. Cest normal si on veut quil
puisse travailler dans des conditions satisfaisantes.
Ce cot varie selon les modalits dinstallation, peu lev en cas de reprise
dun CMC dun an ou lorsque lon contractualise avec une structure type
CSCOM, et nettement plus onreux dans tous les cas o le MGC va sinstaller
par lui-mme en crant sa propre structure mdicale, en indpendant ou dans
un cadre ngoci avec une communaut.
Dans ce deuxime cas de figure, lensemble de lquipement ncessaire tel
que nous venons de le dcrire peut tre valu environ 12000euros, sachant
quil existe des variations de cot dun pays lautre.
72
cet quipement de base il faudra ajouter, mme si le MGC peut dmarrer

moindre frais dans des locaux lous ou prts par la communaut, la cons
truction dun CMC comme Madagascar, ou la rhabilitation dune structure de
sant comme au Bnin, soit une moyenne de 10000 euros.
Au final, le cot total dune installation avec cration dune structure mdicale comptera: 12000 + 10000 = 22000 euros.
Lvaluation ralise par lINSPC Madagascar (2007) a montr que ce cot
dinstallation dun MGC tait 4 6 fois moins cher1 que celui dun CSB II (centre
de sant de base public avec mdecin) pour un service rendu au moins quiva
lent, souvent meilleur. Et dajouter quen plus, le fonctionnement tant la
charge du mdecin ne cotait rien ltat!
On peut donc conclure que linstallation dun MGC a un cot, mais ce cot est
peu lev en regard du service rendu compar celui dune structure tatique.
Le jeune mdecin qui a la volont de sinstaller en milieu rural doit savoir
tout cela. Sans moyens personnels, il devra faire preuve de dynamisme pour
mobiliser la communaut de son lieu dinstallation, solliciter des partenaires
(ONG, jumelages), rejoindre des programmes qui existent comme ceux de Sant
Sud destins soutenir et fidliser les jeunes mdecins pour quils restent dans
leurs pays.
Donner des exemples, dans votre pays, de structures de sant de premier

chelon qui pourraient tre utilises par un MGC comme cabinet ou centre
mdical (brainstorming).
Reprendre la liste des quipements et donner votre avis (travail en groupes).
1. Un CSB II cote ltat 84000euros (infrastructure + quipement). Ce cot est 6 fois plus lev
que le cot dinstallation dun MGC qui peut disposer dune structure existante (12000euros) et
4 fois plus lev en cas de construction ou de rhabilitation dune structure mdicale (22000 euros).
73
7. La gestion de lespace
et du temps
2. La gestion de lespace
Nous laborderons sous ses deux aspects: au niveau du CMC et au niveau de
la zone de rfrence ou aire de responsabilit.
2.1. Au niveau du CMC
1. Introduction
Il va maintenant falloir vous organiser, au niveau de votre CMC dont nous
avons dit quil tait le point focal de votre activit, mais aussi sur lensemble de
votre zone de rfrence dont vous avez prcis les limites et que vous devez connatre dans les moindres dtails.
Ce qui caractrise en effet le MGC, cest sa mobilit. Mme si vous allez
passer la grande majorit de votre temps lendroit mme de votre lieu
dinstallation, vous nhsiterez pas vous dplacer dans votre aire de responsabilit, certes pour rpondre aux urgences, mais aussi avec la volont stratgique davoir une vision claire de ce qui se passe sur lensemble de votre
territoire. Cest ce que nous voulons dire ici en parlant dune bonne gestion de
lespace et du temps.
Vous allez devoir inverser la problmatique habituelle en ntant plus un
mdecin inaccessible, que lon atteint difficilement aprs un long dplacement
et de nombreux obstacles mais, au contraire, un mdecin disponible qui nhsite
pas aller au-devant des malades. Mobilit et accessibilit sont lies car, en
zones rurales, ce sont les distances et les obstacles gographiques rivires,
montagnes, zones enclaves qui reprsentent les principales difficults
pour se soigner.
Enfin, le fait de vivre sur place, demeure, reprsente un atout considrable
pour les habitants, inimaginable pour la plupart dentre eux qui ne connaissaient
la mdecine de brousse qu travers les enqutes pidmiologiques ou les
campagnes de vaccination avec des quipes motorises qui passent au village
et que lon ne revoit plus. La continuit des soins, rendue possible grce
votre prsence permanente sur votre site dinstallation, reprsente un progrs
considrable que ces populations nont jamais connu jusqu prsent.
Noubliez pas ces trois mots cls mobilit, accessibilit, continuit qui sont
lis entre eux et reprsenteront un facteur essentiel de la qualit de vos soins.
74
Les types de structures et lquipement ont t traits au chapitre prcdent.

Ici nous allons aborder lagencement des pices et la fonctionnalit du CMC.
Dans lidal, un CMC doit comprendre:
une salle de consultation,
une salle de soins et petite chirurgie,
une salle daccouchement,
une salle pour les accouches,
une salle de surveillance ou dobservation,
une salle dattente,
une pharmacie (+ guichet).
Sans oublier une cuisine lextrieur pour les familles, des toilettes/douches, un
point deau accessible, un incinrateur.
Cette distribution idale, en un ou deux btiments, est en gnral acquise
dans les structures existantes type CSCOM du Mali qui doivent rpondre des
normes prcises. Le MGC qui va sinstaller dans ce type de structure aura le titre de chef de poste, avec la responsabilit dune petite quipe (3 4 personnes) quil devra organiser et superviser. Nous reviendrons sur cette question du
leadership au chapitre 20 mais nous voulons insister ici sur limportance du
circuit du patient, la rgle tant que largent ne doit pas circuler et ntre manipul quen un seul lieu, en gnral au niveau de la pharmacie o se trouve la
caisse et o est faite la comptabilit journalire.
Un systme de tickets pays par le malade au niveau du guichet de la pharmacie lui permet de se soigner, sans rien donner en plus, en se dirigeant vers
le soignant dont relve son cas consultation, soins, accouchement , puis retourner au guichet de la pharmacie pour recevoir les mdicaments et les payer.
Le MGC devra, bien entendu, sadapter au systme dorganisation de son centre mais une bonne technique consiste refaire soi-mme le circuit du malade
en variant les situations rencontres, valuer la fluidit et la cohrence de ce
75
circuit dans ses diffrentes composantes de faon reprer les dysfonctionnements et pouvoir les corriger avec le concours du personnel.
La situation est bien entendu diffrente pour les MGC indpendants qui
ont cr leur propre CMC, ce dernier tant souvent moins important en termes
dinfrastructure et de nombre de pices. Le MGC est seul au dpart ce qui donne
un avantage aux couples qui peuvent sentraider mais il pourra assez rapidement employer un ou une aide, voire deux, mais rarement plus. Lorganisation
est beaucoup plus simple.
Le CMC malgache des Hauts Plateaux prsent dans le chapitre 6 est un bon
exemple de ce type de structure minimale fonctionnelle qui intgre ltage le
logement du mdecin. Il comprend:
une salle de consultation incluant la pharmacie car cest le mdecin
lui-mme qui dlivre lordonnance,
une salle de soins/petite chirurgie qui permet galement de faire un
accouchement,
une salle de surveillance, soit pour un malade en observation, soit pour une
accouche le temps de surveiller le post-partum (12 heures en gnral).
Parfois, un petit btiment annexe situ dans la cour ou proximit permet
davoir 2 3 lits de surveillance supplmentaires.
Le CMC de Tamarou au Bnin, ancien poste de sant ramnag, est plus
vaste avec 5 pices qui permettent de sparer la partie accouchement.
Quoiquil en soit, il faut veiller la circulation des malades: on observera
dans les deux cas que le mdecin a un accs facile de lintrieur et quil existe
des sorties spares pour les malades en observation ainsi que pour les accouches et leurs familles. Les patients hospitaliss ne sont pas en contact direct
avec ceux qui viennent pour une consultation.
Dans la plupart des pays, les patients peuvent attendre dehors, sous un auvent amnag de faon tre protgs du soleil ou de la pluie. Dans tous les cas
il faut que les pices soient bien claires, ares, et veiller au respect de la confidentialit visuelle et auditive (cloisons, fentres). Le CMC est un espace particulier, identifiable, do limportance dune clture pour viter la divagation des
animaux (la chvre qui mange les feuilles de temprature comme nous lavons
vu!) et faire en sorte que cet espace clos soit respect. Enfin cet espace doit tre
76
propre et les mesures dhygine et dasepsie respectes de faon rigoureuse. Vue

son importance, nous aborderons cette question au chapitre 16.
2.2. Au niveau de laire de responsabilit
En ralisant son tude de faisabilit, le MGC a pris contact avec les diffrents
lieux villages et hameaux de sa zone de rfrence et les principaux acteurs
de la vie sociale. Ce premier contact ne suffit pas et doit tre complt ds le
dbut de linstallation dune vritable approche communautaire qui doit faire
lobjet dune attention particulire.
Lapproche communautaire
Il est en effet primordial que la communaut comprenne bien le pourquoi et

le comment de cette installation dun mdecin qui tait, pour elle, a priori impensable au sens propre du terme. Ces paysans ont du mal imaginer la chose,
il va falloir beaucoup de palabres avec eux pour quils comprennent et adhrent
une perspective si nouvelle pour eux. Les approcher va demander du temps car
il faudra trouver le bon moment en intgrant les rythmes de la vie rurale, donner
de longues explications et rpondre aux questions dans le langage qui convient,
laisser un temps de rflexion pour que les gens se concertent entre eux, les
revoir ensuite pour dultimes prcisions, lever les doutes ou certaines rserves.
Le MGC doit ainsi rencontrer systmatiquement:
tous les villages pour se prsenter et informer les habitants;
l e maire de la commune dont dpend son lieu dinstallation ainsi que les lus
locaux;
l es autorits traditionnelles et religieuses;
l e directeur de lcole et les instituteurs (ainsi que ceux des autres coles
prsentes sur la zone de rfrence);
les responsables des associations locales et des divers comits locaux;
les acteurs de sant dj prsents sur la zone: tradipraticiens, matrones,
agents de sant, infirmiers auprs desquels il est possible de recueillir des informations sur les manires de se soigner, les divers recours, les nosologies
traditionnelles locales
Cette approche communautaire, tale sur les premires semaines
dinstallation, est possible car lactivit du MGC dbute et laissera du temps. Elle
77
lui permettra dapprofondir la connaissance de son aire dactivit, dexpliquer

lorganisation du CMC et dajuster cette organisation en fonction des avis recueillis, demporter ladhsion des habitants et de leurs reprsentants ce qui est
essentiel, non seulement pour la viabilit venir de linstallation mdicale mais
aussi pour bnficier du soutien de la population en cas de difficult ou pour
les questions de scurit dont il faut prendre lexacte mesure en situation isole
(dplacements, urgences de nuit). Cette approche communautaire est lune des
conditions essentielles pour la russite de linstallation en permettant la communaut daccueil dtre en phase avec un projet quelle a compris, auquel
elle adhre et quelle soutient.
Le MGC aura ainsi, ds le dbut de son installation, une bonne matrise au
sens de connatre/agir de son aire de responsabilit dont il assure dsormais la
couverture sanitaire. Cette stratgie de couverture peut se faire grce plusieurs
types dactivits qui se compltent les unes les autres:
La visite domicile (VAD)
La VAD peut tre dfinie comme le dplacement du mdecin auprs dun

malade la demande de sa famille. Cette sollicitation est, en principe, justifie
par plusieurs raisons:
une urgence type accident ou dtresse vitale (ex. OAP) dune personne quon
ne peut pas mobiliser;
une demande de consultation pour une personne malade dont ltat rend le
dplacement trs difficile (grand handicap, personne ge, grabataire);
un accouchement;
le suivi dun malade chronique qui ne peut pas se dplacer (VAD programme).
Les VAD sont un plus pour le MGC car elles ne sont pas pratiques dans
le systme public. Elles renforcent la crdibilit du MGC qui intervient dans des
situations difficiles pour les familles et lui procurent une satisfaction relationnelle inscrite dans une meilleure connaissance du milieu de vie. Elles peuvent
tre utiles aussi pour une meilleure prise en charge de certaines situations: ma
lade en fin de vie, certains handicaps, pathologies chroniques lourdes.
Il ne faut pas pour autant sous-estimer les contraintes que la VAD entrane:
en terme de temps: les dplacements, en dehors des pistes principales, sont
souvent difficiles, particulirement en saison des pluies. Madagascar, par
exemple, la moto ne passe pas dans beaucoup dendroits et les VAD ncessitent
78
Protocole VAD
1/ Bien interroger la personne qui vient demander la visite pour avoir une ide la plus prcise
possible du motif.
2/ Avoir un kit durgence toujours prt, prendre ce qui semble ncessaire dans une sacoche
ou un sac dos.
3/ Faire la VAD accompagn dune personne sre.
4/ Ne soigner que la personne qui motive la VAD. Ne pas faire de consultation foraine sur
place.
5/ Revenir avec une personne de lentourage pour donner la suite du traitement et bien
expliquer.
6/ Reconstituer immdiatement le kit durgence en remplaant les produits manquants.
plusieurs heures pied ce qui, au final, peut prendre une demi-journe pour une
seule visite;
en terme de qualit de lacte: il nest pas facile dexaminer quatre pattes
un malade sur une natte dans lobscurit claire dune pauvre bougie (do
lintrt de la lampe frontale!) Les conditions sont loin dtre favorables et
la pression dune famille omniprsente est parfois difficile grer sur place;
en terme de scurit: il existe, dans certaines rgions, des coupeurs de routes et
autres bandits qui peuvent vous dvaliser. Do la ncessit dtre toujours accompagn pour une VAD, de jour comme de nuit1. Suite aux diffrentes expriences ralises dans ce domaine, un protocole de VAD a t valid entre pairs
Madagascar en avril 2009 (encadr). Le contenu du kit durgence est prsent
au chapitre 8.
retenir
La VAD doit tre rserve aux cas qui le justifient, seule faon dviter les abus. Il
faut tre conscient de sa valeur et de ses contraintes qui en font un acte spcifique de la mdecine communautaire en milieu rural.
La stratgie avance
Destine assurer une couverture sanitaire homogne et satisfaisante de

tous les villages de laire de sant, la stratgie avance consiste dplacer, de
1. Des mesures seront prises pour que la scurit du MGC soit assure par la communaut, en
particulier lorsque le mdecin est une femme. Madagascar, les urgences de nuit doivent dabord
sadresser une personne charge de veiller sur le mdecin: cest cette personne qui prviendra et
assistera le (ou la) mdecin durant son intervention.
79
faon priodique, les activits du Paquet Minimum dActivits (PMA)2 en dehors

du CMC. Il sagit essentiellement:
d
es activits prventives: vaccination (PEV), consultations prnatales (CPN),
planning familial (PF), suivi prventif des enfants (SPE);
d
es activits promotionnelles et ducatives: dmonstrations culinaires et
communication pour le changement de comportement (CCC), encore appel
lIEC: Information, ducation, Communication;
a
uxquelles sajoute parfois la consultation curative.
La stratgie avance ncessite une planification et une organisation mthodiques:
1/ planification des sorties avec un calendrier transmis lavance aux villages
concerns (en gnral un village par mois), et aux relais communautaires qui
vont organiser le regroupement des populations cibles;
2/ organisation prvoyant la constitution de lquipe soignante, le moyen de dplacement, les supports dactivits (outils de gestion et pdagogiques), les vaccins (chane de froid), les mdicaments ncessaires.
retenir
La stratgie avance est intressante pour les MGC installs dans une structure
de sant avec une quipe soignante. Cest le cas des CSCOMs du Mali, cette activit tant planifie et budgte dans le plan oprationnel annuel.
Les MGC qui exercent seuls ou avec un(e) aide ne pourront pas se conformer ce
type de stratgie systmatique mais doivent en garder lesprit et la raliser avec
des approches combines:
pratiquer lIEC tous les jours, de faon personnalise dans le cadre de ce

quon peut appeler la consultation intgre du MGC (encadr);
utiliser les dplacements dans laire de responsabilit (VAD, consultations dans

un lieu secondaire, enqutes ponctuelles) pour sensibiliser la population et reprer les problmes sanitaires qui se posent;
aller vers les zones mal desservies, apprcier la situation, prendre les mesures
ncessaires avec les communauts concernes et/ou leurs reprsentants.
La consultation intgre du MGC

En tant que mdecin de famille, le MGC consulte avec une attention qui dpasse le seul cas
du patient.
Par exemple: une mre vient pour une bronchite avec 2 enfants, lun dans le dos et lautre
plus grand tenu par la main. Le MGC va soigner la bronchite de la mre, puis sintresser
ltat vaccinal du bb, voquer la PF
Remarquant une dermatose chez le plus grand (gale), il propose un traitement avec des
conseils dhygine pour la famille.
Cette prise en charge globale dans le temps de la consultation, curative et prventive, est
gage defficience et limite les dplacements multiples.
Le cabinet secondaire
Nous avons vu au chapitre 5 quune deuxime zone dattraction sur laire de

responsabilit pouvait justifier la cration dune structure secondaire. Avant de
prendre cette dcision, le MGC devra attendre dtre bien implant dans son CMC
principal et reconnu sur lensemble de sa zone de rfrence, ce qui va deman
der au moins une bonne anne Il sera galement ncessaire, sur la zone cible,
dentreprendre une approche communautaire pour analyser la demande et identifier un lieu fixe de consultation. Une grande prudence est de mise car le monde
rural est aussi un monde du soupon qui prte volontiers des arrire-penses. Le
choix du lieu, - une simple pice amnage o le MGC se rendra une deux fois
par semaine - doit viter toute suspicion de connivence avec une personnalit
locale ou un clan et se faire dans la clart par consensus. La distance avec le CMC
principal devra tre suffisante pour justifier cette cration (10 15km), en particulier vis--vis du district sanitaire qui doit tre inform et donner son accord.
La cration dun lieu de consultation secondaire permet dtendre la couverture mdicale tout en amliorant lactivit du MGC, et par consquent son revenu. Certains MGC ont t tent de multiplier leurs sites secondaires aux dpens
du CMC principal et de lorganisation gnrale de leur activit. Sans tomber
dans cet excs, on peut envisager facilement un ou deux lieux de consultations
secondaires bien situs, plus faciles grer pour les couples mdecins qui pourront se partager entre le lieu dinstallation principal et les sites secondaires.
Lenqute ponctuelle
2. Le PMA est dfini comme lensemble des activits curatives, prventives, ducatives et promotionnelles que doit dlivrer une structure de sant de premier niveau (voir chapitre 12).
80
Mobile et ractif, le MGC nhsite pas se rendre sur place au sujet dun pro
blme sanitaire quil suspecte lui-mme ou dont on lui a parl. Nous avons dj
81
voqu lexemple du nombre de diarrhes inhabituel venant dun mme village.

Ce peut tre aussi un risque pidmique (mningite, cholra, peste) ou tout
autre problme de sant publique qui ncessite une valuation et une dcision.
Parole de MGC
Je consulte le matin de 5h30 10h, puis partir de 16h. Cest le rythme des paysans
qui guide mes horaires: avant de partir aux champs et le soir aprs la journe de travail.
DrIonisoa Randrianiasimanana Madagascar.
3. La gestion du temps
Toutes les activits que nous venons de dcrire, auxquelles il faudrait

ajouter les visites scolaires, les diverses runions de mobilisation sociale sur les
questions de sant, les entretiens avec les lus ou les notables, les dplacements
vers le district sanitaire pour les revues mensuelles, lhpital de rfrence
pour y discuter le cas dun malade ou pour rejoindre ses pairs3 une journe
de formation continue montrent quel point le travail du MGC est polyvalent.
Cette polyvalence est un trait marquant du mtier qui se traduit concrtement
dans le temps dune journe o le MGC va consulter, partir en visite domicile
pour une urgence, faire une sance de vaccination, participer une runion sur
lassainissement du march hebdomadaire autant de tches qui concourent
rsoudre les problmes de sant quotidiens de tout un chacun, en veillant aussi
la rsolution des problmes de sant collectifs.
Cette polyvalence, marque par des activits qui se croisent au fil des journes
et des semaines, implique une bonne gestion du temps pour au moins deux
raisons:
la premire relve du bon sens afin dviter lparpillement, le travail dcousu au coup par coup bas sur lurgence du moment, ce qui entranerait un
dsordre incompatible avec une bonne matrise de lactivit globale;
l a seconde est moins vidente mais tout aussi importante: le manque de
repres sur lactivit du MGC va dsorienter la population: est-il (elle) l? Estil (elle) absent? Faudra-t-il lattendre une demi-journe ou plus?. En gnral,
les gens finissent par ne plus voir que le ct ngatif et diront: notre mdecin
est gentil mais il nest jamais l!
Pour toutes ces raisons, le MGC doit planifier ses activits autant que possible, sachant quil y aura des contretemps et des imprvus. Pour ce faire, trois
outils mritent dtre utiliss:
1. Un agenda achet en dbut danne que lon peut emporter avec soi pour
noter au fur et mesure les rendez-vous, runions etc pour ne pas les oublier.
2. Un emploi du temps hebdomadaire affich dans le CMC qui indique le
paysage de la semaine habituelle: les heures de consultation et les activits
pouvant tre regroupes certains jours (vaccinations, rendez-vous pour le suivi des
maladies chroniques, consultations au cabinet secondaire). Il faut tenir compte
de la vie des gens pour tre disponible aux heures les plus commodes et toujours
consulter en fin de journe pour soigner et/ou rassurer avant linquitude de la
nuit (encadr). Les consultations sur le site secondaire se tiendront jour fixe avec,
ce jour-l, une consultation en fin daprs-midi au CMC principal.
3. Un chancier trimestriel qui permet une vision sur trois mois des activits
ponctuelles importantes et de les planifier. Par exemple:
les ftes et les congs,
les revues mensuelles au district sanitaire,
les sorties en ville pour lachat des mdicaments (+ rapprovisionnement personnel),
les tournes pour la stratgie avance ou les campagnes prventives (polio,
vit A par ex.) etc Lchancier trimestriel est affich dans le bureau du
mdecin (exemple dchancier p. 85).
retenir
3. Les pairs sont les gaux, cest dire les autres MGC qui pratiquent le mme mtier, regroups en
association professionnelle (chap. 11). Nous en reparlerons aussi propos de la formation continue en
groupe de pairs (chap. 23).
82
Prvoir permet de gagner du temps et de se rassurer.

tre raliste en tenant compte de la vie des gens mais fixer des rgles valables
pour tous.
Pour les absences, prvenir une personne autorise en prcisant bien la date
de votre retour.
83
84
Rapport mensuel
des activits
Formation groupe de pairs
Rapport mensuel
des activits
Runion
Conseil
Municipal
05
Jour fri
04
03
01
05
04
03
02
Mois III
Juin
Mois II
Mai
01
05
04
03
02
Mois I
Avril
01
02
Achats mdicaments
trimestriels
Journes Nationles Vaccination
Runion coles
et APE
Jeudi
Mercredi
Mois
Semaines
Lundi
Mardi
Echeancier trimestriel
Vendredi
Revue District
Samedi
Rapport mensuel
des activits
Dimanche
Discussion sur la VAD: points forts et difficults (brainstorming).

Un malade vient chercher le mdecin pour une urgence domicile (jeu de
rle).
tablir un emploi du temps hebdomadaire que vous afficherez dans votre salle
dattente (travail en groupes).
Remplir lchancier trimestriel que vous afficherez dans votre bureau (travail
en groupes).
Runion bureau
Association MGC
85
8. Mdicaments et produits
consommables
Nous allons essayer de vous prsenter un digest sur cette question qui
pourra vous servir de guide pour ne pas, vous aussi, perdre vos repres et sombrer dans cette jungle lucrative du mdicament.
2. La liste-type du MGC
1. Introduction
Voil un sujet crucial et vous le savez bien: un mdecin sans mdicaments
est comme un boulanger sans farine. Vous vous sentirez dautant plus dsempar que les mdicaments sont partout et de toutes les couleurs, sur le march
(pharmacie-par-terre), dans la moindre picerie, chez lagent de sant retrait
qui consulte son domicile, avec le colporteur qui circule de village en village
Ainsi que le disait une MGC: les gens trouvent des mdicaments partout et les
prennent comme des bonbons!. Ceci est dautant plus vrai que les prescripteurs
sont des ignorants qui vendent leurs produits comme sil sagissait de petits ftiches ou de porte-bonheurs
Il faut savoir aussi que ces mdicaments, sans origine prcise et sans date de
premption la plupart du temps, sont souvent sous-doss et peu efficaces. Vendus sans indications, ils peuvent aussi provoquer des effets iatrognes parfois
difficiles identifier dans la mesure o la composition du mdicament absorb
est inconnue. Bref, ils sont dangereux pour la sant!
La question du mdicament est dautant plus difficile que les malades et leurs
familles, qui ont dj test toute sorte de produits, sont mfiants. Ils ne voudront
pas que vous leur donniez le mme comprim gnrique quon leur a prescrit
dj plusieurs fois au dispensaire public et quils reconnaissent trs bien. Ils veulent autre chose, un mdicament quils ne connaissent pas, nouveau pour eux.
Bien entendu, il ny a pas de vraie pharmacie dans votre secteur rural et
vous allez devoir faire face tout cet imbroglio avec votre propre pharmacie
que vous allez composer et grer vous-mme. Vous allez tre la fois mdecin
et pharmacien, ce qui nest pas pour vous dplaire car vous savez trs bien que
les gens ne viendront pas vous voir seulement pour tre examins mais dabord
pour avoir un bon mdicament. Vous tes galement perplexe car vous
navez reu aucune formation la Facult sur lorganisation et la gestion dune
pharmacie, ce qui vous pose problme.
86
La premire question quil faut se poser: de quels mdicaments vraiment

utiles ai-je besoin?. Cest ce que lOMS appelle les mdicaments essentiels dont
lefficacit est scientifiquement prouve ainsi que les indications et contre-indications. Ils sont en Dnomination Commune Internationale (DCI), ce qui permet
de les identifier partout dans le monde.
Dans chaque pays, en principe, il existe la liste des mdicaments essentiels
en DCI par niveau (primaire, secondaire, etc). Au niveau primaire, la liste est
restreinte car elle est prvue pour des prescripteurs non-mdecins. Il est utile
pour le MGC de se procurer les listes de mdicaments essentiels des niveaux
primaire et secondaire pour avoir connaissance des mdicaments prescrits dans
les structures publiques au premier chelon et dans les hpitaux de premire
rfrence (district).
Concernant les MGC, on retrouve pour les mdicaments les deux types de
situation voqus dans les chapitres prcdents:
ceux qui vont exercer dans une structure type CSCOM ayant une pharmacie
organise avec la prsence dun gestionnaire. Dans ce cas, le MGC devra se
conformer aux rgles tablies et utiliser la liste existante, avec la possibilit de
ngocier un largissement de cette liste prvue pour un infirmier chef de poste;
ceux qui sont indpendants et devront constituer leur propre liste de mdicaments essentiels pour leur pratique mdicale en situation isole. Pour eux, nous
proposons une liste-type en mdicaments et produits consommables, valide
par lexprience, ncessaire et suffisante pour rpondre la grande majorit des
prescriptions justifies en mdecine gnrale communautaire (voir annexe 3).
Remarques
La liste comporte trois colonnes:

1. lidentification des molcules en DCI,
2. les formes galniques utiles en gnriques: injectables, comprims,
sirops, sachets, pommades,
3. le nom en spcialit pharmaceutique.
87
Dans certaines catgories, il y a parfois plusieurs molcules identiques ou trs

proches qui permettent un choix chez le fabriquant selon le cot du mdicament.
Des pathologies spcifiques peuvent exister dans certains pays et pas dans
dautres. Il convient alors de complter la liste.
Les traitements de certaines pathologies prises en charge par des services spcialiss ne sont pas dans la liste (tuberculose, lpre).
Cette liste doit tre ractualise tous les 2 3 ans et valide en groupe de pairs
avec les conseils dun clinicien spcialiste en mdecine interne.
3. La gestion de la pharmacie
Elle rpond des normes prcises dans les centres de sant type CSCOM du
Mali ainsi que nous lavons dit ci-dessus. Les modalits dorganisation du dpt
de mdicaments et des produits consommables, ainsi que les procdures de
gestion du stock devront tre connues pour que le MGC puisse superviser son
gestionnaire. Il existe sur ce sujet des documents de rfrence dans chaque pays
avec indication des procdures suivre quil est ncessaire de se procurer.
Nous allons insister davantage sur la pharmacie du mdecin priv communautaire, indpendant, qui na pas de gestionnaire et devra, par consquent, organiser et grer sa pharmacie lui-mme.
3.1. Lorganisation de la pharmacie
Il est prfrable davoir la pharmacie dans la salle de consultation, porte

de main, et ceci pour deux raisons:
pratique car le MGC, aprs sa prescription, va donner lui-mme les mdicaments au patient avec les explications ncessaires pour une bonne observance
thrapeutique;
de scurit en ce sens que le mdicament doit tre en lieu sr, sous surveillance lorsque le mdecin est prsent, ferm cl en son absence.
Larmoire et ltagre prvues dans le mobilier permettent davoir proximit
tout ou partie du stock, une seconde pice attenante, bien scurise, pouvant
servir de rserve. Quelle que soit la solution choisie, un certain nombre de rgles
devront tre respectes:
Toute bote ou flacon doit tre systmatiquement tiquet et rang, le plus
88
Destruction dchets et produits prims

Les mdicaments prims et les dchets mdicaux (pansements, aiguilles, seringues,
coton, etc) doivent tre dtruits.
Lidal est lincinrateur. dfaut, faire un trou dau moins 0,50m de ct et en profondeur,
loign de tout point deau (>100m dun puits).
Dconditionner tous les produits:
vider les flacons, les poudres dans le trou,
mettre comprims et glules dans un sachet plastique pais, puis craser le contenu avec
un pilon et jeter dans le trou,
ajouter les dchets mdicaux (pansements, seringues, etc)
brler le tout en veillant ce que tout soit brl ou fondu,
puis couvrir soigneusement avec une couche de terre.
Cette opration doit tre effectue rgulirement (chaque semaine au moins pour les
dchets mdicaux).
Daprs la revue Dveloppement et Sant. N 188
pratique tant par catgorie (antibiotiques, antalgiques, antiparasitaires) et/

ou par grandes spcialits mdicales (cardiovasculaire, neuropsychiatrie, dermatologie); lessentiel est de pouvoir trouver rapidement le mdicament recherch.
Les mdicaments dont la date de premption est la plus rapproche sont rangs devant. Appliquer la rgle: premier prim, premier sorti.
Les mdicaments doivent tre protgs de la chaleur (aration), de la lumire
(viter les rayons du soleil), de lhumidit, des insectes et rongeurs (produits
rpulsifs, nettoyage rgulier).
Vrifier rgulirement les dates de premption et dtruire les produits prims
(encadr).
Pour les vaccins et certains produits biologiques, surveiller attentivement la
chane de froid et contrler rgulirement la temprature du rfrigrateur:
suivre les consignes du Programme Elargi de Vaccination (PEV).
3.2. La gestion du stock
Le MGC doit disposer dune dotation initiale en mdicaments et consommables pour avoir un stock de dpart. Ce stock, bas sur la liste-type, est calcul de
faon couvrir les besoins en mdicaments et consommables pour une dure
de 3 mois. Il faut compter un cot compris entre 400 et 600 euros pour cons
tituer ce stock initial.
89
La vente de ce stock de dpart par le MGC va permettre celui-ci de le renouveler et ainsi de suite Cest ce quon appelle le recouvrement des cots.
Durant cette priode de 3 mois, le mdecin va vendre ce stock directement
aux patients au fur et mesure de ses prescriptions, un prix cotant (= prix
dachat) avec une petite marge pour compenser les frais lis lachat du stock
et son renouvellement rgulier: frais de dplacement et dure dimmobilisation
lie aux achats. Nous estimons que cette marge ne doit pas dpasser 20% du
prix cotant: Prix de vente = prix dachat + 20 %
La vente se fait lunit (par comprim, ampoule injectable etc) dans la mesure
o chaque prescription fixe le dtail des prises et le nombre de jours.
Exemples
Enfant X: Paractamol 100mg: 3 sachets par jour x 3 jours (9 sachets).

Adulte Y: Amoxicilline 1g: une ampoule IM matin et soir x 2 jours (4 ampoules).
Puis Amoxicilline 250mg: 3 cps par jour x 5 jours (15 comprims).
Pour suivre son stock et le renouveler temps, le MGC doit faire un bilan le der
nier jour de chaque mois de faon connatre les quantits de mdicaments et

consommables qui restent pour le mois suivant = stock restant (SR).
Dans lidal, il faudrait tablir une fiche de stock par produit. En pratique,
cette gestion par produit est trop lourde pour un mdecin de campagne qui a,
par ailleurs, mille choses faire. Nous prconisons une fiche de stock mensuelle
pour lensemble des produits de la pharmacie (par catgories ou par ordre alphabtique) libelle de la faon suivante.
Cette fiche globale mensuelle a le mrite dtre simple. Deux heures la

fin de chaque mois suffisent pour la mettre jour. Elle permet de surveiller
lvolution du stock et dviter les ruptures.
Recommandations
Prparer des fiches de stock mensuelles selon le modle ci-dessus pour un an

davance (12 fiches).
Remplir la premire fiche (temps 0) partir de la dotation initiale qui reprsente
le stock de dmarrage (colonne entre).
Puis le dernier jour de chaque mois, tablir le bilan entres/sorties par produit:
l a colonne entre comprend le report du mois prcdent + nouvel achat
ventuel;
l a colonne sortie comprend le nombre dunits vendues dans le mois;
le stock restant est la diffrence entre entre et sortie pour chaque
produit.
Ne pas se laisser dmunir. Prvoir un stock de scurit par produit en tenant
compte des variations saisonnires et du rythme des commandes (encadr).
Regrouper les achats pour ne pas multiplier les dplacements auprs des fournisseurs, tous les 3 mois si possible.
Un petit carnet est utile dans la pharmacie comme pense bte pour noter
les imprvus et divers de faon ne rien oublier lors des nouvelles commandes.
Quand et combien commander?

CMC de..
Bilan du: 30 juin 2009
Dsignation par
produit en DCI
Stock de scurit =
seuil de commande
(SC)
Entre par unit

et/ou report
Sortie par unit

dans le mois
Paractamol 500 cp
dterminer
1000
135
865
Amoxicilline inj. 1g
idem
150
22
128
Amoxicilline cp 250mg
900 (encadr)
370
300
70
Etc
90
Stock restant
(SR) la fin
du mois
tablir le seuil de commande (SC) bas sur la Consommation Moyenne Mensuelle x le

nombre de mois entre deux commandes.
Ex: la CMM en comprims dAmoxicilline 250mg est de 300 cp. Le SC sera de 300 x 3
mois = 900 cp.
Si le stock restant (SR) est infrieur, il faut commander selon la formule: SC-SR=
Ex: le SR est de 70 cp, soit 900-70=830. Il faut commander 830 cp pour revenir au seuil de
commande qui est aussi votre stock de scurit.
Cette mthode simple vous permet dajuster vos commandes pour chaque produit afin
dviter les ruptures de stock.
Peu peu vous arriverez calculer votre CMM avec les variations saisonnires, ce qui
permettra dajuster votre stock de scurit ou seuil de commande (SC).
91
4. La trousse durgence
Nous avons voqu dans le chapitre
prcdent la ncessit pour le MGC de
disposer dun kit durgence propos
des VAD. Ce kit doit tre disponible
en permanence pour viter davoir
chercher dans la pharmacie les produits
ncessaires lorsque se prsente un cas
urgent ou au moment de partir en visite.
Nous proposons, au vu de lexprience
acquise par les MGC sur le terrain, la dmarche suivante:
1/ tablir sa propre liste-type durgence en
fonction de ses habitudes et rfrences.
titre dexemple, nous prsentons
une liste-type tablie par des MGC de
Madagascar (encadr);
2/ entreposer ce kit durgence, toujours
au complet, dans un endroit accessible
et bien dfini (caisse ou petite cantine);
3/ lors dune intervention, constituer
sa trousse durgence (sacoche, sac
dos) en prenant dans le kit les produits
ncessaires;
4/ reconstituer le kit durgence ds le
retour, sans attendre.
Kit durgence: liste-type

Adrnaline injectable
Diazpam injectable
Furosmide injectable
Dxamthasone injectable
Hydrocortisone injectable
Hyoscine butyl bromide injectable
Salbutamol injectable et spray
Ampicilline ou amoxicilline inj. 1g
Ceftriaxone injectable
Quinine ampoules (inj. ou rectale)
Eau distille
Srums glucoss 5 et 15%
Ringer lactate (rhydratation)
Perfuseurs
Tubulure picrnienne dont le bout
aiguill est coup pour application
intrarectale (Quinine/Diazpam)
Seringues 5 cc et 10 cc + aiguilles
Compresses alcoolises, sparadrap
Fil avec aiguille sertie 000
Lime et garrot
Sondes vsicales (2 tailles)
Il faut, en effet, savoir que 20% des gnriques ne sont pas fiables en Afrique et
Madagascar. Problme difficile car la qualit dun gnrique peut varier chez
le mme fournisseur selon les approvisionnements.
A contrario les spcialits, parfaitement contrles par les laboratoires, sont
fiables mais beaucoup plus chres. Ne les utiliser quen cas de stricte ncessit
sachant que leurs prix sont trop levs pour la majorit des patients en zones
rurales.
Une pharmacie bien tenue, base sur des mdicaments utiles et qui ont
fait leur preuve, facilitera la prescription thrapeutique du MGC que nous aborderons au chapitre 13.
Dresser un panorama des possibilits dapprovisionnement en mdicaments,

licites et illicites, dans votre pays. Identifier celles qui sont fiables pour le MGC
(brainstorming).
Rdiger une fiche de stock mensuelle fictive pour 5 mdicaments courants
de catgories diffrentes, avec estimation de la consommation probable de
chaque molcule durant un mois pour un MGC faisant en moyenne 15 actes
par jour (travail en groupes). tablir le seuil de commande (= stock de scurit)
pour 3 mois.
Aprs avoir rpertori les urgences les plus frquentes en milieu rural, reprendre la liste-type propose pour la valider ou la complter (travail en groupes).
Une paire de gants
5. Pour conclure
Lorganisation et la gestion de la pharmacie doit tre rationnelle et
rigoureuse. Cela vitera les dconvenues, en particulier les ruptures qui sont
toujours prjudiciables pour les malades. Cette rigueur concerne aussi les
achats, en vitant les circuits informels et les fournisseurs douteux.
La prfrence pour les formes gnriques, moins chres que les spcialits,
doit tre la rgle condition de vrifier lidentit du laboratoire de fabrication.
92
93
9. La gestion financire
recettes/dpenses
1. Introduction
La gestion nest pas la tasse de th des mdecins! Vous tes probablement

dans ce cas et rien, dans vos tudes, ne vous a prpar la gestion financire
de votre future activit. cette ralit sajoute un autre constat: largent est un
sujet tabou. On en parle dans le secret, dautant plus que les mdecins sont considrs comme une caste privilgie alors que nombre dentre eux, en particulier
les mdecins gnralistes, ne sont pas riches. Dans les pays en dveloppement,
beaucoup sont sans emploi depuis la fin des annes 1980 avec un recrutement
dans la fonction publique qui sest considrablement rduit, limit en moyenne
10% des nouvelles promotions de diplms. Nombreux sont ceux qui tirent
le diable par la queue, vivent dexpdients, sans statut ni perspective, inquiets
pour leur avenir et celui de leurs familles. Comme nous le disait un jeune mdecin bninois: on bricole en ville.
Parler dargent de faon claire est une ncessit. Nous dfendons le principe
que le revenu dun MGC doit correspondre son niveau de qualification et de
responsabilit. Votre rmunration, fruit de votre travail, honntement gagne,
doit vous permettre de vivre correctement. Cela vous vitera les drives dontologiques, les pratiques corruptives et lucratives qui gangrnent les systmes
de sant et dont les malades sont les premires victimes.
quelle hauteur doit-on fixer le revenu dun MGC? Nous estimons quil
doit tre au minimum le double du salaire net dun mdecin de la fonction
publique en dbut de carrire1. En effet, ce dernier bnficie de nombreux avantages lis son statut scurit de lemploi, plan de carrire, retraite, primes
additionnelles, etc tandis que le MGC devra prendre en charge lui-mme ses
1. Nous parlons ici des 3 pays o se dveloppe la mdecine prive communautaire, dans lesquels le
salaire de base mensuel dun mdecin fonctionnaire (rfrence 2009) est de 140 000 FCFA au Mali
(213 ), 130000 FCFA au Bnin (198 ) et 260000 Ariary Madagascar (104 ). Il nen serait pas de
mme dans un pays comme le Sngal o le salaire de base est nettement plus lev: 500000 FCFA
(762 ).
94
cotisations sociales et de retraite ainsi que tout ce qui concerne son volution
professionnelle.
Conscients de cela, vous allez devoir grer votre CMC comme une petite entreprise, suivre votre bilan financier, prvoir votre avenir et celui de vos enfants
de faon raliste, en bon pre de famille, qui sait ce quil peut faire en fonction de ses moyens.
2. Les recettes lies lactivit mdicale
Les recettes sont les paiements que le MGC reoit en change dune prestation. Nous examinerons successivement les diffrents types de paiements
prendre en considration:
2.1. Le paiement lacte
Cest le mode de paiement le plus gnralement utilis sur la base dune

grille de tarification ainsi que nous lavons expliqu au chapitre 5 (tude de
faisabilit de Sonon au Bnin).
Cette grille de tarification selon les diffrents actes (C, CPN, Accouchements,
VAD, etc.) doit tre connue et respecte, aprs avoir t discute avec les
reprsentants de la communaut. En effet, le MGC doit dfendre le montant de
ses tarifs mais la communaut, travers ses principaux leaders, doit aussi pouvoir
dire si cette tarification est accessible la majorit de la population ou non. Le
consensus est indispensable, sinon les problmes ne manqueront pas de survenir.
Certains MGC affichent leur tarification et dautres pas, arguant le fait que
les paysans sont souvent analphabtes et ne font pas le distingo sur la facturation qui comprend le cot de lacte plus le cot de lordonnance. Lessentiel est
que le MGC soit rigoureux, respecte la tarification et le cot des mdicaments,
sans facturer la tte du client.
Nous prconisons un cahier des recettes, journalier, avec 3 colonnes: actes,
mdicaments et/ou consommables, total.
N
1
2
3
4
Nom et prnom
X
Y
Z
etc.
C
Acct.
CPN
Actes
1000 FCFA
5000 FCFA
500 FCFA
Med / Conso + 20%

1480 FCFA
2350 FCFA
Total
2480 FCFA
7350 FCFA
500 FCFA
95
Le cot de lordonnance:
Ne jamais oublier que lordonnance est, pour le malade, ce qui est le plus coteux dans lacte mdical. Parfois, ce cot est si lev pour eux quils sont obligs
de sendetter de faon inconsidre ou de renoncer aux soins. Do limportance
dune prescription raisonne, limite aux mdicaments indispensables et les
moins chers (voir chapitre 13).
Un bon moyen pour le MGC de sautovaluer sur le montant de ses prescriptions est de calculer le cot moyen de lordonnance. Pour cela il suffit, de temps
autre, de calculer sur une semaine le cot de chaque ordonnance et de diviser
le total par le nombre dordonnances. Ce cot moyen ne doit pas dpasser 3000
ariary Madagascar (1,2 ), 2000 FCFA au Mali et au Bnin (2 ). Llimination des
mdicaments inutiles ou inappropris permet facilement dy parvenir.
Soigner crdit?
La question se pose dans des rgions rurales qui pratiquent une agriculture
de subsistance, alternant priodes de rcoltes et de soudures avec, pour consquence, une disponibilit montaire irrgulire et un capital en nature (gre
nier, troupeau, volailles) que lon hsite vendre. Dans ce contexte le crdit est,
pour les familles, une forme dassurance trs apprcie. Cest un atout pour le
MGC qui le pratique dautant plus que cette forme de paiement nest pas admise dans les structures sanitaires publiques.
Cependant, il faut savoir que le MGC qui pratique le crdit sexpose au risque
dabus avec, parfois, de grandes difficults pour le recouvrement des crdits. Le
risque de pertes financires nest pas ngligeable.
Soigner crdit
La rponse est oui condition de mettre en place un dispositif simple mais rigoureux:
limitation aux cas vraiment justifis;
ouvrir un cahier de crdit;
noter avec prcision le jour, le nom et ladresse, lacte pratiqu et la somme due;
faire signer le patient ou le reprsentant lgal (enfant);
fixer un dlai pour le paiement;
en cas de retard ou de non-paiement transmettre le cas (avec la preuve du cahier) au chef
du village ou lautorit morale reconnue charge dintervenir;
les sommes sont enregistres dans le cahier des recettes le jour o elles sont encaisses.
96
Certains MGC se sont retrouvs dsarms devant ce problme qui avait

pris trop dampleur et quils navaient pas su matriser. Il est donc important,
pour ceux qui dcident daccepter les soins crdit, de limiter cette pratique
aux cas sociaux qui le ncessitent vraiment et de mettre en place un dispositif
rigoureux, connu de tous, valid par une autorit locale inconteste qui pourra
intervenir si ncessaire (encadr).
2.2. Les prestations forfaitises
Ce sont des prestations que le MGC accepte de raliser dans le cadre de la

convention de service public quil a signe ou dans le cadre daccords spcifiques
avec des organismes qui lont sollicit. Citons quelques exemples:
la participation aux journes nationales de vaccination organises au niveau
du district sanitaire (convention de service public);
le suivi forfaitis de personnes vivant avec le VIH en partenariat avec le Fonds
Mondial;
la visite mdicale scolaire prvue dans un accord sign avec le directeur de
lcole et lassociation des parents dlves.
Ces prestations forfaitises, cest--dire payes sur la base dun prix convenu
lavance, sont des recettes que le MGC doit enregistrer dans son cahier des re
cettes le jour o elles lui sont effectivement verses.
Ce mode de paiement, encore limit, est amen se dvelopper dans lavenir.
En effet, sous la pression des bailleurs, les tats sont incits dlguer certaines
activits des acteurs privs et le mouvement de dcentralisation, en responsabilisant les collectivits locales, va dans le mme sens.
2.3 Les systmes assurantiels
Nous parlons ici des groupements dentraide et de solidarit dont les membres sassocient et mettent en commun des ressources pour mutualiser le
risque maladie, cest--dire le partager grce la gestion dun fonds commun
qui prendra en charge certaines prestations:
le petit risque lorsquil sagit de prestations ambulatoires (par ex: consultations des enfants, CPN, accouchements);
le gros risque pour les hospitalisations (chirurgie durgence, csarienne).
Ce mouvement mutualiste se dveloppe, non sans difficult, dans les rgions rurales. Le MGC peut tre sollicit pour tre prestataire dune mutuelle
97
rurale pour les soins ambulatoires, la petite chirurgie, les accouchements non
compliqus. Il devra alors sinformer prcisment sur le fonctionnement de la
mutuelle, les prestations concernes, les modalits de paiement qui sont spcifiques pour chaque mutuelle et, si le dispositif lui convient, signer une convention quil devra respecter pour tous les adhrents de la mutuelle qui viendront
le consulter.
Quelles que soient les modalits de paiement, l aussi, lenregistrement
dans le cahier des recettes se fera le jour de lencaissement ou du versement du
prix de lacte.
Remarque: Les systmes assurantiels, sous diverses formes, sont appels se
dvelopper dans le futur et les MGC, en premire ligne, au contact des populations, ont un rle important jouer en proposant une offre de soins ambulatoires de qualit qui manque actuellement. Ce manque doffre crdible explique
une bonne part des difficults des mutuelles, la confiance des adhrents tant
essentiellement lie la qualit des prestations tout ou partie rembourses.
2.4 Les activits non rmunres
Dune faon gnrale, si on considre le PMA, seules les activits curatives

sont correctement rmunres tandis que les activits prventives, et surtout
ducatives et promotionnelles, restent la charge du MGC ou du centre de sant communautaire lorsque celui-ci est gr par une association.
Cette situation est due au fait que le recouvrement des cots par les po
pulations nest pas possible pour ces activits non curatives (hormis CPN, PF),
et ltat nest pas en mesure de les subventionner. Il en est ainsi pour la stratgie
avance, les vaccinations, les sances ducatives (IEC), les enqutes ponctuelles
(risque pidmique), etc.
Le MGC, quil soit autonome ou dans une structure associative, sengage
assurer lensemble du PMA. Cest dans son cahier des charges et de sa responsabilit. Mais il doit se dire, malgr le temps pass, que la contrepartie existe sous
forme de crdibilit et de confiance. Une gratuit paye de retour avec, comme
meilleur indicateur, la bonne frquentation de son centre mdical!
2.5 Les paiements en nature
Il arrive, surtout en milieu rural, que les habitants paient leur mdecin avec
des produits de leurs rcoltes ou de leurs levages (des ufs, une volaille, un
98
panier de fruits). En ralit, on est souvent mi-chemin entre paiement et

cadeau de reconnaissance, il est parfois difficile de faire la part des choses. Il convient, bien entendu, daccepter ces gestes en gnral bien intentionns mais il
est ncessaire dexiger au moins le prix des mdicaments et des consommables
dont la valeur marchande prcise doit apparatre dans le cahier des recettes.
Ajoutons enfin que certains MGC, au fil du temps, dveloppent des activits
annexes avec leurs conjoints, de type agricole ou artisanal, qui peuvent tre considres comme des activits gnratrices de revenus (AGR). Elles ne doivent pas
prendre le pas sur lactivit mdicale, cest vident, ni tre comptabilises dans
les recettes professionnelles.
3. Les dpenses professionnelles
Les dpenses professionnelles correspondent aux sorties dargent lies

lactivit du CMC, quil sagisse:
des charges de fonctionnement:
loyer professionnel
entretien et hygine des locaux (javel, balais, butane, blouses)
fournitures de bureau (bic, cahiers, classeurs)
des frais de dplacement:
carburant ou frais de taxi brousse (VAD, dplacement au district)
maintenance du moyen de dplacement (moto ou autre)
des frais dentretien et de renouvellement des matriels (peinture, rparations,
renouvellement dun ciseau pansement, achat dun tensiomtre)
des frais de personnel, y compris les cotisations sociales (salaire des personnes
employes au CMC: aide, femme de mnage, gardien)
des cotisations et assurances professionnelles (ordre des mdecins, association des MGC, assurance vhicule, cotisation retraite).
noter: les dpenses personnelles ou familiales ne sont pas ligibles et ne

doivent pas tre confondues avec des dpenses professionnelles. Exemples:
fournitures scolaires des enfants, achat pour les loisirs, dpense de voyage pour
les vacances, etc.
Parmi les dpenses, il y a les achats de mdicaments et de produits consommables qui seront compts part de faon pouvoir les identifier avec une comptabilit spare.
99
100
Entretien et hygine des locaux

(javel, peinture, balais, gaz) blouses etc
Fournitures de bureau
Renouvellement matriel mdical
Frais de formation
Moyen de dplacement professionnel

(carburant, entretien)
Assurances et cotisations professionnelles
Autres
Sous-total (B)
Visites domicile (VAD)
Petite chirurgie (K)
Consultations pr et post natales (CPN)
Accouchements
Planification familiale (PF)
Autres
Activits forfaitises ou conventionnes

(Ex: vaccinations, visites scolaires)
Sous-total (A)
Vente de mdicaments et conso

Cot + 20%
REVENU = A B = .
Marge
= 1/6e
Dpenses lies lactivit
La gestion des mdicaments doit tre bien spare du bilan financier mensuel.
Loyer professionnel + charges

Consultations
Dans ce bilan, les mdicaments et consommables sont part avec trois cases:
Vente de mdicaments et consommables = recette. Il suffit, pour cela,
dadditionner la colonne mdicaments/consommables du cahier des recettes
sachant que la vente sest faite lunit, au prix cotant + 20% (voir chapitre 8).
Ex: les ventes du mois ont t de 925000 ariary (malgaches) ou 221713 FCFA,
ou 338 euros.
Sur cette recette du mois, la marge sera gale 1/6e de la somme, soit 154166
ariary ou 36925 FCFA ou 56 euros. Cette marge peut tre considre comme
un bnfice qui compense le temps pass et les dpenses occasionnes pour
se rapprovisionner auprs des fournisseurs.
Achat: il sagit de la somme totale des mdicaments et consommables ache
ts dans le mois, sans rapport avec la vente du mois. Nulle sil ny a pas eu
dachat dans le mois ou, au contraire, leve si le rapprovisionnement trimestriel sest fait au cours du mois.
Montant
La fiche ci-jointe est un support qui permet, trs simplement, de calculer son
bilan financier mensuel (voir page contre).
Recettes lies lactivit
Recettes Dpenses = Revenu
Bilan financier mensuel
4. Le bilan financier mensuel
Chaque mois, il convient dtablir son bilan financier. Le MGC qui a suivi nos
indications nprouvera aucune difficult. Il lui suffira de rcapituler lensemble
des entres (cahier des recettes) et des sorties ou charges (cahier des dpenses
professionnelles) pour obtenir son revenu rel:
Achat de mdicaments et conso
Personnel employ
Achats Mdicaments/Consommables
date dtail de la commande cot
Prestations mdicales
Dpenses professionnelles
date libell cot
Montant
Nous prconisons, pour enregistrer toutes ces dpenses, un cahier des dpenses
pour noter au fur et mesure:
sur la page de gauche les dpenses professionnelles avec le libell (nature de
lopration) et la date de sortie;
sur la page de droite les achats de mdicaments et consommables en notant
le nombre dunits par produit, le cot et la date (cela facilitera la gestion du
mdicament expose au chapitre 8).
101
Dans cet exemple, il faudra inscrire:

Vente mdt./conso:
cot + 20% (marge sur le
prix cotant)
282 + 56
Recette
338
La plupart du temps, des formations sont proposes dans chaque pays pour les
responsables de structures sanitaires publiques ou prives.
Marge sur recette
1/6e = 56
Achat mdt./conso
0
noter: Seul le bilan financier mensuel rgulier permettra au MGC dtablir,
en fin danne, son revenu annuel. Il verra ainsi sa situation par rapport au re
venu attendu (chapitre 5).
Il pourra prendre des mesures correctives si ncessaire et connatre ses possibi
lits financires pour se projeter dans lavenir: engager un(e) aide par exemple
ou entreprendre des travaux dagrandissement
Concernant les mdicaments, la comparaison annuelle vente/achat permettra
dapprcier la cohrence des chiffres, didentifier le montant du bnfice, les va
riations saisonnires, la possibilit ou non dlargir la gamme des molcules, etc.
Enfin, trs important, le MGC ne devra pas oublier de mettre de ct 10 15%
de son revenu mensuel pour constituer un fonds dinvestissement destin au
renouvellement des quipements ou de nouveaux investissements (locaux,
matriels). Le mieux est de verser cette somme chaque mois sur un compte
pargne spcifique.
5. Le MGC sous contrat

Les mdecins recruts par une structure existante de type associative auront, comme interlocuteur, une association gestionnaire (ASACO) ou un comit
de gestion (COGES). Ils devront, en tant que chef de poste, tre au courant des
procdures de gestion dune structure de sant ayant du personnel et des contraintes managriales plus labores.
Une formation en gestion plus complte sera ncessaire au niveau:
du suivi de la comptabilit et des relevs bancaires;
de la gestion du dpt pharmaceutique;
de lexploitation en termes dinvestissements et damortissements;
de compte de rsultats et de budgets prvisionnels;
de gestion du personnel (contrats de travail, rgimes sociaux).
102
6. Le problme des indigents
Ce problme, plusieurs fois discut entre MGC, a permis dtablir le constat

suivant: lindigence vraie2 est rare en milieu rural. Le plus souvent, il sagit de personnes parmi les plus pauvres confrontes un vnement inattendu comme la
maladie alors quelles nont pas de rserve montaire ni de biens en nature (priode de soudure), ou quelles exercent des activits irrgulires peu rmunres
(journaliers agricoles): elles ne peuvent pas payer.
Cette situation est la plupart du temps temporaire et peut se rsoudre au cas
par cas avec la comprhension du mdecin (crdit) et les mcanismes de solida
rit qui existent toujours, au niveau familial ou collectif, en milieu rural (encadr).
Il ne faut donc pas confondre la pauvret qui touche une partie plus ou moins
importante de la population, variable sur la dure, et lindigence qui correspond
une grande misre souvent lie des situations particulires: handicap physique, maladie chronique, enfant abandonn, mre isole, veuvage, abandon
ou exclusion sociale Pour ces personnes trs vulnrables, dsinsres socialement, des solutions spcifiques sont ncessaires auxquelles les MGC doivent
sassocier car ils sont particulirement bien placs pour reprer les cas les plus
srieux et identifier les abus.
Paroles de MGC
On connat les gens: il vaut mieux parler de personnes qui ne peuvent pas payer que
dindigents. Ce sont des situations au cas par cas.
Dr Mansour SY - Mali
Je donne le premier soin gratuit, puis jadresse la personne au Maire ou lImam. Il y a aussi
des mcanismes traditionnels de prise en charge qui existent: cest la meilleure solution.
Dr Seydou Coulibaly - Mali
2. Lindigent est celui ou celle qui ne peut assurer ses besoins vitaux sans laide dautrui: se nourrir,
shabiller, se loger. Une tude ralise au Bnin en 2008 (Ouendo et al.) a montr que, selon ces
critres, lindigence reprsentait une proportion bien moindre que celle tablie sur la base du revenu
(< un dollar par jour) par les organisations internationales. Le critre financier, dans des socits o le
capital social est plus important que le revenu montaire, savre peu pertinent.
103
Lister les recettes autres que le paiement lacte, lies votre activit mdicale, qui vous semblent envisageables (brainstorming).
tablir quatre ordonnances pour des cas diffrents: une bronchite (adulte),
une pousse darthrose (adulte), une rhino-pharyngite (enfant), un palu simple (enfant). Essayer dvaluer le cot moyen (travail en groupes).
Une femme avec son enfant vient consulter mais na pas dargent. Aprs discussion sur la situation familiale de cette femme, le MGC dcide de lui faire
crdit et prend les dispositions ncessaires (jeu de rle).
Dcrire des cas dindigence vraie (Personne qui manque des choses les plus
ncessaires la vie Le Robert) que vous avez dj rencontrs (tour de table).
104
10. Les indicateurs essentiels

dactivit
1. Introduction
Vous tes install en premire ligne, correctement quip et bien orga
nis, avec une activit qui augmente progressivement. Disponible, au premier
contact avec la population, les journes se suivent mais ne se ressemblent
jamais, chacune apportant son lot de cas particuliers, de problmes inattendus, de demandes quil faut satisfaire au mieux. Vous tes un mdecin de
famille comme lont t et le sont encore les mdecins de campagne et les
mdecins de ville en Europe qui soignent, jour aprs jour, leur clientle (ou
patientle).
En plus de cette mdecine de famille centre sur les patients qui viennent
vous solliciter, vous avez en tant que MGC une responsabilit collective supplmentaire qui va vous obliger prendre du recul pour avoir une vision globale
de votre activit, en mesurer lefficacit et limpact sur votre population de rfrence. Cette vision sant publique nexiste pas ou peu chez le mdecin de
famille, cest la grande originalit de la mdecine communautaire qui combine
les soins individuels avec une approche collective de la sant.
Cette approche sant publique, lie lhistoire africaine qui sest construite
au sicle dernier autour de la lutte contre les grandes endmies, vous a fami
liaris avec des notions telles que la prvalence des maladies, les populations
cibles, les indicateurs de sant, les taux de couverture que vous avez appris
connatre. Avec le temps, des Systmes dInformation Sanitaires (SIS) se sont
mis en place dans tous les pays et ncessitent le recueil de donnes de plus en
plus nombreuses. Un directeur des statistiques nous disait: chaque direction,
chaque programme veut ses indicateurs et nous, on les empile!. Cest ainsi que
dun bien, on peut faire un mal, les mdecins et les personnels de sant de
venant des bureaucrates passant plus de temps devant les papiers (et bientt
linformatique) qu soccuper de leurs malades. Lemprise de la sant publique
en matire de gestion, de statistiques et de planification a, paradoxalement, un
105
effet dltre sur la qualit des soins. Ainsi que le dit ladage, trop de sant
publique tue la sant publique!
Vous allez devoir trouver un bon quilibre entre les exigences du SIS et les
informations qui vous sont utiles pour avoir une vue la plus claire possible sur
votre activit et son volution. Nous allons essayer de vous y aider en nous limitant lessentiel.
2. Les supports dactivit

Chaque pays a son systme dinformation statistique avec les supports
dactivit que le MGC trouvera au niveau du District sanitaire dont il dpend.
Ces supports sont des cahiers ou registres pr-imprims, remplir au moment
de chaque acte selon les indications prcises qui doivent tre fournies par le
District. En gnral ces supports comprennent:
le registre des consultations externes (ou des soins curatifs),
le registre des consultations prnatales,
le registre des accouchements et consultations post-natales,
le registre des consultations de planification familiale,
le registre des vaccinations.
Ces documents seront remplis avec soin au jour le jour de faon faciliter le
remplissage rcapitulatif du rapport statistique mensuel. Il est possible aussi de
noter tous les actes, jour par jour, sur un seul registre avec les indications ncessaires permettant le remplissage du rapport mensuel.
Dautres supports existent, en fonction des programmes spcifiques, encore
appels verticaux, qui ont leur propre systme de recueil de donnes plus ou
moins labor. Citons par exemple les registres qui concernent le suivi nutritionnel des enfants ou ceux concernant les maladies prioritaires comme le VIHSida, la tuberculose, la lpre. Cet empilement de feuilles remplir peut savrer
excessif et un obstacle la pratique quotidienne. Cest au MGC dapprcier ce
qui est ncessaire et utile dans son cadre dexercice propre.
Enfin, notons trois supports qui paraissent indispensables pour la qualit de
lexercice mdical clinique:
la fiche mdicale de surveillance pour les malades en observation (modle ci-contre),
le cahier de rfrence et contre-rfrence pour les malades vacus vers
lhpital de rfrence ou adresss un spcialiste (modle ci-contre),
106
Fiche mdicale dobservation/surveillance
Nom:
Admis le:
Prnom:
Sorti le:
Date de naissance:
Adresse:
Diagnostic:
Date
Observation
Traitement
Traitement ou dcision la sortie
Cahier de rfrence et contre-rfrence

N
Nom
et prnom
Adresse
Age
Motif
de rfrence
Lieu ou service
de rfrence
Contrerfrence
107
le dossier mdical individuel, en particulier pour le suivi des maladies chroniques (chapitres 14 et 15).
3. Le rapport mensuel
Le rapport mensuel dactivits est un document qui synthtise les activits

menes durant le mois, permettant au District sanitaire de runir les donnes
ncessaires pour constituer les statistiques des Rgions sanitaires puis
nationales. Ce rapport augmente avec les annes 16 rubriques en 6 pages
Madagascar si bien que la tentation est forte de bcler le remplissage (ce qui
explique en partie la part dincertitude des statistiques). Or, lintrt de lexercice
repose sur la transcription exacte dune donne prcise!
noter galement quun clinicien nest pas toujours laise face aux choix
des items, en particulier la classification des maladies selon la sant publique
qui fait appel une autre logique. Par exemple: lotite aigu est classer dans
les IRA (insuffisances respiratoires aigus), certaines maladies importantes ne
sont pas voques ou amalgames avec dautres
Recommandations
faire un remplissage honnte sur des donnes existantes. Laisser en blanc les
rubriques et/ou les items pour lesquels on est sans donnes;
les MGC sont indpendants, ils ne sont pas tenus de remplir les rubriques concernant la gestion du mdicament ou la gestion financire par exemple.
Nouveau cas (NC) et ancien cas (AC)
La distinction entre NC et AC pour les consultations curatives permet de
calculer, en termes de sant publique, le taux dutilisation du CMC qui doit tre
en thorie de un NC par personne et par an. Si la population de rfrence du
MGC est de 10000 habitants, le nombre thorique de consultations NC devrait
tre de 10000 par an1. Nous avons vu dans le chapitre 5 (tude de faisabilit)
que le MGC devait atteindre au minimum 50% de ce score thorique.
1. Mme remarque quau chapitre 5: les ruraux dclarent moins dpisodes morbides que les urbains
(0.70 versus 1 NC par an) mais nous navons pas comptabilis les AC dans ltude de faisabilit, ceci
compensant cela.
108
Il est donc important de noter, au cours de la consultation, sil sagit dun NC ou

dun AC:
le NC est un nouvel pisode, cest--dire un nouveau problme de sant pour
lequel la personne navait pas consult avant;
lAC concerne une personne qui revient consulter pour le mme pisode, le suivi dune affection en cours de traitement ou le suivi dune maladie chronique.
Exemples
un enfant vient pour une toux (NC);

il revient aprs 4 jours parce quil tousse toujours avec de la fivre (AC);
20 jours plus tard, le mme enfant revient avec une diarrhe fbrile (NC);
un adulte vient avec des cphales et le mdecin dcouvre une HTA (NC);
il revient 10 jours plus tard pour contrler sa TA (AC);
il revient une semaine aprs pour une infection urinaire (NC);
trois semaines plus tard le mme patient vient contrler sa TA (AC);
d
eux mois plus tard il revient contrler sa TA mais en profite pour montrer une
mycose gnitale dont il navait pas os parler (NC); etc
Remarques
Il nest pas toujours ais de distinguer NC et AC, surtout pour les polypathologies, le mieux tant de se laisser guider par la clinique et le bon sens.
Il est intressant de noter ladresse des NC, ce qui permettra de mesurer
lattractivit et la couverture du CMC en fonction de la distance: moins de
5km, au-del de 5km dans laire de sant, puis NC hors aire. On peut galement cibler le taux dutilisation sur un groupe dge (enfants de moins de
5 ans par ex.).
Pour les consultations prnatales, la CPN nouveau cas = CPN 1. Les CPN
anciens cas correspondent CPN 2 et CPN 3.
On procdera de la mme faon pour les vaccinations:
enfants de moins dun an: DTC Hep B VPO 1 (pentavalent 1)

DTC Hep B VPO 2 (pentavalent 2)

DTC Hep B VPO 3 (pentavalent 3)
femmes en ge de procrer: VAT 1, VAT 2.
C
oncernant les types de vaccinations et le calendrier, toujours se rfrer au
programme PEV du pays en respectant la stratgie nationale.
109
4. Les indicateurs essentiels
Un indicateur est un repre significatif et mesurable qui permet de comparer un objectif quantifi par rapport une population cible, exprim en pourcentage. Les populations sont calcules par rapport la population totale de rfrence. En milieu rural, il est admis quelles se rpartissent de la faon suivante:
femmes enceintes: 4,5% de la population de rfrence,
accouchements attendus: 4,3% de la population de rfrence,
enfants de moins dun an: 4%,
enfants de moins de 5 ans: 16%,
enfants de moins de 15 ans: 47%,
femmes en ge de procrer (15 49 ans): 20%.
Ne pas oublier que la population augmente chaque anne (2,8% environ):
la population totale de rfrence doit tre rgulirement revue en consquence.
Connaissant la population de rfrence, il est facile de calculer un certain nombre dindicateurs partir des donnes des supports dactivit et des rapports
mensuels avec:
un numrateur = nombre cumul des actes signifiants,
un dnominateur = population cible concerne.
Voici, titre dexemple, les indicateurs essentiels de suivi du MGC:
Taux dutilisation annuel:
Nb. total de consultations NC

Population de rfrence
Cest le plus significatif, lidal tant 1, soit 100% des besoins attendus. partir
de 50%, il sagit dun rsultat satisfaisant.
Nombre dactes raliss par jour: Nb. cumul de tous les actes (C, CPN, K etc)

Nombre de jours ouvrables
Il permet dapprcier le nombre moyen dactes raliss par jour, sur lanne entire ou par mois. Cest la charge de travail.
Taux dutilisation des CPN:

110
Nb. total des 1res CPN (CPN 1)

Nombre des naissances attendues
(4,5% de la population de rfrence)
Ce taux permet de connatre le pourcentage de femmes enceintes qui ont eu au

moins une CPN. On peut le comparer avec le pourcentage de celles qui ont eu 3
CPN, ou calculer le nombre de CPN par femme enceinte avec le rapport:

CPN 1 + anciennes (CPN2 + CPN3)

CPN 1
Taux daccouchements assists:

Nb. total daccouchements assists au centre et domicile

Nb. daccouchements attendus (4,3% de la pop. de rfrence)
Taux de couverture contraceptive (PF):

Nb. dutilisatrices rgulires

Femmes en ge de procrer femmes enceintes
Remarque
Si on souhaite calculer un taux sur une priode plus courte, il faut diminuer la
population cible dautant.
Exemple dun taux dutilisation sur 8 mois pour une population de rfrence de
7 500 habitants:
Nb. de NC

7 500 x 8/12 = 5000
Cot moyen de lordonnance: Cumul du cot des ordonnances sur 1 semaine

Nombre dordonnances
5. Pour conclure
Le rapport mensuel dactivits transmis au District sanitaire signe la volont

de collaboration du mdecin priv communautaire avec le systme public national. linverse, la non-transmission fera planer le doute sur ltat desprit du
MGC auquel on pourra, ensuite, reprocher toutes sortes de choses.
Cette contrainte a, en retour, lavantage de lui permettre de suivre lvolution
de sa propre activit, de la comparer aux moyennes du District sanitaire et de
la Rgion, den mesurer les points forts et les points faibles, de fixer ses propres
objectifs.
Laccs progressif linformatique permettra aux MGC de disposer de moyens
techniques plus adquats pour le recueil et le traitement de leurs donnes. Les
plus performants pourront ainsi, sur la base de leurs bilans annuels, utiliser des
systmes graphiques: courbes simples ou cumules, histogrammes, tableaux,
camemberts
111
Exercices sur le remplissage des diffrents supports dactivit et du rapport

mensuel du systme de sant public (travail collectif).
Deux malades sont mis en observation, le premier durant 24 h. pour un tableau voquant une colique nphrtique et, le second, durant 48 h. pour une
diarrhe avec dshydratation. Remplir, pour ces deux cas, la fiche de surveillance (travail en groupes).
Votre population de rfrence est de 12650 habitants.
Calculer:
le nombre de CPN et daccouchements attendus sur un an,
le nombre denfants de moins dun an vacciner avec lobjectif dobtenir
80% de couverture vaccinale;
7% de femmes en ge de procrer (FAP) suivent une contraception rgulire. Vous voulez passer 15%: combien de femmes en plus allez-vous
devoir suivre?
Remarque: ces calculs ne tiennent pas compte de la distance qui aura un effet
ngatif (chapitre 5) et restent, de ce fait, thoriques (travail en groupes).
11. Le processus dinstallation

1. Introduction
Voil maintenant le parcours termin! Tout au long des 10 chapitres qui

prcdent celui-ci, vous avez pris la mesure du mtier de mdecin gnraliste
communautaire, ce quil implique en termes de comptences, dinvestissement
personnel, de capacits dorganisation et de qualits humaines.
Tout au long de ces pages, nous esprons que vous avez pu vous faire une
ide suffisamment prcise et concrte pour pouvoir trancher et vous dire: oui,
ce mtier me plat ou au contraire: non, je ne me sens pas fait pour exercer
ainsi, en premire ligne, loin dune ville. Cest vous, en toute libert, de faire
ce choix en fonction de vos aptitudes et de vos prfrences qui vous appartiennent: personne ne doit dcider votre place.
Bien entendu, les conseils seront utiles, surtout de la part de collgues qui
pratiquent dj ce mtier et cest possible dans les pays o cette nouvelle approche commence se dvelopper (Mali, Madagascar, Bnin). Nhsitez pas les
rencontrer avant de vous dcider, au besoin en passant quelques jours avec eux.
Ailleurs, pour les pays ou rgions qui ne connaissent pas encore la mdecine
gnrale communautaire, les candidats devront se lancer par eux-mmes dans
cette aventure professionnelle. Si vous tes dans ce cas, sachez que cest vous
aussi que nous nous adressons pour que vous ayez en main tous les lments
dinformation qui vous permettront de vous installer, douvrir votre propre CMC.
Avec dautres collgues aussi motivs, vous pourrez crer un rseau professionnel de MGC capable de sentraider avec lambition de promouvoir cette approche
communautaire de la mdecine gnrale.
Dans ce chapitre, nous allons rcapituler lensemble du processus
dinstallation en dcrivant un cheminement applicable en tous lieux, bas sur
une mthodologie qui est une synthse des expriences qui existent dj et ont
fait leur preuve (Coulibaly S, 2007)1.
1. Rappelons ici que Sant Sud a mis en place une mthodologie daccompagnement du processus
dinstallation avec les premiers mdecins de campagne maliens et lappui de lInstitut de Mdecine
Tropicale dAnvers (Belgique). Mthodologie transmise et adapte Madagascar puis au Bnin.
112
113
2. Un dispositif dassurance qualit
Le mdecin, souvent jeune et peu expriment qui dcide de devenir MGC

doit, pour russir, adopter ds le dpart ce quon appelle aujourdhui une dmarche qualit, cest--dire un parcours avec des repres un guide line
diraient les anglophones qui balisent ce parcours et permettent de sautovaluer tout au long du processus.
Ce dispositif est en place dans les pays cits plus haut mais il est ncessaire,
en ladaptant au contexte, de sy rfrer dans tous les cas. Il comprend deux
grands volets que nous allons considrer successivement mais qui sont troitement complmentaires pour construire une identit inscrite dans une culture
professionnelle commune: la procdure dinstallation et la mise en rseau.
2.1. La procdure dinstallation
Elle a t dtaille dans les chapitres prcdents auxquels il convient de se

rfrer mais on peut la rsumer en 4 tapes successives, sachant quelles sont
bien entendu interdpendantes:
1re tape: la mise en relation de loffre et de la demande
Loffre est reprsente par les candidats MGC. Ce sont, pour la plupart, des
jeunes diplms la recherche dun emploi stable. Certains ont dj fait des
expriences malheureuses et sont fragiliss, do limportance pour eux dtre
rassurs en entrant dans un processus bien dfini, comprhensible, si possible
encadr. En effet, le candidat MGC doit bien comprendre ce qui lattend et le parcours quil va devoir accomplir, lidal tant la possibilit de suivre une formation
spcifique en mdecine gnrale communautaire2ou bien, lorsque ce nest pas
encore possible, dengager une dmarche personnelle pour simprgner de ce
type dapproche (lectures, changes internet, stages ruraux).
De solides qualits sont ncessaires, chaque candidat ou candidate MGC
devant tre capable de sautovaluer sur ce plan. Citons, outre une bonne sant
2. Cette formation spcifique seffectue aujourdhui en collaboration avec le Dpartement de Sant

Publique de la Facult de mdecine du Mali, lInstitut National de Sant Publique et Communautaire
dAntananarivo et la Facult de Mdecine de Parakou. Nous reviendrons sur la formation initiale dans
le chapitre 24.
114
et un certain got pour leffort physique, quelques aptitudes parmi les plus importantes:
adaptation: mode de vie, milieu social;
attirance/intrt pour le dveloppement sociosanitaire;
dsir dentreprendre, dtre responsable et engag.
Nous laissons chacun le soin de dgager les qualits psychologiques et morales ncessaires pour satisfaire ces trois items.
La demande est celle dune communaut au sens de collectivit territoriale
qui a exprim le souhait davoir son docteur. Nous avons vu la ncessit de
cette demande communautaire et les prcautions prendre au chapitre 5. Le
candidat MGC devra se rendre sur place, voir si les pr-conditions sont runies.
Limportant ce stade, quil sagisse dune premire installation ou de la reprise
du CMC dun(e) collgue, cest de sentir quil existe bien une demande communautaire avec une forte volont daccueil. La rencontre entre un candidat
MGC et une collectivit locale est dterminante pour leffet dclic quil va
procurer, primordial pour la suite du processus.
2e tape: ltude de faisabilit
Elle a t largement dveloppe. Rappelons seulement ses objectifs principaux:
tudier lenvironnement gographique, socio-conomique et sanitaire du territoire considr;

dlimiter laire de responsabilit autour du lieu dinstallation et calculer la
population de rfrence;
faire une simulation des activits attendues et des rsultats financiers sur 3 ans;
identifier les besoins matriels: implantation du CMC, quipements, logement.
Cette tude a pour but damener le candidat MGC une bonne connaissance
de son futur territoire, dapprcier le degr de viabilit de son installation et de
se projeter dans lavenir en termes dorganisation de lespace et du temps, de
perspectives court et moyen terme.
En cas de reprise dune installation de type communautaire existante, le candidat MGC aura tout intrt mme si ltude de faisabilit a dj t faite
reprendre ltude pour ractualiser les donnes et analyser lvolution des principaux indicateurs depuis le dbut. Cela lui permettra de mieux connatre la
situation et son potentiel.
115
3e tape: linstallation du MGC

Cette tape se dcompose en trois priodes toutes aussi importantes les unes
que les autres:
L a mobilisation des aides
Les conditions matrielles doivent tre runies pour permettre une installation
mdicale correcte. Le cot est estim environ 12000euros pour des quipements de base complets incluant un frigo, une installation solaire et une moto. Il
peut tre rduit pour dmarrer, en attendant de pouvoir complter lquipement
dans un deuxime temps. Cest le cas Madagascar o la dotation initiale au
dpart comprend le kit mdical et le mobilier de base, la dotation en mdicaments essentiels et un vlo, soit un cot situ entre 2 et 3000 euros3.
L e cadre dexercice
Il sagit dentreprendre les dmarches ncessaires pour exercer la mdecine

dans un cadre lgal:
lautorisation dexercer en clientle prive,
lautorisation douverture dun cabinet/centre mdical,
lautorisation de dtention de mdicaments,
linscription au tableau de lOrdre National des Mdecins.
Il faut aussi engager, ds prsent, des dmarches auprs des autorits sanitaires pour que le CMC soit intgr dans la carte sanitaire et associ au service
public dans le cadre du partenariat public-priv. Plusieurs types de conventions
ou daccords sont possibles, ngocier avec la Direction rgionale et le District
sanitaire du lieu dinstallation.
Pour les mdecins qui sinstallent dans une structure associative ou communautaire existante, linscription lONM est galement obligatoire et ils devront
ngocier avec soin leur contrat de travail (chapitre 4).
L approche communautaire
Nous avons vu son importance au chapitre 7. Elle doit se faire de faon concomitante avec louverture officielle du CMC de faon permettre toute la population qui habite laire de responsabilit dtre partie prenante de la nouvelle offre
de soins de proximit du MGC.
3. Cet investissement minimal est indispensable et devrait tre accessible aux mdecins, par exemple
avec un crdit professionnel encadr.
116
Cest ce moment l que louverture officielle du CMC se situe, marque par

une manifestation solennelle sans tre ostentatoire, en prsence des notables,
des lus locaux, des autorits administratives et sanitaires qui marqueront ainsi
leur adhsion et leur soutien. Lvnement, en effet, mrite une certaine visibi
lit publique. Le nouveau MGC ne doit pas sinquiter: lexprience montre que
lactivit mdicale est immdiate (encadr).
4e tape: le suivi
Le dispositif mis en place par Sant Sud prvoit un suivi de chaque nouvelle
installation pendant deux ans, raison de deux suivis au minimum chaque anne, le premier ayant lieu dans les deux mois qui suivent linstallation. Ces suivis
consistent soutenir et accompagner le jeune MGC, apprcier avec lui les succs et les difficults rencontres concernant lorganisation et la gestion, la pratique clinique, les relations tablies avec la communaut, les autorits, le centre de rfrence. Les rapports mensuels dactivits sont intgrs lanalyse de
lensemble des activits curatives, prventives et ducatives. Ce suivi se fait sur
le mode du compagnonnage permettant un an expriment daccompagner
un ou une collgue plus jeune dans le mtier. Une fiche de suivi sert de guide et
permet une analyse quantitative et qualitative globale, ainsi que lidentification
des difficults et des points amliorer (voir page suivante fiche de suivi).
Dans des pays ou rgions qui nont pas encore ce type de suivi organis, il
conviendra de dvelopper aussi rapidement que possible le deuxime volet du
dispositif dassurance qualit qui permettra aux mdecins communautaires de
crer entre eux un rseau professionnel de solidarit solide et efficace.
Parole de MGC
Les gens vous attendent et consultent ds le premier jour. Ils vous apportent manger
pour vous remercier.
Drs. Niry et Ionisoa. Madagascar
Je navais que 2000 ariary (moins dun euro!) en poche, jtais inquiet mais javais peine
pos mon sac quil y avait une file de malades.
DrTiana Razafimanantsoa. Madagascar
117
Fiche de Suivi N
Site: Nom du village et du district sanitaire
Nom du MGC:
Date dinstallation:
Date du suivi:
I. Cadre dexercice (selon le pays)
Autorisation dexercer en priv
Autorisation douverture dun cabinet priv
Autorisation de dtention de mdicaments
Inscription lOrdre National des Mdecins
Statut du CMC: priv, communautaire, associatif etc.
Type de convention public/priv: association au service public et/ou contrats
(contrat de travail ventuellement).
II. Conditions matrielles
Faire le point sur:
Linfrastructure (tat, fonctionnalit)
Les quipements (adapts, suffisants)
Lhygine-dsinfection (propret, respect de lasepsie, gestion des dchets)
La pharmacie (tat du stock, gestion)
III. Organisation du travail
Du temps: planification des activits
De lespace: couverture de laire de responsabilit
Du personnel: rpartition des tches, travail en quipe
IV. Activits
Analyse des registres et de lvolution du paquet dactivits
Tarification et bilans mensuels recettes/dpenses
Cot moyen de lordonnance
V. Dmarche clinique et prise en charge du patient
Observation de la consultation
tudes de cas
VI. Communication
Interaction mdecin-patient et sa famille
Interaction avec la communaut et les divers acteurs locaux
Interaction avec le District Sanitaire et les structures de rfrence
VII. Conclusion et perspectives
Points forts
Difficults ressenties
Points amliorer
Une runion conclusive peut se tenir, en accord avec le MGC,
avec des reprsentants de la communaut.
118
2.2. La mise en rseau
Rompre lisolement, avoir des contacts, se sentir paul et compris voil ce

qui permettra aux MGC de tenir le coup et dinscrire leur installation dans la dure. Cette mise en rseau est la condition sine qua non (incontournable) du succs.
L o cest possible, elle devra se faire par ladhsion du MGC une association mdicale vocation communautaire qui affirme nettement sa volont
de promouvoir une pratique mdicale finalit sociale. tire dexemple, nous
proposons la charte de lAssociation des Mdecins de Campagne du Mali qui a le
mrite dtre explicite et complte sur les objectifs quelle sest donns:
Charte du mdecin de campagne malien
tre docteur en mdecine, inscrit au Conseil de lOrdre National des Mdecins du Mali.
Respecter les rgles dthique et de dontologie mdicale.
Mettre disposition ses comptences pour apporter des soins de qualit tout individu
qui fait appel lui sans distinction de sexe, dge, dethnie, de lieu dhabitation.
Organiser son activit pour permettre la population dont il a la charge de disposer dun
mdecin en continu.
Effectuer le Paquet Minimum dActivits curatives et prventives, dfini dans le programme
de dveloppement socio-sanitaire du Mali, dans la structure dans laquelle il exerce et en
stratgie avance dans laire de sant dont il dpend.
Participer aux activits de lutte contre les maladies dites prioritaires.
Mettre en place des activits de promotion de la sant et dducation des populations.
Dispenser des soins de sant aux meilleurs tarifs, en tenant compte des capacits de
financement des populations.
Prescrire en mdicaments essentiels gnriques.
Promouvoir les mcanismes de protection sociale auprs des populations dont il assure
les soins.
Mettre rgulirement jour ses connaissances dans le cadre dune formation continue.
Respecter les contrats passs avec les autorits administratives ou les reprsentants de
la population.
Recueillir des donnes dactivit et fournir des rapports rguliers aux autorits sanitaires.
En labsence de telles associations, les premiers MGC devront trs vite se

solidariser entre eux de faon se mettre en rseau pour pouvoir mener les acti
vits collectives suivantes:
L es changes de pratiques en groupe de pairs:
Le principe est le suivant: les MGC qui exercent dans une mme zone
gographique se runissent rgulirement (par exemple un week-end par
119
t rimestre) pour se retrouver ensemble dans un climat de convivialit, sinformer

rciproquement sur leur vie professionnelle et avoir ensemble une sance
dchange de pratiques sur un thme donn.
Cette sance doit tre prpare et rpond une mthodologie prcise:
choisir un sujet commun pour la sance suivante (exemples: la dyspne, la
fivre chez lenfant, le planning familial);
apporter des cas cliniques et prsenter sa pratique tour de rle;
confronter les pratiques aux rfrences scientifiques sur le sujet;
conclure sur les insuffisances et les amliorations apporter.
Nous reviendrons plus en dtail sur cette approche dans le chapitre 23 intitul
la formation continue des MGC.
Les rseaux thmatiques:
Il sagit pour plusieurs MGC, sur le principe du volontariat, de former un groupe
de travail sur une thmatique prcise et concrte, avec un objectif bien dfini.
Voici quelques exemples de rseaux thmatiques dj expriments:
Rseau sur la prise en charge de lpilepsie,
Rseau hypertension,
Rseau fivres/paludisme,
Rseau sur le dossier mdical.
Le principe est le suivant: le groupe se runit avec un spcialiste pour approfondir
ses connaissances sur la thmatique dune part, et mettre en place un protocole
en commun applicable sur le terrain dautre part. Le groupe autovalue ensuite
son travail, lapplication sur le terrain, les rsultats.
La mthodologie sinspire de la recherche action, plus ou moins dveloppe en
termes de recherche selon la volont du groupe4. Nous y reviendrons dans le
chapitre 14 sur la prise en charge des maladies chroniques et dans le chapitre 23
sur la formation continue des MGC.
L e rseau tlphonique et internet:
Les MGC isols dans leur pratique, souvent enclavs gographiquement, socialement et intellectuellement, devraient bnficier en priorit des progrs de
la tlphonie, de linformatisation et de la connexion internet. Les contraintes
4. Dans les exemples ci-dessus, les rseaux thmatiques sont accompagns par un binme spcialis
franco-malien ou franco-malgache. Des publications ont t produites dans les domaines de
lpilepsie et de lhypertension (voir bibliographie).
120
techniques sont encore nombreuses (manque dlectricit, rseaux insuffisants)

mais la rvolution numrique se poursuit grande vitesse et lapptence des
jeunes mdecins pour linformatique est grande.
Dj, aujourdhui, la majorit des MGC ont accs la tlphonie mobile et
aux SMS, ce qui permet dorganiser des mises en rseau professionnelles. On
peut ds lors, dans les annes venir, envisager une volution considrable dans
ce domaine pour dsenclaver les MGC et faciliter leur pratique quotidienne
(recueil des donnes, formation continue, etc), sous rserve dune bonne
matrise oprationnelle de ces nouvelles technologies.
L a vie associative:
Les MGC, regroups en associations professionnelles, se doivent de participer

la vie dmocratique de leur association, de veiller au respect des statuts, la
transparence des votes, chacun ayant cur de dfendre son point de vue aux
assembles et runions. Cela implique dtre prsent, cest--dire engag au
niveau collectif en sachant que labsentisme est un repli sur soi et que les
absents ont toujours tort!
3. Lengagement et le projet personnel
Le mtier de mdecin gnraliste communautaire exige effectivement un

engagement fort et on peut dcliner cet engagement plusieurs niveaux.
Dabord au niveau personnel avec le choix dune dmarche exigeante qui implique galement sa propre famille. Sinstaller en dehors de la fonction publique
en zone rurale, cest accepter de construire sa vie en dehors des plans de carrire classiques et de forger soi-mme son propre parcours personnel. En effet,
le MGC doit inscrire son installation dans un projet professionnel construire,
non programm lavance.
Ensuite, vis--vis de la communaut quil va servir et qui lui a fait confiance.
Cet investissement humain ne peut pas tre brad aprs quelques mois en laissant une population dsoriente par un dpart prcipit. Nous estimons 5 ans5
la dure ncessaire pour atteindre la plnitude du mtier, obtenir des rsultats
en termes dimpact et satisfaire lattente sociale communautaire.
5. La dure moyenne dinstallation dun MGC a t value 4 ans et huit mois au Mali (OMS) et plus
de 5 ans Madagascar (COEF Ressources).
121
Rfrent MGC
Le rfrent MGC ou matre de stage est un MGC qui rpond lensemble des critres de
qualit dans sa pratique.
Reconnu par ses pairs, il est rfrent pour tout ce qui concerne lenseignement en
mdecine gnrale communautaire et la formation continue, ainsi que matre de stage en
recevant dans son CMC des stagiaires en formation.
Il est appel prendre des responsabilits dans le dispositif dassurance qualit: suivi
des jeunes (mentoring), animateur de groupes de pairs, responsable de rseau, charg
denseignement en facult, etc.
Limportant, en cas de dpart aprs 5 ans, cest dassurer sa succession dans

de bonnes conditions. Ce passage de tmoin permettra un ou une jeune mdecin de mettre son tour le pied ltrier et donnera la population le juste
sentiment de ne pas tre abandonne6.
Enfin, lengagement concerne aussi sa propre communaut professionnelle,
en particulier celle des MGC qui ont encore un long chemin devant eux pour
obtenir reconnaissance et lgitimit. Plusieurs types de responsabilits peuvent
tre prises dans ce sens, au niveau des instances dirigeantes associatives par
exemple, ou encore en ayant un rle dans le dispositif dassurance qualit:
matre de stage ou rfrent MGC (encadr).
4. Pour conclure
Les MGC doivent avoir bien conscience, ds le dpart, quils entreprennent

une exprience la fois individuelle et collective, quils ne pourront compter que
sur eux-mmes. Leur seule lgitimit, ils et elles la tiennent des populations qui
ont besoin de leur prsence, la revendiquent de plus en plus fort au fur et
mesure quelles prennent conscience de lindigence des soins quelles recevaient
auparavant.
Cette approche communautaire de la mdecine gnrale, prsente tout au
long des deux premires parties de cet ouvrage, est destine aux populations
qui en ont le plus besoin, cest--dire les plus dfavorises en termes doffre et de
recours aux soins. Il sagit des zones les plus isoles ou enclaves bien entendu,
mais pas seulement: de nombreuses zones dans la grande priphrie des villes,
mi-urbaines et mi-rurales, regroupent des populations pauvres et marginalises
qui ne sont pas mieux loties.
Les futurs MGC ont donc un grand choix pour sinstaller allant des zones priurbaines aux zones habites les moins accessibles. De ce fait les femmes mdecins ne doivent pas se sentir exclues du dispositif et elles ont prouv quelles
pouvaient y tenir toute leur place: 30% des MGC sont des femmes Madagascar.
Cest tous ensemble que les MGC auront, sur la base dune trame gnrale
que nous venons dexposer, construire leur rfrentiel mtier en fonction du
contexte qui est le leur. Ce corpus au contenu incontestable, valid collectivement, devra prendre en compte les quatre grands domaines de la MGC:
1/ lexercice de proximit en premire ligne,
2/ les interactions mdecin-patients,
3/ les interactions mdecin-communaut,
4/ la participation au systme national de sant.
Cest sur une base solide, arrime sur des rfrences scientifiques reconnues
et sur une exprience pratique irrfutable que les MGC parviendront convaincre les autorits sanitaires et acadmiques. Ils trouveront ainsi la place lgitime
quils auront mrite.
Reprendre les 4 tapes de la procdure dinstallation et dcrire votre cas

(tmoignages de mdecins en cours dinstallation ou de MGC rfrents).
Quest-ce quune association professionnelle? (travail en groupe et/ou
tmoignage dun responsable associatif).
Dans le contexte qui est le vtre, faites une analyse de situation concernant la
MGC: forces, faiblesses, opportunits, menaces (travail en groupes).
6. Le devenir des MGC est trs vari. Certains restent, satisfaits de leur mtier et de leur revenu. Dautres
se rinstallent en ville pour la scolarit des enfants, ou choisissent une volution professionnelle:
spcialits, fonction publique, recrutement dans une ONG, etc.
122
123
Troisime partie
Pratiques
professionnelles
Bnin: sance de vaccination du Dr Sandrine Takam

installe Sonon dans le Borgou
La proximit du MGC facilite le dialogue avec la population.
125
12. Le paquet dactivits

1. Introduction
Dans cette troisime partie, nous allons revenir sur un certain nombre de
questions pratiques auxquelles vous allez tre confront dans votre exercice
quotidien. Il sagit, au long des chapitres qui vont suivre, de prsenter un certain
nombre de points de vue qui relvent de lexprience mais peuvent, en mme
temps, ouvrir la discussion sachant que les rponses dfinitives sont rares dans
les domaines que nous allons traiter.
Nous commencerons par la notion de paquet dactivits, devenue rcurrente depuis une vingtaine dannes: cest le fameux PMA (paquet minimum
dactivits) que vous tes cens raliser et sur lequel on jugera votre niveau de
performance. Le fait de travailler en association avec le service public tout en
tant mdecin indpendant, non fonctionnaire, exerant sur un mode priv (en
contrat ou non), vous oblige tre au clair avec cette notion qui nest pas aussi
vidente quil y parat.
Lorsque nous avons parl des indicateurs essentiels dactivit et du rapport
mensuel au chapitre 10, nous faisions implicitement rfrence un ensemble
dactivits que le MGC effectue dans le cadre de son exercice quotidien, un paquet comprenant des soins curatifs comme la consultation lacte mdical
par excellence et des actes prventifs tels que la consultation prnatale ou la
vaccination. Pour un mdecin praticien comme vous, cette vision peut paratre
simpliste et elle lest: au cours dune consultation vous faites souvent de lIEC
(information, ducation, communication) et vous soignerez une femme asthmatique qui vient pour sa consultation prnatale parce quelle est gne pour
respirer. La pratique mdicale ne se dcoupe pas en tranches!
On peut galement sinterroger devant la multiplication des programmes
spcifiques (VIH, tuberculose, paludisme, maladies tropicales ngliges comme
le trachome, la schistosomiase, lonchocercose etc.), des campagnes de masse
qui leur sont souvent associes, sans compter les JNV (Journes Nationales de
Vaccination) avec distribution de vitamine A qui mobilisent pendant plusieurs
jours lensemble des ressources humaines en sant. Vous risquez dtre parfois
confront au dilemme suivant: dois-je mengager dans tel ou tel programme au
126
dtriment de mon activit quotidienne, me focaliser sur une certaine catgorie de

malades aux dpens des autres?
LOMS elle-mme dnonce cette multiplication des programmes dits verticaux qui fragmentent les soins et dsorganisent les services alors quelle a souvent contribu les promouvoir... Sans oublier les nouvelles pathologies mergentes dues au dplacement des maladies infectieuses vers les maladies non
transmissibles. Cest ainsi que vous rencontrez de plus en plus lhypertension,
le diabte, les rhumatismes chroniques, etc ncessitant des prises en charge de
longue dure qui impliquent permanence et continuit des soins.
Entre les soins personnaliss qui sont au cur de votre mtier et les besoins
de sant de la collectivit qui rpondent votre devoir de responsabilit, entre
les demandes de vos patients souvent pressantes et celles exigeantes des
programmes prioritaires, votre bonne volont est parfois mise rude preuve.
Essayons de clarifier cette question le mieux possible.
2. Le paquet dactivits: quid?
Cette notion de paquet dactivits fut lance en 1987 avec lInitiative de Bama
ko dont nous avons parl au chapitre 4. Il sagissait dintroduire une contrepartie
au paiement des soins et des mdicaments essentiels que les populations devaient dsormais supporter1: la fourniture dun paquet minimum dactivits par
les services de sant de district en vue damliorer la qualit des prestations et
lefficience des SSP.
Il fut admis que ce PMA devait rsoudre la majorit des problmes de sant
au niveau primaire en comprenant:
l es consultations curatives de base;
l es consultations prnatales;
l assistance aux accouchements;
l es consultations postnatales et le planning familial;
l a vaccination des femmes en ge de procrer et des enfants (avec surveillance
des enfants de moins de 5 ans);
le suivi des malades intgrs dans des programmes prioritaires comme la tuberculose, la lpre, le VIH
1. La part contributive des populations est estime plus de 50% du total des dpenses nationales de
sant en Afrique et Madagascar (Audibert 2005).
127
Les cas qui dpassent les capacits de prise en charge du niveau primaire o
qui ncessitent une hospitalisation sont rfrs lhpital du district sanitaire.
Cest sur cette base que le rapport mensuel dactivits a t conu afin de suivre
la performance des structures de soins des districts, et cest galement sur cette
base que nous avons conu ltude de faisabilit avec les prvisions en termes
dactivits et de revenu.
Plusieurs observations peuvent tre faites:
Ce PMA a t prvu pour tre ralis par des paramdicaux une poque
o il ntait pas concevable daffecter des mdecins, trop peu nombreux, en
premire ligne. De ce fait, on a lgitim le glissement des rles au niveau
priphrique avec les infirmiers et les aides soignants qui consultent et font
des actes mdicaux, les personnels subalternes (entretien, gardiens, bnvoles)
assurant la majorit des actes infirmiers.
Ce systme sans mdecin a renforc lemprise administrative et la volont
planificatrice des tats soutenus par les Organisations Internationales en gnralisant les procdures (ordinogrammes, algorithmes), les normes (organisation, gestion) et le contrle. La volont dcentralisatrice des SSP qui en appelait lesprit dautoresponsabilit sest, dans la ralit, retourne en un
systme de plus en plus dirigiste et contraignant.
Aprs plus de vingt ans de mise en uvre des SSP et de lIB, la frquentation
des structures de soins priphriques reste globalement faible, avec des taux
dutilisation dpassant rarement 30% des besoins attendus. Cette faible utilisation des services de proximit est en grande partie lie une qualit si
mdiocre des soins quelle nattire pas la confiance des populations.
2.1 Paquet minimum ou maximum?
Le MGC qui sinstalle souhaite, de faon lgitime, utiliser pleinement ses

comptences professionnelles, acquises non sans peine au cours de ses longues
tudes de mdecine. Comme pour tout mdecin, il y a des domaines o il a une
exprience plus importante, souvent lie des stages hospitaliers prolongs
dans certaines spcialits. Ds lors, au nom de quoi se limiter lorsquun acte, qui
peut parfois sauver, relve dune comptence acquise?
Sur ce sujet, les MGC sont parfois en conflit avec la hirarchie qui leur impose
des limites vcues comme des brimades (encadr).
128
Parole de MGC
Jai appris la pratique du forceps et de la ventouse que je connais. Mais le mdecin-chef
de District, au cours dune supervision, ma dit que je navais pas le droit de les utiliser mon
niveau. Je suis donc oblig dvacuer les accouchements difficiles sur lhpital de rfrence
situ 60 Km par une mauvaise piste! Hlas, souvent a se termine mal
DrAdama Ouattara - Mali
Cela concerne surtout la gynco-obsttrique (extractions, csariennes)2, la

chirurgie (cures de hernies, trs demandes en zones rurales), la prise en charge
de pathologies graves (exemples: neuropaludisme, accidents vasculaires crbraux, coma diabtique, pneumonie).
Largumentation des MGC peut se rsumer de la faon suivante:
Nous sommes des mdecins et nous connaissons nos limites. La question
dvacuer ou non peut mettre en jeu le pronostic vital et dpend de plusieurs facteurs quil faut prendre en compte, mdicaux certes mais aussi gographiques
et socio-conomiques. En situation isole, on est forcment amen prendre
des risques pour sauver des vies car les vacuations sont presque toujours pro
blmatiques et lhpital de rfrence nest pas toujours mieux quip que nous.
Lexemple de la pneumonie
La pneumonie de lenfant est un flau oubli3. Elle est la premire cause de
mortalit de lenfant de moins de 5 ans dans le monde. En Afrique, elle reprsente
21% des dcs. Ce taux monte 28% si on inclut la priode nonatale de 4 semaines aprs la naissance, soit prs dun tiers de la totalit des dcs. La pneumonie est plus meurtrire que le paludisme, la rougeole et le sida runis!
La classification de la pneumonie par la sant publique la range dans les IRA
(infections respiratoires aigus) qui amalgament les maladies de lappareil respiratoire: loreille moyenne, le rhinopharynx et les poumons. Le rapport dactivit
pour le relev statistique mensuel des formations sanitaires ne mentionne pas
2. La mortalit maternelle est lie en grande majorit (79%) des causes non prvisibles et la valeur
prdictive de la CPN est, en ralit, trs faible (Prual A, 2004). Le MGC doit savoir que toute grossesse
est risque mais que la majorit des dcs sont vitables avec une action immdiate et approprie.
3. Rfrence: UNICEF/OMS, la pneumonie de lenfant: un flau oubli, 2006.
129
toujours la pneumonie mais cible la catgorie IRA qui concerne indistinctement

des affections comme lotite, la laryngite aigu, la bronchite ou la pneumonie.
Cet amalgame est reprsentatif des principes de lUNICEF pour la prise en
charge intgre des maladies de lenfant (PCIME) fonds sur la reconnaissance
de symptmes et non sur une dmarche clinique. Ainsi le diagnostic de pneumonie est pos en cas de toux, de respiration rapide et de dyspne, triade considre comme svre en cas de tirage sous-costal ou de stridor (bruit aigu
linspiration). Ce diagnostic symptomatique, mis au point pour les personnels de sant du premier niveau et les agents de sant communautaires, a pour
but de faciliter le diagnostic en vue dadministrer un traitement antibiotique
standardis systmatique.
Si on peut comprendre la ncessit de signes dalerte connus le plus largement possible des agents de sant communautaires et des mres de famille,
il est bien difficile pour un mdecin clinicien de sinscrire dans une dmarche
aussi rductrice et strotype, sans clinique, peu compatible avec sa pratique
et son thique professionnelles. La pneumonie est devenue une maladie oublie
car elle nest plus identifie, ni nomme. Elle disparait des nomenclatures tout
en continuant faire des ravages.
2.2 Paquet quotidien et programmes verticaux
Cet exemple de la pneumonie de lenfant illustre le malaise qui existe souvent chez le MGC qui exerce en premire ligne, oblig dintrioriser au quotidien
une contradiction fondamentale entre sa formation hospitalo-universitaire et
certaines directives qui viennent de nombreux programmes initis et soutenus
par les organisations internationales4. Ce hiatus sexplique en grande partie par
le manque darticulation et de collaboration depuis Alma-Ata entre les hospitalo-universitaires et les grands programmes de sant publique qui ont t, de
laveu mme de lOMS, simplifis excessivement et dangereusement l o les
ressources sont limites. La pratique mdicale est ainsi, trop souvent, devenue
une caricature.
4. Liste non exhaustive des maladies et thmatiques concernes: paludisme, VIH-sida, tuberculose,
maladies tropicales ngliges (trachome, schistosomiase, onchocercose, filariose lymphatique,
trypanosomiase, vers intestinaux), lpre, programme largi de vaccination (PEV), programme intgr
de lenfant (PCIME), malnutrition, avitaminose A, allaitement maternel, soins obsttricaux durgence,
fistules obsttricales
130
Soins fragments et fragmentaires

La spcialisation excessive des prestataires de soins et ltroitesse de nombreux
programmes de lutte contre les maladies dcouragent une approche globale des individus
et des familles dont ils soccupent et les empchent de mesurer la ncessit de la continuit
des soins (). Laide au dveloppement accrot souvent cette fragmentation.
OMS. Rapport sur la sant dans le monde 2008
Ce quotidien problmatique, soumis aux sollicitations externes multiples et

peu coordonnes de ces nombreux programmes verticaux, provoque un certain
nombre deffets pervers sur le fonctionnement des structures de base. Ils concernent essentiellement:
l activit quotidienne, perturbe par des formations intensives et rptes qui
loignent les soignants (absentisme), une surcharge administrative (empilement des rapports), des planifications et supervisions parallles qui se surajoutent celles du district sanitaire;
lapproche intgre centre sur le patient, remise en cause par la fragmentation des soins et le risque dabandon des malades qui nentrent pas dans un
programme spcifique (encadr);
la responsabilit professionnelle des soignants instrumentaliss pour des t
ches dexcution fortement hirarchises, avec des compensations financires
(perdiems, primes) dispenses pour que a marche;
la mentalit des populations bnficiaires, parfois manipules par des prestations/distributions gratuites qui dveloppent chez elles une mentalit dassist
ou, au contraire, de mfiance si elles se sentent rejetes en nappartenant pas
la population cible.
Ainsi voit-on, comme si lexprience du pass tait oublie, la rapparition
de stratgies anciennes avec, par exemple, la rintroduction des relais communautaires pourvus de caisses de mdicaments qui deviennent progressivement
des circuits parallles de distribution. Cette relance des grands programmes verticaux depuis les annes 1980, reprenant peu ou prou le modle colonial presti
gieux de la lutte contre les grandes endmies, sest considrablement dveloppe au nom de lefficacit pour compenser la faiblesse des services de sant. Une
stratgie justifie pour radiquer certaines pathologies endmo-pidmiques
131
majeures (maladie du sommeil, ccit des rivires, variole, tuberculose, poliomylite), mais beaucoup moins pertinente lorsquil sagit damliorer les capacits du systme de soins. En effet, ce nest plus le pays qui dcide mais les
organismes extrieurs qui contribuent, malgr eux, affaiblir les services de
sant au lieu de les renforcer dans une vision responsable et globale de prise en
charge des personnes souffrantes.
3. La rfrence et la contre-rfrence
Nous avons vu prcdemment (chapitre 4) que le MGC tait intgr dans la

carte sanitaire dun district, unit oprationnelle priphrique du systme de
sant que lon peut dfinir ainsi: entit gographique la plus dcentralise,
forme dun ensemble de structures publiques et prives couvrant les besoins
essentiels dune population donne, appuye par une formation sanitaire hospitalire de premire rfrence.
Dans cette logique, lvacuation dun malade, cest--dire lorientation et/ou
le transfert du patient, doit se faire dabord vers ce premier niveau de rfrence.
En cas de ncessit, il pourra ensuite tre rfr au deuxime, voire au troisime
niveau de rfrence pour une prise en charge plus adquate conformment au
schma classique de la pyramide sanitaire.
CHU
Niveau central
(stratgique)
Rgion sanitaire
(technique)
District sanitaire
(oprationnel)
Aires de sant
H
District
xxxxxxx
niveau tertiaire
niveau secondaire
2e rfrence/CHR
1re rfrence/CHD
niveau primaire
Pyramide sanitaire: les niveaux de rfrences
132
MGC/SSP
Ainsi, chaque niveau de la pyramide correspond un paquet dactivits

bien dfinies en termes de plateau technique et de comptences en ressources
humaines. En pratique, ce schma thorique ne correspond pas toujours la
ralit, loin sen faut! Le MGC est souvent du par les prises en charge ralises au
niveau de lhpital de district dont il dpend, plus ou moins quip pour recevoir
des maladies aigus ou complexes, tenu par des mdecins gnralistes souvent
dbords par de multiples tches. Les familles se plaignent lui, lobligeant parfois
se rendre sur place pour ngocier la conduite des soins, trouver une solution.
Finalement les MGC sont amens par la force des choses adopter des stratgies
au cas par cas qui les conduisent orienter leurs patients directement vers lhpital
rgional pourvu dun plateau technique plus consquent avec des services
spcialiss (chirurgie, gynco-obsttrique, pdiatrie) ou vers des spcialistes du
CHU quils ont frquents durant leurs tudes et auxquels ils font confiance.
Cette logique ne correspond pas celle des paquets dactivits par niveau
prconise sur un plan formel mais se justifie en termes defficacit et dthique
pour un praticien: le MGC a le devoir dorienter ses malades en vue dobtenir
le meilleur rsultat possible pour eux, aprs leur avoir donn les informations
ncessaires une bonne comprhension. Cela suppose:
une explication claire du cas considr, au patient et/ou sa famille;
u
ne information sur la rfrence propose, les alternatives possibles, les rsultats attendus, de faon permettre un choix clair;
le conditionnement du patient en fonction du cas (modalits dvacuation et
de transport, prvenir le service ou le mdecin rfrent);
d
e remplir la fiche de rfrence avec les indications ncessaires: anamnse,
diagnostic probable, traitements effectus, motif de rfrence.
En principe, le retour du patient vers le MGC devrait tre accompagn dune
information sur les examens pratiqus, lintervention ventuellement ralise,
le diagnostic retenu ainsi que des recommandations pour le traitement et le
suivi du patient. Cest ce quon appelle la contre-rfrence.
En pratique, cette rtro-information est bien souvent absente. Le MGC retrouve son malade avec une ordonnance de sortie sans autres explications
que celles que son patient est capable de lui donner. En matire de rfrence et
de contre-rfrence, disons-le franchement, beaucoup de progrs restent faire.
Et les MGC peuvent grandement amliorer cette situation par leur comportement mdical dans ce domaine.
133
4. La transition pidmiologique
Les maladies non transmissibles selon la terminologie de lOMS cest-dire les maladies non infectieuses et non parasitaires vont augmenter dans
les annes qui viennent avec les changements de comportement et de mode
de vie que lon observe un peu partout, auxquels sajoute le vieillissement des
populations en rapport avec laugmentation de lesprance de vie5. Ces maladies
mergentes sont encore appeles maladies de civilisation car elles accompagnent certains effets du dveloppement socioconomique lis la sdentarit,
lalimentation, le stress, etc. Cette transition, plus marque en ville, npargne
pas les campagnes o lon voit de plus en plus de diabtiques et dhypertendus
qui ncessitent un traitement et un suivi au long cours.
Dans les pays en dveloppement, la fin du sicle dernier, les maladies infectieuses ainsi que les problmes lis la prinatalit et la nutrition consti
tuaient la moiti des problmes de sant mais, dici 2020, nen reprsenteront
plus que 22%. Par contre les affections dues au vieillissement, aux maladies
chroniques et aux pathologies dites de civilisation vont augmenter de 27 43%.
Les traumatismes, surtout lis aux accidents de circulation, vont saccrotre de
15 21% ainsi que de nouvelles pathologies neuropsychiques en rapport avec
les migrations urbaines et les phnomnes de dsocialisation (de 9 14%). Le
diagramme ci-contre illustre cette transition pidmiologique entre les annes
1990 et 2020.
Cette transition est en cours. De ce fait, les MGC sont confronts, comme
dans toute priode transitoire, au cumul des pathologies anciennes et nouvelles6. On peut prendre lexemple de la typhode, trs prsente autrefois en
Europe mais qui a pratiquement disparu: elle va ctoyer lHTA et les maladies
vasculaires dgnratives qui ncessitent des prises en charges trs diffrentes.
Dans sa pratique quotidienne, le MGC va devoir ainsi sadapter un paysage
pidmiologique beaucoup plus diversifi o sassocient des pathologies infectieuses toujours prgnantes et de nouvelles pathologies en pleine expansion.
5. Laugmentation de lesprance de vie est fortement lie la diminution de la mortalit nonatale et

infanto-juvnile avec, pour consquence, une moyenne dge qui augmente.
6. Ce phnomne est galement trs prsent dans la transition dmographique marque par
laugmentation de la population ge alors que la natalit reste forte. Avant datteindre un nouvel
quilibre entre natalit et mortalit, la population gnrale saccrot fortement.
134
Source: OMS, bases factuelles et information lappui des politiques de sant.
Dans ce contexte volutif, le MGC en premire ligne est le mieux plac pour
adapter son paquet dactivits, innover sur des approches curatives et prventives comme le dpistage systmatique de certaines affections, le suivi des
maladies chroniques ou la prise en compte des maladies ngliges comme la
drpanocytose (chap.14 et 15). La pratique du MGC nest plus seulement celle du
soin au cas par cas: il doit tre capable, grce sa formation mdicale, dassurer
des prises en charge diversifies et complexes justifies par lapparition de
besoins nouveaux.
5. Pour conclure
Le paquet dactivits, on vient de le voir tout au long de ce chapitre, peut

difficilement se rduire pour un mdecin un paquet minimal de base stan
dardis devant la complexit grandissante des cas et des situations. La notion
de maladies courantes des SSP, prises en charge au premier niveau, est en
ralit une commodit de langage pour parler dun ensemble daffections trs
htrognes auquel il a fallu ajouter un adjectif (ngliges, mergentes, orphelines, prioritaires) pour montrer combien la maladie courante, en fait, nexistait
135
pas! Pour un mdecin qui se respecte, chaque cas rencontr est particulier: le
symptme le plus anodin en apparence peut rvler une pathologie quil faut
prendre au srieux et traiter comme telle linverse tant dailleurs tout autant
possible. Vouloir simplifier la dmarche clinique est, en soi, un non-sens.
Ceci tant, les besoins sont l, immenses dans des rgions o les MGC se
sentent bien seuls pour faire face. Il leur faut garder la tte sur les paules,
ne pas se disperser dans une multitude dactivits dsordonnes, garder le cap.
Pour le MGC, le concept de la mdecine gnrale communautaire qui associe,
dans une mme pratique, la mdecine de famille et la sant communautaire
lui impose une approche globale que nous avons appele, dans le chapitre 1, la
stratgie combine MF/SSP. En effet, le champ dactivits du MGC est la fois
centr:
sur les demandes des patients, ce qui implique des soins personnaliss, attentifs et bienveillants, au mieux de leur intrt;
sur les besoins dune collectivit, ce qui implique une dmarche de sant pu
blique conforme aux directives sanitaires du pays, fonde sur la participation
communautaire.
entre ladministration sanitaire et les attentes concrtes des familles et des

populations locales.
Mais alors, jusquo aller? Nous avons vu plus haut combien il tait important dapprcier/connatre sa propre comptence, ses conditions dexercice,
lenvironnement de ses patients (gographique, socioconomique). On peut trs
bien concevoir un MGC isol plusieurs mois en saison des pluies pratiquant des
csariennes, condition dtre comptent, pourvu dun quipement adapt ce
type dintervention7. La limite revient chaque MGC en se rfrant une rgle
thique qui appartient de tout temps la pratique mdicale et quil doit avoir
constamment prsente lesprit: Primum non nocere (dabord ne pas nuire!).8
Cette gestion simultane doit tre permanente et continue, capable

dintgrer le curatif, le prventif et lducatif (IEC). Elle forme un tout: cas aigus,
maladies chroniques, dpistage/prvention, veille sanitaire, problmes de sant
publique dans laire de responsabilit
Prenons, titre dexemple, des maladies transmissibles comme le VIH, les
MST, la tuberculose, des maladies chroniques comme lHTA et le diabte, ou le
cancer du col de lutrus. Il est vident que le paquet prendre en compte
devra concerner la fois:
lindividu: dpistage, soins, conseils, surveillance;
la famille et lentourage: incitation (dpistage), conseils, surveillance;
la collectivit: information (campagnes prventives), incitation (dpistage).
Cest en cela que la stratgie combine MF/SSP apporte une valeur ajoute
car elle permet dagir aux deux bouts de la chane, en amont et en aval, sans
sparer le curatif du prventif au contraire des programmes verticaux qui, bien
souvent, fragmentent les diverses approches avec des acteurs diffrents. Et le
MGC devient crdible auprs de sa population sil exerce dans cet esprit de globalit et de continuit. Il est linterface, le facilitateur, le chanon indispensable
136
7. Rappelons quen Afrique subsaharienne, une femme sur 16 meurt dune pathologie lie la
grossesse, laccouchement ou ses suites (42 jours), et une femme sur 12 dans les zones sahliennes.
Les femmes le savent travers ce dicton: la femme qui accouche a un pied dans ce monde et un
pied dans lautre. Ce risque concerne une femme sur 3200 dans les pays dvelopps (source OMS).
8. Voir chapitre 21 sur lthique et la dontologie mdicale.
137
13. La prescription thrapeutique

1. Introduction
En brousse, vous constatez que les malades viennent consulter pour avoir
des mdicaments qui sont pour eux des produits magiques destins soulager
et gurir, dont laction doit tre rapide, presque immdiate. Dans le cas contraire, cela veut dire que vous vous tes tromp sur la maladie, que vous navez
pas vu clair. Parfois mme, vos patients sont mfiants parce que vous les avez
examins longuement: ils pensent que vous narrivez pas trouver leur mal, que
vous hsitez. Ils croient que le grand mdecin, comme le marabout, voit tout de
suite ce que tu as, rien quen te regardant Si bien que largent quils vont vous
donner, ce nest pas pour lacte mdical que vous leur avez prodigu avec beaucoup dattention mais pour payer les mdicaments. leurs yeux, pour nombre
dentre eux, le mdicament est tout.
Comme vous ntes pas dans un dispensaire public, beaucoup viendront
chercher auprs de vous des mdicaments quils ne connaissent pas, dautres
glules ou comprims que ceux qui leur ont t maintes fois prescrits ailleurs.
Vous savez quil va vous falloir tre un trs bon stratge pour leur faire accepter la bonne prescription, cest--dire celle qui convient au traitement de
leur pathologie. la campagne, ce nest pas votre diagnostic qui va tre discut comme cela commence se produire en ville, mais ce sont les aspects
symboliques et matriels qui vont guider la relation thrapeutique entre vous
et vos patients.
Cest ainsi quil vous faut parfois (souvent?) ngocier, mme si les malades
sont dans lensemble disciplins car ils ont confiance en vous. Ngocier
lordonnance devant un patient ou sa famille qui vous dit: Ah docteur, moi je nai
pas dargent, il faut diviser lordonnance en deux!. Que faire, quel mdicament
supprimer?
En ralit, dans bien des cas, vous navez pas dautre choix que celui de vous
adapter la situation des villageois qui sont des ruraux la vie dure, souvent
pauvres mais aussi prs de leurs sous, mme sils sont riches de leurs rcoltes
ou de leurs troupeaux! Parfois roublards comme cet leveur qui pleurait nayant
138
Parole de MGC
Une femme est venue me voir avec une pritonite. Jai dit son mari quil fallait lvacuer
Mopti, 110 km. Il navait pas les moyens pour lopration, loger l-bas. Il navait mme
pas assez dargent pour prendre le bus. Ils sont rentrs au village: je ne pouvais pas faire
autrement.
DrRamata Samak Mali
pas de quoi payer pour les soins de son bb mais qui, quelques jours aprs,
sortait une liasse de billets pour soigner lune de ses vaches
Ce contexte particulier de la mdecine rurale en situation isole se traduit
par des non choix qui peuvent savrer dramatiques comme limpossibilit
dvacuer parce quil ny a pas de vhicule disponible ou parce que la famille na
pas de quoi financer le transport et vous dit: on na pas les moyens, on rentre
au village avec notre malade, cest ainsi!. La fatalit, cette notion omniprsente
du destin, facilite lacceptation de ces drames qui surgissent au dtour de vos
journes mais vous ntes pas dupes. Vous savez quil aurait pu en tre autrement: une intervention chirurgicale aurait sauv cet enfant qui prsentait un
dbut de pritonite appendiculaire. Vous en parlez peu mais ces cas douloureux
vous rongent lorsque cette responsabilit tronque qui est la vtre devient trop
lourde porter (encadr).
La prescription thrapeutique, au sens large de la dcision thrapeutique, ne
peut pas se rduire au seul acte technique car il dpend troitement des conditions dans lesquelles il va seffectuer. Cest ce que nous allons tenter dexaminer.
2. Le don et le contre-don
Le moment de la prescription est crucial. Pour le comprendre, il convient de

replacer ce moment particulier la relation thrapeutique dans une dimension sociale plus gnrale. Pour nous y aider, nous allons nous rfrer lun des
fondateurs de lethnologie, Marcel Mauss (1872-1950), dont luvre magistrale
une des plus clbres en socio-anthropologie s intitule Essai sur le don.
En effet, Mauss montre que lchange est au cur de toute vie sociale et
que celui-ci, quel que soit le prtexte (honorifique, marchand, religieux, etc.), est
toujours structur selon trois obligations: donner, recevoir, rendre. Cette matrice fonde le vivre ensemble sous rserve que lchange soit symtrique: le don
139
implique le contre-don pour rtablir lquilibre et garantir lharmonie. Dans les

socits en transition, lchange des choses (le troc traditionnel) cohabite avec
lchange montaire (le prix en espces), le got pour le marchandage tant rvlateur de cet entre-deux o le caractre symbolique des choses et leur valeur
conomique restent intriqus1.
La relation thrapeutique, avec un gurisseur comme avec un mdecin,
nchappe pas cette rgle qui consiste donner et rendre. Pour le soignant,
donner un verdict (la cause du mal ou une hypothse diagnostique) accompagn dune prescription (rituel, ordonnance). Pour le patient, rendre, ce qui veut
dire remercier sous forme dune compensation en nature (un poulet par exemple) ou en argent (le prix de la consultation et des mdicaments).
Cette relation est peut tre plus complexe encore, une sorte de double allerretour, entre le patient et le praticien si on considre que le premier donne au
mdecin/gurisseur quelque chose dimportant en lui confiant son mal et parfois sa vie, auquel le second rpond par une attitude bienveillante et professionnelle accompagne dune prescription que le patient reoit son tour comme
un don quil se doit dhonorer pour tre quitte do le mot honoraires pour
traduire ce juste retour accord en change dun service.
Quoi quil en soit, on doit retenir que la relation thrapeutique ne peut tre
galvaude car elle reprsente une totalit structure les trois obligations de
Mauss qui est au fondement de la relation soignant/soign et va garantir la
qualit de lacte mdical et la satisfaction du patient.
Cette analyse appelle trois remarques pour la pratique du MGC:
1/ Linsatisfaction des populations sur la faon dont elles sestiment (mal)
traites dans les formations sanitaires relve, en grande partie, du non respect
de cette relation thrapeutique, bien exprime dans cette expression frquente:
on ne nous regarde mme pas! (Jaffr Y, Olivier de Sardan J.P, 2003). Au lieu
daccuser le manque de moyens, les conditions de travail ou les patients euxmmes comme sil y avait des bons malades et des mauvais malades, le
MGC doit dabord considrer sa propre pratique et la faon dont il se comporte
avec ses patients.
1. Cette notion de transition voque au chapitre 12 se retrouve galement dans le domaine culturel,
entre tradition et modernit.
140
2/ Le paiement crdit entre dans la logique du don et du contre-don car il

consiste rendre terme, autrement dit rquilibrer lchange: le don
entrane ncessairement la notion de crdit crit Mauss. Malgr toutes les difficults lies au crdit voques au chapitre 9, les MGC doivent tre conscients
quil reprsente un atout dans leur pratique parce quil rend service (priodes
de soudure) sans pervertir lestime rciproque si prcieuse pour maintenir une
bonne relation thrapeutique.
3/ La gratuit des soins par contre, dfendue par certains, se discute pour plu
sieurs raisons. Dabord, cette expression ne traduit pas la ralit car, selon ladage
ptri de bon sens, la sant na pas de prix mais un cot, cela veut bien dire que
quelquun doit payer! De faon plus fondamentale, la gratuit pervertit la relation
thrapeutique dans la mesure o elle transforme le soin en un d. Elle dveloppe
lirresponsabilit au niveau des soignants et une mentalit dassist au niveau
des populations avec, la cl, une baisse de la qualit des soins et une aggravation des ingalits entre les riches qui peuvent accder des circuits parallles et
les pauvres dpendants des alas de laide internationale. Cest pourquoi la participation de tous est ncessaire, un cot acceptable pour les familles avec des
systmes de prfinancements assurantiels fonds sur le principe de la mutua
lisation du risque, grs de faon transparente (mutuelles, forfaits ou autres) 2
3. Lordonnance
En mdecine, la prescription thrapeutique consiste essentiellement

faire une ordonnance, autrement dit prescrire le ou les mdicaments qui
conviennent au cas du malade et destins si possible le gurir ou, au moins,
amliorer son tat.
Rdiger lordonnance est donc un moment cl de lacte mdical, trs attendu par le malade car il est venu dans ce but: avoir le bon remde pour soigner
son mal. Le mdecin qui se respecte, de son ct, sait quil ne va pas prescrire
2. Nous parlons ici des maladies ambulatoires qui concernent la mdecine gnrale. La prise en charge
de pathologies spcifiques (tuberculose, VIH, csarienne) et de lindigence vraie relvent dautres
mcanismes de niveau national. Ces politiques publiques dexemption de paiement des soins doivent
rester limites car elles entranent ncessairement une surbureaucratisation et une dpendance vis-vis de laide extrieure. Et souvent une perte de qualit des soins La gratuit doit rester slective et
sarticuler avec les autres modalits de financement.
141
nimporte quoi et que son ordonnance, pour tre valable, impose une dmarche
clinique rigoureuse, dcrite au chapitre 2, afin de prendre une bonne dcision.
La prescription mdicamenteuse doit ainsi, pour le MGC, rpondre trois
impratifs: tre rationnelle, respecter la posologie, tre tablie au moindre cot.
tre rationnelle. La mdecine moderne utilise des principes actifs, souvent
nomms molcules, issus de la recherche scientifique et dont lefficacit
est sans commune mesure avec les thrapeutiques de la mdecine dautrefois.
Aujourdhui, le mdecin le plus isol dispose de mdicaments puissants qui lui
donnent une vritable force de frappe capable de sauver des vies et davoir
un rel impact3. La contrepartie de cette efficacit, cest une rigueur intellectuelle
indispensable savoir pourquoi lon prescrit telle substance, leffet attendu, les
risques ventuels encourus base sur des critres scientifiques dmontrs et
les recommandations actualises sur les bonnes pratiques (confrences de consensus, groupe dexperts reconnus, revues professionnelles indpendantes etc.).
Une phrase rsume en quelques mots ce que devrait tre ltat desprit de
tout prescripteur: quand ce nest pas indiqu, cest contre-indiqu (Rivo Andry
Rakotoarivelo).
chaque prescription, le MGC doit tre capable dargumenter sa dcision et de
dire quelles sont ses rfrences. En la matire, lapproximation le pifomtre
nest pas acceptable. viter les associations de molcules, sauf raison justifiable.
Respecter la posologie. Lorigine du mot dit bien ce dont il sagit: combien (poson
en grec) et selon quelle mthodologie?
Combien
Il sagit de la dose, en gnral journalire, que le malade doit recevoir pour une
bonne efficacit du mdicament et viter les risques de surdosage.
Lge et le poids sont dterminants pour fixer la dose. Il est souhaitable de tou
jours les confronter pour viter les erreurs, mme chez ladulte4.
3 On peut dire que la rvolution thrapeutique est rcente: elle date des annes 1940/50 avec la
dcouverte de la pnicilline (1940), de la streptomycine (1944), de lutilisation de la cortisone (1948),
ouvrant tout un champ de nouvelles dcouvertes. Avant cela nos ans taient extrmement dmunis en
produits actifs (extrait de digitale, la cafine, la belladone, le salicylate, la quinine, le brome gure plus).
4 Certains mdecins, surtout pour les antibiotiques, diminuent la dose sous prtexte que les ruraux
sont encore trs sensibles aux mdicaments. Nous pensons que cest trop alatoire et quil vaut
mieux se baser sur le poids qui nest souvent pas en concordance avec lge, mme chez ladulte (le
poids moyen dun paysan malgache se situe autour de 45-50kg).
142
Mthodologie
Elle fixe le nombre de prises par jour en fonction de la pharmacocintique du

produit et du mode dadministration (injectable, per os, percutan, etc.).
Elle indique la dure en nombre de jours.
Lensemble de ces dispositions sappelle encore le protocole thrapeutique
auquel doivent bien entendu sajouter des indications sur les mesures prendre
(repos, isolement), des conseils de vie (alimentation, hygine, etc.), des informations sur les volutions possibles et ce quil conviendra de faire.
tre tablie au moindre cot. Cette proccupation du cot de lordonnance est
particulirement justifie pour les MGC qui exercent dans des milieux aux ressources limites, soumises aux variations saisonnires (priodes de soudure) et
aux alas climatiques qui peuvent, brutalement, entraner une pauprisation gnrale de leur population de rfrence. cet gard, cest lattitude parcimonieuse
qui convient: le moins de mdicaments possible en fonction de ltat du malade
et les moins chers (gnriques), condition dtre de bonne qualit. Pour diminuer
le cot de lordonnance, on peut utiliser des moyens trs simples. Par exemple:
fabriquer soi-mme le srum physiologique pour le nez ou le SRO (srum de
rhydratation orale);
utiliser la phytothrapie locale, parfois conditionne en sachets pour tisanes,
dcoctions, etc.
recommander des massages, trs apprcis dans certaines cultures (Madagascar).
Dans toute prescription, il ne faut pas ngliger leffet placebo qui accompagne souvent les paroles rassurantes et les petits moyens que tous les thrapeutes utilisent pour satisfaire leurs malades (encadr).
Le calcul du cot moyen de lordonnance, voqu au chapitre 10, permet
facilement de sautovaluer et de rectifier les mauvaises habitudes qui ne
manqueront pas dapparatre sous linfluence des visiteurs mdicaux des
laboratoires pharmaceutiques5 ou dun certain laxisme face aux demandes parfois pressantes des patients.
5. Ces visiteurs qui restaient sur le goudron saventurent de plus en plus dans les campagnes
isoles. Pourvoyeurs dchantillons, professionnels du marketing, ils ont mission dinformer (ce qui
est utile) mais surtout de faire prescrire (rle commercial). Le MGC ne doit pas tre dupe devant cette
ambivalence et toujours exiger des rfrences scientifiques.
143
Leffet placebo
Cest leffet bnfique, subjectif mais rel, produit par une substance mdicinale ou un acte
de gurison nayant pas defficacit dmontre.
Il serait li la scrtion par le cerveau de certaines substances (endorphines) qui soulagent
en particulier la douleur. Ainsi, leffet placebo nest pas magique mais la consquence
biochimique dune suggestion symbolique. Cest un mcanisme psychophysiologique
dclench par autosuggestion.
Leffet bnfique sur lamlioration des symptmes est denviron 30% mais de courte
dure (qq. heures qq. jours). Les rsultats sont surtout apprciables dans les affections
psychosomatiques et fonctionnelles.
4. Lobservance
Le malade va-t-il observer, au sens de respecter/suivre, la prescription du mdecin? On comprend limportance de cette question qui est pourtant nglige
comme si la chose allait de soi. La vision hospitalire explique cet tat de fait car
la relation mdecin/malade y est surtout une relation dautorit vis--vis dun
malade anonyme et captif dans lenceinte de lhpital que lon perd de vue ds
sa sortie. Il en est tout autrement pour le MGC qui vit au village, en interaction
constante avec sa population, partageant avec elle les vnements quotidiens
des familles qui la composent.
Posons dabord la question: quest-ce quune bonne observance?. On peut
rpondre de la faon suivante: cest la meilleure concordance possible entre
la prescription du mdecin et le comportement du malade. Elle implique une
bonne comprhension rciproque, un accord, la confiance. Est-ce toujours le
cas? Il faut reconnatre que les conditions ne sont pas systmatiquement runies et que bien des obstacles peuvent perturber cet idal, lis au mdecin luimme, au malade ou au contexte dans lequel seffectue lacte thrapeutique.
144
La mdecine de proximit implique une certaine familiarit, une bonne matrise

des rgles socio-relationnelles (faon de se saluer, le langage allusif, les expressions locales, etc.) que le MGC doit intgrer dans la relation thrapeutique
comme en faisant partie:
Le fait de parler, cest dj 50% de la maladie qui est gurie.
Cette proximit permet de rduire la distance culturelle mais, en mme temps,
personnalise la relation thrapeutique, ce qui nest pas sans inconvnient. La pudeur, par exemple, est plus marque la campagne o tout le monde se connat,
ce qui rend le rapport au corps de lautre plus difficile:
L, tu as une personne que tu vois tous les jours Tes malades, ce sont des personnes que tu ctoies dune manire ou dune autre.
Cest ce qui explique souvent des examens pratiqus a minima, par timidit
ou par crainte de faire un geste qui serait mal interprt:
Ici, tu ne peux pas faire comme si tu tais Tana (la capitale). Tu ne peux pas risquer de choquer les gens. Par exemple tu fais enlever le haut et examines les seins,
et puis tu fais remettre le haut et examines le ventre.
Certains mdecins veillent ce quun accompagnant soit prsent qui joue, en
quelque sorte, le rle de tmoin pour viter les fausses rumeurs. La crainte de
mal faire ou, au contraire, de ne pas rpondre lattente des gens peut paralyser
le mdecin, surtout au dbut:
Le bouche oreille, a peut te dtruire.
Le mdecin
Le mdecin de campagne partage la vie des gens et son CMC nest pas un lieu
isol: on y passe pour donner des nouvelles, parler des rcoltes ou blaguer avec
des congnres qui attendent dehors sous un auvent:
Ici en brousse il faut parler. Si tu ne rponds pas un bonjour, tout de suite cest:
le mdecin est fch contre moi; a joue beaucoup6.
Cest le cas aussi pour des actes trs attendus qui sont des marqueurs po
pulaires de la capacit du mdecin comme la circoncision, la cure de hernie,
lextraction dentaire Les rputations se font et se dfont aussi vite et il faut
du temps pour construire un capital confiance suffisamment solide quon
appelle la renomme. La relation privilgie, par exemple avec une personne qui
a rendu de menus services au moment de linstallation, peut mettre le mdecin
en situation dlicate:
Je pensais que a ne jouerait pas si tu avais des copains ou des affinits, mais en
fait a gche un peu quelque chose je me suis trs bien entendu au dbut avec
les voisins, on tait amis. Aprs, ces gens sont venus au cabinet mdical et nont pas
arrt dabuser et de faire crdit sur crdit.
6. Les citations sont celles de MGC malgaches recueillies par Julien Lefeuvre (mmoire de master 2
danthropologie bioculturelle. Aix-Marseille, 2007)
Do limportance de la bonne distance, ni trop proche, ni trop loin, difficile

maintenir mais que le MGC doit parvenir ajuster en permanence pour ne pas
145
se mettre dans des situations impossibles et parvenir garder, avec tous ses
patients, une relation thrapeutique de qualit.
Le malade
La plus grande difficult est reprsente par lanalphabtisme des populations

rurales: lordonnance ne pouvant pas tre lue doit tre particulirement bien
explique et visualise:
lexplication, image avec des repres comprhensibles pour les prises.
Par exemple: 1 glule rouge quand le coq chante le matin,

1 comprim bleu quand les bufs rentrent le soir;
la visualisation, avec des dessins (soleil, lune, etc.) et des couleurs (btons pour
le nombre de comprims) inscrits sur lordonnance ou le carnet selon les
habitudes locales;
il est important de faire rexpliquer par le malade et/ou laccompagnant pour
tre sr que la prescription a bien t comprise.
Les effets secondaires aux prises mdicamenteuses rels ou supposs peuvent nuire lobservance en provoquant larrt du traitement. Il faut avertir le
malade ou son accompagnant des effets secondaires possibles et lui indiquer la
conduite tenir en fonction du mdicament et du contexte (possibilit davertir
le mdecin ou pas).
Certains malades ont tendance arrter leur traitement ds quils se sentent mieux, parfois pour le revendre et en tirer un peu dargent. Dautres sont
exigeants avec des ides bien arrtes sur le fait, par exemple, que les injections sont plus efficaces, que les vitamines donnent la force, que telle pilule nest
pas bonne, etc. Le mdecin cherchera sadapter au profil de chacun de ses patients sous rserve de ne jamais renoncer la validit scientifique de son acte
thrapeutique (par exemple, faire une injection antibiotique pour dmarrer le
traitement et poursuivre avec la mme molcule per os).
Dans certaines rgions, il peut y avoir un problme de langue pour les MGC
qui nen sont pas originaires. Le recrutement dun agent de sant de la rgion peut
tre ncessaire pour faire office de traducteur, ce qui permettra damliorer une
communication difficile avec les patients. Il vaut mieux que cet interprte, issu du
milieu socioculturel, ne fasse pas partie de la communaut, pour ne pas mettre
ce dernier en difficult en matire de confidentialit. Mais, mme dans cette
situation, le MGC doit faire un effort pour apprendre les langues locales et montrer
ainsi son attention: formules de politesse, mots-cls pour lintrrogatoire
146
Le contexte
Les distances parcourues par les malades et leurs accompagnants se comptent

parfois en dizaines de kilomtres. Les moyens utiliss (marche, charrette, ne ou
chameau, pirogue, moto, taxi brousse), leffort physique et financier ncessaires
ces longs dplacements ont un impact sur la relation thrapeutique: le mdecin sait que le malade attend une dcision claire avec, la cl, un rsultat si
Dieu le veut! Lenjeu de la consultation est donc dcisif pour le patient comme
pour le mdecin qui va adapter son ordonnance en consquence avec une prescription nergique, de couverture, qui cherche avant tout anticiper le pire.
Il sait que le malade ne pourra pas toujours revenir
Le facteur conomique est omniprsent dans le monde rural qui connat des
priodes de disette et o, dune faon gnrale, largent circule peu. Cest pourquoi
le prix de lordonnance se discute hauteur de la monnaie que lon a amene avec
soi. Si le prix dpasse, tout se complique car il va falloir repartir pour ngocier avec
la famille (combien de kilomtres?), vendre un peu de sa production ou emprun
ter de largent une connaissance, voire aller rclamer une somme que lon vous
doit! Bien souvent, les mdecins sont contraints de rduire leurs ordonnances au
strict minimum acceptable mais la ngociation est parfois pnible:
Pour cette plaie recoudre: il a fallu enlever lanesthsique car le malade ne
pouvait payer que les fils, lantiseptique et le pansement
Et que dire de situations o la famille na pas de quoi payer une vacuation et
prfre retourner au village!
Les croyances ont une grande influence sur lobservance dans des socits
peu scolarises o le langage de la science na pas pntr et o les interprtations traditionnelles prdominent. Des notions comme celles de microbes,
virus, hormones, globules sanguins, etc. sont bien difficiles expliquer pour
faire comprendre aux patients les causes du mal et laction thrapeutique des
mdicaments que le mdecin prescrit. Les MGC doivent cultiver des trsors de
patience pour se mettre la porte des gens, expliquer avec un langage imag,
des mtaphores et des comparaisons analogiques comprhensibles par des
paysans qui nont jamais ou trs peu frquent lcole:
Il faut bien expliquer au patient. Il faut expliquer jusqu ce quil comprenne.
En cas de maladie grave ou quelque chose de difficile, mme pendant trente
minutes.
147
5. retenir
La prescription et/ou la dcision thrapeutique conclut lacte mdical au

terme dune dmarche clinique cohrente fonde sur une relation comprhensive avec le patient. Cest le point dorgue de la consultation.
La rigueur est incontournable car, en la matire, il ny a pas de mdecine malgache, malienne, bninoise mais des rgles universelles bases sur des rfrentiels scientifiques auxquels il convient de se rfrer. Ladaptation au contexte
se justifie, dans le cas de rsistances certaines molcules par exemple,
condition de suivre les protocoles thrapeutiques qui ont fait leur preuve.
Face cette attitude gnrale qui est la sienne, le MGC doit tre conscient
des nombreux piges et drives qui se pratiquent grande chelle et qui le
guettent lui aussi, parmi lesquels on peut citer ici:
les consultations rapides (environ deux minutes daprs une tude dans 5
capitales de lAfrique de lOuest), avec de nombreux passe-droits en fonction
du statut social, sans vritable examen, qui aboutissent des traitements approximatifs alors que le diagnostic nest pas fond: on nomme une pathologie standard, on prescrit un traitement tout aussi standard, sans vraiment
savoir. Le malade est catalogu dune certaine manire pour rien, tiquet sous
un terme alliant le vernaculaire au mdical: cest un palu!, (Diallo AB, et Al.
2004)7;
labsence de dialogue entre soignants et soigns avec, souvent, une attitude
dautorit de la part des soignants qui maintient les patients dans lignorance
de leur maladie, lincapacit se prendre en charge faute dune relation de
confiance, les condamnant lerrance thrapeutique;
labus thrapeutique avec prescription de mdicaments non justifis (fortifiants divers et varis), voire dangereux (ex. abus des ocytociques), dans un
esprit clientliste et commercial. On voit ainsi, pour plaire aux patients, des
pratiques douteuses se dvelopper comme la multiplication des injections, la
pose de perfusion de srum pour redonner la force, sans parler des injections antibiotiques prventives pour viter les infections (!) et autres prescriptions sans scrupule qui confinent au charlatanisme.
Aller contre-courant est chose difficile mais le MGC doit se persuader que
la bonne attitude finit toujours par payer, dans tous les sens du terme. La
vraie renomme est insparable de lestime de soi: tre un grand mdecin
expression souvent utilise par la population pour distinguer le vrai mdecin
de lagent de sant impose celui-ci davoir un comportement en rapport avec
son niveau de formation et de responsabilit. Dans cette perspective, quelques
principes simples peuvent servir de conclusion:
le dialogue MGC/patient, dans le respect mutuel, est la cl dune bonne relation thrapeutique;
cette relation de proximit impose, pour le MGC, de garder la bonne distance
en toute circonstance.
Ce dialogue comprend au moins deux aspects:
1) U
ne information sur la maladie et son volution en partant des conceptions
ethnolinguistiques populaires pour tre compris, ce qui suppose un rel intrt pour les reprsentations traditionnelles et dtre capable de les interprter.
2) U
n change sur la situation conomique et sociale du patient pour connatre
les difficults et sy adapter. Il y a souvent plusieurs solutions possibles.
de mme que le MGC se pose la question: que te dit la clinique? (chapitre2),
il doit devant chaque prescription se poser galement la question: est-ce vraiment ncessaire?, sachant que tout mdicament peut tre dangereux.
expliquer lordonnance amliore lobservance, sachant que le malade dit toujours oui et quil faut par consquent vrifier quil a effectivement bien compris et quil est daccord (rtro-information). Et toujours conclure une consultation: a) ce sur quoi on est daccord, b) ce que lon a dcid.
la prise au CMC de la premire dose (per os ou injectable), devant le mdecin,
est une bonne induction pour fidliser le patient son traitement.
Enfin, faut-il toujours prescrire un mdicament? Non bien sr: la prescription
peut prendre la forme dun conseil, dune explication rassurante, dun geste thrapeutique (rduction dune hernie ou dune luxation, incision dabcs, infiltration etc.), ou encore dune orientation vers un examen complmentaire ou un
avis spcialis qui permettront de prendre la meilleure dcision possible.
7. tude en Guine portant sur 45 cas de tuberculose, 89% ont t tiquets paludisme retardant
ainsi le diagnostic de deux trois mois: Au dbut, on ma dit lhpital que je souffre du palu, jai
pris des comprims et des injections. Jai trouv que a nallait pas et jai arrt.
148
149
14. La prise en charge des maladies

chroniques
mise en place dune stratgie approprie. Retenez cette rgle, trs gnrale mais
valable en bien des occasions: on ne trouve que ce que lon cherche!
Nous allons, dans ce chapitre, essayer de prendre la mesure du problme
pour ensuite, partir de trois exemples, analyser les composantes ncessaires
la meilleure prise en charge possible dune maladie chronique.
1. Introduction
2. Prendre la mesure du problme
Vous tes maintenant plong dans votre pratique quotidienne, sollicit

longueur de journe, bien conscient des difficults que nous avons voques
dans le chapitre prcdent propos de la prescription thrapeutique. La file des
malades, qui attendent dans le calme, est parfois interrompue par une arrive
en catastrophe: un bless ou un(e) malade grave allong(e) sur une charrette
tire par un ne comme au Mali, ou allong(e) dans une couverture arrime
des bois ports paule dhomme comme dans les montagnes malgaches. Vous
pratiquez une mdecine la demande, au coup par coup, proche dun service
durgences o il faut rgler les problmes au fur et mesure.
Dans ce contexte, la maladie chronique semble ne pas exister. Un malade
qui ne gurit pas va, en gnral, se lancer dans une longue qute thrapeutique
auprs de recours varis, modernes et traditionnels Il va, en quelque sorte, disparatre dans la nature et finir souvent reclus au domicile de sa famille, considr comme un incurable porteur dune grave maldiction. Ces pathologies au
long cours deviennent ainsi des pathologies silencieuses et caches.
Cest pourquoi il est important dtre vigilant et de garder une attention particulire pour ces malades chroniques dont la prise en charge est si difficile. Vous
le constatez: tablir une relation au long cours avec ce type de patients implique
un vritable contrat de confiance, jamais dfinitivement acquis, toujours
refaire.
Au fond, pour prendre une image, on peut dire que la maladie chronique est
un peu larbre au milieu de la fort des cas quotidiens. Il faut la dbusquer, puis
sen occuper pour quelle ne vous chappe pas. La diffrence entre les mdecins
qui suivent de nombreux cas chroniques et ceux qui nen ont presque pas est
frappante, montrant par l que ce type de maladies vous chappe si vous ny
pensez pas. Le cas de lpilepsie est dmonstratif cet gard: la connaissance
des symptmes et des bonnes questions poser permet le diagnostic, puis la
150
Nous avons voqu au chapitre 12 la transition pidmiologique marque

par un dplacement progressif des maladies infectieuses vers les maladies
non transmissibles, phnomne li lamlioration des conditions de vie, de
lhygine et de la nutrition, ainsi quaux progrs de la mdecine. Cet ensemble
de raisons, combines entre elles, amne un vieillissement de la population
avec, pour consquence, lmergence de maladies autrefois peu frquentes mais
qui augmentent de faon rapide: hypertension artrielle, accidents vasculaires
crbraux, cardiopathies, diabte, cancers, rhumatismes chroniques, maladies
mentales (addictions) etc.
Cette volution, accompagne du dclin des maladies infectieuses et parasitaires, a surtout concern les pays dvelopps au sicle dernier mais samorce
de faon nette dans les PED qui vont devoir sy adapter tout au long de ce XXI e
sicle.
La majorit de ces maladies mergentes sont des maladies au long cours
mme si elles se sont manifestes sur un mode aigu, la prise en charge thrapeutique permettant le plus souvent de passer le cap et de stabiliser la maladie avec une surveillance rgulire (encadr).
Parole de MGC
Quand je suis all en France dans le cadre des changes avec des confrres gnralistes,
javais limpression quon soignait des malades en bonne sant! En fait, en regardant les
dossiers de ces patients, je me suis rendu compte quils seraient dj morts dans nos
pays: ils avaient eu des oprations ou des traitements trs lourds, impossibles chez nous.
Maintenant, on les surveillait pour quils aillent bien
DrMansour Sy, en mission de compagnonnage auprs dun gnraliste franais.
151
Les maladies transmissibles, quant elles, sont toujours actives malgr

des progrs indniables ds en grande partie aux nombreux programmes de
sant publique et aux campagnes massives de vaccination1. Mais, en regard
des succs, on observe aujourdhui des situations proccupantes, souvent lies
linstabilit sociopolitique de certaines rgions qui affaiblit les systmes de
soins. On peut ajouter aussi la multiplication des migrations humaines qui favorise la diffusion des agents pathognes. Cest ainsi quapparaissent des maladies infectieuses mergentes et r-mergentes, lexemple le plus emblmatique
tant, depuis les annes 1980, lexplosion de lpidmie de VIH/sida (mergence)
accompagne dune forte recrudescence de la tuberculose (r-mergence) dont
lAfrique subsaharienne paie le plus lourd tribut lchelle du monde. Cette coinfection VIH et tuberculose reprsente un dfi majeur en termes de prise en
charge et de contrle pidmique2.
Dans ce panorama des affections chroniques, il convient dajouter un certain nombre de pathologies prsentes de tout temps mais qui nont pas bnfici dune attention suffisante. Elles sont restes lcart des programmes internationaux, parfois ignores. Ce sont des maladies ngliges, rvlatrices de
lingalit sanitaire qui persiste avec, pour consquence, la souffrance physique
et morale dun grand nombre de personnes, parfois leur exclusion sociale. Cest
le cas - pour prendre deux exemples - de lpilepsie dont la prvalence est leve
sur laquelle nous reviendrons, et de la drpanocytose qui touche lenfant, dont
le dpistage et la prise en charge prcoces amliorent le pronostic ainsi que la
qualit de vie de faon trs importante (encadr).
Lensemble de ces maladies chroniques, toutes causes confondues,
reprsente daprs lOMS environ 60% de la morbidit/mortalit dune population. Cest dire combien le MGC peut jouer un rle majeur dans le dpistage et
la prise en charge de ces affections dont limpact humain, social et conomique
est considrable.
Nous allons rflchir cette question avec des exemples concrets partir
desquels le MGC sera en mesure dlaborer sa propre stratgie en fonction des
cas rencontrs au jour le jour.
1. Citons, titre dexemples, la disparition de la variole (dclare en 1979), la nette diminution des
cinq maladies du PEV classique: la poliomylite, la rougeole, le ttanos, la coqueluche, la diphtrie.
2. Autres exemples, les hpatites B et C pour les maladies infectieuses mergentes et la trypanosomiase
humaine (maladie du sommeil) pour les maladies r-mergentes.
152
Quest-ce que la drpanocytose?

La drpanocytose est une maladie gntique lie une anomalie de lhmoglobine (HbS),
chronique et grave chez le sujet homozygote. Elle provoque des phnomnes dhmolyse,
avec risque de crises aigus de dglobulisation, et de thromboses avec des crises vasoocclusives extrmement violentes, abdominales ou osseuses, qui sont la hantise des
malades ds lenfance.
3. Trois exemples illustratifs
Les trois exemples qui suivent reprennent la typologie que nous venons de
dcrire. Nous prsentons ainsi successivement la problmatique de la prise en
charge de lhypertension artrielle, du VIH-sida et de lpilepsie3, trois affections
trs diffrentes auxquelles le MGC est souvent confront car elles ont toutes les
trois une forte prvalence dans la population gnrale.
1/ Lhypertension artrielle (HTA)
Cest une affection rcente quasi inconnue en Afrique subsaharienne lie
au changement des habitudes alimentaires, en particulier vis--vis du sel qui
tait trs peu utilis, considr comme un aliment de luxe ainsi que le sucre.
Cest pourquoi HTA et diabte sont deux pathologies mergentes intriques,
surtout dans les zones urbaines o la sdentarit et labus des sucreries de
toute sorte favorisent la surcharge pondrale. En zone rurale comme en ville,
lassaisonnement par les cubes lyophiliss (cubes Maggi et apparents) trs
riches en glutamate monosodique sest gnralis, sans compter les campagnes
de sant publique pour utiliser le sel iod qui renforcent limage positive du
sel associe lide de sant et de vie. Aujourdhui, la prvalence de lHTA est
estime entre 8 et 12% en zone rurale, ce qui signifie que cette pathologie est
frquente et que le MGC la rencontre tous les jours, parfois associe au diabte
puisque ces deux maladies sont lies en termes physiopathologiques.
Les difficults et/ou les obstacles concernant la prise en charge de lHTA doivent
tre contextualiss pour tre bien compris (V. Lafay et al, 2006):
l ongtemps asymptomatique lHTA est dpiste tardivement, souvent
loccasion de complications dont les plus frquentes sont les accidents
3. Ces trois pathologies sont celles des rseaux MGC de prise en charge des maladies chroniques
initis par Sant Sud.
153
Schma de traitement de lHTA propos par le RHYTM1

Trois niveaux:
1/ HTA lgre, 140 160/90 100 mm/HG
Sans facteur de gravit: rgime hyposod qui consiste isoler le
plat du patient (sans sel) un repas sur deux
Avec facteurs de gravit: rgime hyposod + diurtique thiazidique
(dihydrochlorothiazide 25mg: cp/jour) [environ 1 euro/mois]
2/ HTA modre, 160 180/100 110 mm/HG
Idem HTA lgre mais, si pas de rsultat aprs 2 3 mois, passage
la bithrapie: Thiazidique + IEC ou un anticalcique [3 4 euros/mois]
3/ HTA svre, 180/110 mm/HG
Obtenir un bilan biologique initial
Traitement mdicamenteux demble
4/ Cas particuliers:
Une dshydratation doit tre corrige avant tout traitement
Femme enceinte: pas de rgime hyposod, antihypertenseur central
Personne ge: prfrer antihypertenseur central
5/ Suivi:
Rapproch au dbut, puis tous les mois, puis tous les 3 mois
1. Rseau Hypertension du Mali initi par lAMC du Mali et Sant Sud.
v asculaires crbraux (AVC), linsuffisance cardiaque ou rnale (les complications coronariennes tant rares).
Le bilan clinique de lhypertendu est essentiel (complt par les bandelettes
diagnostiques: glycmie capillaire et protinurie) mais les investigations plus
complexes tels quun bilan biologique (cratinine, ionogramme), une chographie rnale ou un ECG sont rarement possibles compte tenu des distances et
des cots.
La ncessit du rgime hyposod, justifi dautant quil est particulirement
efficace4, est malais faire comprendre dans des socits qui surestiment la
valeur symbolique du sel et dont la coutume impose le partage des plats en
commun.
4. Des publications amricaines montrent une vulnrabilit particulire des populations afroamricaines au sodium qui serait lie la conjonction de facteurs gntiques et de lintroduction
dune alimentation sale. Do lintrt de rhabiliter les condiments traditionnels tel le soumbala
au Mali.
154
Le cot du traitement antihypertenseur au long cours est un obstacle majeur dautant que ce sont les molcules les plus onreuses qui sont vendues
(influence des laboratoires pharmaceutiques) alors que les molcules peu
onreuses (et non rentables) comme les diurtiques thiazidiques, prescrits en
premire intention, ne sont pas disponibles. De ce fait, la stratgie progressive
de prise en charge, adapte au contexte rural, est difficile mettre en place
(encadr).
Lacceptation dun traitement quotidien et permanent qui napporte aucun bnfice immdiat nest pas vident dans un contexte o dautres priorits paraissent plus urgentes, do les arrts rpts que lon constate souvent au cours du
suivi.
2/ Le VIH-Sida
En Afrique subsaharienne, le nombre de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) reprsentait, en 2007, 67% du nombre total de PVVIH dans le monde et
75% des dcs dus au sida. Cest dire combien ce problme concerne les MGC
qui ont ncessairement des cas plus ou moins nombreux dans leur population
de rfrence. Au Mali par exemple, o le taux de prvalence est lun des plus faibles en Afrique (1,3% au niveau de la population gnrale), on peut estimer que
chaque MGC devrait avoir potentiellement 130 PVVIH pour 10000 habitants,
sachant en outre que les femmes sont touches de faon disproportionne par
rapport aux hommes puisque leur nombre dpasse 60%, et que la co-infection
VIH/tuberculose concerne environ 16% des cas.
En ralit, on trouve dans les zones rurales des taux de prvalence globalement plus faibles (autour de 0,7%) mais chaque MGC doit avoir une vision spcifique de son aire de responsabilit en fonction de facteurs de risques: proximit
dune grande ville, prsence dun axe routier, existence de phnomnes migratoires saisonniers (rcoltes) etc. Le paysage pidmiologique varie dun endroit
lautre mais on peut au moins affirmer quaucun MGC peut dire: je nai pas
ce type de cas chez moi!.
Les difficults et/ou les obstacles pour la prise en charge des PVVIH en zones rurales sont principalement les suivants:
Les centres de diagnostic et de mise en place des trithrapies par antirtroviraux (ARD), gratuits dans le cadre des programmes de lutte contre le VIH-sida financs par le Fonds Mondial, sont peu accessibles car situs dans la capitale du
155
pays et dans certaines grandes villes rgionales. De ce fait, il est difficile dinclure
des patients ruraux dans les protocoles nationaux compte tenu des distances,
du cot du transport et des caractristiques trs particulires de cette affection (interprtations socioculturelles, stigmatisation). Do limportance pour
les MGC de disposer de tests rapides de dpistage pour nadresser aux centres
agrs que les positifs, ce qui diminuerait le nombre de personnes qui le dpistage est recommand mais qui ne donnent pas suite (50%).
Les mdecins ne sont pas suffisamment forms pour aborder cette patho
logie complexe, en particulier sur les signes de prsomption, les stades cli
niques, la promotion active du dpistage (sensibilisation sur le VIH et les tests),
lapproche psychosociale (le counseling pr-test et post-test), les difficults de
lobservance thrapeutique, les possibilits de prise en charge et de soutien
social (associations de PVVIH).
Le systme de rfrence et de contre-rfrence nest pas toujours satisfaisant:
non transmission des bilans biologiques (CD4, charge virale) ou des modifications thrapeutiques (ARV) par la rfrence, laquelle sajoute la rupture assez frquente des mdicaments (galement gratuits) pour le traitement des
maladies opportunistes (candidose, zona, diarrhe, toux chronique, etc.).
Linobservance du traitement au long cours relve de multiples causes devant
lesquelles le MGC se sent souvent dmuni mais quil peut prvenir, en partie
grce une bonne relation avec ses patients. Le schma ci-dessous rsume
les causes dinobservance des traitements ARV daprs lvaluation ralise au
Mali sur le suivi de 300 PVVIH par 19 MGC5.
Causes dinobservance
n Traitement stigmatisant (1)
n Manque de moyens financiers (1)
n Refus pour effet indsirable (2)
n Voyage (5)
n Non respect de lhoraire (7)
n Refus non justifi (12)
5. Evaluation en mai 2010 par Georges Soula, pidmiologiste, du programme PVVIH de Sant Sud,
ralis au Mali de 2006 2009.
156
3/ Lpilepsie
Lpilepsie fait partie de ces maladies historiques et stigmatisantes, relativement efface de la conscience collective dans les pays dvelopps depuis
lapparition de mdicaments modernes et de prises en charge efficaces, mais
encore trs prsente et redoute dans les PED.
En Afrique et Madagascar, les taux de prvalence sont importants, situs
selon les zones entre 10 et 206. Encore considre comme une maldiction
et souvent comme une maladie contagieuse au moment des crises lpilepsie
est un rel problme de sant publique par le fardeau conomique et social
quelle fait peser sur un grand nombre de familles.
Et pourtant!.. cette maladie nglige, frquente, est particulirement accessible car elle a, si lon peut dire, deux points forts (Farnarier G et al, 2002. Genton
P et al, 2003):
1/ Son diagnostic est essentiellement clinique, bas sur un interrogatoire prcis,
quasi policier, associant les personnes de lentourage qui ont assist aux crises
(voir encadr page suivante).
2/ Le traitement bien conduit est spectaculaire avec arrt des crises dans 60%
des cas ou une attnuation significative (30%). Le bnfice obtenu pour la majorit des malades est considrable: ils peuvent sortir de lexclusion sociale, reprendre une vie normale, se marier, trouver un travail etc. Et le MGC, de son ct,
acquiert une rputation qui va rapidement largir sa zone dattraction, parfois
jusqu des contres lointaines!..
Les difficults et/ou obstacles pour parvenir prendre en charge les malades pileptiques sont nanmoins importants:
L es conceptions culturelles de la maladie (maldiction, possession, sorcellerie)
sont trs prgnantes, si bien que lpilepsie relve du savoir des gurisseurs
et non de celui de la mdecine moderne. Convaincre les familles sur le fait
que lpilepsie est une maladie qui peut gurir avec un traitement permanent
pendant au moins trois ans nest pas facile et jamais dfinitivement acquis.
6. Ces prvalences sont nettement suprieures celles des pays dvelopps (autour de 5), les
facteurs tiologiques tant plus varis et mal contrls: causes prinatales, infectieuses (squelles de
convulsions fbriles graves, mningites), parasitaires comme la cysticercose, gntiques (familiale,
consanguinit) etc. Des prvalences leves peuvent ainsi toucher des zones trs circonscrites, parfois
la dimension dun village.
157
11 questions permettant de suspecter une pilepsie

1. Avez-vous dj eu une perte de connaissance?
2. Avez-vous dj fait des pisodes au cours desquels vous perdiez le contact avec votre
entourage pendant une courte dure, commenant et sarrtant tout dun coup?
3. Avez-vous dj eu des crises au cours desquelles vous tes tomb au sol avec perte de
connaissance?
4. Avez-vous dj eu des crises de secousses des bras et des jambes que vous ne pouviez
pas contrler?
5. Avez-vous dj eu des crises au cours desquelles vous tes tomb et vous vous tes
mordu la langue?
6. Avez-vous dj eu des crises au cours desquelles vous tes tomb et avez perdu le
contrle de votre vessie?
7. Avez-vous dj eu des crises au cours desquelles vous vous tes comport
momentanment de manire confuse?
8. Avez-vous dj eu des crises de fourmillements ou dengourdissements qui se sont
dplaces dans le bras, la jambe ou le corps?
9. Avez-vous dj eu des crises au cours desquelles vous avez ressenti des visions, des
bruits ou des odeurs anormaux?
10. Avez-vous dj eu des crises de comportement trange?
11. Est-ce quon vous a dj dit que vous avez ou aviez une pilepsie ou fait des crises
dpilepsie?
Mme si le diagnostic reste clinique dans la majorit des cas, la possibilit

dexamens complmentaires en cas de doute (EEG), ou pour confirmer certaines tiologies spcifiques (bilan parasitologique), reste problmatique pour
des raisons daccessibilit et de cot.
En dehors du phnobarbital que lon trouve partout, mme dans les piceries,
le cot des autres mdicaments antipileptiques est prohibitif, inaccessible
la trs grande majorit de la population. De ce fait, la prise en charge de
lpilepsie est dpendante de programmes daccs aux mdicaments tenant
compte des capacits de paiement des populations comme la vente prix coutants (no profit, no loss) pratiqu par Sanofi-Aventis pour ses programmes
Impact Malaria ou Impact Epilepsy7.
7. Le rseau action recherche sur lpilepsie (RARE) au Mali et le rseau sur lpilepsie Madagascar
(REM), soutenus par la branche Accs aux Mdicaments du laboratoire Sanofi-Aventis dans le cadre
de son programme Impact Epilepsy, permettent laccs prix diffrenci (cotant) du Valproate de
sodium aux MGC inclus dans ces deux rseaux de prise en charge des personnes vivant avec lpilepsie.
158
4. Les composantes de la prise en charge

des maladies chroniques
Ces trois exemples montrent quel point la prise en charge des maladies
chroniques est dpendante de facteurs biopsychosociaux intriqus entre eux
que le MGC doit prendre en compte pour parvenir un suivi au long cours de ses
patients et une bonne observance thrapeutique.
Si on considre les taux de prvalence de ces trois affections, il est facile
dimaginer le nombre de maladies chroniques que chaque MGC est amen
dpister et suivre dans son aire de responsabilit, ce qui devrait reprsenter en
thorie plus de la moiti de son activit. Ce problme nest donc pas marginal!
Nous allons, partir de ces trois exemples daffections chroniques dont les
profils sont trs diffrents, dgager quelques principes de rfrence que les
MGC pourront utiliser pour lensemble des pathologies chroniques.
1/ La prise en charge doit tre clinique et thrapeutique
Clinique avec une bonne connaissance de la pathologie permettant:
un dpistage systmatique;
une valuation du stade clinique.
T
hrapeutique avec une bonne connaissance des traitements indiqus en
fonction du stade volutif.
Pour cela, le MGC doit utiliser un protocole de prise en charge par pathologie.
Celui-ci peut dj exister pour les affections des programmes nationaux (VIHsida, tuberculose, etc.), ou avoir t labor dans le cadre dun travail en groupe
de pairs comme dans lexemple de lHTA et de lpilepsie. Chaque MGC peut
galement, partir des recommandations scientifiques, laborer son propre
protocole de prise en charge adapt au contexte qui est le sien.
2/ La premire consultation est dterminante
Nous parlons ici de la consultation dinclusion qui est au point de dpart de la
prise en charge aprs que le MGC ait pu tablir son diagnostic de maladie chronique, par exemple aprs avoir contrl un patient suspect dhypertension
plusieurs reprises (lHTA est confirme) ou avoir fait vrifier un test rapide positif
pour le VIH au niveau du centre de rfrence.
159
HTA fiche patient
Paroles de MGC
Il y a une diffrence entre lefficacit vue par le mdecin et lefficacit vue par le malade qui
considre quun traitement au long cours est inefficace ou dangereux.
DrMaminirina Rabenoavy
Dans le suivi des maladies chroniques il faut parvenir un vrai contrat mdecin/patient,
mme sil nest pas crit.
DrMamy Rakotoninaly. Madagascar
Une fiche patient ou fiche dinclusion sera remplie de faon mthodique. Elle
servira de rfrence pour le MGC et permettra de suivre lvolution (voir ci-contre
une fiche patient pour lHTA)
ce stade, lexplication de la maladie et du traitement ainsi que les dispositions prendre (hygine, alimentation, mode de vie, etc.) sont particulirement
importantes de faon crer une sorte de contrat mdecin/patient bas sur la
confiance (encadr).
Le MGC doit, dautant plus quil sagit de traitements longs, bien apprcier le
bnfice/risque de chaque molcule et prvenir son patient des effets indsirables (exemple: risque dagitation chez lenfant sous phnobarbital). Attention
la fascination pour les nouveaux mdicaments qui napportent pas toujours un
progrs par rapport des produits qui ont fait leur preuve8: le bon mdicament
est celui quon connat bien!
3/ Le suivi du patient permet lobservance du traitement
Il commence ds la premire consultation dinclusion o le dispositif de
suivi est mis en place avec le patient: un contrat de confiance que le MGC
modulera en fonction des capacits de comprhension du patient, de ses
moyens financiers, du degr dacceptation du traitement, de son loignement.
Au dbut, une surveillance rapproche est souvent ncessaire pour fidliser
le patient, ajuster le traitement et apprcier son acceptabilit (psychophysio
logique et conomique), rpondre aux questions nouvelles. Il ny a pas, en la
matire, de rgles absolues sur le rythme des consultations de suivi qui vont
8. Pour exemple, les rseaux RARE et REM se limitent lutilisation de trois antipileptiques qui
permettent de traiter la grande majorit des pilepsies: le Phnobarbital (Gardnal), le Valproate de
Sodium (Dpakine) et la Carbamazpine (Tgrtol).
Nom:
Age:
Profession / activit:
Village:
Motif de consultation:
Date:
Prnom:
Sexe: M / F
enfant, 15-25, 25-50, >50
Histoire de la maladie:
Antcdents:
Mdicaux: Ictre
oui
Chirurgicaux :
HTA pdt grossesse
oui
Familiaux: HTA
oui
Diabte oui
AVC oui
Facteurs de risques:
Tabac
Diabte
Poids:
Taille:
Mnopause:
non
inconnu
non
inconnu
non
inconnu
non inconnu
non inconnu
oui
non
oui non inconnu
oui
non
pr-mnopause
Traitement en cours:
Ce traitement a-t-il t modifi rcemment?
Signes fonctionnels:
Dyspne oui
Vertiges
oui
Autres:
non
non
Cphales oui non

Acouphnes oui non
Signes physiques:
Tension artrielle droite:./.
gauche:./.
Pouls:./min
rgulier irrgulier
Dshydratation (pli cutan genou, scheresse de la langue)
oui
Insuffisance cardiaque:

Souffle: oui / non
Galop: oui / non

dmes MI: oui / non
Hpatomgalie: oui / non

Souffle priombilical: oui / non
Souffle carotidien: oui / non

Contact lombaire: oui / non
Souffle fmoral: oui / non
Si enfant: palpation des pouls fmoraux
Autres:
Signes danmie: oui
non
Paraclinique:
Bandelettes urinaires: protinurie: 0
Glycmie capillaire:
Si ralis:
Fond dil: normal stade I stade II
Cratininmie:
Glycmie jeun:
Ionogramme sanguin:
Na:
++
+++
non
Rles: oui / non
RefluxH: oui / non
glycosurie: oui
stade III stade IV

NFS:
K:
Ionogramme urinaire:
non
Na:
K:
Traitement entrepris:
Attention: si TRT par IEC, la patiente doit signaler toute grossesse
160
Surveillance particulire:
161
162
Autres
Traitement
(tolrance effets
secondaires)
Clinique
Observations
Traitement
posologie
Traitement
interrompu
(oui; non)
non
Intensit
(-; + ; =)
M24
M18
M12
M6
M3
M1
J15
J0
Nouvelle(s) crise(s)
oui
(-; + ; =)
frquence
Date
9. Une valuation ralise Madagascar par le REM en 2010 montrait, pour le Valproate de Sodium, un
diffrentiel de 1 10 entre le prix diffrenci (cotant) fourni au REM par le laboratoire Sanofi-Aventis,
et la vente de la Dpakine en pharmacie provenant du mme laboratoire!
Age: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe: . . . . . . . . . . . . . . . . . M / F . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le nombre de personnes ges va augmenter. Beaucoup ne pourront plus

se dplacer pied, en charrette ou en vlo pour rejoindre par des pistes ou des
chemins de brousse leur centre de sant. Ces vieilles personnes peuvent tre
classes en trois groupes:
1/ les sujets qui sont en forme, sans pathologies lies lge ni dficit mental ou
cognitif (mmoire);
2/ les sujets malades non dpendants avec une ou plusieurs pathologies chroniques lies au vieillissement ncessitant un suivi rgulier;
3/ les sujets malades dpendants porteurs dune ou plusieurs pathologies qui
ncessitent une aide permanente pour les actes ordinaires de la vie et un suivi
mdical rapproch.
Les groupes 2 et 3 ont besoin dun accompagnement mdical, non seulement pour le suivi de leurs pathologies mais aussi pour soutenir les familles
Nom: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prnom: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Les personnes ges
pilepsie fiche de suivi
dpendre du malade, de sa pathologie et de son degr dvolution, du protocole thrapeutique et de laccessibilit des mdicaments. Sur ce dernier point le
MGC devra tre particulirement vigilant: le mdicament est-il disponible? O?
quel prix? Selon les sources et le conditionnement, une mme molcule peut
avoir une variation de prix de 1 109.
Nous proposons une fiche de suivi concernant lpilepsie, sorte de calendrier qui permet de noter les dates de consultation et quelques indicateurs
essentiels qui vont apprcier le rsultat du traitement, sa tolrance et orienter
les ventuelles modifications de la stratgie thrapeutique (voir ci-contre la fiche
de suivi pilepsie). La fiche patient initiale et la fiche de suivi sont intgres dans
le dossier mdical du patient (voir chapitre 15) et serviront de support, non
seulement pour une prise en charge de qualit, mais aussi pour des tudes
pidmiologiques et statistiques (de type recherche-action) en apportant des
informations prcieuses pour nombre daffections chroniques qui voluent
bas bruit, souvent dans lombre faute dtre suffisamment connues des mdecins et du public.
163
de conseils ncessaires une prise en charge globale qui concerne la nutrition,

la mobilit (prvention des escarres), les mesures dhygine etc. Lorsque la personne ge ne peut plus se dplacer jusqu son CMC, le MGC doit prendre le
relais avec des visites domicile rgulires pour que ces ans qui sont leurs pa
rents puissent eux aussi bnficier des progrs de la mdecine moderne et ne
tombent pas dans loubli.
6. Conclusion
La prise en charge des maladies chroniques ouvre un champ nouveau et

vaste pour les MGC qui ncessitera de leur part des efforts dadaptation et de
rigueur qui ne sont pas encore acquis dans les PED comme le note justement
le Dr Vincent Lafay propos de lHTA: Sa prise en charge bouleverse non seulement la pratique mdicale actuelle, oriente vers les pathologies aigus, mais aussi
les habitudes de la socit avec lapparition dun traitement de longue dure et
de ses consquences sur le mode de vie. Dans le contexte disolement des villages,
un tel enjeu ne peut tre abord que par des mdecins gnralistes de premire
ligne. Eux seuls sont susceptibles de runir les conditions de prise en charge dune
maladie chronique, den assurer la prvention et dviter ainsi des vacuations coteuses pour les familles.
Cette sensibilisation des villageois reprsente lun des rles majeurs des
MGC qui sont crdibles et trs proches de leur population. En septembre 2009,
les MGC du rseau sur lEpilepsie Madagascar (REM) ont parcouru 1700 km
pendant 12 jours pour sensibiliser les villages avec des projections de films suivis
de discussions trs animes10. Cette initiative exemplaire a eu un rel impact par
son effet dculpabilisant qui permit de nombreux malades de comprendre
leur maladie et de sortir de lombre.
La mdecine gnrale communautaire, bien insre dans la vie quotidienne
des gens, permet un meilleur suivi des pathologies chroniques avec, pour consquence, dexcellents rsultats sur lobservance comme le prouve lvaluation
au Mali du rseau MGC de prise en charge du PVVIH en milieu rural que nous
avons voque: lobservance du traitement antirtroviral dpassait 90% sur
une priode de 3/4 ans et les abandons furent trs peu nombreux. Ce qui permit
lvaluateur de conclure: Cest la confiance et limplantation des mdecins qui
ont eu un impact majeur sur lefficacit.
Les efforts et la rigueur ncessaires au suivi de ces malades chroniques
par les MGC reprsentent un engagement personnel car ces prises en charge
prennent du temps et de lnergie, sans compensations financires videntes
( lexception du suivi des PVVIH financ par le Fonds Mondial). Les malades
nayant pas de couverture sociale et bien des difficults payer leur traitement
de faon continue, les MGC sont obligs de restreindre le cot de leurs actes ou
de les forfaitiser au plus bas. Lintrt nest donc pas financier mais, ainsi que
laffirmait un MGC: Cest la rputation du mdecin qui compense les contraintes
du suivi dun malade chronique. Et dajouter sa satisfaction de travailler en rseau avec des collgues, de pouvoir se former, changer, se soutenir et obtenir
des rsultats!
10. Certaines images prsentaient des patients occidentaux en crise, montrant ainsi de faon
convaincante que lpilepsie est une maladie universelle puisque les vahazas, eux aussi, sont
concerns!
164
165
15. Le dossier mdical

1. Introduction
Lide dtablir un dossier mdical pour vos patients ne vous est sans doute
jamais venue lesprit. Vous ntes pas dans un service hospitalier et la rdaction
dun dossier vous semble incompatible avec la vie que vous menez, les malades
qui vont et viennent, les tournes que vous devez faire dans les villages, les
multiples registres que vous devez remplir et la fatigue qui ne vous pargne pas.
De toute faon, les malades viennent avec leurs petits carnets. Dans certains
endroits, ils les ont achets au centre de sant pour devenir adhrents et payer
des tarifs rduits comme au Mali. Ailleurs, ils sont achets sur les marchs ou
chez lpicier qui les vend sous forme dun simple cahier dcolier coup en deux.
Certains malades font trs attention leur carnet de sant, abrit religieusement
dans un sac plastique mais, la plupart du temps, les petits carnets sont devenus
illisibles force de poussire, ou ont t tout simplement perdus. Cest pourquoi
les patients reviennent souvent avec des carnets neufs, incapables de dire ce qui
tait marqu sur le carnet perdu ou oubli la maison. Parfois mme, comme
Madagascar, les gens ont plusieurs carnets selon quils sadressent au public
ou au confessionnel, concurrence oblige! Bref, on peut parler de la valse des
carnets de sant qui, en ralit, ne servent pas grand chose1.
Et puis, lorsquon est mdecin dans de vastes zones avec des populations
plus ou moins nomades selon les saisons, comment envisager des dossiers individuels pour des gens qui sont, proprement parler, insaisissables? (encadr)
Au fond, pour vous, ce sont les registres de consultations que nous avons
voqus au chapitre 10 qui servent de repres pour le suivi des patients car ils
indiquent le nom, la provenance, le diagnostic et le traitement. Le problme, cest
quil est souvent difficile de retrouver un malade dans les liasses des registres,
surtout si le malade ne sait plus quand il est venu et si, entre temps, il a chang
de nom!
Alors ouvrons la discussion sur le dossier mdical: pourquoi en parler? Quel
est son intrt et pour quel usage?
1. lexception du carnet mre-enfant, pr-imprim, sur lequel nous allons revenir.
166
Parole de MGC
Je me retrouve avec 36 villages, 22400 habitants: tu ne peux pas connatre tous les
patients dautant quil y en a qui changent de nom donc tu ne peux pas les retrouver! Je
suis oblige de monter dos de chameau pour atteindre mes malades, ce nest pas vident
tout le temps
Dr Ramada Samak. Mali
2. Importance de lcrit
En milieu rural, cest loralit qui prdomine. Les mots prononcs ont une
grande importance. Cest pourquoi, selon la tradition, les mots peuvent tuer
comme des flches (proverbe bambara). Do la grande prudence des discours,
le fait que lon sexcuse avant de prendre la parole Madagascar, les formules
de politesse compliques, le recours des intermdiaires pour les problmes
dlicats, le rle des griots Lexpression orale est riche, inventive, sujette rinterprtation mais, de ce fait, elle est souvent approximative.
Lcriture, comme la bien montr Jack Goody2, permet dexpliciter (prciser,
mettre en forme) des notions qui restent floues dans la culture orale. En effet,
elle va permettre essentiellement trois choses:
o
bjectiver la pense, cest--dire la fixer avec des mots et des concepts prcis.
Cest ce que nous faisons en smiologie en utilisant des mots comme hmo
ptysie, thrombose, mouvements en adduction ou en abduction, etc.;
a
nalyser en dcomposant une notion vocatrice mais qui peut avoir plusieurs
types de signification. Ainsi le corps chaud, si souvent voqu, peut se rapporter une fivre ruptive si elle est accompagne dun exanthme ou une
triade (fivre, cphales, vomissements) voquant une mningite;
a
bstraire, cest--dire isoler un lment pour le rapporter ou le comparer
un ensemble. Par exemple faire un pourcentage pour calculer le nombre de
grossesses attendues dans un village ou le taux de prvalence dune maladie.
Avec lcriture, les mots auditifs vanescents (fugitifs) deviennent des objets durables. On peut les garder en mmoire dans un dossier, les manipuler
2. Jack Goody, anthropologue anglais, a fait une tude comparative remarquable entre loral et lcrit
parue en 1978 dans un livre intitul La raison graphique (Ed. de Minuit).
167
( lettres, chiffres, idogrammes, figures etc.), les reformuler, les enregistrer (ordinateur), les diffuser (imprimerie, internet).
Lcrit dveloppe laptitude la rflexion et structure la pense, raison pour
laquelle on doit considrer la scolarisation des enfants - garons et filles comme essentielle car il existe une corrlation trs nette entre alphabtisation
et dveloppement.
3. Intrt du dossier mdical
Cest dans le cadre de cette rflexion sur limportance de lcrit quil faut envisager lintrt du dossier mdical du patient: il reprsente en effet un progrs,
une avance de la pratique mdicale en termes de qualit mise au service du
malade. Pour quelles raisons?
Tout dabord, il permet au MGC de rflchir sur sa pratique partir de cas
concrets, de formaliser la dmarche clinique expose au chapitre 2, dviter le
glissement progressif vers une mdecine symptomatique approximative. Il va
ensuite servir de mmoire fiable et, de ce fait, tre un outil de suivi extrmement
prcieux.
cet gard, les carnets de sant de la mre et de lenfant que lon trouve dans
tous les pays, diffuss par les Ministres de la Sant avec le soutien dorganismes
internationaux comme lUNICEF, permettent le recueil des renseignements indispensables pour la surveillance des grossesses, sur laccouchement, le planning
familial, le suivi de lenfant (courbe de poids, calendrier vaccinal). Ils reprsentent
une aide apprciable que les MGC doivent soutenir en se procurant ces carnets
mre-enfant et en les utilisant de faon systmatique.
Quant au dossier mdical individuel, il convient de se poser deux questions
auxquelles nous allons tenter de rpondre: quels types de patients sadressentils dune part, et comment sy prendre dautre part?
Pour quels types de patients? En principe, chaque patient devrait avoir son
dossier mdical chez son mdecin et cest ce qui se pratique dans les pays dve
lopps o les mdecins sont nombreux3. Cet idal nest pas encore possible dans
les PED, surtout dans les zones rurales o les mdecins sont rares, obligs dtre
3. En France, il existe 1 mdecin/345 hab. mais si on prend les gnralistes qui exercent effectivement
la mdecine de famille (60 000 environ), il y a un gnraliste pour un peu plus de 1 000 hab., moyenne
qui ne reflte pas les disparits entre les villes et les campagnes, et dans les diffrents dpartements.
168
polyvalents et contraints de rsoudre au jour le jour toutes sortes de problmes

qui leur laissent peu de temps.
Ceci tant globalement vrai, il faut reconnatre quil y a aussi de grandes diffrences entre MGC: la charge de travail qui dpend du type dinstallation et du
temprament de chacun est trs variable. Certains mdecins sont surchargs
(et pas toujours bien organiss), dautres ont encore des petites clientles (la
confiance prend du temps) qui leur permettent de pratiquer une mdecine plus
lente et plus personnalise. Il faut donc faire la part des choses et ne pas se dire
chaque instant: je suis dbord, je nai pas le temps!
Pour rpondre la question et argumenter la rponse, nous allons nous
rfrer une exprience des MGC malgaches qui ont conu eux-mmes leur
dossier mdical et qui lont ensuite expriment. Au questionnaire qui leur
a t envoy, sur 22 rponses, 19 lavaient utilis essentiellement pour des
malades chroniques. Daprs leurs rponses, il ressortait que le dossier mdical prsentait un intrt non seulement pour le mdecin mais aussi pour le
patient:
pour le mdecin:
amlioration de la connaissance du patient et de sa maladie;
amlioration de la dmarche clinique;
meilleur suivi du patient (maladie, volution, traitement);
pour le patient:
renforcement de limage du mdecin;
amlioration de la relation mdecin/patient;
prfrence par rapport au carnet habituel (sentiment dtre mieux suivi).
Les rsultats de cette enqute sont loquents et se passent de commentaires
Comment sy prendre? Chaque MGC peut fabriquer lui-mme ses dossiers patients en utilisant une feuille cartonne A4 plie en deux pour la couverture et
des feuilles A4, plies en deux elles aussi, pour mettre lintrieur.
Sur la couverture sont indiqus:
nom et prnoms;
le surnom (nom dappellation);
la date de naissance;
le sexe;
169
la profession;
ladresse (village contact).
La premire page est partage en deux horizontalement pour noter:
les antcdents personnels et prinataux;
les allergies, intolrances et facteurs de risque.
Les doubles pages intrieures se rpartissent en 5 colonnes selon le modle cicontre (voir page suivante modle du dossier mdical).
Le classement des dossiers mdicaux, accessibles et rangs dans une armoire
porte de main, peut se faire par ordre alphabtique ou par numro dordre.
Mais il vaut mieux, par exprience, les classer par village pour les identifier plus
facilement.
4. retenir
Pour conclure ce chapitre sur le dossier mdical du patient, nous retiendrons les
items suivants:
Lcrit est un progrs qui permet de structurer sa pense, damliorer la dmarche mdicale et le suivi des patients (rle de mmoire);
Le carnet mdical mre-enfant est un bon outil de suivi que le MGC utilise de
faon systmatique pour la surveillance de la grossesse et de laccouchement,
de la PF et le suivi de lenfant jusqu lge de 5 ans;
Le dossier mdical du patient est utilis essentiellement pour les maladies
chroniques et les cas graves:
1) les maladies chroniques car il amliore le suivi et renforce la confiance du
patient. Il contient au besoin la fiche patient ou fiche dinclusion (chapitre
14), les rsultats des investigations paracliniques, les constatations faites
chaque consultation et lors des VAD;
2) les cas graves car il rassemble lensemble des informations (circonstances,
observation, traitements effectus, la fiche dvacuation ou le constat de
dcs) qui pourront constituer, si ncessaire, un lment de preuve en cas
de recherche en responsabilit.
Enfin, en cas de succession du CMC, le dossier mdical permettra au MGC qui
prendra le relais dassurer la continuit des soins dans les meilleures conditions.
170
171
16. Lhygine/dsinfection du CMC

1. Introduction
Que vous soyez un MGC indpendant exerant dans votre propre CMC ou le
responsable dune structure de sant gre par une association ou un comit de
gestion, votre centre mdical est votre image de marque et sa visite permet
de vous juger.
Nous connaissons tous, en effet, de ces centres de sant indignes, avec des
seringues qui tranent dans la cour, ouverts tous vents, mal entretenus et sales
avec des djections sur les murs, des matelas ventrs et douteux, des armoires
encombres de dossiers poussireux et de produits prims, des instruments
qui tranent tachs de sang dans des botes ou des haricots peine nettoys et
que dire des examens effectus sans lavage des mains, sans respect des rgles
lmentaires dhygine! Ce tableau peut paratre caricatural mais il est malheureusement frquent, surtout lorsque le personnel manque de formation et
de supervision. Le laisser-aller gagne peu peu et au sortir de telles visites, on
se dit quil vaudrait mieux rien du tout plutt que de tels endroits de misre et
de contamination.
En tant que mdecin, vous savez combien les mesures dhygine, de prophylaxie et dasepsie sont importantes mais vous mesurez aussi combien il est difficile de les faire appliquer par votre personnel et quel point les malades sont
loin de ces notions dont ils nvaluent absolument pas limportance, habitus
cracher o bon leur semble, rfractaires aux toilettes installes dans votre CMC
et, parfois, toute notion dhygine corporelle1.
Cest donc une bataille de tous les jours quil faut entreprendre pour obtenir
un CMC accueillant, propre, o la scurit mdicale des patients comme celle
des soignants est assure en toute circonstance. Certains dentre vous, malheureusement, risquent de baisser les bras devant les difficults pour parvenir
1. Concernant lhygine corporelle, les habitudes sont trs varies selon les ethnies et les zones
gographiques. Dans les rgions montagneuses et froides, dans les rgions arides, le manque
dhygine corporel multiplie les affections, en particulier dermatologiques: gale, teignes, plaies et
ulcres infects (phagdniques), noma etc.
172
faire mieux que les autres structures de sant du niveau primaire. Essayons de
rflchir cette question particulirement importante pour les MGC dcids
faire de la qualit des soins leur priorit des priorits.
2. La notion dhygine
Restons sur cette notion dhygine que nous venons dvoquer, si difficile
faire partager. Pourtant Hippocrate, le pre de la mdecine, accordait dj au
Vesicle avant notre re une importance particulire lhygine de vie, la dittique, au climat Mais il fallut attendre de nombreux sicles pour dcouvrir
ltiologie des maladies infectieuses, sortir de lignorance sur les causes des pathologies qui ont longtemps t, partout dans le monde, les plus meurtrires: la
peste et la variole, le cholra et la typhode, la tuberculose, la syphilis
Ce nest quau dbut du XIXe sicle, en Europe (et particulirement en France)
que la notion dhygine publique est apparue avant mme la dcouverte des
agents microbiens. On le doit des mdecins hyginistes qui entreprirent les
premires tudes statistiques montrant quil y avait une relation entre les taux
de mortalit et de morbidit et le niveau de vie si bien que lun dentre eux, Villerm, pouvait crire en 1830 : en prsence de tous ces renseignements () le
lecteur comprendra (malgr tout ce quon dit dans le monde), que la sant des
pauvres est toujours prcaire, leur taille moins dveloppe, et leur mortalit excessive. Ils dcouvrirent aussi que la mortalit et la natalit allaient de pair parce
que les naissances sont toujours les rgulatrices des dcs, comme ceux-ci sont,
leur tour, les rgulateurs des premires. Une loi en quelque sorte, largement
confirme ensuite avec lmergence du progrs: laugmentation de lesprance
de vie, en effet, entrane automatiquement une diminution de la natalit dans
les couches de population les plus aises2.
Ainsi, pour Villerm et ses collgues, la pauvret est une cause de morbidit
et de mortalit lie de mauvaises conditions de vie: insalubrit, malnutrition,
pollution de leau, putrfaction de la terre, pril fcal Si la mdecine de lpoque
navait pas encore dcouvert les causes des maladies, les mdecins hyginistes
2. En France, la fin du XIXe sicle (1900), lesprance de vie (45 ans) et les indicateurs de sant
taient peu prs les mmes que ceux de lAfrique aujourdhui. La progression rapide vers une
scolarisation gnralise eut dj pour consquence une diminution de la natalit alors que les
mthodes modernes de planification familiale nallaient apparatre que bien plus tard dans les
annes 1960.
173
avaient compris par leurs observations statistiques comparatives que le milieu

social et lenvironnement taient dterminants. Ils furent les premiers, preuves
lappui, prconiser des mesures dhygine collective comme ladduction deau
potable et lvacuation des eaux uses qui eurent un impact dterminant sur la
sant des populations.
Ce nest qu la fin du XIXe sicle, avec la dcouverte des micro-organismes,
que les agents pathognes invisibles furent enfin identifis: typhode (Eberth,
1884), diphtrie (Lffler, 1884), ttanos (Nicolaier, 1884), grippe (Pleiffer, 1892),
peste (Yersin, 1894). En dcouvrant les causes, on allait confirmer les observations des mdecins hyginistes et pouvoir complter le dispositif prophylactique avec de nouvelles mesures dhygine auxquelles le gnie de Pasteur contribua de faon dcisive: lisolement du malade contagieux, lhygine corporelle,
la dsinfection et lasepsie, la vaccination.
Les progrs furent ds lors considrables et on peut situer, ce moment-l,
la naissance de la mdecine moderne. Il fallut nanmoins attendre la deuxime
moiti du XXe sicle pour assister dans ce domaine une deuxime rvolution,
celle des antibiotiques qui permirent de franchir une nouvelle tape dans la
lutte contre les agents pathognes en venant complter les grands principes
dhygine individuelle et collective.
Aujourdhui, dans les pays dvelopps, les mesures dhygine concernant
les maladies transmissibles sont collectivement admises par tous. Elles sont intgres la culture et lcole a jou un grand rle en apprenant aux enfants les
bases scientifiques ncessaires, en leur faisant des dmonstrations au micros
cope, en leur expliquant le pourquoi des rgles dhygine. Mais de nouveaux
problmes sont apparus avec le dveloppement obsit, pollution urbaine,
stress, dpendance du grand ge, etc. qui ncessitent de nouvelles mesures
adaptes aux modes de vie qui ont chang3.
Par contre, dans les PED, la problmatique dominante est encore celle que
nous venons de dcrire pour lEurope au XIXe sicle avec des maladies transmissibles qui ne sont pas matrises. Avec un analphabtisme trs rpandu,
surtout en milieu rural, une large incomprhension persiste ce sujet entre
les soignants et la population qui na pas le mme code dinterprtation sur
3. Le dveloppement europen a t marqu par lindustrialisation et lurbanisation: en France les
agriculteurs qui reprsentaient encore 40% de la population en 1950 nen reprsentent plus que 3%
aujourdhui!
174
les causes des maladies. Il y a, dans ce domaine, un long chemin faire et

les MGC ont tout intrt associer les instituteurs car les changements de
comportement passeront par les enfants et surtout par les filles: toutes les
tudes montrent que la mortalit diminue dans les familles o les filles ont
t scolarises4.
Ceci tant, la transition pidmiologique complique encore le tableau car
le MGC doit parvenir intgrer dans son exercice quotidien de nouveaux messages pour les maladies mergentes, confront ainsi une sorte de tlescopage
des sicles qui reprsente un vritable dfi.
Quelques dfinitions:
Hygine: ensemble des principes et des rgles pratiques tendant prserver ou
amliorer la sant;
Assainissement: action qui permet dassainir un milieu, de le rendre plus sain.
Exemples: asscher un marais, drainer un marigot, purer leau, vacuer les eaux
uses, nettoyer un enclos, enfouir les dchets etc.
Prophylaxie: mthode visant protger contre une maladie, prvenir une
maladie;
Asepsie: mthode prventive avec des moyens appropris comme la strilisation visant empcher lintroduction de germes pathognes dans lorganisme;
Dsinfection: opration permettant dliminer ou de tuer des micro-organismes
nocifs.
3. Le CMC, lieu exemplaire
Nous avons pris un peu de hauteur avec ce rappel historique pour bien
comprendre limportance du sujet. Cest pourquoi le CMC doit tre un lieu
exemplaire o rgnent la propret et une hygine impeccable. Pour une raison
mdicale dabord car on ne peut pas pratiquer la mdecine moderne dans une
insalubrit favorable la transmission des germes, linstar de ces centres de
sant voqus dans lintroduction. Mais galement pour son effet pdagogique
vis--vis de la population qui, en entrant dans lenceinte du CMC, comprend
4. En Afrique subsaharienne et Madagascar les ruraux reprsentent, selon les rgions, 60 80% de
la population. Le faible taux dalphabtisation, autour de 20% (si on retient ceux qui savent vraiment
lire et crire), peut tre considr comme le principal obstacle au dveloppement.
175
1/ exiger du personnel du CMC une tenue de soignant (blouse propre) et une

hygine corporelle impeccable (lavage des mains frquent);
2/ expliquer le pourquoi et le comment des principes et procdures dhygine, de
dsinfection et dasepsie afin que ce domaine essentiel ne soit pas vcu comme
extrieur soi mais devienne une culture commune de lquipe soignante, comprise et intgre dans la pratique quotidienne. cet gard, le rle pdagogique
du MGC vis--vis de son personnel est primordial;
3/ afficher en bonne place les consignes et les protocoles utiliss dans le CMC.
Comprendre et duquer les familles

Les patients viennent souvent avec des accompagnants, terme dsignant
des membres de la famille qui vont veiller sur leur malade et pourvoir leurs
besoins. Ils jouent un rle trs important quil faut bien entendu respecter, en particulier lorsque le malade est gard en observation. Il en est de mme pour une
femme qui va rester au CMC 24 ou 48 h pour son accouchement. Ce sont leurs accompagnants qui prennent en charge tous les aspects non mdicaux ncessaires
aux besoins ordinaires: la nourriture, la toilette, les soins dhygine personnels lis
la maladie (diarrhe, vomissements, incontinence, souillures etc.).
Cette prsence des accompagnants qui investissent les lieux, dambulent,
entrent et sortent du CMC pour faire des courses, acheter de la nourriture,
cre une ambiance colore et familiale qui nest pas sans poser des problmes
dorganisation et dhygine collective. Faire la cuisine, laver le linge, sinstaller
pour de longues attentes supposent lexistence despaces appropris que chacun va occuper selon ses habitudes coutumires, celles-ci ntant pas toujours
les mmes, surtout dans les rgions multiethniques. Les patients et leurs accompagnants vont ainsi chercher recrer des espaces privs, par exemple autour du lit du malade avec laccompagnant qui couche ct sur une natte (si
ce nest linverse, le malade sur la natte et laccompagnant sur le lit!), la thire
et le sac de condiments entreposs dans ce petit espace rserv lintime familial. Dans la chambre ou dans la cour, ces espaces baliss permettront aussi
le dvoilement, les soins intimes, ce quon ne montre pas car tout ce qui est
honteux doit tre secret. Des secrets qui doivent en effet rester dans le cercle
familial et respecter les codes du lignage6.
Et puis, cest linquitude qui domine face la maladie et au pronostic qui
soulve bien des interrogations. On ne comprend pas bien tous les gestes mdicaux qui sont prodigus, le langage des soignants qui mlangent les mots vernaculaires et les mots de la science. Si on vient de loin, personne te connat:
on sait quil vaut mieux, dans les centres de sant et les hpitaux, connatre
quelquun parmi le personnel pour tre mieux soign et que la petite corruption,
qui svit partout, sert aussi tablir des relations (ka nygn don en bambara).
Toutes ces questions, vues du ct des patients et de leurs familles, montrent
combien la gestion de la proximit sociale et des liens soignants-soigns sont
5. Le sanctuaire est un lieu saint, respect. En jouant sur les mots, le CMC doit tre un lieu sain,
exemplaire, galement respect.
6. Les relations intimes suivent, dans toute socit, des contraintes prcises lies aux rgles de parent
et aux positions respectives que chacun occupe dans le groupe familial.
quelle pntre dans un milieu sanctuaris5 o rgne un certain type de

comportement quelle doit respecter.
Cette entreprise difficile ncessite, de la part du MGC, une forte dtermination, surtout sil exerce avec un personnel qui ne partage pas toujours la mme conviction.
Convaincre le personnel
Les niveaux de formation des personnels de sant qui travaillent dans
les structures de soins priphriques sont trs variables, allant de linfirmier
diplm dtat (IDE) comptent lagent de sant ou la matrone forms en
quelques mois au cours dun stage lhpital de rfrence. Sans compter les
bnvoles, souvent lis au personnel du centre, qui pratiquent toute sorte
dactes sans aucune formation.
La consquence de cette disparit se fait sentir pour lapplication de normes
professionnelles comme celles concernant lhygine qui ne sont pas comprises
au mme degr par lensemble du personnel. Chacun interprte les mots
techniques selon ses connaissances et, pour les moins forms, elles restent
proches du sens commun des villageois pour qui les micro-organismes que
lon ne voit pas (bactries, virus, etc.) ne sont pas imaginables. De ce fait, les
mesures dhygine qui sont des procdures opratoires, cest--dire des suites
gestuelles cohrentes scientifiquement justifies, risquent dtre ngliges ou
rduites des gestes routiniers pour faire comme si Cest ainsi que lon
constate souvent une dconnexion entre les mots techniques utiliss jai
fait la strilisation ce matin et la procdure relle qui nest pas respecte, sa
ncessit nayant pas t bien comprise.
Recommandations
176
177
complexes dans les structures de sant: incomprhensions de langage, ngocia

tions pcuniaires, comportements hyginiques autant de discontinuits,
de dcalages qui peuvent entraner de part et dautre des attirances et des
rpulsions involontaires () qui orientent les conduites de soins (Y. Jaffr).
Le CMC, petite structure de proximit, nchappe pas ces problmatiques
discrtes qui font la trame du quotidien. Lattention du MGC et lautorit morale
dont il dispose sont souvent dcisives pour apaiser les tensions, rtablir de la
comprhension, quitte faire preuve dautorit si ncessaire.
Recommandations
1/ veiller aux conditions dhygine collective cites au chapitre 7, qui doivent

tre satisfaisantes pour les familles (propret gnrale, circuit du malade, point
deau potable, toilettes/douche, incinrateur);
2/ exiger du personnel une attitude bienveillante envers tous les malades et
leurs accompagnants sans favoritisme, en respectant les coutumes si elles ne
sont pas incompatibles avec les soins justifis par ltat du malade;
3/ valoriser le rle ducatif des soignants. Toujours expliquer ce que lon fait
(geste mdical) ou le pourquoi de ce que lon demande (propret, hygine collective) en utilisant le langage vernaculaire (local), des expressions traditionnelles,
des dictons, des images illustratives, etc.
4. La dsinfection7
Elle a pour objectif le contrle des infections afin de garantir la meilleure

scurit possible, pour les patients mais aussi pour le mdecin et son quipe
soignante. Elle concerne:
4.1 La propret des locaux pour viter la propagation des infections:
le nettoyage des pices du CMC est systmatique tous les jours;
la dsinfection des sols et des surfaces de travail est rgulirement pratique
dans les salles de soins (pansements, accouchements) (voir fiche en annexe 4).
7. Ce paragraphe sinspire du travail effectu en collaboration avec lAOI qui forme les MGC de
Madagascar, depuis 2005, au traitement de lurgence dentaire. Cette formation en plusieurs tapes
comprend un module initial sur le contrle des infections croises au niveau du CMC.
178
noter
on ne dsinfecte bien que ce qui est propre;

on nettoie toujours en allant du plus propre au plus sale.
4.2 Les rgles dhygine des soins pour viter les contaminations:
le lavage des mains adapt au type de soin prodigu (lavage simple, lavage
antiseptique, lavage chirurgical) (voir fiche en annexe 4);
le traitement des instruments selon le protocole suivant:
1) p
r-dsinfection immdiatement aprs le soin, immersion totale dans un
dtergent type eau savonneuse 15 minutes puis lavage et rinage (voir
fiche en annexe 4);
2) ensuite deux options:
la dsinfection froid dans un bac (immersion totale des instruments)
contenant une solution dsinfectante (ex: eau de javel 9 dilue au 1/4),
maintenir 20 minutes, puis schage actif avec un linge propre et stockage
dans une bote propre;
la dsinfection chaud la vapeur deau.
En pratique rurale, nous prconisons la cocotte-minute utilise pour la cuisine
(modle SEB de 10 litres) qui rend le mme service quun autoclave8. Le mode
dutilisation est simple mais doit tre rigoureux (Voir fiche en annexe 4).
Remarque: Prendre une cocotte avec un panier rigide, mettre les instruments
dedans. Mettre de leau dans la cocotte jusquau ras du panier, les instruments
ne devant pas tre au contact de leau.
4.3 La gestion des dchets pour viter la propagation des produits

contamins:
Les dchets contamins sont jets immdiatement dans:

un container spcial ou une bouteille plastique qui se ferme pour les aiguilles,
lames, sutures;
une poubelle spcifique pour les pansements, compresses, tubulures etc.
Les dchets non contaminants (papiers, plastiques, etc.) sont jets part dans
des poubelles rserves cet usage.
Lensemble de ces dchets doit tre incinr et compltement brl.
8. Plusieurs publications scientifiques ont valid lutilisation de la cocotte-minute culinaire qui permet
une temprature 121C, adquate pour une strilisation aprs un temps de 15 minutes.
179
5. Pour conclure
La propret, lhygine, la dsinfection sont des tches rptitives rputes

peu gratifiantes et, disons-le, trop souvent ngliges alors quelles sont au
fondement dune pratique mdicale de qualit.
Cette ngligence peut sexpliquer par un manque de conviction, le poids des
habitudes dans un environnement peu comprhensif, une certaine lassitude
vis--vis dun personnel qui lon doit toujours rpter la mme chose Parfois, cest le mdecin qui se broussardise lui-mme, abandonnant peu peu
les rgles lmentaires de son mtier et, par l mme, sa dignit.
Pourquoi ne fait-on pas ce que lon sait? Cette question, le MGC doit se
la poser rgulirement, surtout dans ce domaine de lhygine-dsinfection o
la vigilance est dterminante. Leffort consenti au jour le jour, devenu naturel,
sera pour lui-mme et au regard des autres le meilleur gage de son professionnalisme.
Mais nous avons vu aussi que la notion dhygine dpassait les seuls aspects
techniques lis aux soins et quelle concernait galement lensemble des pratiques sociales, les conditions de vie, lenvironnement. Lexemplarit du CMC en
matire dhygine-dsinfection doit sintgrer dans cette vision globale de lutte
pour la salubrit, avec des mesures collectives pour lesquelles le MGC et son
quipe soignante peuvent jouer un rle de premier plan.
17. Le laboratoire de campagne

1. Introduction
La pratique mdicale hospitalire devient de plus en plus technique et cest

elle que vous avez apprise. Limportance des examens paracliniques (biologie, radio et chographie, scanner, etc.) a tendance, comme dans les pays dvelopps,
prendre le pas sur la clinique. On en vient demander un bilan systmatique
le fameux check up tout malade qui se prsente et on rflchit aprs! Les
examens dits complmentaires deviennent prioritaires, inversant le processus
de la dmarche mdicale, et cest la clinique qui devient secondaire1.
De ce fait, vous avez t inquiet au moment de votre installation: comment vais-je faire sans examens de laboratoire?, je risque de perdre mes connaissances mdicales petit petit. La pratique mdicale mains nues
vous a sembl une gageure (un pari impossible). Maintenant que vous tes
install, vous voyez les choses autrement car la mdecine en premire ligne
est trs diffrente de la mdecine hospitalire. Vous voyez le tout-venant,
cest--dire une grande majorit de cas qui nont pas besoin dexamens complmentaires et que vous soignez trs efficacement. Ce ne sont pas des affections bnignes mais des maladies potentiellement mortelles comme les
bronchopneumonies, les diarrhes avec dshydratation, le paludisme, les pathologies gynco-obsttricales qui sont, parmi dautres, le quotidien du MGC2.
Votre comptence et votre savoir agir sont les armes de votre efficacit et
vous vous tes rendu compte contrairement ce que vous redoutiez de votre capacit rsoudre la grande majorit des problmes qui se prsentaient
quotidiennement vous.
1. Ainsi que nous lavons dj dit (chap. 2), cette volution trs coteuse est remise en question,
particulirement dans les pays scandinaves et le Canada qui revalorisent le clinicien et la mdecine
de proximit.
2. Au Bnin, nous avons mesur lactivit dun MGC sur une semaine: sur 108 cas, 23% concernaient
les enfants de moins de 5 ans et 54% les femmes, soit 71% pour le couple mre-enfant. Les trois
pathologies les plus frquentes taient: 1/ les infections respiratoires, 2/ les affections gastrointestinales, 3/ le paludisme (non confirm). Ce panel est reprsentatif de la pratique en premire
ligne.
180
181
Ceci tant, il y a chaque jour le cas difficile sur lequel on doute ou pour lequel
il faudrait une confirmation biologique avant dengager un traitement. Par
exemple, lhyperglycmie avant de traiter un diabte, un dosage dhmoglobine
chez une femme qui a beaucoup saign pour dcider ou non son vacuation,
lexamen dune hmaturie la recherche dune bilharziose avant denvisager un
traitement.
Avec larrive des tests rapides, on peut maintenant amliorer sa pratique
ou faciliter certains dpistages (paludisme, VIH,). Comme lcrit le Professeur
Ogobara Doumbo: le diagnostic clinique du paludisme au Mali actuellement
surestime jusqu 40-50% le nombre de cas3. Lutilisation des TDR devant une
fivre suspecte permet de corriger lerreur, de reprendre lenqute diagnostique
et dviter les traitements inutiles ou inappropris. Voil un problme important
que lon retrouve un peu partout, en particulier dans les zones montagneuses
de Madagascar qui favorisent les pousses endopidmiques saisonnires du
paludisme (voir chap. 23, lenqute du rseau fivres paludisme (RFP) effectue
par des MGC malgaches).
Cest dans ce contexte daide ponctuelle au diagnostic quil faut envisager le
laboratoire de campagne, dautant quil ncessite un investissement important.
Avant de vous lancer dans cette entreprise, nous allons essayer de vous donner dans ce chapitre les lments ncessaires qui vous aideront prendre votre
dcision.
2. Les critres pour crer un laboratoire de base
Il ne suffit pas de vouloir un laboratoire: lexprience montre quil sagit dun

vritable challenge pour le MGC4. Disposer dun petit laboratoire fonctionnel
et fiable impose des contraintes fortes et incontournables dautant que nous
sommes ici dans un domaine la biologie qui ne souffre pas lapproximation.
Nous distinguerons deux types de contraintes, celles qui sont extrinsques
(lies au contexte), et celles qui sont intrinsques (lies au fonctionnement et
la qualit).
3. Le Pr Ogobara Doumbo est le directeur du Dpartement dEpidmiologie des Affections Parasitaires
la Facult de Mdecine de Bamako (Mali).
4. Nous allons nous rfrer lvaluation ralise par Patrick Brunet, biologiste, des 18 laboratoires de
campagne implants par Sant Sud au Mali: 9 taient fonctionnels et jugs satisfaisants, 5 taient en
tat mais inactifs faute de technicien. Les autres ntaient plus fonctionnels.
182
2.1 Les contraintes extrinsques
Le CMC (cabinet mdical ou centre de sant) doit avoir un taux de frquentation
lev, autour de 20 actes par jour minimum. En effet, sur 20 cas tout-venant,
on peut estimer entre 2 et 5 le nombre dexamens de laboratoire utiles pour
prciser un diagnostic et/ou orienter un traitement. En dessous de ce taux
dutilisation, le laboratoire ne sera pas viable et la prsence dun technicien ne
se justifiera pas.
I l doit tre situ plus de 20km dun centre de rfrence disposant dun laboratoire. En effet, lun des atouts du laboratoire aux yeux de la population sera
de limiter les dplacements. Il se justifie dautant moins quune autre alternative, parfois plus performante, existe une distance raisonnable et que le MGC
dispose de tests rapides (doctor tests) dans son centre.
I l faut que limplantation du laboratoire de campagne soit formellement accepte par la tutelle, au niveau du district ou de la rgion sanitaire (mdecin
de zone ou directeur dpartemental au Bnin).
S
i le CMC est une structure gre par une entit associative ou autre (villageoise, communale, etc.), le MGC devra veiller lintgration du laboratoire dans
lorganisation gnrale du centre de sant, en particulier pour ce qui concerne les
modalits de fonctionnement du laboratoire de faon en garantir la prennit.
2.2 Les contraintes intrinsques
Le CMC doit disposer dun local suffisamment vaste, bien clair, amnageable en laboratoire (tables ou paillasses + armoires protgeant matriels et
ractifs), disposant dun accs leau douce (rserve deau avec robinet) et une
source dlectricit (panneaux solaires, groupe lectrogne).
La prsence dun technicien de laboratoire, bien form et consciencieux, est
imprative. dfaut, un aide de laboratoire peut tre pralablement form
condition de choisir un individu motiv et srieux. Sil a une autre fonction
dans le centre, il doit rester disponible pour assurer rapidement les analyses
demandes.
Dans tous les cas, le MGC reste le superviseur et le garant de la qualit de son
laboratoire. Il na pas le temps de faire lui-mme les analyses (sauf les doctor tests) mais il doit tre suffisamment motiv et form pour pouvoir vrifier
la qualit des techniques et les rsultats (par exemple contrler un parasite
au microscope). Cest pourquoi limplantation dun laboratoire implique au
183
part, pour le MGC, une formation-recyclage sur le panel danalyses quil est
d
amen faire dans son laboratoire de campagne.
Toutes les analyses du panel devront tre pratiques rgulirement pour que
le laboratoire demeure performant - et rapidement pour viter aux patients de
trop longues attentes ou des allers retours inutiles.
La propret et lhygine seront respectes minutieusement: techniques de
dsinfection, sparation du propre et du sale, gestion des dchets, prvention
des accidents (contact avec le sang), etc.
Il est souhaitable dinstaurer un systme de contrle qualit avec un laboratoire de rfrence, marqu par la visite priodique dun rfrent biologiste
et/ou par lenvoi rgulier de certaines analyses pour contrle.
Lensemble de ces dispositions contraignantes sont un pralable quil est impratif de respecter avant de se lancer dans la cration dun laboratoire dont
on comprend quil reprsente un investissement matriel, humain et financier
important.
3. Le panel danalyses
Avant dacheter le matriel de laboratoire et les ractifs ncessaires, il faut

avoir une vision claire des analyses que lon peut raisonnablement effectuer
dans de bonnes conditions en situation isole. En gnral le MGC, encore imprgn des facilits que lui offrait la pratique hospitalire, ne se rend pas compte
des difficults techniques, du matriel ncessaire et des problmes de maintenance quimpliquent certaines analyses. La biochimie, la mise en culture bactriologique, nombre dexamens srologiques sont, par exemple, hors de porte
dun laboratoire de campagne.
Nous prsentons, page suivante, la liste des recherches et des analyses
correspondantes quil est possible de raliser valablement. cette liste, il faut
ajouter ou inclure les tests rapides (doctor tests) dont on doit bien connatre les
indications et les limites.
Remarque
Tous les MGC qui nont pas de laboratoire doivent imprativement disposer de
lensemble de ces doctor tests.
184
Panel danalyses
dun laboratoire de base
Sang:
Recherche dhmatozoaires
(paludisme)

Recherche de microfilaires (filariose)

Hmoglobine (anmie)

Test dEmmel (drpanocytose)

Glycmie (diabte)
Urine: Chimie: sucre albumine

Cytologie

Parasitologie (bilharziose urinaire)

Test de grossesse
Selles: Parasitologie (P.O.K)
Peau: Snip test (onchocercose)
Gnital: Cytologie

Levures (mycoses gnitales)

Trichomonas et gonocoques (MST)
Doctor tests
TDR paludisme
Test VIH de dpistage (contrle
dans un centre agr ++)
Glucotest
Test de grossesse
Bandelettes urinaires: nitrite,
leucocyte, sucre, albumine,
ctone.
Les analyses inutiles ou dangereuses

Un certain nombre dautres analyses sont effectues dans les laboratoires priphriques mais ne sont pas recommandes.
Le test de Widal (typhode): le test par agglutination est peu fiable (trs nombreux faux positifs) et la manipulation est plus dlicate quil ny parat. Il peut
entraner dimportantes erreurs de diagnostic.
Le groupage sanguin relve de la responsabilit dun centre agr ou de services qui effectuent des transfusions. La conservation des ractifs, la dure de
premption trs courte, la ncessit de pratiquer deux techniques, les consquences dune erreur en font un examen inutile en premire ligne.
Le dpistage de la syphilis par le simple test RPR agglutination nest pas recommand car il est insuffisant et ne permet pas de connatre lanciennet de la
contamination, donc la ncessit de traiter ou non.
4. Matriel, consommables et ractifs
Lachat du matriel doit tre fait auprs dun fournisseur spcialis capable
de fournir lensemble du matriel ncessaire pour effectuer le panel danalyses
dun laboratoire de base (voir liste en annexe 5).
185
Le cot est denviron 2000 euros, le microscope reprsentant plus de la

moiti de cette somme.
Les consommables sont reprsents par le ncessaire (lamelles, filtres, huile
dimmersion, etc.) qui permettra deffectuer les analyses et quil faudra renouveler rgulirement. Les ractifs peuvent tre trouvs sur place, le mieux tant
de sapprovisionner auprs dun laboratoire hospitalier pour avoir des produits
de qualit, ce qui souvent nest pas le cas sur le march informel5. Lensemble
consommables et ractifs cote environ 1000 euros (voir liste en annexe 5).
Ce cot total valu 3000euros ninclut pas les travaux damnagement
du local prvu pour le laboratoire, ni le mobilier ncessaire (bureau et chaises,
table dexamen ou fauteuil pour les prlvements, table microscope, armoires
mtalliques, rfrigrateur sil nexiste pas dj dans le CMC).
consommables et ractifs), voire lamortissement de linvestissement si le cot

initial a t support par le centre lui-mme ou par un prt.
De fait, tous les MGC ne pourront pas se permettre davoir leur propre laboratoire de campagne mais il peut tre judicieux, dans une zone gographique
o plusieurs MGC sont installs des distances raisonnables, dimplanter chez
lun deux un laboratoire. Stratgiquement bien situ, il pourra servir utilement
lensemble des populations de ce rseau de MGC.
Enfin, un laboratoire de campagne bien implant, fiable et reconnu, pourra
participer la dcentralisation des programmes nationaux (VIH, paludisme,
tuberculose, drpanocytose) en contribuant la rcolte des prlvements, au
recueil des donnes, au suivi des malades ou encore, avec une formation et un
suivi spcifique de ces programmes, devenir un laboratoire local de rfrence.
5. Pour conclure
La cration dun laboratoire doit tre mrement rflchie car il reprsente

un investissement important et le service rendu doit tre, en retour, la hauteur
de cet investissement. La motivation du MGC, sa stabilit et son intrt pour les
techniques de laboratoire, sa capacit faire le lien entre la clinique et la biologie seront des facteurs dterminants de russite.
Lactivit est le premier lment prendre en compte pour au moins deux raisons:
1/ La performance et la qualit sont tributaires dune pratique rgulire qui
entretient le tour de main, permet lanticipation des piges (ne pas confondre
des artefacts avec des parasites!..), bref de cultiver le savoir faire et lexprience6.
2/ La viabilit dun laboratoire implique la mise en place dun recouvrement
des cots partir dune tarification des analyses soigneusement tudie permettant, la fois, laccessibilit pour la population et la couverture des frais
de fonctionnement (salaire du technicien ou de laide, renouvellement des
5. Le MGC devra sassurer, ds le dbut, dtre en contact avec un bon rseau de rapprovisionnement
en ractifs et assurer une bonne gestion danticipation pour viter les ruptures de stock trop
frquentes.
6. Lintroduction dune nouvelle technique, quelle quelle soit, ncessite une bonne formation et une
pratique rgulire. Cest vrai pour le laboratoire mais aussi pour lchographie que certains MGC
souhaitent utiliser, ou encore pour des actes chirurgicaux comme les cures de hernies, les extractions
dentaires, voire les csariennes qui peuvent se justifier en situation trs isole.
186
187
18. Le risque pidmique: que faire?

1. Introduction
Le mdecin gnraliste communautaire exerce en premire ligne, lavantgarde. De ce fait, vous tes ce quon appelle un mdecin sentinelle prt
dtecter lennemi, avertir les autorits comptentes, prendre les mesures appropries sans tarder. Devant le risque pidmique vous allez devoir, une fois encore, prendre la bonne dcision en posant un diagnostic rapide mais argument
partir de constatations prcises qui vont vous permettre de dclencher lalerte.
Ces maladies infectieuses les plus frquentes qui ont un potentiel pid
mique ont pour nom le cholra, les shigelloses, les fivres hmorragiques, la
fivre jaune, la mningite, la peste, la rougeole. On peut ajouter la dengue et
le chikungunyia ainsi que des flambes de paludisme pouvant, par exemple,
survenir sur les Hauts Plateaux de Madagascar en raison des variations saisonnires lies au climat daltitude.
Pour traiter cette question nous avons sollicit le Dr Georges Soula,
pidmiologiste, consultant pour Sant Sud1. Sa longue exprience de terrain
et son intrt pour la mdecine communautaire lautorisent vous donner des
indications pratiques qui pourront vous tre, en cas dpidmie dans votre aire
de responsabilit, particulirement prcieuses. lui la parole.
2. Dfinition et enjeu
Une pidmie se dfinit par une augmentation rapide et anormale du nombre de cas dune maladie infectieuse. La principale question pose par cette dfinition aux responsables de la surveillance pidmiologique est ladjectif anormal. partir de combien de cas considre-t-on que la situation est anormale?
Prenons lexemple de la mningite mningocoque: en Europe, notamment en France, un seul cas confirm dans une collectivit ferme (cole, caserne, prison, etc.) est considr comme anormal et dclenche une intervention des autorits sanitaires. En Afrique sahlienne, dans les pays de la ceinture de la mningite, cette attitude reviendrait tre en alerte quasiment en
permanence!
Bien quil existe des seuils dalerte, affirmer la menace relle dune pidmie
ncessite donc une interprtation base sur lexprience locale (encadr).
son tout dbut, une pidmie commence dans des zones gographiques
circonscrites, par lintroduction dun agent pathogne infectieux (bactries, virus, parasites) dans un groupe de sujets rceptifs. On parle alors de foyers ou
de bouffes pidmiques. Son extension va dpendre de facteurs intrinsques:
contagiosit du pathogne, immunit collective et rceptivit de la population,
prolifration du vecteur transmetteur (fivre jaune, paludisme, dengue, trypanosomiase) et extrinsques: terrain individuel fragilis (malnutrition, diabte,
immunodpression); promiscuit dans lhabitat, dans la salle dattente du centre de sant, dans les transports en commun, sur les marchs, lors des grandes
manifestations sociales ou religieuses (plerinages) pour les infections transmission arienne; hygine alimentaire prcaire, manque daccs leau potable
ou contamination des aliments pour les maladies lies au pril fcal (cholra,
toxi-infections alimentaires).
Les actions de sant publique visent prvenir la survenue dpidmies ou
limiter au maximum leurs consquences. Tout lenjeu sera alors de diagnostiquer, non pas tant un cas de maladie infectieuse, mais un risque dpidmie
le plus tt possible de faon intervenir pour prendre en charge les malades et
limiter le nombre de cas.
La mmoire pidmiologique
1. Georges Soula a travaill 20 annes en Afrique comme assistant technique la Facult de mdecine
du Mali puis au Centre Muraz Bobo-Dioulasso et enfin lOCEAC au Cameroun (deux institutions
inter-tats consacres la lutte contre les endmies et pidmies). Il est actuellement ingnieur
dtudes au Centre de Formation et de Recherche en Mdecine et Sant Tropicale la Facult de
mdecine de Marseille.
188
La meilleure faon dapprcier le risque de survenue dune pidmie est de comparer la

situation avec celle des annes antrieures non pidmiques.
Le MGC qui dispose dun recul de plusieurs annes dans le contexte local est le mieux plac
pour juger de lanormalit du nombre de cas.
Tenir un registre des cas de maladies potentiel pidmique est une pratique trs utile.
189
3. Quels sont les principaux risques pidmiques?
Dun point de vue clinique, une toxi-infection alimentaire ne prsente pas

la mme menace quun seul cas de diarrhe profuse ayant entran une dshydratation fatale chez un adolescent, ou un cas dictre fbrile ltal avec des
signes hmorragiques.
Dun point de vue sant publique, le risque de passer ct dune relle pidmie (et donc de retarder la riposte) est beaucoup plus lourd de consquences
que de dclencher une alerte pidmique tort.
3.1 Rpartition gographique des risques
En Afrique intertropicale, les maladies potentiel pidmique les plus frquentes

sont la mningite mningocoque, le cholra et la rougeole; la fivre jaune et la
fivre virus Ebola sont heureusement plus rares mais bien plus graves.
Madagascar et dans les les de lOcan Indien, les mningocoques ne sont
pas responsables de grandes pidmies. Des pidmies de dengue et chikungunyia surviennent priodiquement et, sur la Grande le, il existe des
foyers de peste sur les Hautes Terres du Centre et du Nord, classiquement
au-dessus de 800 m daltitude, ainsi qu Mahajanga, au bord de la mer.
Dans ces deux rgions:
La poliomylite est en voie dradication.

Le ttanos, notamment obsttrical et nonatal, sobserve encore dans des
groupes de population ayant peu ou pas daccs la vaccination, ni au suivi
mdical de la grossesse et laccouchement protg. Bien que le ttanos ne
constitue pas un risque pidmique, il nest pas inutile de rappeler que le vaccin antittanique, trs efficace, a t mis au point par Ramon, lve de Pasteur,
dans les annes 1920. Selon le principe qui se ressemble sassemble, la survenue dun cas de ttanos dans un village ou un quartier est un fort indicateur dune couverture vaccinale antittanique trs faible dans ce lieu et doit
conduire une action spcifique (vrification du statut vaccinal de toutes les
femmes en ge de procrer et vaccination si besoin).
Le paludisme est prsent de faon endmique avec des variations saisonnires
selon la dure de la saison des pluies. Il peut se manifester sous une forme
pidmique, dans les zones o les conditions climatiques sont dfavorables
au vecteur, lanophle: il sagit des zones dsertiques ou sahlo-sahariennes,
190
en raison de labsence prenne deau de surface (pas de gtes de reproduction),

ou des zones situes classiquement plus de 1500 m daltitude (temprature
trop basse raccourcissant la dure de vie de lanophle et ralentissant le cycle
du parasite chez le moustique)2. Une flambe pidmique de paludisme est
galement craindre si une population dplace, provenant dune zone de
faible endmicit du paludisme, sinstalle dans une zone hyperendmique.
Ces pidmies de paludisme touchent non seulement les enfants mais aussi
les adolescents et les adultes. Les formes graves peuvent tre frquentes, en
raison de labsence de prmunition.
3.2 Variations saisonnires des risques
Il est important de tenir compte des saisons risque de faon anticiper une
ventuelle pidmie. En voici quelques exemples:
Les pidmies de mningite mningocoque surviennent toujours en saison
sche et frache, en priode dharmattan, de dcembre avril ou mai. Elles disparaissent spontanment ds les premires pluies.
Dans bien des pays dendmie, le cholra est une maladie saisonnire survenant chaque anne, gnralement pendant la saison des pluies, comme bien
dautres maladies diarrhiques.
Le virus de la rougeole provoque classiquement des pidmies en saison
frache ou froide, sur un fond endmique. Elles dbutent en milieu urbain puis
provoquent des foyers en milieu rural. Lampleur des pidmies dpendra du
nombre de sujets rceptifs. Une couverture vaccinale de 80% nempchera
pas la survenue de foyers sporadiques en raison de la contagiosit leve du
virus, voire dune pidmie si de nombreux sujets rceptifs saccumulent dans
la population (baisse rcente des activits de vaccination des enfants de moins
dun an, afflux dune population peu ou pas vaccine).
La connaissance locale des risques saisonniers est un atout important pour
mener des actions spcifiques (liste non exhaustive) telles que:
sensibiliser la population sur lhygine de leau et les risques de maladies diarrhiques avant chaque saison des pluies;
2. Voir chapitre 23 ltude du Rseau Fivres Paludisme (RFP) des MGC malgaches ralise sur les
Hautes Terres durant une anne.
191
rappeler votre personnel soignant les premiers signes de la mningite et les

lments de diagnostic diffrentiel avec le paludisme avant la saison frache;
sassurer de la disponibilit de chloramphnicol huileux et de ceftriaxone;
surveiller la densit du vecteur en cas de pluies abondantes ou de saison particulirement chaude en altitude; soyez trs attentifs une augmentation
de patients prsentant une fivre isole; quipez-vous en tests de diagnostic
rapide du paludisme, qui seront trs utiles dans ces situations.
4. Quelle dmarche suivre en cas de risque dpidmie?
Par votre lieu dexercice professionnel au plus prs des communauts rurales, vous tes en premire ligne face lmergence dune pidmie.
Votre rle est essentiel pour dclencher lalerte, organiser et animer une cellule
locale de crise, prendre en charge les malades, appliquer les mesures appropries de prvention.
4.1 Sassurer du diagnostic et compter les cas
Vous connaissez bien les signes cliniques des principales maladies potentiel pidmique, et ce chapitre nest pas destin reproduire un trait de maladies infectieuses.
Au tout dbut, vous examinerez attentivement les premiers patients pour
poser votre diagnostic. Puis, la question laquelle vous devrez rpondre rapidement est la suivante: sagit-il de cas isols ou dune pidmie qui dbute?
Il faudra largir votre champ de vision au-del de votre cabinet de consultation, et, pour cela, vous renseigner sur le nombre de cas similaires dans laire
de sant. Vous pouvez avoir recours vos collaborateurs agents de sant et les
envoyer dans quelques villages la recherche de malades prsentant les mmes
symptmes.
Il faut insister sur la notion de dfinition du cas: son but est dutiliser les
mmes critres diagnostiques standardiss pour compter tous les cas et suivre
lvolution dune pidmie dans le temps et dans lespace. Selon ces critres, on
distingue les cas suspects et les cas confirms, dont quelques dfinitions sont
proposes titre dexemple dans le tableau suivant. En pratique, il est impratif
dutiliser les dfinitions de cas tablies par le systme de surveillance au niveau
national, dont vous devez disposer en permanence, ou obtenir auprs des autorits sanitaires de votre district (voir page ci-contre).
192
Dfinition de cas de maladies potentiel pidmique

Maladies
Cholra
Diarrhe sanglante
(Shigellose)
Fivres virales
hmorragiques
Fivre jaune
Mningite
Peste
Rougeole
Cas suspect
Chez un malade g de 5 ans ou plus,
dshydratation grave ou dcs des suites
de diarrhe aqueuse aigu.
En cas dpidmie de cholra, toute
personne ge de 5 ans ou plus
prsentant une diarrhe aqueuse aigu,
avec ou sans vomissement constitue un
cas suspect.
Toute personne prsentant de la diarrhe
avec du sang visible dans les selles.
Maladie avec dbut de fivre rebelle au
traitement des causes habituelles de
fivre dans la zone et au moins un des
signes suivants: diarrhe sanguinolente,
saignement des gencives, saignement
de la peau, saignement des yeux et
hmaturie.
Un sujet souffrant dun dbut de forte
fivre aigu (plus de 39C) avec un ictre
survenant dans les deux semaines qui
suivent le dbut des premiers symptmes.
Toute personne prsentant une fivre

apparue subitement (>38,5C de
temprature rectale ou 38,0C de
temprature axillaire) et lun des signes
suivants: raideur de la nuque, conscience
altre ou autres signes mningitiques.
Toute personne prsentant les signes
suivants: fivre dapparition soudaine
avec frissons, maux de tte, prostration
et inflammation trs douloureuse des
ganglions lymphatiques, ou avec toux,
crachats teints de sang, douleurs de la
poitrine et difficult respirer.
Toute personne prsentant de la fivre,
une ruption maculo-papuleuse (non
vsiculaire) gnralise et toux, coryza ou
conjonctivite ou toute personne chez qui
un clinicien suspecte la rougeole.
Cas confirm
Cas suspect dans les selles duquel le
vibrion cholrique O1 ou O139
a t isol.
Cas suspect dont la culture des

selles rvle la prsence de Shigella
dysenteriae 1.
Un cas suspect avec confirmation
de laboratoire (anticorps IgM
positif ou isolement viral), ou lien
pidmiologique avec des cas
confirms ou une pidmie de la
maladie.
Un cas suspect avec confirmation
de laboratoire (anticorps IgM
positif ou isolement viral) ou lien
pidmiologique avec des cas
maladie.
Cas suspect confirm par isolement
de Neisseria meningitidis du liquide
crbrospinal ou du sang.
Cas suspect confirm par lisolement

de Yersinia pestis dans le sang ou
laspiration de pus du bubon, ou
lien pidmiologique avec des cas
maladie.
Cas suspect confirm par le
laboratoire (anticorps Ig M positif) ou
lien pidmiologique avec des cas
confirms lors dune pidmie.
Source: Guide Technique pour la surveillance intgre de la maladie et la riposte dans la rgion africaine, OMS Bureau rgional de
lOMS pour lAfrique et Centers for Disease Control and Prevention, Harare, Zimbabwe, 2001.
193
4.2 Dclencher lalerte
Celle-ci doit tre dclenche ds linstant o le nombre de cas vous paratra

anormalement lev.
lchelle dune population de moins de 30000 habitants, ce qui est le cas
de vos aires de sant, il existe quelques repres quantifis pour dterminer si la
situation est anormale:
Dans les pays de forte endmicit de mningite, le problme est de distinguer
une simple recrudescence saisonnire dune vritable pidmie. Deux seuils
sont dfinis par lOMS: le seuil dalerte et le seuil pidmique. De plus, des
facteurs de risque peuvent tre pris en considration. Seuils dalerte et pidmique applicables dans la ceinture de la mningite:
Seuil dalerte
2 cas par semaine, OU
Nombre de cas = Nombre cas X 2
sur une mme priode antrieure
non pidmique
Seuil pidmique
5 cas par semaine OU
Doublement des cas sur une
priode de 3 semaines
(ex: sem1=2 cas; sem 2=4 cas;
sem 3=8 cas)
Risque pidmique augment

pas dpidmie depuis au
moins 3 ans;
seuil dalerte franchi tt, au
dbut de la saison sche;
densit leve de la
population.
Dans les zones o la couverture vaccinale contre la rougeole est leve (>80%),
un ou plusieurs cas groups dans une petite collectivit devraient dclencher
lalerte. Ailleurs, lalerte sera donne sur le doublement des cas observs par
rapport celui dune mme priode antrieure non pidmique.
Pour le cholra, lalerte est donne en prsence de diarrhes aigus svres
avec dshydratation survenant chez des adolescents ou des adultes.
Un seul cas suspect de fivre virale hmorragique ou de fivre jaune doit dclencher une alerte immdiate.
Pour la peste, un cas suspect ou deux dcs successifs survenus dans la mme
famille ou le mme village en moins de sept jours doivent tre immdiatement dclars.
Dclencher lalerte revient informer les auQui? O? Quand?
torits sanitaires comptentes de lexistence de
Rpondre ces trois
cas de maladies potentiel pidmique. Pour
questions cls permet
dorganiser efficacement
tre exploitable, cette information doit prciser le
les mesures de contrle
nombre total de cas, mais aussi la localisation et la
dune pidmie.
priode pendant laquelle ces cas ont t dpists.
194
Des informations individuelles sur les cas (ge, sexe, statut vaccinal ventuel)
sont galement trs utiles (encadr).
4.3 Animer une cellule locale de crise
Lexprience a montr dans bien des cas que limprovisation et la panique de

la population, parfois provoques par des informations errones diffuses par
les mdias, entranaient une aggravation de la situation pidmique et retar
daient lintervention approprie.
La mise en place de comits multisectoriels de gestion des pidmies,
chargs de la prparation aux pidmies et de la coordination de la riposte est
prconise tous les niveaux, national, rgional et local. Il est rare que ces comi
ts existent de faon formelle au-del de lchelon du district sanitaire.
Si votre aire de sant ne dispose pas dun tel comit, vous pouvez initier la
constitution dune cellule multisectorielle de crise et en tre le conseiller technique. Cette cellule devra tre prside par une autorit administrative ou traditionnelle et inclure dans ses membres toutes les personnes pouvant jouer
un rle utile dans la riposte: pharmaciens, agents chargs de lhygine et de
lassainissement, de lagriculture et de llevage, forces de scurit, enseignants,
autorits religieuses, reprsentants dassociations et dONG intervenant dans la
zone, etc.
En lien troit avec le district sanitaire, cette cellule de crise aura pour fonction de grer la situation pidmique de faon efficace, notamment:
p
our communiquer avec les autorits administratives et sanitaires, mais aussi
avec les mdias;
p
our faire passer des messages dans la population;
p
our faire appliquer les mesures dhygine publique recommandes;
p
our vous aider dans lorganisation dune campagne de vaccination,
p
our vous aider dans linstallation dun centre de traitement de cholra;
etc.
4.4 Prendre en charge les malades
De mme que pour le diagnostic, nous naborderons pas dans le dtail des
schmas thrapeutiques des maladies potentiel pidmique. Nous insisterons
cependant sur quelques points spcifiques sous forme de fiches (voir en annexe 6:
rougeole, mningite, cholra et peste).
195
4.5 Appliquer les mesures appropries de prvention
Dans cette dernire section, nous passerons en revue quelques mesures

prventives recommandes dans les situations dpidmie, dans le but de:
protger le personnel soignant et viter les transmissions nosocomiales;
planifier une campagne de vaccination durgence;
laborer des messages de prvention lattention de la population;
4.5.1 Protger le personnel soignant et viter la transmission nosocomiale
Lorsque lagent infectieux est transmis par contact direct avec des liquides corporels infects (sang, urine, selles, sperme, expectoration par exemple), il est
capital de se protger par une dsinfection soigneuse. Un systme peu coteux
bas sur un dsinfectant mnager ordinaire doit tre mis en place.
Produit chlor utiliser
Solution au 1/10e
Dsinfection des:
Excrtions
Cadavres
Liquides corporels rpandus
Dsinfectant mnager 5%
de chlore actif
1 litre de dsinfectant
pour 10 litres deau
Poudre ou granul
dhypochlorite de sodium
70%
Dsinfectant mnager 30%
de chlore actif
7 grammes ou cuillre
soupe pour 1 litre deau
Solution au 1/100e
Dsinfection des:
Mains gantes
Mains et peau nue
Vtements
quipements
Literie
100 mL pour 10 litres deau
ou 1 litre de solution dsinfectante
au 1/10e pour 9 litres deau
7 grammes ou cuillre soupe
pour 10 litres deau
16 grammes ou 1 cuillre
soupe pour 1 litre deau
16 grammes ou 1 cuillre soupe

pour 10 litres deau
Pour dsinfecter rapidement et fond les effets personnels du patient et son

environnement immdiat, utiliser lun des dsinfectants suivants: poudre de
chaux chlore ou solution chlore 1% ou solution au phnol 1-2%.
Pour dsinfecter rapidement et fond les vtements du patient:
laver les vtements au savon et leau;
faire bouillir ou laisser tremper dans une solution dsinfectante;
laisser scher au soleil;
laver les ustensiles leau bouillante ou avec une solution dsinfectante;
ne pas laver les articles contamins dans des rivires ou des mares utilises
pour leau de boisson ou prs dun puits.
196
4.5.2 Planifier une campagne de vaccination durgence

Bien que lorganisation technique et logistique dune campagne de vaccination
de masse relve du service public, vous serez trs probablement sollicit pour
apporter un appui dans votre aire de sant. Voici la liste des tches accomplir
pour planifier une campagne de vaccination dans une population:
1. Prciser la population vise par lactivit dimmunisation.
2. valuer les quantits ncessaires de vaccin, de diluant et de fournitures telles
que seringues, aiguilles striles et botes de sret pour le matriel usag.
3. Choisir les sites de vaccination et en informer les populations:
Identifier, en coordination avec le responsable du PEV ou du programme de
lutte contre la maladie dans le district, les sites propices la mise en uvre de
lactivit de vaccination.
Identifier les formations sanitaires qui pourront prendre part lactivit de
vaccination.
Identifier, au besoin, une quipe mobile de vaccination.
Dterminer si certaines zones sont difficilement accessibles (un camp temporaire de travailleurs par exemple) et former une quipe mobile de vaccination
pour les atteindre.
Contacter les formations sanitaires et prendre des rendez-vous pour les vaccinations au niveau des sites de vaccination.
4. Contacter le niveau national pour obtenir les vaccins. Sil ny a pas de stock
national de rserve, le responsable national du PEV demandera lOMS un
approvisionnement durgence.
5. Sassurer que les capacits sont suffisantes pour stocker des quantits de
vaccin supplmentaires pendant le stockage et le transport jusquau site de
vaccination.
6. Former les quipes de vaccinateurs. Pour 100 150 personnes vacciner sur le
site, on prvoira le personnel suivant:
1 2 vaccinateurs pour effectuer les vaccinations;
1 personne charge de lenregistrement sur les cartes de vaccination;
des bnvoles pour vrifier lge et ltat vaccinal.
197
7. En collaboration avec le responsable PEV du district, organiser lintention des

vaccinateurs des cours de recyclage sur les pratiques de vaccination recommandes.
8. Mobiliser la communaut. Informer le public de lactivit de vaccination
durgence.
9. Organiser le transport jusquau site de vaccination:
prvoir le transfert de lquipe jusquau site et partir de celui-ci;
rserver des vhicules et prvoir le carburant et autres frais;
valuer le cot des perdiems et organiser lhbergement si le site est situ
en dehors du lieu daffectation habituel de lagent de sant.
10. valuer les stocks de vaccins pour les activits de vaccination:
valuez la taille de la population cible si lactivit ne vise quune partie
des habitants. Multipliez le nombre total dhabitants par le pourcentage
denfants ou dadultes dans la population cible. Si vous ne connaissez pas
les taux exacts de distribution par ge dans votre rgion, utilisez les estimations recommandes suivantes:
Enfants de 0 5 ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enfants de 9 mois 14 ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enfants et adultes de 1 30 ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Femmes en ge de procrer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20%
45%
70%
20%
Dterminez le nombre de doses administrer par personne en prvoyant des

pertes sur la base dun facteur de perte de 1,20:
Taille de la
population
cible
Nombre de doses de
vaccin recommandes
par personne
1,20
Pertes
Nombre de doses
ncessaires,
pertes comprises
Prvoyez un stock de rserve en utilisant un facteur de rserve de 25%. Multipliez le nombre estim de doses y compris les pertes par 1,25 pour obtenir le
nombre total estim de doses.
Nombre de doses,
pertes comprises
198
1,25
Facteur de rserve
Estimation du nombre total

de doses
Pour obtenir le nombre total de flacons de vaccin commander, divisez le nombre total de doses estim par le nombre de doses contenues dans un flacon (gnralement mentionn sur ltiquette).
Nombre total de
doses estim
Nombre de doses par

ampoule
Nombre total dampoules

requis
Si le vaccin ncessite un diluant, multipliez le nombre de millilitres de diluant

par ampoule par le nombre total dampoules requis.
ml de diluant requis
par ampoule
Nombre total
dampoules
Quantit totale de diluant

commander
Estimez le nombre daiguilles et seringues striles ncessaires pour raliser

lactivit. Si vous utilisez des aiguilles et seringues usage unique, la quantit
commander est la mme que pour le nombre estim de doses.
Prvoyez les seringues de dilution ncessaires pour la prparation du vaccin.
4.5.3 Amliorer le lavage des mains
Le moyen le plus efficace dviter la transmission de certaines maladies infectieuses est probablement de se laver les mains avec du savon. Il est donc important dencourager chaque famille observer cette pratique, en particulier aprs
avoir dfqu, aprs avoir lav un enfant qui a dfqu, aprs stre dbarrass
des selles dun enfant, avant de prparer ou de manipuler des aliments et avant
et aprs le repas.
Cette pratique dhygine est plus frquente l o leau est abondante et facilement accessible.
Pour le stockage, on sparera, dans la mesure du possible, leau de lavage de leau
de boisson.
En cas dpidmie, il faudra fournir du savon ceux qui nen ont pas. Sil ny a pas
de savon, utiliser des cendres ou de la terre. Aprs stre lav les mains, ne pas les
essuyer avec un linge sale. Les faire scher lair.
4.5.4 Manipuler les aliments de faon saine
Encouragez les pratiques de salubrit alimentaire suivantes:
ne pas manger daliments crus, lexception des fruits et lgumes en bon tat
qui sont pels et consomms immdiatement;
199
cuire les aliments de manire ce quils soient totalement chauds;

consommer les aliments quand ils sont encore chauds ou les rchauffer avant
de manger;
laver et bien laisser scher tous les ustensiles de cuisine et de service aprs
utilisation;
garder les aliments cuits et les ustensiles propres spars des aliments non
cuits et des ustensiles qui peuvent tre contamins;
bien se laver les mains avec du savon avant de prparer la nourriture;
protger les aliments des mouches laide dun filet mouches.
4.5.5 vacuer sans risque les excrta humains
Une haute priorit sera accorde llimination sans risque des excrments, en
particulier pendant les pidmies de cholra et de shigellose. cet effet, des
latrines adaptes aux conditions locales devront tre construites en coopration
avec la communaut.
Les messages communautaires mettront laccent sur les pratiques suivantes:
Chacun, y compris les enfants, doit utiliser correctement les latrines.
Les excrments des enfants doivent tre transfrs dans les latrines laide
dune pelle ou enterrs dans un trou.
Il faut viter de dfquer sur le sol ou dans la source dapprovisionnement en
eau ou proximit de celle-ci.
Lors dimportants rassemblements publics, notamment loccasion de foires,
funrailles ou manifestations religieuses, sil ny a pas de latrines, il faut indiquer
les endroits de dfcation et fournir une pelle pour y enterrer les excrments.
4.5.6 Approvisionner la communaut en eau potable
Eau courante. Pour tre potable, leau courante doit tre correctement traite au
chlore. Pour viter que leau de la nappe phratique pntre dans les conduites,
les joints qui fuient doivent tre rpars et la pression dans le rseau de distribution maintenue constante.
Source deau expose (rivire, mare ou puits ouvert sans margelle). Si ces sources
sont utilises pour leau de boisson, faites-les protger, lorsque cela est possible, de toute contamination par les hommes et les animaux. Creusez des rigoles
dcoulement pour viter que leau de pluie ou dautres eaux de surface naltrent
la source deau. Toute dfcation sera interdite dans un primtre de 10 mtres
autour de la source deau et doit se faire en contrebas ou en aval de celle-ci.
200
Puits ferms. Les margelles de puits doivent tre quipes dun radier
dcoulement ainsi que dune poulie, dun treuil ou dune pompe.
Par camion. Si leau disponible localement risque dtre contamine, leau de
boisson doit tre fournie par camions-citernes ou transporte dans des bidons
si elle a t chlore et si le ravitaillement peut tre rgulier. Cependant, cette
forme dapprovisionnement cote cher et est difficile maintenir; on la consi
dre donc comme une mesure court terme en attendant le rtablissement de
lapprovisionnement local.
4.5.7 Stocker et traiter leau de boisson domicile
Lorsque la salubrit de leau de boisson est incertaine, il y a lieu de chlorer ou de
faire bouillir leau domicile.
Pour empcher toute contamination, les familles conserveront leau de boisson
dans lun des types de rcipients suivants:
Rcipients couverts nettoys quotidiennement et gards hors de la porte des
enfants et des animaux. Leau en est extraite laide dune louche manche
long rserve cet usage.
Rcipients bec troit dont louverture est trop petite pour quune main puisse
y tre insre. Leau en est extraite par versage ou laide dun robinet.
Leau utilise pour les toilettes, la lessive et des fins autres que la boisson peut
ne pas tre traite et se conserve sparment.
4.5.8 Prendre des mesures dassainissement
Dans les rgions o il existe des foyers de peste comme Madagascar, des
mesures qui permettront de lutter contre les rats et les puces sont particulirement importantes:
Dans la maison:
balayage quotidien et dpoussirage (aspersion deau puis nettoyer);
revtir les murs intrieurs avec un enduit pour viter les anfractuosits et colmatage systmatique de tous les trous;
changer les nattes et les literies uses rgulirement. Lessives leau bouillante;
lavage et repassage frquents du linge avec alternance de vtements de jour
et de nuit;
b
ien protger les restes des aliments;
utiliser des bacs ordures couvercle hermtique.
201
A lextrieur de la maison:
dbroussailler les alentours des maisons et le village;
utiliser des fosses ordures et incinrer systmatiquement;
nettoyer les aires de battage, loigner les bottes de paille;
utiliser des latrines ou, en cas de tabou, des trous que lon rebouche aussitt
Des mesures collectives de dratisation et de dsinfection doivent tre organises avec les autorits comptentes.
4.5.9 Manipuler sans risque les cadavres
Les liquides corporels des personnes dcdes la suite de cholra ou dune
fivre hmorragique virale demeurent infectieux. Soyez extrmement prudent
si vous devez manipuler le corps de patients suspects davoir t atteints de
cholra ou de fivre hmorragique virale. Faites appliquer les mesures suivantes:
Les funrailles doivent avoir lieu rapidement et proximit du lieu du dcs.
Dconseillez le lavage des cadavres et la distribution de nourriture pendant les
funrailles.
Rduisez lexposition aux moustiques par la pulvrisation dinsecticides rmanents et lutilisation de moustiquaires imprgnes dinsecticide, en enfonant
son bord infrieur sous la literie.
En cas de peste suspecte, la mise en bire doit se faire avant tout dplacement du corps dans un cercueil avec une paroi mtallique interne tanche,
puis scell aprs avoir mis le corps sur une couche de sciure de bois imbibe
dun dsinfectant (chlorure de chaux). Les sujets contacts doivent prendre une
chimioprophylaxie.
lOMS pour lAfrique, Harare, Zimbabwe et Centers for Disease Control and Prevention, EPO Division of International Health, NCID Division of Bacterial and
Mycotic Diseases, Atlanta, Georgia, USA. Juillet 2001.
Conduite tenir en cas dpidmie de rougeole. Mdecins Sans Frontire, Paris,
juillet 1996.
Prise en charge dune pidmie de mningite. Mdecins Sans Frontire, Paris,
4e dition, janvier 2008.
Cholera Guidelines. Mdecins Sans Frontire, Paris, 2e dition, septembre 2004.
Protocole national de lutte contre la peste Madagascar (actualis 2010).
Bien noter: au moment de leur installation, les MGC ont intrt prendre
contact avec le mdecin chef de leur district sanitaire pour connatre les risques
pidmiques existants dans leur rgion, se procurer les directives nationales
(procdures et protocoles thrapeutiques), sinformer sur le dispositif dalerte
existant et les mesures immdiates prendre devant une menace pidmique.
5. Pour conclure
Rfrences
Field Guide for Supplementary Activities Aimed at Achieving Polio Eradication,

World Health Organization, Geneva 1997.
District guidelines for yellow fever surveillance, Division of Emerging and Other Communicable Diseases Surveillance and Control. World Health Organization, Geneva 1998.
Guide technique pour la surveillance intgre de la maladie et la riposte dans
la rgion africaine. Organisation mondiale de la Sant, Bureau rgional de
202
203
19. Communication
et mobilisation sociale
Pour aborder ce chapitre, nous partirons de ce quotidien. En effet, cest

partir du rel que nous pourrons rflchir sur les notions de mobilisation et de
participation qui sont trop souvent abordes de faon thorique, sans oublier
dvoquer aussi le rle de chef dquipe (manager en anglais) des MGC qui
ont avec eux, dans leur centre mdical communautaire, une quipe soignante.
1. Introduction
2. Le rle social du MGC
Votre dcision de vivre la campagne relve dun choix personnel et cette

vie de mdecin rural, quelles que soient les raisons de ce choix, reprsente
vos yeux une tape importante dans votre parcours professionnel. Ceci tant,
chaque MGC a sa propre personnalit, son histoire, ses attentes. Selon que vous
tes une femme ou un homme, clibataire ou mari, en famille ou spars par
les contingences de lexistence, vos modes de vie ne sont pas les mmes. Il ny
a pas de modle unique: vos gots, vos aptitudes autant que votre situation
personnelle vont orienter votre faon dtre la campagne. Certains, par
exemple, prouvent une facilit naturelle communiquer alors que dautres resteront, par temprament, rservs et prudents.
La capacit de sinsrer dans la socit rurale dont vous faites maintenant
partie dpend aussi des opportunits locales, des personnes avec qui vous vous
sentez en confiance et sans en tre toujours conscient, vous allez devenir un
acteur social. En visitant les MGC sur leur terrain, il est frappant de constater
une grande varit de situations, des faons de faire diverses, empiriques, sans
stratgie prcise mais qui, toutes, manifestent un fort dsir de sintgrer.
Cet ancrage social, vritable enracinement, passe par la terre et les activits
extra-professionnelles. Concernant la terre, ce sont souvent les paysans qui
encouragent le mdecin avoir un terrain agricole (rizire, champ, jardin) ou un
levage. Cest un signe apprci dappartenance au monde rural et certains MGC
se prennent au jeu en ayant une petite production avec du personnel occup
la faire fructifier. Les activits sociales, quant elles, sont diverses et varies:
soutien scolaire, cration dune bibliothque, participation lquipe sportive,
mise en place dactivits gnratrices de revenus, implication associative ou
confessionnelle autant dactivits qui permettent aux MGC non seulement
dexercer leur mtier mais aussi de vivre la campagne, avec les gens. Cest ainsi
que, petit petit, avec des hauts et des bas, se construit votre quotidien.
204
De cette grande diversit de parcours, de profils, de situations, essayons

de dgager une problmatique gnrale dans le prolongement du chapitre 3
o nous avons insist sur lhtrognit des communauts, composes de
groupes sociaux anims par des logiques spcifiques avec lesquelles le MGC va
se trouver en interaction.
En milieu rural, deux groupes prdominent en termes de pouvoir:
celui qui a une lgitimit traditionnelle avec un pouvoir sur lorganisation villageoise et certaines dcisions importantes. Ce sont les vieux ou anciens, chefs
de famille, notables, auxquels il faut parfois ajouter les responsables religieux
(marabouts, catchistes, pasteurs) qui peuvent avoir une influence considrable;
celui qui a une lgitimit lgale que lon pourrait appeler moderne, soit parce
quil reprsente ladministration lchelle locale, soit parce quil remplit une
fonction lective (lus municipaux/maire).
Il y a, entre ces deux groupes, des complicits et des rivalits mais jamais
dindiffrence. Le MGC, reconnu comme homme ou femme de savoir, respec
table, bnficie dun statut attribu qui fait de lui ou delle un(e) notable,
apparent(e) ces deux groupes.
Cette identit professionnelle assigne donne au MGC un statut particulier,
impos si lon peut dire, auquel il ne peut pas se drober et auquel il va devoir
consentir pour tre ce quon attend de lui (ou delle). Ce privilge est, en mme
temps, une contrainte forte.
Comment, dans ces conditions, tre soi-mme, acqurir une identit pour
soi ? Cest souvent le dilemme des mdecins en milieu rural qui ne peuvent pas
se rfugier dans lanonymat des villes, ce quexplique bien ce MGC malgache:
en ville, personne ne sait que je suis mdecin mais ici, ds que je descends du
taxi brousse, je suis dj mdecin. Tana (la capitale), je suis comme les autres. En
campagne, on a plus de considration.
205
3. La participation communautaire
Parole de MGC
Il ne faut pas simmiscer dans les conflits locaux, tre prudent dans les relations et respecter
les coutumes. Par exemple: se rendre aux baptmes et aux funrailles, visiter le chef du
village avec la cola et la tabatire. Il faut observer avant dagir car on est sous le regard de
tous. Avoir lesprit limportance du temps et de la progressivit.
Dr Moussa Mariko - Mali
Cest en tablissant des relations sociales et un rseau de voisinage que les

MGC vont essayer de se construire une identit sociale propre, ct de leur
identit professionnelle: jai dabord juste exerc la mdecine. Cest aprs un an
dinstallation que jai commenc avoir des relations avec les gens. Mais avant,
jtais coinc []. Jai eu envie davoir des relations: cest une socit ici, on doit
sadapter la socit dans laquelle on vit.
Tous les exemples montrent que cette insertion sociale passe par des activits extra-professionnelles et la construction de rseaux sociaux autour
dactivits choisies en fonction des aspirations et/ou des projets personnels du
mdecin et des opportunits qui se prsentent lui. Ce dsir de proximit se
double dune prise de risque: en se mettant dcouvert dans des domaines
o il nest plus le professionnel, le MGC met en danger la neutralit attache
son statut (encadr).
tre mdecin et villageois?
Cest la question que se pose constamment le mdecin rural: comment trouver
lquilibre entre le mtier et la vie sociale dans une communaut villageoise?
Le statut professionnel du mdecin le met, nous lavons vu, en position de notable. Il peut rester dans ce rle en considrant que cest l sa vocation avec, en
contrepartie, une certaine distance avec la population qui entrane une intgration sociale limite.
Mais il peut aussi saisir les opportunits qui se prsentent lui pour sengager
dans des relations de proximit, rduire la distance en devenant un acteur de
la mobilisation sociale, condition de suivre certaines rgles pour tre ni trop
proche, ni trop loign, garder sa lgitimit, voire la renforcer. tre acteur dun
processus participatif que nous allons maintenant examiner.
206
Cest partir du concret, de ce quotidien, quil faut envisager la participation communautaire, non pas comme une activit plaque, exogne, mais
comme une dynamique endogne, possible et saisir.
Revenons la notion de communaut. Nous avons vu quelle est souvent
dcrite comme un groupe dappartenance compos dindividus qui ont des
intrts communs et sont, en consquence, lis par un devoir de solidarit. En
ralit, les communauts villageoises sont traverses par des conflits internes
plus ou moins anciens (vieilles querelles lignagres), plus ou moins graves (certains villages sont coups en deux), ractives ou neutralises en fonction des
vnements qui vont parcourir la vie quotidienne des villageois (dcs dun chef
de famille, lection, etc.).
Le village est un espace de ngociations continues o le mdecin va tre considr comme un enjeu, une bonne carte quil vaut mieux avoir de son ct. Ce
pige pour le MGC impose de sa part un comportement de base dont va dpendre son avenir:
1/ sinstaller de faon neutre: russir son entre dans le village, sans porte
dentre privilgie (Abou Bakari Imorou, anthropologue);
2/ ne pas prendre partie pour un groupe ou un autre;
3/ collaborer avec tout le monde en essayant dtre plutt un point de conciliation.
Ceci tant admis, comment saisir les dynamiques de changement social et
que faire? Pour nous aider, reprenons la dfinition de la participation communautaire du chapitre 3 (encadr).
Deux points sont importants: la notion de personne et celle daction. Il ne
sagit plus de LA communaut mais dindividus qui expriment des besoins et
manifestent un dsir de changement. Dans ce processus, on nest plus dans
la communaut subie, celle de lappartenance mais dans un autre type de
Participation Communautaire
Processus social dans lequel des personnes ou des groupes de personnes ayant des
besoins communs et vivant dans une zone de proximit semploient activement dfinir
ces besoins, dcident dy chercher une rponse et se dotent de mcanismes destins
les satisfaire.
(daprs P. Freire)
207
c ommunaut, voulue par des individus dcids agir ensemble. partir de l,

une dynamique participative peut senclencher.
Dans cette perspective, le MGC nest plus celui qui sait et qui propose mais
celui qui va observer la collectivit, acqurir une grille de lecture pour comprendre les logiques sociales intra-communautaires, reprer les individus rformateurs qui existent dans toute socit, les dynamiques potentielles susceptibles de natre partir dun groupe de personnes prtes se mobiliser. Cest la
dmarche que beaucoup de MGC utilisent spontanment pour leurs activits
sociales mais que nous allons structurer pour la rendre plus rigoureuse.
Les tapes de la mobilisation sociale
Nous dcrirons quatre tapes, sachant que la ralit pourra modifier cette
prsentation formelle qui a pour seul but de clarifier le processus participatif et
de permettre chacun dadapter sa propre dmarche.
1/ couter et observer avant dagir
Il y a deux activits privilgies pour cela:
la consultation qui permet au MGC de recueillir un grand nombre
dinformations sur les coutumes, les reprsentations des maladies, les itinraires thrapeutiques, la hirarchie sociale, les interprtations des vnements,
etc. Ces prcieuses informations ncessitent, pour les obtenir, une curiosit que
le soignant na pas toujours: son attention reste souvent centre sur la maladie
aux dpens du contexte quil a limpression de suffisamment connatre;
lobservation participante que le MGC peut exercer facilement, au quotidien,
car il est immerg dans le milieu o il exerce et participe nombre dactivits.
Exemples dobservation:
les relations du personnel avec la population;
lattitude des lus et des notables lors des runions au village;
au march, les relations entre communauts;
les pratiques de ventes de mdicaments (piceries, pharmacies par terre, ambulants);
les comportements en matire dhygine dans les familles (visites domicile).
Etc.
Ce type dobservation permet de constater les pratiques relles car il y a toujours
un dcalage entre ce que lon dit et ce que lon fait, condition de rester neutre, sans porter de jugements qui changeraient les conditions de lobservation.
208
Parole de MGC
Souvent, je me promne dans le village, je parle aux gens mais, surtout, je regarde ce quils
font et comment ils le font, surtout les femmes car je suis une femme.
Dr Heri Lys Nainanirinanandrianina Madagascar
Lobservation participante favorise les relations de proximit mais ncessite du

temps au sens de savoir perdre utilement son temps! (encadr).
2/ changer/dialoguer partir dun thme
Cette deuxime tape va pouvoir se raliser lorsque quelques individus ou un
groupe de personnes souhaitent approfondir une question ou un sujet auquel,
bien entendu, le MGC sintresse galement. Ce thme apparat le plus souvent
de faon opportuniste, cest--dire en fonction des circonstances lies un
vnement ou des rencontres interpersonnelles. Au chapitre 3, nous avions
voqu le dclenchement dun processus participatif partir dune pidmie
diarrhique dans un village (vnement) et dun dialogue avec un instituteur
(rencontre). Cest ainsi, partir du quotidien, quune dynamique se construit,
sachant que lventail des thmatiques possibles est trs large si on considre les
huit composantes des SSP. ce stade le MGC, sur un problme concret, pratique
et partag, peut jouer le rle de facilitateur en ayant recours deux procds:
Les entretiens individuels semi-directifs vont permettre dapprofondir le sujet
avec la ou les personnes qui dsirent simpliquer, apprcier leurs connaissances
du problme, les raisons de leur intrt, la faon dont elles pensent quil faut
traiter la question au niveau du village, etc. Il sagit, en quelque sorte, de recueillir un tmoignage dans un lieu confidentiel et dans un cadre qui permet une
relation conviviale et confiante.
Pour structurer cet entretien, le MGC prpare un fil conducteur: 4 ou 5 questions
sur le thme quil utilisera comme pense bte pour ne pas oublier un aspect
important ou pour relancer la conversation si ncessaire.
Prenons lexemple dun entretien avec notre instituteur, les questions pourraient tre les suivantes:
1. Vous mavez parl de cet enfant malade qui vous proccupe, avez-vous
souvent des problmes de sant avec les enfants? Pouvez-vous me donner
dautres exemples?
209
Focus group (groupe de parole)
2. Est-ce que les autres instituteurs ont ce type de proccupation? En parlezvous ensemble?
3. Que vous disent les responsables de lassociation des parents dlves
(APE) au sujet de la sant des enfants? Sont-ils proccups aussi?
4. A
u niveau du district scolaire, fait-on quelque chose ce sujet? Existe-t-il
des instructions et/ou des textes concernant la sant lcole?
5. notre niveau, celui du village, que pensez-vous quil est possible de faire?
Aprs chaque entretien, il convient dtablir une fiche rsumant les points essentiels avec un bref commentaire (questions revoir, prolongements possibles,
difficults etc.).
Le groupe de parole (focus group) va permettre de recueillir lavis dun petit
groupe de personnes sous forme dune discussion libre mais structure. Nous
proposons une fiche technique sur le focus group pour permettre aux MGC de
lorganiser et dy jouer le rle danimateur (voir page ci-contre). Dans notre exemple
du village touch par un nombre anormal de diarrhes, un focus group apporterait beaucoup dinformations sur lanalyse faite par la population elle-mme de
la situation. Le fil conducteur pourrait tre le suivant:
1. N
ous allons parler des maladies des enfants, quelles sont les maladies les
plus rpandues au village?
2. P
our les enfants diarrhiques que je vois souvent, avez-vous des explications sur les causes?
3. Q
ue faites-vous pour soigner ces enfants? Quest-ce quil faudrait faire que
vous ne pouvez pas faire?
4. Et pour viter/prvenir les diarrhes, votre avis, y a-t-il des solutions?
5. E
st-ce quon parle de ce problme au village? Est-ce que des dcisions sont
voques et qui pourrait les prendre?
Cest ainsi quen combinant plusieurs approches qui se compltent les unes
avec les autres, il est possible de parvenir ce quon appelle un diagnostic communautaire. En effet, les cas vus en consultation, lobservation participante, les
entretiens cibls et la discussion en focus group permettront dobtenir, sur une
thmatique bien dlimite, une sorte dtat des lieux que lon pourra utilement
complter avec une documentation (tudes, articles, communications) sur le
sujet.
210
Dfinition: groupe de 4 12 personnes, constitu de manire formelle pour traiter un thme prcis, obtenir des informations
relatives aux ides, croyances, comportements, pratiques concernant la thmatique et connatre les attentes du groupe et,
travers lui, des personnes concernes.
Exemples de thmes:
pourquoi les jeunes mdecins hsitent sinstaller en zones rurales? (focus group avec des jeunes diplms et thsards);
au village, que fait-on quand un enfant va mal ou a le corps chaud? (focus group avec des mres de famille);
dans les familles, qui dcide et donne largent pour soigner un malade? et o va-t-on pour les soins? (focus group avec
des mres et pres de famille);
lespacement des naissances est-il possible pour vous? quels sont les obstacles et les possibilits existantes? (focus group
avec des jeunes mamans);

autres exemples thmatiques: les maladies spcifiques qui inquitent afin de mieux connatre les interprtations
traditionnelles et les pratiques, lhygine collective, la scolarisation, sur un projet de dveloppement local etc.
Slection des participants: Ils sont choisis en fonction du thme en veillant constituer un groupe reprsentatif et homogne
pour que la parole soit libre et fluide (ge, sexe, statut social). viter les personnes qui ont des rapports hirarchiques, des
diffrences de gnration, des interdits entre eux (lignage) etc.
Chaque participant doit tre volontaire pour participer au focus group.
Lanimation du focus group: Lanimateur joue le rle de facilitateur. Neutre, ouvert, il ne porte aucun jugement et ne donne
pas davis. Il facilite et stimule la discussion:
relance: x vient de dire quelque chose de trs intressant, tes-vous daccord?
encourage ceux qui sexpriment peu: y, vous pensez aussi ce que x vient de dire?
rsume: peut-on dire, pour rsumer ce qui vient dtre discut, ceci ou plutt cela? sur quoi tes-vous daccord? est-ce
diffrent?
recentre: il me semble quon scarte du sujet, quen pensez-vous? etc.
Il faut faire progresser la discussion grce un fil conducteur prpar lavance: 4 ou 5 questions cls sur le thme que
lanimateur garde pour lui et quil noncera au fur et mesure pour faire avancer le dbat et obtenir plus de prcisions
(questions gnrales au dbut, plus cibles ensuite).
Il est souhaitable que lanimateur ait, ct de lui, un observateur neutre qui prend des notes (mots cls, citations, locutions
vernaculaires etc.). Celui-ci peut intervenir galement pour aider lanimateur (demander des prcisions, relancer etc.).
Lenregistrement est possible si le groupe est d accord, ce qui permettra de complter les notes et dapprofondir le contenu
de la discussion.
Droulement et dure de la sance: Il faut choisir un lieu convivial et neutre (hors institution), avec un dispositif facilitant les
changes de parole (cercle en gnral), chacun se plaant o il le souhaite.
Les participants sont prvenus lavance du thme de la discussion et de ce qui est attendu: libert de parole, confidentialit.
Aucun support car cest la parole qui seule importe (pas de tableau, ni paperboard ou feuilles pour crire etc.).
Lanimateur se prsente (ainsi que lobservateur) pour rappeler lobjectif de la rencontre, le thme discuter et la rgle du jeu:
libre expression, respect des autres (les dominants qui monopolisent la parole seront aimablement contenus).
Chaque participant se prsente son tour.
Lanimateur lance la discussion avec une question trs gnrale ou une annonce du genre on dit que (nonce dun point
de vue commun), est-ce vrai? Ensuite rebondir sur les divers points de vue des participants.
Lorsque la discussion spuise et commence tourner en rond, relancer avec une nouvelle question prvue lavance
dans le fil conducteur.
En gnral un focus group dure 1h30 2h. On sent le moment o le sujet semble spuiser (redondances, rptitions,
silences plus nombreux etc.). Il faut savoir arrter et toujours conclure en rsumant brivement, avec laide du groupe, ce qui
a t dit dessentiel.
Ne jamais donner dargent mais prvoir des boissons et une petite collation en guise de remerciements.
211
Le MGC ainsi que les personnes qui se sont impliques avec lui auront alors une
grille de lecture assez prcise plusieurs niveaux:
sant publique locale: importance du problme et retentissement sur la population, y compris conomique;
socioculturel: savoirs et reprsentations; interdits; pratiques relles; enjeux
sociaux;
politique: existence ou non dune dynamique de changement: forces positives, difficults, opportunits, menaces.
Ce diagnostic est une aide la dcision: les conditions sont-elles runies pour
aller plus loin? Si la rponse est oui, cela veut dire quil est possible de lancer une
action. Ltape suivante peut alors sengager.
3/ Fixer un objectif et un plan daction
Un groupe de personnes a dcid de sinvestir dans une action et va, en consquence, devoir sorganiser. Le MGC a tout intrt garder sa position de facilitateur/mdiateur et de conseiller technique. De par sa position sociale, il pourra
contribuer llargissement du groupe, favoriser un consensus communautaire,
en particulier en obtenant le soutien des autorits administratives et traditionnelles, ainsi que celui des divers agents et relais sanitaires locaux.
L a dtermination de lobjectif.
Cest le plus difficile car, en gnral, on a tendance confondre lobjectif qui est
le but de laction avec les moyens. Par exemple, crer un jardin potager, poser
une borne fontaine, fournir une trousse mdicale durgence pour lcole ou
construire une infirmerie ne sont pas des objectifs mais des moyens. En effet le
but nest pas nonc, ni le rsultat que lon veut atteindre. Il vaudrait mieux dire,
en reprenant lordre de ces exemples:
1. diversifier lalimentation des enfants la cantine de lcole1 pour 115 enfants (moyen: jardin potager);
2. l utter contre les diarrhes en rendant leau potable accessible douze
familles (moyen: installer une borne fontaine);
1. Nombre dcoles rurales nont pas de cantine et les enfants ne font que deux repas par jour, tt le
matin et le soir au retour chez eux. Tous les MGC devraient simpliquer, avec les instituteurs et lAPE,
dans des activits de sant lcole: visite mdicale des lves, premiers secours, hygine individuelle
et collective, ducation sexuelle (prvention des grossesses prcoces), etc. La sant scolaire, trop
souvent dlaisse, mriterait un chapitre elle seule.
212
3. a
mliorer la sant scolaire en formant trois instituteurs au secourisme
(moyen: trousse mdicale durgence);
4. amliorer laccessibilit des soins de qualit au village (450 habitants) en
organisant une consultation mdicale hebdomadaire (moyen: un poste
infirmier qui servira de lieu de consultation).
Le MGC pourra aider le groupe dans cette rflexion sur le but que lon se fixe en
commun et la dtermination du rsultat prcis qui est souhait au terme de
laction.
L e plan daction.
Il va falloir ensuite arrter:

1. Les activits mettre en uvre pour atteindre lobjectif. Exemples:
choisir avec la communaut villageoise, lAPE et le directeur de lcole un
terrain (jardin potager);
identifier un organisme comptent pour rsoudre lapprovisionnement en
eau potable avec un devis (borne fontaine ou autre);
former trois instituteurs en secourisme et en hygine;
ngocier avec le responsable du district sanitaire, obtenir un plan type et
identifier un entrepreneur (infirmerie villageoise).
Selon limportance de laction, une ou plusieurs activits devront tre envisages et dtailles (o, quand, comment, qui fait quoi?).
2. Les moyens en termes de:
ressources humaines ncessaires (formateurs, expertise-conseil, intervenants techniques, etc.);
ressources matrielles (plans et devis, listes de matriels et dquipements
etc.).
3. Le budget ncessaire avec:
les dpenses (intervenants, constructions/quipements, dplacements,
frais divers);
les recettes (sources financires, aides en nature, dons, etc.).
Un budget doit tre quilibr ds le dpart pour viter les dconvenues ou
labandon du projet qui entraneront un sentiment dchec collectif toujours
dommageable.
213
4. La dure avec un calendrier par activit. Ce calendrier doit tre raliste, en

sachant que les projets avancent plus lentement quon ne le souhaite et que
lenthousiasme du dbut rencontrera des imprvus et/ou des obstacles quil
faudra surmonter.
4/ valuer le rsultat final
la fin de laction, il est souhaitable que le groupe sautovalue en rpondant
quelques questions simples:
Le rsultat obtenu correspond-il celui que nous avions fix? Autrement dit,
lobjectif est-il atteint?
Si oui, quelles sont les difficults imprvues que nous avons rencontres?
Comment les avons-nous rsolues? Aurions-nous pu les prvoir?
Si non, quels sont les obstacles qui ont empch le rsultat escompt? Pourquoi navons-nous pas russi les surmonter? Aurait-on pu faire mieux?
Laction est-elle pertinente (rpond au besoin identifi)? Est-elle viable (correspond aux possibilits financires et matrielles des bnficiaires)? Est-elle
durable (pourra perdurer/se renouveler dans le temps)?
Ce bilan sappelle une capitalisation qui permettra au groupe danalyser les
forces et les faiblesses de laction et den retirer les enseignements pour lavenir.
retenir
Dans une dmarche de dveloppement, il vaut mieux agir partir de quelques

personnes motives: la participation communautaire se construit avec un
petit groupe qui va ensuite essayer de slargir la communaut villageoise,
sans chercher ncessairement impliquer tout le monde.
Limportant est de faire en sorte que ce groupe rformateur devienne sujet
de sa propre dmarche, le MGC pouvant laider se structurer du fait de sa
position sociale et de ses comptences.
Le dialogue doit tre permanent et ouvert, lintrieur du groupe rformateur
mais aussi avec la communaut en recherchant un consensus le plus large
possible.
4. La bonne communication
La mobilisation sociale ncessite, comme support, de bien communiquer. Ce

nest pas vident pour les mdecins qui nont jamais eu de formation ce sujet durant leurs longues tudes. Ils ont surtout adopt une attitude passive devant leurs
214
professeurs de la Facult (cours magistraux). Dans les services hospitaliers, cest la

confidentialit qui est la rgle, ce fameux colloque singulier entre le mdecin
et son patient. Ainsi, au moment de son installation, le MGC est une personne
plutt discrte, rserve, prfrant les relations interpersonnelles dans lintimit
de la consultation. Il nest pas port se mettre en avant, redoute le discours en
public dont il ne connat pas les rgles et na pas encore lassurance et lestime de
soi ncessaires qui permet dtre laise pour parler devant un auditoire.
Dans la communaut villageoise o il est install, o tout le monde connat
tout le monde, ce sont les circonstances qui vont obliger le MGC franchir le
pas. Les notables vont linterpeller, solliciter lavis de leur docteur sur toute sorte
de problmes, lobliger dire quelque chose. Cest l que la communication
commence: communiquer, cest se faire comprendre.
Essayons dexpliquer cette mcanique en la dcomposant:
1/ Le message. Cest le contenu informatif que le MGC va essayer de transmettre.
Pour que cette information soit de qualit, elle doit rpondre deux critres:
tre exacte, cest--dire tre vraie, dmontrable avec des arguments scientifiques et des preuves. Cela veut dire quil faut viter de dire des choses approximatives, que lon ne sait pas bien. Pour tre convaincant, il faut bien connatre
la question;
tre comprhensible, cest--dire accessible aux gens de faon leur permettre
daccder au sens et la logique des choses. Cela veut dire parler, sans trahir
le contenu du message, avec le langage local des gens en utilisant des dictons,
des images symboliques, les expressions populaires.
2/ Lmetteur. Cest le locuteur, celui qui parle pour faire passer le message, ici le
MGC qui doit respecter les codes culturels lis la prise de parole, trs diffrents
dune socit lautre. Lexcentricit est viter (vestimentaire, attitudes) car
elle dtourne lattention des gens qui vous regardent comme une vedette de
cinma mais ne vous coutent plus.
3/ Le rcepteur est reprsent par ce quon appelle encore la cible: un groupe
plus ou moins large de gens concerns par le message. Il va entendre et couter
avec attention mais il faut savoir que, mme dans les meilleures conditions, il y
a toujours une dperdition significative entre ce que lon veut dire et ce que le
public cible comprend vraiment:
C
e que lon veut dire: 100%
215
Ce que lon dit effectivement: 70%

Ce que lautre coute: 50%
Ce que lautre comprend effectivement: 40%
Si on ajoute que la mmorisation de lcoutant ne sera gure plus de 50% de
ce quil a compris et 25% huit jours aprs, on mesure quel point se faire comprendre est difficile!
4/ La rtroaction (feed back). Il sagit, dans la mesure du possible, de vrifier
si le message a bien t compris. Il ne suffit pas de poser la question car,
bien sr, lauditoire va rpondre oui! Do limportance dentrer en dialogue
avec lauditoire ainsi que nous lavons voqu pour le focus group, de laisser
sexprimer les diverses opinions. Et de demander enfin lauditoire de reformuler
le message avant de conclure pour savoir ce qui a t vraiment compris et
complter si besoin.
retenir
La communication est un change qui doit sappuyer sur une information
exacte et accessible. Le message, pour tre convaincant sera concis (pas trop
long) et clair (comprhensible par le public cible).
On a toujours tendance en dire trop: il faut simplifier sans dformer. Do
limportance de rsumer, dillustrer avec des formules ou des images symbo
liques, de rpter ce qui est important, dobtenir une rtro-information sur ce
qui a t rellement compris.
Lattitude empathique qui permet de comprendre tout en gardant le contrle
de ses motions implique ouverture desprit, coute, dialogue. partir de cette
attitude globale le MGC est en mesure dadapter son approche du problme
en fonction du contexte et des circonstances:
directive dans les situations graves ou urgentes (pidmie, malade en danger,
situation durgence);
non directive et participative lorsque la dcision doit tre partage, quil
sagisse du traitement dun malade ou dune action de dveloppement.
5. Le MGC chef dquipe
Lorsque le MGC sinstalle avec un contrat dans une structure existante (associative, confessionnelle, communale), il va devoir assurer le rle de chef de
poste avec une quipe soignante dj en place dont il devient le responsable.
216
Cest le cas par exemple au Mali pour les MGC qui sinstallent dans un centre de
sant communautaire (CSCOM). Cette situation nest pas sans poser quelques
problmes que lon peut noncer sous la forme dune question: comment agir
avec mon personnel et imposer mon autorit?
En gnral ce personnel paramdical comprend un ou deux aides-soignants,
une matrone, un grant de pharmacie, un gardien. Le niveau de comptence
est variable en raison de formations disparates, souvent sommaires (quelques
mois lhpital de rfrence). Les habitudes acquises sont, en gnral, loin dtre
satisfaisantes. Les plus gs sont souvent considrs par les villageois comme
de vrais docteurs qui, parfois, profitant de la crdulit gnrale, dveloppent une
activit parallle en priv. Le cloisonnement est la rgle, chacun travaillant dans
son coin, contrlant son territoire sans manifester beaucoup dintrt pour le
fonctionnement global du centre de sant.
Dans un premier temps le personnel va chercher savoir qui est ce jeune mdecin et, sans en avoir lair, tester ses capacits en de multiples occasions au cours
des diverses activits de la journe. Cest dans cette phase cruciale que le MGC
doit acqurir sa lgitimit vis--vis de son personnel, faire natre la confiance et
gagner la partie. Et cest dabord sur la comptence quil va tre jug, faite de
savoir, de savoir tre et de savoir faire (voir chapitre 4). Faire preuve dautoritarisme
pour montrer quon est le chef nest pas la bonne attitude et nous conseillons de
convaincre par la preuve, en travaillant tour tour auprs de chaque membre du
personnel qui apprciera ainsi votre polyvalence et votre comptence, ainsi que
lintrt port au travail et aux proccupations de chacun.
Il sera possible alors, dans un deuxime temps, dexercer son rle de leader
(au sens de meneur et non de chef) afin de crer un esprit dquipe autour dun
objectif commun et partag: la qualit des soins offerts la population. Progressivement, avec dtermination mais sans brusquerie, le MGC devra travailler
avec son personnel sur les points suivants:
1/ La rpartition des tches: qui fait quoi?
En gnral chacun a des tches bien dfinies en rapport avec son type de comptence mais, y regarder de plus prs, certaines activits relvent dun travail
dquipe pour lequel le rle de chacun ncessite dtre partag. Exemples: la stratgie avance, lIEC, la permanence des soins, lhygine-dsinfection, laccueil et
le circuit du malade Il va tre ncessaire de revoir les descriptions de poste de
217
chaque agent en distinguant bien avec les intresss eux-mmes:

les tches qui sont spcifiques au poste;
les tches qui sont partages avec dautres (voire avec lquipe entire).
Ce travail ralis partir du paquet dactivits dlivr par la structure de
sant devra, pour tre oprationnel, faire lobjet dun document crit valid par
lensemble du personnel.
2/ Lintgration et la coordination des soins:
Le travail prcdent aura permis le dcloisonnement et une adhsion vers un
objectif commun: la qualit des soins. partir de l, le rle du MGC sera dterminant pour son quipe sil parvient crer un climat favorable et motivant
bas sur quelques principes simples:
favoriser la circulation et lchange dinformation au sein de lquipe;
tre attentif aux conditions de travail (matrielles, statutaires, financires) de
chaque agent;
responsabiliser autant que possible les membres de lquipe (savoir dlguer
en sassurant ensuite que lactivit est bien faite);
veiller au respect des mmes rgles pour tous (rglement intrieur) et tre le
garant dune gestion transparente;
reprsenter et valoriser son quipe soignante lextrieur.
Il ny a pas de recettes toutes faites car chaque quipe est diffrente, les contextes ne sont jamais identiques, sans parler des MGC eux-mmes qui ont des
personnalits varies.
Limportant est davoir toujours ces principes lesprit, dessayer de les mettre en
pratique au jour le jour en observant bien ce qui marche et ce qui ne marche pas,
de saisir les opportunits qui soffrent pour amliorer ses capacits de management2, soit en suivant des formations spcifiques, soit en demandant conseil
des ans ou des professionnels confronts aux mmes types de responsabilits.
3/ Renforcer lesprit dquipe
Pour maintenir et renforcer lesprit dquipe, deux activits sont indispensables
et doivent se tenir rgulirement: les runions dquipe et la formation interne.
2. Management: ensemble de connaissances concernant lorganisation et la gestion dune
entreprise (dictionnaire Le Robert). On peut considrer le centre de sant avec son personnel comme
une petite entreprise, sachant toutefois que les mdecins nont aucune connaissance en la matire et
doivent, par consquent, se former sur le tas.
218
Les runions dquipe, hebdomadaires ou bimensuelles, sont en gnral perues

comme contraignantes et ennuyeuses. Pour viter cet cueil, il faut bien les prparer partir de ce que lon attend de ces runions, savoir:
un change dinformations entre tous les membres;
la planification des activits venir;
la rsolution des problmes identifis;
la gestion des conflits si ncessaire.
Le MGC doit prvoir, ou faire prparer, un ordre du jour et mener la runion de
faon interactive pour permettre lexpression de chaque membre de lquipe,
utiliser sa capacit dtre directif ou non directif selon la situation. Un procs
verbal ou compte rendu permettra de garder une trace des points discuts et
des dcisions prises.
La formation interne reprsente un soutien professionnel pour lquipe, trs va
lorisante car elle renforce la confiance en soi et le dsir de faire bien. Le MGC a
un rle inestimable ce niveau quil peut exercer de deux faons:
par des supervisions formatives auprs des soignants de son quipe, tour de
rle. Elles se font sur le mode du compagnonnage en partageant une activit
(ex: CPN avec la matrone, suivi nutritionnel des enfants, PF etc.) pour identifier
les problmes, les insuffisances et les amliorer;
par des sances mensuelles de formation en quipe sur un sujet choisi en
commun. Une bonne formule est de partir dune tude de cas prsente par
un membre de lquipe, en rapport avec le thme choisi, partir duquel le
groupe, anim par le mdecin, pourra sauto-former.
En dfinitive, le MGC chef dquipe obtiendra satisfaction dans la mesure
o il sera reconnu et respect pour sa vision densemble, son attitude la fois
ferme et souple, sa volont de dvelopper les capacits de chaque membre de
son quipe, sa position neutre et juste.
Lassociation communautaire ou le comit de gestion
Nous terminerons ce paragraphe en voquant les relations du MGC chef de

poste avec lassociation de sant communautaire qui gre le centre de sant
le cas du Mali ou le comit de gestion dans dautres pays. Les diverses tudes
faites sur le sujet montrent que la relation entre les mdecins et ces organes
gestionnaires sont extrmement variables dune structure lautre, allant de la
219
plus grande confiance au conflit irrductible ayant parfois entran le dpart du

mdecin avec, entre ces deux extrmes, des situations intermdiaires plus ou
moins satisfaisantes.
Les principales difficults voques par les MGC relvent de plusieurs causes qui
peuvent se cumuler entre elles:
les membres de ces organes gestionnaires sont des personnes peu qualifies
en milieu rural, parfois imposes sans tre reprsentatives de la communaut;
les conflits de pouvoir entre les membres de lassociation communautaire/
comit de gestion;
labsence de transparence permettant une gestion opaque (dtournements);
le manque de considration pour le rle du chef de poste trait comme un
simple excutant;
le manque dintrt pour les objectifs de sant et la mobilisation sociale.
Se lancer dans larne reprsente un risque, une mise en danger qui nest
pas vidente sur le terrain devant des situations aux enjeux toujours complexes.
Cest pourquoi nous avons choisi dtre pragmatique, de montrer le chemin
partir dexemples concrets, convaincus quil ny avait pas dans ce domaine de
la communication et de la mobilisation sociale une stratgie cl en main.
chacun dinventer la meilleure voie en fonction de ses possibilits et du ressenti
quil prouve dans sa vie de mdecin et de villageois, habitant dune localit dont
il est le seul savoir jusquo peuvent aller ses initiatives et son engagement.
Rappelons limportance du contrat sign par le MGC avec la structure

daccueil (chapitre 4) qui doit bien dfinir la position et le rle du mdecin-directeur. Celui-ci doit tre considr comme un partenaire de lassociation gestionnaire. Le MGC a intrt exiger ds le dpart le respect des droits et des devoirs
de chaque partie, la transparence et un esprit de collaboration constructive
conu dans lintrt de la population.
6. Conclusion
La sant nest pas quune affaire de professionnels. Limplication active du
patient, de sa famille et des diffrents groupes sociaux qui constituent la communaut joue un rle dterminant.
Ceci ncessite un dialogue entre les soignants et la population, une chelle
qui doit tre calibre en fonction des besoins ressentis, des problmes poss, des
opportunits qui se prsentent.
Les messages inadapts, incomprhensibles, voire choquants expliquent
souvent les rsistances au changement dnonces par les soignants.
Les mdecins ne sont pas forms ce type dapproche, interactive et participative, prfrant rester dans une relation personnalise, celle du colloque
singulier qui leur est familire et les rassure quant leur statut professionnel.
220
221
20. Itinraires thrapeutiques:

le march de la sant
1. Introduction
Vous tes, dans votre localit et aux alentours, le reprsentant de la mdecine

moderne que les populations considrent comme la mdecine des blancs,
celle des toubabs si vous exercez en Afrique francophone et celle des vahazas si
vous exercez Madagascar. De plus, venant de la grande ville du pays o vous
avez fait vos tudes, elles ont tendance vous considrer comme un tranger
mme si vous tes natif du pays. Cette double position tranger pratiquant
une mdecine venue dun monde lointain nest pas toujours confortable: elle
fascine mais, en mme temps, on sen mfie.
En milieu rural, vous lavez constat, les pratiques traditionnelles sont encore
trs vivaces contrairement au milieu urbain o elles sestompent de plus en plus.
Vous dplorez souvent lattitude des familles qui vous amnent leurs malades
trop tard aprs avoir puis, sans rsultat, les recours traditionnels et vous tes
parfois choqu par des pratiques nfastes qui aggravent le cas de ces patients
au lieu de lamliorer. Lattitude adopter nest pas vidente car vous savez que
la maladie, interprte par le sens commun, nest pas la mme que la vtre. Pour
les gens de votre territoire, il y a les maladies pour lhpital (la biomdecine)
et dautres, les plus nombreuses, qui relvent des gurisseurs et des remdes
traditionnels car la mdecine moderne ne les connat pas1.
Chaque famille, en ralit, cherche soigner les siens selon lexplication
quelle donne la faon dont la maladie est apparue et les symptmes visibles
quelle observe. Elle se mobilise aussi en fonction des recours disponibles dans
son environnement, de ses moyens financiers, des conseils de voisins ou damis.
Vous-mme avez sans doute des souvenirs denfance o, petit malade, on vous a
1. Un clbre chirurgien, Ren Leriche, disait quil y avait la maladie du mdecin et la maladie
du malade, montrant ainsi lcart parfois considrable quil y a entre le regard scientifique du
professionnel et la vision du patient sur sa propre maladie. Cet cart tend se rduire dans les pays
dvelopps, en lien avec la gnralisation de linstruction et le rle important de linformation, mais
na pas disparu pour autant.
222
emmen chez un gurisseur ou un marabout qui sait, fort impressionn par

ce personnage, ses paroles souvent nigmatiques, ses gestes pour neutraliser
le mal, ses prescriptions. Vous avez peut-tre aussi connu ces piqueurs sauvages comme on les nomme au Bnin, des charlatans sans vraie formation ils
ont frquent parfois quelques mois un dispensaire qui prennent les attributs
de la mdecine moderne (blouse, matriel, mdicaments), des escrocs qui profitent en toute impunit de la crdulit des populations et qui font beaucoup de
dgts2.
Mdecin de famille, au contact de la population et sachant tout ce qui sy
passe, vous tes conscient dtre un recours parmi dautres, confront la concurrence, do limage du march qui fait le titre de ce chapitre. Contrairement
ce que lon pourrait croire, le MGC, le dispensaire ou lhpital nont pas une
position centrale dans la distribution des soins et cest cette situation problmatique, par bien des cts difficiles saisir, que nous allons tenter de comprendre.
Nous aborderons ce sujet avec une vision globale en laissant chacun dentre
vous le soin de ladapter en fonction de vos propres observations dans le contexte particulier qui est le vtre.
2. Le malheur, la maladie, linfortune
Dune faon gnrale, les socits traditionnelles considrent les vnements, heureux ou malheureux, comme la marque du destin et la maladie nest
quun indicateur de linfortune parmi dautres: perdre sa rcolte, tre victime
dun accident ou confront au dcs dun parent, faire une mauvaise affaire
Le malheur venu de lextrieur tombe je suis pris ou attaqu , ce qui
implique de trouver une explication. Il faut ds lors rpondre la question du
pourquoi, cette rponse tant ncessaire pour comprendre ce qui arrive et, si
possible, trouver une solution pour neutraliser le malheur tomb sur soi3.
La maladie tant comprise comme une menace pour lindividu et son entourage, sa survenue ncessite une identification: cest quoi, cest qui? Les tudes
2. titre dexemple, citons les injections mal faites qui lsent le nerf sciatique laissant, titre dfinitif,
une boiterie lie une paralysie plus ou moins tendue dun membre infrieur. Actuellement cette
pathologie iatrogne est beaucoup plus rpandue que la poliomylite!
3. Le sentiment de perscution domine souvent, le malade se sentant victime et agress dans son
intgrit.
223
anthropologiques4 se rejoignent largement pour constater que les diffrentes

cultures classent les maladies en deux grandes catgories qui rpondent des
logiques diffrentes:
Les maladies naturelles souvent appeles maladies de Dieu. Ce sont des
maladies que tout le monde a plus ou moins en soi et peuvent se rveiller dans
certaines circonstances (excs alimentaire, fatigue lie un travail intense, exposition prolonge au soleil etc.) ou que lon attrape par hasard (facteurs saisonniers: maladies du vent, de lhivernage) ou par contamination (enjambement durine ou de djections dun malade par exemple). Ce sont des maladies
populaires en ce sens quelles sont trs connues, souvent voques devant
tel ou tel symptme qui permet de les reconnatre et de les nommer. Certaines
sont volutives, parfois avec de longues rmissions, compares un serpent
ou un arbre qui pousse en soi avec des ramifications, boit le sang et finit
par empoisonner progressivement lindividu. Parfois la maladie reste interne
mais elle peut aussi sortir (hmorrodes, hernie, hydrocle, kyste etc.). ce
stade, la mdecine occidentale est en gnral recommande car elle peut extirper le mal alors que les recours traditionnels sont puiss.
Le champ de ces maladies populaires est trs vaste et, si le MGC coute bien
ses malades, ce sont elles quils voqueront avec leurs caractristiques propres
selon lre culturelle o il exerce. Elles se caractrisent par une configuration de
symptmes disparates, sortes de syndromes populaires empiriques sans rapport avec les nosologies mdicales5.
Les maladies surnaturelles encore appeles magico-religieuses. Elles rpon
dent une autre logique o il sagit didentifier un responsable et non plus
seulement de nommer une maladie. On nest plus dans la question cest
quoi? (logique de nomination) mais on va chercher rpondre la question
cest qui? (logique dimputation).
Cette dmarche est engage lorsque les symptmes sont apparus dans des
circonstances particulires nvoquant pas une entit nosologique populaire
4. Nous faisons rfrence des auteurs comme A. Zampleni, M. Aug, N. Sindzingre, J. Benoist, D.
Bonnet, J.P. Olivier de Sardan, Y. Jaffr
5. Citons quelques noms de maladies populaires en Afrique de lOuest, sans quivalence biomdicale
(Jaffr Y, Olivier de Sardan J.P 1999): suma (Guine), keefi (maladie peule), sumaya et sayi (Mali),
gamma (maladie dogon), kooko (Burkina Faso), yeyni et weyno (Niger, Mali, Bnin), la maladie de
loiseau (Afrique de lOuest). signaler cependant que certaines maladies pidmiques saisonnires
(maladies du vent) comme la rougeole et la mningite sont, par contre, assez bien identifies.
224
connue. Elle peut aussi tre envisage devant lvolution droutante dune
maladie populaire laissant penser laction perturbatrice dun anctre, dun
mauvais gnie ou dun sorcier. Les maladies mentales et lpilepsie, ou encore la
strilit fminine, se prtent particulirement bien ce genre dinterprtation.
Dans ce dernier cas qui comprend non seulement linfcondit mais aussi les
fausses couches rptition, la mort in-utero, les naissances anormales, etc. la
qute en responsabilit est quasi systmatique. Cest pourquoi les grossesses,
dans nombre de socits traditionnelles, sont annonces le plus tardivement
possible afin dviter quun tre malfique ne gte lenfant.
Lorsque le malade ou son entourage souponne une cause surnaturelle, le
recours un spcialiste (gurisseur, marabout, devin) est obligatoire car cest
lui qui pourra a posteriori, en reconstituant lhistoire de la maladie, identifier
la cause du mal et neutraliser lagent responsable par un rituel thrapeutique
destin le satisfaire ou le combattre. Il peut sagir dagents humains (magie
malfique, sorcellerie), dextra-humains (gnies de la brousse, anctres) ou de
la transgression dun interdit (fady en malgache) li au lignage ou au groupe
dappartenance.
Ces causes magico-religieuses sont dautant plus prgnantes que la vie locale est loigne de la modernit, sans lectricit, o les enfants ne doivent plus
sortir des cases et des coures la nuit tombe aprs le petit soir. On craint
les prdateurs mais aussi les mauvais esprits. Cette surnature omniprsente a
tendance sestomper dans les villes, remplace par dautres formes magico-religieuses (recours aux saints, cultes prophtiques, cartomancie, horoscope, etc.).
La maladie de loiseau
La maladie de loiseau (knnyama en bambara) nous servira dexemple

car elle est nomme ainsi dans de nombreuses socits ouest-africaines6 et
reprsente un modle assez caractristique de ce que lon entend par maladie traditionnelle ou entit nosologique populaire. En effet, elle sest
construite sur une analogie entre les convulsions associes certaines maladies infantiles et les battements dailes dun oiseau responsable de ces troubles
(D. Bonnet). Un lien causal sest tabli entre la faon dont loiseau secoue ses
ailes et les convulsions de lenfant. Mais quel oiseau? Les descriptions varient
6. Kono = oiseau; Niama= force vitale de ltre (notion complexe dune force positive qui peut devenir
ngative dans certaines circonstances).
225
autour doiseaux nocturnes hibou ou chouette (notamment la chevchette

perle) et lengoulevent balancier ont t dcrits mais on est plutt dans
lordre du mythe, la frontire entre la nature et la surnature.
Ce modle explicatif populaire est trs loign de la biomdecine car elle englobe un ensemble de pathologies convulsivantes et les pertes de connaissance
(convulsions fbriles, pilepsies, ttanos, accs pernicieux, syncopes etc.). La contamination se fait par contact sous forme de rencontres relles ou symboliques
de la mre et son enfant avec loiseau: survol de loiseau la tombe de la nuit,
marche sur des traces, une simple ombre qui passe, laudition de cris doiseaux,
voire une scne vue en rve impliquant un oiseau7
La maladie de loiseau est considre le plus souvent comme une maladie
naturelle mais peut, si le tableau convulsif persiste ou saggrave, changer de catgorie, loiseau devenant le vecteur dun gnie malfique ou dun sorcier. Ce
passage du naturel au surnaturel est frquent, montrant ainsi que les catgories nosologiques traditionnelles ne sont pas fixes mais instables, variables en
fonction des volutions que le schma ci-dessous tente dillustrer.
retenir
Schma explicatif daprs J.P. Olivier de Sardan
Les maladies naturelles (de Dieu), les plus nombreuses, et les maladies surnaturelles (magico-religieuses) rpondent des modles explicatifs qui permettent didentifier le malheur tomb sur soi et dengager une qute thrapeutique pour essayer de rsoudre le problme.
C
es modles explicatifs ne sont pas fixs et vont voluer selon les circonstan
ces, ce qui permet des diagnostics successifs a posteriori.
S
elon les res culturelles, on retrouve des modles/maladies similaires ou trs
proches avec des noms diffrents. Intrioriss socialement, ces modles fonctionnent comme des passeurs de sens (y compris en ville ou, par exemple,
on continue parler de maladie de loiseau alors que les oiseaux incrimins
nexistent pas en zones urbaines).
C
es entits nosologiques traditionnelles ne correspondent pas au classement scientifique des maladies de la mdecine moderne car les systmes
dexplication respectifs appartiennent des paradigmes qui nont aucun rapport8 (encadr).
Une maladie qui dure se transforme et il faut, en consquence, chercher une
autre cause, changer de stratgie thrapeutique. Cest pourquoi la maladie
chronique, notion biomdicale, est difficile comprendre et faire admettre.
Les personnels de sant ont tendance sous-estimer, voire dnigrer les
7. Les animaux sont souvent assimilables des gnies ou considrs comme des montures de
gnies (D. Bonnet) et, dans certaines circonstances, la rencontre animalire peut se transformer en
maladies nommes comme telles (maladie du livre, du serpent, de la tortue, du crapaud, etc.) ou se
rvler bien plus tard (diagnostic a postriori).
8. Cest la raison pour laquelle les tentatives faites pour dvelopper des passerelles entre
tradipraticiens et mdecins sont en grande partie illusoires: on ne peut pas comparer ce qui nest
pas comparable. Ces collaborations, soutenues par lOMS, mettant laccent sur la complmentarit
des deux ordres de mdecine, nont gure eu de rsultats convaincants sauf dans le domaine
des maladies mentales o lapproche interculturelle, la suite de H. Collomb Dakar, a t dune
indniable fcondit en permettant linterprtation des syndromes psychiatriques selon les codes
de la culture.
Logique dimputation
Maladies surnaturelles
Symptmes
Modle
explicatif
Logique de nomination
Maladies naturelles
226
Paradigme
Cest la manire de voir et de comprendre les choses, une vision du monde qui fait sens.
Au sens collectif, le paradigme correspond lensemble des expriences, des croyances et
des valeurs qui permet aux individus de comprendre le monde et dagir en fonction de cette
comprhension.
Il reprsente un systme dexplication considr comme vrai, une communaut de pense
largement accepte par tous ceux qui partagent ce systme.
gnie
anctre
magie
sorcier
Selon
volution
227
maladies vernaculaires (locales), ou encore les simplifier pour tablir des

correspondances terme terme avec la biomdecine: telle maladie veut dire
palu, telle autre devient hernie, ou encore rhumatisme alors quen ralit, il
sagit dentits nosologiques beaucoup plus complexes.
2. La qute thrapeutique
Pour comprendre limportance de cette qute thrapeutique, il faut partir de

lvnement-maladie (J. Benoist) qui touche une famille et ncessite une rponse. Mais comme lcrit justement Y. Jaffr: Si tout malade sinterroge sur les
causes de son affection, il est aussi et surtout fort impatient de constater les effets
dun traitement. La dmarche va donc tre avant tout pragmatique: ce sont essentiellement les recours disponibles dans lenvironnement, leur accessibilit et
la perception de leur efficacit en fonction des symptmes du malade qui vont
tre dterminants. Cest pourquoi limage du march est assez satisfaisante, diffrent selon la localit avec des choix qui ne sont pas les mmes partout.
Le MGC doit prendre conscience du fait quil nest quun recours parmi
dautres et sintresser aux autres soignants, quels quils soient, pour avoir
une ide aussi prcise que possible des recours disponibles dans son aire de res
ponsabilit.
Quels recours?
Les malades et leurs familles vont circuler entre trois systmes, deux dentre eux
tant reprsents respectivement par les systmes traditionnel et biomdical
dont nous avons vu quils taient dans des paradigmes diffrents, donc tran
gers lun lautre. Quant au troisime, il sagit plutt dune interface, une zone
grise qui emprunte aux deux systmes prcdents des lments disparates
recombins et rinterprts. Disons quil sagit dune zone syncrtique intermdiaire selon le schma suivant:
Systme traditionnel
Systme biomdical
Zone syncrtique
228
Qui va prodiguer des soins dans ces trois secteurs?

Dans le systme biomdical ce sont des professionnels de sant qui pratiquent
dans des structures agres (dispensaires publics, privs ou associatifs, cabinets mdicaux, cliniques, hpitaux).
Dans le systme traditionnel, beaucoup moins formel car il ny a pas de corpus
savant mais des thrapeutes avec des savoirs empiriques bass sur la tradition et des modes dapprentissage divers, ce sont les tradipraticiens qui sont,
en gnral, spcialiss dans la prise en charge dune ou deux maladies populaires ou reconnus pour un savoir trs spcifique (traumatologie, morsure de
serpent, brlures).
Les traitements sont trs varis faisant appel aux scarifications, aux potions, aux
massages, aux applications de pommades et dempltres, aux fumigations et
aux lavements. La phytothrapie (feuilles et racines) est trs largement utilise
sous forme de dcoctions ou de poudres prises en breuvage ou mlanges avec
dautres produits (beurre de karit) pour applications locales. Ces traitements
sont presque toujours accompagns dun rituel symbolique (prires, formules,
sacrifices, offrandes) visant circonscrire le mal et activer les forces bnfiques.
Certains tradipraticiens sont rputs pour possder un pouvoir capable
didentifier la cause surnaturelle des maladies (et de linfortune en gnral),
laide parfois de techniques divinatoires sotriques et compliques. Ils possdent une force magique qui leur permet de neutraliser lagent responsable. On vient les consulter, parfois de fort loin, pour bnficier du rituel magicoreligieux qui est, pour le malade-victime, promesse de gurison9. Dans certains
cultes comme au Bnin, le malade peut devenir un adepte du prtre gurisseur
montrant ainsi quil existe des connexions troites entre thrapeutique et phnomne religieux.
Dans la zone syncrtique, situe en interface entre les deux systmes prcdents, on trouve un ensemble htroclite de recours informels quil est difficile de classer mais qui ont pour caractristique demprunter leurs techniques
de soins aux systmes traditionnel et moderne en un mlange plus ou moins
bricol:
9. Ces rituels dpendent des zones culturelles. En milieu animiste, ce sont souvent des sacrifices
rparateurs alors quen terre dIslam les sourates du Coran serviront de support maraboutique
(breuvage, amulette). Au Sud Bnin et Madagascar les recours divinatoires avec des rituels de
possession sont plus largement pratiqus.
229
Lautomdication. Elle comprend les recettes traditionnelles qui se

transmettent de gnration en gnration. partir dun ensemble de
symptmes qui voquent une maladie populaire on va, en premire intention, utiliser un remde de grand-mre conseill par un parent ou
achet ltalage dun herboriste. Parfois, selon la mme dmarche, cest
un mdicament moderne dj utilis dans des circonstances similaires que
lon prend, donn par un voisin ou achet lpicerie du village.
La vente illicite de mdicaments tant trs rpandue, il est facile de les
trouver aussi au march (les pharmacies-par-terre) avec les conseils du
vendeur qui se base, ignorant la pharmacologie des produits, sur la couleur
des glules et des comprims pour les vendre lunit sur des critres les
plus fantaisistes. Cest ainsi que sont consomms larga manu des antibiotiques, anti-inflammatoires, antispasmodiques, antipaludens etc. Les
mdications traditionnelles et modernes se conjuguent ainsi au gr des
savoirs empiriques et des opportunits.
Les ambulants ou colporteurs. Mobiles, souvent insaisissables, ils circulent
de village en village avec des gris-gris, des prparations magiques, de la
phytothrapie et des mdicaments de contrebande. Certains font des injections avec des produits non identifis utiliss titre prventif ou curatif, do
lexpression raliste de piqueurs sauvages qui leur est donne au Bnin.
Les cabinets illicites. Ces sont des soignants de diverses origines qui pratiquent leur domicile: aide soignant retrait, ancien bnvole dun dispensaire public, secouriste ou matrone rapidement forms dans lun des
programmes SSP qui se sont multiplis ces dernires dcennies etc. Livrs
eux-mmes, la plupart exerce dans des conditions dhygine dplorables,
inconscients de leurs limites. Cette catgorie disparate sest multiplie
dans certaines rgions, supplantant de faon caricaturale des soins mo
dernes absents ou disqualifis par leur mdiocrit.
Les cultes prophtiques. Sous forme de sectes, ces cultes se sont beaucoup
dvelopps au sicle dernier ct des grandes religions avec souvent,
comme support, des pratiques de thrapie collective visant lutter contre
toutes sortes denvotements malfiques ou diaboliques. Les adeptes en
restent souvent captifs: lloignement, en effet, provoquerait immanquablement une rechute, la pratique rgulire du culte jouant une sorte de
rle prophylactique.
230
Itinraires
Cest ce vaste champ de la sant que les malades et leurs familles vont utiliser
en circulant entre les diffrents secteurs que nous venons de dcrire, choisissant
loffre qui leur convient le mieux. Le systme de soins tel quil est vu par les mdecins (et le Ministre de la Sant) nest donc pas reprsentatif de la totalit du
champ des recours vu par la population. En ralit, celle-ci se trouve confronte
un pluralisme thrapeutique, plus ou moins tendu et diversifi selon la zone
gographique concerne, au milieu duquel elle va devoir sorienter. Plusieurs
critres vont intervenir et se combiner entre eux. Nous en distinguerons trois:
1/ La perception causale de la maladie.
En milieu rural o lanalphabtisme est encore majoritaire, ce sont les perceptions traditionnelles qui prdominent alors que dans les milieux urbains les plus
duqus on assiste un basculement vers les modles explicatifs de la biomdecine qui conduit davantage sadresser la mdecine moderne en premire
intention.
Comme la plupart des maladies sont, sauf exception, perues comme naturelles,
du moins au dbut, cest lautomdication qui est trs largement utilise demble
en zones rurales. Cette attitude est la fois pragmatique et conomique car
elle permet dattendre pour voir et de se limiter au minimum de dpenses10.
Ensuite seulement, en fonction de lvolution et des symptmes, on va sadresser
aux recours thrapeutiques accessibles et jugs efficients.
2/ La notion defficience.
Tous les types de soins peuvent tre sollicits sous rserve quils soient jugs
efficients, cest--dire accessibles gographiquement avec un bon rapport cot/
efficacit. Nous utilisons volontairement un langage moderne pour montrer
quen tous temps et en tous lieux les humains raisonnent de la mme manire
sauf que les mots et les maux! nont pas toujours le mme sens. Concernant
le cot par exemple, largent nest pas le seul paramtre car il faudra, selon le
type de recours, intgrer le dplacement, un don en nature, lachat dun animal
pour le sacrifice rparateur etc. Linvestissement consenti dpendra aussi de
la place du malade dans le lignage, limportance des uns ntant pas toujours
10. Attitude logique: Il ne faut pas oublier que nos propres dfenses immunitaires permettent de
gurir nombre dpisodes infectieux, ce qui fait dailleurs le succs dune partie des traitements
traditionnels ou alternatifs.
231
gale celle des autres. Quant la notion defficacit, elle est sujette bien
des interprtations, lefficacit vue du ct des patients ntant pas identique
lefficacit mdicale fonde sur lanalyse de ltat physiopathologique.
3/ Le processus de dcision.
Si lautomdication ne donne pas de rsultat, ou si laffection semble demble
srieuse, cest en gnral le chef de famille qui dcide. Il faut donc attendre son
accord mme sil est absent ou en voyage. Bien souvent les itinraires traditionnels sont dabord privilgis car lhpital (c..d. au centre de sant), ils ne connaissent pas nos maladies. lintrieur des familles, les discussions sont parfois
vives entre les gnrations mais ce sont les vieux qui dtiennent lautorit, imposant souvent la tradition contre lavis des jeunes11.
Les itinraires thrapeutiques vont ainsi emprunter des voies qui dpendront de nombreux facteurs et des expriences antrieures. Ils vont aussi se
construire au fur et mesure de faon pragmatique sur des relations subtiles
entre la demande de soins et loffre disponible. Une cause magico-religieuse
est-elle fortement suspecte? On va chercher un gurisseur rput trs fort,
quitte faire de nombreux kilomtres. Devant un traumatisme, on va plutt
sadresser un gurisseur rebouteux. On ira voir galement tel soignant son
domicile avec une vieille ordonnance pour faire la piqre qui avait si bien russi
la dernire fois, ou se rendre au centre de sant pour la vaccination qui protge
contre toutes sortes de maladies, etc. Ce sont, la plupart du temps, des itinraires en zigzag qui font des allers-retours entre les trois secteurs: traditionnel,
moderne et syncrtique.
Des observations rcentes ont montr que le facteur culturel tait moins
dterminant quon ne le pensait: les pratiques sanitaires des populations ne
sont pas figes, culturellement dfinies une fois pour toutes, mais elles dpendent
trs largement de loffre disponible et de lapprciation qui en est faite (L. Tour).
Le facteur conomique est important mais doit tre galement relativis pour
la mme raison, les gens tant prts mettre le prix devant une prestation,
traditionnelle ou moderne, quils estiment satisfaisante.
11. Dans le beau film Toro Si T de Daisy Lamothe (prix du festival du Film du Rel, 2006), une jeune
fille se prsente au Dr Seydou Konat avec une infection volue de sa jambe. Elle rpond au mdecin
qui linterroge: mon pre a mis un produit traditionnel qui a aggrav le mal, mon frre ntait pas
daccord. Si javais dcid moi-mme, je serai venue plus tt.
232
ce propos, il convient de noter que les structures de sant biomdicales sont

elles-mmes responsables de leur dfection par les malades si on considre:
la frquence des absences des soignants: linfirmier ou le mdecin nest pas
l, personne ne sait quand il reviendra et il faut sen retourner ou aller ailleurs
pour chercher un autre recours;
l e comportement des personnels de sant: indiffrence, non respect des codes
sociaux, racket;
la mauvaise prise en charge clinique: absence dcoute, examen bref et impersonnel, pas de suivi.
Ces constats navrants rsument brivement les enqutes qualitatives faites ces
dernires annes montrant, quel que soit le pays, la grande mdiocrit des soins
dlivrs par les structures du systme biomdical.
Il est donc insuffisant daccuser lignorance des gens ils sont btes et font
nimporte quoi!. Les villages voluent, mme dans les zones les plus recules.
La mdecine moderne se vulgarise comme le coca cola sous leffet de la gnralisation des moyens dinformation et de la circulation des hommes. Mme les
gurisseurs utilisent les mots de la biomdecine, parlant de microbes compars
des larves de grenouilles qui mangent le ventre. Emprunts et rinterprtations se conjuguent avec des itinraires thrapeutiques sans frontires, successifs ou simultans. Le MGC, plac dans cette configuration du march de la
sant est constamment partag entre des sentiments contraires: la satisfaction
dtre consult en premire intention et lamertume dintervenir en bout de
chane pour un malade qui a tran de recours en recours et pour lequel il ne
peut plus rien faire.
3. Gurisseur ou charlatan?
Lorsquon voque les pratiques dites traditionnelles, il est difficile pour un
mdecin de ne pas voquer les pratiques nfastes dont il a constat les effets
parfois dramatiques.
Citons les empltres effectus avec un mlange de tabac chiqu et de bouse
de vache, les plantes macres dans le dolo (bire de mil), le mal doreille trait
par lurine de chien, la section du cordon ombilical avec une lame septique provoquant le ttanos, les incantations effectues sur le ventre dune jeune femme
mourante pour faire venir lenfant ou ce village qui refuse les soins pour un
233
malade qui a une volumineuse tumeur au visage et disant: cette maladie nest
pas pour vous!
Et que dire de ces pratiques recycles sous couvert de modernit comme
lutilisation abusive et inapproprie de perfusions ou ces traitements soi-disant
curatifs avec promesse de gurison du cancer ou des MST/Sida! Au Mali par exemple, le cystocle est devenu une MST, le traitement consistant appliquer des
produits corrosifs pour ncroser la muqueuse et faire sortir le mal. Ce procd inhumain entrane des infections pouvant aller jusquaux fistules vsicovaginales
On comprend ds lors que le MGC en premire ligne, devant ces situations
frquentes, soit rvuls et interrogatif sur lattitude adopter. Faut-il condamner ou fermer les yeux? Cest une raison pour essayer de faire le distinguo entre
les vrais gurisseurs que lon peut appeler tradipraticiens et les faux gurisseurs ou charlatans:
les tradipraticiens sont, en gnral, de simples paysans ou des personnes
ayant un statut social particulier (forgeron, marabout, prtre) qui vaquent
leurs occupations sans faire de publicit. Ils exercent rarement plein temps
et leur talent se limite des savoirs cibls sur quelques maladies populaires,
des savoirs-faires spcifiques ou des pouvoirs reconnus qui en font des spcialistes magico-religieux. Leurs connaissances et leurs procds thrapeutiques sont des secrets transmis de pre en fils ou par un matre. Ils sont
la fois respects et craints pour leur pouvoir. Ltendue de leur rputation est
variable, pouvant rester locale ou transmise de bouche oreille de grandes
distances.
Les charlatans ont un profil diffrent en ce sens quils vivent de leur pratique.
Ils sont entreprenants et cherchent largent en profitant de la crdulit des
gens: toutes les occasions sont bonnes pour sduire le client et le manipuler.
Ce type de gurisseur est particulirement frquent dans le secteur syncrtique dcrit plus haut, jouant sur les registres traditionnel et moderne. Leur
rputation est souvent sulfureuse, marque par des histoires qui courent sur
leur dos les obligeant parfois quitter les lieux. Dans certains pays, ils ont obtenus la carte officielle de tradipraticien ce qui leur donne une lgitimit et les
rend encore plus redoutables.
Ce distinguo entre tradipraticien et charlatan est sans doute trop schmatique, nuancer selon les personnes car il faut insister sur le fait que les trois
234
systmes dcrits plus haut ne sont pas tanches. Cependant, il permettra au

MGC de fixer son attitude:
Une attitude de respect envers le tradipraticien en se plaant du point de vue
du malade et de sa famille pour qui la tradition en tant que telle nexiste pas
puisquelle est leur vie prsente. Le bon tradipraticien a lui-mme conscience
de ses limites et peut adresser ses patients au MGC sil a confiance, voire le
consulter ce qui est loin dtre exceptionnel. En effet, dans le systme traditionnel, le diagnostic et le traitement peuvent tre dissocis facilement: en
nommant la maladie (logique de nomination) ou en rvlant lagent causal
(logique dimputation) le tradipraticien lve lobstacle, acte symbolique essentiel qui ouvre la voie vers un traitement possible, traditionnel ou biomdical. Cette disjonction est difficile comprendre mais montre combien nous
sommes ici dans un registre diffrent qui doit rpondre dabord une demande de sens. La population, en gnral, ne voit pas dopposition entre ces
deux recours attribuant lun et lautre des rles diffrents. Le partage entre
recours traditionnel et recours biomdical est, en fait, largement pratiqu et
parfois conseill par les tradipraticiens eux-mmes.
U
ne attitude beaucoup plus rprobatrice avec les soignants qui ont des
pratiques nocives tout en vitant laffrontement direct qui risquerait de cliver
la population et dengager un cycle conflictuel puisant. Tout en gardant une
attitude ferme, sans compromission, le MGC a tout intrt transmettre ses
constatations au niveau des autorits sanitaires et porter le problme devant
les reprsentants de la population. Cest, en effet, ces instances reprsentatives de se mobiliser et de prendre les dispositions ncessaires au nom de la
sant publique dune part, et de la communaut dautre part.
En pratique
Le MGC, de fait, cohabite avec dautres types de soignants ayant des rfrences
non compatibles avec les siennes. Dans ces conditions il ne semble ni utile, ni souhaitable desprer un dialogue mdecin-gurisseur, tout en gardant une attitude
de respect envers ceux qui sont reconnus par la population et lui rendent service.
Par contre, lcoute socio-anthropologique des malades est importante. Elle
permettra au MGC de comprendre les nosologies populaires locales ainsi que
les itinraires thrapeutiques de ses patients et de mieux situer sa position
dans lensemble des recours.
235
La consultation, dans un climat de confiance, est le meilleur moment pour

recueillir ces donnes partir des mots du malade ou de son accompagnant,
sans chercher dquivalent mdical terme terme car le mme mot envoie
un message diffrent selon quil est employ par le moderne ou par le traditionnel, tout en donnant une illusion didentit (J. Benoist):
Comment dsigne-t-il la maladie?
Quels sont les symptmes exprims et ressentis?
Il est utile, pour pouvoir ensuite recouper et comparer, de noter ces mots verna
culaires et le sens qui leur est donn sur un carnet rserv cet usage. Dans cette
petite enqute au fil de la consultation, on pourra aussi saisir lhistoire de la
maladie qui fait partie intgrante de lobservation en mdecine, comprendre
la chane des vnements qui fait la trame des itinraires thrapeutiques utiliss.
Pour exemple, nous citons ici litinraire dun malade burkinab cit par Y. Jaffr:
Un jour jai commenc tousser, puis jtais courbatu, javais froid, javais chaud.
On est all cueillir des feuilles. Jai fait une fumigation avec, jai transpir. En ce
moment, on disait que ctait le jokajo (terme recouvrant un ensemble de pathologies: ictre, fivre, paludisme); la toux sest ajoute, javais mal la poitrine,
je narrivais pas me coucher (). cause de cela, on est all chercher une poudre
noire avec laquelle je devais faire des fumigations. Je lai fait galement, mais a
saggravait encore. Certains ont fini par dire que ctait le kooko (hmorrode,
prolapsus rectal), que javais des salets dans le ventre (). Mes vomissements
taient jaunes, mes urines galement, javais des vertiges, cest pourquoi on soi
gnait aussi le jokajo-gw (). Comme je ne gurissais pas, quelquun ma dit
qu Bobo Dioulasso, il y avait un docteur qui pouvait me soigner. Je ne voulais pas
continuer souffrir. Je suis venu ici, il y a du mieux, je respire bien, je ne me fatigue
pas, jai de lapptit..
Cet exemple montre quen coutant bien les malades ce qui suppose aussi de
penser leur poser les bonnes questions! , cest toute une vision nouvelle qui
apparat, riche dinformations sur le vcu des patients, leurs pratiques relles et
linterprtation quils donnent aux symptmes de leurs maladies.
4. Pour conclure
Les personnels de sant ont trop souvent une attitude de ddain vis-vis des populations rurales, pour leur ignorance et leurs conduites supposes
236
i rrationnelles. Cest une position confortable qui permet de ne pas se poser de

questions et de se rassurer soi-mme.
En ralit, depuis toujours, les hommes construisent leurs modles explicatifs avec les moyens logiques dont ils disposent un peu comme le bricoleur qui
prend les moyens du bord pour crer un objet utile dont il pourra se servir.
Il sagit dun mode de raisonnement qui a sa propre cohrence. Avec la pense
scientifique dont la biomdecine se rclame la dmarche est diffrente, comparable celle de lingnieur qui base son raisonnement sur lexprimentation
et la vrification12.
Ces deux logiques ont leur propre rationalit mais selon des approches diffrentes:
dun ct une comprhension de la maladie et de ses causes partir de sa
reprsentation en termes de perception et de vcu;
d
e lautre, une comprhension de la maladie base sur lanalyse des dysfonctionnements biologiques et psychiques13.
Ainsi, pour le MGC, comprendre avec finesse ces processus cognitifs, faits
de croyances et de pratiques, lui permettra dapprocher les modles explicatifs quutilisent quotidiennement ses patients et lensemble de la socit dans
laquelle il vit. partir des mots et des conduites concrtes, il sera mieux
mme dinduire des changements appropris, sans autoritarisme ni brusquerie.
loigne du tradipraticien par son approche scientifique, il sen rapprochera aux
yeux de ses malades en devenant un praticien gurisseur moderne, accessible
et digne de confiance.
12. Allusion ltude de Lvi-Strauss, anthropologue, dans son livre La pense sauvage. Il compare la
rationalit du bricoleur et la rationalit de lingnieur qui ont, toutes les deux, leur propre cohrence.
13. En anglais, le mot illness correspond la perception subjective de la maladie, le mot disease
ltat du corps malade et sickness la dimension sociale de la maladie (J. Benoist). En franais, le mot
maladie ne permet pas de distinguer ces trois dimensions.
237
21. thique et dontologie mdicale

1. Introduction
Lthique et la dontologie sont des sujets dont on parle peu. Lorsquon les
voque, cest gnralement pour rappeler les grands principes de la morale mdicale dont chacun sait quils sont particulirement malmens. Vous ntes pas
dupe et vous souffrez vous-mme de nombreuses entorses ces rgles que vous
constatez tous les jours et quil vous est sans doute arriv de vivre dans les services hospitaliers o vous vous tes form.
Ce dcalage entre lidal professionnel et la ralit du quotidien, la plupart
dentre vous lont prouv dans leur propre itinraire. Le dsir de devenir mdecin, en effet, sest le plus souvent construit autour de valeurs fortement humanistes: soulager la souffrance, soigner les dmunis et ses proches, rendre
service la population. Pour parler de cet idal type et justifier ce choix, vous
voquez souvent le mot vocation, faisant rfrence telle ou telle personne
de votre famille ou de votre entourage qui fut pour vous un modle suivre. Et
puis, au cours des tudes mdicales et des nombreux stages hospitaliers, cet
idal pr-universitaire fut durement confront la ralit des pratiques en
vrai: maltraitance des malades, dominations hirarchiques, malversations financires, favoritisme et exclusion des plus pauvres, etc. Vous tes, comme on
dit, tomb de haut. Certains dentre vous parlent dun vritable dsenchantement professionnel accompagn dune grande dception, difficile surmonter,
sur laquelle nous reviendrons dans ce chapitre.
Ce qui frappe lorsquon regarde avec un peu de recul le fonctionnement des
structures sanitaires en Afrique et Madagascar, cest la grande incomprhension qui existe entre les soignants et les soigns:
pour les soigns, on peut parler dans bien des cas dune esprance due alors
quils sont prts faire confiance, conscients de lefficacit des techniques biomdicales mais rebuts et souvent choqus par tout ce qui entoure le prendre soin;
pour les soignants, il sagit dun sentiment dexaspration avec limpression
dtre toujours entre deux: entre les exigences des procdures et le manque
238
de moyens, entre le savoir scientifique et les interprtations populaires, entre

la langue officielle et les langues locales, entre la neutralit professionnelle et
les pressions familiales etc. Nous examinerons cette double contrainte (double bind en anglais) responsable dune tension intrieure permanente qui explique une bonne partie du mal tre des soignants.
Face toutes ces questions qui touchent lthique et la dontologie, vous
vous sentez bien seul car il ny a pas encore dinstances rgulatrices en capacit
de mettre vritablement de lordre (Ordres professionnels1, tutelle de ltat) ou
de jouer un rle minent (Acadmie, instances scientifiques ou thiques).Avec
toutes sortes de drives et une offre de soins htroclite et souvent illgale, vous
tes en ralit dans une sorte de jungle, livr vous-mme pour vous forger vos
propres convictions.
Ce chapitre est donc important. Le sujet tant particulirement vaste, nous
allons concentrer notre rflexion sur la dmarche thique dans une pratique
mdicale de proximit.
2. Le serment dHippocrate
Au moment de sa thse le nouveau diplm prononce le serment

dHippocrate quil fait sien pour pratiquer la mdecine selon la grande tradition
mdicale dont nous nous rclamons tous. En effet Hippocrate, mdecin grec de
lAntiquit (IV e sicle av. J.C), est considr comme le prcurseur et le pre de la
mdecine moderne. Il est utile de rappeler ici les trois raisons pour lesquelles cet
anctre prestigieux reste encore aujourdhui notre rfrence historique:
S a mthode. Dans ses crits, Hippocrate prconise une dmarche dductive
partir de lobservation scrupuleuse des symptmes et des faits (exemple bien
connu, sa description de lhippocratisme digital ou doigts hippocratiques d
un trouble circulatoire en rapport avec une insuffisance respiratoire chronique). Il refuse toute thorie a priori, au profit dune dduction logique reposant sur lexprience, annonant dj la mdecine exprimentale de Claude
Bernard (1813-1878) vingt-trois sicles avant lui!
1. Signalons que lOrdre National des Mdecins de Madagascar a fait, sous limpulsion du Dr Jean Louis
Robinson, un travail remarquable dorganisation de la profession: code dontologique, statistiques
nationales, organisation de conseils rgionaux, lections avec renouvellement des lus, guides
pratiques, etc.
239
Son enseignement. Il fonda la premire cole de mdecine sur lle grecque de

Cos, puis une seconde la fin de sa vie. Son enseignement, la fois mdical et
philosophique, en fit un chef dcole exceptionnel.
Son thique. Il rdigea pour les jeunes mdecins un serment parvenu jusqu
nous. On y retrouve les principes dontologiques et humanistes qui nous guident toujours, savoir:
le respect des matres et lengagement de transmettre son savoir;
lengagement de ne pas nuire et de toujours exercer dans lintrt du malade;
le principe du secret mdical est nonc, ainsi que celui de la probit dans
lexercice professionnel que lon peut rsumer par les mots cls suivants:
droiture, honntet, intgrit.
Le serment prononc aujourdhui nest plus le serment dorigine mais une
adaptation faite par les pays en respectant ces grands principes. Cette adaptation
tient compte de lvolution des murs et des normes thiques propres chaque
pays. Nous proposons ci-dessous, titre dexemple, le serment dHippocrate du
Mali. Cette entre en matire permet douvrir une rflexion sur lthique et la
dontologie mdicale.
Serment dHippocrate
En prsence des matres de cette facult et de mes chers condisciples, devant leffigie
dHippocrate, je promets et je jure au Nom de lEtre Suprme dtre fidle aux lois de
lhonneur et de la probit dans lexercice de la mdecine.
Je donnerai mes soins gratuits lindigent, et nexigerai jamais un salaire au-dessus de mon
travail. Je ne participerai aucun partage clandestin dhonoraires.
Admis lintrieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui sy passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confis, et mon tat ne servira pas corrompre les murs, ni
favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que les considrations de religion, de nation, de race, de parti ou de
classe sociale viennent sinterposer entre mon devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine ds sa conception.
Mme sous la menace, je ne permettrai pas de faire usage de mes connaissances mdicales
contre les lois de lhumanit.
Respectueux et reconnaissant envers mes matres, je rendrai leurs enfants linstruction
que jai reue de leur pre.
Que les Hommes maccordent leur estime si je suis fidle mes promesses.
Que je sois couvert dopprobre et mpris de mes confrres si jy manque.
Je le jure.
240
Quest-ce que lthique? Le mot a une origine grecque: ethos = murs. Il

dfinit le vivre ensemble, les valeurs communes intriorises par chacun qui
visent une socit la meilleure possible. Cest lensemble des normes transmises
de gnration en gnration (Etienne Feno) qui permet le discernement entre
le bien et le mal et structure notre rapport personnel lAutre. On comprend
ainsi que lthique sinscrit dans la culture dune socit. Elle nexiste pas en
soi mais dans les particularits dune socit un moment donn. De ce fait,
lthique est volutive et ses valeurs peuvent se modifier dans le temps.
Madagascar, par exemple, le fihavanana exprime une faon dtre spcifique, constitutive de lthique malgache, qui dicte le comportement.
laffrontement, mal considr, il convient de prfrer le sens du compromis, de
ne pas condamner, de chercher une solution honorable. Il sagit dune norme
thique admise par tous.
La dmarche thique est toujours relie aux convictions socioculturelles
environnantes: les statuts hommes/femmes, le regard sur les handicaps2,
lhomosexualit, la perception de la fcondit, de la vie, de la mort etc. Elle commence par le respect de lautre et de ses convictions. Elle est ensuite, pour chacun dentre nous, une adaptation par rapport nos propres convictions et aux
exigences de notre pratique. Hippocrate montre quon peut tre novateur en la
matire dans sa propre socit. Lthique est un questionnement avec des rponses qui ne sont jamais dfinitives.
Avec lavance de la science (fcondation assiste, greffe dorganes, manipu
lation gntique) une dmarche spcifiquement mdicale de lthique la
biothique a vu le jour pour rflchir et statuer sur des questions nouvelles et
difficiles. Deux grands principes sont constamment noncs: la primaut de la
personne sur la science, le respect et lintgrit de ltre humain.
La dontologie, quant elle, vient du mot grec ontos = devoir. Elle vise garantir
et prenniser les valeurs morales dune profession, ensemble de normes
professionnelles caractre impratif et collectif que chaque praticien se
doit dobserver sous peine de sanction. Le code de dontologie numre les
obligations et les devoirs sous forme de prceptes (articles) qui font loi.
2. Le regard sur les handicaps est trs diffrent dune socit lautre, galitaire dans les pays
nordiques, compassionnel dans les pays latins. Pour les socits les plus traditionnelles, le handicap
reste une maldiction dorigine surnaturelle.
241
LOrdre National des Mdecins de Madagascar (ONM) a adopt, lors des Assises nationales en 1998 et aprs un long travail, un code de dontologie publi
par dcret qui comporte 107 articles qui traitent des points suivants:
titre 1: devoirs gnraux des mdecins;
titre 2; devoirs des mdecins envers les patients;
titre 3: devoirs de confraternit des mdecins;
titre 4: devoirs des mdecins envers les autres professionnels de sant;
titre 5: lexercice de la profession mdicale;
titre 6: dispositions diverses.
Ce code de dontologie est remis aux jeunes diplms lors de leur inscription au
Tableau de lONM.
Pour rsumer
On voit ainsi que si lthique et la dontologie sont lies, elles ne se superposent

pas. La premire est un questionnement et une confrontation entre les perceptions sociales et soi-mme sur ce qui est juste, en particulier pour tout ce qui
concerne la pratique mdicale dans son rapport sa propre culture. La seconde
est un code rglementaire qui fixe les rgles morales dune profession sur la
base dun consensus collectif un moment donn. Lune ncessite une dmarche personnelle sur la finalit de sa propre action tandis que lautre a pour
but de prserver lunit morale dune profession. Lthique et la dontologie peuvent aussi, parfois, se trouver en contradiction devant des situations indites ou
complexes que la socit na pas encore rsolues3.
3. Une thique malmene
Aprs cette prsentation gnrale, essayons dnoncer et danalyser les

principales difficults auxquelles les jeunes MGC sont confronts, en lien avec
lenvironnement socio-sanitaire dans lequel ils ont fait leur apprentissage professionnel.
3. Citons les questions en rapport avec lavortement, la contraception, le prservatif, ou lies aux
nouvelles technologies comme la procration mdicalement assiste, la recherche sur lembryon et
les thrapies gniques, les dons dorganes, etc.
242
3.1 Le dsenchantement professionnel

Nombreux sont les jeunes mdecins qui voquent, lorsquon les coute, la
dception prouve au cours de leurs tudes lie au dcalage saisissant entre
la thorie et les pratiques, entre leurs attentes et les comportements en vrai.
Cette dissociation entre lidal et le rel est dautant plus vivement ressentie
quils ont fortement idalis le mtier mdical dont lune des attentes est de
permettre la fois le service des autres et la promotion sociale. Cette double
gratification savre trs vite problmatique et engendre souvent de profonds
sentiments de frustration sur ces deux plans.
Dans les hpitaux, lieux dapprentissage, toutes sortes de dysfonctionnements mettent mal ce service des autres par une sorte de dconnexion entre
le savoir thorique et technique dune part, et lensemble des aspects non-mdicaux du soin dautre part (bureaucratie, moyens, impratifs sociaux, problmes
conomiques etc.).
O lon dcouvre:
l e cot des soins et dachat des produits (longues qutes lextrieur de
lhpital) avant de pouvoir tre soign. Pas dargent = pas de soins, ce qui veut
dire lexclusion des plus pauvres;
l a slection prfrentielle des patients qui connaissent quelquun ou sont
recommands, contrastant avec la frquente indiffrence porte aux patients
anonymes;
l es pratiques plus ou moins privatises et tolres comme la vente parallle
de mdicaments, de gants (maternit), ou de menus services rtribus pour
arrondir les fins de mois;
labandon des malades graves pour aller prier, manger avec les collgues ou
pour fin de service;
la dlgation des tches du personnel subalterne incomptent, voire des
bnvoles;
limpunit qui rgne, mme pour des faits graves;
l es procdures bureaucratiques qui passent devant lurgence des soins, etc.
Ces dysfonctionnements des soins, rcurrents et banaliss, trame du quotidien dans bien des services, ont de graves consquences sur le devenir des ma
lades, leur ressenti, les drames qui peuvent sensuivre. Ce phnomne a bien t
243
tudi dans les maternits4 montrant que la mortalit maternelle ntait pas,
bien souvent, lie lignorance des procdures techniques mais laccumulation
de petites ngligences ordinaires du fonctionnement rel des services.
Quant la promotion sociale, elle est sujette dsillusion ds la formation
mdicale marque par larbitraire des examens, les annes blanches, le favori
tisme dans les plans de carrire et la concurrence. Le dbut professionnel est souvent chaotique avec des fonctions peu rmunres alors que lon a ses premiers
enfants charge, voire des priodes sans emploi obligeant bricoler en ville
ou se reconvertir dans dautres activits. Le champ mdical lui-mme, derrire
la respectabilit apparente, cache de nombreux enjeux de pouvoir. Au terme dun
long parcours, on observe souvent une profonde inquitude parmi les jeunes
diplms qui dcouvrent quils nont pas lautorit professionnelle et sociale qui
devait, selon leur modle de rfrence, leur revenir de fait (Gobatto, 1999).
3.2 Le double bind
Dans ce contexte problmatique o lthique et la dontologie sont trop

souvent malmenes, on pourrait tre tent un peu vite de porter un jugement
moral, voquer le manque de conscience professionnelle par exemple. En ralit,
ce nest pas si simple.
Pour essayer dexpliquer la prgnance de ces comportements, intrioriss
par les personnels de sant, nous ferons appel ce concept anglophone du double bind que lon traduit en franais par double contrainte5. Il dsigne deux obligations qui se contrarient en sinterdisant mutuellement. Il peut sagir:
de deux prceptes moraux contradictoires: devoir soigner un malade et se rendre la prire, ou porter la mme attention tous et avoir une attention particulire pour une personne recommande ou appartenant au cercle familial;
de deux situations impossibles concilier: respecter une procdure technique
que lon connat bien sans en avoir la possibilit matrielle, ou se contenter
dun petit salaire et devoir subvenir aux besoins dune grande famille, etc.
Ces doubles injonctions qui tissent la trame des existences des personnels
de sant sont autant de nuds qui perturbent les activits dont la finalit la
4. Lire La bataille des femmes, de Yannick Jaffr et coll., ditions Faustroll (disponible gratuitement
sur internet).
5. Double bind, littralement double lien, est une notion propose en 1956 par Gregory Bateson et
repris par lcole de Palo Alto propos de la schizophrnie et des thrapies familiales.
244
qualit des soins savre impossible atteindre. Do lexaspration frquente

des soignants qui se sentent victimes et perscuts par ces contraintes simultanes entre lesquelles ils ne voient pas dissue. Les comportements traduisent,
de diverses faons, cette frustration permanente qui sexprime selon le caractre
de chacun: fausse indiffrence ou humour caustique, victimisation marque par
des plaintes permanentes, agressivit (la violence dans les maternits est bien
documente), absentisme, etc. Il y a des mots qui reviennent en permanence,
traduisant bien cet embarras au quotidien pour tenter de satisfaire limpossible:
on se dbrouille, on se dmerde, on bricole, autant dexpressions ordinaires pour dsigner cette dbrouillardise qui est bien souvent la seule faon
de sen sortir
Ce phnomne du double bind existe aussi dans les pays dvelopps6 mais il
est massif dans les socits en transition o les sphres professionnelles et les
sphres du social (au sens large) ne sont pas spares et restent constamment
en interaction. Pour exemple, prenons cette double hirarchie qui existe de fait
dans les hpitaux, lune explicite correspondant aux postes occups et lautre,
implicite, lie aux statuts sociaux des personnes: il sera difficile, voire impossible, pour un chef de service ou un major appartenant une caste modeste de
rprimer un subalterne issu dune famille noble, ou plus g. Le lignage et lge
sont des repres majeurs.
Dans ce contexte du double bind, on peut mme dire que le social prime sur
le professionnel ( linverse des pays dvelopps) entranant un mal tre des
soignants conscients de leurs manques, obligs de reporter sur la malchance
bien des drames dont ils connaissent les vritables causes.
3.3 Linteraction soignant/soign
Les relations entre les patients et leurs familles avec les soignants, au lieu
davoir une place centrale, se diluent en priphrie dans ces multiples dysfonctionnements o se multiplient les incomprhensions. Parfois les malades disparaissent, fuyant un univers inhospitalier dont ils nont pas compris les rgles implicites et qui, leurs yeux, na pas su entendre leur souffrance.
6. En France, par exemple, les gnralistes subissent une double contrainte professionnelle: un
nombre excessif de patients et la frustration dun manque de temps leur consacrer qui entrane un
stress permanent pouvant provoquer un burn out (syndrome dpuisement professionnel).
245
En ralit, la relation se construit souvent sous la forme dune domination vhicule par un langage mdical et technique inaccessible aux malades.
Dabord pour des raisons de traduction, difficile en langue locale. Ensuite parce
que la majorit de la population tant peu scolarise, les soignants pensent
quelle est incapable de comprendre. Un vritable foss existe: des patients qui
se sentent incompris et en tat dinfriorit on ne nous dit rien et des
soignants qui se murent derrire une comptence professionnelle porte avec
autorit. Le malade, dans cette relation biaise, nest pas un interlocuteur. Le dialogue, peu labor, est trop souvent rduit sa plus simple expression on
va vous oprer. Et derrire cette asymtrie se dissimule cette autre fracture,
sociale, entre lites lettres et gens ordinaires.
Ce dficit relationnel entre soignants et soigns sinscrit dans un contexte
beaucoup plus gnral de systmes sanitaires imports au temps colonial sous
une forme administre, aujourdhui repris par les tats et soumis aux grands
programmes internationaux qui dictent leurs priorits, les stratgies et les
protocoles suivre. Les soignants sont en ralit des relais chargs de prendre en charge des populations cibles. La vision collective du soin, vue comme
lradication ou le contrle de maladies prioritaires, prdomine toujours. Elle
reste loigne et parfois contradictoire avec une thique du soin port toute
personne souffrante qui sollicite une relation thrapeutique attentive et personnalise7.
4. Rflchir sa pratique8
Ce dtour par les comportements ordinaires tels quils sont souvent observs (pas toujours, bien entendu!), matrice existentielle dans laquelle sont
forms les lves des coles de sant et les tudiants en mdecine, permet de
mieux comprendre limportance dune rflexion thique en phase avec la ralit. Cette question est trs lie celle de la qualit des soins, devenue aujourdhui
une proccupation centrale. Elle fait lobjet de discours incantatoires assortis de
projets et de formations multiples sur lamlioration des soins, bass sur des
7. En Europe, cest la mdecine clinique de proximit (mdecin de campagne, de famille, de quartier)
qui fut premire et non la sant publique. Aujourdhui, avec le dveloppement des spcialits et
des technologies biomdicales, la relation soignant/soign a tendance se dshumaniser avec une
technicit qui devient dominante et finit par relguer la personne au second plan (Pr. D. Sicard).
8. Ce paragraphe sinspire des travaux anthropologiques de Yannick Jaffr.
246
visions idalises faisant limpasse sur le contexte qui dpasse largement le

champ mdical strict. Les pratiques relles montrent quil ne suffit pas de savoir
pour bien faire. Former sans cesse, ajouter des procdures, de nouvelles normes
ou des incitations la performance risquent de dsorganiser encore davantage
les services de sant sans beaucoup de rsultats.
Revenir lessentiel
La tradition hippocratique du prendre soin laquelle se rfre la mdecine doit, en ladaptant chaque contexte, rester la boussole du praticien. On y
retrouve la primaut de la personne. Do limportance premire de considrer
lAutre comme un interlocuteur: le malade est un sujet, capable dexpression,
qui se reconnat comme sujet dans tout ce quil ne sait dsigner (): sa douleur et
la reprsentation quil sen fait, son angoisse, ses espoirs et ses rves (G. Canguihem). partir de cette conviction, on peut dcliner un ensemble de principes
essentiels. Citons en particulier:
La libert du patient: choix du soignant, acceptation ou refus du traitement,
et la libert du mdecin qui peut refuser ses soins sauf en situation durgence.
Cette double libert inscrite dans le code de dontologie peut entrer en contradiction avec le droit gnral qui prescrit lobligation, pour tout individu, de
porter secours une personne en danger. Cest le cas, par exemple, du mdecin
qui se voit refuser une transfusion pour raison religieuse, alors quelle aurait
sauv le malade.
La responsabilit personnelle des actes qui doivent tre conformes aux donnes objectives de la science au moment o ils sont effectus. Deux prceptes
sont associs cette responsabilit: primum non nocere (dabord, ne pas nuire)
et le refus de lacharnement thrapeutique.
L e secret professionnel qui va de pair avec la confidentialit, parfois si difficile obtenir dans le tumulte des consultations, le va-et-vient des malades et
de leurs accompagnants. Le MGC devra faire preuve dexigence ce sujet et
savoir, par exemple, mettre lcart un(e) accompagnant(e) qui empche une
expression libre utile au diagnostic (grossesse, MST/Sida) ou une prise en
charge adapte (PF, councelling).
L utilisation du tact et mesure, cest--dire lapprciation juste de la valeur
de lacte en regard des possibilits contributives du patient et soigner gratuitement lindigent. Cest la pratique des MGC installs en priv, soucieux dtablir
247
leur tarification avec laccord de la communaut villageoise, de faciliter les

possibilits de crdits, daider le ncessiteux.
Nous avons l le noyau dur des valeurs de lacte mdical pour guider les attitudes et les gestes des mdecins communautaires dans leur travail quotidien
o le souci de lautre saccorde avec une attitude thique consistant tre
lcoute de la prsence de lautre, de son visage et nouer avec lui des relations de
lordre de la responsabilit (Lvinas).
Comment faire?
Ce retour aux valeurs du prendre soin ne se limite donc pas lacte technique mais lenglobe dans une construction relationnelle spcifique. Cest en intgrant en soi ce vouloir thique, plutt qu partir des seules normes apprises
ou imposes, que les MGC possderont une pratique de qualit la fois technique et humaine. Voici sept propositions pour y parvenir:
1/ Veiller sur son lieu dexercice, cabinet mdical ou centre de sant, qui doit
tre calme et accueillant. Ceux qui viennent de loin, les broussards anonymes,
reoivent les renseignements ncessaires et sy sentent laise. Les urgences
sont prises en charge en priorit. Personne ne se sent marginalis ou exclu. Les
malades, en effet, ont besoin dtre rassurs dans un espace qui leur apporte un
sentiment de scurit. Deux conditions sont ncessaires:
relationnelle: pouvoir sexprimer, tre considr et entendu;
professionnelle: tre examin et trait de faon attentive.
Cest en rpondant cette dualit des registres, physique (lexamen du corps)
et subjective (lchange relationnel) que la confiance stablit comme rponse
satisfaisante le demande globale du patient.
248
3/ Respecter le droit linformation. Il suppose que le malade (et/ou sa famille)

est considr comme un interlocuteur, capable de comprhension. Ce droit de
savoir permet aux patients dexercer leur libert mais il est parfois difficile
appliquer: les explications mdicales ne sont pas toujours comprises ou elles
peuvent tre rejetes pour dautres motifs (culturels, religieux), ou encore par
dni devant une affection grave ou stigmatisante. Devant de telles situations,
le mdecin adapte son attitude au fil du temps en faisant la part entre le risque
pathologique et ce que le malade est capable dentendre et daccepter.
4/ tre garant de la permanence et de la continuit des soins, la mdecine de
proximit tant incompatible avec les absences rptes qui sont le principal
facteur dangoisse des malades, dautant quils viennent parfois de fort loin.
Les dispositions sont prises pour quil y ait toujours une prsence au CMC en
mesure dinformer le patient et de joindre le MGC (le tlphone portable est
fonctionnel presque partout). La disponibilit dans le temps est LE facteur essentiel de confiance des familles vis--vis de LEUR mdecin.
2/ Elargir le diagnostic mdical, autant que faire se peut, un diagnostic de la

personne (situation, particularits socio-affectives, conomiques, etc.) de faon
la connatre dans son contexte et de pouvoir anticiper ses difficults. Cela suppose un bon niveau dcoute et de comprhension dans le langage familier du
patient9.
5/ Crer de nouveaux espaces relationnels avec les patients pour humaniser davantage la relation et la fidliser dans la dure. Cette opportunit peut tre saisie avec la prise en charge des maladies chroniques et des personnes ges qui
favorise la mise en place de dispositifs particuliers (), par exemple, de recevoir les
malades en dehors des heures daffluence, de dlguer un membre de la famille
la surveillance du traitement ou dinscrire le suivi thrapeutique dans lunivers domestique. De tels modes de prise en charge laissent une place considrable la
ngociation () et on peut parler de nouvelles dynamiques relationnelles (Fatoumata Hane). Nous avons insist plusieurs reprises sur limportance des rendezvous, des visites domicile et, de faon plus gnrale, sur la mobilit des MGC
allant auprs des familles et des diverses communauts de son aire de responsabilit. Cest important pour que la relation mdecin/patient ne se localise pas
uniquement sur des pisodes pathologiques mais puisse aussi interagir avec
des histoires de vie et avec les familles qui jouent un rle souvent dterminant
pour la poursuite ou non du traitement10.
9. Dmarche fort loigne des algorithmes et des arbres dcisionnels censs amliorer la prise de
dcision. Ils peuvent servir daide-mmoire mais gure plus. Voir chapitre 23: le diagnostic de situation.
10. La prudence sapplique l aussi: le code de dontologie prcise que le mdecin ne doit pas
simmiscer sans raison professionnelle dans les affaires de famille ni dans la vie prive de ses
patients.
249
6/ tre attentif au parcours des malades rfrs dans les hpitaux. Venant de la
campagne, ils risquent dtre ces patients anonymes souvent maltraits. Le fait
de bien remplir la fiche de rfrence, de prvenir le service ou de rendre visite
ces malades durant leur hospitalisation est dune importance capitale pour
anticiper ou dnouer les problmes qui mettent souvent les familles dans un
grand dsarroi.
7/ Travailler sur les pratiques avec ses pairs. Ces changes de pratiques, partir dtudes de cas ou dhistoires de vie apportes par chaque participant, permettent de partager ses difficults et de senrichir mutuellement. Nous reviendrons sur ces changes de pratiques entre pairs dans le chapitre 23.
pas servir dalibi. Lthique est une interpellation - une exigence - qui commande
parfois dagir et de prendre position contre courant.
Cest la raison pour laquelle les MGC doivent pouvoir partager leurs interrogations et leurs convictions entre pairs dans le cadre de rflexions communes.
Malheureusement les systmes de sant, sous contrainte, sont davantage
proccups par la standardisation des actes sur des groupes cibls que par une
approche centre sur les patients, englobant toutes les pathologies. Il en rsulte
un manque dautonomie des soignants que les MGC devront conqurir au nom
dune thique de responsabilit qui est au fondement de la qualit des soins.
Lensemble de ces dispositions permettra chaque MGC de construire sa dmarche thique personnelle en y associant son quipe de faon crer un cercle
vertueux favorable une pratique de proximit de qualit.
5. Conclusion
Avec ce chapitre, nous navons fait queffleurer un vaste sujet. Nous avons
essay de montrer la place respective de lthique et de la dontologie professionnelle: lthique est une exigence personnelle inscrite dans une socit particulire tandis que la dontologie est un code moral quil faut respecter.
Lthique se situe entre luniversel et le particulier. En effet, partout dans le
monde et au long de leur histoire, les hommes se sont pos les mmes questions
essentielles mais ils nont pas apport les mmes rponses. Cest ce qui explique
les particularits culturelles qui contiennent leurs propres normes thiques,
elles-mmes volutives car les cultures se transforment avec le temps. Avec la
mondialisation, les cultures sentrechoquent et oscillent entre crispation et
transformation. Et les religions, dans ce domaine, sont dun poids considrable.
Le MGC, dans sa pratique, entre modernit et tradition, est au cur de ces
tensions. Il les vit au quotidien11. Cest pourquoi lthique est pour lui un enjeu
majeur, le repre entre ce quil doit faire et ce quil ne peut pas faire. La bonne
distance et lempathie dont nous avons souvent parl dans ces pages sont
ncessaires pour se protger, garder le recul ncessaire, mais elles ne doivent
11. De part sa culture biomdicale, le MGC se situe dans un entre-deux culturel qui le met dans
une position particulire. De ce fait, il joue de faon plus ou moins consciente le rle de mdiateur/
interprte dans des socits en mutation.
250
251
22. Le certificat mdical

1. Introduction
Dans la prolongation du chapitre prcdent, nous allons aborder le certificat

mdical pour lequel vous tes souvent sollicits, pour de bonnes raisons mais
parfois aussi de faon abusive. Peut-tre ntes-vous pas toujours laise avec
la rdaction de ce document qui engage votre responsabilit, y compris pnale
pour des faits qui relvent de la justice.
Docteur, je viens juste pour un certificat phrase souvent entendue pour des
situations banales comme labsence scolaire, un certificat de bonne sant, un
arrt de travail de quelques jours. Mais parfois vous voyez arriver une famille
qui exige un certificat de virginit pour pouvoir marier leur fille ou des gens
nervs, aprs une bagarre, voulant un certificat de coups et blessures et mettant la pression pour quil soit charge contre lagresseur suppos.
Dans tous les cas, le certificat mdical doit respecter la vrit et tre exact. Vous
devez viter le certificat de complaisance accord par gentillesse ou sous
leffet dune insistance laquelle on cde par faiblesse.
Le mieux, sans doute, est de sabriter derrire les obligations du code de dontologie et de rdiger chaque certificat selon les rgles. Cest la meilleure faon
dviter toute imprudence qui pourrait avoir des consquences graves1.
2. La lgislation
Un certain nombre de principes moraux et juridiques sont inscrits dans le

code de dontologie et la loi. Nous allons les rappeler:
Lexercice de la mdecine est personnel, chaque mdecin est responsable de
ses dcisions et de ses actes.
Le certificat mdical est lattestation crite des constatations cliniques et paracliniques, positives ou ngatives, concernant ltat de sant dun individu qui a
bnfici dun examen mdical.
1. Nous allons suivre les recommandations du Dr Etienne H. Feno, membre du Conseil de lOrdre de
Madagascar, exposes la formation des MGC Antananarivo.
252
Il engage la responsabilit disciplinaire, pnale et civile du mdecin.

La dlivrance dun rapport tendancieux ou dun certificat de complaisance
constitue une faute professionnelle grave pouvant tre traduite devant la juridiction de lOrdre des Mdecins ou devant le tribunal correctionnel (puni par
le code pnal: emprisonnement plus amende).
S
i la faute est uniquement professionnelle, cest lOrdre des Mdecins qui est
comptent pour statuer.
S
i la faute, en plus, engage le droit commun (faute pnale), elle est porte
devant le tribunal qui juge.
3. Les rgles gnrales
Le certificat mdical doit tre rdig avec circonspection (retenue, prudence)

dans des termes mesurs et objectifs, de manire prcise et sans ambigut.
Il doit tre demand par le patient lui-mme et remis en mains propres. Il doit
tre lisible et comprhensible.
Pas de certificat sans examen soigneux et attentif du patient. Il faut sen tenir
uniquement ses constatations. Noter les examens complmentaires au besoin.
3.1 Le support
Un certificat mdical peut tre rdig sur son papier ordonnance ou sur papier
libre qui doit indiquer:
nom et prnom du mdecin;
a
dresse professionnelle;
n dinscription lOrdre des Mdecins;
date de lexamen.
3.2 La rdaction
La formulation est importante: il ne faut rien affirmer que lon nait effectivement constat soi-mme. Les dclarations du demandeur lui seront toujours
attribues: me dclare se nommer, me dit avoir t victime de, il aurait
perdu connaissance, etc.
Le certificat doit indiquer lidentit de la personne (me dclare se nommer), le
sexe, lge et ladresse.
En cas daccident ou dallgation de coups et blessures, utiliser le conditionnel:
se dit victime dun accident (ou de coups et blessures) survenu tel jour telle
253
heure (en toute lettre), dans telle circonstance. Puis rapporter les plaintes ressenties: depuis lors il dit se plaindre de, etc.
Ensuite dcrire les constatations cliniques lexamen clinique montre , les
rsultats des examens ventuels (radio). Ne pas mettre de diagnostic clinique.
Si une conclusion simpose, elle doit tre prcise:
nombre de jours de repos;
arrt de travail avec sa dure;
lincapacit temporaire de travail (ITT) sil y a lieu2.
Cette ITT est dfinie comme tant le laps de temps (priode) pendant lequel
la personne ou la victime ne pourra accomplir ou subira une gne importante
dans laccomplissement des actes usuels de la vie (se laver, manger, shabiller).
ne pas confondre avec larrt de travail.
Le certificat mdical se termine par la mention: certificat tabli la demande de lintress(e) et remis en mains propres pour servir et faire valoir ce que
de droit.
La signature doit tre manuscrite + cachet.
3.3 La dlivrance
Prendre le temps de relire avant de signer un certificat mdical.

Ne jamais remettre le certificat une tierce personne, sauf exception. Il doit tre
remis directement, en mains propres, au demandeur.
Ne jamais antidater ou postdater.
Il est recommand de garder une copie de tous les certificats pour viter les erreurs ou contradictions ou litiges.
Le demandeur peut demander un certificat crit en langue locale, ce qui est possible si le mdecin sestime capable et si la dite-langue est reconnue officiellement (le cas de la langue malgache). Le mdecin doit se remettre aux soins dun
traducteur asserment pour les langues quil ne connat pas.
Le secret professionnel doit tre respect mais le patient est libre de lusage quil
fera du certificat et de ses secrets.
2. En matire daccident du travail, de maladie professionnelle, de coups et blessures, se rappeler que

le certificat initial et les certificats de prolongation ont une importance primordiale pour sauvegarder
les droits du patient. Cest la dure de lITT qui dtermine la juridiction comptente (et non larrt de
travail).
254
3.4 Le cas particulier de la rquisition
La rquisition est tablie par un officier de police judiciaire, un magistrat ou une

autorit civile. Le mdecin doit tre requits nommment (nom, adresse, mission). Il faut avoir la rquisition en mains avant de commencer lexamen du malade et ne rpondre qu la question pose.
Le certificat doit tre remis lautorit requrante en mme temps que le mmoire dhonoraires conforme la rglementation.
4. Les diffrents types de certificats

Certains certificats sont obligatoires: dcs (cas particulier de la mort suspecte),
hospitalisation, maladies dclaration obligatoire, certificats dpendants de
la lgislation sociale (arrts maladie, de travail, scolaires, maladies professionnelles), certificats relatifs la procration (prnuptiaux, pr et post-natals,
naissance, IVG), pensions militaires, certificat sur rquisition.
En dehors de ces cas, le certificat mdical nest pas obligatoire et laiss
lapprciation du mdecin qui peut refuser une demande qui ne lui semble pas
justifie. Cest le cas, par exemple, pour les demandes de certificats de coups
et blessures.
5. Exemples de certificat
Nous proposons tout dabord un certificat mdical simplifi pour des attestations (capacit pour, aptitudes) ou des constatations (gurison, arrt maladie) concernant des personnes que lon suit rgulirement et dont on est sr
de lidentit.
Je soussign, Docteur., avoir examin ce jour (nom et prnom),
g(e) de.. ans, demeurant (nom du village), et pouvoir dire quil (elle):
est apte la pratique sportive (mentionner le sport);
est guri(e) de son affection et en capacit de reprendre lcole;
n
e prsente aucun signe de maladies contagieuses aujourdhui dcelables;
prsente une affection qui ncessite trois jours de repos son domicile;
etc, etc;
Certificat rdig pour servir et valoir ce que de droit le (date).
Signature:
255
Certificat de coups et blessures

Je soussign,............, docteur en mdecine, certifie avoir examin le quinze
mai deux mille dix onze heures, mon cabinet, une dame qui ma dclar se
nommer............, tre ne le............... et demeurer .................
Elle me dit avoir t victime dune agression et avoir t frappe par plusieurs
individus, coup de pieds et de poings ce mme jour vers 8 heures son domicile.
Elle se plaint de cphales occipitales et de douleurs de la rgion pelvienne. Elle
naurait pas perdu connaissance.
lexamen je constate................ (description prcise des lsions constates).
Son tat de sant ncessite la prise dantalgiques ainsi quune incapacit
temporaire totale de six jours sauf complications ventuelles.
Certificat tabli la demande de lintresse et remis en mains propres pour
servir et faire valoir ce que de droit.
Signature:
Certificat de dcs
Je soussign,................, docteur en mdecine, certifie avoir constat le dcs
de cause naturelle de Monsieur, Madame.................. (nom, prnom, date de
naissance) le (date), (heure et lieu).
Fait , le..
Signature
Certificat pour le transport dun corps
Je soussign, docteur en mdecine, certifie que Monsieur,
Madame, Mademoiselle dcd(e) le est
mort(e) dune affection non pidmique et non contagieuse.
Le transfert de son corps peut donc tre autoris sans danger pour
la sant publique.
Dlivr la famille sa demande, pour permettre le transport de la dpouille sur
le lieu de son inhumation.
Signalement dun enfant en danger

Monsieur le Procureur,
Je porte votre connaissance la situation duntel (nom, prnom, date de naissance, adresse) que jai examin ce jour (heure, mois, anne). Rapporter des dires
ventuels au conditionnel et citer les paroles entre guillemets
Lexamen de lenfant met en vidence (description succincte des lsions, mais

un examen normal nempche pas de faire un signalement, notamment en cas
dabus sexuels)..
Ces signes et ses dires mamnent penser que cet enfant est en situation de
danger.
Je vous prie de croire, Monsieur le Procureur,.
Signez et datez et identification du signalant.
Fait le
Signature
Certificat de protection juridique
Je soussign, docteur certifie avoir examin le.
Madame, Monsieur
N(e) le demeurant
Cette personne prsente une altration de ses facults physiques ou mentales,
paraissant ncessiter une mesure de protection juridique (curatelle ou tutelle).
Certificat transmis MonsieurProcureur de la Rpublique ou juge
des tutelles, le
Fait le
Signature
Fait le.
Signature
256
257
23. La formation continue des MGC

1. Introduction
Nous avons parl du dsenchantement professionnel, de la ralit quoti

dienne si loigne de lidal imagin. Plong maintenant dans le concret dune
pratique mdicale nouvelle, aux avant-postes ou sur la ligne de front pour prendre des expressions militaires, vous avez repris confiance. Dans cette mdecine
de premier recours, vous tes seul prendre vos dcisions, responsables de
vousmme. Vous respirez un vent de libert. Cette autonomie est une chance
pour renchanter votre vocation mdicale en lui donnant un sens.
A vous maintenant de rendre ce mtier intressant. Le risque existe en effet
nous lavons dit plusieurs reprises dune routinisation que nous constatons malheureusement chez les mdecins qui se broussardisent, gagns par
lhabitude. Certains sont mme satisfaits de leur triste sort, sans ambition, loin
de tout, dans le mme train-train quotidien quun agent de sant. Il y a l un
danger quil ne faut pas sous-estimer, celui du dclassement. Votre volont va
tre dterminante pour viter ce glissement, avec deux attitudes positives quil
vous faudra constamment ractiver: lutter contre lisolement et rester curieux.
La formation continue est un formidable levier pour cela, condition de
lintgrer dans une dmarche participative et interactive. Nous allons dcrire
quelques pistes qui ont t exprimentes avec succs par les MGC du Mali, de
Madagascar et du Bnin. Bases sur les changes entre pairs, cest--dire entre
collgues qui pratiquent le mme mtier, elles ont un double intrt: amliorer
les comptences tout en renforant lidentit et lautonomie professionnelles.
Ces deux aspects sont troitement lis. Lutter contre lisolement dans le cadre
dun rseau de solidarit professionnel vous permettra dvoluer et de garder
confiance en vous-mme.
2. Dvelopper et entretenir sa comptence
Revenons brivement sur la notion de comptence que nous avons aborde

au chapitre 4, dfinie comme un savoir-agir, une aptitude combiner et mobiliser les connaissances, les savoir-faire et le savoir-tre.
258
La formation mdicale donne les lments permettant une comptence

de base mais ne suffit pas. Seules lexprience et la formation continue permettront au jeune diplm de devenir un professionnel confirm, voire un expert reconnu.
Lorsque le MGC sinstalle, nous lui recommandons de faire assez rapidement
un inventaire des ressources possibles en termes de formation continue. Il peut
se faire selon quatre rubriques:
1/ Pour se documenter
Livres et revues: les classer et les ranger de sorte quils restent facilement accessibles pour les consulter.
Les nouveaux mdia1: internet, tlmdecine, CD, DVD etc. Ils permettent une
ouverture vers le monde extrieur et une mise jour des connaissances extrmement utile mais il convient de garder un regard critique avec la question:
est-ce adapt ma pratique et au contexte dans lequel je suis?.
2/ Pour sinformer
Les personnes-ressources: ce sont des professionnels dont on apprcie le
savoir et le bon sens (spcialistes, ans de confiance, enseignants, etc.). tablir
un carnet dadresses avec les coordonnes pour pouvoir les joindre.
Les institutions et organismes de rfrence, avec des personnes contacter:
Institut Pasteur, centres de veille sanitaire, de vaccination, spcialiss sur des
maladies spcifiques etc.
Les banques de donnes tlmatiques par internet ou intranet dont il convient
de slectionner les plus pertinentes.
La rception des reprsentants de lindustrie pharmaceutique, condition de
garder un esprit critique et sans illusion sur laspect commercial des visites.
3/ Pour se former
Les formations ou revues organises au niveau du district ou de la rgion
sanitaire. Chaque MGC doit apprcier lintrt ou non dy participer en fonction du thme et du contexte local.
Les formations continues classiques, organises par des organismes professionnels ou de formation, par lindustrie pharmaceutique, etc. Elles ont lieu
1. Tous les MGC nont pas encore accs internet mais les progrs sont rapides laissant prvoir un
accs gnralis une courte chelle de temps.
259
en gnral dans la capitale ou dans les grandes villes, peu accessibles aux mdecins qui exercent en campagne.
Les formations cibles, organises spcifiquement sur un thme ou une pratique par des organismes spcialiss (exemples: planification familiale, dpistage du cancer du col, VIH/sida).
4/ Pour changer avec ses pairs
Prendre contact avec lassociation des MGC si elle existe ou avec ses collgues
qui exercent la mdecine communautaire dans la zone de faon participer
voire organiser avec eux un groupe dchange de pratiques entre pairs (ou
groupe de pairs). Ou encore, en participant un rseau de prise en charge
dune maladie chronique ou de recherche-action sur une problmatique de sant (voir infra et aussi chapitres 9 et 14).
3. Le groupe dchange de pratiques entre pairs

Les pairs, ce sont les collgues qui pratiquent le mme mtier la mdecine
de proximit. Il ny a pas de hirarchie: tous les membres du groupe sont sur un
mme pied dgalit et volontaires pour participer.
Pour quun groupe dchange de pratiques fonctionne bien, il faut runir plu
sieurs conditions:
ne pas tre trop nombreux, entre 5 et 12 participants qui se connaissent et sont
dsireux de se retrouver ensemble;
avoir des runions rgulires (par exemple une fois par trimestre) de faon
crer une dynamique de groupe qui associe travail et convivialit;
tre organis avec une mthodologie bien claire, celle-ci pouvant varier dun
groupe lautre ou voluer dans le temps.
Explicitons lensemble de ce dispositif tel quil fonctionne dj avec les MGC
malgaches et bninois.
3.1. La mthodologie
change veut dire acte rciproque: chacun va donner quelque chose de soi, cest-dire partager sa pratique. Ce nest donc pas seulement une discussion sur un
sujet mais lacceptation de confronter ce que lon fait au regard des autres. Cet
change/confrontation repose sur la prsentation par chaque participant dun
260
cas concret que lon soumet au groupe pour en discuter, sans jugement, ltude
de cas cliniques tant le meilleur exemple.
Le cas clinique
Choisir un cas clinique illustratif, vu dans les semaines qui prcdent la
runion, soit parce quil est reprsentatif des difficults que lon rencontre, soit
parce quil pose un problme particulier non rsolu.
R
diger ce cas sur une fiche type pralablement distribue au groupe
(voir modle ci-contre). Elle servira de guide pour la prsentation du cas qui
vise :
1. dcrire le cas clinique;

2. prciser les dcisions prises;
3. soulever les questions poses et la manire dont les difficults ont pu tre
ou non rsolues.
L a prsentation ne doit pas excder dix minutes.
L e groupe discute ensuite le cas: demande des prcisions sur certains points,
analyse les difficults, fait part de son exprience, propose des solutions.
Dure: plus ou moins 15 minutes.
L e groupe doit enfin conclure, en dix minutes environ, selon le principe dune
dmarche dassurance qualit qui consiste :
1. trouver un consensus par rapport au cas considr: ce que lon aurait pu
effectivement faire;
2. comparer ce consensus aux donnes de la science et aux rfrentiels sur
les bonnes pratiques existants ou disponibles;
3. dcider enfin les amliorations possibles et la conduite tenir juge, au
regard du contexte dexercice, la plus pertinente. Cest cette conclusion du
groupe qui est note sur la fiche du cas clinique.
La dure dune tude de cas est denviron 30 minutes de faon permettre
chaque participant de prsenter son propre cas clinique.
Autres possibilits
Afin de diversifier les diffrentes sances de formation du groupe de pairs, sans
modifier la mthodologie, il est possible de:
Cibler la runion dchange de pratiques sur une pathologie ou un syndrome
prcis: les affections broncho-pulmonaires de lenfant, les mtrorragies, les
261
Runion en groupe de pairs le:..

Cas clinique
Patient
Initiales :
Age :
Sexe :
Profession :
Seul/accompagn :
Situation familiale:
Mode de vie:
Antcdents
Antcdents familiaux:
Antcdents personnels:
Facteurs de risques:
Motif(s) de consultation selon le patient
Donnes de lexamen
Diagnostic ou hypothses diagnostiques
Dcisions prises
Conseils, prescriptions, repos, hospitalisation, avis spcialis,
etc.
Facteurs dcisionnels
Le cas entre dans le cadre dun rfrentiel? Lequel?
Si non, quels ont t les facteurs dcisionnels par rapport:
au diagnostic mdical?
au patient lui-mme?
au contexte local?
Rsum des problmes que jai rencontrs pour ce cas
Conclusion du groupe de pairs sur le cas
convulsions, les tats fbriles, etc. Chaque participant amne un cas clinique
se rapportant au sujet choisi par le groupe la sance prcdente.
Aborder des problmes plus gnraux concernant une pratique, par exemple
laccueil des patients, le dossier mdical, les problmes dhygine/dsinfection, la tarification, la gestion des mdicaments, lducation pour la sant, une
question thique, etc. Chaque participant prsente, sur le thme propos, sa
pratique et les difficults quil rencontre. Le groupe conclut le tour de table par
des recommandations qui font consensus.
Sintresser aux parcours de soins des malades avec des histoires de vie
dcrivant des itinraires thrapeutiques. Chaque participant analyse un cas
quil a document par des entretiens approfondis avec le malade et sa famille:
dbut des symptmes, interprtation, les divers recours, lvolution etc. (voir
chapitre 20). En conclusion le groupe fera une synthse de ce quil a appris
sur les maladies populaires (les mots pour les dire), les diffrents types de
recours (gurisseurs et charlatans), lattitude adopter.
Travailler sur la prise en charge dune maladie chronique (HTA, diabte, VIH/
sida, tuberculose, pilepsie, rhumatismes chroniques) partir du diagnostic
de situation dun malade que chaque participant prsentera. titre dexemple,
nous proposons le modle-type dun diagnostic de situation pour la prise
en charge du diabte2 (voir page ci-contre). Cette grille sera distribue largement
lavance pour que chacun ait le temps de prparer son diagnostic de situation partir du cas de lun de ses patients chroniques. En conclusion, le groupe
valide le modle type propos ou lamliore en fonction du contexte dexercice.
Dautres possibilits peuvent tre envisages selon les besoins et
limagination de chaque groupe de pairs, mais elles doivent toujours rester dans
le mme cadre mthodologique qui repose sur une confrontation/discussion
partir dtudes de cas devant aboutir une dmarche qualit inscrite dans une
conclusion argumente et accepte par le groupe.
3.2. Lorganisation
Elle est gre par le groupe lui-mme de faon autonome. En gnral les ru
nions durent une journe. La date est fixe collectivement, dune runion
lautre, de faon convenir tous les participants. Le lieu doit tre choisi en
commun, pratique (tables, chaises, calme) et accessible (distance acceptable).
2. Ce modle type peut tre repris, en ladaptant, pour les autres maladies chroniques.
262
263
Diagnostic de situation pour la prise en charge

du diabte de type II
Analyser la situation du patient:
Au plan biomdical:
affirmer le diabte au plan diagnostic et en valuer la svrit;
rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires associs;
rechercher dventuelles complications;
rechercher dventuelles pathologies associes et leur intrication
avec le diabte;
valuer les rpercussions fonctionnelles des complications;
valuer ltat nutritif du patient et faire une enqute alimentaire.
Au plan psycho-relationnel:
valuer lacceptation qua le patient de sa maladie ainsi que sa
famille;

valuer les capacits de comprhension du patient et son
aptitude modifier ses conduites alimentaires et son hygine de
vie;

valuer les capacits dimplication de son entourage dans
laccompagnement du patient diabtique au quotidien.
Au plan socio-environnemental:
vrifier les conditions dhabitat et dhygine;
senqurir des habitudes alimentaires du groupe social;
vrifier que lactivit professionnelle est compatible avec le stade
volutif du diabte.
Informer le patient:
des modalits de suivi et de surveillance court et moyen terme;
de son tat de sant et du potentiel volutif de la maladie.
duquer le patient et son proche entourage:
lobservance du traitement propos;
sapproprier les rgles hygino-diabtiques recommandes;
assurer une surveillance rgulire de son diabte (rythme des
contrles).
Remplir le dossier mdical du patient:
la situation de dpart (diagnostic de situation)
les suivis rguliers.
Il dpendra de la taille du groupe. Si le groupe est peu nombreux, la runion peut

se tenir tour de rle chez lun des MGC du groupe (cest le cas Madagascar
pour certains groupes). Les horaires doivent tre respects par tous, en gnral
de 10h 17h, certains mdecins qui viennent de loin pouvant arriver la veille au
soir. Il ny a, en principe, pas besoin de budget spcifique ni de perdiems. Le repas
doit tre un moment de dtente, convivial. Les frais sont partags entre les participants qui sont ainsi partie prenante de LEUR formation continue.
Sur le plan pdagogique:
Le matriel est rduit: un paper bord, des feutres et du papier.
L e groupe doit disposer dun certain nombre de rfrentiels qui lui serviront
dans la dmarche dassurance qualit, notamment:
u
n trait de mdecine gnrale;
un trait de smiologie clinique;
u
n trait de thrapeutique;
un trait des actes techniques en mdecine gnrale;
le code de dontologie;
les protocoles de bonnes pratiques disponibles (protocoles nationaux pour
les maladies prioritaires, guides de recommandations, rfrentiels issus de
confrences de consensus, etc.).
En pratique, ces rfrentiels sont difficiles rassembler le jour de la runion.
En fonction du ou des contenus de la runion, chaque participant cherche dans
sa propre documentation les rfrentiels utiles et les apporte. Cette mutualisation documentaire permettra au groupe dlargir ses ressources et de savoir, au
fil des runions, celles dont chacun dispose. Le groupe de pairs dispose galement
dune liste de spcialistes de confiance qui sadresser pour les interroger sur telle
ou telle question non rsolue par le groupe, ou pour actualiser ses connaissances.
ventuellement lun de ces spcialistes peut tre invit pour apporter son
clairage lors des discussions.
la fin de la runion, le groupe saccorde 15 minutes pour fixer la prochaine
date de runion, le lieu et le contenu qui est choisi par consensus (cas cliniques
personnels ou sur un thme).
3.3. Lanimation
Si le groupe de pairs peut trs bien sauto-organiser, il nen est pas de mme
pour lanimation des sances dchange de pratiques. Il va devoir choisir en son
264
265
sein un animateur qui ne sera pas un participant comme les autres, avec un rle
particulier accept de tous.
Cette fonction danimateur va consister :
permettre un bon droulement de la sance jusqu sa conclusion: il veille au
respect de la mthodologie et des horaires;
assurer la cohrence du groupe en facilitant lexpression quilibre et cons
tructive de tous les participants: stimuler, reformuler, synthtiser, rsumer.
Cette capacit ntant pas donne tous, le groupe va devoir au dbut nommer un volontaire. En gnral, il y a toujours quelquun sur lequel on peut
saccorder sur des critres simples comme savoir sexprimer tout en tant mesur et capable dcouter les autres. Peu peu dautres membres se proposeront
pour jouer ce rle lorsque le groupe aura acquis une stabilit avec une confiance
suffisante en lui-mme.
Un groupe dchange de pratiques est proche dun focus group dcrit dans le
chapitre 19 (voir fiche focus group). Le rle de lanimateur est le mme faciliter la
parole mais ici le fil conducteur est impos par la mthodologie et lanimateur
doit le faire respecter:
rappeler lobjectif que le groupe sest fix au dbut de la sance;
faire respecter une mme dure pour la prsentation des tudes de cas par
chaque participant;
veiller ce que chacun puisse sexprimer lors des discussions;
ne pas laisser dvier les interventions et savoir recadrer;
tre vigilant pour que la ou les conclusions ne soient pas bcles et sinscrivent
bien dans une dmarche dassurance qualit consensuelle. Elles doivent tre
valides par le groupe, notes et conserves3
Pour conclure
Les changes de pratiques entre pairs, bien organiss par les MGC eux-mmes,
renforcent lesprit de corps et leur autonomie professionnelle. Cest ce que
lon peut comprendre, entre les lignes, en coutant un panel de MGC malgaches
parler de cette exprience (encadr).
3. Le groupe de pairs peut ainsi constituer ses propres rfrentiels quil pourra reconsulter et faire
voluer avec le temps.
266
Paroles de MGC sur les changes de pratiques

Cest un partage dexprience toujours utile avec des discussions intressantes sur les
formes cliniques et les dcisions thrapeutiques;
une contribution lamlioration des soins;
aux pratiques et la vie professionnelle des MGC;
ncessite une bonne prparation pralable: se documenter;
une guidance pour bien encadrer les problmes rencontrs avec les collgues;
un savoir acquis pour grer un groupe de personnes.
Rponses dun panel de MGC de lassociation des mdecins de campagne de Madagascar.
4. La recherche-action en rseau
Le concept de recherche-action est n dans les annes 1980, postulant que

recherche et action peuvent sunir dans une mme activit. Selon Hugon et Seibel, il sagit de transformer la ralit et produire des connaissances sur ces transformations. Dans cette dmarche les acteurs sont en mme temps des chercheurs qui simpliquent consciemment pour changer la ralit partir dune
situation circonscrite dans lespace et dans le temps. Autrement dit, il sagit de
rsoudre un problme concret avec des acteurs qui sont eux-mmes dans une
dmarche rflexive de questionnement. La recherche-action est un processus
collectif qui peut sappliquer dans de multiples domaines mais il savre particulirement pertinent dans le domaine de la sant avec des mdecins praticiens
qui sont en prise directe avec des problmes concrets et situs au cur des dynamiques de changement.
Nous allons proposer ici une adaptation de ce concept partir des expriences,
dj voques au chapitre 14, ralises par les MGC du Mali et de Madagascar sur
des problmatiques lies la prise en charge de lpilepsie, de lhypertension, du
VIH/sida et des fivres palustres.
Un processus en plusieurs tapes
La recherche-action, dfinie comme un processus rflexif en action, comporte

des tapes successives que nous schmatiserons de la faon suivante:
1. Identifier un problme
Cette identification doit venir des MGC eux-mmes, dun questionnement
sur un problme quils rencontrent dans leur pratique pour lequel ils nont pas
267
de rponse vidente et que ne leur apportent pas les rfrentiels scientifiques

ou de bonnes pratiques.
La question sest ainsi pose pour la prise en charge dune maladie chronique trs stigmatise comme lpilepsie, mergeante comme lHTA, le suivi des
PV VIH qui habitent loin des villes. Elle sest pose aussi sur une question technique en rapport avec lapparition des tests de diagnostic rapides (TDR) pour le
paludisme: peut-on mieux connatre les prvalences saisonnires du paludisme
et quelle stratgie adopter devant une fivre?
Ces types de questionnements sont multiples mais il faut pouvoir les mettre en relation avec des opportunits, cest--dire des partenaires techniques
et financiers que le sujet intresse car la recherche-action aura ncessairement
besoin de soutiens extrieurs pour pouvoir se raliser4.
Lorsque ces conditions sont runies, le processus peut senclencher.
2. Constituer un rseau
Il sagit maintenant de constituer un groupe de travail restreint de 8 10
MGC intresss par la problmatique et prts sengager. Il devra sadjoindre
une ou deux personnes ressources qui pourront accompagner le groupe pour
contribuer tablir un cadre de travail, des outils appropris (fiches denqute,
protocoles, documents dvaluation, etc.), des complments de formation...
Par exemple, les deux personnes ressources du rseau fivres-paludisme (RFP)
comprenant 8 MGC ont t un clinicien interniste et un mdecin de sant
publique.
Les membres du groupe ainsi constitu vont travailler en rseau: ils sont
unis par une finalit commune (la recherche-action sur un problme prcis) et
daccord pour entretenir des liens de type compagnonnage, non hirarchiques.
3. Elaborer un dispositif opratoire
Cette tape va se raliser sous forme dun ou plusieurs ateliers qui runiront
le groupe pour construire collectivement la problmatique choisie de faon :
dgager les proccupations et les opinions (prjugs) de chacun;
4. Cest ainsi que le rseau action-recherche sur lpilepsie (RARE) au Mali et le rseau sur lpilepsie
Madagascar (REM) sont financs par le programme Impact Epilepsy de Sanofi-Aventis; le rseau
de prise en charge des PV VIH en milieu rural au Mali a reu un financement du Fonds Mondial;
le rseau fivres-paludisme (RFP) Madagascar a bnfici dun financement de la coopration
franaise et le rseau hypertension du Mali (RHYTM) dun financement europen.
268
croiser les regards et les points de vue pour comprendre le problme dans son
contexte;
inventorier la documentation existante;
raliser si besoin des tudes/enqutes prliminaires;
c adrer la recherche-action avec une hypothse ou une stratgie tester ainsi
que les outils ncessaires qui permettront den suivre lvolution;
tablir un calendrier.
Pour complter cette prparation une autoformation du groupe par luimme peut tre utile pour mettre les membres du rseau sensiblement au
mme niveau dexpertise.
4. Mettre en pratique
Chaque membre MGC du rseau va mettre en pratique ce qui a t dcid.
intervalles rguliers, une fois par trimestre ou par semestre, une runion en
atelier permettra de faire le point avec:
u
ne analyse des points forts et des difficults;
des corrections si ncessaire, en particulier au niveau des outils de la rechercheaction (fiches, protocoles, etc.);
un rapport dtape partir de la collecte des donnes recueillies.
5. tablir un bilan final
Le processus a une dure dfinie au dpart, en gnral une trois annes.
Parvenu au terme, un bilan de la recherche-action permettra:
danalyser les rsultats fonds sur le recueil et le traitement des donnes;
de porter un nouveau regard sur la problmatique;
de proposer des recommandations sur les mesures qui savrent les plus pertinentes et pour quelles raisons;
d
en faire, ventuellement, une publication dans une revue professionnelle.
Signalons enfin, au vu des expriences que nous avons voques, leffet
stimulant dune telle approche, non seulement pour le rseau lui-mme, mais
pour lensemble des MGC qui cherchent sapproprier les connaissances de
leurs collgues. Cest leffet multiplicateur: les membres du rseau deviennent,
dans leurs rgions, les rfrents dune problmatique quils matrisent
particulirement bien.
269
Lexemple du Rseau Fivres-Paludisme (RFP)
Essayons, partir de lexemple des MGC malgaches, dexpliciter schmatiquement les tapes que nous venons de dcrire.
1. Questionnement: avec larrive des tests de dpistage rapides du paludisme
(TDR), nos habitudes de prescriptions doivent-elles ou peuvent-elles changer?
Si oui, comment - sachant quactuellement la grande majorit des fivres sont
considres comme palustres et traites en consquence?
2. Mise en rseau: pour que la recherche-action couvre lensemble des 4 rgions dAntananarivo (province centrale situe sur les hauts plateaux), les
MGC choisissent parmi eux 8 mdecins volontaires (2 par rgion). Deux spcialistes accompagneront ce rseau, un interniste en infectiologie et un pidmiologiste.
3. Dispositif opratoire: plusieurs ateliers permettent de dgager un cadre de
recherche:
Une hypothse: les TDR devraient non seulement permettre de mieux cibler
les traitements antipaludiques mais aussi damliorer le diagnostic et la prise
en charge de lensemble des tats fbriles.
Une stratgie: une fiche denqute sera remplie dans les hyperthermies > 375
dans les deux cas suivants:
1. enfant de moins de 5 ans quelle que soit la symptomatologie;
2. suspicion de paludisme chez lenfant de plus de 5 ans et chez ladulte.
Les TDR seront effectus et les cas ngatifs contrls par goutte paisse. Trois
cas seront inclus chaque jour par les 8 mdecins sentinelles pendant un an.
Une auto-formation est ralise portant sur les tats fbriles et le paludisme.
4. Mise en pratique: tous les MGC du rseau ont disposition les fiches denqute
(labores en atelier), des TDR et des traitements (ACT et quinine) pour les cas
de paludisme confirm.
Des regroupements sont prvus chaque trimestre pour recueillir les donnes,
faire le point et revoir les outils si ncessaire, poursuivre la formation. Le spcia
liste interniste se rend auprs de chaque MGC pour une journe de consultation
en commun.
5. Bilan: ltude ralise du 1er juin 2009 au 30 juin 2010 a permis dinventorier:
1 383 fivres chez les enfants de moins de 5 ans, dont 10,5% seulement avaient
270
un TDR positif. Ces fivres TDR + sont endmiques toute lanne, en proportion
plus leve de dcembre mai (le double).
1 172 fivres suspectes chez les adultes et les enfants de plus de 5 ans, dont
23,5% avaient un TDR positif. Ces fivres TDR + sont endmiques toute lanne,
en proportion plus leve de dcembre mai (1/3 en plus).
Ainsi, lorigine paludique des fivres savre moins leve quattendue. Les
habitudes de prescription (question initiale) doivent tre revues en consquence
avec une autre approche clinique et thrapeutique des tats fbriles sur les
Hauts Plateaux, et une ducation des populations mieux adapte cette ralit.
Des recommandations et une publication sont en cours dlaboration par le
rseau partir de ces constatations et des nouveaux comportements quelles
ont provoqus chez les MGC.
5. Conclusion
Cest cette formation continue, permanente, qui permettra au MGC de

garder la flamme. Mme si la dmarche personnelle en la matire est importante pour maintenir cette curiosit que nous voquions dans lintroduction,
il ne faut pas rester seul. La dimension collective est essentielle pour rompre
lisolement, se comparer aux autres et sencourager mutuellement, sentir quon
appartient un groupe professionnel solidaire.
La mdecine gnrale communautaire est un mtier en construction et son
avenir dpendra des MGC eux-mmes. En se montrant capables dautonomie,
en particulier pour garder un haut niveau de qualification, ils obtiendront une
reconnaissance et une lgitimit mrites5.
Cest en effet collectivement que les MGC parviendront maintenir lintrt
du mtier. Lchange des pratiques et le travail en rseau sont les vecteurs
privilgis dune socialisation professionnelle qui les aidera se construire dune
faon conviviale et solidaire. Et ainsi, dtre fiers de ce quils sont.
5. Il ne faut pas sous-estimer les risques de drives ou de rcupration dune profession encore fragile.
Il sera facile alors, pour les dtracteurs et tous ceux qui restent attachs des systmes de sant
administrs, de discrditer une mdicalisation peu organise juge inefficace.
271
24. Quelles formations spcifiques

en mdecine gnrale communautaire?
1. Introduction
Dans ce dernier chapitre, nous nous adresserons plus particulirement aux
responsables des politiques sanitaires et aux universitaires qui auront prouv
de lintrt la lecture de ce guide rdig lintention des futurs mdecins dcids exercer leur mtier en milieu rural, souvent auprs de populations isoles
trs vulnrables.
La mdecine gnrale communautaire dcrite tout au long de ces pages
montre quil est possible dexercer valablement la mdecine avec peu de mo
yens, arm de son intelligence et de comptences spcifiques adaptes. Vous
avez compris que le MGC pouvait rendre de grands services. Mais, pour cela, il
faut quil soit bien prpar.
La formation hospitalo-universitaire ne suffit pas. Elle est le socle de base
indispensable la connaissance et lexercice de la mdecine mais il y manque
des lments importants lis la pratique de proximit en premire ligne. La
polyvalence est le matre mot de cette pratique spcifique, capable de combiner
une double finalit, individuelle et sociale. La premire est centre sur la personne et sa famille, la seconde est globale afin de rpondre aux besoins de la
collectivit. Cest ce qui rend ce mtier la fois difficile et passionnant, attractif
pour les jeunes qui, nombreux, souhaitent prendre leurs responsabilits. Mais
ils ne sont pas prpars, ils nont pas la bote outils. Ils ont, juste raison,
peur de lchec.
Vous serez sans doute daccord sur cette formule: mtier spcifique, formation spcifique. Cest ce quil convient maintenant de dvelopper dans les
pays qui comprennent lintrt dun passage aux SSP de IIe gnration (voir introduction gnrale) avec des mdecins communautaires bien forms. Nous ouvrons le sujet dans ce chapitre pour contribuer cette rflexion. Les expriences
de formations spcifiques, encore timides, ralises au Mali, Madagascar et au
Bnin sont un premier exemple. Il convient daller plus loin car lavenir se joue l.
272
2. Le rfrentiel mtier
Pour engager cette rflexion, il est important de sappuyer sur un rfrentiel mtier, savoir un cadre dexercice professionnel comportant les points de
repres essentiels sur:
1/ les principales fonctions ou missions du mdecin communautaire;
2/ la description des activits ou tches en rapport avec ces fonctions;
3/ lnumration des comptences ncessaires pour raliser ces activits;
4/ enfin, les aptitudes personnelles favorables lexercice du mtier.
En effet la construction dune formation spcifique, sans descriptif des acti
vits et des comptences ncessaires lexercice du mtier de MGC, risque dtre
une sorte de fourre-tout plus ou moins digeste qui conduira le postulant avoir
une tte bien pleine mais pas forcment bien faite. La polyvalence du
mtier risque de favoriser des contenus htroclites peu structurants pour des
jeunes diplms qui aspirent, de leur ct, recevoir un enseignement pratique
et utilisable. Cest la raison pour laquelle llaboration de ce rfrentiel devra
rpondre une stratgie adquate associant les reprsentants des professionnels concerns.
Un atelier de conception est tout fait souhaitable runissant, selon les particularits de chaque pays, les personnes-ressources institutionnelles, universitaires et de terrain reconnues pour leur expertise sur cette thmatique. Les
MGC eux-mmes ont intrt sapproprier cette rflexion en amont pour tre
en mesure de prsenter la vision de leur mtier et dtre ainsi les acteurs part
entire dun processus dlaboration qui les concerne directement.
Dans cette perspective, titre indicatif, nous proposons une synthse des
nombreuses rflexions tenues ces dernires annes entre les partenaires des
programmes de mdicalisation des zones rurales, les MGC eux-mmes ayant
pris une grande part dans cette rflexion. Le tableau ci-contre rsume le descriptif des activits et des comptences partir des quatre principales fonctions du
MGC (voir pages suivantes).
Lensemble des aspects de ce rfrentiel-type a t dvelopp dans les diffrents chapitres de ce guide du MGC.
273
Rfrentiel du mdecin gnraliste communautaire

FONCTIONS
PROFESSIONNELLES
ACTIVITES ET TCHES
COMPETENCES SUR:
Mdecin de famille
Examine les patients et prend

les bonnes dcisions
- La dmarche clinique:
accueil
examen
raisonnement diagnostic
dcision thrapeutique
rfrence
- Assure les urgences courantes

et gre les vacuations
- La prise en charge des urgences

vitales et le conditionnement des
blesss graves
- Ralise les gestes de petite

chirurgie ambulatoire
- Les gestes techniques dfinis

(liste pays)
- Suit le dveloppement de
lenfant
- Prend en charge la grossesse
et laccouchement ainsi que la
sant reproductive
- Le suivi pdiatrique des enfants

- Le suivi pr et post-natal
- Les soins obsttricaux et nonataux
durgence (SONU)
- La planification familiale (PF)
- Prend en charge les maladies

chroniques et rpond aux
besoins de sant des familles
- Assure laccessibilit
financire et pratique le crdit
- Participe aux systmes
assurantiels (mutuelles,
forfait)
- Le diagnostic de situation
- Lutilisation du dossier mdical
- La coordination dune quipe de soins
- La rdaction des certificats mdicaux
et des diverses procdures de prise en
charge
- Travaille avec la communaut

sur les 8 composantes des
SSP: vaccinations, ducation
pour la sant, nutrition,
maladies transmissibles, eau
et assainissement, maladies
courantes, PMI, mdicaments
essentiels
- Les logiques socio-culturelles

- Le mobilisation sociale et la
communication (IEC)
- Les tapes de la participation
communautaire
1/ Clinicien gnraliste
de proximit (premier
recours)
2/ Mdecin du suivi de
la mre
et de lenfant
3/ Mdecin de la
continuit et de
laccessibilit des soins
Mdecin en sant
communautaire
1/ Approche collective des
besoins sanitaires dans
laire de responsabilit
274
2/ Participation aux
stratgies nationales de
sant publique.
- Collabore avec le systme

de soins
- Participe la lutte contre les
maladies prioritaires dans son
aire de responsabilit
- Remplit et transmet les
donnes sanitaires de sa
population de rfrence
- La place et le rle du MGC dans le

systme de sant
- Les stratgies et protocoles nationaux
- Les risques pidmiques
- Lanalyse des principaux indicateurs
de sant
Manageur/Organisateur
- Dirige son quipe soignante

- Veille lentretien des locaux
et des quipements
- Assure lhygine/dsinfection
- Le leadership dune quipe

- La maintenance des quipements
- Les techniques et procdures en
hygine/dsinfection
2/ Gestion administrative
et de la pharmacie
- Tient jour les registres

dactivits et la comptabilit
- Gre le stock de mdicaments
- Les procdures comptables (bilan

mensuel)
- Les commandes et la gestion
prvisionnelle des mdicaments
3/ Gestion du temps et
de lespace sur laire de
responsabilit
- Organise le planning des

activits du CMC
- Planifie les activits dans sa
zone de rfrence: stratgie
avance, enqute, consultations
dcentralises
- Organise la permanence des
soins
- La planification des activits

- Lanalyse des donnes populationnelles
et des besoins attendus
- La ralisation dune enqute ponctuelle
(pidmie)
4/ Collaboration avec les

responsables locaux
- Entretient de bonnes
relations avec les responsables
sanitaires, les leaders
traditionnels, les lus (maire)
- Les relations publiques et

institutionnelles (orales, crites)
- .Le fonctionnement de lentit
gestionnaire s il y a lieu (Asaco, Coges)
Promoteur de la MGC
- Entretient et dveloppe ses

connaissances et ses savoirfaire
- Lutilisation dinternet et des supports

de formation (documentation)
- Lchange de pratiques en groupe
de pairs
- La recherche-action en rseau
2/ Formateur
- Encadre des stagiaires dans

son CMC
- La formation en compagnonnage
3/ Solidarit
professionnelle
- Participe aux activits

professionnelles des MGC
- Les rgles gnrales qui organisent

la vie associative
1/ Organisation du
cabinet/centre mdical
communautaire (CMC)
1/ Formation mdicale
continue (FMC)
275
3. Les expriences de formation
La reconnaissance du rfrentiel professionnel par les instances universitaires pourra servir de base la certification en mdecine gnrale communautaire. lheure o nous crivons, ce processus est en cours dans les trois
pays cits Mali, Madagascar, Bnin. Nous allons rsumer successivement
lexprience de ces trois pays.
Le Mali
En 2003, lAMC du Mali, lONG Sant Sud et lInstitut de Mdecine Tropicale (IMT)
dAnvers dcident de collaborer ensemble llaboration et la mise en uvre
dune formation pralable pour les mdecins de campagne, de plus en plus
nombreux1. Des universitaires maliens sassocient cette dmarche.
Plusieurs tudes de terrain ainsi que les tmoignages des mdecins installs
avaient en effet montr des lacunes dans la capacit des mdecins assumer
lensemble des fonctions dun MGC en premire ligne. Les problmes concernaient principalement:
ladaptation des connaissances cliniques une pratique rurale isole;
des comptences essentielles pour la pratique mais non enseignes dans le
cursus mdical (ex: gestion dune structure de soins ou la communication) ou
enseignes dans une optique globale (la sant publique);
lapproche spcifique du mtier pour passer dune culture biomdicale hospitalire la culture biopsychosociale de la mdecine gnrale communautaire.
Lobjectif visait mieux prparer les mdecins leur nouveau mtier, lhypothse
tant quun grand nombre des difficults initiales rencontres par le jeune mdecin de campagne sont lies un manque de prparation vis--vis des ralits du
mtier et de ce qui est attendu de lui par les patients, les communauts locales et
les autorits sanitaires
Une formation en situation
Un volet thorique et un volet pratique dun mois chacun et articuls entre eux
ont t conus de faon structurer une dmarche rflexive sur des thmes
prioritaires, des expriences concrtes et des techniques spcifiques.
1. Rappelons que lAssociation des Mdecins de Campagne (AMC) du Mali comptait 11 mdecins sa
cration en 1993 (voir introduction gnrale). Ils taient au nombre de 32 en 1998, 86 en 2005 et 120
fin 2010.
276
Pour le volet thorique quatre modules dune semaine chacun ont t labors
pour rpondre aux besoins pralablement identifis:
Module clinique: il ne sagit pas de reprendre lors de la formation les diffrents domaines
de comptences cliniques (ceci devrait faire lobjet dune formation continue plutt que
pralable) mais de mener une rflexion sur la dmarche clinique comme pierre angulaire
de la pratique mdicale. Les besoins spcifiques du mdecin de campagne sont: 1/ la
prise de dcision en milieu isol (restrictions dans les possibilits de rfrence et dexamens
complmentaires), 2/ le suivi des patients individuels dans la dure et dans la globalit.
Module gestion
: familiariser les participants avec les lois et rglements lis au
fonctionnement dun centre de sant, avec les comptences et outils pratiques concernant
la gestion financire, la gestion des ressources humaines et la gestion des mdicaments au
niveau dun centre de sant.
Module Sant Publique: renforcer les capacits rsoudre les problmes de sant
communautaire en associant les soins curatifs, prventifs et promotionnels, utiliser le
systme dinformation existant pour lauto-valuation et la planification locale, instaurer le
dialogue avec la communaut. Le second axe de ce module visait ce que les participants
situent mieux leur propre rle de mdecin communautaire de premire ligne au sein du
systme de soins.
Module communication: amliorer les capacits de communication des mdecins
ruraux en leur faisant prendre conscience des diffrences existant entre leurs propres
points de vue et ceux des diffrents acteurs avec lesquels ils sont en interrelation: patients,
villageois et reprsentants du village, membres de lquipe, autorits locales, autorits
de sant rgionales. Les thmes abords incluent ltude des comportements socioanthropologiques, la communication entre le patient et le mdecin, lducation la sant
et le travail dquipe.
Le volet pratique consiste en un stage dun mois chez un an expriment,

matre de stage, sous la forme dun compagnonnage in situ visant confronter
les apports thoriques la ralit du terrain avec laide dun rfrentiel.
Une pdagogie de formation dadultes
La formation tant cible sur des jeunes diplms ayant obtenu leur doctorat en
mdecine (certains en cours dinstallation), la pdagogie de formation dadultes
(andragogique) et les mthodes interactives ont t privilgies.
cet effet, lenseignement des connaissances (domaine de la Facult) est mis
en perspective travers le processus dapprentissage dun mtier autour de questionnements et de problmes rsoudre qui utilisent lexprience des ans pour
stimuler la rflexivit (capacit de douter, de sauto-valuer et de samliorer).
277
Cest pourquoi il a t dcid dintgrer des MGC seniors, choisis sur des critres
de comptences et de qualit, comme rfrents mtier pour le volet thorique et matres de stage pour le volet pratique. Dans cette optique de formation professionnelle, les modules ont t structurs avec la participation
conjointe de formateurs acadmiques de la Facult (experts matire) et de professionnels expriments (experts mtier): les rfrents-matres de stage mais
aussi des professionnels de terrain comme un mdecin chef de district, un res
ponsable dune mutuelle sant, un anthropologue, etc.
Rsultats et perspectives
Cinq formations pralables ou initiales ont eu lieu en 2003, 2004, 2005, 2006
puis en 2009. Une valuation a t ralise sur les 65 mdecins installs en milieu rural, rpartis dans toutes les rgions du pays, ayant particip aux 4 premi
res formations (Monique Van Dormael et al., 2008). On peut insister ici sur les
points suivants:
Les jeunes mdecins ont exprim clairement quils se sentaient mieux prpars pour exercer en milieu rural et la prsence de leurs ans tout au long de
la formation a t fortement apprcie, en particulier pour leur rle de facilitateurs (encadr).
Lapproche rflexive andragogique sest avre stimulante et positive. Cependant elle se heurte parfois au rflexe tudiant voulant des digests ou
des solutions cl en main.
Les stages pratiques contribuent fortement lancrage de la formation dans la
ralit du mtier en permettant:
une prparation psychologique (confiance en soi),
lacquisition des savoir-faire indispensables,
un dbut de socialisation professionnelle (intriorisation dune culture spcifique et lappartenance un groupe).
Limportance dune bonne coordination entre les partenaires et les divers intervenants (matire et mtier) pour garantir la cohrence des contenus et de
lapproche pdagogique.
Les mdecins forms se sont avrs plus stables, si on les compare au turn over
des mdecins dans le contexte malien2.
2. Lvaluation ralise par lOMS en 2008 a confirm une fidlisation dans le poste multiplie par
deux pour les mdecins ayant bnfici du dispositif daccompagnement de Sant Sud.
278
Paroles de MGC
Avec cette formation, je me sens prt relever le dfi, plus apte affronter les problmes
qui se posent dans lexercice de la mdecine de campagne.
Jai appris beaucoup de choses, profit de lexprience des autres par rapport ces
modules.
Les modules taient clairs et prcis, accessibles.

Le stage ma permis de comprendre les modules, de voir comment surmonter les
difficults, le courage surtout.
Nous avons les mmes problmes, la mme situation, cela ma rconfort et a contribu
maffermir.
Jai appris des choses que je ne pouvais pas imaginer, des gestes que je navais jamais eu
loccasion de faire lhpital pendant mes tudes.
Avec le stage, nous avons partag le vcu quotidien, les aspects socioculturels et
techniques, la prise de dcision, la gestion du centre. Jai pris confiance en moi.
Rponses dun panel de candidats MGC forms au Mali.
Si la formation savre indispensable, elle nest cependant pas suffisante pour
garantir le savoir agir, cest--dire un haut niveau de comptence et de performance. Des difficults peuvent survenir sur lun ou lautre aspect du mtier, en particulier sur les comportements et attitudes qui sacquirent avec
le temps et lexprience. Do la ncessit dintgrer la formation pralable
dans un dispositif complet daccompagnement et dassurance qualit (suivi,
changes de pratiques, travail en rseau, vie associative).
Cette formation pralable telle quelle a t ralise pendant quatre annes avec
lappui inestimable de lIMT dAnvers a t reprise en avril 2009 dans les locaux
de la Facult de Mdecine, de Pharmacie et dOdontostomatologie (FMPOS) avec
lappui du dpartement denseignement et de recherche en sant publique (DER
de Sant Publique). Elle a concern 22 nouveaux mdecins dj installs ou en
cours dinstallation dans des CSCOMs ruraux. Cette appropriation universitaire
ouvre des perspectives vers une formation qualifiante en mdecine gnrale
communautaire qui reste confirmer.
Madagascar
En 2007, une formation spcifique en mdecine gnrale communautaire est

mise sur pied en collaboration avec lInstitut National de Sant Publique et
Communautaire (INSPC) dAntananarivo. Inspirs par lexprience malienne,
279
Sant Sud et lAMC-MAD3 proposent une pdagogie participative intgrant plusieurs MGC confirms. Aux enseignants de lINSPC vont se joindre, outre ces rfrents-matres de stage, des intervenants extrieurs (directeur rgional, mdecin
inspecteur, cliniciens, etc.).
Le volet thorique se droule sur 15 jours et aborde le concept de mdecine gnrale communautaire avec un travail sur les principales fonctions (la dmarche
clinique en situation isole, la sant communautaire et la mobilisation sociale,
lorganisation et la gestion), ainsi que sur certains aspects importants comme
la place et le rle du MGC dans le systme de soins, le partenariat public/priv,
lthique et la dontologie mdicales
Le volet pratique consiste en un stage de 15 jours au cabinet mdical communautaire de lun des rfrents MGC qui accompagne la formation. Ce compa
gnonnage prolonge la partie thorique avec une rflexion en miroir qui doit
faire lobjet dune fiche dautovaluation rdige par le stagiaire et cosigne par
le rfrent-matre de stage (fiche dautovaluation en page ci-contre).
Rsultats et perspectives
Deux formations ont eu lieu, en juin 2007 (11 participants) et en avril 2009
(28 participants). Elles ont donn lieu la dlivrance dune attestation de
renforcement de capacits validant la formation thorique et pratique sur la
mdecine gnrale communautaire, signe par le directeur de lINSPC et le
coordinateur de Sant Sud Madagascar.
Les questionnaires dvaluation recoupent largement les constatations faites au
Mali. Les points suivants mritent dtre souligns:
La formation est plbiscite pour son aspect concret et pratique avec des mthodes participatives qui donnent la parole et permettent de rester attentifs
(travail en groupe, jeu de rle, brain storming, etc.)
Lutilisation libre du franais et du malgache est apprcie car elle permet une
meilleure comprhension.
La prsence de rfrents MGC est considre comme trs importante pour
connatre la ralit de lexercice la campagne, avoir des conseils, se rassurer
(encadr).
3. Rappelons que lAssociation des Mdecins Communautaires de Madagascar (AMC-MAD) regroupe

les mdecins privs-communautaires installs avec le soutien de Sant Sud (voir introduction
gnrale), au nombre de 56 mdecins fin 2010.
280
Fiche dautovaluation de stage

Nom du mdecin rfrent:
Nom du mdecin stagiaire:..
Lieu du stage:.
Date du stage:..
1 La dmarche clinique:
Activit centrale du MGC, la clinique doit sapprcier ds laccueil du patient jusqu sa prise en
charge et son suivi. Lattention portera sur: 1/ la communication avec le malade et sa famille, 2/
lexamen mdical, 3/ le raisonnement et la dcision.
Ce qui est acquis (que je fais facilement):
Ce qui est plus difficile (que je dois amliorer):
2 Lorganisation et la gestion:
Bien organiser lensemble de son activit, au cabinet mdical communautaire et dans son aire
de sant, est indispensable pour matriser les diverses et nombreuses contraintes sans se laisser
dborder. Les aspects organisationnels lis lentretien des matriels, lemploi du temps, la
bonne tenue des divers supports (y compris la gestion financire) devront tre bien assimils.
3 Les relations avec la communaut:
La mdecine communautaire implique une bonne relation avec lensemble des collectivits
rparties sur laire de sant, sans distinction. Le ou la stagiaire doit pouvoir, accompagn par le
mdecin rfrent, nouer des contacts avec les autorits locales, les familles et les divers groupes
sociaux qui composent la population.
4 Linteraction avec le systme de sant:
Plusieurs modalits de cette interaction peuvent tre faites via: 1/ le rapport mensuel dactivits
(RMA): un travail sur le lien entre les activits quotidiennes et le RMA (ex: nouveaux et anciens
cas, CPN, PF, vaccination, etc.), 2/ rfrence: en cas dvacuation du malade (conditionnement
et fiche de liaison). 3/ vaccins: commande des vaccins, respect de la chane de froid (procdure
respecter), 4/ visites ventuelles au CSB voisin ou au SSD.
Citer les interactions ralises:
Difficults ventuelles:
5 Apprciations du stage pratique:
A la fin du stage, le ou la stagiaire et le mdecin rfrent rempliront ensemble la fiche
dautovaluation. Elle na pas de valeur normative et restera confidentielle, lobjectif tant de
permettre au stagiaire dvaluer ses propres capacits sur le terrain.
Opinion du mdecin stagiaire:
Point de vue du mdecin rfrent

Signatures:
281
Paroles de candidats MGC

Les rfrents MGC sont plus proches de la ralit et peuvent nous aider surmonter les
obstacles.
Ils nous donnent des explications partir dtudes de cas, de ce qui se passe vraiment.
Parfois, a nous effraie
Ils nous parlent de leur vie la campagne, de leurs revenus: on naura pas de surprises.
Leurs tmoignages nous ont permis de rassurer nos familles
On apprend comment on peut russir le dbut de notre installation.
Grce eux, on est trs motiv. Ce sont nos guides.
Formation 2009 Antananarivo.
La formation est juge trop courte sur certains aspects, par exemple la communication, les trucs du mtier (les gestes qui sauvent, lurgence pdia
trique, la circoncision).
Le rle socioconomique du MGC, acteur du dveloppement rural, est une rvlation qui est, pour certains, motivante.
La prise de conscience de la ncessit dune socialisation professionnelle est
exprime par le besoin de se retrouver rgulirement (formation continue,
Assises de la MGC) et davoir accs internet.
La forte revendication pour que la MGC soit reconnue au niveau universitaire
(spcialit) et quelle puisse faciliter laccs aux concours de la fonction pu
blique aprs plusieurs annes de pratique.
En 2011, des discussions sont en cours avec luniversit et lINSPC pour une certification de cette formation en mdecine gnrale communautaire. Une maquette a t labore comprenant quatre modules thoriques dune semaine et
un module pratique dun mois suivi dun mmoire de fin dtude. titre indicatif,
voici le contenu des modules:
Module 1: La mdecine gnrale communautaire (MGC), concepts et principes
gnraux.
Concept de la MGC: mdecine de famille (MF) + soins de sant primaires (SSP)
Les SSP et leurs huit composantes.
Notion danthropologie et dethno-mdecine: notion de communaut, perception des maladies, recours aux soins de la population (itinraires thrapeutiques).
282
Communication (patient; collectivit; district sanitaire) et mobilisation sociale

(participation communautaire).
Le systme de sant malgache (place et rle du MGC dans le district sanitaire).
Le partenariat public-priv (la convention dassociation au service public).
thique et dontologie mdicale. Le certificat mdical.
Module 2: La dmarche clinique, la prescription thrapeutique et la prise en
charge des maladies chroniques en premire ligne.
Rappel des principes fondamentaux de la dmarche clinique (exemples). La rfrence et la contre-rfrence.
La prescription thrapeutique. Pharmacovigilance. Phytothrapie.
Les maladies chroniques: la transition pidmiologique, les modalits de prise
en charge (exemples), le dossier mdical individuel.
La formation continue et les changes de pratique en groupe de pairs (travail en
rseau professionnel).
Documentation, publication, tlmdecine.
Module 3: Les maladies prioritaires et les grands programmes nationaux; le
risque pidmique et les situations durgence.
Les programmes prioritaires dans le PNS
Les composantes de la SR: les urgences gynco-obsttricales (SOU), la planification familiale
Les urgences mdicales et pdiatriques: rappels, conduites tenir en situation
isole.
Les principales pidmies: protocoles et conduites tenir en situation isole.
Module 4: Organisation et gestion du Cabinet Mdical Communautaire (CMC)
et de son aire de responsabilit.
Caractristiques dun CMC et de son quipement. Organisation temporospatiale incluant la population de rfrence. Hygine-dsinfection.
Le paquet dactivits, les indicateurs essentiels, les rapports dactivits et le suivi
statistique.
Gestion des mdicaments: liste type, commande, stock, rapprovisionnement.
Gestion financire: comptabilit des recettes et des charges. Revenu rel.
tude de faisabilit: projet personnel dinstallation compte tenu de ltat des
lieux du site dimplantation et de sa zone dinfluence.
283
Module 5: Stages pratiques

Stage dimprgnation dans un service de district de sant.
Stage pratique dans un cabinet de mdecine gnraliste communautaire (CMC).
Stage pratique dans un centre de rfrence: maternit et/ou service des urgences.
Le Bnin
Lexprience du Bnin sur cette thmatique est toute rcente, en partenariat

avec lUniversit de Parakou (UPar) dont certains des premiers diplms font le
choix dune installation en milieu rural, accompagns par Sant Sud4.
En mai 2009, un premier atelier de sensibilisation sest tenu Parakou durant trois jours auprs de 19 thsards et 2 diplms de la premire promotion de
cette jeune Facult de mdecine.
Il sagissait de leur prsenter cette approche communautaire de la mdecine gnrale, le dispositif daccompagnement pour ceux ou celles qui sengageraient
dans cette voie et daborder des domaines nouveaux comme lapproche communautaire, ltude de faisabilit, le rle du MGC dans le systme de soins, la
rfrence et la contre-rfrence, les indicateurs essentiels, le travail en rseau de
pairs. Et surtout, de rpondre leurs nombreuses questions (encadr).
Paroles de candidats MGC

Comment pourrai-je concilier la MGC, trs intressante, avec mon dsir de faire une
spcialit?
Avec lisolement, je risque de devenir un paysan loign de ma vie actuelle (loisirs, internet,
contacts, etc.).
De perdre mes connaissances mdicales, lhabitude des examens complmentaires, etc.
Quelle est la liste exhaustive du matriel et des quipements dont je vais disposer?
Quelles sont les possibilits de formations continues et de sessions de recyclage?
Ce nest pas facile dtre mdecin sans lectricit ni eau potable
La formation de MGC sera-t-elle diplmante?
Le revenu permettra-t-il de vivre correctement?
Quelle sera la raction des villageois vis--vis dune femme seule qui sinstalle, sans mari?
Les zones isoles sont parfois dpourvues dcoles, comment faire pour nos enfants?
Ensemble de questions poses latelier de mai 2009 Parakou, Bnin.
4. Ce programme a dmarr en 2009. Les 6 premiers MGC ont t installs en 2010 et 9 sont en cours
dinstallation en 2011.
284
Suite cette premire tape, quelques mois plus tard en dcembre 2009, un
second atelier sur la formation en mdecine gnrale communautaire ru
nissait, Parakou, le Doyen et des enseignants de la Facult de mdecine avec
des reprsentants de lInstitut Rgional de Sant Publique (IRSP) de Ouidah, du
Ministre de la Sant, de Sant Sud et des jeunes mdecins. Il sagissait de rflchir sur le concept de MGC, sa mise en uvre dans les autres pays, sa pertinence au Bnin, et dlaborer un argumentaire que le Doyen pourrait prsenter
au Conseil de facult en vue dintroduire la MGC dans le cursus de formation
de lUniversit de Parakou. Sans vouloir rsumer lensemble des discussions, retenons quelques lments qui sont apparus dterminants:
La MGC joint deux traditions, europenne, clinique et familiale, et africaine,
oriente vers les pathologies prioritaires et leur prise en charge collective.
Cette pratique conjointe ressort la fois du priv et du public: les mdecins
appartiennent au secteur priv mais sont associs au service public via une
convention. Ce sont des mdecins privs-communautaires, installs au
premier niveau du systme de soins, intgrs dans la carte sanitaire.
Il sagit dun nouveau mtier au Bnin, il faut donc y rflchir en termes
dinnovation.
Le Bnin compte 1 mdecin pour 7500 habitants mais trs mal rpartis:
1/32000 en zones priphriques (Alibori) contre 1/1000 Cotonou. Les mdecins prfrent travailler au sud du pays et dans les villes.
E
ntre les cursus de formation calqus sur lEurope et les systmes de sant qui
se sont dvelopps sans lien avec lUniversit, il existe un rel hiatus difficile
combler dautant que le Ministre de la Sant continue dvelopper, avec
les organisations internationales, des programmes que lUniversit ne connat
pas ou trs peu. Cependant, concernant lUPar, les enseignants sont souvent
sur le terrain et parviennent faire le lien entre enseignement et besoins des
populations (avantage dune petite Facult?).
LUPar est consciente des besoins en mdecins gnralistes en priphrie. Il
faut donc combler le vide en offrant une formation immdiate pour les jeunes
diplms qui veulent sinstaller ds prsent en zones rurales et prparer une
filire spcialise en mdecine gnrale communautaire (spcialit, master,
DES, autre?..) pour les tudiants en 6e et 7e annes de mdecine.
lissue de cet atelier, un groupe de travail plac sous lautorit du Doyen a
t charg dlaborer court terme une formation modulaire avec lappui de
285
Sant Sud destine aux jeunes MGC en cours dinstallation, et de piloter moyen terme la mise en place dune filire universitaire de formation en MGC en
mobilisant des personnes et des institutions ressources, ainsi que les financements ncessaires. Cette orientation pourrait ainsi devenir une spcificit de
lUPar au Bnin. Cette dmarche pourrait galement savrer pertinente pour
dautres facults de mdecine, en particulier dans les petites universits qui
naissent dans certains pays pour dsenclaver les rgions, fixer les emplois et
favoriser le dveloppement local.
4. Conclusion
Larrive de mdecins en premire ligne constitue un changement majeur,

particulirement dans les zones rurales o tous les soins de proximit sont
dispenss par des aides soignants ou des infirmiers. Cette volution doit tre
considre comme positive en raison de limpact que lon peut attendre sur
lensemble du systme de sant. En effet, plusieurs tudes montrent quun systme de sant est dautant plus efficace que sa premire ligne est forte. Lenjeu,
de ce fait, doit tre pens dans cette perspective globale.
Mais il ne suffit pas dinstaller des mdecins, peu prpars assurer des
fonctions et des tches pour lesquelles ils nont pas t forms. Un accompagnement adquat savre indispensable pour que cette mutation russisse
pleinement. Il doit ncessairement associer les universitaires, les experts concerns et les acteurs de terrain.
Les formations prsentes dans ce chapitre se sont labores de faon pragmatique pour rpondre lurgence: prparer des jeunes diplms dsireux
daller exercer en milieu rural ou en cours dinstallation. Ainsi conues, ce sont
des formations professionnelles cibles sur un mtier pour rpondre des
besoins prcis pralablement identifis, encadres par des formateurs alliant
une expertise thorique et une expertise professionnelle. Dune part des enseignants ayant une connaissance approfondie des matires tudies et, dautre
part, des professionnels choisis pour leur exprience. Une complmentarit qui
sest rvle dune grande richesse en termes dchanges et dapproche pdagogique. Lassiduit et lintrt que ces formations ont suscits prouvent quelles
rpondaient de fortes attentes.
286
Ce type de formation, utile pour des candidats linstallation en premire

ligne, portera tous ses fruits si elle sintgre dans une dynamique plus globale
avec:
e
n amont, une formation en mdecine gnrale communautaire au cours des
dernires annes du cursus universitaire;
e
n aval, un dispositif dassurance qualit gr par la profession elle-mme, en
lien avec luniversit, les institutions concernes, les responsables du systme
de sant.
La voie est ouverte. Lattente des jeunes mdecins qui souhaitent exercer leur
mtier dans des conditions satisfaisantes et qui sont prts pour cela est immense. Il reste construire, avec eux, au-del des susceptibilits lgitimes, un
avenir qui profitera tous.
287
Postface
Cest pour vous, les nouveaux diplms et les jeunes MGC1, que ce guide a t
crit. Deux annes dcriture qui ont permis de rassembler pas pas lexprience
des pionniers qui se sont installs avec courage et, nous lesprons, den dgager
lessentiel.
Nous avons dit les choses comme elles sont, en vrai, vitant la langue de
bois, sans cacher les difficults ni entretenir des illusions. Nous avons essay
de rester pratiques et concrets en croisant les expriences dans trois pays (chacun ayant ses particularits), retenant ce qui est le plus faisable et le plus concluant. Nous esprons que vous serez nombreux emprunter ce chemin pour
poursuivre cette mdicalisation de la premire ligne au bnfice de populations
vulnrables qui sont en attente dune mdecine de proximit accessible, efficace et durable.
Durant ces deux annes, 46 nouveaux MGC se sont installs. Au total, plus
de 200 MGC sont pied duvre sur le terrain, disponibles auprs dune population denviron 2,5 millions dhabitants. Ce nest pas rien!
Nous lavons crit, beaucoup defforts et de progrs ont amlior
lorganisation des systmes de sant et la situation sanitaire des populations.
Mais il reste de nombreux dfis relever et des obstacles qui freinent le dve
loppement de la sant (Balique H., 2011)2. Parmi ces obstacles laide extrieure,
de faon paradoxale, est aujourdhui proccupante: sa conception dirigiste et
technocratique, ainsi que son pouvoir financier, induisent des effets pervers systmiques. Notons, pour ce qui nous concerne:
la fragmentation des soins, dnonce par lOMS, lie la multiplication des
programmes verticaux qui contrarient lapproche globale centre sur la personne qui est au fondement de lthique mdicale;
le dsintrt pour lapprentissage des mtiers de la sant au profit de savoirs
1. Rappelons que le mdecin gnraliste communautaire exerce dans un cadre priv-public. Ntant pas
fonctionnaire, il vit de ses prestations mais participe au service public dans son aire de responsabilit.
2. Mdecin de sant publique, Hubert Balique est matre de confrences la Facult de mdecine de
Marseille. Cooprant en Afrique depuis 1976, il est actuellement conseiller technique au Ministre de
la Sant du Mali.
288
ponctuels et instables mis en place au gr des stratgies de sant publique, des

modes du moment et des opportunits;
la pression financire lie la culture du rsultat sur des dures courtes, qui
surinvestit lexpertise (bureaux dtude, consultance) et la vision managriale
en multipliant les procdures contraignantes, les organes de contrle, daudit,
dvaluation, etc.3.
Laide, pourtant ncessaire, finit par exister pour elle-mme, une sorte de
monde part dconnect de la ralit. Imposs de lextrieur, les objectifs et
les rformes restent en gnral trs en de des rsultats attendus. quoi sert
de multiplier les programmes sil ny a pas de capacits locales suffisamment
comptentes et responsables?
Vous lavez compris, cest cette responsabilit professionnelle autour des
fonctions principales dun mtier qui nous a guids tout au long de ces pages.
cet gard, lengagement personnel des premiers MGC fut dterminant: ce
sont eux qui ont voulu exercer cette mdecine rurale, se sont battus pour faire
leurs preuves, exister par eux-mmes. Ils ont construit leur mtier partir dune
rflexion collective, lentement mrie au fil du temps. La dynamique nest pas
venue de lextrieur, mme si laide et les changes inter-professionnels furent
trs utiles.
Il sagit maintenant de poursuivre cette dynamique des ans dans une vision multi-pays permettant lenrichissement rciproque et la solidarit professionnelle, de garder la matrise de cette dynamique, avec sa part la plus originale
qui associe une pratique de type libral au service de la personne et une thique
collective au service de la population.
Avril 2011
3. Au fil des annes, la multiplication des missions dexperts, des confrences et sminaires de
toutes sortes a dvelopp une course aux perdiems qui a pour effet de dsinvestir le terrain et de
montariser laction sanitaire.
289
Liste des sigles et abrviations

AGR
Activit gnratrice de revenu
APE
Association des parents dlves
ASACO
Association de sant communautaire
CMC
Centre ou cabinet mdical communautaire
COGES
Comit de gestion
CPN
Consultation prnatale
CSB
Centre de sant de base
CSCOM
Centre de sant communautaire
DCI
Dnomination commune internationale des mdicaments
FMI
Fonds Montaire International
IB
Initiative de Bamako
IEC
Information, ducation, communication
INSPC
Institut National de Sant Publique et Communautaire dAntananarivo
(Madagascar))
IRA
Insuffisance respiratoire aigu
IRSP
Institut Rgional de Sant Publique de Ouidah (Bnin)
JNV
Journes nationales de vaccination
MF
Mdecin ou Mdecine de famille
MGC
Mdecin Gnraliste Communautaire ou Mdecine Gnrale Communautaire
OMS
Organisation Mondiale de la Sant
PCIME
Prise en charge intgre des maladies de lenfant
PED
Pays en dveloppement
PEV
Programme largi de vaccination
PF
Planification familiale
PMA
Paquet minimum dactivits
PNS
Plan national de sant
RARE
Rseau action recherche sur lpilepsie au Mali
REM
Rseau sur lpilepsie Madagascar
RFP
Rseau fivres-paludisme
RHYTM
Rseau hypertension du Mali
RMA
Relev mensuel dactivits
SIS
Systme dinformation sanitaire
SONU
Soins obsttricaux et nonataux durgence
SR
Sant reproductive
SRO
Solut de rhydratation orale
SSP
Soins de sant primaires
TDR
Test de diagnostic rapide
UNICEF
United Nations International Childrens Emergengy Fund (Fonds des Nations
Unies pour lenfance)
VAD
Visite domicile
VIH
Virus de limmunodficience humaine
290
Bibliographie slctionne
(dans lordre de citation dans le texte)
Desplats D., Kone Y., Razakarison C.

Pour une mdecine gnrale communautaire en premire ligne.
Mdecine Tropicale, 2004, 64 (6): 539-544.
OMS: rapport sur la sant dans le monde 2008:
Les Soins de Sant Primaires, maintenant plus que jamais.
Balique H.
Le concept de communaut et ses limites: propos des centres de sant
communautaire du Mali.
In HOURS B: systmes et politiques de sant Karthala d., Paris, 2001, pp 275-283.
Coulibaly S., Desplats D., Kone Y., Nimaga K., Dugas S., Farnarier G.,
Sy M., Balique H., Doumbo O, Van Dormael M.
Une mdecine rurale de proximit: lexprience des mdecins de campagne
au Mali.
ducation for Health, 2007, 20 (2): 1-9. (publication)
Audibert M, De Roodenbeke E.
Utilisation des services de sant de premier niveau au Mali: analyse
de la situation et perspectives.
Banque Mondiale, Rgion Afrique, Dpartement du dveloppement humain 2005.
Prual A.
La rduction de la mortalit maternelle dans les pays en developpement:
thorie et pratique.
Medecine Tropicale, 2004, 64 (6): 569-574.
UNICEF / OMS
La pneumonie de lenfant: un flau oubli 2006.
Jaffre Y, Olivier De Sardan J.P
Une mdecine inhospitalire. Les difficiles relations entre soignants et soigns
dans cinq capitales de lAfrique de lOuest.
Karthala d. Paris, 2003.
291
Diallo Ab, Jaffre Y.

La lutte contre la tuberculose vue du terrain. Reprsentations populaires
de la maladie et accs aux soins Conakry (Guine).
Annexes
Mdecine Tropicale, 2004, 64(6): 619-625
Lafay V., Diarra M., Coulibaly S., Coulibaly S., Desplats D.

Mise en place du Rseau Hypertension du Mali (RHYTM).
Mdecine Tropicale, 2006, 66: 437-442. (publication)
Farnarier G, Nimaga K, Doumbo O, Desplats D.

Traitement des pileptiques en milieu rural au Mali.
Revue Neurologique, 2002, 158 (8-9): 815-818. (publication)
Genton P., Togora A., Nimaga K., Desplats D., Farnarier G.

Recherche-Action en Rseau sur lEpilepsie (RARE) au Mali: lexprience
dun sminaire de formation de mdecins de campagne.
Epilepsies, 2003, 15 (4): 201-205. (publication)
Jaffre Y, Olivier De Sardan J.P (sous la direction de)

La construction sociale des maladies
Presses Universitaires de France, 1999.
Gobatto I.
tre mdecin au Burkina Fasso. Dissection sociologique dune transplantation
professionnelle.
LHarmattan ed, 1999.
M. Van Dormael, S. Dugas, Y. Kone, S. Coulibaly, M. Sy, B. Marchal, D. Desplats

Appropriate training and retention of community doctors in rural areas: a case
study from Mali.
Human Ressources for Health 2008, 6:25 (publication)
Annexe 1
Convention de partenariat du mdecin gnraliste

communautaire au Bnin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Annexe 2
Modles et plans de CMC Madagascar et au Bnin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
Annexe 3
Liste type en mdicaments et consommables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Annexe 4
Fiches hygine et dsinfection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Annexe 5
Listes matriel et consommables dun laboratoire de base . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Annexe 6
Fiches concernant la prise en charge des maladies pidmiques:

cholra, mningite, peste, rougeole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Balique H.
Le dfi de la sant en Afrique subsaharienne et ses perspectives.
In KEROUEDAN D: Sant internationale, les enjeux de sant au Sud
SciencesPo les Presses, 2011.
292
Annexes
293
Annexe 1
Bnin: convention de partenariat
du mdecin gnraliste communautaire
I. Prambule
Dans le cadre du Programme Accord Sant Dveloppement Solidaire (PASDS) franco-bninois,
des mdecins gnralistes bninois sont appels sinstaller dans des zones rurales pour assurer
auprs des communauts dfavorises une mdecine de proximit de qualit. Dans ces conditions
ces mdecins privs sont partenaires des maires des communes dans lesquelles ils sont installs,
sont associs au service public, et sont en lien avec luniversit pour des actions de formation et
de recherche.
La prsente convention de partenariat vient prciser les engagements de chacune des parties
impliques.
II. Engagement des parties concernes
Dans la prsente convention:
1. Le docteur .. mdecin gnraliste communautaire install dans le village de ,
arrondissement de ., commune de ., sengage pendant au moins trois (3) ans
renouvelables :
mettre ses comptences de mdecin la disposition des populations de son aire de responsabilit,
et apporter des soins de qualit conformes aux rgles de la dontologie mdicale;
a
ppliquer, en tant que mdecin priv, des tarifs adapts aux capacits financires des populations;
u
tiliser les mdicaments essentiels sous forme gnrique (sauf cas exceptionnel), et dlivrer ces
mdicaments uniquement sous sa prescription;
c
ontribuer aux initiatives de la commune en matire de sant, et dune faon plus gnrale
participer au dveloppement local des communauts;
s associer au service public pour les activits de sant publique mises en uvre par la zone
sanitaire dans le cadre de directives du ministre de la sant;
fournir la zone sanitaire le rapport mensuel dactivits;

prvenir le maire de la commune et le coordinateur de la zone sanitaire en cas dabsence
dpassant une semaine, et sefforcer dans ce cas de trouver un remplaant;
contribuer aux actions de formation (en particulier de formation continue), et de recherches
oprationnelles mises en place par luniversit;
informer les partenaires de la convention en cas de dpart dfinitif au moins six (6) mois
lavance, et prendre les dispositions ncessaires pour assurer sa succession dans de bonnes
conditions pour la population.
2. Monsieur reprsentant la communaut de ., maire de la commune de
, sengage :
participer au choix du site dinstallation du mdecin gnraliste communautaire afin que ce site
corresponde aux besoins de la population;
faciliter laccueil et linstallation du mdecin, en fonction des capacits propres des communauts
et de la commune, en particulier pour lamnagement, le logement ou lquipement;
c
ontribuer, si possible, au fonctionnement du centre mdical communautaire (eau, personnel,
), et la ralisation dactivits forfaitises (telles que visites scolaires); associer le mdecin la
rsolution des problmes de sant collective au niveau de sa communaut;
assurer le rle de mdiateur en cas de litige ou de conflit.
294
3. Le docteur .., directeur dpartemental de la sant du Borgou/Alibori, sengage :

notifier au coordinateur de la zone sanitaire de ., lintgration du docteur ..,
mdecin gnraliste communautaire install au village de .., dans la carte sanitaire de sa
zone sanitaire;
accepter le caractre particulier et exprimental de cette installation en partenariat priv-public,
inscrite dans le cadre du programme PASDS;

associer le centre mdical communautaire de .. aux activits de sant publique
(vaccinations, programmes prioritaires, etc.), et le doter des moyens matriels et consommables
(antignes, vitamine A, etc.) ncessaires;
doter le centre mdical communautaire de .. des supports dactivits ncessaires la
transmission des donnes statistiques;

informer le mdecin gnraliste communautaire des runions dinformation ou de formation
organises au niveau de la zone sanitaire.
4. Luniversit de Parakou reprsente par ., doyen de la Facult de mdecine,
sengage :
assurer une formation initiale diplmante en mdecine gnrale communautaire;
suivre la qualit des prestations des mdecins gnralistes communautaires, et leur dlivrer une
formation continue adapte la spcificit de leur pratique;
organiser dans les centres mdicaux communautaires des stages pratiques pour les tudiants en
mdecine, sous la responsabilit dun matre de stage en la personne du mdecin gnraliste;
proposer des thmatiques de thses en mdecine en lien avec la mdecine communautaire;
dvelopper des sujets de recherche (recherche-action) partir de donnes collectes par les
mdecins gnralistes communautaires.
III. Dure
Cette convention, qui prend effet ds la date de sa signature, est valide pendant toute la dure
dexercice du docteur . au centre mdical communautaire de . Elle sera
automatiquement rsilie au moment de son dpart, et devra tre renouvele pour son successeur.
IV. Rvision et rsiliation
La prsente convention peut tre amliore, condition que les modifications soient acceptes par
lensemble des parties impliques, et lunanimit.
Une demande de rsiliation de la convention peut tre demande par lune ou lautre des parties
pour des motifs graves. Dans ce cas les raisons voques devront tre transmises par crit aux
autres parties qui devront se prononcer soit sur la possibilit dune issue consensuelle, soit sur la
ncessit de sadresser une juridiction comptente.
Fait en quatre exemplaires, le
Le Maire de la commune de .
Le Mdecin Gnraliste Communautaire
Le Directeur Dpartemental de
la Sant du Borgou/Alibori
Le Doyen de la Facult de Mdecine de

lUniversit de Parakou
Annexes
295
Annexe 2
Plan CMC Madagascar (cabinet en rez-de-chausse + logement ltage)
296
Annexes
297
Annexe 3
MGC: liste type en mdicaments et consommables (DCI, Gnrique, Spcialit)
I. ANTIPALUDIQUES
Quinine dihydrochloride
Sulfadoxine pyrimthamine
Artsunate
amodiaquine
QUININE DI-HCL 100mg/mL amp inj. B/50

QUININE DI-HCL 600mg/2mL amp inj. B/50
SULFADOXYNE PYRIMETHAMINE 500/25mg cp B/ 50*3
CO ARSUCAM 100mg Ad cp B/6
CO ARSUCAM 100mg Enf. cp B/3
CO ARSUCAM 25mg Nn. cp B/3
CO ARSUCAM 50mg Petit enf. cp B/3
Plan CMC au Bnin (modle Tamarou)
Quinine sulfate
QUININE SULFATE cp 300mg B/2*10
II. ANALGESIQUES ET AINS

Paractamol
Ibuprofne
Acide.actyl.salicylique
Diclofnac
Ktoprofne
Paractamol injectable
PARACETAMOL 500mg cp/100*10

PARACETAMOL 100mg cp/10*10
IBUPROFENE cp 200mg B/10*10
ASPIRINE 500mg B/10*10
M-DICLOFENAC 50mg cp B/10 x 10m
M-DICLOFENAC gel derm T/30g
M-DICLOFENAC 75mg amp inj B/100
PROFENIDE SUPPO 150mg
PARACETAMOL inj 500mg et 1g
Effralgan
Doliprane
Advil
Aspgic
Voltarne
Profnid
Perfalgan
III. CORTICODES
Dxamthasone
Hydrocortisone
Prednisolone
298
DEXAMETHASONE amp inj 4mg B/50

HYDROCORTISONE amp 100mg B/100
HYDROCORTISONE ACETATE crme 1%
PREDNISOLONE cp 5mg B / 100
Clestne
Solupred
Annexes
299
V. ANTIPARASITAIRES
IV. ANTIBACTERIENS et ANTIFONGIQUES

Sulfamthoxazole-Trimthoprime
Doxycycline
Ttracycline
Erythromycine
Phmoxymthylpenicilline (pni V)
Benzathine benzyl pnicilline
Ampicilline
Amoxicilline
Ciprofloxacine
Gentamycine
Cfalxine
Cfadroxil
Cloxacilline
Ceftriaxone
Chloramphnicol (peste)
Mtronidazole
Terbinafine
Clotrimazole
300
COTRIMOXAZOLE 200/40 cp B/ 10*10

COTRIMOXAZOLE 400/80 cp B/ 10*10
COTRIMOXAZOLE 100/20mg cp B/1000
M-COTRIMOXAZOLE 240mg/5 mL susp
fl/100mL
DOXYCYCLINE cp 100mg B/10*10
TETRACYCLINE 1% pde opht tbe 5 gr B/50
TERACYCLINE 3% pde derm tbe 15 gr B/50
M-ERYTHROMYCINE 125mg sachet B/12
M-ERYTHROMYCINE 250mg sachet B/12
ERYTHROMYCINE 500mg cp 10*10
PENICILLINE V 125/5 mL sol buv 100 mL
BENZATHINE BENZYL PENICILLINE 1,2 B/10*1
BENZATHINE BENZYL PENICILLINE 2,4 B/10*1
AMPICILLINE amp inj 1g B/50
AMOXICILLINE 125/5mL susp orale 60mL
AMOXICILLINE 250/5mL susp orale 60mL
AMOXICILLINE 250mg caps B/10*10
AMOXICILLINE 500mg caps B/10*10
AMOXICILLINE inj 1g
MI-CIPROFLOXACINE 500mg cp B/10
CIPROFLOXACINE 500mg B/10*10
GENTAMYCINE 80mg/2mL B/100 & B/50
GENTAMYCINE collyre
CEPHADEX cp 500mg, PPS 125mg
CEFADROXIL susp 250mg/5mL
CLOXACILLINE 125/5mL sol buv 60mL
CLOXACILLINE 500mg caps 10*10
CEFTRIAXONE 0,5 g fl inj B/10
CEFTRIAXONE 1g fl inj B/10
CHLORAMPHENICOL 1g fl inj B/10
CHLORAMPHENICOL 250mg gelu B/10*10
CHLORAMPHENICOL susp 125mg/5mL 100mL
CHLORAMPHENICOL collyre 0,5% fl 10mL
B/10
cp 250mg, 500mg
SUSPENSION 125mg/5mL
OVULE GYNECOLOGIQUE
TERBINAFINE crme 1% TBE 20gr
CLOTRIMAZOLE crme 1% tbe 20g
Ovule GYNECOLOGIQUE
Bactrim
Vibramycine
Mbendazole
Albendazole
Benzoate de benzyle
Praziquantel
MEBENDAZOLE cp 100mg B/10*10

ALBENDAZOLE 400mg cp B/500
ALBENDAZOLE 200mg/5mL susp 10mL
BENZOATE DE BENZYLE 25% fl 1l
cp 600 mg
Vermox
Zentel
0,15 mg
DINITRATRE DISOSORBIDE cp 20mg
DIGOXINE 0,25mg cp B/10*10
NIFELAT LP 20mg cp B/10*10
CP 25 mg (HTA cp par jour)
ALDOMET 250mg cp B/30
ALDOMET 500mg cp B/30
CLONIDINE amp inj 0,15mg/mL
CAPTOPRIL 25mg cp B/30
ENALAPRIL 5mg cp B/30
Trinitrine simple
Risordan
Digoxine
Adalate
Esidrex
Aldomet
FUROSEMIDE 40mg cp B/10*10

FUROSEMIDE amp inj
Lasilix
Ascabiol
VI. CARDIOLOGIE
Extencilline
Trinitrine
Dinitrate disosorbide
Digoxine
Nifdipine
Dihydrochlorothiazide
Alpha mthyl dopa
Totapen
Clamoxyl
Ciflox
Clonidine
Captopril
Enalapril
Catapressan
Lopril
Rnitec
VII. DIURETIQUES
Furosmide
Gentalline
Cporxine Kforal
Accudrox
Orbnine
VIII. TRANQUILLISANTS et NEUROLEPTIQUES
Rocphine
IX. ANTI-EPILEPTIQUES
Diazpam
Hydroxyzine
Chlorpromazine
Phnobarbital
Valproate
Carbamazpine
DIAZEPAM inj/ cp 10mg B/10

ATARAX, ZIN cp 25mg
CHLORPROMAZINE 25mg cp B/10*10
Valium
Atarax
Largactil
PHENOBARBOTAL 100mg B/10*10

PHENOBARBITAL 50mg B/10*10
VALPROATE 250mg cp
VALPROATE 500mg cp
CARBAMAZEPINE 200mg cp B/10*10 & B/100
Gardnal
Dpakine
Tgrtol
Flagyl
Lamisil
Annexes
301
X. GASTRO- INTESTINAL
Aluminium hydroxide
Dompridone
Mtoclopramide
Cimtidine
Ranitidine
Omprazole
Atropine
Hyoscine butyl bromide
Phloroglucinol
ALUMINIUM HYDROXIDE 500mg B/10*10

M-DOMPERIDONE susp buv fl/60mL
VOMISTOP (dompridone) 5mg/ml fl 30mL
METOCLOPRAMIDE 10mg cp B/ 10*10
METOCLOPRAMIDE 10mg amp inj B/ 50
CIMETIDINE 200mg inj
RANITIDINE 150mg cp B/30
OMEPRAZOLE gelu 20mg B/4*7
ATROPINE 0,5mg amp inj B/50
ATROPINE 0,25mg amp inj B/50
Inj et cp
Inj et cp
XV. ANESTHESIQUE LOCAL

Maalox
Motilium
Primpran
Tagamet
Azantac / Raniplex
Mopral
Atropine
Buscopan
Spasfon
Lidocane
XVI VITAMINES ET MINERAUX

Calcium
Fer sulfate acide folique
Multivitamines
Pyridoxine (vitB6)
Complexe B
Acide ascorbique (Vit C)
XI. OBSTETRIQUE
Oxytocine
Mthylergomtrine
Misoprostol (gyncologie)
Salbutamol
OXYTOCINE 5 UI/1 mL amp inj B/ 10

METHYLERGOMETRINE 0,2mg amp inj B/10
MISOPROSTOL 200 ug cp B/ 4 & B/7*4
SALBUTAMOL cp 4mg B/10*10 et amp IM
Syntocinon
Mthergin
Cytotec
XII. ANTIDIABETIQUE
Glibenclamide
GLIBENCLAMIDE 5mg cp B/10*10 /

MADEGLUCYL sachet
Daonil
XIII. ANTI-ASTHMATIQUES
Aminophylline
Salbutamol
Bclomtasone
cp 100mg
SALBUTAMOL cp 4mg B/10*10 et spray
et Inj (Obsttrique)
Solution pour inhalation
Ventoline
Bcotide spray
XYLOCANE 1% fl 20mL B/1

XYLOCANE 2% fl 20mL B/1
XYLOCANE ADR. 2% fl 20mL B/1
CALCIUM LACTATE 300mg cp B/10*10

GLUCONATE DE CALCIUM inj 10%
FER SULFATE ACICIDE FOLIQUE cp B/ 10*10
MULTIVITAMINE DRG B/10*10
PYRIDOXINE 50mg cp B/10*10
VITAMINE B complexe cp 100mL
VITAMINE B complexe inj
VITAMINE C 500mg amp inj B/50
VITAMINE C 250mg cp B/10*10 & B/1000
XVII. ANTISEPTIQUES
Alcool 90
Alcool 70
Alcool iod
Ctrimide
Polyvidone iode
Dakin
Violet de gentiane
Eau oxygne
Eugnol
Javel
Permanganate de
potassium
Bicarbonate de sodium
ALCOOL 90
ALCOOL 70
ALCOOL IODE Fl/1000mL
CETRIMIDE
BETADINE (gynco/dermique/mousseux)
DAKIN
VIOLET DE GENTIANE
EAU OXYGENEE
EUGENOL
Ctavlon
Btadine
XIV. ANTI-ALLERGIQUES
302
Promthazine
PROMETHAZINE cp 25mg B/100
Chlorphniramine malate
Ctirizine
CHLORPHENIRAMINE 4mg B/1000

M-CETIRIZINE 10mg cp B/20
Phnergan,
Polaramine
Zyrtec
Annexes
303
Bandelettes urinaires
Test de grossesse
TDR Paludisme
Tests HIV
Glucomtre
304
Albumine, sucre, actone
Les ongles courts et sans vernis ainsi que

labsence de bijoux garantissant la
qualit du lavage hyginique des mains
Si excs de produit ou mauvais rinage
ou mauvais schage: irritation et
desschement de la peau
Ne pas se recontaminer en touchant une
surface souille (robinet, poubelle)
XX. LABORATOIRE
I
M
P
E
R
T
I
F
S
Srum glucos hypertonique

RINGER LACTATE fl 500mL
SERUM SALE fl 500mL & fl 1 1000mL
SERUM GLUCOSE ISOTONIQUE fl 500mL & fl 1000mL
SERUM GLUCOSE ISOTONIQUE fl 250mL
SERUM GLUCOSE HYPERTONIQUE 10% fl 500mL
SERUM GLUCOSE HYPERTONIQUE 15% fl 500mL
- Avant-bras NUS
- Mouiller mains et poignets
- Dose de savon dans la paume
- Faire mousser pendant 1 min.
- Rincer abondamment
- Scher trs soigneusement
Ringer lactate
Srum sal 0,9%
Srum glucos isotonique 5%
C
O
M
M
E
N
T
Q
U
N
D
XIX. LIQUIDES
- Idem
- Idem
- Idem
Durera 2 3 min au total car il comprend

galement le brossage des ongles qui doit
tre minutieux
LAVAGE ANTISEPTIQUE
Avant un soin aseptique: pose KT
veineux, soin de drain ou KT
Aprs un soin un malade infect, un
soin trs contaminant
Rgulirement: en cas de recrudescence
des infections nosocomiales.
Dans les units de soins haut risque
infectieux.
Avant-bras NUS
Mouiller mains et poignets
1 dose dantiseptique dans la paume
Faire mousser pendant 1 min.
Rincer abondamment
Scher trs soigneusement
1er lavage:
Mouiller mains et avant-bras
Mettre 1 dose dantiseptique dans
la paume
Faire mousser et frotter durant 2 min
Rincer abondamment
2e lavage
Reprendre 1 dose dantiseptique
Faire mousser et frotter durant 3 min
Rincer abondamment
Scher soigneusement
Un excs de produit, un mauvais
rinage ou un mauvais schage sont
les 3 facteurs favorisant lirritation et le
desschement de la peau.
LAVAGE CHIRURGICAL DES MAINS

- Avant tout geste ncessitant une
asepsie rigoureuse
- Intervention chirurgicale
- Pose KT central
Compresses
Coton
Catgut
Crin avec aiguilles serties
Perfuseurs
Gant latex
Aiguilles
Seringues
Micro perfuseurs
Bande de gaze
Sparadrap
Sondes urinaires
DIFFERENTS TYPES DE LAVAGE DES MAINS

LAVAGE SIMPLE
- Avant tout geste ncessitant un contact avec
un patient.
- Aprs tout geste ayant mis les mains en
contact avec un patient ou du matriel souill.
XVIII. DIVERS
Annexe 4
Annexes
305
DESINFECTION DES SOLS ET SURFACES

PROTOCOLE LEAU DE JAVEL
TRAITEMENT DE LINSTRUMENTATION:
DESINFECTION LA VAPEUR DEAU
1. Nettoyage pralable obligatoire: balayage humide, lavage manuel selon

lusage habituel
Ne dsinfecter la cocotte-minute que linstrumentation pr-dsinfecte

et nettoye
2. Prparation dune solution de javel 0,55% soit 1,8

Dans un bidon de 5 litres, 150 mL deau de javel 2,6% (9), complter avec de
leau, agiter, flacon opaque, ferm, tiquet, utiliser dans les 24 heures
Ne pas mlanger diffrents produits dtergents ou dsinfectants
Verser dans le fond de la cocotte-minute la quantit deau ncessaire

(leau doit arriver lgrement en dessous du panier)
3. Laisser en contact 5 minutes

4. Rinage leau claire
AOI Sant Sud
PREDESINFECTION NETTOYAGE DE LINSTRUMENTATION

1. Respect du temps de trempage: 15 minutes
immersion totale des instruments pralablement dmonts si besoin
renouveler le bain de prdsinfection rgulirement
nettoyage et dsinfection des bacs de trempage
Disposer les instruments sur le support, fermer le couvercle et dmarrer

la chauffe
Quand la soupape crache la vapeur en continu, enclencher la minuterie
et dcompter 15 minutes
Aprs 15 minutes, couper la source de chaleur, ouvrir la soupape:
quand la pression est retombe, ouvrir le couvercle
Garder le couvercle entrouvert pour scher au maximum les instruments
Finir le schage si ncessaire avec du papier absorbant
Ranger dans les botes avec la pince de transfert
AOI Sant Sud
2. Nettoyage manuel Brossage

Dans la solution de prdsinfection
Port de gants de mnage
Matriel lav sur les surfaces lisses, bross dans les anfractuosits
avec une brosse adapte
3. Rinage abondant leau claire
4. En fin de sance, les bacs sont vids, nettoys, rincs puis dsinfects
AOI Sant Sud
306
Annexes
307
Annexe 5
Exemple de matriel de laboratoire
308
Exemple de consommables et ractifs pour 6 mois

Quantit
Centrifugeuse main 4 x 15 mL
Microscope binoculaire CH20
Lampe halogne 6V 20W pour CH20
Hmoglobinomtre de Sahli
Manche pasteur 200mm sans fil
Fil nickel chrome simple L 60 mm
Lampe alcool verre 100 mL
Flacon PE 500 ml capuchon vis
Pipette de gower Sahli
Tube pour hmoglobinometre Sahli
Entonnoir diam 100 mm-250 mL
Eprouvette gradue 50 mL
Flacon pvt non strile 60 mL
30
Agitateur de verre D5/6 L 250 mm
Becher bec 100 ml
Glucomtre Accu chek active (lecteur seul)
Pince Snip test
Pince en bois pour tubes essais
Pissette polythylne 250 mL
Propipette modle universel
Spculum vaginal cusco inox 30 mm
Cuve et portoir coloration
Support 5 x 12 tubes diam 16 mm
Verre exprience 250 mL
Flacon compte gouttes PE 100 mL
Bote rangement 50 lames
Pipette 2 ml prcision 0,01 mL
Pince dissquer S/Griffe 14,5
Minuteur mcanique 60 min
Taille-crayons
Rgle plate 30 cm plastique
Classeur levier grand format paisseur 7 cm en carton
Paire de ciseaux mtalliques
Bacs en plastique
Tampon PH 7,2 comprimes (bote de 100)
Ecouvillons striles tige bois (bote de 100)
Ecouvillons striles pour prlvements urthraux homme (bote de 100)
Bandelette urinaire uristix glucose-protine (bote de 50)
Huile immersion (250 mL)
Lames pour talement de frottis (bote de 10)
10
Lamelle couvre objet 22 x 22 mm (bote de 200)
Lancettes uu pour prise de sang (bote de 200)
Tube 13 x 75 mm strile + bouchon (bote de 2000)
Tubes coniques bouchs pour centrifugation (centrifugation des urines)
50
Vernis ongle (test dEmmel)
Lancette striles/softclix ac (bote de 200)
Bandelette Accu chek active (bote de 50)
Active Accu chek control
UCG UR/Serum OREA Bandelette (25 tests)
Papier PH 5 9 rouleaux de 5 m
Gant examen latex N/ST TM UU (bote de 100)
Filtre plisse diam 150 mm plat (bote de 100)
Parafilm 5 cm x 75 m
Crayons gras pour criture sur verre
Prvoir 6 bouteilles d1 L propres en verre avec bouchon

Giemsa 500 mL
Lugol 500 mL
Acide chlorydrique 37% - 100 mL (si Hb par technique de Sahli)
Bleu de mthylne 250 mL (gonocoques et cytologie)
Bton de colle 40 g
Rouleau de scotch
Bote de punaises
Gomme
Crayons papier HB (bote de 12)
Annexes
309
Gants mnage
Pochettes transparentes en plastique perfores (bote de 100)
Javel doses (156 pastilles)
Bougies (chauffe-plat)
10
Grosse bote dallumettes
Cahiers 200 pages relis petit format (assortis)
Feuilles blanches perfores
100
Poudre rcurer 2 fl
Sopalin 5 rouleaux
Serpillres
Poubelle
Papier hyginique pour nettoyage 6 rouleaux
Eponges rcurer
Eponges simples
Chiffons
Savons
Brosse
Annexe 6
Cholra
Pour diminuer la ltalit, la prise en charge consiste traiter la dshydratation

svre rapidement:
1. Commencer donner les fluides intraveineux immdiatement. Si le patient
est un enfant et peut boire, donner la SRO en attendant que la voie veineuse
soit prte.
Donner 100 mL par kg de solution de Ringer lactate, divis comme indiqu
ci-dessous:
Pour les patients gs dau moins 1 an, donner 100mL par kg IV en 3 heures
30 mL par kg aussi rapidement que possible en 30 minutes;
puis, donner 70 mL par kg pendant les 2 heures et demi suivantes.
our les patients gs de moins de 1 an, donner 100 mL par kg IV en 6 heures:
P
d
onner 30 mL par kg dans la premire heure (rpter une fois si le pouls radial est toujours trs faible ou est non dtectable aprs que la premire dose
de 30 mL par kg ait t donne);
puis, donner 70 mL par kg pendant les 5 heures suivantes.
2. R
valuer le patient aprs les premiers 30 mL par kg et par la suite chaque 1 ou
2 heures. Si la dshydratation ne samliore pas, acclrer la voie intraveineuse.
3. D
onner aussi de la SRO ( peu prs 5 mL par kg par heure) ds que le patient
peut boire, aprs 3 4 heures pour les bbs de moins de 1 an et aprs 1 2
heures pour les enfants de plus d1 an.
4. Rvaluer le patient aprs 6 heures (pour les bbs) ou 3 heures (pour les enfants de plus d1 an). valuer la dshydratation puis choisir le plan appropri
(Plan A, Plan B, Plan C) pour continuer le traitement.
5. Donner lantibiotique recommand pour traiter les cas de dshydratations
svres (voir tableau page suivante).
6. Donner au patient des informations sur le traitement domicile avant quil
ne parte de lhpital:
En cas de vomissement lors de la prise de la SRO, attendre 10 minutes. Puis
redonner la SRO au patient pour finir la dose, mais plus doucement cette fois.
310
Annexes
311
Continuer la nourriture au sein des nourrissons et des jeunes enfants.

Revenir pour un traitement ds lapparition de:
Antibiotiques recommands pour traiter les cas de diarrhe sanglante

cause par Shigella dysenteriae type 1.
nombre croissant de selles liquides;

boit et mange mal;
soif marque;
vomissements rpts;
fivre;
sang dans les selles.
Antibiotiques recommands pour traiter les patients cholriques

svrement dshydrats.
CIPROFLOXACINE
Donner 2 fois
par jour pendant
5 jours
COTRIMOXAZOLE
(sulphamthoxazole-trimthoprime)
Donner 2 fois par jour pendant 5 jours
COMPRIME
250 mg
COMPRIME
ADULTE
400/ 80 mg
COMPRIME
PEDIATRIQUE
100/20 mg
SIROP
200/40 mg
pour 5mL
3-5 kg
5mL
6-9 kg
5mL
10-14 kg
7,5mL
Dose
Enfant
Antibiotique
Enfants
Adultes
Doxycycline
Dose unique
15-19 kg
7,5mL
300 mg1
20-29 kg
15mL
Dose
Adulte
Comprim
250 mg
Comprim
250 mg
Comprim
800/160 mg
Ttracycline
4 fois par jour pdt 3 jours
12,5 mg/kg
500 mg
Sulfamthoxazole- Trimthoprime
(SMX-TMP)
25/5 mg/kg2
800/100 mg/kg
Furazolidine
1,25 mg/kg
100 mg3
Erythromycine4
adultes: 4 fois par jour pdt 3 jours
enfants: 3 fois par jour pdt 3 jours
10 mg/kg
250 mg
1. Doxycycline est le choix de lOMS comme antibiotique pour adultes (exceptes les femmes enceintes)
parce quil ne faut quune seule dose.
2. S
MX- TMP est le choix de lOMS comme antibiotique pour enfants. Les ttracyclines sont aussi
efficaces, mais dans quelques pays, ils ne sont pas disponibles pour traitements pdiatriques.
3. Furazolidine est le choix de lOMS comme antibiotique pour les femmes enceintes.
4. E
rythromycine ou chloramphnicol peuvent tre utiliss quand les autres antibiotiques
recommands ne sont pas disponibles, ou si V. cholerae prsente des rsistances certains
antibactriens.
312
ACIDE
NALIDIXIQUE
Donner 4 fois
par jour pendant
5 jours
COMPRIME
250 mg
Mningite
La prise en charge a pour objectif de diminuer la ltalit et les squelles en rduisant le dlai entre le dbut de la maladie et la mise en route du traitement.
La stratgie est donc de dcentraliser les soins au maximum.
Contrairement la rougeole, le portage asymptomatique est trs frquent en
situation pidmique et lisolement des cas, sans effet sur la transmission, nest
pas justifi.
En situation dpidmie mningocoque, le traitement antibiotique dose
unique permet de traiter rapidement un grand nombre de malades gs dau
moins 2 ans:
On utilise le chloramphnicol huileux ou la ceftriaxone en injection intramusculaire profonde en 2 sites diffrents.
Annexes
313
Attention: la ceftriaxone ne doit pas tre utilise en dose unique si on na pas la

certitude que le mningocoque est en cause, car les mningites bactriennes
S. pneumoniae ou H. influenzae ncessitent un traitement de 7 10 jours.
Pour les enfants de 2 23 mois, la ceftriaxone IM raison de 100 mg/j pendant 7
jours est le traitement de choix
Pour les nourrissons de moins de 2 mois, en raison de la frquence des mningites Listeria, il est recommand de rfrer lenfant aprs une dose dampicilline
+ gentamicine.
La chimioprophylaxie des contacts par les sulfamides, longtemps utilise, est
abandonne en raison des trs nombreuses souches de N. meningitidis rsistantes. Lutilisation de la rifampicine en prophylaxie de masse prsente un
risque dmergence de mycobactries rsistantes, compromettant le traitement
de la tuberculose et de la lpre dans la rgion.
La chimioprophylaxie nest pas recommande.
Posologie du chloramphnicol huileux en dose unique (100 mg/kg sans

dpasser 3 g) Traitement de la mningite mningocoque partir de 2 ans
Age
Dose
Volume
2-5 ans
6-9 ans
10-14 ans
1,5 g
6 mL
2g
8 mL
2,5 g
10 mL
15 ans
3g
12 mL
Posologie de la ceftriaxone en dose unique (100 mg/kg sans dpasser 4 g

Traitement de la mningite mningocoque partir de 2 ans:
Age
Dose
Volume
314
2-5 ans
6-9 ans
10-14 ans
1,5 g
6 mL
2,5 g
10 mL
3g
12 mL
15 ans
4g
16 mL
Peste
La prise en charge du risque pidmique comprend le contrle des dcs suspects (prlvements post mortem), le dpistage prcoce des cas suspects et les
mesures prventives.
1/ Tout mort suspect (dcs rapide dun sujet jeune ayant prsent les
symptmes dune affection pulmonaire grave ou bubonique) doit tre examin la recherche de bubons aux aines, aux aisselles, au niveau du cou.
Le prlvement post mortem est une mesure durgence, faire en prsence
de la famille ou dun membre du fokonolona. Linhumation doit tre rapide
(avant les rsultats de laboratoire) si possible dans le lieu du dcs, en limitant
au maximum les manipulations, dans un cercueil paroi mtallique interne
tanche, scell, le corps pos sur de la sciure de bois imbibe dune solution de
chlorure de chaux.
2/ La prise en charge prcoce des cas ncessite la participation communautaire
et comporte successivement:
le dpistage des malades: diagnostic de prsomption sur des symptmes
suspects: formes buboniques (ganglions hypertrophis), pulmonaires (toux,
crachats sanglants), septicmiques (altration gnrale brutale), atypiques
(prostration ou excitation, t leve avec diarrhe);
la dclaration obligatoire lautorit la plus proche (mdecin chef du SSD);
le prlvement bubonique, ou de crachats, ou de srum: le diagnostic de certitude se fait partir des frottis et du prlvement conserv en glose de
Cary Blair transmis au laboratoire central de la peste lInstitut Pasteur
Madagascar;
l e traitement de tous les cas suspects immdiatement aprs le prlvement,
sans attendre la confirmation du laboratoire central (90% de gurison si le
traitement est institu temps):
peste pulmonaire: streptomycine pendant huit jours;
peste bubonique: streptomycine + sulfamides (cotrimoxazole). Le chloramphnicol ou la ttracycline sont galement efficaces. + surveiller la t: si
elle ne chute pas ou remonte au 5e jour, changer dantibiotique (passer de
la strepto la ttracycline ou au chloramphnicol);
l a chimioprophylaxie pour les sujets contacts (tout sujet vivant au foyer du
malade): sulfamides (sulfadoxine ou cotrimoxazole) ou ttracycline.
Annexes
315
Cas particuliers:
personnels de sant: surveiller la temprature 2 fois par jour et traiter systmatiquement si fivre (streptomycine);
coles ayant eu un cas: pas de fermeture, dsinsectisation gnrale, surveillance avec les instituteurs (t, bubons), chimioprophylaxie des sujets
contacts.
3/ Les mesures prventives:
traiter tous les malades sur place pour viter les dplacements;
organiser une quipe locale de lutte en lien troit avec le district sanitaire
(SSD), disposant de kits de prlvement, de stocks de mdicaments, de dsinfectants et de produits de dsinsectisation;
mobiliser les acteurs locaux et la population (IEC);
hygine et assainissement, exclusion des rats, lutte contre les puces.
Important: le MGC, surtout en zone risque, doit senqurir auprs du mdecinchef de son SSD des procdures et protocoles de lutte contre la peste et disposer
du kit dintervention (prlvements, mdicaments).
i nformations sur limportance de la vaccination, les premiers signes et la gravit

de la rougeole, etc.
Les points cls du traitement reposent sur:
la prvention des complications oculaires: ttracycline pommade ophtal
mique 1%, 2 applications par jour pendant 5 jours;
la prvention de la carence en vitamine A: prise J1, J2 et J3 de 200000 UI/
prise aprs 1 an (100000 avant 1 an);
la prvention de la stomatite: solution de violet de Gentiane, 2 applications par
jour pendant 5 jours;
la prvention de la dshydratation: 1 2 sachets SRO par jour (selon schmas
classiques de lOMS);
le traitement de la fivre par paractamol ou acide actylsalicylique;
u
n apport protino-nergtique suffisant (poursuivre allaitement maternel);
le traitement antibiotique si surinfections respiratoires (ou systmatique si
enfant malnutri) pendant au moins 5 jours: cotrimoxazole 60 mg/kg/j en
2prises ou ampicilline 100 mg/kg/j en 3 prises.
Rougeole
La prise en charge a pour double objectif de prvenir les complications et rduire

la ltalit, et de diminuer la transmission en phase ruptive.
Lisolement des cas est justifi pour les rougeoleux car il nexiste pas de portage
asymptomatique. Or, le virus tant trs contagieux, cette mesure permet de rduire la transmission dans lentourage des cas.
Il est conseill dorganiser dans votre centre de sant un systme de tri slectif
qui orientera tous les patients suspects de rougeole vers un circuit part, pour
viter que votre salle dattente soit un amplificateur de lpidmie!
Sil est possible de lorganiser, le dpistage actif des cas dans la communaut
a pour avantage de prendre en charge prcocement les malades, de vacciner
lentourage et de limiter la transmission. Il vous faudra alors former rapidement une quipe dagents de sant (rappel de la dfinition du cas, pratique de
la vaccination, conseils donner dans les familles) qui se rendra dans les fo
yers pour identifier les cas et les rfrer au centre de sant, vacciner tous les
enfants jusqu au moins 5 ans dans lentourage familial des cas, dlivrer des
316
Annexes
317
Les auteurs
Dominique Desplats, mdecin gnraliste, cofondateur et ancien prsident de
lONG Sant Sud, charg des programmes de mdicalisation des zones rurales
en Afrique et Madagascar.
Clment Razakarison, mdecin de campagne sur les Hauts Plateaux malgaches,
puis coordinateur depuis 2002 du programme dinstallation de mdecins gnralistes communautaires Madagascar.
Remerciements
Ce travail sest nourri de lexprience et des contributions de toutes celles et
ceux qui ont particip au dveloppement de la mdecine gnrale communautaire en Afrique et Madagascar. En particulier:
Les initiateurs de la Facult de mdecine de Bamako (Mali): Pr Aliou B et
Dr Hubert Balique, Pr Philippe Ranque, Sambou Soumar, Ogobara Doumbo,
Dr Georges Soula.
Les coordinateurs de terrain: Dr Isabelle Annaheim-Jamet, Abdoulaye Djimb,
Oumar Ouatara, Alima Dienta, Yacouba Kon, Seydou Coulibaly, Cheik Mansour
Sy au Mali; Dr Rotsy Rakotoarimanana Madagascar; Dr Ismal Yacoubou au
Bnin.
Pr Adeline Raharivelo et Serge Gottot, les Dr Etienne Feno, Rivo Rakotoarivelo

et Clairaut Rakotoson;
Le Doyen Francis Tognon, le Pr Prosper Ghandao et les enseignants de la
Facult de mdecine de Parakou, au Bnin, ainsi que les Dr Edouard Guvart et
Victor Dossou.
Les matres de stage du Mali, membres de lAssociation des Mdecins de
Campagne du Mali (AMC): Kardigu Camara, Moussa Mariko, Sekou Coulibaly,
Mamadou NDao, Karamako Nimaga, Seydou Konat, Hamidou Coulibaly.
Les rfrents MGC, membres de lAssociation des Mdecins de Campagne de
Madagascar (AMC-MAD) et de lassociation des mdecins de brousse de Tular
(Tealongo): Dr Edith Narivolona, Niry Ramaromandray, Elnida Raheliarinivo,
Mamy Rakotoninaly, Jocelyn Rakotozanany, Jean Marie Raotozafindramarofotsy.
Les auteurs remercient particulirement le Dr Roland Caplain pour sa relecture
attentive, Maud Desplats pour son patient travail sur le manuscrit et Jeanne
Lamarque pour sa correction finale.
Que soit remercie galement lassociation suisse Frres de nos Frres pour son
soutien indfectible.
Formation en groupe de pairs Madagascar.
Les enseignants-formateurs qui ont conu et particip la mise en place de formations initiales et continues en mdecine gnrale communautaire:
Le Pr Jacques Tassy et les Dr Guy Farnarier, Pierre Genton, Dominique Blanc,
Bernard Plailly, Alain Libert, Patrick Brunet, Paul Benos, Jean Louis Goriaux, Yves
Grandbesanon, Roland Caplain de Sant Sud. Les Dr Christophe Herran et
Alexis Thiriez de lAOI;
Monique Van Doermel et le Dr Sylvie Dugas de lInstitut de Mdecine Tropicale
dAnvers;
Les Pr Abdoul Kader Traor, Sidi Yaya Simaga et les Dr Bourama Maga,
Mahamadou Thiero au Mali;
Les Pr Justin Ranjalahy, Dieudonn Randrianarimanana, de lInstitut National
de Sant Publique et Communautaire (INSPC) dAntananarivo ainsi que les
318
319
Imprim par xxxxxxx

Dpt lgal: juillet 2011
N ddition: xxxx
ISBN 978-2-7466-3645-3

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Lexamen clinique peut se dcomposer en 3 temps:

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