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ASMA BRONQUIAL

1. DEFINICION

Enfermedad caracterizada por: Existencia de la obstruccin de las vas areas que es


reversible (pero no por completo en algunos pacientes), ya sea de forma espontnea o
por accin del tratamiento, inflamacin de las vas areas frente a diversos estmulos
(hiperreactividad bronquial) manifestndose como una respuesta exagerada por parte
de los bronquios ante estmulos normales, en la cual aumenta la resistencia y el tono
broncomotor causando broncoconstriccin
2. CUADRO CLINICO
Los sntomas asmticos ocurren exclusivamente
durante la maana. Los que ocurren en la noche,
no se relacionan con ninguna etapa especfica
del sueo, pero alteran la eficacia del sueo. En
casos asmticos con enfermedad leve, el sueo
aumenta la resistencia de la va area pero no
afecta respuestas compensatorias; la capacidad
residual funcional puede bajar y como
consecuencia la inspiracin disminuye durante
sueo. El empeoramiento nocturno del asma afecta la funcin pulmonar y se relaciona
con la severidad del asma.
El asma nocturna se puede atribuir a uno o a varios mecanismos:
Reaccin inmunolgica de IgE, inflamacin de la va area, hiperreactividad
bronquial, y broncoconstriccin.
Los ritmos circadianos, incluyendo la exageracin de decrementos normales
nocturnos en el calibre de las vas areas; disminucin de epinefrina y cortisol
endgeno y con el aumento concomitante de histamina.
Aumento del tono vagal.
Retencin del moco relacionada con la postura y la funcin mucociliar
deteriorada en la noche.
Va area deshidratada.
Efecto de disminucin de los agentes farmacolgicos tomados antes de sueo.
Reflujo Gastroesofgico con la aspiracin del contenido gstrico o de
broncoconstriccin
Insuficiencia cardiaca congestiva con disnea paroxstica nocturna
Trastornos del sueo
Los sntomas o molestias que caracterizan al asma bronquial son muy variados, y
dependen mucho de la severidad del problema; sin embargo los sntomas ms
frecuentes son:

Tos: Generalmente seca al inicio, y progresivamente flemosa, puede ocurrir en


forma espordica por accesos y puede llegar a producir fatiga vmitos de
flemas. Casi siempre es el primer sntoma de una recada.

Dificultad Respiratoria: Esta aparece en forma progresiva y puede llegar a ser


muy severa, con sensacin de ahogo "falta de aire"; Sin embargo, es necesario

recalcar que no es imprescindible su presencia para el diagnstico de asma


bronquial.
Sibilancias: Es el ruido silbante que se produce al sacar meter aire en los
pulmones debido al estrechamiento interno de las vas bronquiales ("hoguillo").
Puede no ser percibido por la persona afectada y detectarse slo en la revisin
mdica.

Flemas: Son las secreciones bronquiales que al producirse en forma abundante


en las vas areas, suenan al paso del aire como ronquidito estertores. Son
generalmente muy sueltas y se desprenden con los accesos de tos, y a veces
producen nusea y vmito al toser.

Otras molestias: Generalmente son menos frecuentes: dolor torcico, dolor


abdominal, sensacin de opresin en el pecho, angustia, cianosis (coloracin
azulada de labios uas), sudoracin profusa, manos y pies fros, palidez, etc.

FORMAS CLNICAS
Asma intermitente
Cursa en forma de episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable,
intercalados por periodos asintomticos. La intensidad es variable desde leve a muy
grave. Las crisis pueden estar desencadenadas por causas alrgicas o no alrgicas
(infeccin, ejercicio, irritantes, etc.), o por motivos desconocidos. Es un asma
caracterstica de comienzo en la infancia y su pronstico es bueno, porque muchos
pacientes mejoran a lo largo de los aos, y en los nios incluso puede casi
desaparecer en la adolescencia.
Asma persistente o crnica
Se caracteriza por presentar sntomas continuos, siendo ms intensos de madrugada.
Requieren medicacin continuada. Suele ser un tipo de asma de comienzo ms
frecuente en la poca adulta y poco frecuente en la infancia, aunque en algunos
casos hay un antecedente de asma intermitente en la infancia que evoluciona a asma
persistente. Muchos enfermos relacionan su inicio con un cuadro viral, aunque
puede estar relacionada tambin con la exposicin alrgica o a irritantes. El
pronstico de este tipo de asma es peor que el intermitente.
Asma atpica
En ocasiones el asma se presenta de forma atpica, y tambin se le conoce con el
nombre de equivalentes asmticos. La forma ms caracterstica es la tos seca,
irritativa y persistente. Si el cuadro se asocia a sibilantes y a obstruccin reversible
en la espirometra el diagnstico es fcil, pero en ocasiones no hay sibilantes y la
espirometra es normal.

3. FISIOPATOLOGA
El hecho fisiolgico principal de la exacerbacin asmtica es el estrechamiento de la va
area y la subsiguiente obstruccin al flujo areo.
Varios factores son los que contribuyen al estrechamiento de la va area en el asma.

La broncoconstriccin de la musculatura lisa bronquial, que ocurre en respuesta


a mltiples mediadores y neurotransmisores, es, en gran medida, reversible
mediante la accin de frmacos broncodilatadores.

Edema de las vas areas, debido al


aumento
de
la
extravasacin
microvascular en respuesta a los
mediadores de la inflamacin. Puede
ser especialmente importante durante
un episodio agudo.

El engrosamiento de las paredes de los


bronquios, que ocurre por los cambios
estructurales
que
denominamos
remodelamiento, puede ser importante cuando la enfermedad es ms grave y
no regresa totalmente mediante el tratamiento habitual.

Hipersecrecin mucosa, que ocasiona obstruccin de la luz bronquial debido al


aumento de la secrecin y a exudados inflamatorios.

Hiperrespuesta bronquial

La obstruccin de la va area es la responsable de las principales manifestaciones


clnicas del asma. Dicha obstruccin, que se puede desarrollar de forma brusca o puede
empeorar gradualmente y persistir a pesar del tratamiento hasta producir insuficiencia
respiratoria grave, es determinada por el dimetro de la luz de la va area y est
influenciada fundamentalmente por los siguientes factores: el edema y la inflamacin de
la pared bronquial, la hipersecrecin de moco y la contraccin de la musculatura lisa de
la pared bronquial.
La inflamacin de la va area juega un papel fundamental en el desarrollo de la
enfermedad.. Las vas areas de los pacientes con asma estn infiltradas por diferentes
clulas inflamatorias, las cuales mediante complejas interrelaciones causan dao del
epitelio bronquial y edema de la mucosa. Diferentes estmulos pueden causar la
liberacin de mediadores inflamatorios desde los mastocitos, macrfagos y clulas
epiteliales. Estos mediadores estimulan la migracin y activacin de un infiltrado
inflamatorio compuesto predominantemente de eosinfilos y neutrfilos. Se liberan
leucotrienos que aumentan el infiltrado celular. La consecuencia final de este proceso es
la injuria epitelial, las anomalas en el mecanismo neural, el incremento en la respuesta
de la musculatura lisa bronquial y la obstruccin al flujo areo.
La injuria epitelial puede conducir a un incremento de la permeabilidad y sensibilidad a
los alrgenos inhalados, irritantes y mediadores inflamatorios, as como a una

trasudacin de fluidos y a la reduccin del aclaramiento de sustancias inflamatorias y de


secrecciones respiratorias.
La broncoconstriccin representa un mecanismo de defensa frente a diferentes
agresiones, como la inhalacin de sustancias txicas, alrgenos, infecciones virales o
aire fro por ejemplo. Sin embargo, una respuesta broncoconstrictora exagerada, es
caracterstica del asma. Si la hiperreactividad bronquial est presente en el momento del
nacimiento en individuos genticamente predispuesto, o si es una alteracin adquirida
es en la actualidad objeto de debate. La severidad de la hiperreactividad, que puede ser
medida en el laboratorio de funcin pulmonar, se correlaciona habitualmente con la
severidad de la enfermedad.
Otros mecanismos propuestos para explicar la hiperreactividad bronquial, adems de la
inflamacin, son las alteraciones en el control del tono autonmico neural y cambios
intrnsecos
de
la
funcin
de
la
musculatura
lisa
bronquial.
Finalmente, otra alteracin caracterstica del asma es la hipersecreccin mucosa. No
slo la cantidad de moco en la va area est aumentada, sino que este presenta unas
caractersticas ms viscosas. Debido a esto los enfermos pueden tener dificultad para
espectorar adecuadamente las secrecciones bronquiales, y la formacin de tapones de
moco en la va area es algo habitual.
Las exacerbaciones del asma son episodios agudos o subagudos que empeoran
progresivamente. La contraccin de la musculatura lisa bronquial resulta en la
obstruccin de la va area y en un descenso del flujo espiratorio fundamentalmente.
Cuando el paciente asmtico inhala un antgeno, la respuesta inmediata es la
broncoconstriccin.
En la respuesta inmediata la degranulacin de los mastocitos y la liberacin de
mediadores broncoconstrictores desempean el papel fundamental. En la respuesta
tarda, las clulas cebadas participan atrayendo otras clulas inflamatorias a la va area
(eosinfilos, neutrfilos, macrfagos, basfilos y linfocitos) que van a contribuir a la
inflamacin.
Las consecuencias principales derivadas de la obstruccin de la va area se reflejan
fundamentalmente en las funciones respiratorias y cardiovasculares.

4. DIAGNOSTICO
En el asma bronquial el diagnstico se establece por la historia clnica que cuenta el
paciente. La auscultacin en el asma es caracterstica, escuchndose un silbido y un
zumbido durante la respiracin. Estos sonidos se denominan tcnicamente sibilancias. A
menudo, tambin aparece en los asmticos una tos seca. Adems, el mdico pregunta
cundo aparecen los ataques, si es durante o despus del esfuerzo fsico, o si se
relacionan con infecciones de las vas respiratorias. Otros factores agravantes pueden
estar relacionados con la profesin, por ejemplo, en el trabajo con harinas, materiales
para animales o agentes limpiadores, as como con enfermedades familiares (por
ejemplo, neurodermitis).

Para establecer el diagnstico en el asma bronquial, el mdico excluye adems otras


causas y enfermedades que presentan cuadros clnicos similares, como, por ejemplo:
Inhalacin de un cuerpo extrao.
Infeccin aguda de los bronquios (bronquios).
Tos ferina.
Mucoviscidosis.
Reblandecimiento de los cartlagos traqueales (traqueo malacia).
En el algoritmo diagnstico del asma se efectan otros exmenes, como pruebas de
capacidad pulmonar (espirometra, pletismografa corporal). De este modo, el mdico
obtiene informacin exacta sobre el funcionamiento de la respiracin y el tipo de
dificultad respiratoria.
Si el esfuerzo es el causante del asma, pueden efectuarse pruebas de funcionamiento
pulmonar bajo esfuerzo fsico. Si el funcionamiento pulmonar de los afectados es
normal a pesar de las molestias asmticas, el mdico puede provocar la
hipersensibilidad de las vas respiratorias mediante la denominada provocacin
inhaladora. Aqu el paciente aspira una sustancia que irrita las vas respiratorias,
generalmente se utiliza la histamina, metacolina o sustancias a las que se sabe que la
persona que realiza el test, reacciona de forma alrgica (alrgenos, como polen). En los
ataques graves de asma, el mdico determina, la concentracin de oxgeno y anhdrido
carbnico en la sangre de una arteria (gasometra arterial).
5. TRATAMIENTO
En el asma bronquial el primer paso del tratamiento consiste en evitar las sustancias que
lo provocan. Adems, pueden ayudar diferentes hbitos y medicamentos.
MEDICAMENTOS
En el tratamiento del asma bronquial se utilizan principalmente dos grupos de
medicamentos: medicamentos broncodilatadores y medicamentos antiinflamatorios.
Los antiinflamatorios tratan la inflamacin de las mucosas como causa real del
asma. Las sustancias del grupo de los corticosteroides (por ejemplo, budesnida,
fluticasona, mometasona) hacen que la inflamacin y la formacin de moco en las
vas respiratorias disminuyan. Por lo general, los asmticos inhalan los
corticosteroides para el tratamiento, de este modo las sustancias activas alcanzan su
meta directamente disminuyendo los efectos secundarios. Los corticosteroides son
los componentes esenciales del tratamiento a largo plazo del asma.
Dependiendo de la gravedad, se utilizan diferentes medicamentos o diferentes dosis
y formas de administracin: en el asma leve, los afectados reciben corticosteroides
en forma de inhaladores, en el asma bronquial grave, en forma de pastillas o
comprimidos. Adems de las sustancias activas del grupo de corticosteroides para
el tratamiento a largo plazo, los mdicos tambin utilizan los denominados
agonistas adrenrgicos beta-2. Los agonistas adrenrgicos beta-2 dilatan los
bronquios, en lenguaje tcnico tambin se denominan broncodilatadores. Relajan

los msculos respiratorios contrados y ensanchan as las vas respiratorias, es decir,


combaten las molestias, no la causa del asma.

Entre los medicamentos broncodilatadores se encuentran los de efecto a largo plazo


y los de efecto a corto plazo. Los agonistas adrenrgicos beta-2 de efecto a largo
plazo (como el formoterol o el salmeterol), alivian los sntomas hasta doce horas.
Ahora bien, no actan inmediatamente y por ello, no son adecuados para el
tratamiento en caso de ataques de asma agudos. Por esta razn, se utilizan
corticosteroides en el tratamiento a largo plazo.
Adems de los corticosteroides y de los agonistas adrenrgicos beta-2 pueden
administrarse adicionalmente o como alternativa, otras sustancias activas o grupos
de medicamentos. Si los enfermos reaccionan de forma alrgica a los agonistas
adrenrgicos beta-2, la sustancia activa bromuro de ipratropio es una posible
alternativa. Las sustancias activas del grupo de los derivados del xantano (como la
teofilina) tambin dilatan los bronquios, pero las dosis curativas y txicas estn
muy prximas entre s. Por ello, durante su administracin, debern controlarse
regularmente las cantidades de sustancia activa en sangre (niveles plasmticos del
frmaco).

Las sustancias activas como el cido cromoglcico o el nedocromilo hacen que los
mastocitos de la mucosa bronquial sean menos sensibles. Los mastocitos son clulas del
sistema inmunitario que participan en las reacciones inflamatorias. No obstante, el cido
cromoglcico o el nedocromil se usan en pocas ocasiones. Por el contrario, los
antileucotrienos (como la sustancia activa montelukast) adquieren cada vez ms
importancia. Estos medicamentos van dirigidos contra los leucotrienos, sustancias
mensajeras que tambin son responsables de las reacciones inflamatorias de la mucosa
bronquial. En adultos se recomiendan los antileucotrienos en el tratamiento a largo
plazo del asma de grado medio y severo (en combinacin con corticosteroides o
agonistas adrenrgicos beta-2). En nios entre los 2 y los 14 aos, el montelukast
tambin se admite sin esta combinacin. Esto es sobre todo recomendable cuando los
nios no pueden inhalar ningn corticosteroide o si se manifiestan los efectos
secundarios de los corticosteroides, como retraso en el crecimiento.

La inmunoterapia:
Mejor conocida comnmente como "vacunas de alergia" es otra forma de tratamiento
del Asma Bronquial. Este mtodo probado de tratamiento consiste en aplicar dosis
graduadas de los alrgenos responsables (demostrados) de cada caso, aplicadas en forma
subcutnea
en la piel, en forma repetitiva y constante por varios aos, lo que se traduce
generalmente en una "tolerancia" "desensibilizacin" a los alrgenos responsables de
la inflamacin asmtica. Sin embargo, debemos sealar que no todos los pacientes
asmticos son candidatos a ste tipo de tratamiento.
Slo se indica su uso en aquellos asmticos con alergias a inhalables (Asma Alrgica)
difciles de evitar, y que ya hayan intentado los tratamientos tradicionales sin una buena
respuesta. Tambin se pueden indicar en los casos muy alrgicos en los que no sean
aplicables medidas de control ambiental efectivas, o simplemente cuando se quiere
eliminar por completo y en forma definitiva el proceso asmtico alrgico. Cuando se
siguen stas normas, utilizndolo en ste tipo de casos, y, cuando se lleva un control
adecuado del tratamiento a largo plazo, se tiene la gran oportunidad de curar el Asma, o
en el peor de los casos, reducir en gran medida el problema, en casi un 80% de los casos
tratados.

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