Artculo especial

Declogo de normas para la utilizacin

de antibiticos en pacientes crticos
F. LVAREZ LERMA* Y M. PALOMAR MARTNEZ**
*Hospital del Mar. **Hospital Vall dHebron. Barcelona.

La prescripcin de antibiticos en pacientes

crticos no tiene que ser un acto rutinario y/o defensivo, sino el producto de un proceso de reflexin en el que deben tenerse en cuenta los criterios clnicos de sospecha de la infeccin, la
etiologa ms frecuente en cada proceso infeccioso, los patrones de resistencia de los patgenos ms frecuentes, las caractersticas de los
pacientes y el conocimiento de los antibiticos.
La eleccin de los antibiticos empricos que
se utilizan en la mayora de los procesos infecciosos, presentes en pacientes crticos, deben
estar especificados en protocolos de actuacin,
previamente elaborados.
Cuando se administran antibiticos se debe vigilar atentamente no slo la evolucin clnica y
microbiolgica del paciente, que es un indicador
de eficacia, sino la posible aparicin de efectos
adversos y/o la seleccin de nuevos patgenos
multirresistentes.
En este artculo se recogen, a modo de recomendaciones realizadas por diferentes expertos,
las normas de utilizacin de antibiticos aplicadas a pacientes crticos que deben de ser coordinadas por un mdico intensivista dedicado parcialmente al control y tratamiento de infecciones,
as como al control de la utilizacin de antibiticos.
PALABRAS CLAVE: antibiticos, normas de empleo, pacientes crticos, Medicina Intensiva.

DECALOGUE OF GUIDELINES FOR ANTIBIOTIC

USE IN CRITICALLY ILL PATIENTS
Antibiotic prescription in critically ill patients
should not be a routine and/or defensive action
but the result of a reflexive process in which the
following characteristics must be considered:
clinical criteria of infection suspicion, most common etiology in each infection, resistance patterns of most common pathogens, patients characteristics, and knowledge on antibiotics.
The choice of empirical antibiotics used in
most infectious conditions present in critically ill
patients should be specified in previously elaborated management protocols.
When antibiotics are administered, the intensivist should pay a special attention not only to the
clinical course and microbiology of the patient,
an indicator of efficiency, but also to the potential appearance of adverse effects and/or selection of new multi-resistant pathogens.
As recommendations issued by different experts, this paper includes antibiotic use guidelines for critically ill patients which should be
coordinated by an intensivist partially devoted to
the control and therapy of infections, as well as
to the control of antibiotic use.
KEY WORDS: Antibiotics, antibiotic use guidelines, critically
ill patients, Intensive Medicine.
(Med Intensiva 2000; 24: 69-77)

INTRODUCCIN
Correspondencia: F. lvarez Lerma.
Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital del Mar.
Paseo Martimo, 25-29.
08003 Barcelona.
Manuscrito aceptado el 30-XI-1999.

La prescripcin de antibiticos en los pacientes

crticos se ha convertido en una de las estrategias teraputicas ms frecuentemente empleadas en los
Servicios o Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
La utilizacin de los antimicrobianos de forma adecuada influye a corto plazo en la evolucin de los
69

MEDICINA INTENSIVA, VOL. 24, NM. 2, 2000

pacientes que los utilizan1-4, pero adems, a largo

plazo, condiciona cambios en las resistencias de
aquellos patgenos hospitalarios que forman parte
del ecosistema de cada UCI5,6. Las normas que se
han formulado a lo largo de los ltimos aos, para
su correcta utilizacin, se han basado, en la mayora
de ocasiones, en recomendaciones de expertos, y reciben el nombre de poltica de antibiticos.
Para asegurar el cumplimiento de una poltica de
antibiticos en un hospital es necesario la aplicacin
de un conjunto de medidas, previamente consensuadas, y la participacin activa de numerosos especialistas de todas las reas de asistencia (internistas,
infectlogos, cirujanos, pediatras, hematlogos e intensivistas, entre otros), especialmente dedicados al
control y vigilancia de infecciones en sus servicios,
as como a su tratamiento y prevencin. Todos ellos,
en colaboracin con representantes de las especialidades bsicas (microbiologa, farmacia, farmacologa, medicina preventiva) son los responsables de
disear las estrategias teraputicas ms adecuadas a
la situacin de cada hospital.
En las UCI la figura del mdico intensivista dedicado parcialmente a estas funciones de control, vigilancia, tratamiento y prevencin de las infecciones,
as como al control de la utilizacin de antibiticos
ha supuesto un impulso a la consolidacin de la poltica de antibiticos en estas reas de alto riesgo, lo
que sin duda ha influido en mejorar la calidad de la
asistencia a los pacientes crticamente enfermos.
En este artculo se incluyen, a modo de declogo,
las normas bsicas para la utilizacin de antibiticos
aplicadas a los pacientes crticos, que constituyen,
todas ellas, la base de la poltica de antibiticos de
cualquier UCI (tabla 1). Estas normas han sido elaboradas en diferentes reuniones del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la SEMICYUC
sin seguirse una metodologa especfica (conferencia de consenso), se basan en su mayora en opiniones de expertos y se renen aqu como recomendaciones de buenas prcticas clnicas.

TABLA 1. Declogo de normas de poltica

de antibiticos en pacientes crticos
1. Utilizar antibiticos slo cuando existe la sospecha clnica
y/o microbiolgica de una infeccin
2. Obtener muestras de los tejidos infectados antes de iniciar
un tratamiento con antibiticos
3. Elegir los antibiticos empricos utilizando protocolos
teraputicos consensuados
4. Obtener una respuesta rpida del laboratorio de
microbiologa
5. Seleccionar un tratamiento dirigido cuando se conozca la
etiologa de la infeccin
6. Monitorizar la eficacia del tratamiento
7. Vigilar la aparicin de efectos secundarios y/o flora
emergente multirresistente
8. Limitar la duracin del tratamiento en funcin de la
respuesta clnica y/o microbiolgica
9. Responsabilizar a un mdico intensivista del control,
vigilancia y tratamiento de las infecciones
10. Corresponsabilizar a todo el equipo mdico de la necesidad
del cumplimiento de las normas de poltica de antibiticos

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PRIMERA NORMA:
UTILIZAR ANTIBITICOS SLO CUANDO
EXISTE LA SOSPECHA CLNICA
Y/O MICROBIOLGICA DE UNA
INFECCIN
Los antibiticos slo deben utilizarse, con finalidad teraputica, cuando existe la sospecha clnica
y/o microbiolgica de infeccin. La dificultad de su
utilizacin radica en diferenciar entre sepsis (infeccin) y respuesta inflamatoria sistmica, que puede
ser debida a otras causas no infecciosas (traumatismo, poliartritis, pancreatitis, hemorragia, entre
otras) y que, inicialmente cursan con la misma expresividad clnica7,8. Asimismo, el aislamiento de microorganismos en muestras en las que existe de forma habitual una flora endgena (esputo, aspirado
traqueal, heces, piel) e incluso el aislamiento de patgenos escasamente virulentos (Staphylococcus coagulasa negativos, Corynebacterium spp.) en sangre
o en muestras pulmonares obtenidas con mtodos
invasivos (catter telescopado protegido, lavado
broncoalveolar) en ausencia de clnica sugestiva de
infeccin, no debe ser motivo de inicio de antibiticos de forma mecnica. En todos los casos, se debe
relacionar la situacin clnica del paciente con los
hallazgos microbiolgicos.
En ausencia de datos clnicos especficos de una
infeccin determinada, si la situacin clnica del paciente lo permite (ausencia de signos de sepsis grave
y/o shock sptico) debe confirmarse la infeccin
empleando mtodos microbiolgicos y/o utilizando
exploraciones complementarias. As en los casos de
sospecha clnica de infeccin respiratoria de vas bajas (esputo purulento, leucocitosis, fiebre), sin infiltrado radiolgico, en pacientes con ventilacin mecnica, es conveniente:
1. La comprobacin de patgenos antes de iniciar
el tratamiento (tincin de Gram).
2. La realizacin de exploraciones complementarias que confirmen la existencia del proceso inflamatorio (broncofibroscopia).
3. La presencia de ocupacin alveolar que no sea
visible en la radiografia anteroposterior de trax,
mediante la realizacin de una tomografa axial
computorizada (TAC) de trax.
Otra situacin frecuente en pacientes crticos, es
la aparicin de fiebre en ausencia de un foco de infeccin concreto, relacionado en la mayora de las
ocasiones con los catteres vasculares. En ausencia
de respuesta sistmica grave (escalofros, hipotensin, oligoanuria, desorientacin) el recambio y/o
retirada de vas puede ser suficiente para solucionar
el proceso infeccioso. La administracin de antibiticos, sin esperar la respuesta al cambio de vas
vasculares, ha sido uno de los motivos por los que
probablemente ha aumentado el consumo de glucopptidos en las UCI9.
Existen pocas indicaciones para utilizar antibiticos profilcticos en los pacientes crticos, aunque en
la ltima dcada se ha demostrado la eficacia del
empleo de antibiticos locales no absorbibles (tobra-

F. LVAREZ LERMA Y M. PALOMAR MARTNEZ DECLOGO DE NORMAS PARA LA UTILIZACIN DE ANTIBITICOS

EN PACIENTES CRTICOS

micina, polimixina, anfotericina entre otros) en tubo

digestivo y en orofaringe para prevenir la aparicin
de infecciones endgenas tardas10-13 as como la administracin de antibiticos sistmicos, en pautas
cortas (de uno a cuatro das) para prevenir la aparicin de infecciones respiratorias precoces en pacientes en coma que precisan ventilacin mecnica14. A
pesar de las numerosas evidencias que se han demostrado en estudios individuales y en metaanlisis10-13, realizados por diferentes grupos de investigacin, la utilizacin de antibiticos locales se ha
reservado para grupos de riesgo como trasplantados
(heptico, pulmonar), traumticos graves o quirrgicos complejos (ciruga esofgica)15-17. Recientemente se han realizado estudios que investigan su efecto
profilctico en la aparicin de complicaciones infecciosas durante la pancreatitis aguda grave, con
resultados pendientes de confirmacin18,19. Cuando
se utilizan antibiticos con finalidad profilctica
es necesario realizar estudios de seguimiento microbiolgico para conocer su impacto sobre la flora
endgena de los pacientes a los que se les administra.
SEGUNDA NORMA:
OBTENER MUESTRAS DE LOS TEJIDOS
INFECTADOS ANTES DE INICIAR UN
TRATAMIENTO CON ANTIBITICOS
El inicio de un tratamiento con antibiticos debe
ir precedido, en todos los casos, por la recogida de
muestras de seguridad (sangre, pus, orina, exudados abdominales, secreciones pulmonares bajas, u
otras, que se consideren adecuadas en cada foco)
utilizando, si es preciso, mtodos invasivos, como
broncofibroscopia, puncin de cavidades, dirigidas
o no por imagen (toracocentesis, laparocentesis) o
tcnicas quirrgicas (minitoracotoma, laparotoma), entre otras. En los casos en que no sea posible la utilizacin de procedimientos de seguridad,
que requieran la colaboracin de otros especialistas
(laparotoma, broncofibroscopia, puncin dirigida
por tcnicas radiolgicas), se deben obtener muestras de menor seguridad, como secreciones traqueales (aspiracin traqueal simple), exudado abdominal (drenajes, fstulas o heridas externas) o exudado orofarngeo, nasal y/o rectal. La utilizacin
de tcnicas invasivas ciegas (catter telescopado,
lavado broncoalveolar) han demostrado ser de utilidad para el diagnstico de infecciones respiratorias20,21.
El aislamiento de agentes patgenos permite la
identificacin del agente etiolgico de la infeccin y
en algunas situaciones clnicas (bacteriemia, neumona, infeccin del tracto urinario) permite confirmar
la infeccin (diagnstico de certeza). La prescripcin de antibiticos sin obtener muestras de los tejidos infectados y/o de sangre no est justificado en
ninguna ocasin.
Si el paciente est utilizando antibiticos, en el
momento de detectarse una nueva infeccin, deben
tomarse las muestras con la mxima rapidez, sin es-

perar que disminuya la accin de los antibiticos

circulantes, ya que es muy posible que los patgenos responsables de la infeccin sean resistentes a
los antibiticos que recibe, y a continuacin se iniciar una nueva estrategia teraputica. En los casos
en los que no se cambien los antibiticos se aconseja la obtencin de nuevas muestras en el momento
previo a la administracin de la siguiente dosis, que
se corresponde con su mnima concentracin plasmtica.
TERCERA NORMA:
ELEGIR LOS ANTIBITICOS EMPRICOS
UTILIZANDO PROTOCOLOS
TERAPUTICOS CONSENSUADOS
La eleccin de los antibiticos empricos que se
utilizan en la mayora de los procesos infecciosos,
presentes en pacientes crticos, deben estar especificados en protocolos de actuacin, previamente elaborados en cada UCI.
Para algunos autores1-4 la utilizacin de antibiticos empricos adecuados, de forma precoz, es el factor ms importante que influye en la evolucin de
pacientes con neumonas relacionadas con ventilacin mecnica. En la tabla 2 se incluyen aquellos
procesos infecciosos en los que es aconsejable disponer de protocolos teraputicos empricos en las
UCI.
Los protocolos contemplan diferentes situaciones
clnicas, para cada uno de los procesos infecciosos
(tratamiento de primera y segunda eleccin, tratamiento de rescate), e incluyen aquellas caractersticas diferenciales de los pacientes (insuficiencia
renal, alergia a betalactmicos), en los que se proponen los antibiticos, dosis y vas de administracin
ms adecuados para el tratamiento de los patgenos
esperados en cada zona geogrfica, hospital o UCI.
En todos los casos se debe emplear la va intravenosa, para asegurar, lo antes posible, una elevada concentracin plasmtica y tisular, debe respetarse la
dosificacin lmite recomendada, que se asocia con
concentraciones plasmticas ptimas, y realizarse
los ajustes necesarios segn la funcin renal de los
pacientes.
En su elaboracin deben de intervenir todos aquellos especialistas comprometidos en la prevencin y
tratamiento de las infecciones (microbilogos, farTABLA 2. Procesos infecciosos frente a los
cuales es aconsejable disponer de protocolos
teraputicos especficos
Neumona comunitaria grave
Meningitis aguda
Encefalitis
Sepsis de origen urinario
Peritonitis secundaria
Neumona nosocomial
Infeccin urinaria relacionada con sonda uretral
Meningitis postquirrgica
Peritonitis postquirrgica
Infeccin relacionada con catter
Sepsis grave sin focalidad

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MEDICINA INTENSIVA, VOL. 24, NM. 2, 2000

macuticos, farmaclogos, infectolgos, preventivistas e intensivistas), aunque la responsabilidad de

su aplicacin, as como la realizacin de auditoras
sobre su cumplimiento, corresponden al mdico de
Medicina Intensiva experto en patologa infecciosa.
La informacin peridica de los agentes patgenos que predominan en las muestras ms significativas, as como de su sensibilidad, permite disear los
protocolos de terapia emprica ajustados a la realidad de cada rea. La colaboracin con el Servicio de
Microbiologa es fundamental para readaptar los
protocolos peridicamente pero puede incrementarse, si existen medios para ello, realizando reuniones
conjuntas, en las que se presenten los datos evolutivos de los indicadores de infeccin asi como de los
marcadores de resistencia, y en las que se planteen
estrategias teraputicas en funcin de la aparicin de
flora multirresistente.
CUARTA NORMA:
OBTENER UNA RESPUESTA RPIDA DEL
LABORATORIO DE MICROBIOLOGA
El conocimiento precoz de los agentes responsables de una determinada infeccin y/o de su sensibilidad permite y facilita el empleo de antibiticos de
manera dirigida, evitando que las terapias empricas
de amplio espectro se mantengan hasta el final del
tratamiento. Para ello, es necesario organizar de forma sistemtica las tres fases que influyen en la respuesta microbiolgica: traslado de las muestras al
Laboratorio, mtodos de procesamiento y difusin
de la informacin.
Las muestras que se recogen con finalidad diagnstica deben seguir unos procedimientos previamente establecidos, que contemplan no slo la tcnica de extraccin/obtencin de la muestra, sino
tambin los medios de transporte y los tiempos mnimos en los que las muestras deben llegar a los laboratorios para su procesamiento22. El retraso en el
transporte de una muestra al laboratorio puede influir no slo en el tiempo de respuesta, sino en la calidad de la misma, ya que se aumenta el riesgo de
contaminacin por un lado y se facilita, en algunos
casos, la multiplicacin in situ lo que distorsiona el
resultado de estudios cuantitativos.
En los ltimos aos se han incorporado nuevas
tcnicas de diagnstico rapido, basado en estudios
serolgicos, que permiten el diagnstico etiolgico
precoz de infecciones graves (Legionella pneumophila, Streptoccoccus pneumoniae), as como nuevos procedimientos que acortan el perodo de cultivo y la identificacin de patgenos en sangre y en
dispositivos intravasculares23-25. Es necesaria la incorporacin progresiva de estos mtodos de trabajo
en los laboratorios de microbiologa, ya que un
diagnstico precoz de la etiologa de una infeccin
grave permitir la utilizacin de los antibiticos ms
adecuados y especficos.
La informacin obtenida en los Laboratorios de Microbiologa, incluso la ms sencilla (tincin de Gram)
debe llegar con rapidez a los clnicos responsables
72

del paciente, ya que si eso no es as, disminuye la

eficiencia de cuantos esfuerzos se realicen en el traslado y en el procesamiento de las muestras. La comunicacin mediante correo electrnico ha disminuido los tiempos de respuesta, pero este sistema no
est a disposicin de todos los hospitales. El contacto telefnico para informar de aquellos resultados de
mayor impacto (hemocultivos, lquidos biolgicos
pericrdico, cefalorraqudeo, pleural o muestras
obtenidas en procedimientos quirrgicos) as como
del aislamiento de patgenos multirresistentes (marcadores de multirresistencia), debera organizarse
con la colaboracin de todos los interesados.
En algunos hospitales, los mdicos intensivistas
responsables de la vigilancia de infecciones nosocomiales y del control de la utilizacin de antibiticos
participan diariamente en las reuniones del Servicio
de Microbiologa lo que facilita el intercambio de
informacin y el conocimiento precoz de los problemas puntuales de los enfermos as como de los cambios en los patrones de resistencia de la flora endgena de sus unidades.
QUINTA NORMA:
SELECCIONAR UN TRATAMIENTO
DIRIGIDO CUANDO SE CONOZCA
LA ETIOLOGA DE LA INFECCIN
La informacin que se genera en los Servicios de
Microbiologa es la base de la terapia dirigida. El
aislamiento de uno o ms microorganismos en
muestras de seguridad (sangre, lquido pleural, lquido cefalorraqudeo, tejidos, material purulento obtenido en intervenciones quirrgicas, etc.) permite
readaptar el tratamiento inicial. Siempre que sea posible se deben escoger aquellos antibiticos con el
espectro de actividad ms seguro y selectivo ante los
agentes patgenos, en los que existan evidencias
contrastadas de su eficacia clnica y microbiolgica,
as como de sus efectos secundarios (mejor relacin
coste-beneficio).
En la tabla 3 se incluyen aquellos antibiticos de
primera eleccin frente a los patgenos aislados con
mayor frecuencia en UCI, as como los antibiticos
alternativos en caso de multirresistencia.
En la mayora de las infecciones en las que se ha
documentado el agente responsable de la infeccin,
el tratamiento puede realizarse utilizando slo un
antibitico (monoterapia). En aquellos microorganismos en los que se conoce la aparicin rpida de
resistencias durante el tratamiento, o en los que se
ha documentado una proporcin elevada de fracasos
teraputicos con monoterapia, se recomienda el empleo de dos o ms antimicrobianos. Estos argumentos se han utilizado para justificar el tratamiento
combinado en las infecciones producidas por Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter baumannii,
aunque no existen suficientes estudios que demuestren mayor eficacia con los tratamientos combinados. El elevado ndice de fracasos en la erradicacin
de estos patgenos, o la seleccin de cepas resistentes ha sido demostrado en estudios, en los que se ha

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EN PACIENTES CRTICOS

TABLA 3. Antibiticos de eleccin frente a los

patgenos ms frecuentes en infecciones en UCI
Primera eleccin

Pseudomonas
aeruginosa

Multirresistencia

Ceftazidima
Cefepima
Piperacilinatazobactam
Imipenemcilastatina
Meropenem
Aztreonam
Amicacina
Tobramicna
Ciprofloxacino

Colistina

Staphylococcus aureus

Cloxacilina
Cefalosporinas
1. G

Vancomicina
Teicoplanina

Acinetobacter
baumannii

Piperacilinatazobactam
Imipenemcilastatina
Meropenem
Amicacina
Tobramicina

Sulbactamampicilina
Doxicilina

centraciones de bacterias (ufc/ml), de cada una de

ellas, tal como recomienda Johanson et al28 en infecciones respiratorias de vas bajas, e intentar una cobertura global con el mnimo nmero de antibiticos.
SEXTA NORMA:
MONITORIZAR LA EFICACIA
DEL TRATAMIENTO

Colistina

Enterococcus faecalis

Ampicilina
Amoxicilina
Piperacilina
Gentamicina*

Vancomicina
Teicoplanina

Staphylococcus
epidermidis

Vancomicina
Teicoplanina
Cloxacilina*

Escherichia coli

Cefalosporina
Imipenemde segunda,
cilastatina
tercera y cuarta
generacin
AmoxicilinaMeropenem
clavulnico
Piperacilinatazobactam
Ciprofloxacino
Aminoglucsido

Candida albicans

Fluconazol
Anfotericina

Haemophilus influenzae Amoxicilina

Imipenemclavulnico
cilastatina
Cefalosporina
Meropenem
de segunda,
tercera y cuarta
generacin
Aztreonam
*En los casos en los que se demuestre su sensibilidad; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

empleado monoterapia para tratar infecciones respiratorias graves26,27.

Cuando se aslan dos o ms agentes patgenos en
una misma muestra, se plantea el problema de interpretacin de la importancia relativa de cada uno de
los microorganismos identificados (alguno de ellos
puede colonizar o contaminar la muestra). Si se
acepta la etiologa polimicrobiana de una determinada infeccin, se debe tener en cuenta, en los casos en
que se realicen anlisis cuantitativos, el ndice bacteriano, que es la suma de los exponentes de las con-

La utilizacin de antibiticos no debe ser un acto

rutinario que tranquiliza al mdico que los indica,
sino que tiene que acompaarse de un conjunto de
medidas activas para monitorizar la eficacia de los
mismos. La primera valoracin de la respuesta teraputica tiene que hacerse a las 72 horas de iniciado
el tratamiento emprico. La aparicin de nuevos signos de infeccin, o el empeoramiento de los signos
iniciales debe hacer sospechar que los antibiticos
que se administran no son adecuados para tratar los
agentes patgenos responsables de la infeccin. En
este caso se debe repetir la obtencin de muestras de
tejidos infectados (si es posible), as como de sangre, y proceder al cambio de los antibiticos iniciales, aumentando el escaln teraputico con antimicrobianos ms potentes, de mayor amplio espectro y
con cobertura para patgenos menos frecuentes. En
el caso contrario, en el que se observa una disminucin de los signos iniciales, se continuar el tratamiento hasta la identificacin de los patgenos y de
su sensibilidad, en cuyo caso se procede a su readaptacin, tal como se ha indicado anteriormente.
En los casos en los que el tratamiento sea adecuado (segn antibiograma) y la evolucin no sea favorable, es necesario comprobar que los antibiticos que
se administran tienen una buena penetracin en los
tejidos infectados, que se dan a las dosis adecuadas o
que se dan con los intervalos necesarios para asegurar
concentraciones mantenidas en el foco, entre seis y
diez veces superiores a la concentracin mnima inhibitoria (CIM) de los agentes patgenos29. En ocasiones la utilizacin de antibiticos se acompaa de un
empeoramiento incial de las manifestaciones clnicas,
relacionado con la liberacin de toxinas, por la lisis
bacteriana (reaccin de Herxheimer). En estos casos,
es prudente obtener nuevas muestras de los tejidos infectados y mantener el mismo tratamiento, a la espera
de nuevos resultados microbiolgicos.
La valoracin del tratamiento se debe hacer atendiendo a la respuesta clnica y microbiolgica, tanto
al finalizar el tratamiento como en la visita de seguimiento, que puede oscilar entre siete y 60 das, dependiendo de la infeccin tratada. Las posibilidades
de cada una de las valoraciones se han incluido en la
tabla 4.
SPTIMA NORMA:
VIGILAR LA APARICIN DE EFECTOS
ADVERSOS Y/O FLORA EMERGENTE
MULTIRRESISTENTE
Cuando se administran antibiticos se debe vigilar atentamente no slo la evolucin clnica y micro73

MEDICINA INTENSIVA, VOL. 24, NM. 2, 2000

TABLA 4. Criterios clnicos y microbiolgicos de

valoracin de la respuesta al tratamiento con
antibiticos de un proceso infeccioso
Criterios para la valoracin clnica al finalizar
el tratamiento
Curacin. Resolucin de los signos y sntomas de la
infeccin, sin que se manifiesten signos y sntomas
nuevos asociados con la infeccin original
Mejora. Disminucin significativa de los signos y sntomas
de la infeccin sin que el paciente llegue a alcanzar la
situacin clnica previa a la infeccin y sin que se observe
agravamiento o aparicin de sntomas y signos nuevos
asociados con la infeccin original
Fracaso. Persistencia o empeoramiento de los signos y
sntomas clnicos, o se observa agravamiento de uno o
ms signos o sntomas o aparecen nuevos signos y
sntomas asociados con la infeccin original
Indeterminada. Si por alguna razn la respuesta clnica no
puede ser valorada (por prdida del seguimiento, por falta
de informacin)
Criterios para la valoracin clnica en el perodo
de seguimiento
Recada. Aparicin de los signos y sntomas clnicos de la
infeccin primaria que haban desaparecido al finalizar el
tratamiento
Reinfeccin. Aparicin de signos y sntomas de una nueva
infeccin, diferente a la infeccin primaria
Criterios para la valoracin microbiolgica
Erradicacin. Erradicacin completa de los patgenos
iniciales
Erradicacin supuesta o presuntiva. No hay material
disponible para cultivo o estudio serolgico y se observa
curacin o mejora clnica
Persistencia. Persisten los patgenos basales
Persistencia supuesta o presuntiva. No hay material
disponible para cultivo o estudio serolgico y se observa
fracaso clnico
Superinfeccin. Aparicin de un patgeno nuevo o
resistente, que no se identific como el patgeno causante
original, y se asocia con signos y sntomas de la infeccin
en estudio durante el tratamiento o en el seguimiento
Patgenos mltiples con erradicacin parcial.
Identificacin de ms de un patgeno etiolgico en la
evaluacin basal y erradicacin de uno o ms patgenos
pero persistencia de uno o ms al final del tratamiento o
en el seguimiento
Colonizacin. Aparicin de microorganismos nuevos
durante el tratamiento o despus del tratamiento sin que
vayan acompaados de signos y sntomas clnicos de la
infeccin en estudio
Indeterminado. Falta de informacin basal o situaciones en
las que no se cumplen las definiciones anteriores
Criterios para la valoracin microbiolgica, en el perodo
de seguimiento
Recurrencia. Erradicacin de los patgenos basales al
finalizar el tratamiento pero reaparicin de los mismos
patgenos en el perodo de seguimiento acompaados de
signos y sntomas de la infeccin
Reinfeccin. Erradicacin de los patgenos basales al
finalizar el tratamiento pero aparicin posterior de
patgenos nuevos en el perodo de seguimiento
acompaados de signos y sntomas de la infeccin

biolgica del paciente, que es un indicador de eficacia, sino la posible aparicin de efectos adversos y/o
la seleccin de nuevos patgenos multirresistentes.
Cada familia de antibiticos se ha asociado con
efectos adversos especficos (tabla 5) adems de
aquellos que son comunes, aunque poco frecuentes,
como nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarreas,
cefaleas o rash cutneo. Como muchos de los efec74

TABLA 5. Efectos adversos de las principales

familias de antibiticos
Betalactmicos
Reacciones de hipersensibilidad
Fiebre
Convulsiones (a altas dosis)
Colitis pseudomembranosa
Alteraciones hematolgicas
Aminoglucsidos
Nefrotoxicidad
Ototoxicidad
Cotrimoxazol (IV)
Acidosis metablica
Macrlidos
Colostasis
Vancomicina
Nefrotoxicidad
Sndrome del hombre rojo
Ototoxicidad
Metronidazol
Leucopenia
Quinolonas
Citolisis
IV: por va intravenosa.

tos adversos son comunes a ms de una familia de

antibiticos y son potenciados por la utilizacin
de otros productos farmacolgicos, en la mayora de
las ocasiones, es difcil atribuir a un frmaco un
determinado efecto adverso. Las principales interacciones de los antimicrobianos con otros frmacos se
incluyen en la tabla 6.
Algunos de los efectos adversos ms frecuentes
(nefrotoxicidad, ototoxicidad, seleccin mutantes resistentes) han sido relacionados con concentraciones
plasmticas inadecuadas en los focos de infeccin30.
La frecuente presencia de alteraciones hemodinmicas, insuficiencia renal y/o heptica, edemas generalizados, y otras complicaciones que interfieren el
metabolismo, distribucin o eliminacin de los antibiticos, justifica la monitorizacin de niveles plasmticos y el ajuste de las dosis diarias. Los pacientes crticos, en especial los quirrgicos complicados,
quemados y los cardipatas descompensados, presentan un importante aumento del volumen de distribucin corporal, lo que influye en las concentraciones plasmticas y/o tisulares alcanzadas. La
inestabilidad hemodinmica y el fracaso renal condicionan asimismo la eliminacin de los antibiticos. Estas caractersticas modifican el comportamiento farmacocintico de los antibiticos y
justifica la amplia variabilidad interindividual en los
niveles sricos obtenidos cuando se administran las
mismas dosis. Por ello, es conveniente determinar
las concentraciones plasmticas de los antibiticos,
en especial la de aquellos con un margen teraputico
estrecho (diferencia entre concentraciones txicas y
concentraciones teraputicas) como los aminoglucsidos y la vancomicina. La incorporacin de programas de farmacocintica diseados especficamente
para la monitorizacin de estos frmacos permite
ajustar su dosificacin para obtener la mxima eficacia clnica con la mnima incidencia de efectos adversos31.

F. LVAREZ LERMA Y M. PALOMAR MARTNEZ DECLOGO DE NORMAS PARA LA UTILIZACIN DE ANTIBITICOS

EN PACIENTES CRTICOS

TABLA 6. Interacciones de las principales familias de antibiticos con otros frmacos

Antimicrobianos

Frmacos

Interacciones

Aminoglucsidos
Anfotericina
Clindamicina
Cloranfenicol
Fluconazol
Quinolonas
Isoniacida

Bloqueadores musculares
Digitlicos
Bloqueadores musculares
Fenitona
Fenitona
Teofilina
Carbamacepina
Fenitona
Dicumarol
Bloqueadores musculares
Dicumarol
Benzodiacepinas
Bloqueadores beta
Contraceptivos orales
Corticoides
Digitlicos
Metadona
Dicumarol
Dicumarol
Antidiabticos

Aumento del bloqueo neuromuscular

Aumentoa actividad digitlica
Aumento del bloqueo neuromuscular
Aumento niveles de fenitona
Aumento niveles de fenitona
Aumento niveles de teofilina
Aumento niveles de carbamacepina
Aumento niveles de fenitona
Aumento efecto hipoprotrombinmicos
Aumento del bloqueo neuromuscular
Disminucin del efecto hipoprotrombinmico
Disminucin de efecto*
Disminucin de efecto*
Disminucin de efecto*
Disminucin de efecto*
Disminucin de efecto*
Disminucin de efecto*
Aumento efecto hipoprotrombinmico
Aumento efecto hipoprotrombinmico
Aumento de efecto hipoglucemiante

Metronidazol
Polimixina
Rifampicina

Sulfamidas
Cotrimoxazol
Tetraciclina
*Por aumento del metabolismo heptico.

La determinacin de los niveles plasmticos debe

realizarse el segundo da de la administracin del
antibitico, en el que se supone que se ha alcanzado
el equilibrio con el resto de compartimentos de distribucin.
El elevado riesgo de desarrollar multirresistencia
en los pacientes que precisan antibiticos durante
largos perodos justifica los estudios de vigilancia
epidemiolgica, que incluyen la obtencin de muestras de los pacientes de riesgo en el foco de infeccin y en mucosas (orofaringe, trquea, heces). El
consumo de antibiticos en las UCI facilita la aparicin de microorganismos patgenos multirresistentes (MPMR), cuya presencia se asocia no slo al fracaso de la terapia administrada a un paciente
concreto, sino a la seleccin de una flora endgena
multirresistente que condicionar ms adelante la
poltica de antibiticos de esa UCI.
Las cepas multirresistentes pueden presentarse en
los pacientes crticos de tres formas bien diferenciadas32.
1. Aislamiento de MPMR en un paciente de riesgo (estancia prolongada, utilizacin previa de varias
combinaciones de antibiticos de amplio espectro,
elevado nivel de gravedad). En estos pacientes es
frecuente en la fase final de su evolucin el aislamiento de cepas multirresistentes, como S. aureus
resistentes a meticilina, Stenotrophomonas maltophilia, Candida albicans u otras especies de hongos,
y Pseudomonas aeruginosa resistentes a la mayora
de antibiticos antipseudomonisicos. Su aparicin
es un marcador de gravedad e influyen poco en la
evolucin final del paciente y en la poltica de antibiticos de la UCI.
2. Aislamiento de una o ms cepas de la misma
especie, en forma de brote epidmico (Acinetobacter baumannii, Klebsiella spp. productoras de betalactamasas de amplio espectro). En este caso las cepas problemas forman parte del medio ambiente de
la UCI, por lo que los enfermos se colonizan con ra-

pidez, independientemente de su gravedad. Esta forma de presentacin tiene un importante impacto en

la poltica de antibiticos de la UCI, e influye principalmente en la evolucin de los pacientes con
gravedad intermedia. En ocasiones, la presencia de
cepas productoras de betalactamasas en forma endmica ha obligado a restringir la utilizacin de cefalosporinas de la tercera generacin.
3. Aparicin de resistencias en la cepa inicial durante el tratamiento con antibiticos, en especial con
cefalosporinas33-35. Se relaciona con la aparicin de
enzimas inactivantes (betalactamasas) que son inducidas por los mismos antibiticos y afecta en especial a enterobacterias y P. aeruginosa. Su presencia
se asocia con fracaso de la terapia e incremento de
la mortalidad relacionada.
OCTAVA NORMA:
LIMITAR LA DURACIN DEL
TRATAMIENTO EN FUNCIN
DE LA RESPUESTA CLNICA
Y/O MICROBIOLGICA
No existen indicaciones precisas sobre la duracin del tratamiento de las infecciones en pacientes
crticos. La respuesta clnica y microbiolgica al tratamiento, la etiologa de la infeccin y las caractersticas de los pacientes (inmunodepresin, prtesis,
dispositivos intravasculares) son los principales factores a tener en cuenta para decidir la duracin del
tratamiento.
En primer lugar, en los casos en que la evolucin
clnica y los estudios microbiolgicos descartan la
presencia de una infeccin y/o existe la evidencia de
un diagnstico alternativo, deben retirarse los antibiticos.
La mayora de las infecciones presentes en los
pacientes crticos precisan de tratamiento antibitico
durante el tiempo necesario para que desaparezcan
los signos y sntomas clnicos ms importantes de la
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MEDICINA INTENSIVA, VOL. 24, NM. 2, 2000

infeccin como son la fiebre, leucocitosis, inestabilidad hemodinmica, intolerancia al aporte de glucosa
y shunt pulmonar. A las 48-72 horas de controlarse
estos sntomas puede retirarse el tratamiento antimicrobiano. La duracin promedio del tratamiento en
pacientes no inmunodeprimidos con sepsis por bacilos gramnegativos es de 10 a 14 das36. Cuando
las infecciones estn producidas por patgenos multirresistentes, en los que existen evidencias de recidivas, como P. aeruginosa, S. aureus resistentes a
meticilina o enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro ampliado el tratamiento debe
prolongarse por lo menos tres semanas.
La persistencia de patgenos en la va area de
pacientes con traqueostoma y/o ventilacin mecnica prolongada, en ausencia de signos clnicos de infeccin, no debe ser motivo de prolongacin del tratamiento. Las infecciones urinarias relacionadas con
sonda uretral producidas por bacilos gramnegativos
y cocos grampositivos suelen responder, en la mayora de casos, a una semana de tratamiento.
La aparicin de fiebre elevada y en aguja, sin focalidad o relacionada con catteres vasculares, es
una situacin frecuente en UCI. El inicio de tratamiento en ocasiones se justifica por la gravedad de
la respuesta sistmica. Cuando los cultivos son negativos deben retirarse los antibiticos empricos en
ausencia de manifestaciones clnicas de infeccin.
NOVENA NORMA:
RESPONSABILIZAR A UN MDICO
INTENSIVISTA DEL CONTROL,
VIGILANCIA Y TRATAMIENTO
DE LAS INFECCIONES
En las UCI la figura del mdico intensivista dedicado parcialmente al control y tratamiento de infecciones, as como al control de la utilizacin de antibiticos ha supuesto un impulso en la consolidacin
de la poltica de antibiticos en estas reas de alto
riesgo. El paso previo para ello ha sido reconocer
que uno de los objetivos de cualquier servicio, incluida la UCI, es monitorizar la morbilidad que se
genera con su actividad. Entre los indicadores de calidad de un servicio reconocidos por los diferentes
responsables de la Sanidad Pblica se incluye el conocimiento de la evolucin de las infecciones nosocomiales, as como del consumo de antibiticos.
Las funciones del mdico intensivista responsable
de este objetivo son las siguientes:
1. Conocer y dar a conocer la informacin obtenida con los sistemas de vigilancia de infeccin nosocomial. En colaboracin con otros profesionales del
hospital participa en los estudios (prevalencia y/o
incidencia) de vigilancia de infeccin nosocomial
del hospital, pero es el responsable del seguimiento de los enfermos ingresados en UCI. La informacin de este servicio debe transmitirse de forma
regular al Comit de infecciones y a la Direccin
mdica o asistencial del hospital pero al mismo
tiempo la debe comunicar al resto del personal sanitario de la UCI.
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2. Mantener relaciones fluidas con los Servicios

de Microbiologa y de Farmacia. Si la estructura del
hospital lo permite, participar en las reuniones
del Servicio de Microbiologa en donde se comentan
los aislamientos ms significativos del hospital. En
colaboracin con dicho servicio elaborar el mapa
epidemiolgico de la UCI en donde se informa, no
slo de las tasas de las principales infecciones, sino
de la evolucin de los principales marcadores de
multirresistencia y de los patrones de sensibilidad
de los agentes patgenos ms frecuentes en cada
medio. En colaboracin con el Servicio de Farmacologa controlar la utilizacin de los antibiticos,
tanto en lo que se refiere a indicaciones, como dosis y duracin del tratamiento. Es el interlocutor
con dichos servicios en las dos direcciones, informando de la situacin de pacientes de riesgo y recibiendo los datos de mayor inters, con la mayor rapidez.
3. Proponer al personal de la UCI protocolos teraputicos y preventivos para las infecciones ms frecuentes. Para ello presentar en el propio Servicio
los protocolos teraputicos y/o de prevencin que se
elaboran en el hospital, as como aquellos protocolos especficos de UCI (prevencin de la neumona
en pacientes ventilados y de infecciones relacionadas con catteres, entre otros). Siempre que sea posible, debera organizarse un grupo de trabajo en el
que colaboren otros estamentos sanitarios de la UCI
(enfermera, auxiliares) con la intencin de colaborar conjuntamente en la recogida de informacin, en
el control de la aplicacin de los diferentes protocolos y en la revisin peridica de las tcnicas de enfermera.
DCIMA NORMA:
CORRESPONSABILIZAR A TODO EL
PERSONAL SANITARIO DEL ADECUADO
CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS
El cumplimiento de las normas de poltica de antibiticos es responsabilidad de todos los especialistas de Medicina Intensiva. Para ello es necesario no
slo el conocimiento de las normas, que deben estar
disponibles en los servicios por escrito, sino su aplicacin de forma continua por todos los mdicos que
prescriben antibiticos.
La realizacin de reuniones peridicas en las que
se presenten los indicadores de consumo de antibiticos, as como la evolucin de las tasas de infeccin
y de los patrones de sensibilidad de los patgenos
ms frecuentes, permite la revisin de los protocolos
de actuacin y corresponsabilizar a todos los mdicos para su cumplimiento.
La realizacin de auditoras en las que se investiga el cumplimiento de un determinado protocolo
permite conocer el grado de seguimiento de las
normas de poltica de antibiticos, en un determinado servicio y por unos determinados profesionales.
Estas diez normas pueden resumirse en una La
prescripcin de antibiticos no debe ser nunca un

F. LVAREZ LERMA Y M. PALOMAR MARTNEZ DECLOGO DE NORMAS PARA LA UTILIZACIN DE ANTIBITICOS

EN PACIENTES CRTICOS

acto rutinario, sino que debe estar precedida, en todos los casos, de actos de reflexin antes, durante y
despus de su administracin.

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