I. Introducere
ADRESABILITATE
Ghidul de termoreglare trebuie s fie nsuit de medicii i asistentele din orice
maternitate indiferent de gradul ei, de medicii i asistentele de pe ambulan ce
asist la naterea unui copil sau l transport, de prini i medici de familie care au i
n ngrijire un nou nscut la domiciliu.
SCOP
Ghidul isi propune prin aplicarea sa sa determine scaderea morbiditatii si
mortalitatii neonatale prin hipo si hipertermie.
OBIECTIVE
Identificarea:
- grupei de nou nscui la care se va aplica (nou nscut
bolnav, nou nscut prematur, nou nscut la domiciliu etc)
- gradului de risc al afectrii prin hipo sau hipertermie
- protocolului terapeutic ce se impune.
Gradul de afectare prin hipo sau hipertermie va crete severitatea afectrii cu
scderea VG, motiv pentru care aceti nou nscui s fie ngrijii n centrele teriare
sau s se asigure transferul lor spre aceste centre atunci cnd situaia o impune.
Ghidul de control al temperaturii este unul din protocoalele cel mai uor de
aplicat, avnd ns un impact major n mortalitatea i morbiditatea nou nscuilor,
motiv pentru care aplicarea lui este uoar, sigur dar i obligatorie.
CUPRINS
I. Cunoaterea zonei de neutralitate termic i meninerea copilului ct mai
aproape de aceast zon
II. Tehnica de msurare a temperaturii
III. Protocol de aplicare
IV. Depistarea cazurilor de hipo sau hipertermie i tratamentul lor.
2
A. Definiii
B. Temperatura corpului i neutralitatea termic
A. DEFINIII
Termoreglare (1, 3, 8, 16)
-
pierde spre suprafee de ctre corpul copilului cu aerul rece ce intr n plmn, ntr-o
perioad de timp, astfel nct media temperaturii corpului rmne controlat.
O caracteristic a organismelor homeoterme este cea reprezentat de
posibilitatea de a-i menine temperatura n limite restrnse prin ajustri fiziologice.
Aceast caracteristic permite ca organismul uman s produc n exces cldur n
cazul unui mediu rece.
La adult producia de cldur se realizeaz prin: activitate muscular
voluntar, activitate muscular involuntar (ritmic, caracterizat prin tremurat, frison)
i termogeneza metabolic realizat prin glicoliz, lipoliz i consum de oxigen.
Dac la adult producerea de cldur prin tremurat sau frison este cantitativ,
mecanismul involuntar cel mai important al reglrii produciei de cldur, la nou
nscut este ocupat de termogeneza secundar tremuratului.
Prin studiile pe oameni i animale s-a dovedit c termogeneza prin lipoliza
grsimii brune contribuie n procentul cel mai mare la realizarea termogenezei
metabolice.
Termogeneza metabolic la nou nscut se realizeaz prin:
a). Lipoliz la nivelul grsimii brune
Grsimea brun reprezint la nou nscut aproximativ 2-6% din greutatea
corpului i este localizat la nivelul cefei, mediastinal, interscapular, perirenal.
Grsimea brun difer att metabolic, ct i morfologic fa de grsimea alb
ce este mult mai abundent. Citoplasma grsimii brune este bogat n mitocondrii i
conine numeroase vacuole de grsime (comparativ cu o singur vacuol a grsimii
albe).
n cazul n care apare rcirea tegumentului are loc o stimulare a norepinefrinei
locale care determin o cretere a lipolizei trigliceridelor ce va produce acizi grai
nesaturai i glicerol cu un consum mare de oxigen i glucoz (30% oxidai).
Echilibrul
metabolismului
glucozei
este
asigurat
de
glicoliz
2.
3.
1. GTI
Aceste pierderi de cldur se realizeaz sub influena mecanismelor
fiziologice care regleaz debitul sanguin cutanat. Mecanismele fiziologice de control
ale nou-nascutului pot fi alterate de gradientul intern (vasomotor) secundar
schimbrilor de la nivelul fluxului sanguin ale pielii.
Pierderile de cldur prin GTI sunt favorizate la nou nscut de:
-
2. GTE
Transferul de cldur de la suprafaa corpului spre mediul nconjurtor se
realizeaz prin 4 mecanisme: conducie, convecie, radiaie i evaporare.
Transferul de cldur este complex i contribuia fiecrui component poate fi
diferit.
a) Pierderea de cldur prin convecie
Aceasta se realizeaz prin nlocuirea stratului de aer cald din jurul corpului cu
aer rece. Ea depinde de diferena de temperatur ntre cele dou. Dac temperatura
ambientului trece peste temperatura de pe suprafa a corpului, cldura se va ctiga
prin convecie.
Pierderea de cldur prin convecie depinde de viteza aerului. Dac ea este
rapid, pierderea de cldur crete. Convecia este sursa major de pierdere de
cldur cnd nou nscutul este expus ntr-o camer rece n care exist cureni de
aer.
o curenii de aer
-
categorie de nou-nascut
suprafaa cutanat expus (gol, ud, cap mare, tegumente subiri, lezate).
Concluzii
Consumul de oxigen i producia de cldur sunt minime n dou zone: zona
de rcire sever i n cea de neutralitate termic.
Medicul neonatolog trebuie s menin copilul n mediu termic sigur (n zona
de neutralitate termic) sau ntr-o zon de confort termic, care va fi diferit n funcie
de GN, VG, vrsta postnatal.
Primul mecanism de a economisi cldur este realizat prin vasoconstricie.
Fenomenul poate fi uor decelat prin msurarea temperaturii corpului ntr-o zon
periferic.
Dup natere
Dup natere temperatura corpului scade rapid, n principal secundar
evaporrii de la nivelul tegumentelor ude de lichidul amniotic.
esutul subcutanat srac al copilului, raportul crescut ntre arie i masa
corporal a adultului, mpreun cu aerul i pereii reci ai slii de natere, cresc
pierderile de cldur ale nou nscutului cu 2-3C.
10
11
E. Nutriia i temperatura
Ca i rezultat al relaiei dintre rata metabolic i temperatura corpului,
creterea necesarului de lichide i necesarului nutritiv sunt direct legate de modul de
reglare al temperaturii.
Faptul este extrem de important pentru un nou nscut prematur mic, care are
dificulti n a-i menine temperatura corpului, aportul su caloric este limitat de o
capacitate de adaptare sczut. El are ns nevoie de un mediu termic crescut
pentru a-i utiliza caloriile primite prin cretere ponderal.
O rat metabolic crescut determin o pierdere crescut de lichide.
n situaia n care nou nscutul are un necesar alimentar redus, el aflndu-se
la un punct de neutralitate termic, necesarul su caloric pentru cretere este mai
redus.
Pierderile de ap insensibile sunt n concordan cu rata metabolic, dar 25%
din totalul producerii de cldur dispare n aceiai manier.
O rat metabolic crescut determin o pierderea de ap crescut i secundar
un necesar crescut de lichide.
Un punct de neutralitate termic permite pentru un aport alimentar redus cu o
scdere a necesarului caloric util creterii ponderale.
(1, 4, 8).
12
durata: 1 minut
nu se folosete n EUN.
Avantaje:
-
simpl i sigur
acces uor
13
Dezavantaje:
-
Temperatura
cutanat
abdominal
(temperatura
de
la
nivelul
14
V. Protocol de aplicare
A. Sala de natere
La natere, temperatura corpului nou nscutului este cu 1C mai mare dect a
mamei i poate ajunge uor sub normal dac nu se respect un protocol de
meninere a temperaturii.
Temperatura n sala de natere sau n sala de operaie trebuie s fie de peste
25C.
Nou nscutul la termen se va prelua n scutece calde, se va terge, apoi se va
ndeprta scutecul umed. Se va plasa n contact piele la piele cu mama sa, astfel
nct el va pstra o temperatur similar cu cea a copilului expus sub un radiant
termic.
Nou nscutul prematur se va prelua dup natere sub un radiant termic. Nu se
vor spla prematurii foarte mici, care sunt nc instabili cardio-respirator dup
natere. Poziia cangur piele la piele a nou nscutului a fost demonstrat ca fiind o
bun metod pentru pstrarea temperaturii (4, 13, 16).
Se va amna prima baie a prematurului pn la stabilizarea sa termic.
n caz de resuscitare, aceasta se va face obligatoriu sub un radiant termic sau
nclzit suplimentar cu o surs de cldur de 400 W aezat la o distan de 60 cm de
noul nscut.
B. Transportul n secie
-
incubator cu servo-control
16
oc septic
hemoragie meningocerebral
Discontinuu (intermitent)
A* Posibiliti
1. termometru de sticl cu mercur
standard Benchmark
B* Contraindicaii
Calea intrarectal la nou-nscui VLBW.
C* Echipament
1. termometrul electronic trebuie s asigure:
rezoluie de 0.10 C
cost-eficient
D* Precauii
1. termometrul electronic
nu se foreaz
2. termometrul infrarou
E* Tehnic
1. termometrul electronic
F* Complicaii
1. citiri incorecte
2. traume tisulare - perforaii rectale sau colonice
- pneumoperitoneu
- peritonit
3. risc de traumatizare a membranei timpanice
4. surs posibil de infecie.
oc septic
19
hemoragie meningocerebral
sindrom convulsiv.
A* Posibiliti
1. ofer o monitorizare continu adecvat a t0 corpului la nou-nscut cu
posibilitatea nregistrrii tendinei acesteia sub un control automat al mediului
nconjurtor
2. tipul thermistor (rezisten termovariabil)
3. tipul thermocouple
acesta este un fel de pat ce face jonciunea dintre dou metale diferite
4. cele dou tipuri nu se pot asocia n nici un fel: primul este un aparat de
rezisten pe cnd al doilea este generator de voltaj.
B* Precauii
nu se refolosesc accesoriile
D* Tehnic
Pentru suprafaa cutanat:
36.00-36.50
0
Servocontrol
Axilar
36.5 -37.0
Aprox.noninvaziv a t0centrale
Sublingual
36.50-37.50
Esofagian
Rectal
36.5 -37.5
36.5 -37.5
- Conectare la monitor
- Modificarea energiei emise de monitor
- Repoziionarea sau replasarea dac t0 nregistrat nu se coreleaz cu cea
obinut cu termometrul electronic. T0 cutanat va fi mai mic dect cea
central!
21
Piele<<central
Piele=central
Piele>central
Stress la frig
Accesoriu
Accesoriu
desprins
desprins tardiv
precoce
oc prin
Serverul nu se
Serverul
vasoconstricie
nchide
eueaz
Hipoxia
Vasodilatatoaretolazolin
Acidoz
oc prin
vasodilataie
E* Complicaii
1.traume
tisulare
cauzate
prin
perforri
rectale
sau
colonice,
pneumoperitoneu, peritonit
22
23
camera rece
cureni de aer
refuzul alimentaiei
Tulburri metabolice
hipoglicemie
acidoz metabolic
hiperpotasemie
d. Tratament
Se recomand o nclzire lent a nou nscutului care, de preferin, de va
plasa
ntr-un
incubator
nchis
sau
deschis
cu
servocontrol.
Temperatura
26
monitorizarea glicemiei
mbrcare excesiv
aer cald
dereglarea
incubatorului,
radiantului
termic,
patului
deshidratare
hipermetabolism.
vasodilataie
tahicardie
hiperpnee
paloare
Febr septic
28
Mini i picioare
Diferena dintre temperatura
abdomenului i cea a minilor
Culoarea tegumentelor
Alte semne
Calde
Reci
<2C
<3C
Roie
Palide cu
extremiti cianotice
Transpiraie,
Letargie, stare
turgor sczut
general alterat
Tratamentul hipertermiei
lampa de fototerapie
incubator supranclzit
servocontrol defect
se va institui antibioterapia.
ATENIE SPECIAL!
Asfixia
n cazul unui nou nscut sever asfixiat i hipoxic apar modificri n controlul
temperaturii.
Cnd se resusciteaz aceast categorie de nou nscui, se va ine cont de
urmtoarele:
-
Apneea
reducerea cu 1C a temperaturii servocontrol reduce episoadele
de apnee. La un nou nscut cu episoade de apnee, se va
menine temperatura cel mai aproape de punctul de neutralitate
termic i se vor reduce la minim fluctuaiile temperaturii.
Tabelul 4. Temperatura nou nscuilor n funcie de greutatea la natere i vrsta
postnatal
Greutatea la natere i temperatura
Vrsta
1000-1200 gr
1200-1500 gr
1501-2500 gr
+ 0,5C
+ 0,5C
+ 1,0C
+ 1,5C
0-12h
35
34
33,3
32,8
12-24h
34,5
33,8
32,8
32,4
24-96h
34,5
33,5
32,3
32
Vrsta
< 1500 gr
1501-2500 gr
5-14 zile
33,5
32,1
32
2-3 spt
33,1
31,7
30
3-4 spt
32
30,9
4-5 spt
31,4
30,4
5-6 spt
GREUTATEA LA NATERE
Ziua
< 1.500 gr
1.500-2.000 gr
34,3 + 0,4C
33,4 + 0,6C
33,0 + 1,0C
33,7 + 0,5C
32,7 + 0,9C
32,4 + 1,3C
33,5 + 0,5C
32,4 + 0,9C
31,9 + 1,3C
30
33,5 + 0,5C
32,3 + 0,9C
31,5 + 1,3C
33,5 + 0,5C
32,1 + 0,9C
30,9 + 1,3C
33,5 + 0,5C
32,1 + 0,9C
30,6 + 1,4C
10
33,5 + 0,5C
32,1 + 0,9C
30,2 + 1,5C
12
33,5 + 0,5C
32,1 + 0,9C
29,5 + 1,6C
14
33,4 + 0,6C
32,1 + 0,9C
29,5 + 1,6C
Sptmni
32,9 + 0,8C
31,7 + 1,1C
32,1 + 0,7C
31,1 + 1,1C
32,8 + 0,6C
30,6 + 1,1C
31,1 + 0,6C
30,1 + 1,1C
31
ABREVIERI
NN = nou nscut
EUN = enterit neuronecrotic
VG = vrsta de gestaie
GN = greutatea la natere
GTI = gradient intern
GTE = gradient extern
S = suprafaa cutanat
G = greutatea corporal
32
Bibliografie
1. Baumgart S., Harrsch S.C., Torch S.M. Thermal regulation, pathophysiology
and management of the newborn. In: Avery G.B., Fletcher M.A., MacDonald
M.G. eds. Neonathology. Philadelphia: Lippincott; 395, 1999
2. Brown P.J., Christmas B.F., Ford R.P. Taking an infants temperature:
Axillary or rectal thermometer? N. Z. Med. J.; 105: 309-11, 1992
3. Dodman N. Newborn temperature control. Neonatal Network; 5: 19, 1987.
4. Gomella T.L. Temperature Regulation. In: Neonatology 4th ed. New York:
Appleton and Lange; p. 38-42, 1999
5. Haddock B., Vincent P., Merrow D. Axillary and rectal temperatures of fullterm neonates: are they different? Neonatal Network; 5: 36, 1989
6. Hicks M.A. A comparison of the tympanic and axillary temperatures of the
preterm and term infant. J. Perinatol; 16: 261-267, 1996
7. Hutton-Taylor R.S. Incidence of and contributing factors to hypothermia in
the newborn at term. Midwifery Research Database, 1993
8. Klaus and Fanaroff Chapter 5: The physical environment in Care of the High
Risk Neonate
9. Johnson K.J., Bhatia P., Bell E.F. Infrared thermometry of newborn infants.
Pediatrics; 87-34, 1991
10. Kresch M.J. Axillary temperature as a screening test for fever in children. J.
Pediatr.; 104: 596-9, 1994
11. Monthly Averages for Valletta, Malta. The Weather Channel, 21 April 2003
12. Morley C.J., Hewson P.H., Thornton A.J. Axillary and rectal temperature
measurements in infants. Arch. Dis. Child; 67: 122-25, 1992
13. Sganga A., Eallace R., Kiehl E. A comparison of four methods of normal
newborn temperature measurement. Am. J. Matern. Child. Nurs.; 25: 76-79,
2000
14. Stephen S.B., Sexton P.R. Neonatal axillary temperatures: increases in
readings over time. Neonatal Network; 5: 25, 1987
33
15. Tafari N. Hypothermia in the tropics: epidemiologic aspects. In: Sterky G.,
Tafari N. Tunell R. (eds). Breathing and warmth at birth. Sarec Report: 53-58,
1985
16. Thermal protection of the newborn, a practical guide, WHO/RTH/MSM, 1997
(cited 2002 Sept 15)
17. Weir M.R., Weir T.E. Are hot ears really hot? Am. J. Dis. Child; 143: 763,
1989
18. Weiss M.E., Poelter D., Gocka I. Infrared thympanic thermometry for
neonatal temperature assessment. J. Obstet. Gynecol. Neonat. Nurs; 23: 798,
1994
34