Anda di halaman 1dari 65

Physical Medicine & Rehabilitation Series

ASPEK REHABILITASI
NYERI BAHU

Ronald E. Pakasi, MD

Physical Medicine & Rehabilitation Dept.


Fatmawati General Hospital
Jakarta, Indonesia
Nyeri Bahu
• Salah satu keluhan
muskuloskeletal yang
paling sering (>40 th)
• Usia muda: cedera OR
• Bahu: ball-and-socket
joint ⇒ INSTABILITAS↑↑ !!
• Bahu: penghubung ekst.
dengan trunkus ⇒
memposisikan tangan u/
fungsi efisien
ANATOMI &
KINESIOLOGI
Artikulasi 3

4
1. Glenohumeral
2. Suprahumeral 2
3. Acromioclavicular 5 1
4. Sternoclavicular
5. Costosternal
6. Costovertebral
7. Scapulocostal
6

7
Sendi Glenohumeral
• Ball & socket joint
• Angular value: humerus
(1530) > fossa glenoid (750)
⇒ tidak stabil !
• Stabilitas ditambah o/
labrum (cincin fibrosa)
• Bag. Anterior: diperkuat o/
ligamen2 superior, medial,
inferior glenohumeral
• Antara lig. superior & medial
⇒ foramen Weitbrecht ⇒
faktor predisposisi dislokasi
anterior
• Penahan dinamik: deltoid &
otot2 rotator cuff
Sendi
Sternoclavicular
• Hubungan langsung antara
ekstremitas atas & trunkus
• Hubungan clavicula &
sternum: sendi yg lemah
secara struktural, namun
dilindungi o/ struktur
ligamen yg kuat
• Agar scapula dpt abduksi &
rotasi atas 1800 → clavicula
harus elevasi 400
Sendi
Acromioclavicular

• Sendi lemah dengan


penunjang fibrosa tipis
• Ligamen2:
– Acromioclavicular
– Coracoclavicular
• Rotasi clavicular
memungkinkan elevasi
bahu penuh
• Terdapat arkus
coracoacromial

Variasi Anatomis Acromion


Sendi
Scapulothorakal
• Bukan sendi murni
(true joint)
• Pergerakan scapula
terhadap dinding
thorax sangat penting
pada keseluruhan
gerakan bahu
• Kontraksi otot-otot
scapular memberikan
dasar u/ pencapaian
tingkat mobilitas sendi
yang tinggi
Ligamen dan
Bursa
Plexus Brachialis
Plexus
Brachialis
OTOT DAN LINGKUP GERAK SENDI
Gerakan Otot Persarafan LGS
Fleksi Deltoid pars anterior n. axillaris posterior cord (C5)
Pectoralis mayor pars clavicularis n. pectoralis med & lat (C5-T1) 00 -
Biceps brachii n. musculocutaneous lat. cord (C5-C6) 1800
Coracobrachialis n. musculocutaneous lat. cord (C5-C7)
Ekstensi Deltoid pars posterior n. axillaris posterior cord (C5-C6)
Latissimus dorsi n. thoracodorsalis post. cord (C6-C8) 00 -
Teres mayor n. subscapular inf. post. cord (C5-C6) 600
Abduksi Deltoid pars medialis n. axillaris posterior cord (C5-C6) 00 -
Supraspinatus n. suprascapular (C5-C6) 1800
Adduksi Pectoralis mayor n. pectoralis med & lat (C5-T1)
Latissimus dorsi n. thoracodorsalis post. cord (C6-C8) 00 -
Teres mayor n. subscapular inf. post. cord (C5-C6) 750
Rotasi Subscapularis n. subscapularis sup & inf post. cord C5-6
Internal Pectoralis mayor n. pectoralis med & lat (C5-T1)
Latissimus dorsi n. thoracodorsalis post. cord (C6-C8) 00 -
Deltoid pars anterior n. axillaris posterior cord (C5) 900
Teres mayor n. subscapular inf. post. cord (C5-C6)
Rotasi Infraspinatus n. suprascapularis (C5-C6)
Eksternal Teres minor n. axillaris posterior cord (C5-C6) 00 -
Deltoid pars posterior n. axillaris posterior cord (C5-C6) 900
Kinesiologi
Kinesiologi – Lever Arm

2nd Class Lever Arm


3rd Class Lever Arm
Prinsip Kinesiologi Bahu
• Leverage: terbanyak mrpk kelas ke-3 → keuntungan
mekanis <1 (<0,1)
– ROM (LGS) ↑, speed ↑, force ↓
• Sendi glenohumeral: sendi utama penanggung beban
• Pergerakan humerus akan diikuti o/ gerakan scapula
(scapulohumeral rhythym)
– 2:1 >300 gerakan, meningkat tiap 150
– Abnormalitas scapulohumeral rhythym → paralisis? joint
contraction? muscle / tendon ?
• Otot2 besar (deltoid, biceps, triceps) → >aktif dng
beban yg >berat, sedangkan:
• Otot2 rotator cuff: aktif sjk awal gerakan & dng beban
ringan → fungsi stabilisasi → lebih mudah cedera!
Aplikasi
Kinesiologi

• Analisis biomekanik
faktor2 etiologi nyeri bahu
• Analisis biomekanik
struktur yang terlibat
REHABILITASI PADA
CEDERA BAHU
Sprain Sternoclavicular
• Sprain ⇒ subluksasi / dislokasi SC
• Etiologi: kecelakaan motor, OR
(trauma langsung / tak langsung)
• Jatuh pada posisi tangan terentang
dalam fleksi – adduksi / ekstensi –
adduksi
– Fleksi : gaya kompresi anterior lateral thd
lengan yg adduksi → dislokasi posterior
– Ekstensi: kompresi posterior lateral thd
lengan yg adduksi → dislokasi anterior
Rehabilitasi SC Sprain

• Observasi tanda2: penjepitan saraf,


trauma vaskuler, gangguan menelan
(dislokasi posterior)
• Antiinflamasi, modalitas fisik (US bila
tidak edema)
• Batasi aktivitas dalam gerakan midrange
• Aplikasi shoulder sling / figure-of-8
• Manual: mobilisasi sendi tingkat rendah
segera setelah nyeri teratasi
• Mulai lat. resistensi ringan (<midrange) stl
nyeri (-) u/ otot2 clavicular
Rehabilitasi SC Sprain
• Instabilitas ligamen / degenerasi diskus:
penguatan otot2 yg melekat pd clavicula
(pectoralis minor, pectoralis mayor pars
sternalis, upper trapezius) → u/ kontrol
gerakan
– Lat: seated press-up, shoulder shrugs, incline
bench dlm ROM terbatas
• Latihan mid- & lower trapezius, rhomboid →
u/ kontrol rotasi atas scapula
– Lat: “superman”, bent-over row, rhomboid exc.
Latihan Fisik

Bent-over row exercise

Superman

Shoulder shrug
Sitting bench press
Trauma Acromioclavicular
• Terdapat 6 tipe (lih. Tabel)
• Tipe I / II paling sering terjadi karena jatuh dengan
lengan pada sisi tubuh dlm adduksi
• Tipe III / IV trauma langsung pada acromion dl arah
bawah, belakang, dan ke dalam, sementara
clavicula terdorong ke bawah melawan iga2
• Kemungkinan yang terjadi:
– (1) fraktur clavicula
– (2) sprain sendi AC
– (3) sprain AC & coracoclavicular, atau
– (4) kombinasi hal2 tersebut ditambah robekan otot deltoid
& trapezius pd perlekatannya di clavicula
Sprain Sendi Acromioclavicular
I • Sprain ligamen acromioclavicular (AC) Th/
• Ligamen AC intak Konservatif
• Ligamen coracoclavicular, otot2 deltoid & trapezius intak
II • Disrupsi sendi AC + robekan ligamen AC Th/
• Sprain ligamen coracoclavicular Konservatif
• Otot-otot deltoid & trapezius intak
III • Disrupsi ligamen AC, displacement sendi AC & displacement posterior bahu Th/
• Disrupsi ligamen coracoclavicular, coracoclavicular interspace 26-100% [N] Konservatif
• Otot2 deltoid & trapezius umumnya lepas dari ujung distal clavicula
IV • Disrupsi ligamen AC, displacement sendi AC, displacement clavicula Th/ Bedah
secara posterior melalui otot trapezius
• Disrupsi coracoclavicular, interspace lebih lebar (100 – 300%↑)
• Otot2 deltoid & trapezius lepas
V • Disrupsi ligamen AC & coracoclavicular Th/ Bedah
• Sendi AC dislokasi, displacement besar antara clavicula & scapula
• Otot2 deltoid & trapezius lepas dari ujung distal clavicula
VI • Disrupsi ligamen AC & coracoclavicular Th/ Bedah
• Clavicula distal berada inferior thd acromion / prosesus coracoideus
• Otot2 deltoid & trapezius lepas dari ujung distal clavicula
Pemeriksaan
• PF: leher & bahu → singkirkan kemungkinan
radikulopati / nyeri alih
• Test khusus: cross-adduction
• Fungsional: meraih ke atas, aktivitas overhead,
membawa beban → terbatas krn nyeri (nyeri dpt [-]
saat istirahat
• Radiologi: shoulder AP, lateral Y, axillary views
• DD/: fraktur acromion / distal clavicula, rotator tear,
tendinitis bicipitalis cap. longum, calcific tendinitis,
adhesive capsulitis, shoulder impingement
syndrome, glenohumeral labrum tear, ganglia &
kista AC, arthritis, osteolisis distal clavicula, tumor,
radikulopati cervikal
Rehabilitasi
• Bergantung tipe trauma
• Perhatikan usia, aktivitas fisik sebelumnya
• Stabilisasi sendi AC
• Jumlah imobilisasi
• Nyeri
• Kerusakan jaringan lunak saat trauma
• Fokus pd penguatan deltoid & trapezius,
dan pectoralis mayor pars clavicularis
• Tipe I & II dapat diterapi secara konservatif
Tahapan Rehabilitasi
• Aplikasi dingin pada 24-48 jam pertama
• Imobilisasi bergantung derajat berat (mulai
AKS bila nyeri berkuran)
• Sasaran pertama: pengembalian LGS
normal → mulai lat. Isometrik secepatnya
• Pendulum exc. setelah imobilisasi dilepas
• Lat. LGS dihindari pd trauma tipe III (lat
pasif penuh pd 2-3 minggu)
• Setelah LGS penuh, mulai lat. penguatan
(progressive resistance exercise), dan
kontrol neuromuskuler
• Tipe I
– Mengurangi nyeri & imobilisasi (arm sling)
– Lat. aktif asistif & isometrik
– Progressive resistance exc. stl sling dilepas u/
memperbaiki gerakan scapula & glenohumeral
• Tipe II
– Imobilisasi 7 – 14 hari
– Angkat berat & kontak dihindari selama 8 – 12
minggu
• Tipe III: operatif vs. konservatif
• Tipe IV, V, VI: operatif (ORIF dpt
memperlama imobilisasi dan durasi
rehabilitasi)
Tendinitis Rotator Cuff
• Otot2 SITS mengalami inflamasi /
penjepitan o/ acromion, ligamen
coracoacromion, acromioclavicular,
dan prosesus coracoideus
• Modifikasi bentuk acromion krn
penuaan, pembentukan osteofit
(“hooking” acromion)
• Kronik TRC: otot2 SITS &
stabilisator scapulothoracal menjadi
lemah; otot2 & musculotendinosus
dimampatkan dalam ruang relatif
sempit
• Nyeri regio bahu posterolateral,
deltoid. Nyeri seperti tumpul,
umumnya bila lengan abduksi >900
Pemeriksaan
• Atrofi supra/infraspinatus pd robekan
masif / penjepitan n. suprascapular,
gerakan scapulothorakal terganggu
• Nyeri pd tuberositas mayor, bursa
subacromial, biceps caput longum
• Test khusus: drop arm test,
impingement signs, aprehension,
relocation test
• Radiologis: x-ray AP + rotasi internal /
eksternal u/ deteksi fraktur; west point
axillary, true AP, Y view u/ deteksi
dislokasi
• MRI bila tidak ada kemajuan dalam terapi
Pemeriksaan
Relocation Test

Drop Arm Test

Apprehension Test
Penatalaksanaan
• 5 fase tatalaksana tendinitis RC:
– Fase I: terapi nyeri & reduksi inflamasi
– Fase II: restorasi LGS bahu normal
(scapulothorakal & glenohumeral)
– Fase III: normalisasi kekuatan dan
kontrol otot dinamik
– Fase IV: stabilisasi proprioseptif & sendi
dinamik
– Fase V: latihan OR / tugas spesifik
• Inisial: cryo 20 menit 3-4x,
paracetamol / NSAID / COX-2 inhibitor
Rehabilitasi
• Ultrasound pd kapsul posterior + stretching pasif
(&gentle)
• Codman’s pendulum exc, wall walking / towel exc,
lat. Fleksibilitas, wall push-up, biofeedback
• Intervensi biomekanik postural
• Strengthening (fase III): pd lingkup bebas nyeri →
scapulothoracic stabilizers, shoulder shrugs,
rowing, push-up
• Proprioceptif retraining: closed-kinetic chain exc,
PNF
• Task / sport specific (fase V): “relearning” aktivitas
otot2 sblm cedera, mencegah kemungkinan trauma
ulang
Rehabilitasi
Fase I

Codman’s Exercise
Wall Walking Exercise

Towel Exercise
Rehabilitasi

Isokinetic Chain Exercise

PNF
Rotator Cuff Tear
• Penyebab: traumatik /
degeneratif
• Dibagi dalam:
– Full thickness
– Partial thickness (perm. superior
menuju ruang subacromial / perm.
inferior pd sisi articular)
• Gejala: nyeri alih hingga lateral
triceps / dalam bahu, nyeri
tumpul / “achy”, kelemahan krn
nyeri, aktivitas overhead ↓
Pemeriksaan
• Sama dengan rotator cuff tendinitis
• Pemeriksaan cervikal (RCT e.c.
radikulopati)
• MRI: gold standard (CT Scan < efektif)
• X-ray: u/ menyingkirkan etiologi tulang
• Arthrogram contrast: jarang digunakan
• USG: diagnosis full-thickness tear
• Diagnosis banding: rotator cuff tendinitis,
glenohumeral tear, AC sprain, occult fracture, OA,
RA, adhesive capsulitis
Penatalaksanaan
• Awal: sama seperti rotator cuff tendinitis ⇒
konsul bedah bila respon (-)
• 5 fase rehabilitasi (rot. cuff tendinitis)
• Rehabilitasi:
– Pengembalian LGS stl nyeri teratasi (spt rot. cuff
tendinitis)
– Stretching: hati2 displacement caput humeral scr
anterior krn tightness kapsul posterior (US th/)
– Intervensi biomekanik postur: mencegah
penjepitan rotator cuff lebih lanjut
– Biofeedback: visual & taktil
Rehabilitasi
• Lat. penguatan: fase 3 ⇒ mulai dng
scapular stabilizer (spt RC tendinitis)
• Lat: posisi lengan antara 450 – 900
abduksi (mencegah “wringing out”)
• Penguatan: mulai dng statik & ko-
kontraksi → lat konsentrik → lat
eksentrik → endurance (ketahanan)
• PNF & sport specific (spt RC
tendinitis)
• Prosedur: injeksi subacromial
(anestetik & kortikosteroid)
Instabilitas
Glenohumeral

• Subluksasi (partial
slip) s/d dislokasi
• TDD: anterior,
posterior,
multidireksional
• Etiologi: makrotrauma
(dislokasi),
mikrotrauma repetitif
(mis: melempar),
ligament laxity
• Instabilitas traumatik: jatuh
pd posisi lengan terjulur,
rotasi eksternal + abduksi
bahu → dislokasi anterior
• Trauma pd aspek posterior
lengan yg dlm posisi rotasi
eksternal & abduksi →
dislokasi anterior
• Jatuh pd lengan fleksi
depan, adduksi, atau
trauma langsung pd arah
posterio saat lengan di atas
bahu → dislokasi posterior
Pemeriksaan
• Lihat tanda2 deformitas, atrofi, asimetri,
scapular winging
• Test khusus: lift-off (subscapularis),
scapular stabilizer (serratus anterior &
rhomboid), impingement test, aprehension
test, relocation test
• X-ray: AP pd rotasi internal & eksternal,
outlet view, axillary lateral view, stryker
notch view
• Lain2: arthrografi, CT arthrografi, MRI (u/
pasien dng kelainan rotator cuff atau
labrum yg tidak respon pd terapi)
Pemeriksaan

Lachman & Relocation Tests


Impingement Test

Lift-off Test
Penatalaksanaan
• Awal: istirahat, th/ es, analgesik /
antiinflamasi
• Reduksi (bila tidak ada kerusakan
neurologis / vaskuler)
• Prosedur: injeksi subacromion, icing
post injeksi (20 menit 3-4x)
• Pembedahan: pada instabilitas
rekuren
Rehabilitasi
• Fase akut (1-2 minggu): fokus pada perawatan,
mengurangi gejala, kontrol nyeri & inflamasi,
mempertahankan LGS bebas nyeri, pencegahan
atrofi, mempertahankan kebugaran umum

• Fase penyembuhan (2-6 minggu): fokus pd


pencapaian LGS glenohumeral normal (aktif/pasif),
observasi defisit biomekanik & fungsional

• Fase fungsional (6 minggu – 6 bulan): fokus pd


peningkatan kekuatan (power) & ketahanan
ekstremitas atas, kontrol neuromuskuler,
memperbaiki defisit fungsional spesifik
Rehabilitasi Instabilitas Glenohumeral
Fase Akut Fase Penyembuhan Fase Fungsional

Intervensi Istirahat Modalitas: pemanasan Lat. Kekuatan (power)


Terapetik Cryotherapy superficial, US, ES & ketahanan: gerakan
Electrical stimulation Lat. LGS, fleksibilitas u/ diagonal & multiplanar
kapsul posterior dng tubing, beban
Pembatasan gerakan ringan, pylometrics
Lat. isometrik (otot2 Kontrol scapular: closed-chain
exercise, PNF Peningkatan kontrol
bahu & scapular) neuromuskuler
Rekondisi umum Dynamic UE strengthening,
isolated rotator cuff exercise multiplanar
NSAID Program pemeliharaan
Lat. Spesifik OR: surgical
tubing, multiplanar joint fleksibilitas, kekuatan
exc., trunkus & eks. bawah & ketahanan
Rekondisi umum Lat. OR spesifik
ditingkatkan
Kembali berlatih scr bertahap
Kriteria Untuk Nyeri ↓ LGS bebas nyeri penuh Klinis normal
Melanjutkan Peningkatan LGS Kekuatan otot2 scapular Mekanika bahu normal
bebas nyeri stabilizer & rotator cuff baik Integrasi kinematic
Kekuatan otot2 bahu Koreksi infleksibilitas kapsul chain normal
mencapai 4/5 posterior Menyelesaikan
Bebas gejala nyeri dlm latihan program OR spesifik
OR spesifik Gerakan lempar normal
Adhesive Capsulitis
• Frozen shoulder: restriksi jaringan
lunak progresif pd gerakan bahu,
etiologi tidak jelas, gejala timbul
perlahan
• Sekunder: rotator cuff tendinitis /
tendinosis, pasca imobilisasi lama,
radikulopati cervikal, ggn
intrathorakal, diabetes, hipotiroid
• Paling banyak pd wanita 40 – 65 th
• Gejala awal: nyeri bahu pd gerakan
pasif & aktif
• Gejala lanjut: kekakuan, LGS↓
aktif/pasif
Pemeriksaan
• LGS pasif terbatas, nyeri, penurunan /
kekakuan gliding glenohumeral khususnya
translasi inferior
• Prayer test (+) tidak dapat mengatup kedua
telapak tangan
• Nyeri pd daerah sekitar rotator cuff
• MMT (pd LGS toleransi), bila ↓ ada
keterlibatan komponen rotator cuff
• Radiologis: x-ray u/ menyingkirkan arthritis,
tumor, deposit kalsium
• MRI / arthrogram: dilakukan bila tidak ada
perbaikan dlm 6 – 12 minggu
Penatalaksanaan
• Awal: menurunkan nyeri, peningkatan
LGS (accessory glenohumeral glide &
proper scapular rhythm)
• Medikamentosa: NSAID / COX-2 inhibitor,
steroid oral (+)
• Cryo 20 menit, 2-3x
• Prosedur: injeksi subacromial
• Pembedahan: bila kehilangan LGS & nyeri
persisten, progres rehabilitasi kecil, QoL
rendah
• Manipulasi dng anesthesia
Rehabilitasi
• Modalitas nyeri: US, moist hot packs, ES
• Iontoforesis dng steroid topikal
• Manipulasi pasif sendi glenohumeral,
perbaikan gliding glenohumeral
• Stretching
• Fungsional: muscle reeducation +
strengthening
• Post-exercise icing u/ mengurangi nyeri +
kram
• Home program exercise
Tendinitis Bicipitalis
• Inflamasi, nyeri, nyeri tekan pada regio
biceps / tendon biceps, dpt berasal dari
tendinosis (proses degeneratif)
• Jarang timbul sendiri, umumnya
bersama tendinitis rotator cuff
• Faktor presipitasi: repetitif overuse,
instabilitas multidirectional, gaya
kompresi akibat peny. degeneratif sendi
& spur, kalsifikasi tendon, dan trauma
• Gejala: nyeri bahu anterior, memburuk
dengan aktivitas, dpt timbul pd istirahat
lama / imobilitas khususnya malam hari
Pemeriksaan
• Tes khusus: tes u/ rotator cuff
(impingement test / supraspinatus test), tes
spesifik (Speed’s test / Yeargason’s), tes u/
instabilitas
• Fungsional: kesulitan mengangkat /
membawa benda, nyeri dpt mengganggu
tidur
• Radiologis: umumnya tidak diperlukan
– X-ray: u/ memperlihatkan kalsifikasi tendon /
degenerasi sendi; Fisk view u/ evaluasi sulcus
bicipitalis
Yeargason’s Test

Neer’s Impingement Test

Emptying Can Test


Penatalaksanaan
• Awal: modifikasi aktivitas, anti-
inflamasi (NSAID/COX-2 inhibitor),
modalitas panas & dingin, terapi
latihan u/ stabilisator bahu dinamik,
lat peregangan, modalitas pre & post
latihan
• Prosedur: injeksi steroid
Rehabilitasi
• Prinsip sama dengan u/
rotator cuff tendinitis
(karena jarang muncul
terisolir)
• Ultrasound pd
tendinitis fokal (dosis:
1 – 2,5 W/cm2)
• Progressive resistance
exercise u/ shoulder
stabilizers
Osteoarhthritis
• Terjadi bila tdp kehilangan kartilago
artikuler yg menyebabkan penyempitan
celah sendi
• Sering disertai synovitis &
osteocartilaginous loose bodies
• Paling sering pd usia >50 th
• Riwayat: fraktur, dislokasi, rotator tear
→ etiologi post-traumatik
• Gejala: nyeri konstan, bertambah dng
aktivitas / pagi hari, dpt berkurang
sebagian dng istirahat, pd seluruh
gerakan bahu
• Restriksi gerak + disuse weakness
sering & progresif; gejala neurologis (-)
Pemeriksaan
• Gejala: keterbatasan LGS khususnya rotasi
eksternal & abduksi (aktif + pasif), nyeri pd batas
akhir LGS, krepitasi, nyeri tekan pd anterior rotator
cuff, posterior joint line, sendi AC (osteoartritis AC)
• Fungsional: kekuatan, ketahanan, & fleksibilitas
ekst. atas ↓↓, aktivitas meraih / overhead terbatas
• X-ray: rutin (AP pd rotasi internal + eksternal),
axillary & scapular Y view
– Cartilage loss, celah sendi glenohumeral menyempit,
osteofit marginal
– Lain2: flattening caput humeral, kista subchondral
Penatalaksanaan
• Awal: eksaserbasi akut → NSAID / COX-2
inhibitor, capsaicin cream, icing / heating,
gentle stretch (pencegahan frozen
shoulder)
• Rehabilitasi:
– Pengembalian kekuatan otot, ketahanan, &
fleksibilitas
– Terapi okupasi: fokus pd punggung atas, leher,
otot2 scapular, ekstremitas atas
– Terapi akuatik
– Pain management: US + iontoforesis, ES
• Prosedur: injeksi intraartikular (anestetik +
kortikosteroid)
TERIMA
KASIH