GRUPO C3
PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA A UNA PACIENTE
ONCOLGICA
Elaboracin de un PAE
Alicia Alonso Martnez
21/11/2014
NDICE
1. INTRODUCCIN pg 2
2. JUSTIFICACIN . pg 2
3. OBJETIVOS pg 3
4. METODOLOGA . pg 3
5. CASO CLNICO pg 4
6.APLICACIN DEL PROCESO DE ENFERMERA. Clasificado en las 5 etapas del proceso: .. pg 6
6.1 Valoracin: Valoracin por sistemas. Valoracin de necesidades de V. Henderson.
Tratamiento mdico. Pruebas / estudios diagnsticos
6.2 Diagnstico: Anlisis de los datos. Identificacin de los problemas de colaboracin
y de los DXE
6.3 Planificacin de las curas
6.4 Ejecucin
6.5 Evaluacin. Informe de alta
7. BIBLIOGRAFIA pg 18
1. INTRODUCCIN
Mediante el siguiente trabajo presento un Proceso de Atencin de Enfermera a una paciente
oncolgica que ingresa al hospital por una Neutropenia Febril, Anemia y Neoplasia de mama
en tratamiento adyuvante con Quimioterapia. El plan de cuidados comprende el periodo del
ingreso hospitalario de la paciente. Cabe destacar que la recogida de datos (y posterior
realizacin de este trabajo) se recoge pocos das antes de que la paciente se marche, no siendo
recogida el primer da del ingreso.
El documento est integrado por justificacin, identificacin, objetivos, metodologa, caso
clnico, aplicacin del proceso de enfermera y conclusiones.
Se utilitza la valoracin de Virginia Henderson con la finalidad de identificar las necesidades
alteradas del usuario y se llevan a cabo acciones de enfermera en base a los diagnsticos
identificados.
Se aplica el proceso de enfermera siguiendo las 5 etapas: Valoracin por necesidades de
Virginia Henderson, Diagnstico de enfermera, Planificacin de las curas, Ejecucin y
Evaluacin. Por ltimo se agrega un apartado de informe de alta, conclusiones y bibliografas
consultadas.
2. JUSTIFICACIN
Los motivos que me han impulsado a escoger este caso clnico en concreto son diversos. Uno
de ellos es que, por el hecho de que me encuentro en la unidad 3 (Cuidados Paliativos,
Oncologa y Geriatra), la temtica de mi PAE muy posiblemente iba a estar en relacin con el
tipo de paciente que habita esta unidad de hospitalizacin, que son pacientes oncolgicos,
geritricos y de tratamientos paliativos.
Otro de los motivos es el hecho de que la paciente estuvo ingresada durante 10 das, por
tanto, dado a la extensin en el tiempo de su estancia, pude realizar un seguimiento
individualizado y control exhaustivo del caso clnico.
Un pretexto que me llev a seleccionarla fue las indicaciones de la enfermera del turno de
maanas, que me explic que me resultara un Proceso de Atencin de Enfermera no
demasiado complicado, ya que la paciente era autnoma y estaba consciente y orientada para
facilitarme toda la informacin que necesitara.
Adems del aliciente de la buena relacin que establec con la paciente, puesto que su gran
disposicin para facilitarme sus pensamientos y la actitud positiva para conmigo que posea,
me hicieron percatarme de la facilidad con la que podra recoger todos los datos acerca de
ella.
3. OBJETIVOS
Objetivo general:
Objetivos especficos:
4. METODOLOGA
La metodologa para la realizacin de este trabajo fue asistir al seminario de explicacin de PAE
junto con mis compaeros de prcticas del hospital, donde se revisaron las etapas del proceso
de enfermera, la informacin necesaria para hacer este documento, adems de consultar el
dossier de las Estades Clniques II , los libros Diagnsticos Enfermeros (NANDA International)
y Atencin de enfermera al paciente oncolgico, diversas pginas web y los apuntes de
Enfermera Clnica I.
Se hizo el seguimiento individualizado de la paciente, previamente solicitado su
consentimiento para la participacin en el desarrollo del PAE, en su ingreso hospitalario
durante 7 das, del 05/11/2014 al 13/11/2014.
Se llev a cabo la valoracin por sistemas y la valoracin de necesidades segn Virginia
Henderson con la finalidad de identificar las necesidades alteradas.
Para saber sus manifestaciones de indepencecia o dependencia consult los Diagnsticos de
Enfermera de la NANDA y las intervenciones las extraje de la clasificacin de intervencin de
enfermera (NIC).
5. CASO CLNICO
M.F.B es una mujer de 69 aos, procedente de Crdoba y residente en Esplugues de
Llobregat. Es creyente, de religin catlica y est casada. Vive con su marido, los hijos van a
visitarlos ocasionalmente. Actualmente est jubilada y se dedica a la casa y a su familia.
Pesa 73 kg y mide 1,63 metros. Tiene un ndice de Masa Corporal de 27,4. Come
equilibradamente y procura mantener las raciones adecuadas a sus necesidades metablicas
ni mucho ni poco, en relacin a la ingesta hdrica, manifiesta verbalmente que no ingiere
mucha agua (1L al da). No presenta alergias alimenticias pero s alergias medicamentosas, es
alrgica a la Penicilina y a la Estreptomicina.
Hace deposiciones cada tres das (no con misma regularidad, a veces con ms frecuencia) y sin
dificultad. Micciona sin dificultad 3 veces al da.
Se ducha a das alternos y se cepilla los dientes tres veces al da. Realiza ejercicio fsico de
actividad reducida (ya no cuida a los nietos) pero s sale a hacer la compra, explica que hace
gimnasia en casa durante 15 dos veces a la semana. Duerme 10 12h sin dificultad alguna y
dedica su tiempo libre a ver programas de TV.
Se encuentra consciente y orientada en tiempo, lugar y persona.
MOTIVO DE INGRESO:
La paciente refiere que vino a hacerse quimioterapia pero que se sienta dbil y caliente.
ANTECEDENTES PATOLGICOS DE INTERS:
No posee antecedentes familiares de inters.
Tiene antecedentes patolgicos de HTA (en tratamiento con Enalapril), sndrome depresivo (en
tratamiento con Paroxetina), anemia, y hiperreactividad bronquial (asma que no ha precisado
ingreso hospitalario, sin tratamiento farmacolgico). No dislipemia y No Diabetes Mellitus.
Antecedentes de intervenciones quirrgicas: portadora de prtesis de rodilla bilateral,
mastectoma mama izquierda, osteosntesis de tibia y peron derechos y portadora de prtesis
dental.
Hbitos txicos: No fuma y no bebe.
ENFERMEDAD ACTUAL:
La paciente fue ingresada en el Hospital Moiss Broggi el 30/10/14 con la orientacin
diagnstica de neutropenia febril, junto con anemia, y con neoplasia de mama izquierda en
tratamiento de Quimioterapia.
No obstante, la usuaria presentaba una historia oncolgica con la siguiente evolucin: en julio
de 2014 fue diagnosticada de una neoplasia de mama izquierda. Por consiguiente, el da
18/08/14 recibi el 1r ciclo de FEC90 (tipo de quimioterapia), y a da del ingreso ya haba
recibido 4 ciclos, el ltimo el da 21/10/14 con una tolerancia excelente.
4
La paciente proceda de Hospital de Da, a donde acudi para realizar quimioterapia, pero en
base a los resultados de las exploraciones complementarias, la exploracin fsica, la aparicin
de fiebre y la astenia que presentaba se decidi ingresarla.
Exploraciones complementarias:
-
Analtica general (31/10/14): Leucocitos 250; Neutrfilos < 100; Hb 8,2; Plaquetas
112000; K 3,5. Resto normal.
Sedimento en orina (31/10/14): Normal.
Hemocultivos (31/10/14): Negativos.
Hemocultivos (3/11/14): Negativos.
Rx trax
ACCIN
Enalapril
Paroxetina
INDICACIN
y DOSIS y VA DE
ASPECTOS A VIGILAR ADMINISTRACIN
Tratamiento de la 10mg/da, va oral
hipertensin y de la
Insuficiencia Cardaca
sintomtica.
Puede
producir
Hipotensin, vigilar la
funcin cardaca (TA)
a priori.
4. Sistema gastrointestinal
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Dieta hiposdica. Anteriormente con sensacin nauseosa y ahora dieta bien tolerada. Apetito
conservado.
Inspeccin: abdomen globoso, blando y sin presencia de distensin.
Eliminacin de contentido intestinal efectiva y espontnea. Sin dificultades a la deposicin.
Continente.
Caractersticas de la deposicin: color marrn y semislida.
Palpacin: No dolor a la palpacin.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.
5. Sistema urinario
Inspeccin:
Miccin efectiva y espontnea. Sin dificultades a la miccin. Continente.
Caractersticas de la orina: cantidad: 3 veces al da. Color: color claro. Diluida, no mucha olor.
6. Sistema Musculoesqueltico
Extremidades Superiores-> Inspeccin: Simtricas, color rosado. No edematosas. Movilidad
mantenida.
Palpacin: No presenta puntos dolorosos. Pulsos perifricos fuertes y mantenidos. S funcin
sensitiva, sensibilidad al fro y al calor mantenida y reflejos conservados.
Extremidades Inferiores -> Inspeccin: Simtricas, color rosado. No edematosas. Movilidad
mantenida.
Palpacin: No presenta puntos dolorosos. Pulsos perifricos fuertes y mantenidos. S funcin
sensitiva, sensibilidad al fro y al calor mantenida y reflejos conservados.
7. Sistema Tegumentario
Inspeccin: Piel y mucosas normocoloreadas. No presencia de edemas ni escaras. Presencia
de eritemas en ESD. Portadora de catter venoso perifrico.
Palpacin: Funcin sensitiva conservada. Textura de piel seca.
La paciente refiere ser friolera, necesitando dos mantas a pesar de que la temperatura de la
habitacin es confortable. Las hijas le han trado unos calcetines y una bata que viste la
paciente con asiduidad.
8. Necesidad de mantener la higiene y proteger la piel
La paciente manifiesta tener inters por realizar su aseo personal. Mantiene diariamente una
buena higiene bucal. Realiza enjuagues con un antimictico para evitar las infecciones orales.
Durante su ingreso ha presentado inflamacin de la mucosa bucal, que ha solventado con los
frmacos pertinentes.
Al examen fsico ha presentado piel seca.
9. Necesidad de evitar peligros
La paciente sigue su tratamiento farmacolgico habitual con la posologa adecuada. No fuma
ni bebe. Cuando tiene cualquier dolencia va al Centro de Atencin Primaria a tratarse. Ella
acude peridicamente al Hospital de Da para seguir con el tratamiento adyuvante de
Quimioterapia en el que participa.
10. Necesidad de comunicarse
La paciente est alerta. Se encuentra consciente y orientada en espacio, tiempo y persona. Es
capaz de comunicarse y de relacionarse con las personas que la rodean. Puede tomar
decisiones y valerse por s misma en los asuntos que le concierne. Es madre de tres hijos y vive
con su esposo. Ella posee un discurso coherente y fluido.
11. Necesidad de vivir acuerdo con sus creencias y valores.
La paciente es creyente, practicante de la religin catlica y tiene como valores prioritarios a
su familia. Celebra cumpleaos, navidades, santos etc. M.B.F me comenta que no precisa
ningn soporte religioso en su asistencia sanitaria.
12. Necesidad de ocuparse para realizarse
La paciente est jubilada y se ocupa de la faena de la casa y de su familia. La paciente
manifiesta que quiere apuntarse a Aquagym para socializarse y hacer deporte.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas
M.B.F dedica su tiempo libre a ver TV. La paciente refiere que tiene muy buena amistad con
sus vecinas, que conoce des de que compraron el piso, hace muchos aos.
No realiza actividades recreativas.
14. Necesidad de aprender
La paciente muestra inters por conocer el proceso de su enfermedad, los signos de alarma,
conoce medidas para prevenir complicaciones, etc. Conoce los medicamentos que toma y en
su domicilio ella se los administraba. La paciente me explica que est asustada en cuanto al
proceso de su enfermedad, tiene cncer y no sabe si lo podr superar.
- Tratamiento mdico:
- Meropenem c/ 8H, Va Endovenosa. Perfusin intermitente. Dosis: 1g. Antibitico
bacterizida indicado para probables infecciones en pacientes neutropnicos. Consideraciones
en la administracin: Agitar antes de usar. Se puede reconstituir con agua para inyeccin.
Diluir en 100 mL de solucin de SF al 0,95% o al 0,45%.
- Sueroterapia: Suero Fisiolgico al 0,9% c/8H, Va Endovenosa. Dosis: 500 mL.
Actividades a realizar: control o protocolo de va intravenosa, control permeabilidad de va y
control ritmo de goteo. Indicacin: Para asegurar permeabilidad del catter venoso perifrico.
- Paracetamol c/6H, Va Endovenosa. Perfusin intermitente. Dosis: 1g.
- Primperan Si precisa, Va Endovenosa. Dosis: 10 mg. Actividades a realizar: control de
desaparicin de nuseas. Indicacin: accin antiemtica.
- Factores de Crecimiento Celular
- Lidocana viscosa 1 vez antes de las comidas, Va Oral. Dosis: Una jeringa de 5 ml.
Anestsico tpico. Actividades a realizar: explicar al paciente que tiene que hacer un enjuague
y expulsarlo. No tragar nunca contenido, porque al ser anestsico, podra dormirle la glotis y
inflarla y sera urgencia vital por asfixia, edema de glotis). Indicacin: anestsico.
- Micostatn c/8H, Va Oral. Dosis: una jeringa graduada de 5 ml. Jarabe antifngico.
Actividades a realizar: explicar al paciente que ha de agitar el frasco, extraer la cantidad
adecuada de frmaco, introducir la jeringa en la boca e inyectar el contenido. Hacer enguaje
con el frmaco y tragar. Indicacin: Para hongos del tracto digestivo (en este caso para la
cavidad bucal).
- Tratamiento habitual: Enalapril y Paroxetina, descritos anteriormente.
Pruebas / estudios diagnsticos:
-
Analtica general (31/10/14): Leucocitos 250; Neutrfilos < 100; Hb 8,2; Plaquetas
112000; K 3,5. Resto normal.
Sedimento en orina (31/10/14): Normal.
Hemocultivos (31/10/14): Negativos.
Hemocultivos (3/11/14): Negativos.
Radiografa de trax
6.2 Diagnstico: Anlisis de los datos e Identificacin de los problemas de colaboracin y de los
DXE
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NECESIDADES DE VIRGINIA
HENDERSON
MANIFESTACIONES DE
MANIFESTACIONES DE
FUENTES DE
INDEPENDENCIA
DEPENDENCIA
DIFICULTAD (CAUSASPORQU)
1. N. DE RESPIRAR
FC: 82 x, FR: 20 x,
Saturacin basal de 98%.
Eupneica y normocolorada,
no
mucosidad
ni
expectoracin.
No
fumadora.
Hipertensin Arterial.
2. N. DE COMER Y BEBER
Mal hbito de
hidratacin oral.
3. N. DE ELIMINAR
Deterioro de la
mucosa oral por
tratamiento con
Quimioterapia
4. N. DE MOVILIDAD
5. N. DE DESCANSO Y SUEO
6. NECESIDAD DE ESCOGER
LA ROPA ADECUADA,
VESTIRSE Y DESVESTIRSE
No prctica habitual
de deporte. Anemia
derivada de la
enfermedad y del
tratamiento.
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7. NECESIDAD DE
MANTENER LA
TEMPERATURA CORPORAL
Hipertermia por la
enfermedad.
Durante su ingreso ha
presentado inflamacin de la
mucosa bucal
Inflamacin de la
mucosa oral
secundaria a efectos
del tratamiento.
La paciente sigue su
tratamiento farmacolgico
habitual con la posologa
adecuada.
10. N. DE COMUNICAR-SE
Es capaz de comunicarse y
de relacionarse con las
personas que la rodean.
Puede tomar decisiones y
valerse por s misma en los
asuntos que le concierne.
Posee un discurso
coherente y fluido.
Creyente, practicante de la
religin catlica y tiene
como valores prioritarios a
su familia.
12. N. DE REALIZARSE
13. N. DE RECREARSE
14. N. DE APRENDRER
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Educacin Sanitaria: Higiene bucal adecuada, hidratacin de los labios (sin vaselina), para
evitar sequedad de boca: beber agua y lquidos, chupar helados, caramelos Retirarse la
dentadura postiza y proceder a su desinfeccin. Evitar alimentos cidos, fritos , amargos,
picantes, muy salados, verduras crudas, frutas verdes y bebidas gaseosas. No tomar alimentos
calientes. Dieta blanda, rica en protenas e hidratos de carbono.
No se lograron estos objetivos en una primer valoracin. La paciente hizo un debut de
mucositis que fue tratada con las medidas explicadas anteriormente. Finalmente, despus de
seguir el tratamiento unos das, solvent la complicacin potencial, as como los hongos de la
cavidad bucal.
Malnutricin SA anorexia, nuseas, vmitos por los efectos de la Quimioterapia y/o
Radioterapia
Objetivo: Prevenir la malnutricin
Actividades: - Valoracin del estado nutricional y de hidratacin ( peso, talla, signos vitales,
piel, mucosas, valores analticos, balance hdrico); presencia, cantidad y caractersticas de las
nuseas, vmitos y deposiciones.
- Administracin de antiemticos y evaluar su eficacia.
- Medidas no farmacolgicas de control de nuseas.
- Fomentar conductas adecuadas: dieta fragmentada de ingesta frecuente, hacer una
Interconsulta a nutricin para pedir una dieta de requerimiento oncolgico, ofrecer a los
familiares traer dieta de casa, evitar alimentos flatulentos y/o picantes, comer en un amibente
relajado, establecimiento de una dieta con aporte calrico y nutricional adecuado.
Objetivo: Detectar precozmente signos y sntomas de malnutricin
- Valoracin de la nutricin de la persona: Caractersticas de la ingesta en relacin a las
nuseas y vmitos. Control de la progresin del peso corporal. Estado de la piel y mucosas.
Valores analtivos.
- Valoracin de la hidratacin: Piel y mucosas, electrlitos, control de diuresis, balance hdrico
diario.
Al inicio del ingreso la paciente presentaba un cuadro de neutropenia febril con anemia. No
tena apetito y, por consiguiente, no cumpla la necesidad bsica de comer adecuadamente.
Paulatinamente, con la aplicacin del plan de cuidados y las intervenciones y actividades antes
detalladas fue recuperando el apetito, hasta acabar suprimiendo el estado de malnutricin. La
paciente se march de alta comiendo toda la dieta, con una dieta hiposdica nicamente (por
el hecho de ser hipertensa de base) y con las necesidades nutricionales metablicas para su
edad y su metabolismo cubiertas. Durante su ingreso se cambi la dieta de Blanda 2 por una
normal hiposdica.
La paciente ha evolucionado favorablemtente. Ha cumplido algunos diagnsticos de
enfermera. El resto se debern cumplir en el domicilio.
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7. BIBLIOGRAFA
Libros:
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Pginas web:
Revista Seden: Caso clnico. Proceso de atencin de enfermera a un paciente con
insuficiencia renal aguda
(http://www.revistaseden.org/imprimir.aspx?idArticulo=442417009409809942417
4)
Vademecum.es
Valoracin por Sistemas y Aparatos enfermera
(http://es.scribd.com/doc/140884643/Valoracion-Por-Sistema-y-Aparatos-paraenfermeria)
Alteraciones de los glbulos blancos en los anlisis de sangre
(www.fisterra.com)
Interpretar un anlisis de sangre (elmundo.es)
Artculos:
Plan de cuidados al paciente oncolgico y/o hematolgico.
(http://www.enferaclinic.org/premios/PrVACUETTE/PTorremolinos/PLAN%20DE%
20CUIDADOS%20AL%20PACIENTE%20ONCOLOGICO%20Y.pdf)
Anales del Sistema Sanitario de Navarra - Neutropenia y fiebre en el paciente con
cncer (scielo.isciii.es)
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