N de chambre/lit :
9/2
Mutualiste (gros risques) Assurances :
oui non
Langue(s) parle(s) :
franais
Profession actuelle (ou antrieure si retrait) :
Pensionn.
Personne(s) significative(s) : sa femme
2. HISTOIRE DU BENEFICIAIRE
2.1 A lentre :
Date : 12/11/2014
programme
en urgence
oui
non
protecteur
infectieux germe :
Voie de transmission :
contact
gouttelettes
aroporte
2.2 Expliquer lvolution de la pathologie qui a amen le bnficiaire lhpital et les traitements depuis son dbut jusquau jour de lobservation (
dates correctes) :
Le 12/10, monsieur se prsente aux urgences pour dyspne importante. Il explique quil respecte bel et bien la restriction hydrique impose par sa condition mais
prend malgr tout du poids. Ce monsieur a t hospitalis quelques mois auparavant, en septembre 2014, pour dcompensation cardiaque globale et nous dit
avoir pris plus ou moins 500g par jour peu de temps aprs sa sortie.
Il est admis ce mme jour, au -4AB pour dcompensation cardiaque.
Le 13/10 J1, ltat de monsieur est stable daprs lassistant de la salle qui prend en charge monsieur. Celui-ci a perdu 3.7 kg depuis son admission. Monsieur
fait part lquipe infirmire du fait quil ralise chez lui un grand lavement dun litre chaque jour la maison, cause dun problme dincontinence due selon
lui lintervention subie au niveau du rectum. Le mdecin donne son aval pour la ralisation du soin.
Le 14/10, il reoit une ampoule de LASIX 20mg en IV. Son BURINEX est major par le mdecin dans le but daugmenter la diurse et de diminuer le volume
liquidien au niveau vasculaire. Au niveau respiratoire, monsieur est spastique, malgr lutilisation du COMBIVENT en arosol.
Le 15/10, le traitement par LASIX 250mg/25ml 2cc/h est dbut. En parallle, le DOBUTREX 250mg/20ml + 30cc LP 2cc/h est dbut. Le BURINEX est
quant lui arrt. Par consquent, monsieur est plac sous monitoring. Sa frquence cardiaque ainsi que sa saturation sont surveills. Au cours de la journe, les
paramtres hmodynamiques se maintiennent. Au niveau respiratoire, monsieur nest pas spastique ce jour.
Le 16/10, monsieur prsente une dyspne au repos. Sa peau est de couleur ple et il y a prsence dun bruit respiratoire linspiration. Il reoit un COMBIVENT
en arosol.
Le 18/10, le sevrage du DOBUTREX est en cours, le dbit est actuellement 0.5cc/h. Les paramtres hmodynamiques sont stables. Durant la nuit, monsieur
souffre dinsomnie et reoit son LORMETAZEPAM si ncessaire 24h. A 6h il reoit son ALPRAZOLAM 0.25 si ncessaire car son insomnie perdure.
Pas dinformations supplmentaire jusquau 19/10, le jour dobservation.
Problme(s)
Problme(s)
Dfinition
Dfinition
(tre bref et concis dans
Dfinition
les termes de la dfinition)
(tre bref et concis dans les termes de la dfinition)
(tre bref et concis dans les termes de la dfinition)
Antcdents
Antcdents
Antcdents
Il y a plus de 5
ans.
Polypes du rectum
Pathologies
associes
Pathologies
Depuis plus de 20
associes
ansy a 10 ans
Il
Hypertension artrielle
BPCOCardiopathie
GOLD III
ischmique
1984
Plus ou moins 10
ans.
Neuropathie des
Hypertrophie
membres infrieurs
bnigne
de la prostate
2007
Depuis les annes
90
Insomnies
Insuffisance rnale
chronique au stade III
Anvrisme de laorte
abdominale
Si encore actuels :
- Traitement
Si
encore actuels
ventuel
: (proprit, indication spcifique et surveillance)
- Traitement
Si
Suivi
encore
particulier
actuels
ventuel
:(kin,
(proprit,
infirmier(e)
indication
domicile,
spcifique
mdecin
et surveillance)
1x/sem,)
- Quelles
Traitement
Suivi particulier
sontventuel
les connaissances
(kin,
(proprit,
infirmier(e)
du
indication
bnficiaire
domicile,
spcifique
sur
mdecin
les effets
et surveillance)
1x/sem,)
de son
-traitement
Quelles
Suivi particulier
sont
au domicile
les connaissances
(kin, infirmier(e)
du bnficiaire
domicile,sur
mdecin
les effets
1x/sem,)
de son
-traitement
Quelles sont
au domicile
les connaissances du bnficiaire sur les effets de son
traitement au domicile
Perception(s)
antrieure(s)
Date de(s)
hospitalisation(s)
Antcdents
Handicaps et
dficiences
Pathologies
associes
Fibrillation auriculaire
rcidivante
Aide domicile : Pas daide particulire, si ce nest sa femme qui laide pour les diffrents soins, notamment le grand lavement.
Fattorusso V. et Ritter O. (2004) dfinissent, dans leur ouvrage Vadmcum Clinique Du diagnostic au traitement la dcompensation cardiaque comme
lincapacit du cur assurer un dbit suffisant aux besoins mtaboliques des tissus, caractrise habituellement par une dyspne, une fatigue de repos ou
deffort et/ou une rtention liquidienne.
Jour
d'observation
Le type de dcompensation cardiaque (droite ou gauche) ntant pas prcis, je traite donc ici les deux particularits en sachant
que monsieur souffre de divers problmes cardiaques susceptibles dentrainer in fine une dcompensation cardiaque globale.
Insuffisance cardiaque gauche
Tachycardie
Dyspne type tachypne
Fatigue, asthnie
Non
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Oui
Non
Non
Non
Non
Jour
d'observation
Non
Non
Non
Non
Infections respiratoires
Non
Non
Arythmies ventriculaires
Non
Non
5.5 Citer les examens principaux rcents et significatifs subis par le bnficiaire dans le dcours de lhospitalisation
(jusque et y compris le jour de la prise en charge) :
Dates
Examens
Prlvements
Autres rendez-vous
Objectifs spcifiques
(
soyez-y attentifs)
5.6 Schma manuscrit de lorgane atteint. En cas de situation chirurgicale schma avant et aprs lintervention.
Rsultats SIGNIFICATIFS
Ecchymoses
diverses dues aux
cathters poss
auparavant (en
violet)
250 ml
Glucos 5%
Pompe : dbit
= 10ml/heure.
Rampe 3 voies
O
O
X
POUSSE-SERINGUE #1
DOBUTREX 250mg /
20ml 1 amp + 30ml de LP
0.5ml/h
POUSSE-SERINGUE #2
LASIX 250 mg / 25ml 2
ampoules 0.5ml/h
SAC RECOLTEUR
Remplie 350cc lors de mon observation
+- 9h.
SONDE VESICALE
En bon tat, bien attache.
1
7. PARAMETRES
Paramtres complmentaires du jour dobservation :
- Glucomtre :
- Saturation : 92% lair 8h.
- PCA, PCEA (cfr. Feuille ad hoc ventuelle) :
- Echelle de Glasgow (cfr. Feuille ad hoc ventuelle) :
- Echelle dvaluation de la douleur : 0/10.
Autres :
- Poids : Samedi 18/10 : 72.2 (-1.7kg)
- Taille : Non connue.
- Bilan hydrique si le patient le ncessite :
Diurse
Selles
2850cc
Oui
Oui
Lassistant du mdecin de la salle : suivi mdical et prescription mdicamenteuse, tous les jours de 8heures 17heures environ.
Mdecins de garde : assure continuit du suivi mdical quand le mdecin de la salle nest pas l 24h/24.
Equipe infirmire : Nursing global, feed-back au mdecin sur ltat gnral du patient et application des prescriptions en plus des
actions en autonomie. 24h/24.
Kinsithrapeute : Mobilisation active de la personne (marche dans le couloir notamment) aujourdhui. Frquence dtermine en
fonction des consignes mdicales en fonction des observations infirmires. Pas de sance aujourdhui.
08h 09h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h 20h 21h 22h 23h 24h 01h 02h 03h 04h 05h 06h 07h
/
X
X
X
X
/
X
X
X
/
X
Arosol (Vert)
CONBIVENT 2.5ml / amp - 1
arosol
SERETIDE DISCUS 50g / dose
- 1 dose
IV (Rouge) N.B. Prciser si
burette
GLUCOSE 5% 250ml
/
/
1. Besoin de respirer
2. Besoin de boire et de
manger
3. Besoin dliminer
4. Besoin de se mouvoir de
maintenir
5. Besoin de dormir et de se
reposer
Habitudes et ressources
Indices de problmes le jour de lobservation ( souligner dans le texte)
Le rythme, lamplitude et la frquence respiratoire sont impacts par les efforts qui lui sont demands pour les soins.
(Toilette, mise sur la panne aprs grand lavement,) mais ne sont cependant pas objectivs. Je peux entendre un bruit
respiratoire qui disparait aprs leffort.
Frquence cardiaque mesure 60 battements / minute 8h et 12h. Le rythme cardiaque est rgulier. Son facis et ses
tguments sont ross. Les mouvements respiratoires sont symtriques. La pression artrielle est de 11/6 cmHg 8h et
12h. Les extrmits et la peau sont tides. Sa saturation pulse en oxygne est de 92% lair.
Monsieur a un rgime hypo natrmique ainsi quune restriction hydrique 1L500 par 24 heures. A la maison, il
mexplique quil faisait attention son rgime surtout pour le sel et pour leau aussi . Monsieur est capable de
mcher et davaler correctement sa nourriture. A noter quil possde des prothses dentaires suprieures et infrieures
quil possde le jour de lobservation. Monsieur ne se plaint pas au niveau de la digestion.
La frquence urinaire chez monsieur nest pas objective tant donn quil possde une sonde vsicale demeure dans le
but de faciliter la mesure de lefficacit du LASIX. La sonde vsicale est en bon tat, bien attache, le sac collecteur est
intgre. Les urines sont fonces. Au niveau de la frquence dlimination fcale, monsieur reoit un grand lavement dun
litre par jour en accord avec le mdecin. En effet, ayant subi une tumorectomie du rectum, monsieur a beaucoup de mal
maintenir une continence fcale. Le reste de la journe, une fois le lavement fait, monsieur porte une protection jour et
nuit. Le contrle au niveau fcal nest donc pas optimal. La qualit des selles est difficilement objectivable ce jour. Il ny
a eu des selles quau moment du grand lavement et la prsence de leau rend lobservation plus difficile. Observes ce
moment l, les selles sont peu moules, liquides et en quantits.
La morphologie de monsieur est intgre. Lamplitude de ses mouvements est entire. La force et la masse musculaire est
diminue, monsieur est asthnique ce qui rduit ses possibilits de dplacements (qui se limitent dailleurs au fauteuil ou
son lit) Monsieur est instable, il tient difficilement debout tout seul et longtemps.
Monsieur ne se plaint pas quant la dure de son sommeil. La qualit de son sommeil est satisfaisante, il reoit
cependant un demi ALPRAZOLAM EG 20h pour facilit lendormissement. Le matin, le visage de monsieur est
dtendu, monsieur dit quil a bien dormi quand je lui ai demand.
Besoins fondamentaux
= lister selon les besoins
prioritaires
Habitudes et ressources
Indices de problmes le jour de lobservation ( souligner dans le texte)
Monsieur a besoin dune aide pour shabiller et se dshabiller. Il porte une chemise dopr fournie par lhopital.
Monsieur ne possde pas de chemise personnelle propre dans son armoire. Il mexplique quil possde des vtements la
6. Besoin de se vtir et de se maison et quil porte les chemises dopres car elles sont pratiques. Il porte par contre un pull qui lui appartient, qui est
dvtir
propre et qui lui convient.
7. Besoin de maintenir la
temprature du corps.
La temprature corporelle de monsieur est de 36C 8h. Il est satisfait quant au degr de sensation de chaleur corporelle.
Monsieur est capable de se rchauffer sil le dsire, par divers moyens (pull, chauffage, couvertures dispositions). Il a
aussi la possibilit de se rafraichir sil le dsire (eau fraiche, cold-packs si ncessaire, etc)
Monsieur a besoin dune aide complte pour effectuer sa toilette. Monsieur a la peau, les ongles et les cheveux propres.
Il est ras, sa bouche est propre. Il y a cependant diverses ecchymoses sur ses avant bras, causs par les prcdents
8. Besoin dtre propre et de cathters priphriques
protger ses tguments.
9. Besoin de scurit
Monsieur est veill, son niveau de vigilance est acceptable. Il rpond adquatement quand on lui parle et est orient
dans lespace et le temps. Son tat de bien tre est satisfaisant : il rpond quil va bien quand on lui demande, il est
souriant et fait aussi de lhumour.
Il possde cependant un cathter central ainsi quune sonde vsicale demeure, qui en font des agressions thrapeutiques
importantes.
Monsieur me dit quil a perdu une partie des sensations quil peut ressentir, surtout au bout des doigts. Il est bien orient
dans le rel et de ce que jai pu observer, monsieur est capable de sexprimer correctement par rapport aux sujets qui lui
sont proposs. Sa mmoire semble intacte et la communication tant verbale que non verbale est facile avec lui.
Monsieur est mal-voyant (plutt de loin selon lui) mais possde des lunettes pour compenser. La communication est
spontane, monsieur est rceptif.
Besoins fondamentaux
= lister selon les besoins
prioritaires
Habitudes et ressources
Indices de problmes le jour de lobservation ( souligner dans le texte)
Monsieur est catholique et nexprime pas de plainte par rapport lenvironnement hospitalier qui pourrait entraver la
pratique du culte. Monsieur est satisfait par son systme de croyances.
Monsieur exprime de lennui par rapport la monotonie des journes dhospitalisation. Il nexprime pas une prfrence
particulire pour une forme de loisirs.
Ses habitudes rcratives sont respectes, il reoit de la visite, regarde la TV.
La capacit dapprentissage est entire daprs ce que jai pu observer. Monsieur sadapte peu peu sa maladie.
Monsieur a des connaissances sur sa maladie, sur ce quil peut faire et ne pas faire. Il a reu par ailleurs la visite de
linfirmire en ducation au patient qui lui a rappel les conseils hygino-dittiques quil devrait appliquer.
Diagnostics
Interventions
Observation
de ltat clinique
du patient afin de
Sous PM : Administration
du traitement.
dceler
une
aggravation
de
la
dcompensation
cardiaque.
Intraveineuses
Prise
de
poids
rapide
LASIX 250mg / 25 ml, 2 ampoules en continu 0.5 cc/h
- Fatigue
Proprit
: Diurtique de lanse.
Dyspne
Indication spcifique : Elimination de lexcs liquidien
- dmes
gnraliss
en milieu
vasculaire
et extravasculaire.
Oligurie
Surveillance : Dsquilibres ioniques : calcium,
potassium et sodium.
Surveillance de la sonde vsicale en place servant
contrler
la bonne
limination
dede
leau
en+surplus.
DOBUTREX
250mg
/ ampoule
20ml
30ml de LP
0.5cc/h.
Prvention
de lapparition de lulcre de stress sous
Proprit
: Cardiotonique
PM.
Indication spcifique : Correction du syndrome de bas
Administration
du NEXIAM
dbit par inotropisme
positif. 20mg 1cp 8h
Proprit
: Inhibiteur
de lalapompe
protons.
Surveillances
: Attention,
dose reue
dtermine la
Indications
: Prvention
ulcre de stress et ulcres causs
gravit des effets
indsirables
par
AINS.du rythme et hypertension principalement.
Troubles
Surveillances : Nauses, cphales, diarrhes, ruptions
cutanes.
Mise en place du monitoring continu en relation avec
la ncessit de surveiller troitement les paramtres
Correction des du
dficits
causs
par ledu
LASIX
IV sur
hmodynamiques
patient
qui reoit
DOBUTREX.
PM -: ULTRA-K
15ml
1
dose
8h
20h.
Frquence cardiaque + trac ECG
Proprit
: Potassium
en sirop.
- Pression
artrielle
Indication spcifique : Correction de la fuite potassique
cause
par en
le LASIX
Travail
collaboration avec linfirmire responsable
Surveillances
Hyperkalimie
arythmie.
de lducation:du
patient.
- But du traitement
- Importance de la dittique et de la restriction
Surveiller
lapparition de phlbite pouvant se
hydrique
compliquer
en du
accident
- Pese
patientthromboemboliques.
et suivi de lvolution du poids
- - Cordon
veineux
rouge,
indur,
Explication
de la
maladie,
desdouloureux.
consquences et
- Signe de de
Homans
ses impacts sur le quotidien.
- Signe du drapeau
Favoriser la mobilisation passive, mme au lit.
1
- Lui en expliquer les intrts et comment le
raliser.
Diagnostics
Interventions
Mdicaux
Infirmiers
Diagnostics
Interventions
Mdicaux
Infirmiers
Surveillance de la peau.
- Hmatomes
- Coloration
Surveillance hmodynamique
- Pression artrielle
- Frquence cardiaque
Suivi de la diurse.
Suivi de la P.A qui peut-tre un signe daggravation
de linsuffisance rnale chronique.
Restriction hydrique 1L/24 sur PM.
Diagnostics
Interventions
Mdicaux
Infirmiers
Diagnostics
Interventions
Mdicaux
Infirmiers
Diagnostics
Interventions
Mdicaux
Infirmiers
Diagnostics
Interventions
Mdicaux
Infirmiers
Diagnostics
Interventions
Mdicaux
Infirmiers
Cible
Etat gnral
aux heures).
DAR
D : Ltat de monsieur est stable ce matin, pas de changement significatifs.
Signature