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ORIGINAL

Diferenciacin entre exudado y trasudado. Nuevos marcadores

aaden algo a los criterios clsicos?
L. Hernndez Blasco
Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario de Alicante.

INTRODUCCIN AL TRASUDADO PLEURAL

La cavidad pleural es un espacio extravascular, muy distensible, ocupado por una pequea cantidad de lquido, calculada en
0,26 ml/kg, con caractersticas trasudativas1, inapreciable en la radiografa de trax. Cuando con endotelio vascular intacto se produce una acumulacin de lquido a su nivel, secundario a desequilibrios en las presiones hidrostticas y osmticas que conducen a un aumento en la formacin o un descenso en la absorcin
de este lquido pleural, nos encontramos ante un derrame pleural
trasudativo.
La primera intencin del clnico ante un paciente con derrame pleural de etiologa no conocida es llegar al diagnstico correcto en el menor tiempo posible y con el menor nmero de pruebas agresivas. Dividir a los derrames pleurales en dos grandes grupos, trasudados y exudados, de acuerdo con el estado de la permeabilidad vascular de la superficie pleural conlleva ventajas indudables a la hora de hacer una aproximacin diagnstica2. En la
mayora de los casos, si el anlisis del lquido pleural obtenido
por toracocentesis diagnstica define un derrame pleural como
trasudado, el diagnstico diferencial en la prctica clnica se limita a un pequeo nmero de enfermedades, de las cuales la insuficiencia cardiaca congestiva es la ms frecuente en adultos, no
siendo necesarias investigaciones ms cruentas en la cavidad pleural. Mientras que en los exudados los estudios bacteriolgicos y
citolgicos en lquido pleural as como la biopsia pleural, la pleuroscopia e incluso la toracotoma exploratoria pueden estar justificados por su rendimiento3. En los trasudados estos procedimientos suelen ser intiles y su potencial morbilidad es injustificable, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca, renal
o heptica de base.
CMO REALIZAR LA SEPARACIN ENTRE
TRASUDADOS Y EXUDADOS PLEURALES
La impresin clnica obtenida al interpretar los datos extrados de la anamnesis, exploracin fsica y exploraciones no invaCorrespondencia: Dr. Luis Hernndez Blasco. Servicio de
Neumologa. Hospital General Universitario de Alicante. Pintor Baeza,
s/n. 03010 Alicante.
e-mail: hernandez_lui@gva.es

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soras parece la aproximacin inicial ms adecuada para separar

los trasudados de los exudados pleurales. En realidad, la presencia de sntomas y signos tpicos de una determinada enfermedad
potencialmente causante de derrame pleural trasudativo convierte en innecesaria cualquier otra prctica adicional. Sin embargo,
el diagnstico causal de un derrame pleural es con frecuencia
difcil y para confirmarlo y/o descartar otras patologas asociadas
es conveniente la prctica de una toracentesis diagnstica4,5.
El aspecto macroscpico del lquido pleural puede orientar
sobre la naturaleza trasudativa o exudativa de un determinado derrame. Sin embargo, es importante recordar que derrames secundarios a insuficiencia cardiaca o hidrotrax hepticos pueden ser hemorrgicos6como tambin que los quilotrax secundarios a cirrosis heptica son con frecuencia trasudados7. De hecho, en un estudio reciente, la valoracin del aspecto del lquido
pleural no permiti hacer una diferenciacin ms exacta de los
trasudados que la conseguida por la impresin clnica previa a la
toracocentesis8.
Los criterios bioqumicos han mostrado una alta especificidad y sensibilidad para diferenciar trasudados de exudados, superior a la impresin clnica aislada8, a un bajo coste, dentro de
un proceso diagnstico como la toracocentesis, obligado en el estudio de la mayora de los derrames pleurales. Para conseguir este
alto rendimiento, es deseable que cuando los criterios utilizados
conlleven la medida de parmetros sricos, stos sean obtenidos
de forma sincrnica con la toracocentesis.
Varios han sido los parmetros bioqumicos clsicamente utilizados para lograr esta discriminacin, como tambin diversos
los valores de corte propuestos9-24(Tabla I), pero los 3 criterios
aconsejados por Light et al.10 para considerar un derrame pleural
como trasudado (cociente de protenas lquido pleural/suero a
0,5, cociente de LDH lquido pleural/suero a 0,6 y LDH en lquido pleural a 2/3 del lmite superior de la normalidad en suero) aparecen como los ms exactos y econmicos. A ello se une
una experiencia ms dilatada en su utilizacin en la mayora de
los hospitales.
Con una sensibilidad para exudados cercana al 100%, el principal inconveniente de los criterios propuestos por Light es su menor especificidad, esto es, su menor sensibilidad para identificar
trasudados, que hace que del 15 al 30% de stos sean consideraREV PATOL RESPIR 2008; 11(SUPL. 2): 104-108

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TABLA I. Principales parmetros bioqumicos propuestos en la

literatura para identificar trasudados pleurales.
Parmetro en lquido pleural (LP) Puntos de corte
Protenas
LDH
Colesterol

SL-selectina

< 3 g/dl 9
< 2/3 LSN de la LDH srica 10
< 45 mg/dl 11
< 50 mg/dl 12
< 55 mg/dl 13
< 60 mg/dl 14,15
< 1390 U/L 16
< 1/10 LSN colinesterasa srica17
< 1600 U/L 18
< 1700 U/L 19
< 240 ng/mL 20

Cocientes LP/suero

Puntos de corte

Protenas

Bilirrubina

< 0,5 10
< 0,6 14
< 0,6 10
< 0,9 14
< 0,3 13,14,21
< 0,23 17
< 0,27 16
< 0,29 19
< 0,6 22

Gradiente suero-LP

Puntos de corte

Albmina
Protenas

> 1,2 23
> 3,1 24

Colinesterasa

LDH
Colesterol
Colinesterasa

LSN = lmite superior de normalidad.

dos como exudados8,14,16. Este error conlleva el riesgo de que pacientes con trasudados puedan ser sometidos de forma balda a intervenciones invasoras no libres de morbilidad y, lo que no es menos grave, que se descuide el tratamiento adecuado de la enfermedad causal. Se ha sugerido que, dado que el porcentaje de pacientes con trasudados que precisan toracocentesis diagnstica en
la clnica diaria es mucho menor que el de exudados, la proporcin de pacientes mal clasificados por los criterios de Light sera inferior al 5-10%10.

CAUSAS PARA FALSOS EXUDADOS

Adems de la posibilidad de una enfermedad no sospechada, como el tromboembolismo pulmonar25-26, existen otras posibles explicaciones para mal clasificar un derrame. No debe olvidarse la posibilidad de errores de laboratorio (no correspondencia de los resultados con el paciente, cambio de valores entre suero y lquido pleural, ). Se ha alertado de la posibilidad de que
una toracocentesis traumtica altere los parmetros bioqumicos
del lquido pleural por mezcla con la sangre. Urguman et al27observaron cambios significativamente estadsticos en todos los parmetros bioqumicos de trasudados pleurales tras aadirles sangre del propio paciente. Los criterios de Light se modificaron de
trasudado a exudado en el 13% de los lquidos analizados, pero
slo tras utilizar concentraciones del 20% de sangre, un grado
de hemorragia raramente producida en una toracocentesis diagnstica28.
Tres estudios antiguos con un escaso nmero de enfermos y
sin la inclusin de un grupo control29-31haban obtenido resultados discordantes sobre la posibilidad de una concentracin de
las protenas pleurales durante el tratamiento diurtico. Al ser el
derrame pleural secundario a la insuficiencia cardiaca congestiva el ms sensible al tratamiento diurtico, la interpretacin en
este tipo de pacientes de los constituyentes del lquido pleural
con una finalidad diagnstica debera tener en cuenta el grado
de respuesta diurtica previa. Con la intencin de aclarar varios
aspectos de este tema realizamos un estudio prospectivo en el
que se realizaron toracocentesis seriadas a 21 pacientes en insuficiencia cardiaca congestiva, la primera toracocentesis sin
tratamiento diurtico previo y posteriores toracocentesis diagnsticas repetidas tras la instauracin del tratamiento diurtico. En este estudio se incluy un grupo control de 31 pacientes
en los que slo se haba practicado una toracocentesis tras dicho
tratamiento24. Todo ello permiti comprobar que la concentracin de las protenas es la regla en los pacientes en diuresis transcurridas 120 horas de tratamiento y que tras la tercera toracocentesis el 67% de ellos pasaban a presentar caractersticas de
exudado por los criterios propuestos por Light. Tambin se comprob que otros parmetros bioqumicos propuestos como alternativa a la determinacin de protenas totales y LDH, como
el colesterol, la colinesterasa y la albmina, se concentraban
de forma significativa en el lquido pleural durante la diuresis
(Tabla II).

TABLA II. Trasudados mal clasificados segn el criterio bioqumico empleado, en 15 pacientes en tratamiento diurtico.
Primera toracocentesis
Protenas en LP (>30 g/L)
Cociente de protenas LP/S (>0,5)
Lactato deshidrogenasa en LP (>307 u/L)
Cociente de lactato deshidrogenasa LP/S (>0,6)
Criterios de Light
Gradiente de albmina S-LP ( 12 g/L)
Gradiente de protenas S-LP ( 31g/L)
Colesterol en LP (>60 mg/dl)
Cociente de colesterol LP/S (>0,3)
Colinesterasa en LP (>1.390 u/L)
Cociente de colinesterasa LP/S (>0,27)

3 (20)
0 (0)
0 (0)
1 (7)
1 (7)
1 (7)
1 (7)
1 (7)
3 (20)
4 (27)
1 (7)

Segunda toracocentesis
Tercera toracocentesis
Nmero de mal clasificados (%)
5 (33)
2 (13)
3 (20)
5 (33)
7 (47)
1 (7)
1 (7)
3 (20)
2 (13)
6 (40)
1 (7)

9 (60)
6 (40)
4 (27)
7 (47)
10 (67)
3 (20)
3 (20)
5 (33)
5 (33)
10 (67)
7 (47)

( ) Punto de corte. LP = lquido pleural. S = suero.

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Protenas

Porcentaje de aumento

Albmina

60
NS

40
P= 0,12

20

p<0,001
p<0,046

NS
p<0,001

p<0,001

Lquido pleural

Cociente LP/S Gradientes S-LP

Figura 1. Porcentaje de aumento de las concentraciones en lquido pleural (LP), cocientes lquido pleural/suero (LP/S) y gradientes suero-lquido pleural (S-LP) para las protenas totales y la albmina. Comparacin
entre la primera y ltima toracocentesis en 21 pacientes con trasudado
pleural secundario a insuficiencia cardiaca en tratamiento diurtico.

Por otra parte, la demostracin de que el gradiente de albmina entre suero y lquido pleural se influa en menor proporcin
por la diuresis que la concentracin en lquido pleural de otros
parmetros bioqumicos y sus respectivos cocientes lquido pleural/suero24, ha servido para reafirmar la recomendacin del uso
alternativo de ese gradiente a los criterios de Light en pacientes
en tratamiento diurtico efectivo, comprobado por la disminucin del volumen del derrame en la radiografa de trax32. Sin
embargo, la demostracin de que el gradiente entre suero y liquido pleural es la expresin matemtica que menos se influye
por la diuresis y de que la concentracin en lquido pleural de las
protenas totales se modifican de forma similar a como lo hace
la albmina (Fig. 1) debe hacer cambiar esta recomendacin y
convertir el gradiente de protenas en el parmetro de eleccin
para separar trasudados de exudados en pacientes en tratamiento diurtico efectivo. Este uso preferente de las protenas totales vendra justificado por su determinacin ms habitual y su
menor coste (1, 67 para la albmina frente a 0,4 para las protenas en nuestro laboratorio), favorecido adems porque el cociente de protenas ya est incluido en el clculo de los criterios
de Light.
NUEVAS PROPUESTAS PARA SEPARAR TRASUDADOS
DE EXUDADOS
Existen numerosos estudios en los ltimos aos que proponen nuevas alternativas para la separacin entre trasudados y exudados. Resulta difcil su comparacin, debido a heterogeneidad
en los derrames incluidos, escaso nmero, diseo, elevado coste
de las alternativas propuestas que no aconseja su uso clnico rutinario, falta de confirmacin en otros estudios
Aunque se ha propuesto la utilizacin de tcnicas diagnsticas radiolgicas, como la ecografa33, la tomografa axial computarizada34,35o la tomografa por emisin de positrones36, la resonancia magntica nuclear37, estas tcnicas no han superado
los criterios de Light, no son necesarias en la mayora de derrames y conllevan un gasto superior.
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Entre los mltiples criterios bioqumicos publicados recientemente se ha propuesto la determinacin de diferentes citoquinas38-44, viscosidad pleural45-46, protenas de fase aguda47-49, estrs
oxidativo50, cido urico51, adenosin-deaminasa52,53, apolipoprotenas54, DNA55... Otros autores han propuesto modificaciones de
los criterios de Light10, proponiendo criterios abreviados o ms
simples, evitando la necesidad de extraccin de una muestra srica simultnea56-59.
Heffner et al han propuesto diversos acercamientos matemticos al calculo de la probabilidad de que un derrame sea trasudado
o exudado60-62 en vez de utilizar un punto de corte o anlisis dicotmico (como los criterios de Light). Estos clculos no suelen cambiar el juicio clnico y son de poca ayuda en casos dudosos, por lo
que este acercamiento bayesiano no parece haber tenido gran impacto en la prctica clnica63. Adems, hay que tener sentido comn
al aplicar cualquier acercamiento dicotomico, que dicta que la probabilidad de una clasificacin correcta disminuye conforme los resultados obtenidos se aproximan a los puntos de corte.
Se ha propuesto que la concentracin pleural de protena de
clula Clara, una protena pequea de fcil difusin, est muy aumentada en trasudados secundarios a insuficiencia cardiaca y podra servir para estimar la contribucin del lquido intersticial pulmonar a la formacin del derrame64. Estudios recientes han mostrado que la determinacin srica del pptido natriurtico cerebral
(BNP) es til en el diagnstico de la insuficiencia cardiaca. El
BNP pertenece a una familia de pptidos producidos por los cardiomiocitos en respuesta a estmulos como la sobrecarga de volumen y la elevacin de presin arterial. En los estudios clnicos
se suele determinar un fragmento aminoterminal inactivo de 77
aminocidos (conocido como NT-proBNP). En pacientes con disnea, la insuficiencia cardiaca como etiologa puede descartarse
con niveles sricos menores de 100 pg/ml, mientras que es una
posibilidad con valores entre 100 y 500 pg/mL y es probable con
valores > 500 pg/mL65. Aunque unos valores en lquido pleural >
1.500 pg/mL mostraron una rentabilidad diagnostica mayor del
90% para trasudados por insuficiencia cardiaca66,67, su determinacin srica presenta un valor diagnstico similar y evita la realizacin de una toracocentesis68.
La apreciacin de que la mayora de los falsos exudados se
producen en pacientes sometidos a tratamiento diurtico24ha conducido a la bsqueda de criterios bioqumicos alternativos para
ser aplicados en estos pacientes. El hecho de que la diuresis afecta a las concentraciones de todas las protenas en lquido pleural, tanto a las incluidas en los criterios de Light como en el resto de parmetros bioqumicos alternativos propuestos24, sugiere
que sera deseable que futuras investigaciones se dirijan a determinar las causas de errores en la diferenciacin de los derrames
pleurales ms que al anlisis de nuevos parmetros bioqumicos.
En este sentido, una editorial reciente69defiende la aplicacin de
los criterios de Light, asumiendo que con una rentabilidad diagnstica del 96% son difcilmente superables (teniendo en cuenta
que el patrn oro de referencia es el diagnstico clnico, que difcilmente alcanzar el 100% de exactitud). Sus clculos estiman
que para que un estudio demostrara con la suficiente potencia estadstica la superioridad de otros criterios sera necesario incluir
una muestra de ms de 13.000 pacientes.
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REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 11 SUPL. 2 - NOVIEMBRE 2008