Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN KASUS KELOLAAN

PADA PASIEN ANAK A DENGAN PNEUMONIA


DI BANGSAL PERINATOLOGI RSUD PANDANARANG BOYOLALI

Pengkajian
Identitas Individu
Nama

: An. A

Nama panggilan

: An. A

Usia

: 44 hari

Tanggal lahir

: 09-09-2014

Tanggal masuk RS

: 19-10-2014

Tanggal interview

: 23-10-2014

Diagnosa

: Pneumonia

Orang tua

: Tn. S/Ny. D

Usia

: 16 tahun/23 tahun

Alamat

: Sepi RT 01 RW 05 Jrahkah, Selo

Agama

: Islam

Informan

: Ibu Klien dan RM klien

Keluhan Utama

Batuk

Riwayat Kesehatan Saat Ini :


1.

Onset terjadinya

: Ibu klien mengatakan pasien demam 3 hari, batuk seseg


1 hari sebelum masuk RS dan disertai kejang 5 kali
dalam satu hari

2.

Karakteristik

: Batuk terus menerus, dan mengeluarkan bunyi grok-grok

3. Perkembangan penyakit: an. A umur 35 hari mengalami demam 3 hari, batuk


seseg dan kejang 5 kali dalam 1 hari. Pada sore hari jam
17.45 An.A langsung dibawa ke RSUD Pandanarang

Boyolali dan masuk IGD kemudian An.A masuk ruang


perinatologi tanggal 19 Oktober 2014.
Riwayat Kesehatan Lalu

1. Kehamilan :
An.A merupakan anak pertama dari ibunya. Ibu selalu rutin periksa ke
puskesmas terdekat. Selama hamil ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obat
kecuali yang disarankan oleh dokter. HPHT : 29 November 2013. Usian
kehamilan 40 minggu.
2. Kelahiran :
An.A lahir di praktek klinik dokter dan ditolong oleh dokter. Lahir usia gestasi
10 bulan 4 hari dengan SC karena postterm. BBL: 2600 gram.
3. Post natal
Tidak ada kelainan setelah lahir, saat lahir klien langsung menangis, Klien
dibawa pulang setelah 1 hari kelahiran.
4. Penyakit sebelumnya, Operasi atau Cedera
An.A belum pernah mondok sebelumnya karena penyakit serius, atau cidera.
5. Alergi
Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan dan jenis obat apapun.
6. Pengobatan saat ini
Tx:
1. Infus D NS 12 cc/jam
2. Nebu ventolin 0,6 mg + Nacl 0,9% : 2,5 cc/ 12 jam
3. Dexamethason 0,7/8 jam
7.

Imunisasi
Klien baru mendapatkan imunisasi Hepatitis B dan imunisasi Polio

8. Pertumbuhan dan perkembangan


BBL: 2,6 kg= 2600 gram ; BBS = 3500 gram, TB = 46 cm

Review System (informasi mengenai masalah kesehatan potensial)


No

Sistem

Hasil

1.

Umum

Keadaan umum lemah, menangis lemah, BB : 2,6 kg

2.

Kulit

warna kemerahan, kulit tampak kering, akral hangat


dan kulit tipis, tidak terdapat tanda lahir, tidak
mengalami gatal-gatal

3.

Kepala

Bentuk kepala mesochepal, tidak ada edema

4.

Mata

Tidak terdapat gangguan pada mata, Reflek cahaya


baik, mata masih lengket dan terpejam

5.

Hidung

tidak ada sekret, tidak mengalami epistaksis

6.

Telinga

Masih lengket atau menempel

7.

Mulut

Menggunakan pernafasan mulut dan hidung. Bibir


tidak sumbing.

8.

Tenggorokan

Normal dan tidak ada gangguan menelan.

9.

Leher

Normal, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan


tidak kaku.

10. Dada

Tidak ada masa, putting susu belum terbentuk dengan


sempurna.

11. Pernafasan

Batuk, terdapat suara nafas tambahan ronki

12. Kardiovaskuler

Tidak ada murmur, tidak ada sianosis

13. Gastrointestinal

Klien

tidak

pencernaan,refleks

memiliki

kelainan

menghisap

bayi

gangguan
kuat,refleks

menelan cukup baik. BAB lancar .


14. Genitourinary

BAK lancar, memakai pempers dan tidak ada


gangguan.

15. Gynekologi

Berjenis

kelamin

perempuan,

tidak

mengalami

masalah ginekologi atau reproduksi


16. Musculoskeletal

Tidak ada kelemahan dan kekakuan pada klien,


kekuatan otot
5
5
5

17. Neurologi

reflek kaget(+)

18. Endokrin

Klien tidak mengalami gangguan endokrin.

Riwayat Nutrisi
(1) Pemberian ASI, lama pemberian: dari lahir sampai sekarang
Pemberian susu formula: Ya

Mulai pemberian

: saat ibu klien

dalam kondisi setelah SC


Nama produk

: SGM

Jumlah pemberian per hari: -

Lama penggunaan

: 2 hari

Penggunaan botol

: tidak

Pemberian cairan ekstra : tidak


(2) Pemberian makanan sereal: tidak
Pemberian vitamin: tidak
(3) Pemberian ASI, saat di RS : ibu klien mengatakan pemberian minum pada
anaknya yaitu ASI secara langung yang dilakukan setiap +15-30 menit setiap
jamnya selalu diberi ASI dan lamanya menyusu + 10 menit.
Riwayat Kesehatan Keluarga
1.

Struktur keluarga (genogram)

Keterangan :
: laki laki
: Perempuan

Klien :
Tinggal serumah : --------

2. Penyakit Keturunan dan Kelahiran Kongenital:

Dalam keluarga tidak ada penyakit keturunan dan kelainan kongenital


3. Kebiasaan keluarga, meliputi merokok, atau penggunaan zat kimia:
Ayah dari pasien adalah perokok aktif, tetapi tidak pernah minum alkohol.
4. Lokasi geografis
Rumah klien berada di pedesaan dan klien tidak melakukan perjalanan jauh
yang baru dilakukan atau kontak dengan turis asing.

Riwayat Sosial
1. Struktur keluarga
a) Komposisi keluarga
Dalam keluarga komposisi terdiri atas ayah, ibu, dan 2 orang saudara dari
ayah.
b) Lingkungan rumah dan komunitas
Klien tinggal bersama orang tuanya di Sepi, Jrahkah, Selo merupakan
pemukiman yang padat penduduk. Keluarga klien dan tetangga sekitar
saling kekeluargaan.
c) Pendidikan dan pekerjaan
Ayah berpendidikan SD dengan pekerjaan swasta, ibu klien berpendidikan
SD dengan pekerjaan tani.
d) Tradisi budaya dan agama
Keluarga klien mempunyai tradisi budaya adat Jawa, tidak kolot, dan
beragama Islam.

2. Fungsi keluarga
a) Interaksi dan peran keluarga
Baik dengan keluarga yang tidak serumah dan keluarga tetangga lainnya.
Tidak pernah bertengkar dengan saudaranya. Ayah mempunyai peran
sebagai kepala keluarga, yang bertanggung jawab atas semua keluarga. Ibu
sebagai ibu rumah tangga.
b) Pembuat keputusan dan problem solving

Ayah berfungsi sebagai pembuat keputusan yang baik dan semua masalah
dibicarakan secara musyawarah dengan keluarga.
c) Komunikasi
Komunikasi sesama anggota keluarga dan keluarga lain baik dan
menggunakan komunikasi terbuka. Tidak pernah bermasalah satu sama
lain.
d) Riwayat seksual
Perkembangan seksual : klien berjenis kelamin perempuan.

Pemeriksaan Fisik (tanggal 17/06/2010)

Refleks
Babinski
Berkedip
Mata Boneka
Grasping
Moro

Pupil
Rooting

Sucking
Stepping

Galant

Jari kaki hiperekstensi dan haluks


dorsofleksi.
Bayi berkedip ketika diberi sinar terang
secara tiba-tiba.
Ketika kepala digerakkan dengan perlahan
ke kanan atau ke kiri, mata tidak bergerak
Bila telapak tangan kaki klien disentuh,
menyebabkan fleksi tangan dan jari kaki
Ekstensi dan abduksi ekstrimitas yang
tiba-tiba serta mengipaskan jari, dengan
jari telunjuk dan ibu jari membentuk
bentuk C, diikuti dengan fleksi dan
abduksi ekstremitas ketika diberik kejutan
tiba-tiba
Reaksi terhadap cahaya positif
Ketika bagian pinggir mulut disentuh,
klien membalikkan kepala ke arah sisi
tersebut
Kemampuan menghisap kuat
Ketika telapak kaki menyentuh permukaan
keras, akan ada fleksi dan ekstensi
resiprokal dari kaki.
Ketika
punggung
klien
disentuh

menyebabkan panggul bergerak ke arah


sisi yang terstimulasi
B.

B.

C.

D.

E.

F.

G.

Pertumbuhan
Berat badan/ tinggi badan
Berat badan
Lingkar dada
Lingkar kepala
Lingkar lengan
Perkembangan
Personal sosial
Motorik halus
Bahasa
Motorik kasar
Tanda Vital
Suhu
Denyut nadi
Pernafasan
Tekanan darah
Penampilan Umum
Higiene/ Nutrisi
Tingkah laku
Perkembangan
Kesadaran
Kulit
Warna/ tekstur
Suhu/ turgor/ edema
Struktur Asesoris
Warna/
kebersihan/
distribusi/ tekstur/ kualitas
rambut
Warna/ tekstur/ elastisitas/
hygiene kuku
Dermatoglipik
Kelenjar Limfe
Submaksila
Cervikal
Aksila

3,5 kg/ 46 cm
3500 gr
42 cm
34 cm
8 cm
Normal
Normal
Normal
Normal
37,10C
152 x/menit
48 x/menit
Anak menyusu kuat
Aktif
Baik
Compos mentis
Sawo matang/ lembut
37, 1oC/ turgor baik/ tidak ada edema
Hitam/
bersih/
rambut belum merata
Pink/ kuku bersih

Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di


submaksila
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di
cervikal
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di

Inguinal
H.

I.

J.

K.

L.

M.

N.

Kepala
Bentuk/ kesimetrisan
Posisi & kontrol kepala
ROM
Fontanel
Kulit kepala
Perkusi sinus frontal
Leher
Bentuk
Trakhea/ tiroid
Arteri karotis
Mata
Letak/ kesimetrisan/ jarak
kantus
Palpebraa/ lipatan epikantus
Letak,
gerakan,
warna
kelopak mata
Konjungtiva/ sklera
Kornea/ iris
Pupil
Telinga
Kebersihan/ kotoran/ bau
Letak pinna
Kanal
Pendengaran
Hidung
Letak & ukuran
Anterior vestibula
Mulut
Warna/ tekstur/ lesi bibir
Membran mukosa/ gusi
Gigi/ lidah
Dada
Ukuran/ bentuk/
kesimetrisan/ gerakan/

aksila
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di
inguinal
Simetris
Belum dapat mengontrol kepala
Aktif
Teraba lunak belum menutup
Bersih

Simetris
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Teraba kuat
Simetris/ jarak kantus 2 cm
Terdapat lipatan epikantus
Bergerak ke segala arah
Tidak anemis/ tidak ikterik
Hitam
Isokor
Bersih/ semetris
Normal
Normal
Simetris

Pink/ tidak ada lesi


Membran mukosa lembab/ tidak ada
perdarahan gusi
Belum muncul gigi/ lidah lancip, bersih
Normal/
Dada kanan dan kiri sama

O.

P.

Q.

R.

perkembangan payudara
Garis imaginer
Ruang interkostal
Paru-paru
Jumlah/ irama/ kedalaman/
kualitas/ karakteristik
Vocal fremitus
Perkusi area paru
Auskultasi : intensitas, pola,
kualitas, durasi suara nafas
Jantung
Inspeksi:
ukuran
dan
kesimetrisan dada, apikal
impuls
Palpasi: apikal impuls,
capillary refil pada dahi atau
ujung jari tangan/ kaki
Auskultasi suara jantung:
kualitas,
intensitas.
Kecepatan & irama
Abdomen
Inspeksi: bentuk/ ukuran/
tonus
Kondisi kulit/ gerakan/
umbilikus
Hernia
Auskultasi bunyi peristaltik/
denyut aortic
Perkusi abdomen
Palpasi liver/ limpa/ nadi
femoralis
Reflek abdomen
Genetalia Wanita
Inspeksi struktur genitalia
eksterna/ meatus uretra/
orifisium vagina/ kelenjar
skene & bartholin
Palpasi labia/ kelenjar skene
& bartholin

Diameter anteroposterior dan lateral 16 cm

Reguler, nafas cepat dan dangkal


Seimbang antara kanan dan kiri
Sonor
Terdapat suara ronkhi di anterior

Simetris/ apikal impuls tidak terlihat

Apikal impuls teraba di atas puting/


CRT < 2 detik
Normal (S1-S2), tidak ada suara tambahan

Simetris, tonus baik


Simetris/ umbilikus berada ditengah
Tidak ada
Peristaltik usus 12x/ menit
Timpani
Liver teraba, limpa tidak teraba, tidak ada
pembesaran/ nadi femoralis teraba
+ (baik)
Normal, labia mayora
Labia minora

S.

T.

U.

Anus
Inspeksi kerapatan/ kulit
anus/ lipatan bokong
Reflek anus
Punggung
Inspeksi lengkungan &
kesimetrisan
tulang
belakang
Pergerakan tulang belakang
Ekstremitas
Inspeksi
kesimetrisan/
ukuran/
suhu/
warna/
ketegangan/
pergerakan
ekstremitas atas
Inspeksi
kesimetrisan/
ukuran/
suhu/
warna/
ketegangan/
pergerakan
ekstremitas bawah
Bentuk tulang: jarak lutut
dan malleoli saat anak
berdiri
Inspeksi posisi kaki
Inspeksi gaya berjalan
Reflek plantar
Tonus otot, kekuatan lengan
/ tungkai/ tangan/ kaki
Neurologi

Tertutup rapat/ tidak ada kemerahan


Menutup rapat
Lurus/ tidak ada kelainan

Normal
Simetris/ bergerak aktif/ ekstremitas fleksi

Simetris/ bergerak aktif/ ekstremitas fleksi

+ (normal)
5
5
5

Klien memiliki riwayat kejang sehari


sebelum masuk RS + 5x, dan setelah
menjalani perawatan di RS klien tidak
mengalami kejang

Pemeriksaan Diagnostik Penunjang


Tanggal 19/10/2014 pukul 18:53
Pemerikasaan

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

Darah lengkap

10

Hemoglobin

9,4

9,4-13

Normal

7940

6000-18000

Normal

30

0-20

Tidak normal

Eosinofil %

0,1

1-3

Tidak normal

Basofil %

0,6

0-1

Neutrofil batang %

0,0

1-6

Neutrofil segmen %

23,2

50-70

Limfosit %

58,1

20-40

Tidak normal
Tidak normal

Monosit

18,0

2-8

Tidak normal

Hematokrit

27,0

28-48

Tidak normal

6-8

Trombosit

485

150-450

Eritrosit

2,88

3,1-4,3

MCV

93,8

80-100

MCH

32,6

27-32

MCHC

34,8

32-36

Leukosit
LED
Hitung jenis sel

Protein Plasma

Normal
Tidak normal

Tidak normal
Tidak normal
Normal
Tidak normal
Normal

RDW

14,6

Pemeriksaan Laboraturium
Tanggal 20/10/2014 jam 06.53
Pemerikasaan

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

Kimia

11

Elektrolit

124

135-148 mmol/L

Natrium

Kalium

5,4

Chloride

91

3,5-5,3 mmol/L
98-107 mmol/L

Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal

DATA FOKUS
DS: DO:
-

Terdengar suara nafas tambahan (Ronkhi)

Bayi terlihat rewel atau gelisah

Adanya sputum

Batuk yang tidak efektif

Ibu klien terlihat binggung saat ditanya tentang penyakit anaknya

Ibu klien terlihat tidak bisa menjawab saat diberi pertanyaaan tentang penyakit
anaknya

ANALISA DATA
Data Fokus

No.
1.

Etiologi

Problem

Obstruksi Jalan

Ketidakefektifan

Nafas

bersihan jalan

DS: DO:
-

Terdengar

suara

nafas

tambahan (Ronkhi)
-

Bayi

terlihat

rewel

nafas
atau

gelisah

3.

Adanya sputum

Batuk yang tidak efektif

DS: DO:

Kurangnya

Defisiensi

Informasi

Pengetahuan

Ibu klien terlihat binggung


saat ditanya tentang penyakit
anaknya

Ibu klien terlihat tidak bisa

12

menjawab saat diberi


pertanyaaan tentang penyakit
anaknya
-

Ibu klien terlihat tidak


mengerti cara pencegahan dan
penanganan pada penyakit
anaknya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Obstruksi jalan nafas
2. Defisiensi pengetahuan b.d Kurangnya informasi
INTERVENSI KEPERAWATAN

No.
1.

Diagnosa

Tujuan dan

Keperawatan

Kriteria Hasil

Ketidakefektifan Setelah

Intervensi
1. Kaji

Rasional
1. Untuk

bersihan jalan

dilakukan

Keadaan

mengetahui

nafas b.d

tindakan

Umum dan

kondisi klien

Obstruksi jalan

keperawatan 3 x

Vital sign.

secara umum.

nafas

24 jam

2. Kaji

2. Memberikan

diharapkan

frekuensi

tambahan untuk

ketidakefektifan

pernapasan,

mendeteksi

bersihan jalan

jumlah dan

tanda

nafas dapat

karakteristik

ketidakefektifan

teratasi dengan

sekret

jalan napas

KH:
-

3. Auskultasi

Menunjukan

bunyi nafas,

jalan

catat adanya

nafas

yang paten

suara

Tidak

tambahan

ada

3. Mengetahui
suara nafas paru.

13

sianosis
-

4. Untuk

Batuk

oksigen

memperlancar

hilang atau

klien

pernafasan klien

bekurang
-

4. Beri

5. Kolaborasi

5. Untuk

Sputum

pemberian

mengeluarkan

dapat keluar

bronkodilat

sputum atau

TTV dalam

or dengan

lendir di saluran

batas

tim medis

nafas dan paru.

normal :
S: 36,5-37,5
RR: 3060x/menit
N : 100160x/menit

6. Lakukan

6. Suction

suction jika

membantu

terdapat

mengeluarkan

penumpuka

sekresi yang

n sekret

berlebihan

7. Posisikan
klien untuk

7. Membuka jalan
nafas

memaksima
lkan
ventilasi
8. Berikan

8. Peningkatan

penyuluhan

pengetahuan

kepada

akan membantu

keluarga

keluarga dalam

tentang

mengenali dan

karateristik

melaporkan

bersihan

perubahan

jalan napas

kondisi anak

tidak efektif
9. Ajarkan

9. Peningkatan

keluarga

pengetahuan

tentang

akan membantu

perawatan

keluarga dalam

14

2.

anak dengan

mengenali dan

bersihan

melaporkan

jalan napas

perubahan

tidak efektif

kondisi anak

Defisiensi

Setelah

pengetahuan b.d

dilakukan

pengetahuan

tingkat

Kurangnya

tindakan

keluarga

pengetahuan

informasi

keperawatan

klien

keluarga

3x24 jam

tentang

tentang

diharapkan

penyakit

penyakit

defisiensi

yang

pengetahuan

dialami

dapat diatasi,

klien

dengan kriteria

1. Kaji

1. Mengetahui

2. Gambarkan

2. Memungkinkan

hasil:

tanda

- Keluarga

gelaja yang

mengetahui

mengatakan

biasa

tanda

tanda

paham

muncul pada

yang

dialami

tentang

penyakit

klien

penyakit

tersebut

klien
- Mampu

dan

3. Identifikasi

keluarga

3. Memunginkan

kemungkina

keluarga dapat

menjelaskan

n penyebab

mengurangi

kembali apa

penyakit

faktor

yang

penyebab

dijelaskan

penyakit

resiko

tentang
penyakit

4. Diskusikan

4. Menentukan

dengan

terapi

yang

keluarga

tepat

untuk

pilihan

klien

terapi

atau

penanganan

15

untuk klien
5. Berikan

5. Meningkatkan

informasi

pengetahuan

kepada

keluarga tentang

keluarga

cara penanganan

tentang cara

dan pencegahan

penanganan
dan
pencegahan
penyakit

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/ jam
23/10/2014
09.30

No.
Dx
1

Implementasi
Memposisikan
klien dengan
mengekstensikan
kepala
Mengauskultasi
suara nafas

09.35

09.40

Melakukan
nebulezer

10.00

Memonitor TTV
& Keadaan Umum

Respon

Paraf

S: O:
Klien terlihat
tidak rewel
S: O:
Terdengar adanya
suara tambahan
(ronkhi di bagian
anterior)
S: O:
Terlihat
dilakukan Nebu
dengan ventolin
0,6 mg dan 2,5 cc
NaCl
Klien terlihat
menangis kuat
S: O:
TTV : S: 37,1oC,
RR: 48x/menit,
N:152x/menit,
Keadaan Umum

16

pada bayi terlihat


lemah
10.10

Memonitor
Pemberian O2

S: O:

S:
Keluarga
mengatakan tidak
mengetahui
tentang
penyakityang
dialami klien
O:
Keluarga terlihat
bingung saat
diberikan
pertanyaan
tentang penyakit
klien
S:
Keluarga
mengatakan
bersedia untuk
mendengarkan
penjelasan
O:
Keluarga terlihat
memperhatikan
saat diberikan
penjelasan
S:
Keluarga
mengatakan tidak
mengetahui
penyebab
penyakit klien
O:
Keluarga terlihat
memperhatikan
saat diberikan
penjelasan
S: -

16.10

Mengkaji
pengetahuan
keluarga tentang
penyakit klien

16.20

Menjelaskan tanda
gejala yang biasa
muncul

16.35

Mengidentifikasi
kemungkinan
penyebab penyakit

17.00

Memonitor TTV

Klien mendapat
terapi O2 1 tpm

17

O:

17.10

Mendiskusikan
pilihan terapi atau
penanganan pada
keluarga

17.15

Memberikan
informasi pada
keluarga tentang
penangan dan
pencegahan
penyakit

18.05

Memberikan
injeksi
dexamethason
0,7 mg/ 8 jam

20.30

Melakukan
nebulezer

23.50

Memberikan
injeksi
dexamethason
0,7 mg/ 8 jam

24/10/2014
06.00

Memonitor TTV
& Keadaan Umum

S: 37,2oC

S:
Keluarga
mengatakan
setuju dengan
terapi yang akan
diberikan dokter
O:
Keluarga setuju
dengan pilihan
terapi yang
diberikan tim
medis
S:
Keluarga bersedia
diberikan
informasi
O:
Keluarga terlihat
memperhatikan
penjelasan
S:O:
Obat masuk lewat
IV dengan lancer

S: O:
Terlihat
dilakukan nebu
dengan ventolin
0,6 mg dan 2,5
cc NaCl
Klien terlihat
menangis kuat
S:O:
Obat masuk lewat
IV dengan lancar
S: O:
S: 37oC

18

09.35

Mengauskultasi
suara nafas

10.00

Melakukan
nebulezer

11.00

Memonitor TTV
& Keadaan Umum

16.15

Mengkaji
pengetahuan
keluarga tentang
penyakit klien

Keadaan Umum
pada bayi terlihat
sedang
S: O:
Masih terdengar
adanya suara
tambahan (ronkhi
di bagian
anterior)
S: O:
Terlihat
dilakukan nebu
dengan ventolin
0,6 mg dan 2,5
cc NaCl
Klien terlihat
menangis kuat,
batuk klien
terlihat berkurang
S: O:
Keadaan umum
pada bayi terlihat
sedang
TTV : S: 36,2oC
RR: 52x/menit
N: 152x/menit

S:
Keluarga
mengatakan
paham tentang
penyakit yang
dialami klien
O:
Keluarga terlihat
dapat menjawab
pertanyaan yang
diberikan perawat
tentang penyakit
klien

19

16.25

Menjelaskan tanda
gejala yang biasa
muncul

16.45

Mengkaji
pengetahuan
keluarga klien
tentang penyebab
penyakit

17.00

Memonitor TTV
& Keadaan Umum

20.20

Melakukan
nebulezer

25/10/2014

Memonitor TTV

S:
Keluarga
mengatakan
mengerti tanda
dan gejala yang
mungkin muncul
pada penyakit
klien
O:
Keluarga terlihat
bisa menjelakan
tanda dan gejala
pada penyakit
klien
S:
Keluarga
mengatakan
mengetahui
penyebab
penyakit klien
O:
Keluarga terlihat
dapat
menjelaskan
penyebab
penyakit klien
S: O:
S: 36,2oC
Keadaan umum
pada bayi terlihat
sedang
S: O:
Klien terlihat
menangis kuat
Terlihat
dilakukan nebu
dengan ventolin
0,6 mg dan 2,5 cc
NaCl
Terlihat batuk
pada bayi
berkurang
S: -

20

06.00

& Keadaan Umum

09.15

Mengauskultasi
suara nafas

10.10

Melakukan
nebulezer

10.50

Memonitor TTV
& Keadaan Umum

11.30

Melakukan aff
infus dan
observasi Keadaan
Umum klien

16.35

Memonitor TTV

19.30

Melakukan
nebulezer

O:
S: 36,8oC
Keadaan umum
pada bayi terlihat
sedang
S: O:
Masih terdengar
adanya suara
tambahan (ronkhi
di bagian
anterior)
S: O:
Terlihat
dilakukan nebu
dengan ventolin
0,6 mg dan 2,5 cc
NaCl
Klien terlihat
menangis kuat,
Batuk pada bayi
berkurang
S: O:
Keadaan umum
pada bayi terlihat
sedang
TTV: S: 36,6oC
RR: 30x/menit,
N: 120x/menit
S:O:
Klien terlihat
menangis
Keadaan umum
pada bayi terlihat
sedang
S: O:
S: 36,5oC
S: O:
Terlihat

21

dilakukan nebu
dengan ventolin
0,6 mg dan 2,5
cc NaCl
Klien terlihat
menangis kuat,
Batuk pada bayi
terlihat berkurang

EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/TGL/ No.Dx
jam
Kamis,
1
S:23/10/2014
O:
23.45

18.00

Evaluasi

Par
af

Klien terlihat tidak rewel


Terdengar adanya suara tambahan
(ronkhi di bagian anterior)
Terlihat dilakukan Nebu denagn
ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl
Klien terlihat menangis kuat saat
diberikan nebulizer
Klien mendapat terapi O2 1 tpm
TTV: S: 37,1oC
RR: 48x/menit
N: 152x/menit
Keadaan umum pada bayi terlihat
lemah
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi:
Auskultasi bunyi nafas
Kaji adanya suara nafas tambahan
Berikan terapi nebulizer ventolin 0,6
mg dan 2,5 cc NaCl
S:
Keluarga mengatakan tidak mengetahui
penyakit klien, penyebabnya dan cara
penanganan serta pencegahannya

22

Keluarga mengatakan bersedia untuk


mendengarkan penjelasan
Keluarga mengatakan setuju dengan
terapi yang akan diberikan dokter

O:

Jumat,
24/10/2014
23.45

24.10

Keluarga terlihat bingung saat


diberikan pertanyaan
Keluarga terlihat memperhatikan saat
diberikan penjelasan
Keluarga setuju dengan pilihan terapi
yang diberikan tim medis
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Memberikan informasi tentang
penyebab, tanda gejala, cara
penanganan dan pencegahan pada
penyakit klien
S:O:
S: 36,2oC
Keadaan umum bayi terlihat sedang
Masih terdengar adanya suara
tambahan (ronkhi di bagian anterior)
Terlihat dilakukan Nebu ventolin 0,6
mg dan 2,5 cc NaCl
Klien terlihat menangis kuat,
Batuk pada bayi terlihat berkurang
Tidak ada sianosis, kulit lembab
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi:
Auskultasi bunyi nafas
Kaji adanya suara nafas tambahan
Berikan terapi nebulizer dengan
ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl
S:
Keluarga mengatakan paham tentang
penyakit klien, penyebabnya dan cara
penanganan serta pencegahannya
O:
Keluarga terlihat bisa menjawab saat
diberikan pertanyaan tentang
pengertian, tanda gejala, cara
penanganan dan pencegahan penyakit
yang dialami klien
A : Masalah Teratasi

23

Sabtu,
25/10/2014
24.00

P : Hentikan Intervensi
S:O:
Masih terdengar adanya suara
tambahan (ronkhi di bagian anterior)
Terlihat dilakukan nebu dengan
ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl
Klien terlihat menangis kuat,
Batuk pada bayi terlihat berkurang
TTV : RR: 30x/menit, N: 120x/menit,
S: 36,5 oC
Keadaan umum pada bayi terlihat
sedang
Klien terlihat menangis kuat
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi:
Auskultasi bunyi nafas
Kaji adanya suara nafas tambahan
Berikan terapi nebulizer dengan
ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl

24