Volumen
Volume
16
Nmero
Number
Noviembre-Diciembre
November-December
2002
Artculo:
El mtodo de Ponseti en el
tratamiento del pie equinovaro
congnito
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Material y mtodos
Entre enero de 1995 y diciembre de 1997 fueron trataodarobale
FDP
dos de primera intencin por el autor:rop
(EHP),
siguiendo
el
mtodo de manipulacin y yesos de Ponseti, un total de 78
VC edpertenecientes
AS, cidemihparG
pies equinovaro congnito
a 65 nios. Fueron excluidos para el propsito de este trabajo los pies
arap
equinovaro postural y los secundarios a enfermedad
neuromuscular. Diez pies fueron eliminados por expediente inarutaretiL
completoacidmoiB
o no regresar
a nuestra:cihpargideM
consulta.
El tratamiento se inicia en la primera consulta, enseando a los padres la forma de manipular el pie y colocando
yesos que mantienen la correccin y se cambian semanalmente. Durante la tarde anterior al da del cambio de yeso,
los padres retiran el yeso humedecindolo y practican varias sesiones de manipulacin del pie. Se inicia por el cavo,
colocando el antepi en supinacin; una vez corregido ste,
lo cual se logra generalmente con los primeros dos yesos,
se acta sobre el aducto y el varo elevando los metatarsianos y llevando el antepi en sentido lateral, contra resistencia ejercida en la cara lateral de la cabeza del astrgalo, poniendo especial atencin en evitar pronar el antepi. Finalmente se intenta corregir el equino llevando el pie, como
unidad, en flexin dorsal y valgo (Figura 1).
Los yesos se colocan desde la punta del primer dedo
hasta el muslo en dos etapas. Dos capas de huata son suficientes para el acolchonado. En la primera etapa se coloca
el yeso de la punta de los dedos hasta por debajo de la rodilla rememorando la manipulacin; la segunda etapa inmoviliza la rodilla entre 60o y 90o de flexin y se mantiene en
rotacin externa el segmento distal de la pierna, para tratar
de estimular la correccin de la torsin tibial interna que
algunos enfermos presentan (Figura 2).
A los tres meses de tratamiento hicimos una valoracin
clnica y radiogrfica para determinar la conducta a seguir
(Tabla 1), al pie que clnicamente se observ alineado y en
la radiografa lateral en mxima dorsiflexin la relacin
tibio-calcnea fue de flexin dorsal (Figura 3), se consider corregido y se indic ortesis; al pie que clnicamente se
observ antepi y retropi alineado o aducto y varo flexible
que pudieron llevarse a neutro y en la radiografa lateral en
mxima dorsiflexin la relacin tibio-calcnea fue equina,
se le practic tenotoma percutnea del tendn de Aquiles;
y al pie con equino y aducto (pliegue medial) o varo resistente se le continuaron manipulacin y yesos y hacia los 10
meses de edad se practic la liberacin de partes blandas
que requiriese, amplia o limitada, tal como est especificado en nuestra comunicacin de 1996.2
Resultados
En ningn caso logramos un tratamiento satisfactorio
con slo manipulaciones y yesos correctores, pues aunque
en algunos la valoracin clnica as lo hacia suponer, la valoracin radiogrfica en proyeccin lateral siempre mostr
persistencia del equino; requirieron tenotoma percutnea
del tendn de Aquiles 24 pies, liberacin posterior 9 y liberacin amplia 35, evalundose los tres grupos de acuerdo a
la escala de Simons, con resultado satisfactorio en 22, 8 y
32 pies respectivamente.
De los nios a los que se les practic tenotoma percutnea del tendn de Aquiles, a uno con padecimiento bilateral
hubo necesidad de practicarle, como tratamiento adicional,
transposicin del tendn del tibial anterior a la tercera cua
en ambos pies por persistencia de la supinacin. Los dos pacientes con resultado no satisfactorio presentaron persistencia de la deformidad y se les practic una liberacin amplia.
En los pies con resultado satisfactorio, la flexin dorsal fue
entre 10o y 30o con una media de 19.75o, y la flexin plantar
entre 20o y 65o con una media de 43.25o. Todos los pies a los
que se practic tenotoma percutnea del tendn de Aquiles
tenan continuidad clnica del tendn y los nios podan realizar flexin plantar activa.
El resultado general, de acuerdo a la escala de evaluacin de Simons, fue satisfactorio en el 91.17% de los casos
(62 de 68 pies).
Discusin
Ponseti y su grupo sostienen que la mayora de los PEVAC responden satisfactoriamente a un buen programa de
manipulacin y yesos complementado con intervenciones
quirrgicas limitadas (tenotoma percutnea del tendn de
Aquiles, transposicin lateral del tibial anterior, fasciotoma
plantar). Desdichadamente sus resultados con este conservador mtodo no son fcilmente reproducibles y un buen nmero de autores reportan grandes series de pies resistentes a
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Figura 1A.
Figura 1B.
Figura 1C.
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Figura 2A.
Figura 2B.
Figura 2. A) Primer yeso en supinacin y equino para corregir el cavo. B) Yesos subsecuentes en rotacin externa.
ACTA ORTOPDICA MEXICANA 2002; 16(6): 313-317
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Puntaje
Aspecto del antepi:
alineado
aducto que alinea
pliegue medial
2
1
0
alineado
varo que alinea
varo rgido
2
1
0
flexin dorsal
equino o aparente neutro
2
0
Relacin tibio-calcnea:
Rx lateral
flexin dorsal
paralelo o equino
2
0
aducto < 20
aducto > 20
2
0
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Figura 3. Relacin tibio-calcnea en la radiografa lateral.
ACTA ORTOPDICA MEXICANA 2002; 16(6): 313-317
rior o fasciotoma plantar y solamente el 11.7% requirieron de algn procedimiento mayor como la liberacin posterior, medial o lateral. En nuestra serie, logramos solucionar sencilla y definitivamente el problema en el 32.3% de
los casos y en los que se practic tenotoma percutnea del
tendn de Aquiles, hubo algn grado de recidiva de la deformidad en el 16.6% (4 pies), de los cuales dos se solucionaron con un procedimiento menor transposicin del tibial anterior y en los otros dos s hubo necesidad de un
procedimiento mayor, ya que la correccin no haba sido
satisfactoria. Probablemente el que con manipulacin y yesos no hayamos podido reducir la deformidad varo y aducto de todos los pies nos oblig a ser selectivos en cuanto a
los pacientes tributarios de tenotoma percutnea del tendn de Aquiles y sta sea la razn por la cual nuestros pacientes presentaron menos casos de recidiva.
Nuestra propuesta es aplicar el mtodo de tratamiento
que d al enfermo una mejora en su defecto y logre obtener un pie funcional con capacidad de permitir al nio una
marcha independiente y normal. Probablemente Ponseti
tenga razn al afirmar que en muchos centros no se le da la
importancia necesaria a la manipulacin y colocacin de
yesos;3,4 hemos notado que conforme mejoramos la tcnica
de manipulacin y enyesado el porcentaje de pies que solamente necesitan de una tenotoma percutnea del tendn de
Aquiles aumenta ao tras ao, y al cabo de 7 aos de haber
adoptado el mtodo de Ponseti, podemos afirmar que hemos limitado los procedimientos quirrgicos mayores (liberacin posterior, liberacin postero-medial) a menos del
40% de nuestros casos.
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