CIRUGIA GENERAL

CONTENIDO PROGRAMATICO
1.0 Cuidados pre, trans y posoperatorios
.
Sedacin
El paciente permanece consciente, somnoliento, adormilado, los reflejos permanecen intactos o
con una depresin mnima. La sedacin consciente tambin se denomina anestsico monitoreado,
este tipo de anestesia generalmente se administra por va intravenosa y ocasionalmente por va
intramuscular. Para que la sedacin consciente sea efectiva debe cubrir los siguientes requisitos:
Disminuir la ansiedad y el miedo del paciente.
Mantener el estado de conciencia del paciente.
Mantener la elevacin del umbral del dolor, aumentar la tolerancia al dolor del paciente.
Mantener los signos vitales relativamente estables.
Mantener un nivel deseado de amnesia.
Anestesia
Anestesia significa ausencia de dolor (an significa sin, y estesia, conciencia o sensacin). Los
objetivos son producir analgesia, sedacin o relajacin muscular, estos efectos se provocan en
forma aislada o combinada segn el procedimiento quirrgico que se va a realizar al paciente, as
como para controlar el sistema nervioso autnomo. Las tcnicas de anestesia que se realizan y los
frmacos que se utilizan son los siguientes:
Anestesia general
Se define como un estado de prdida de conocimiento con anulacin de la sensacin dolorosa en
todo el cuerpo, inducida por frmacos y recuperable tras la suspensin de los mismos. Este estado
reversible proporciona analgesia, relajacin muscular y sedacin. Existe prdida completa del
conocimiento, no susceptible a despertar. Hay prdida parcial o (con mayor frecuencia) completa
de los reflejos. Para su estudio se divide en cuatro etapas:
Induccin
Inicia con la administracin de un frmaco inductor, stos tambin se pueden utilizar para el
mantenimiento. Los dos grupos que se utilizan para induccin son los anestsicos inhalados y
anestsicos intravenosos (los cuales ya se mencionaron con anterioridad) stos acompaados de
un relajante muscular.
Excitacin

En esta fase de la anestesia el paciente delira y es sensible a estmulos externos, observndose

actividad muscular involuntaria.
Mantenimiento (plano quirrgico u operatorio)
En esta fase el paciente se encuentra relajado, sin conciencia del dolor y fisiolgicamente estable.
La respiracin es regular y automtica. Si en esta fase se lleva la anestesia a niveles ms profundos
puede producirse paro cardiorrespiratorio.
Despertar y vigilancia post-anestsica
En esta fase el paciente debe despertar con suficiente fuerza, se retira el tubo endotraqueal, se
debe tener en cuenta que si el nivel de conciencia es bajo puede producirse depresin
respiratoria. Este efecto se antagoniza con naloxona.
Anestesia local o de conduccin
La aplicacin de la anestesia local acta anulando la sensibilidad dolorosa de una zona
determinada, ya sea sobre un solo nervio, un grupo de nervios o sobre las terminaciones nerviosas
superficiales, las cuales mencionaremos a continuacin, junto con los anestsicos y tcnicas de
aplicacin:
Anestsicos
Procana: Es un anestsico de accin muy breve, alrededor de una hora. Entre los de accin corta
tambin se encuentra la cloroprocana.
Lidocana al 1 y 2%: Con epinefrina y sin epinefrina tiene una duracin intermedia, se utiliza en
infiltracin, anestesia espinal y epidural y bloqueo de nervios. Entre stos se clasifica tambin la
Mepivacana.
Bupivacana: Su accin es ms prolongada (seis horas) se utiliza en bloqueos espinal, epidural y de
nervios. Clasificado como de accin prolongada tambin se encuentra la tetracana.
Tcnicas de aplicacin
Infiltracin local: Durante este procedimiento se inyecta dentro de los tejidos en los que el
cirujano realizar la incisin, la cual puede llevarse a planos profundos, siempre y cuando el
procedimiento no sea extenso. Se debe tener en cuenta que las altas concentraciones de los
anestsicos locales son txicos. En ocasiones se utiliza con epinefrina (combinada), cuando el rea
a anestesiar es muy vascularizada, por el efecto vasoconstrictor.
Bloqueo nervioso: En esta tcnica se inyecta un anestsico local (Pisacana) en el nervio o grupo
de nervios, en su interior y en torno de l, con el propsito de producir anestesia. Es comn que se
utilice en ciruga de mano y en tratamientos de neuralgias (del trigmino).

Anestesia epidural: En la tcnica epidural el anestsico se introduce en el espacio peridural de la

mdula espinal bloqueando las races nerviosas. Este tipo de anestesia se aplica preferentemente
en intervenciones quirrgicas obsttricas y algunas cirugas abdominales, y para mantener la
analgesia en el post-operatorio. La tcnica es por medio de una puncin lumbar y aplicacin de un
catter. Es recomendable utilizar agujas desechables, las cuales cuentan con marcas de 1 cm de
distancia entre una y otra, empuadura adecuada para una insercin segura y con el mnimo
riesgo de perforacin dural con insercin fcil del catter. Existe el set completo para anestesia
epidural y analgesia continua que incluye agujas hipodrmicas (G-25, 21, 18), jeringas (2, 10, 20
ml.), aguja epidural con bisel tuohy y catter epidural. El uso de material desechable es garanta de
seguridad y mayor xito en la administracin de la anestesia epidural, tomando en cuenta que con
materiales reusables puede haber la posibilidad de que no exista la confiabilidad de su
esterilizacin.

Anestesia caudal: La anestesia caudal es una forma de anestesia epidural, se realiza en el conducto
caudal, sobre el sacro, se utiliza en intervenciones obsttricas y procedimientos realizados en
perin.
Anestesia raqudea: En la anestesia raqudea o bloqueo subaracnoideo, se introduce el anestsico
a nivel del cuarto o quinto espacio intervertebral lumbar, el cual se mezcla con el lquido raqudeo,
bloqueando las races nerviosas, provocando parlisis y analgesia por debajo del nivel de
inyeccin. En cuanto al material, igual que para la anestesia epidural se recomienda el uso de
agujas desechables con las ventajas ya mencionadas. Adems tiene dispositivos para mantener
una analgesia continua post-operatoria.
Relajantes musculares: En la mayor parte de las tcnicas en que se aplica la anestesia general se
emplea la relajacin muscular. En la induccin a la anestesia se emplea succinilcolina, el cual es un
relajante muscular de corta duracin, ideal para usarse durante la intubacin rpida del paciente.
En el mantenimiento se utilizan relajantes NO despolarizantes, llamados curarizantes, de accin
ms prolongada, el de uso ms comn es el pancuronio y el atracurio.
Complicaciones de la anestesia general
Son poco comunes las complicaciones, sin embargo pueden variar en magnitud. Entre las
menores, tenemos rotura o lesin en los dientes y traumatismo de cuerdas vocales causado por la
dificultad al introducir la cnula endotraqueal. Entre las mayores puede presentarse una
sobredosis del anestsico, el cual puede ser de consecuencias fatales, en este caso es importante
rectificar el peso y talla del paciente.

Posiciones
Decbito dorsal (supina)
La colocacin del paciente en decbito dorsal para intervenciones quirrgicas abdominales, de
crneo y cuello, trax y hombro, ciruga vascular y en algunos procedimientos ortopdicos. En esta
postura el paciente yace sobre su espalda con las piernas extendidas.
Trendelenburg
La colocacin del paciente es similar a la dorsal, excepto que las rodillas del paciente descansan
sobre la articulacin de la mesa, la inclinacin de la mesa se eleva quedando la cabeza ms baja
que el tronco. Esta posicin se utiliza en intervenciones quirrgicas del abdomen inferior o de la
pelvis.

Trendelenburg invertido
El paciente en esta postura yace sobre su espalda con la mesa inclinada, quedando ms elevada la
cabeza y los pies en un nivel ms bajo. Esta posicin se usa para realizar tiroidectoma; ya que
facilita la respiracin al paciente y disminuye el aporte sanguneo en el sitio de la intervencin
quirrgica.
Fowler
En esta postura el paciente permanece en decbito dorsal, y la seccin superior de la mesa se
eleva, descansando en esta parte la espalda del paciente, quedando semisentado. Esta posicin se
emplea en craneotomas y cirugas faciales. Cuando se aplica anestesia general al paciente se le
coloca un soporte de cabeza que rodea el crneo y estabiliza la cabeza.
Litotoma (ginecolgica)
Se ubica al paciente en posicin decbito dorsal, se coloca un cojn (kelly) antes de situar al
paciente en la parte inferior de la mesa para contrarrestar la humedad y escurrimiento de lquidos
durante el procedimiento. Se acomoda al paciente sobre el cojn, de tal manera que los glteos
queden sobrepasando ligeramente la articulacin inferior de la mesa. Se colocan las piernas de la
paciente en el soporte que sirve para sostenerlas (pierneras). Esta posicin se utiliza para ciruga
vaginal, perineal y rectal.
Posicin prona (decbito ventral)
En esta posicin el paciente descansa sobre su abdomen, sus brazos se colocan a lo largo de los
lados del cuerpo. Esta posicin se emplea para cirugas de la parte posterior del trax, tronco o
piernas. Se colocan almohadillas para evitar presin en las prominencias seas, asimismo permitir
la distensin del trax (respiracin).
Posicin decbito ventral con apoyo de la cabeza
Es la misma, solamente que la cabeza se acomoda con el rostro dirigido hacia abajo, apoyando la
frente en un soporte especial.
Jacknife (Kraske, en navaja sevillana)
El paciente para esta posicin se coloca en decbito ventral, la mesa quirrgica se separa en la
parte media, formando un ngulo, en el cual el abdomen queda apoyado, los brazos del paciente
son dirigidos hacia la cabecera de la mesa. Esta posicin se emplea en la intervencin de cirugas
rectal y coccgeas.
Laminectoma (posicin prona modificada)
Posicin que se utiliza para cirugas de laminectomas de la columna, torcica o lumbar. Esta
posicin es una variante de la posicin decbito ventral en la cual se colocan almohadillas a nivel

del abdomen, piernas y en los brazos para evitar la presin de los plexos nerviosos y facilitar la
respiracin.
Sims

Posicin empleada para cirugas de rin, urteres y pulmn. El paciente se

coloca lateralmente sobre el lado no afectado, con los brazos extendidos, con la
pierna flexionada. La mesa se flexiona de la parte media y el flanco en el cual se
va a practicar la ciruga, se eleva acomodndolo con almohadillas, para evitar la
presin de los plexos nerviosos
RECORDAR
Para ejecutar este procedimiento se deben tener en cuenta las reglas bsicas de asepsia.
a) De lo limpio a lo sucio.
b) De arriba hacia abajo.
c) De lo distal a lo proximal.

d) Del centro a la periferia

limpieza con pinzas forester

con las pinzas Backhaus (piel y campo).
Clasificacin del instrumental quirrgico
Corte y diseccin
En este grupo se incluyen en diferentes medidas y diseos las tijeras, escapelos, osteotomos,
curetas, taladros, sierras y agujas y todo instrumento que contenga una superficie cortante
Presin y clampeo
diseadas para atrapar tejido entre las mandbulas, separar, manipular y para diseccin de
estructuras de tejidos muy delicados como los oculares hasta tejidos resistentes como el hueso.
Las ms comunes son las hemostticas, diseadas para aplicar presin en los vasos sanguneos. Se
incluyen en esta categora los portagujas y pinzas para diseccin de tejidos.
Separacin
La lnea de instrumental de separacin, son los instrumentos con los que se ayuda el cirujano a
separar y mantener los tejidos fuera del rea donde l se encuentra trabajando. Los separadores
estn diseados para ser utilizados segn el tipo de ciruga a realizarse, pueden ser muy
superficiales, para separar piel, o muy profundo como para separar abdomen, los cuales cuando

son sostenidos con las manos se denominan separadores manuales, por ejemplo, el de
Richardson, y cuando mantienen su extensin por medios mecnicos se les llama separadores
autoestticos, como ejemplo, el separador de Balfour.
Sondeo y dilatacin
El instrumental de sondeo es utilizado para penetrar en el interior de la luz anatmica del
organismo como el coldoco, o bien en una luz que se hubiese formado patolgicamente como
una fstula. En cuanto a los dilatadores se emplean para aumentar el dimetro de la luz, como la
uretral o esofgica.
d) En el espacio superior en direccin de izquierda a derecha se colocan secuencialmente: pinzas
de piel y campo, separadores, gasas y compresas, campos estriles (extras) y recipiente con agua
para irrigacin, adems de tubos para aspiracin y dispositivos para electrocauterio.

e) En el espacio inferior (imaginario) ms proximal a la (el) instrumentista y en

direccin de izquierda a derecha se colocarn secuencialmente, iniciando por el
instrumental bsico, en seguida el instrumental considerado como de especialidad
y posteriormente el material de sutura, y finalmente el instrumental de retorno.
MESA MAYO
c) Iniciar el acomodo en direccin de izquierda a derecha y colocar en forma vertical el
instrumental; iniciando con instrumental para corte, hemostasia y de especialidad.
d) En la parte superior acomodar el instrumental para separacin; dejando espacio para las gasas y
compresas que estn en uso (limpieza del instrumental).

Suturas sintticas
-cido poligliclico
-cido lctico y gliclico.
Ventajas: producen menos reaccin inflamatoria, fcil de manejar y mayor resistencia a la tensin,
adems de que pueden ser utilizadas en pacientes con presencia de infeccin.
Suturas no sintticas
catgut simple que se utiliza en tejidos que cicatrizan rpidamente; y crmico el cual resiste la
absorcin por un periodo ms prolongado.
La contraindicacin para la utilizacin de estas suturas sera la presencia de infeccin que por
consiguiente pudiera ocasionar dehiscencia de la herida.
Suturas no absorbibles sintticas

polister, material que cuenta con mayor resistencia, entre las que podemos citar el nylon,
polipropileno, etc.
El polister es una sutura de las ms resistentes, adems de contar con la ventaja en su uso, que
produce una escasa reaccin de cuerpo extrao en los tejidos, por lo que se emplea especialmente
en tejidos en que el proceso de cicatrizacin es lenta y que adems requiera de una resistencia a
largo plazo. Generalmente se utiliza en anastomosis de vasos sanguneos en implantacin de
vlvulas cardiacas.
El polipropileno se considera una sutura suave, su uso comn es en cierre de piel, ciruga
cardiovascular y microciruga.
El nylon es una sutura que tiene nula o escasa reaccin inflamatoria en los tejidos y elevada
resistencia, se utiliza en ciruga oftalmolgica y de vasos sanguneos. Su desventaja es la
elasticidad que obliga a realizar varios nudos, que a su vez deben estar bien hechos, ya que debido
a su textura existe la tendencia a que pudiesen desatarse.
Suturas no absorbibles no sintticas
Entre las suturas no absorbibles y no sintticas podemos mencionar la seda, que se fabrica a partir
de los filamentos producidos por el gusano de seda, la cual ya sea puesto a disposicin como
material multifilamento (filamentos trenzados entre s) para lo cual pasa por un proceso en que es
desgomada y teida de color negro. Entre las ventajas para su uso podramos decir que es flexible,
de fcil manejo y se considera resistente.
Las suturas de seda hechas con fibra natural (seda virgen), en su proceso sta no es desgomada y
se encuentra disponible en color blanco y negro. Es utilizada para sutura de tejidos oculares,
gastrointestinales y en suturas superficiales.

2.0 Respuesta metablica al trauma

OBJETIVOS:
- conservar energa sobre rganos vitales,
- modular el sistema inmunolgico
- retrasar el anabolismo.2
Estrs metablico: respuesta que desarrolla el organismo ante cualquier agresin, que consiste en la reorganizacin de los flujos de sustratos estructurales y energticos para atenuar las alteraciones producidas
Activada por:
-lesin del tejido
-isquemia tisular
-Perfusin
-Altaciones hemodinmicas que comnmente presentan estos pacientes.
Los factores primarios: hipovolemia y el dolor cambios del volumen circulante eficaz, estimulacin de
quimiorreceptores, desencadenamiento de dolor y emociones, alteraciones en los sustratos sanguneos,
cambios en la temperatura corporal y finalmente infeccin sobre el sitio lesionado.
-En la fase de respuesta aguda ocurre una respuesta inmediata al trauma, la cual se considera apropiada y adaptada, por
medio de la intervencin del sistema neuroendocrino.

-En la fase de respuesta crnica se desarrolla una respuesta endocrina a situaciones crticas prolongadas, denominndose
maladaptadas y generndose un sndrome de desgaste sistmico.
La fase Ebb, o hipodinmica: intensa actividad simptica, condicionndose una cada del gasto cardiaco, provocando
hipoperfusin tisular, con disminucin a la vez del transporte y consumo del oxgeno, asimismo, disminuye la tasa
metablica de manera aguda, aumenta la glucosa sangunea, el lactato srico y la liberacin de cidos grasos, disminuye la
temperatura corporal, se produce una resistencia perifrica a la insulina, con la liberacin a la vez de catecolaminas y la
consecuente vasoconstriccin por este fenmeno.

La fase Flow, o hiperdinmica tiene un tiempo de inicio promedio de 5 das posterior a la lesin, pudiendo
mantenerse esta fase hasta por nueve meses, mostrando a su vez dos fases especficas
aguda y de adaptacin. Se caracteriza por la utilizacin de sustratos mixtos de hidratos de carbono,
aminocidos y acidos grasos. Se caracteriza adems por mostrar un estado catablico acentuado, con aumento
del gasto energtico de 1.5 a 2 veces del basal, condicionndose a la vez un mayor consumo de oxgeno y
produccin de CO2.
fase anablica o de reparacin, en la que se produce la restauracin tisular. 6
insulina

La insulina, en trminos generales es la hormona anablica principal.

En pacientes crticos con trauma se produce una resistencia perifrica a la misma, condicionando con esto un
incremento en la gluconeognesis, uso excesivo del lactato, aminocidos y sustratos de glicerol, condicionndose a la vez un incremento a la glicogenlisis heptica, se ha observado adems, un incremento en la
mortalidad de los pacientes en estado crtico con cifras de hiperglucemia, por lo que se recomienda terapia
con insulina para mantener cifras entre 80 y 110 mg/dL, lo que ha demostrado disminucin importante en este
aspecto.
hormona del crecimiento

La hormona del crecimiento se ve incrementada en las primeras horas de la lesin tisular, promoviendo la
liplisis, adems de degradacin de protenas y liberacin de cidos grasos, contribuyendo a un sndrome de
desgaste en fases crnicas. Se conoce adems un efecto de antagonismo sobre la insulina.
hormonas tiroideas

durante la respuesta endcrina generada por el trauma se produce una disminucin de la conversin perifrica
de T4 a T3, sin embargo la TSH se mantiene en cifras normales y no se evidencia clnica de enfermedad
tiroidea, lo que se conoce como sndrome de enfermedad eutiroidea, o sndrome de T 3 baja. Estos cambios se
producen entre 30 y 120 minutos posteriores a la lesin
cortisol

En situaciones de lesin tisular se produce un incremento de su nivel srico, en promedio a las 4 horas
posteriores a la lesin, desencadenando un estado de hipercortisolismo transitorio, con un propsito de
amortiguar la respuesta inflamatoria sistmica, pero dada su condicin transitoria, se produce posteriormente
un descenso paulatino desencadenando una relativa insuficiencia adrenal, condicionando secrecin de
catecolaminas con un estmulo directo sobre el incremento de la frecuencia cardiaca, la contractilidad
miocrdica y vasoconstriccin. Estimula adems el sistema renina angiotensina aldosterona promoviendo la
retencin de lquidos.
catecolaminas

Los cambios en la noradrenalina reflejan modificaciones en la actividad del sistema nervioso simpticos,
mientras que los observados en la adrenalina corresponden a la actividad de la mdula suprarrenal. Sus
principales efectos son vasodilatacin arterial y aumento de la contractilidad miocrdica. Las concentraciones
altas de noradrenalina y adrenalina, a la vez condicionan la liberacin de glucagon favoreciendo as la
gluconeognesis, adems de estimular la liplisis y la cetognesis heptica.
eicosanoides

Estas sustancias son derivados del cido araquidnico, entre las cuales podemos mencionar prostaglandinas,
prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos, adems de cininas-calicrenas, como la bradicinina y la calidita.
Los efectos de estas sustancias son tan variados como sus propios sitios de actuacin, pudiendo desencadenar
vasoconstriccin, incrementando la agregacin plaquetaria, mayor resistencia pulmonar, favorecimiento de la
migracin leucocitaria, liberacin de mediadores de respuesta inflamatoria sistmica y broncoconstriccin.9
A pesar de que los pacientes con quemaduras suelen mostrar una respuesta metablica importante, es
importante mencionar que aquellos que muestran una superficie corporal total de quemadura menor al 40%
generalmente no muestran una respuesta catablica importante a menos que presenten sepsis. Sin embargo,
los pacientes que muestran superficie corporal total quemada del 40% o mayor, muestran respuesta catablica
y alteraciones metablicas severas, pudiendo persistir hasta por un ao, teniendo en consideracin que la
presencia de un dao sostenido perpeta la respuesta metablica

3.0 Inflamacin y cicatrizacin en ciruga

BIOLOGA DE LAS HERIDAS Y EL PROCESO DE CICATRIZACIN
-etapa inflamatoria,
-etapa proliferativa,
-fases de remodelacin.
TIPOS DE CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS
-el cierre primario,
-el cierre secundario o por segunda intencin y
-el cierre terciario o tambin llamado primario diferido.
CIERRE PRIMARIO
Es aquel en el cual una herida es cerrada dentro de horas de su produccin.
En una persona saludable, sin comorbilidades, el que se genere infeccin o no, estar
ligado a la concentracin bacteriana.
Este umbral ha sido propuesto en 106 bacterias x gramo de tejido.
-Si la herida tiene ms de 6 horas de haberse producido, entonces, no se recomienda
cerrar primariamente la herida.
CIERRE POR SEGUNDA INTENCIN
la herida cierra espontneamente por contraccin y reepitelizacin. tardarn ms para
cicatrizar y por tanto menos esttica.
son las heridas con altsima probabilidad de infeccin o en las que ya hay una
infeccin establecida
CIERRE TERCIARIO

Incluye desbridamiento inicial de la herida y curaciones por un perodo extendido en

una herida que se deja abierta y luego al tiempo cierre formal generalmente con
suturas, u otro mecanismo.
FASES DE LA CICATRIZACIN NORMAL
I. FASE INFLAMATORIA : las bacterias y detritus son fagocitados y removidos, y
numerosos factores son liberados para causar la migracin y divisin de las clulas
que estn implicadas en la fase proliferativa.
Inicialmente, se presenta coagulacin para obtener hemostasis, y varios factores son
liberados para atraer las clulas que fagocitan los detritus, las bacterias y
el tejido daado y que adems liberan factores que inician la fase proliferativa.
PAPEL DE LAS PLAQUETAS
Cuando inicialmente el tejido es herido, la sangre entra en contacto con el colgeno,
haciendo que las plaquetas sanguneas empiecen a secretar una serie de factores
inflamatorios.
La fibrina y fibronectina se enlazan y forman un cogulo que atrapa protenas y
partculas y previene futuras prdidas sanguneas. Este cogulo de fibrina-fibronectina
es tambin el principal soporte estructural para la herida hasta que se deposite el
colgeno. Las clulas migratorias usan este cogulo como una matriz para avanzar a
travs de ella, y las plaquetas se adhieren a esta y secretan factores como citoquinas
y factores de crecimiento que estimula a las clulas a acelerar su tasa de divisin
celular. Eventualmente, el cogulo sufre lisis y es reemplazado por tejido de
granulacin y posteriormente por colgeno.
Las plaquetas tambin secretan una serie de factores proinflamatorios como la
serotonina, la bradiquinina, las prostaglandinas, las prostaciclinas, el tromboxano y la
histamina, los cuales incrementan la proliferacin celular y la migracin al rea y
hacen que los vasos sanguneos se vuelvan dilatados y poroso
VASOCONSTRICCIN Y VASODILATACIN
Inmediatamente despus de que el vaso sanguneo es roto, las clulas liberan
factores inflamatorios como tromboxanos y prostaglandinas que hacen que el vaso
entre en espasmo para prevenir la prdida sangunea y para concentrar clulas
inflamatorias y factores en el rea. Esta vasoconstriccin dura de 5 a10 minutos y es
seguida por vasodilatacin, la cual es mxima alrededor de 20 minutos de haberse
presentado la herida.
El principal factor involucrado en la vasodilatacin es la histamina q hace que los
vasos sanguneos se vuelvan porosos, y haciendo que el tejido se ponga edematoso
debido a que las protenas del torrente sanguneo se fugan al espacio extracelular e
incrementan la carga osmtica que atrae agua dentro del rea. La porosidad
incrementada de los vasos sanguneos tambin facilita el ingreso de las clulas
inflamatorias como los leucocitos en la herida a partir del torrente circulatorio.
POLIMORFONUCLEARES NEUTRFILOS
Alrededor de una hora de haberse presentado la herida, los polimorfonucleares
neutrfilos (PMN), llegan a la herida y se convierten en las clulas predominantes en
la misma durante los tres primeros das despus del trauma. Son atrados por la
fibronectina, los factores de crecimiento y sustancias como neuropptidos y cininas.
Los neutrfilos fagocitan los detritus y las bacterias y tambin matan las bacterias por
liberar radicales libres; limpian la herida por secretar proteasas que rompen el tejido

daado; usualmente sufren apoptosis una vez han completado sus tareas y son
fagocitados y degradados por los macrfagos.
MACRFAGOS
Reemplazan a los PMN en la herida dos das despus del trauma, fagocitan la
bacteria y el tejido daado, y tambin desbrida el tejido daado por liberar proteasas.
Los macrfagos tambin secretan un nmero de factores de crecimiento y otras
citoquinas, especialmente durante el tercer y cuarto da luego del trauma. Estos
factores atraen las clulas involucradas en la etapa de proliferacin de la cicatrizacin
de la herida. Son adems, estimulados por el bajo contenido de oxgeno para producir
factores que inducen una rpida angiognesis y estimulan las clulas que reepitelizan
la herida, crean el tejido de granulacin y depositan la matriz extracelular. Por secretar
estos factores, los macrfagos son cruciales para el paso a la prxima fase de
cicatrizacin
La inflamacin dura tanto como haya detritus en la herida. Entonces, los objetos
extraos, el polvo y otras partculas pueden extender la fase inflamatoria demasiado,
llevando a una herida crnica.
II. FASE PROLIFERATIVA
Es caracterizada por angiognesis, depsito de colgeno, formacin de tejido de
granulacin, epitelizacin y contraccin de la herida. En la angiognesis, nuevos
vasos sanguneos crecen a partir de las clulas endoteliales. En la formacin de tejido
de granulacin y fibroplastia, los fibroblastos crecen y forman una nueva matriz
extracelular por excretar colgeno y fibronectina, la cual es provisional.
Alrededor de dos o tres das luego de que se presenta la herida, los fibroblastos
empiezan a ingresar a la herida, incluso antes de que la fase inflamatoria haya
terminado completamente.
ANGIOGNESIS
Para la formacin de nuevos vasos sanguneos, las clulas endoteliales de los vasos
sanguneos lesionados desarrollan pseudpodos (prolongaciones o falsos pies), y
avanzan a travs de la matriz extracelular a la herida Para hacerlo, necesitan
colagenasas y activador del plasmingeno que degraden el cogulo y parte de la
matriz extracelular.
La hipoxia estimula el crecimiento endotelial, as como la presencia de cido lctico en
la herida.
En un ambiente bajo en oxgeno, los macrfagos y las plaquetas producen factores
angiognicos que atraen las clulas endoteliales quimiotcticamente. Cuando el
ambiente hipxico cede, estas clulas paran de producir factores angiognicos. As,
cuando el tejido es adecuadamente prefundido, la migracin y proliferacin de las
clulas endoteliales se reducey los vasos sanguneos que no se requieren mueren por
apoptosis .
FIBROPLASIA Y FORMACIN DEL TEJIDO DE GRANULACIN
Simultneamente con el tejido de granulacin, los fibroblastos se acumulan en la
herida; esto sucede, dos a cinco das luego de la herida y cuando la fase inflamatoria
esta finalizando y alcanza su mayor poblacin una a dos semanas despus de la
herida. Al final de la primera
semana, los fibroblastos son las clulas ms comunes en la herida

El tejido de granulacin consiste en nuevos vasos sanguneos, fibroblastos, clulas

inflamatorias, clulas endoteliales, miofibroblastos, y la matriz extracelular, que es
diferente en composicin de la del tejido normal e incluye
fibronectina, colgeno, glicosaminoglicanos y proteoglicanos

III. FASE DE REMODELACIN

En la maduracin y fase de remodelacin, el colgeno es remodelado y realineado a
lo largo de las lneas de tensin; las clulas que no se requieren ms son removidas
por apoptosis.
La fase de maduracin puede durar un ao o ms, dependiendo del tamao de la
herida y si esta inicialmente fue cerrada o dejada abierta. Durante la maduracin, el
colgeno tipo III, que es prevalente durante la proliferacin, se degrada gradualmente
y a cambio se deposita colgeno tipo I, que es ms fuerte (Dealey, 1999). Asi, la
fuerza tensil de la herida se
incrementa a un 50% del tejido normal por los tres meses de la herida y al final
alcanza una fuerza tensil hasta un 80% del tejido normal (Mercnadetti & Cohen,
2005). Como la actividad
se reduce, la cicatriz entonces, pierde su apariencia eritematosa ya que los vasos
sanguneos son removidos por apoptosis (Greenhalgh, 1998).
El proceso de cicatrizacin es un proceso complejo y frgil; por tanto, es susceptible
de ser
interrumpido y de fallar llevando a la formacin de heridas crnicas que no cicatrizan,
oa
cicatrizacin patolgica como las cicatrices queloides. La gran mayora de las heridas
cicatrizan sin dificultad, pero algunas estn sujetas a factores que impiden la
cicatrizacin,
aunque si se detectan y manejan adecuadamente, la herida finalmente cicatrizar.
Una
minora de heridas entonces, no cicatrizarn y se harn crnicas. Son muchos los
factores
que pueden contribuir a esto, entre los que se cuentan la diabetes mellitus, la
enfermedad
arterial o venosa, la edad avanzada, el tabaquismo y la infeccin.
En los casos en que las heridas se vuelven crnicas y no cicatrizan, la meta es el
control de la enfermedad y de los sntomas, y la prevencin de las complicaciones,
ms que la cicatrizacin de la herida misma.
Los factores que impiden la cicatrizacin de una herida pueden ser locales o
sistmicos. (Ver
tabla 1). 14
FACTORES QUE IMPIDEN LA CICATRIZACIN DE UNA HERIDA
FACTORES LOCALES FACTORES SISTMICOS
Inadecuada suplencia sangunea Edad avanzada e inmovilidad general
Tensin incrementada en la piel Obesidad / Tabaquismo / Desnutricin
Pobre aposicin quirrgica Deficiencia de vitaminas y elementos traza
Dehiscencia de la herida Malignidad sistmica y enfermedad Terminal
Pobre drenaje venoso Choque de cualquier etiologa
Presencia de un cuerpo extrao Quimioterapia y Radioterapia

Reaccin a cuerpo extrao Drogas

inmunosupresoras/corticosteroides/anticoagulantes
Presencia continuada de micro-organismos Desordenes hereditarios de los neutrfilos
Infeccin Malacoplakia (actividad lesionada de los macrfagos)
Movilidad local excesiva tal como en una articulacin Deficiencia en la adhesin de
leucocitos
EVALUACIN Y DESCRIPCIN DE LAS HERIDAS
TAMAO DE LA HERIDA
El tamao de una herida debe ser siempre consignado en la historia clnica. Hay
mtodos
simples para evaluarlo como medir los dimetros principales de la herida con una
cinta

.
4.0 Complicaciones posoperatorias
Es aquella eventualidad que ocurre en el curso previsto de un procedimiento
quirrgico con una respuesta local o sistmica que puede retrasar la recuperacin,
poner en riesgo una funcin o la vida.
Dos mecanismos distintos pueden conducir a infarto al miocardio perioperatorio:
sndrome coronario agudo que ocurre por rotura, fisura o ulceracin de
placa aterosclertica y desequilibrio prolongado entre el aporte y la demanda, que es
el ms frecuente en el periodo postoperatorio. Estos mecanismos son condicionados
por mltiples detonantes entre los que interactan el ayuno, hipotermia, hipoxia,
anemia, dolor y el grado de trauma quirrgico.
En pacientes de bajo riesgo cardiovascular que se planea llevar a ciruga est
indicada la suspensin del cido acetilsaliclico 7 das antes del procedimiento.
En pacientes de alto riesgo cardiovascular (no portador de stent de implante reciente)
que se planea ciruga electiva, se recomienda continuar con dosis
bajas de cido acetilsaliclico 75-81mg durante el periodo perioperatorio (excepto en
ciruga de cmara posterior de ojo, odo medio, neurociruga, reseccin transuretral de
prstata o ciruga de medula espinal).
Se recomienda la realizacin de electrocardiograma de 12 derivaciones en todo
paciente que durante el postoperatorio presente sntomas cardiovasculares,
taquicardia, disnea o inestabilidad hemodinmica.
La mayora de los infartos al miocardio en el perioperatorio son sin elevacin del ST
(IAMSEST) relacionados a isquemia prolongada y estos son precedidos por
incremento en la frecuencia cardiaca.
El tratamiento del IAMSEST postoperatorio con estabilidad hemodinmica se debe de
orientar al control de la frecuencia cardiaca y presin arterial, con enfoque a las
causas desencadenantes (hipoxia, dolor y anemia). Una vez corregida la taquicardia
se sugiere realizar estratificacin correspondiente en 4 a 6 semanas y solo llevar a
cateterismo de urgencia si se presenta inestabilidad hemodinmica, datos de alto
riesgo o isquemia recurrente.
En presencia de infarto postoperatorio se sugiere la terapia dual antiagregante
plaquetario con cido acetilsaliclico (150mg como dosis inicial y 75-81mg como dosis

de mantenimiento diaria) ms clopidogrel (300mg como dosis inicial y 75mg como

mantenimiento diario). El resto de tratamiento incluye estatinas,beta-bloqueadores y
nitratos. En el adulto mayor no se recomienda el uso de prasugrel ni ticagrelor como
terapia antiagregante plaquetario puesto que incrementa complicaciones
hemorrgicas sin mejora significativa en la incidencia de eventos tromboemblicos. El
anticoagulante que se recomienda en el infarto al miocardio postoperatorio es la
heparina no fraccionada.
En el escenario de infarto al miocardio postoperatorio, no se recomienda la trombolisis
por alto riesgo de complicaciones hemorrgicas.
-Se recomienda el uso de medias de compresin graduada arriba de la rodilla a todo
paciente mayor de 60 aos se lleve a ciruga electiva independientemente del tipo de
ciruga desde un da antes de la ciruga hasta el egreso hospitalario o la
deambulacin, as como uso de tromboprofilaxis con enoxaparina 40mg 12 horas de
postoperatorio.
En caso de tromboembolia pulmonar en el postoperatorio, se recomienda iniciar la
anticoagulacin con heparinas de bajo peso molecular a dosis plena (Enoxaparina 1
mg/Kg/12 horas) siempre considerando el riesgo de sangrado que representa el tipo
de ciruga y ausencia de falla renal. Se debe de iniciar al mismo tiempo con
antagonista de vitamina K.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS PULMONARES
factores exclusivos de este grupo de edad, tales como EPOC, deterioro
cognoscitivo, evento vascularcerebral previo, delirium, dependencia funcional,
inmovilizacin, enfermedades con trastornos de ladeglucin (ej. Enfermedad de
Parkinson), denticin pobre y xerostoma, enfermedad por reflujogastroesofgico,
utilizacin de bloqueadores neuromusculares de larga accin durante el evento
anestsico, dolor postoperatorio, somnolencia, ciruga abdominal superior, edad
mayor a 70 aos.
La estrategia que ha probado beneficio en reducir las complicaciones pulmonares
postoperatorias en el incluye: espirometra incentiva, ejercicios de
inspiracin/espiracin profunda y presin positiva continua (casos seleccionados).
Tambin se recomienda solo utilizar descompresin nasogstrica postoperatoria de
manera selectiva (cuando existe nausea y vmito, incapacidad para tolerar va oral, o
distensin abdominal sintomtica secundaria a leo) con el fin de
disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias
-Las atelectasias y la hipoventilacin alveolar son las causas ms comunes de
hipoxemia arterial en el periodo postoperatorio inmediato en el adulto mayor.
-La neumona y la insuficiencia respiratoria son las causas ms
comunes en el perodo postoperatorio tardo.
La hipoventilacin es causa comn de hipoxemia y suele ser secundaria a los efectos
de anestsicos inhalados, uso de opiceos o hipnticos-sedantes que disminuyen
mecnica ventilatoria, debilidad por efecto residual de frmacos bloqueadores
neuromusculares, condiciones tales como las alteraciones en la caja torcica del
adulto mayor y distensin abdominal.
hipoxemia : causada por hipercarbia (hipoventilacin) se recomienda se utilicen las
siguientes maniobras: administracin de oxgeno suplementario (2-3 litros por minuto),
movilizacin del paciente a posicin sedente, espirometra incentiva, ejercicios de

inspiracin-espiracin profunda, normalizacin de la exhalacin normal de CO2 por el

paciente; esto se logra estimulndolo para evitar somnolencia y verificando que tenga
una frecuencia respiratoria normal (12-16 ventilaciones por minuto), revertir los
efectos residuales farmacolgicos y en ltimo caso, cuando no se puede revertir el
frmaco o el nivel de consciencia no lo permite se pude utilizar ventilacin mecnica
no invasiva e invasiva.
1. COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS
Hemorragia de Herida Operatoria
En hipertensos o con defectos de coagulacin.
El hematoma de las heridas es casi siempre resultado de hemorragia controlable por
medios quirrgicos. Una vez detectado, se debe reabrir la herida, identificar el o los
vasos sangrantes y ligarlos.
Acumulacin de suero
Es frecuente en heridas que tienen un gran espacio muerto como las de las
mastectomas o la de los pacientes obesos. Se las trata mediante la aspiracin, o si es
voluminosa, mediante una herida por transfixin en el punto ms declive aplicando
luego un dren con un apsito de compresin.
Dehiscencia de la Herida
En una herida abdominal, la dehiscencia total produce evisceracin y la dehiscencia
parcial profunda conduce a la eventracin.
En la mayora de casos de dehiscencia, se encuentra que los puntos han desgarrado el
tejido. Posiblemente el error ms frecuente sea el tensionar demasiado los puntos
comprometiendo la circulacin, asimismo los puntos flojos o mal anudados,
demasiados puntos, toma de muy poco tejido o material de sutura inapropiado, son
otras causas de dehiscencia.
Senos de las lneas de sutura
Cuando el material de sutura no absorbible se infecta, se forma el llamado granuloma
a cuerpo extrao, que se abre camino hacia la superficie y despus de formar una
pequea tumoracin fluctuante, drena material mucopurulento, establecindose de esa
manera seno o senos en cuyo fondo se encuentra el material de sutura referido, que a
veces es expulsado espontneamente pero que la mayor parte de veces, requiere la
introduccin de una pinza de punta fina para explorar y extirparlo. De persistir el seno
es preferible abrir la porcin de herida comprometida, extraer todo el material de
sutura que se encuentra en ese lugar y dejar la herida abierta para cierre por segunda
intencin.
2. Infeccin
Las manifestaciones de infeccin de herida operatoria aparecen generalmente entre el
tercero y dcimo das del postope-ratorio.
El tejido celular subcutneo es el ms frecuentemente comprometido.
La manifestacin ms frecuente es la fiebre, puede haber aumento de dolor en la
herida as como edema y eri-tema.
Clasificacin de las Infecciones Quirrgicas
a)

ENDGENAS (sepsis focal o general)

Infecciones Bacterianas por:

Pseudomona aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Streptococcus faecalis
Streptococcus viridans
Clostridium perfringens
Aerobacter aerogenes
Aerobacter cloacae
Escherichia coli
Serratia marcoscens
Citrobacter
Proteus vulgaris
Proteus mirabilis
Proteus morgani
Proteus retigeri
Alcaligenes fecalis
Staphylococcus aureus
Infecciones Micticas por:
Candidiasis
Aspergilosis
Mucormicosis
B) EXGENAS
Del lecho quirrgico:
Toxiinfecciones anaerobias
Infecciones estreptoccicas
Infecciones estafiloccicas
Infecciones mixtas por cocceas
Infecciones piocinicas
Infecciones por enterobactericeas
Sepsis general
Estafilococia pulmonar
Bronconeumona
Neumona
Corticopleuritis
La infeccin Endgena parte de tres focos principales, que por orden de frecuencia e
importancia son:
Va Digestiva: muy especialmente en el sector colosigmoideo;
Va urinaria baja,
Va respiratoria Alta,
Se produce por protopatogenicidad adquirida, es decir, por prioridad o superioridad
patognica de los grmenes consignados y para ello se necesitan estados favorables.
Estos son:
Stress quirrgico
leo paraltico
Antibioticoterapia
Hormonoterapia
Citostticos o inmunodepresores

Antiexudativos no hormonales
Irradiaciones
Estado de coma
Transplante de rganos
Reemplazo o prtesis
Catteres
Intoxicacin neoplsica
Sondas en cavidades
La infeccin quirrgica puede originarse en una ciruga sptica o en una ciruga
asptica. Puede ser endoinfeccin o exoin-feccin, monobacteriana o polibacteriana,
toxgena, mictica o mixta.
Se denomina endoinfeccin quirrgica a la sepsis focal o general producida a raz de
una ciruga sptica o asptica, por invasin de los agentes correspondientes a las
cepas indgenas que pueblan la encrucijada aerodigestiva, enterocolnica o va genitourinaria baja, y que adquieren protopatogenicidad por el acto quirrgico o ciertas
teraputicas o modificaciones del terreno o estados clnicos especiales, llegando a
producir cuadros spticos mono o polibacterianos o micopatas localizadas o
generalizadas.
Se denomina exoinfeccin quirrgica a la sepsis focal y/o general producida a raz de
un acto quirrgico en un medio quirrgico, por invasin del o de los grmenes que
rodean al enfermo en su hbitat y que alcanzan al husped por diferentes vas, sean
aergenas, digestivas, por inoculacin o por contacto ntimo.
Las infecciones postquirrgicas se sintetizan en tres sn-dromes:
Sndrome infeccioso focal,
Sndrome infeccioso general,
Sndrome bacteriano sin sepsis.
Sndrome infeccioso focal
Se produce cuando una asociacin de grmenes bacterianos, cocos grampositivos o
gramnegativos o bien colonias monobac-terianas: estreptococos, estafilococos,
piocinicos, aerobacter, proteus, etc. desencadenan la supuracin de la herida
operatoria. A esto se puede agregar las micopatas como simple asociacin, o
asociacin ms infeccin mictica: cndidas, aspergilus o mucor.
La etiologa de la infeccin del lecho quirrgico tiene relacin, en la mayora de los
casos con el tipo de intervencin y rgano o sistema afectado.
3.

Cicatrices Hipertrficas y queloides

Estas complicaciones pueden presentarse en heridas quirrgicas o traumticas, con

ms frecuencia en pacientes con piel oscura y en la mitad superior del trax.
El tratamiento puede llevarse a cabo con infiltraciones locales de corticoides, algunos
recomiendan la radiacin temprana. Cuando el queloide es voluminoso, se puede
resecar y hacer cierre primario de la herida, seguida de infiltracin temprana de
corticoides.
4.

Eventracin

La Eventracin puede deberse a un punto flojo o a uno que est demasiado apretado y
ha estrangulado y cortado el tejido que engloba la infeccin o a una dehiscencia.
La reparacin de estas eventraciones debe llevarse a cabo despus de los seis meses
por lo menos, la reparacin temprana lleva a la reaparicin del problema. Debe
evitarse suturar los tejidos sometindolos a mucha tensin teniendo entonces que
recurrir incluso a las incisiones relajantes. En ocasiones tal vez sea necesario recurrir
al uso de malla de marlex.
5.

Complicaciones Hemorrgicas

Ocurren en el postoperatorio inmediato, cursan muchas veces en forma catastrfica

llevando al shock hipovolmico lo que lleva a una reintervencin inmediata. Otras
veces es menos aguda y permite control adecuado de funciones vitales, administracin
de fluidos, etc. antes de reintervenir.
Las anomalas de la hemostasia deben ser identificadas en el preoperatorio.
La causa ms comn de hemorragia intra o postoperatoria en un paciente con historia
clnica y examen fsico negativos, adems de pruebas de laboratorio normales, es la
falla en la ligadura de vasos sanguneos seccionados.
6.

Problemas Anestsicos

Las complicaciones de la Anestesia se manifiestan de distintas formas durante el

periodo perioperatorio y pueden variar desde relativamente menores hasta poner en
peligro la vida del paciente.
Embolia Gaseosa Venosa: cuando sucede en forma inesperada es muy peligrosa. Se
tienen efectos generalizados en el sistema cardiopulmonar. Estos incluyen:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Aumento de la presin arterial pulmonar,

Disminucin del gasto cardiaco,
Aumento del espacio muerto,
Edema Pulmonar,
Cortocircuito con Hipoxemia,
Embolias generalizadas.

Un suceso temprano es el aumento de la presin de la arteria pulmonar, causado por

dos factores: la oclusin de arteriolas por burbujas pequeas y la vasoconstriccin
pulmonar. En la interfase de las burbujas y las protenas de la sangre se produce
desnaturalizacin y hay agregados de neutrfilos que causan daos del endotelio. La
combinacin de hipertensin pulmonar y dao endotelial provoca edema pulmonar.
La deteccin de EGV puede lograrse en las siguientes formas:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Cambios Doppler precordiales,

Disminucin del CO2 al final de la ventilacin,
Soplo de Rueda de Molino,
Dificultad para respirar o tos,
Arritmias cardiacas,
Hipoxemia,

g.
h.
i.
j.
k.

Aumento del Nitrgeno al final de la respiracin,

Disminucin de la presin arterial,
Aumento de la presin de la arteria pulmonar,
Ecocardiografa,
Aspiracin de aires de cnulas venosas.

El tratamiento de la EGV consiste en varias maniobras:

El paso inicial es inundar el campo quirrgico en forma tal que se aspire lquido en vez
de gas al sistema venoso. Despus de taponarse, aplicar cera de hueso, o ambas
cosas, a las superficies en carne viva para ocluir cualquier conducto vascular abierto.
El sitio quirrgico debe ponerse por abajo del nivel de la cabeza para revertir la
gradiente hidrosttica. Cuando el sitio quirrgico est en la parte superior del cuerpo,
la posicin de Trendelemburg puede ayudar a atrapar burbujas de aire en el vrtice del
ventrculo derecho, en lugar de que fluyan en la va del flujo de salida pulmonar.
Puede ser til el aumento en la velocidad de administracin de lquidos intravasculares
para conservar la funcin del corazn derecho en presencia de hipertensin pulmonar
aguda.
Tambin son tiles los Betaadrenrgicos (adrenalina e isoproterenol), no slo para
aumentar el gasto cardiaco, sino para disminuir la resistencia vascular pulmonar en
caso de EGV.
7. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO PARENTERAL CON LQUIDOS
Hematoma
Cuando se usa la va percutnea, la laceracin de la pared venosa puede condicionar la
formacin de hematoma local. ste ocurre generalmente cuando se usa aguja de bisel
largo en vez de aguja de bisel corto que es lo recomendado. Se ponen de manifiesto
inmediatamente cambios de coloracin en los tejidos vecinos acompaados de
tumefaccin y para evitar que progrese este problema, basta con retirar la aguja y
hacer compresin local por unos minutos, sto cuando se canaliza una vena superficial.
La lace-racin de la vena subclavia probablemente pase inadvertida, a menos que se
forme un gran hematoma disecante hacia mediastino o cuello.
Extravasacin de los lquidos administrados, se extravasan hacia los tejidos
perivasculares, manifestndose por tumefaccin y dolor en la zona. En la mayora de
los casos este lquido extravasado es grande, puede por comprensin producir
isquemia y subsecuente lesin de los tejidos con necrosis, sobre todo a nivel de piel
suprayacente.
Flebitis
La complicacin ms frecuente de la infusin intravenosa es la inflamacin local de la
vena usada. Sus manifestaciones son: dolor local, induracin en el trayecto de la vena
y a veces eritema suprayacente. Esta flebitis por extravasacin ocurre ms
frecuentemente en los miembros superiores que se usan ms comnmente en terapia
postoperatoria.
Flebitis sptica
La mayor parte de veces la flebitis no tiene relacin con la infeccin local o general, y
ms bien es resultado de las soluciones qumicas irritantes administradas. La flebitis
sptica tiene relacin definida con la infeccin y de no hacerse el diagnstico temprano

tendr un pronstico sombro. La sospecha se robustece por el crecimiento de gran

cantidad de bacterias en los hemocultivos, que indican un foco intravascular de
infeccin. Detectada la flebitis sptica la sonda debe ser retirada con prontitud y
establecer el tratamiento antiinfeccioso indicado.
Infeccin Local
Los grmenes que infectan el sitio de entrada del catter pueden ser gram positivos,
en cuyo caso predominan los esta-filococos, o gram negativos, en cuyo caso los ms
comunes son los enteropatgenos. Tambin est sealado que la cndida es causa de
este tipo de infeccin.
El diagnstico de infeccin en el sitio de entrada del catter se hace por sospecha en
un paciente con catter permanente, en el cual se desarrolla un cuadro sptico sin
ninguna otra causa manifiesta. Puede o no haber signos locales de infeccin. La
aspiracin y cultivo de la sangre del catter puede manifestar gran cantidad de
grmenes si el catter es la fuente de la infeccin.
El tratamiento consiste en extraer el catter y limpiar localmente la herida, la mayora
de veces con esto es suficiente. Si hay signos de infeccin general debe instituirse
tratamiento con antibiticos contra el germen causante.
Neumotrax
Las vas supra e infraclavicular para la introduccin de sonda intravenosa pueden
condicionar neumotrax, esto se debe a que la pleura apical se encuentra a slo 5 mm
de la pared posterior de la vena subclavia, despus de que sta ha pasado la primera
costilla.
Producido el neumotrax, el paciente se queja de brevedad en las respiraciones y dolor
en el trax, se puede encontrar disminucin del murmullo vesicular a la auscultacin y
tambin pueden haber algunos cambios en el mediastino. Luego de la aplicacin del
catter debe tomarse radiografa de trax para descubrir la posible existencia de
neumotrax tempranamente.
Si el neumotrax es pequeo, ser suficiente la toraco-centesis. Si ha ocurrido colapso
pulmonar ser necesario toraco-toma con sonda.
Embolia de Aire
Puede ocurrir como resultado de orificio en la sonda de plstico o mientras sta se
inserta en el conducto venoso.
Se manifiesta por distensin de las venas del cuello, elevacin sbita de la presin
venosa, cianosis, disminucin de la presin arterial, respiracin rpida y superficial.
El tratamiento consiste en colocar al paciente en decbito lateral izquierdo en la cabeza
hacia abajo.
Si esto no basta, toracotoma con aspiracin del aire con aguja.
Laceracin de arteria o vena
La puncin o laceracin arterial rara vez produce dificultades importantes. La
laceracin venosa puede producir hematoma importante.
El tratamiento consiste en retirar la sonda y las medidas del caso segn la regin
comprometida.

Lesin del Conducto Torcico

Puede ocurrir cuando se usa la va supraclavicular para cateterizar la vena subclavia o
la vena yugular externa o interna.
Tumefaccin mnima del cuello con existencia de hidrotrax en el lado izquierdo suele
sealar el diagnstico. La aspiracin pleural descubre un lquido amarillo turbio con
gran contenido de triglicridos y el predominio de linfocitos entre la poblacin de
glbulos blancos del campo.
El tratamiento consiste en la extraccin del catter yugular y tratamiento conservador
de la laceracin al principio con reposo en cama, dieta pobre en grasas y aspiracin
repetida de trax. Si no cede, tratamiento quirrgico del conducto torcico bajo
anestesia local.
8.

COMPLICACIONES URINARIAS Y RENALES

Retencin Urinaria
En el estrs, el dolor en la anestesia general y raqudea, la liberacin de catecolaminas
aumenta. Se cree que los receptores alfaadrenrgicos del msculo liso del cuello
vesical y la uretra son estimulados por estas hormonas, aumentando su tono por este
mecanismo para terminar produciendo retencin urinaria, la que se presenta con ms
frecuencia en varones de edad avanzada.
Insuficiencia Renal Aguda
La isquemia renal produce lesin de la nefrona, la duracin e intensidad de la isquemia
van a determinar la gravedad de la lesin. La cantidad de sangre que llega a los
riones despus de una hemorragia es desproporcionadamente menor a la disminucin
del gasto cardiaco. La cada a la mitad de los valores normales de la presin arterial
por hemorragia aguda condiciona casi una suspensin del flujo renal sanguneo.
Despus del restablecimiento del volumen circulatorio y del gasto cardiaco, la
vasocons-triccin renal persiste por un tiempo considerable.
La insuficiencia renal aguda segn la causa primaria se clasifica en: prerenal,
intrnseca y postrenal.
Las prerenales estn relacionadas con el gasto cardiaco y el riego renal.
Las intrnsecas estn condicionadas por la necrosis tubular aguda, la nefropata por
pigmento y nefrotoxicidad farmacolgica.
La prevencin es el mejor tratamiento de la insuficiencia renal aguda. Es indispensable
evitar hipotensin, hipovolemia e hipoxia y si ocurren corregirlas de inmediato.
Establecida la causa, iniciar rpidamente las medidas correc-tivas para reducir al
mnimo la lesin renal y evitar complicaciones mayores.
9.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

Es fundamental mantener libre la va traqueobronquial, porque atelectasia, neumona,

absceso y edema pulmonar suelen ser secundarios a obstruccin parcial o total de las
vas respiratorias por las secreciones retenidas o aspiradas.

Atelectasia y Neumona
Son numerosos los factores etiolgicos, entre ellos: narcticos que suprimen el reflejo
de la tos, inmovilizacin postoperatoria prolongada, vendajes constrictivos,
deshidratacin, congestin pulmonar, aspiracin de materiales extraos, debilidad de
msculos respiratorios.
La neumona ocurre despus de atelectasia persistente.
En los fumadores o en los que sufren de bronquitis, la proporcin de complicaciones es
mayor, si el paciente deja de fumar cuatro o ms das, esta proporcin disminuye.
En la ciruga electiva la profilaxia debe empezarse por lo menos dos semanas antes de
la operacin. Es recomendable dejar de fumar, bajar de peso, mejorar el estado
general, ejercicios respiratorios.
En el postoperatorio es importante la movilizacin temprana, estimular la ventilacin,
tos frecuente, cambios de posicin, a veces agentes mucolticos ayudan en la limpieza
bronquial.
Absceso Pulmonar
Cualquiera que sea la etiologa cardiaca, hipxica o txica, se desarrolla un factor
comn, una obstruccin parcial o completa por el lquido de edema, de modo que estos
pacientes mueren ahogados.
Para el tratamiento: sonda endotraqueal, aspiracin, digit-licos, aminofilina,
restriccin de lquidos, diurticos, torniquetes rotatorios en las extremidades.
10.

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Embolia Pulmonar
Todo paciente incluido en el grupo de ciruga general, forma parte de un amplio
conglomerado de pacientes por encima de cuarenta aos, sometidos a ciruga
abdominal mayor que pueden presentar esta complicacin; pero tambin deben
considerarse otros tipos de intervenciones: ginecolgicas, urolgicas, pulmo-nares,
vasculares, mastectomas, etc. que estn sometidas al riesgo de presentar como
complicacin una embolia pulmonar, teniendo como base a una trombosis venosa
profunda.
En estudios practicados en Europa y USA mediante el uso del Test del Fibringeno
Marcado, se ha detectado que un 25% de pacientes de Ciruga General presentaron
trombosis venosa profunda. El promedio de incidencia de embolia pulmonar fue de
1,6% y de embolia pulmonar fatal el 0,8%.
Por eso se recomienda preventivamente tomar las medidas adecuadas para evitar esta
complicacin de suyo grave.
El uso de heparina sola o asociada a Dihidroergotamina y Heparina de bajo peso
molecular han demostrado ser lo ms efectivo en reducir la incidencia de trombosis
venosa profunda y embolia pulmonar.

11.

FSTULAS ENTEROCUTNEAS

Una de las complicaciones quirrgicas que con frecuencia enfrentan los cirujanos es la
relacionada con las fstulas enterocu-tneas. Actualmente con el uso de nutricin
enteral y parenteral la mortalidad es alrededor del 15 al 30%.
Etiologa: Dentro de las causas podemos tener obstruccin, trauma, procesos
inflamatorios, radiaciones, cuerpo extrao, procesos neoplsicos, etc.
Iatrogenia
a)
b)
c)
d)

Etiopatogenia,
No sutura,
Sutura Defectuosa,
Compromiso vascular.

Alteracin de la cicatrizacin
a)
b)
c)

Mala vascularizacin,
Infeccin,
Desnutricin.

Obstruccin distal
Diagnstico: Las fstulas enterocutneas generalmente se establecen a partir del
cuarto al sptimo da del postoperatorio o por una complicacin tcnica en el acto
operatorio.
Se puede emplear para establecer el diagnstico: Radiografa, Ecografa, TAC,
Radiografa baritada, etc.
Establecida la fstula es vital establecer el estado general del paciente, edad, reserva
metablica, infeccin asociada, neoplasia, sepsis, etc.
Tambin es importante la evaluacin relacionada con la fstula:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Nivel del tracto digestivo fistulizado,

Volumen de la fstula en 24 horas,
Hemorragia distal,
Obstruccin distal,
Condiciones de la piel,
Eversin de la mucosa,
Discontinuidad del lumen.

Tratamiento:
Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
1) Nutricin suficiente y adecuada, satisfaciendo las necesidades calricas del
paciente, porque stos generalmente tienen balance nitrogenado negativo,
administrando adems los electrolitos necesarios para mantener el balance hidrosalino
del paciente con la finalidad de evitar complicaciones como acidosis y/o alcalosis
metablica, etc.

En cuanto a la cantidad, va a depender de las prdidas: el requerimiento proteico es

de 1 a 3 gr por kilo por da; el requerimiento calrico es de 150 a 200 cal/gr N; lpidos
2 gr/k -2% de cal.
Electrolitos y oligoelementos
Las vas de administracin pueden ser:
Va oral: con dieta adecuada que no aumente el flujo de la fstula
Nutricin Enteral
Nutricin Parenteral total
2) Drenaje adecuado generalmente en forma indirecta (dren pen-rose, tubular, etc.)
y no en forma directa porque aumentara el drenaje de la fstula.
3) Proteccin cutnea, esto es fundamental porque las secre-ciones intestinales en
horas pueden daar la piel macerndola. En la proteccin de la piel nos da muy buenos
resultados la pasta de aluminio, bolsas de colostoma, etc.
4)
12.

Tratamiento de los focos spticos.

ABSCESO RESIDUAL INTRAABDOMINAL

Se le considera en algunos estudios como la causa ms frecuente de peritonitis, que se

acompaa de alteraciones hipovo-lmicas, hidroelectrolticas, hipoxia, acidosis,
hipoproteinemia, metabolismo energtico disminuido y agresin de rganos como el
hgado y las glndulas suprarrenales.
La acumulacin anormal de lquidos intraperitoneales guarda un orden importante a
seguir, segn sus cualidades irritantes o dolorgenas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Lquidos con enzimas pancreticas,

Lquido gstrico,
Lquido fecal: colon, apndice, intestino delgado,
Bilis,
Orina,
Sangre.

Los abscesos plvicos, subfrnicos o intraabdominales ocurren hasta en el 20% de los

pacientes operados por apendicitis gangrenosa o perforada. Se acompaan de fiebre
recurrente, malestar y anorexia de inicio insidioso.
El rastreo con la Ecografa, TAC, es muy til para diagnosticar abscesos
intraabdominales y una vez diagnosticados debe drenrselos ya sea por intervencin
quirrgica o en forma percu-tnea.
En la Reseccin Anterior Baja resulta sorprendente que el absceso plvico sea una
complicacin inusual. La contaminacin evidente con materia fecal y la acumulacin de
sangre y exudados en la pelvis durante la operacin predisponen al paciente a la
formacin de abscesos.
Un absceso puede drenar espontneamente en la anastomosis rectal o en la vagina.
Si se requiere intervencin teraputica ms all de la administracin de antibiticos, el
paso inicial debe ser un drenaje percutneo guiado por TAC.

Cuando sea necesario un drenaje a cielo abierto podr hacerse a travs del recto o la
vagina. La presencia de peritonitis impone una laparotoma exploratoria.
13.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA

Esta ciruga se acompaa de diversas complicaciones relacionadas generalmente con:

1)
2)
3)

Insercin de la aguja de Verres, del trcar y cnula laparos-cpica.

Creacin del neumoperitoneo.
Insercin y manipulacin de los instrumentos laparoscpicos.

Complicaciones relacionadas con la insercin de la aguja de Verres, trcar y cnula

laparoscpica
La insercin de estos instrumentos puede causar lesiones en el intestino, vejiga o
vasos retroperitoneales principales.
Las lesiones relacionadas con la insercin de una cnula se deben al trcar afilado que
se usa para penetrar la pared abdominal y permitir la introduccin de la cnula en la
cavidad peritoneal. La incidencia de lesin visceral por la insercin de la aguja de
Verres o el trcar vara del 0,05 al 0,2. Las lesiones penetrantes tienen mayor
posibilidad de producirse durante la colocacin de la aguja de insuflacin, o con la
insercin de la cnula inicial ya que se coloca sin el beneficio de la va visual.
La lesin de los vasos retroperitoneales es la complicacin ms grave de la insercin de
la aguja o el trcar.
Es esencial el reconocimiento temprano de la produccin de una lesin vascular, ya
que la demora en el diagnstico es un factor importante en la morbilidad y mortalidad
postoperatoria.
La aspiracin de sangre a travs de la aguja de Verres es signo de que se ha
penetrado en una estructura vascular. Se requiere exploracin inmediata. El trcar y la
cnula deben de dejarse colocados en el sitio mientras se abre el abdomen, para
ayudar en la identificacin del lugar de la lesin y reparar el vaso lesionado.
La perforacin intestinal con trcar suele dar origen a una lesin intestinal transmural
y requiere reparacin inmediata sea por laparoscopa o laparotoma. El trcar siempre
debe dejarse colocado en el sitio de la lesin pare disminuir la contaminacin
peritoneal y ayudar en la identificacin del segmento intestinal lesionado.
La perforacin vesical causada por estos mismos agentes es una complicacin poco
comn de la laparoscopa y suele producirse como resultado de la falta de
descompresin vesical antes de la insercin de los elementos mencionados.
Las complicaciones potenciales de un procedimiento laparos-cpico son las
relacionadas con la laparoscopa y con el procedimiento operatorio especfico. Existen
varios factores que pueden aumentar el riesgo de complicaciones: falta de percepcin
de profundidad tridimensional, visin limitada del campo operatorio, contacto indirecto
con los tejidos durante la diseccin y la incapacidad del cirujano para controlar la
visin del campo operatorio.
Colecistectoma Laparoscpica

Las complicaciones ms comunes relacionadas con este procedimiento son: lesiones de

conductos biliares, bilirragia, retencin de clculos en Coldoco, perforacin vesicular,
hemorragia transoperatoria y postoperatoria e infeccin de la herida. La decisin de
convertir una colecistectoma en un procedimiento abierto no se considera como
complicacin.
Lesin del Coldoco
Las lesiones de las vas biliares extrahepticas continan siendo una de las
complicaciones ms graves de la colecistectoma, ya que una lesin del conducto biliar
expone al paciente al riesgo inmediato de una peritonitis biliar en caso de pasar
inadvertida la lesin; la reconstruccin biliar es una ciruga de orden mayor y debe ser
muy bien realizada para evitar el riesgo de estenosis de dicha va.
Diferentes publicaciones nos indican que estas lesiones se producen generalmente
durante la etapa de aprendizaje de este procedimiento. La colecistectoma
laparoscpica lleva un riesgo eminentemente mayor de lesin de conductos biliares
que la colecistectoma tradicional.
Hay varios factores tcnicos de riesgo de lesin del Coldoco durante esta ciruga:
El uso de un laparoscopio de 0 grados (visin terminal) altera la perspectiva del
campo operatorio del cirujano. Debido a que las estructuras portales se ven desde su
parte inferior ms que directamente por encima como en una colecistec-toma abierta
y este cambio en la orientacin visual puede ocasionar como resultado una
identificacin errnea del Coldoco, tomndolo como el conducto cstico.
b.
El desplazamiento en direccin ceflica del fondo vesicular hace que el conducto
cstico y el Coldoco queden alineados en el mismo plano.

a.

Observado a travs del laparoscopio, el conducto Coldoco puede confundirse

fcilmente con el cstico y ligarlo y seccionarlo. Igualmete sucede con los conductos
heptico comn y heptico derecho.
La prevencin de la lesin de los conductos biliares depende de la exposicin apropiada
de la Porta Hepatis, de la identificacin precisa de las estructuras dentro del Tringulo
de Calot y de la experiencia del cirujano.

5.0 Apendicitis

Apendicitis aguda.- es la inflamacin del apndice cecal o vermiforme, que inicia con
obstruccin de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la
presin intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca elasticidad de la
serosa.
INTERROGATORIO Y EXPLORACIN
1.- El cuadro clnico clsico de apendicitis inicia con dolor abdominal agudo, tipo
clico, localizado en regin periumbilical, con incremento rpido de intensidad, antes
de 24 horas migra a cuadrante inferior derecho, despus del inicio del dolor puede

existir nusea y vmitos no muy numerosos (generalmente en 2 ocasiones). Puede

haber fiebre de 38 C o ms. El dolor se incrementa al caminar y al toser.
2.-A la exploracin fsica se encuentran datos de irritacin peritoneal (hipersensibilidad
en cuadrante inferior derecho (CID), defensa y rigidez muscular involuntaria, punto de
McBurney, signo de Rovsing, signo de Psoas,signo del Obturador, signo de Summer,
signo de Von Blumberg, signo de talopercusin, signo de Dunphy).
3.-De las manifestaciones clnicas y de laboratorio, las que tienen mayor sensibilidad
para el diagnstico de apendicitis (manifestaciones cardinales) son:
a) Dolor caracterstico ( migracin de la regin periumbilical al CID o localizacin
inicial en CID
b) Manifestaciones de irritacin peritoneal (hipersensibilidad en CID, rebote positivo en
CID, defensa y rigidez de msculos abdominales)
c) Datos de respuesta inflamatoria (leucocitosis con mayor predominio de neutrfilos)
DIAGNSTICO ADULTO MAYOR
1.-La enfermedad puede empezar en una forma atpica e insidiosa, con dolor
constante poco intenso y temperatura normal, con ligera elevacin e incluso
hipotermia. Frecuentemente el dolor se presenta en forma generalizada de larga
duracin (ms de tres das), distensin abdominal, disminucin de ruidos intestinales,
existe parlisis intestinal con meteorismo, siendo este uno de los sntomas ms
frecuentes, puede hace pensar en obstruccin intestinal; se puede palpar una masa
en cuadrante inferior derecho del abdomen, escasa o nula defensa abdominal. El
adulto mayor puede presentar cuadro confusional agudo y deterioro del estado
general.
2.- Es infrecuente la presencia de leucocitosis en la biometra hemtica. Se suelen
encontrar alteraciones hidroelectrolticas y aumento de la creatinina, lo que puede
llevarnos a diagnosticar casos de leo paraltico secundario a alteraciones
hidroelectrolticas, en vez de pensar que son la consecuencia de la apendicitis.
3.- En todo adulto mayor con dolor abdominal de evolucin aguda o subaguda
interrogar el tiempo de evolucin, evaluar signos vitales incluyendo tensin arterial,
frecuencia cardiaca, respiratoria y temperatura.
En abdomen auscultar ruidos peristlticos, buscar mediante palpacin superficial y
profunda tumoraciones,signos de irritacin abdominal y puntos dolorosos especficos
como Murphy y Mc Burney, explorar ambas regiones inguinales y genitales.
4.- En los adultos mayores la perforacin puede ocurrir antes, y como la evolucin es
subaguda y el dolor puede ser de menor intensidad, generalmente acuden a atencin
mdica en forma ms tarda.
5.- La mayor frecuencia de enfermedades crnico degenerativas, cuadro clnico
subagudo y generalmente atpico y la tendencia a la perforacin ms temprana
ensombrecen el pronstico
6.- La causa de dolor abdominal agudo en orden de frecuencia son las enfermedades
biliares, la obstruccin intestinal, tumores y causas vasculares. Adems, no se debe
pensar nicamente en enfermedades abdominales; es frecuente el dolor abdominal
referido, procedente de padecimientos torcicos
7.- En pacientes ancianos solicitar frmula blanca, examen general de orina,
creatinina, electrolitos sricos, placa simple de abdomen de pie y decbito, y
teleradiografa de trax

DIAGNSTICO DURANTE EL EMBARAZO

1.- La apendicitis aguda es el padecimiento quirrgico no obsttrico, ms comn
durante el embarazo y sobretodo en el segundo trimestre
2.- Toda paciente en edad frtil con amenorrea y dolor abdominal en cuadrantes
derechos se debe descartar gestacin (prueba inmunolgica de embarazo).
3.- Paciente con prueba inmunolgica de embarazo positiva y dolor abdominal realizar
diagnstico diferencial con embarazo ectpico, salpingitis, amenaza de parto
pretrmino entre otros
4.- La nausea, vmito y anorexia, frecuentes durante el cuadro de apendicitis aguda,
son tambin, manifestaciones habituales del embarazo sobre todo durante el primero
y segundo trimestre.
La fiebre y la taquicardia, se presentan en cuadros apendiculares complicados con
perforacin o absceso apendicular aunque en algunos casos pueden estar ausentes,
Por lo anterior, el dolor del cuadrante derecho es el signo ms confiable en el
diagnstico de apendicitis y embarazo sin embargo esta presente solo en 57%
de los casos
5.- Con el crecimiento uterino el apndice y ciego puede desplazarse hasta 3-4 cm,
por arriba de su localizacin normal por lo cual en la exploracin de la gestante se
deber tomar en cuanta lo anterior con la finalidad de modificar la realizacin de
maniobras y establecer un diagnstico mas preciso. Se ha observado
que el apndice retorna a su posicin normal hacia el dcimo da post parto.

DIAGNSTICO EDAD PEDITRICA

1.-En la edad peditrica, la mayor incidencia de apendicitis se presenta entre los 6
a 10 aos de vida y en elsexo masculino 2:1.La mortalidad es ms frecuente en
neonatos y lactantes por su dificultad diagnstica.
2.- La apendicitis se manifiesta principalmente con dolor abdominal, nausea o
vmito y fiebre en ese orden de presentacin. En el paciente lactante el sntoma
inicial suele ser diarrea.
3.-El dolor se presenta en forma difusa a nivel abdominal, horas despus se
localizara en el cuadrante inferiorderecho, el dolor es continuo, en aumento
progresivo llegando a ser claudicante e incapacitante.
4.- El vmito aparece habitualmente despus de la presentacin del dolor, y suele
ser de contenido gastroalimentario.
Se refiere que la nausea y el vmito puede preceder al dolor abdominal en caso
de que el cuadroapendicular sea retrocecal ascendente (15%)
En muchas ocasiones manifiesta anorexia desde el inicio de los sntomas
5.- La fiebre habitualmente no es alta (menos de 38.5 grados). En mltiples
ocasiones el paciente puede cursar afebril.
6.- En lactantes, aunado a los sntomas anteriores, evacuaciones diarreicas
pueden estar presentes, siendo escasas y semilquidas.
Desde la simple inspeccin, el paciente puede lucir sptico o con mal estado
general, incluso en preescolares
y adolescentes pueden mostrar marcha claudicante o limitante. As mismo pueden
observarse datos dedeshidratacin
7.- De acuerdo a la edad del paciente, se le puede indicar que tosa o salte, si esto
ocasiona dolor encuadrante inferior izquierdo es sugestivo de irritacin peritoneal.

EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

La frmula blanca reporta leucocitosis con neutrofilia y en ocasiones bandemia.
En todos los pacientes que presenten SOLO una de las 2 primeras
manifestaciones cardinales:
a) dolor(que migre de la regin periumbilical a CID o con localizacin inicial en
CID) o manifestaciones de irritacin peritoneal (hipersensibilidad en CID, rebote
positivo en CID, defensa y rigidez de msculos abdominales); deber solicitar
frmula blanca, examen general de orina y si es del gnero femenino
prueba inmunolgica de embarazo.
En urgencias un adulto mayor con dolor abdominal agudo o subagudo su
evaluacin inicial debe incluirexamen general de orina, biometra hemtica,
electrolitos sricos, creatinina, placas simples deabdomen y trax
El hallazgo habitual en pacientes peditricos con apendicitis es una leucocitosis
por arriba de 15,000cel/ mm con predominio de neutrofilia. Los datos sugestivos
de infeccin de vas urinarias en el examengeneral de orina es la presencia de
mas de 20 leucocitos por campo de alto poder o nitritos positivos
Existe la llamada prueba triple que sugiere altamente la presencia de apendicitis
ante un cuadro clnicosugestivo, una
PCR por arriba de 8 mcg/ml, leucocitosis superior a 11,000 y neutrofilia por arriba
de75%.
En todo paciente peditrico con dolor abdominal agudo en urgencias se le debe
solicitar examengeneral de orina, frmula blanca y ultrasonido (en caso de
diagnstico de sospecha de apendicitis)
La leucocitosis suele estar presente de manera normal en el embarazo llegando
a niveles hasta 16 milleucocitos o mas durante el parto, por lo que no es
considerada como especifica; la presencia de neutrofilia y bandas que acompaan
a la leucocitosis en niveles hasta por arriba de 16 mil cel/ml
puede hacernos sospechar del diagnstico pero no es confirmatorio del mismo.
La elevacin de los niveles de protena C reactiva tampoco es especfica para
diagnstico deapendicitis; sin embargo se han encontrado niveles por arriba de
55mg/l en pacientes con apendicitisperforada
Durante el embarazo el examen general de orina en los casos de apendicitis
usualmente es normal. LaFormula roja, pruebas de funcionamiento heptico y el
examen general de orina no presentan alteraciones durante el cuadro apendicular
pero es conveniente solicitarlos para descartar patologa a otro nivel.

EXMENES DE IMAGEN
Adultos mayores con cualquiera de las 3 manifestaciones cardinales solicitar
tomografa axialcomputarizada.
Nios con cualquiera de las 3 manifestaciones cardinales (dolor caracterstico,
manifestaciones de
irritacin peritoneal, datos de respuesta inflamatoria) solicitar ultrasonido. Si los
resultados delultrasonido son indeterminados o no se logr visualizar el apndice
indicar TAC.
Pacientes con dolor abdominal agudo periumbilical o en cuadrante inferior
derecho con sospecha o diagnstico de embarazo realizar ultrasonido obsttrico
para confirmar embarazo y edad gestacional.

De confirmarse la gestacin requiere valoracin inmediata en conjunto por mdico

Cirujano y Obstetra
La ultrasonografa tiene una sensibilidad de 86% para el diagnstico de
apendicitis aguda, porseguridad es el mtodo ideal a utilizar en la paciente
embarazada principalmente durante el primero y segundo trimestre aunque se
limita durante el tercer trimestre por el crecimiento uterino.
Con respecto a la tomografa axial computarizada, la exposicin a la radiacin
es de 300 mrads lo cuales mucho menor que lo considerado como seguro al
utilizar radiacin en embarazadas que es de 5 rads;
por lo cual en casos extremos se puede utilizar despus de las 20 SDG

REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Todo paciente con cuadro clnico clsico (dolor abdominal agudo, clico,
localizado en regin periumbilical, con incremento rpido de intensidad antes de
24 horas, irradiado a CID, con o sin nusea, vmito, fiebre de 38o C o ms,
hipersensibilidad en CID, defensa y rigidez muscular involuntaria,
McBurney), independientemente de su sexo, edad o si existe gestacin debe ser
referido de medicina
familiar a urgencias para valoracin por ciruga general en forma inmediata (no es
necesario solicitar
exmenes de laboratorio ni de gabinete)
Todo paciente sin cuadro clsico pero con las primeras 2 manifestaciones
cardinales (dolor abdominalagudo, clico, localizado en regin periumbilical, con
incremento rpido de intensidad antes de 24horas, irradiado a CID y datos de
irritacin peritoneal) independientemente de su sexo, edad o si existe
gestacin debe ser valorado por ciruga general en forma inmediata (no es
necesario solicitar exmenesde laboratorio ni de gabinete para el envo de
medicina familiar a urgencias)
En el adulto mayor cuando se sospeche apendicitis, litiasis vesicular,
obstruccin intestinal o seencuentren masas palpables en abdomen enviar a
urgencias sin estudios de laboratorio ni gabinete.
Todo nio con datos de dolor abdominal y datos de irritacin peritoneal deben
ser valorados por el
cirujano pediatra.
En la edad peditrica paciente con fiebre, vomito y dolor en cuadrante infer

SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA
En pacientes con diagnstico dudoso hacer observacin activa a travs de
seguimiento mediante lahospitalizacin, evaluacin clnica y de laboratorio
repetida
La laparoscopia temprana no muestra un claro beneficio sobre la observacin
clnica activa(hospitalizacin, evaluacin clnica y de laboratorio repetida), aunque
en una proporcin mayor depacientes se establece el diagnstico y se logra una
estancia hospitalaria menor. Una selectiva indicacin de laparoscopia despus de
un corto perodo dobservacin clnica activa reduce la necesidad de ciruga sin
desventajas clnicas significativas.

6.0 Colecistitis y coledocolitiasis

7.0 Abdomen agudo
8.0 Hernias de pared abdominal e internas
8.1 Crural
8.2 Inguinal
8.3 Hiatal
8.4 Umbilical
9.0 Oclusin intestinal
10.0 Pancreatitis aguda y crnica
11.0 Insuficiencia vascular perifrica
12.0 Padecimientos ano rectales
13.0 Litiasis reno ureteral
14.0 Heridas por arma de fuego y punzo cortantes