Anda di halaman 1dari 9

Asuhan Keperawatan

dengan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas


Pada Pasien dengan Diagnosa Medis PPOK
(Penyakit Paru Obstruktif Kronik)

Oleh :
Shanti Dyah Puspitasari (101.0105)

Kelas 2A
Prodi S1 Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah


SURABAYA
Tahun Ajaran 2011-2012

Bab I
Tinjauan Kasus
I.

II.

IDENTITAS
1. Nama
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Status
5. Agama
6. Suku / Bangsa
7. Bahasa
8. Pendidikan
9. Alamat

: Tn. O
: 72 tahun
: Laki laki
: Menikah
: Islam
: Jawa / Indonesia
: Indonesia
: SMA
: Jepara

Riwayat Sakit dan Kesehatan


1. Keluhan Utama
Px datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Px datang kerumah sakit dengan keluhan sesak nafas sejak tadi
pagi 17 Maret 2012. Anak Px mengatakan px tidak pernah
terbangun malam hari karena sesak, kalau aktivitas berat akan
sesak, muntah 1x tadi pagi, tidak berkeringat dingin, tetapi mual
dan muntah. Px mengatakan nyeri pada ulu hati, batuk berdahak
dan dahaknya berwarna hijau muda. Satu minggu yang lalu px juga
mengalami batuk dan disertai panas.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Anak px mengatakan satu tahun yang lalu px pernah opname
karena sesak dan di diagnose oleh dokter paru molor. Px
mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit DM, hipertensi,
dan asma.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga


Px mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit DM, hipertensi, dan asma.

III.

Pemeriksaan Fisik
TTV
Suhu
Nadi
Tekanan Darah
RR
GCS
TB
BB

: 35,5C
: 80x/ menit
: 110/90 mmHg
: 24x/ menit
: 456
: 163 cm
: 53 kg

Pemeriksaan Fisik Persistem


1. B1 (Breath)
Pergerakan napas simetris, tidak terdapat pernapasan cuping
hidung, frekuensi napas 24x/menit. Bunyi napas tambahan ronkhi (+),
wheezing (+), alat bantu nebulizer (+), oksigenasi (+) nasal kanule 6
lpm.
2. B2 (Blood)
S1S2 tunggal, Nadi 96x/menit, TD 120/90 mmHg, akral hangat,
CRT< 2 detik, mur-mur (-), gallop (-)

3. B3 (Brain)
GCS : 433
a. Nervus I (Olfaktorius) : tidak ada kelainan dan fungsi
penciuman tidak terganggu, bentuk hidung simetris.
b. Nervus II (Optikus) : tes ketajaman penglihatan pada kondisi
normal
c. Nervus III : Pasien mampu menggerakan bola mata, membuka
kelopak mata
d. Nervus IV

: Mampu menggerakan bola mata keatas dan

kebawah.
e. Nervus V : Menggunakan alat abntu NGT cube
f. Nervus VI : Mampu melihat kearah lateral
g. Nervus VII : Wajah nampak menahan sakit
h. Nervus VIII : tidak ada tuli konduktif dan bentuk telinga
simetris
i. Nervus IX,X : terdapat nyeri telan
j. Nervus XI : tidak ada atrofi otot sternokleidomasteidens dan
trapezius. Kemampuan mobilisasi leher baik.
k. Nervus XII : lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan
tidak ada fasikulasi.
4. B4 (Bladder)
Tidak ada kelainan. Urine kuning pekat, menggunakan kateter.
5. B5 (Bowel)
Membran mukosa lembab, auskultasi bising usus
normal,menggunakan alat bantu NGT cube, BAB konsistensi padat,
nyeri abdomen, terdapat hoemeroid, menggunakan pempers.

6. B6 ( Bone ) dan integumen


Kekuatan motorik

1232 1232
1232 1232

Skala keterangan :
0 = Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak
berkontraksi, bila lengan atau tungkai di lepaskan, akan
jatuh 100% pasif.
1 = Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan
sewaktu jatuh.
2 = Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya
gravitasi (saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh.
3 = Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi
tidak mampu melawan tekan / dorongan dari pemeriksa.
4 = Kekuatan kurang di bandingkan sisi lain.
5 = Kekuatan utuh
Turgor kulit normal, akral hangat, sianosis, kulit nampak pucat.

IV.

Data Laboratorium
- Kreatin
= 0,84 mg/dl
(N= 0,50-1,50 mg/dl )
- Na
= 142 mmol/L
(N= 135-145 mmol/L )
- K
= 3,2 mmol/L
(N= 3,5-5mmol/L )
- Cl
= 10,7 mmol/L
(N= 95-108 mmol/L )
- Leukosit
= 18800 mm
(N= 5000 10000 mm)
- Hb
= 14,1 %
(N= 13 17 %)
- Hematokrit
= 40,8 %
(N=
)
- Trombosit
= 395.000 mm
(N= 150 400 ribu mm)
- Suara nafas tambahan :
Wheezing (+)
Ronkhi (+)

Bab II
Eksplorasi Kasus

I.

Anatomi dan Fisiologi

II.

Patofisiologi

III.

Yang ditemukan pada Pasien sesuai Patofisiologi

IV.

Analisa Data
No
1.

V.

Data
Ds : Pasien mengatakan sesak
Do : pasien batuk berdahak, dan
berwarna hijau muda
- RR : 24x/ menit
- Otot bantu nafas (+)
- Ronkhi (+)
- Wheezing (+)
- Batuk berdahak (+) warna
hijau muda

Etiologi
Peningkatan
produksi sputum

Masalah
Keperawatan
Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas

Diagnosa
- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
peningkatan produksi sputum.

VI.

Intervensi

N
Diagnosa
o
1. Ketidakefektif
an bersihan
jalan nafas
berhubungan
dengan
produksi secret
yang
berlebihan dan
bunyi

Tujuan dan Kriteria


Intervensi
Hasil
Tujuan : setelah
1. Bina hubungan
dilakukan Asuhan
dengan pasien
Keperawatan selama
secara baik dan
2x24 jam diharapkan
terbuka.
jalan nafas pasien
dapat kembali normal.

Rasional
1. Tercapainya
hubungan
saling percaya
antara pasien
dengan tim
medis

Kriteria Hasil :
2. Mengangkat
2. Mempermudah
- Mengidentifikasi
kepala tempat
ekspansi paru
perilaku
tidur pasien dan
atau ventilasi
mencapai
posisikan pasien
paru dan
bersihan jalan
miring sesuai
menurunkan
nafas
aturan dan
adanya
- Membuat jalan
indikasi
kemungkinan
nafas paten
lidah jatuh
dengan bunyi
kebelakang dan
nafas yang bersih
menyumbat
- Tidak ada
jalan nafas.
dipsnea, sianosis,
dan TTV dengan 3. Mengajarkan
3. Batuk efektif
batas normal
pasien nefas
dapat
dalam dan batuk
mengeluarkan
efektif
secret dan
menghemat
tenaga
4. Melakukan
nebulizeer

4. Mengencerkan
secret agar
secret lebih
mudah keluar.

VII. Evaluasi
No

Waktu
(Tanggal & Jam)
1. 05 03 2012
07.00

07.30
08.00

08.30
09.00

09.30

10.00

2.

Implementasi

Membina hubungan
saling percaya dengan
pasien dan/ keluarga
pasien
Memberi terapi
oksigenasi 6 lpm
Memberikan cairan infus
NaCl 1 kolf, 14 tetes/
menit
Mengobservasi TTV
Mengatur posisi yang
nyaman dan aman
dengan semi fowler
Menginjeksi IV oplos
Claritromycin 1x1 untuk
antibiotic
Memberikan nebulizer
ventolin

06 03 2012
07.00
08.00
08.30

TTD
Perawat

Waktu
(Tanggal & Jam)
05 03 2012
07.00

Evaluasi

S : pasien mengatakan
sesak nafas
O : TD = 140/90 mmHg
N = 84x / menit
S = 36C
RR = 21x / menit
GCS = 456
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan

06 03 2012
Observasi TTV
Memberikan Nebulizer
ventolin
Memberikan posisi yang
nyaman dan aman

09.00

S : pasien mengatakan
sesak berkurang
O : ekspresi wajah terlihat
rileks
- RR : 21x/ menit
- aliran oksigen
dikurangi (4lpm)

TTD
Perawat

09.00

Mengubah oksigenasi
menjadi 4 lpm

A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Anda mungkin juga menyukai