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Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

GUA DE PRCTICA CLNICA

gpc

Abordaje diagnstico de la
TOS CRNICA
en nios

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-475-11

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,


Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Abordaje diagnstico de la tos crnica en nios. Mxico: Secretara de Salud, 2010.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

CIE-10:R05 Tos
GPC: Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Mdica familiar

Instituto Mexicano del Seguro Social

CUMAE, Divisin de Excelencia clnica

Dra. Aneris flores moro

Otorrinolaringloga

Instituto Mexicano del Seguro Social

UMAE Hospital General CMN La Raza


medica adscrita al servicio de
otorrinolaringologa

Dr. Roberto Hernndez Raygoza

Neumlogo pediatra

Instituto Mexicano del Seguro Social

HGZ 89 Guadalajara Jalisco. Mdico


adscrito servicio de pediatra

Dr. Juan Manuel Lpez Carmona

Mdico familiar

Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinacin de Educacin, Delegacin


Edo. Mex. Oriente

Dr. Francisco Javier Valdivia Ibarra

Mdico familiar

Instituto Mexicano del Seguro Social

Unidad de Medicina Familiar nmero


31,Jefe de Departamento Clnico
Delegacin 3 Sur DF

Dr. Rodolfo Valles Roa

Pediatra, Neonatlogo

Instituto Mexicano del Seguro Social

HGR no.196, delegacin estado de Mxico


Oriente. Coordinador del servicio de
pediatra

Dr. Agles Cruz Avelar

Mdico Cirujano

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Jefe del Departamento de la Coordinacin


de personal docente y alumnos. Divisin
de estudios de posgrado Facultad de
Medicina

Dra. Ana Cecilia Blle Daz

Mdico Pediatra

Instituto Mexicano del Seguro Social

H.G.Z. 47 Vicente Guerrero

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero


Autores :

Validacin interna:

Mdico Adscrito del servicio de Pediatra


Dr.
Manuel Enrique Flores Landero

Mdico Pediatra

Instituto Mexicano del Seguro Social

H:G:Z: 2A Troncoso
Mdico Adscrito al servicio de Pediatra

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

ndice

Autores Y Colaboradores ................................................................................................................................3


1. Clasificacin. ..................................................................................................................................................5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua .....................................................................................................6
3. Aspectos Generales .......................................................................................................................................7
3.1 Antecedentes ...........................................................................................................................................7
3.2 Justificacin.............................................................................................................................................7
3.3 Objetivo De Esta Gua ............................................................................................................................7
3.4 Definicin .................................................................................................................................................8
4. Evidencias Y Recomendaciones ...................................................................................................................9
4.1 Concepto De Tos Crnica Especfica Y No Especfica................................................................... 10
4.2 Causas De Tos Crnica Especfica En Nios ................................................................................... 11
4.2.1 Vas Respiratorias Altas............................................................................................................ 11
4.2.2 Vas Respiratorias Bajas ............................................................................................................ 12
4.2.3 Enfermedad Por Refujo Gastroesofgico (ERGE) ............................................................... 15
4.3 Elementos Clave Para Orientar El Abordaje Diagnstico ........................................................ 16
4.3.1 Examen Fsico ............................................................................................................................... 23
4.4 Auxiliares Del Diagnstico ............................................................................................................... 25
4.4.1 Radiografa De Trax ................................................................................................................. 25
4.4.2 Pruebas De Funcin Pulmonar ................................................................................................. 26
4.4.3 Broncoscopia ................................................................................................................................ 27
4.4.4 Otras Pruebas .............................................................................................................................. 27
4.4 Supresores De La Tos Y Otros Medicamentos De Venta Libre .................................................. 29
4.5 Criterios De Referencia ..................................................................................................................... 29
4.5.1 Tcnico-Mdicos........................................................................................................................... 29
5. Anexos ........................................................................................................................................................... 30
5.1. Protocolo De Bsqueda .................................................................................................................... 30
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin .......................... 31
5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ................................................................................... 34
5.4 Medicamentos....................................................................................................................................... 36
5.5 Algoritmos ............................................................................................................................................ 39
6. Glosario. ....................................................................................................................................................... 41
7. Bibliografa. ................................................................................................................................................. 42
8. Agradecimientos. ........................................................................................................................................ 44
9. Comit Acadmico. ...................................................................................................................................... 45
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ......................................................................... 46
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica .................................................................................. 47

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

1. Clasificacin.

Catlogo Maestro: IMSS-475-11


Profesionales de
la salud.
Clasificacin de
la enfermedad.
Categora de
GPC.

Usuarios
potenciales.
Tipo de
organizacin
desarrolladora.
Poblacin
blanco.
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Impacto
esperado en
salud.
Metodologaa.

Mtodo de
validacin y
adecuacin.

Mtodo de
validacin

Conflicto de
inters
Registro y
actualizacin

Neumlogo Pediatra, Pediatra Neonatlogo y Otorrinolaringloga, Mdico Familiar

CIE-10: R05 Tos

Primer y segundo nivel de atencin

Mdico Familiar, Neumlogo Pediatra, otorrinolaringlogo

Instituto Mexicano del Seguro Social


Menores de 16 aos ambos sexos
Instituto Mexicano del Seguro Social
Diagnstico diferencial entre la tos crnica especfica y no especfica.
Puntos clave para sospechar la etiologa de la tos crnica en nios.
Puntos clave para orientacin diagnstica y manejo.
Incremento en el nmero de nios con diagnstico oportuno de tos crnica
Incremento de mdicos y pediatras que utilizan los parmetros de orientacin diagnstica para el manejo de nios con tos crnica
Disminuir el nmero prescripciones de supresores de la tos y otros medicamentos para la tos de venta libre a nios con tos crnica
Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de
la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la
escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.>
Enfoque de la GPC: <enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de
nueva creacin>
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda.<especificar cules se utilizaron, de las siguientes:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.>
Nmero de fuentes documentales revisadas: 32
Guas seleccionadas: 06
Revisiones sistemticas: 01
Ensayos controlados aleatorizados: 01
Estudio de cohortes 07
Transversales: 01
Revisiones clnicas: 15
Libro de texto farmacologa:1
Validacin del protocolo de bsqueda: <institucin que valid el protocolo de bsqueda>.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: <institucin que valid por pares>
Revisin institucional: <Institucin que realiz la revisin>
Validacin externa: <institucin que realiz la validacin externa>
Verificacin final: <institucin que realiz la verificacin>
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Catlogo maestro: IMSS-475-11

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

2. Preguntas a responder por esta gua

1.

En relacin al tiempo, cmo se determina en un nio con tos, si se puede considerar crnica?

2.

Cules son los sntomas y signos que hacen sospechar que una tos crnica es especfica?

3.

Cules son las causas ms frecuentes de tos crnica especfica?

4.

Cul debe ser el abordaje diagnstico en un nio con tos crnica probable de tipo especfica?

5.

Cul debe ser el abordaje diagnstico en un nio con tos crnica no especfica?

6.

Qu evidencia existe del tratamiento emprico con antibiticos en nios con tos crnica no especfica?

7.

Qu evidencia existe en relacin al empleo de supresores de la tos y otros medicamentos de venta


libre para el tratamiento de la tos crnica en nios?

8.

Qu parmetros se deben considerar para la determinar la secuencia del abordaje diagnstico en nios
con tos crnica?

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La tos es, en general, uno de los sntomas ms habituales en pediatra, generando estrs importante tanto
en los padres, como en los cuidadores y mdicos. (lvarez-Caro F)
La tos es un importante reflejo defensivo que protege de la aspiracin de materiales extraos, y facilita la
eliminacin de secreciones y partculas de las vas respiratorias. (Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP
evidence-based clinical practice guidelines, 2006)

La importancia de la tos radica en que, a pesar de su frecuencia, incluso los nios sanos en edad escolar,
segn determinados estudios, llegan a toser en promedio 10 a 11 veces al da. (lvarez-Caro F; Sacre-Hazouri JA. 2010)
Sin embargo, la tos puede ser tambin el sntoma de una grave enfermedad pulmonar o extrapulmonar
subyacente. Las causas de tos crnica en los nios son muy diferentes a las de los adultos, por lo que la
evaluacin y el tratamiento de los nios no deben basarse en los protocolos de adultos. Los adolescentes de
15 aos o mayores pueden ser evaluados utilizando las directrices para los adultos. (Guidelines for evaluating chronic
cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines, 2006)

Los estudios epidemiolgicos de la tos en los nios se han visto obstaculizados por la existencia de
variaciones en la definicin de cronicidad, la presencia de otros sntomas concomitantes (por ejemplo, las
sibilancias), la falta de criterios de valoracin clnica objetiva aceptados para medir la gravedad de la tos, y
la tendencia de la tos de resolverse en forma espontnea (Bush A 2002; Chang AB 2001)

3.2 Justificacin

La presente se realiza con base a una necesidad de obtener pautas diagnsticas en pacientes peditricos,
debido a que la tos crnica es un sntoma comn, representa en Estados Unidos del 5 a 10% de consulta en
nios de 6 a 12 aos, siendo ms frecuente en nios preescolares. Es causa frecuente de ausentismo
escolar, con costos significativos en medicamentos y consultas mdicas. Esto origina el abuso y mal uso de
medicamentos de venta libre para el manejo de estos pacientes.

3.3 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios forma parte de las guas
que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

Programa de Accin de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de
accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, dichas recomendaciones con la
intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Determinar el mejor punto de corte para categorizar la tos en el nio como crnica.
2. Enumerar las diferencias entre las caractersticas clnicas de la tos crnica especfica y la no
especfica en nios.
3. Definir cules son las indicaciones de los auxiliares de diagnstico en nios con tos crnica.
4. Determinar la secuencia del abordaje diagnstico en nios con tos crnica.
5. Desalentar la utilizacin de supresores de la tos y otros medicamentos de venta libre para el
tratamiento de la tos crnica en nios.
6. Determinar los parmetros para el uso inicial de antibiticos en el tratamiento en nios con tos
crnica especfica.
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo
de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razn de ser de los servicios de salud.

3.4 Definicin

No hay un consenso para determinar el tiempo de persistencia de la tos en nios para considerarse crnica.
El American College of Chest Physicians, Thoracic Society of Australia and New Zeland, y otros
estudios han definido como una tos crnica, aquella que dura ms de cuatro semanas, considerando que las
infecciones respiratorias agudas en la mayora de los nios se resuelven antes de ste intervalo. (Guidelines for
evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines, Chang AB, 2006) En comparacin, las directrices de
la British Thoracic Society definen como una tos crnica cuando dura ms de ocho semanas. (Shields MD,
2008) sin embargo sugieren que una "tos aguda prolongada" que dura por lo menos tres semanas y es
"continua y progresiva", requiere de una investigacin antes de las ocho semanas. (Grad R. Approach to chronic cough
in children. 2011)

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud

2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Evidencia

Recomendacin

/R

Punto de buena prctica

4.1 Concepto de tos crnica especfica y no especfica

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La tos crnica en nios se define como aquella que dura


IV
ms de 4 semanas.
(E. Shekelle)
La tos crnica causada por una anomala o enfermedad
Grad R,2011
subyacente se denomina tos especfica.

Se considera tos crnica no especfica cuando no son


IV
evidentes los datos que sugieran una etiologa precisa y
(E. Shekelle)
no presentan alteraciones en la radiografa de trax.
Grad R,2011

Todo nio con tos de 4 o ms semanas de evolucin sin


D
datos clnicos, radiolgicos o por espirometra que
(E. Shekelle)
sugieran la etiologa se debe considerar como tos
Grad R,2011
crnica no especfica. (Algoritmo 1)

10

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

4.2 Causas de tos crnica especfica en nios


4.2.1 Vas respiratorias altas
4.2.1.1 Sinusitis crnica
4.2.1.2 Rinitis Alrgica

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Aunque existen estudios para determinar la etiologa en


adultos con tos crnica, los cuales han demostrado que
el sndrome de descarga retronasal, la ERGE y el asma
fueron las 3 causas ms comunes, esto parece diferir en
IIb
nios. En un estudio de cohorte se observ en orden
(E. Shekelle)
descendente el asma, sntomas similares al asma, Asilsoy S,2008
bronquitis bacteriana persistente (BBP) y sndrome de
tos relacionado a vas areas superiores, como causas
ms frecuentes.

Se ha reportado que los nios con sinusitis crnica


tienen como sntomas frecuentes la descarga retronasal
Bajo
y tos crnica, sin lograrse demostrar an una asociacin
ACCP
2006
especfica.

La asociacin de la tos crnica con descarga retronasal


de secrecin en el nio est en controversia, este
concepto se deriva de la literatura mdica sobre
Bajo
adultos. La explicacin ms plausible de la ocurrencia CICADA 2010
de tos en nios que adems presentan incremento de
las secreciones retronasales es que ambas reflejan
enfermedades de vas respiratorias coexistentes.

En los pacientes peditricos con tos crnica asociada a


sndrome de descarga retronasal es recomendable
Bajo
buscar coexistencia de una enfermedad crnica de vas
CICADA 2010
respiratorias superiores.

11

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

4.2.2 Vas respiratorias bajas


4.1.2.1 Asma
4.1.2.2 Lesiones de la va area
4.1.2.3 Bronquitis bacteriana persistente

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El asma es considerada como una de las causas de tos


crnica caracterizadas por tos episdica asociada a
sibilancias espiratorias, disnea, o muestra un patrn de
obstruccin
ventilatorio
con
respuesta
a
Fuerte
broncodilatadores en la espirometra en nios mayores CICADA 2010
de 6aos.
Otras caractersticas, aunque menos
frecuentes incluyen la tos inducida por el ejercicio, tos
nocturna y atopia. (Ver GPC de asma en menores de 18 aos)

Los nios con tos crnica que no oriente a asma, los


Fuerte
corticoesteroides inhalados no estn indicados a menos
CICADA
2010
que exista evidencia clnica que sugiera asma.

La tos asociada con el asma suele ser seca. Una tos


IV
hmeda no excluye el asma, pero si plantea la
(E: Shekelle)
posibilidad de una bronquitis bacteriana persistente o Anderson SD, 2003
aspiracin de cuerpo extrao. (Algoritmo 2)

La falta de respuesta a medicamentos para el asma por


lo general es suficiente para excluir el diagnstico de
asma. En los casos en que es particularmente difcil de
establecer o descartar dicho diagnstico, la prueba de
hiperreactividad de la va area puede estar indicada, si
IV
el nio tiene la edad suficiente para las pruebas (mayor
(E: Shekelle)
de 6 aos).
Anderson SD, 2003
Una prueba de reto bronquial con metacolina o
histamina ayuda a confirmar el diagnstico de asma
cuando la espirometra es normal. (ver GPC de asma en menores
de 18 aos)

Si la tos crnica tiene buena respuesta al tratamiento


E/B
para el asma no se justifican ms investigaciones ACCP 2006
diagnsticas.

12

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

Gormley y cols describieron que el 75% de los nios


con traqueomalacia congnita secundaria a anomalas
vasculares
congnitas
presentaban
tos
persistente.(Cuadro 1)
La frecuencia con la que se encuentra la malacia es
desconocida. sta patologa impide el aclaramiento de
las secreciones y es posible que la tos sea prolongada
Bajo
debido a un proceso bronquial distal a la lesin. Se han ACCP 2006
descrito recurrencias de infecciones y neumonas
ipsilaterales.
La relacin entre la tos crnica y las lesiones congnitas
de las vas respiratorias no es sencilla, sin embargo, no
se ha estudiado en forma prospectiva el papel de la
broncoscopia flexible.

Se debe sospechar traqueobroncomalacia en nios con


sndromes que involucren cardiopatas congnitas,
Moderada
bronquiectasias no asociadas a fibrosis qustica y
Masters I, 2009
estados similares al asma los cuales no responden a
medicamentos

Los nios con tos crnica no especfica que se sospeche


Bajo
de lesin congnita de la va area est justificada ms ACCP 2006
investigacin diagnstica

El diagnstico de la bronquitis bacteriana persistente


(BBP) se considera en los pacientes con tos crnica
hmeda o productiva en ausencia de otros diagnsticos
Fuerte
especficos para la tos. La radiografa de trax y la
CICADA 2010
espirometra generalmente son normales. El
tratamiento
antibitico
a
mediano
plazo
(2-6 semanas) debera llevar a la resolucin de la tos.
El diagnstico puede ser definitivo solo cuando los
pacientes se vuelven asintomticos con el tratamiento.

13

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

La bronquitis bacteriana persistente (BBP) es cada vez


ms reconocida como causa de tos hmeda crnica,
especialmente en nios pequeos (menores de 5 aos
de edad). En una serie de nios evaluados por tos
crnica en un centro de atencin de tercer nivel, 45%
fueron diagnosticados con BBP, con base en cultivos
IIb
positivos de lavado broncoalveolar y la resolucin de la
(E: Shekelle)
tos con antibiticos. Identificar y tratar la BBP es
Marchant JM, 2006
importante porque puede ser un precursor de la
enfermedad pulmonar crnica supurativa.
Los sntomas clnicos de BBP pueden ser similares al
asma pero no suele responder a los broncodilatadores, y
la auscultacin tpicamente revela estertores (roncus
espiratorios) en lugar de sibilancias.
El asma y la BBP pueden coexistir por lo cual en nios
D
con asma y tos hmeda que no responde al tratamiento
(E: Shekelle)
se puede considerar el inicio de tratamiento emprico de
Chang
AB,
2008
la BBP.

La BBP puede requerir un tratamiento prolongado con


antibiticos, generalmente de dos a cuatro semanas;
Ia
cursos cortos con frecuencia conducen a la recada. Los
(E: Shekelle)
antibiticos deben ser dirigidos a los organismos
Marchant JM, 2005
causales ms probables (emprica), o con base en la
sensibilidad de los organismos cultivados.

En caso de sospecha BBP se debe iniciar tratamiento


antibitico emprico contra los grmenes ms
frecuentes (S. pneumoniae, H. influenza, M.
catarrhalis) por ciclo de 2 a 6 semanas.(CICADA 2010)
Se recomienda iniciar amoxicilina suspensin a dosis de
50-90 mg/Kg/da dividido en 3 tomas o amoxicilina
con cido clavulnico en dosis de 25-45mg/kg/da
dividido en 2 tomas; como tratamiento alternativo se
sugiere cefaclor en dosis de 20-40mg/kg/da dividido
en 2 a 3 tomas. Y en caso de alergia a penicilinas se
sugiere usar eritromicina en dosis de 30-50mg/kg/da
divididos en 3 a 4 tomas; o tambin se puede usar
claritromicina en dosis de 15mg/kg/da dividido en 2
tomas. (ver Cuadro I)

14

Fuerte
CICADA 2010
IV
E: Shekelle
Chang A, Chang C, 2009
Grammatikos A, 2009
Taketomo C, 2010

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

4.2.3 Enfermedad por Refujo Gastroesofgico (ERGE)

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La tos crnica puede representar una manifestacin


extra esofgica de la ERGE, aunque existe controversia
Bajo
en cuanto a causa y efecto. (Bajo) La tos asociada con
ACCP
2006
ERGE puede ser consecuencia de la activacin del
reflejo de la tos inducida por la irritacin del reflujo
Regular
esofgico, laringitis inducida por el cido, reflujo ACCP 2006
laringofarngeo o la aspiracin pulmonar de
reflujo.(Regular)

Las pruebas de que la ERGE causa tos crnica en los


nios son escasas y su asociacin es probablemente
ms compleja. Los bebs regurgitan con frecuencia, sin
embargo, pocos son los nios que presentan tos
durante estos episodios. Los efectos de la
funduplicatura sobre la tos y otros sntomas
respiratorios son inconsistentes.

Existen un nmero muy limitado de estudios que han


analizado las causas de la tos crnica en los nios de
forma prospectiva, pero de los que estn disponibles
sugieren que la ERGE es poco frecuente como causa
Regular
aislada de tos en nios. Holinger LD. 1986 en un
estudio prospectivo de las causas de la tos crnica en ACCP 2006
los nios encontr que solo un nio presentaba ERGE
IIb
de una serie de 38 nios (CHEST 2006)
(E: Shekelle)
Otro estudio retrospectivo ms reciente encontr la Thomson F, 2002.
coexistencia de ERGE en 4 de 49 nios con tos crnica
(Thomson F, 2002), en contraste con los datos en
adultos donde la ERGE es una causa frecuente de tos
crnica.

El tratamiento emprico para la ERGE es inadecuado en


los nios con tos crnica no especfica. Los nios con
Fuerte
datos sugestivos de ERGE se debern investigar de CICADA 2010
manera exhaustiva.

15

Buena
ACCP 2006

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

4.3 Elementos clave para orientar el abordaje diagnstico

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Cuando la tos inicia o aparece desde la etapa neonatal


las causas ms probables son:
Malformaciones congnitas (por ejemplo,
traqueo-broncomalacia)
IV
Condiciones que predisponen a la aspiracin
(E. Shekelle)
(por ejemplo, la fstula traqueo-esofgica, Grad R, 2011
hendidura larngea, o un trastorno neurolgico)
Infeccin pulmonar crnica (por ejemplo, la
fibrosis qustica o discinesia ciliar).

Una tos que comienza repentinamente durante el juego


o la alimentacin, especialmente en nios en edad
preescolar, debe plantear la sospecha de un cuerpo
IV
extrao aspirado en las vas respiratorias.
(E. Shekelle)
La tos metlica o perruna sugiere afeccin de trquea o
Grad R,2011
va
area
proximal
como
broncomalacia,
laringotraqueobronquitis, crup espasmdico o cuerpo
extrao.

El mdico debe preguntar especficamente acerca de


antecedentes de algn episodio de asfixia durante la
alimentacin o juego, ya que pudo haber ocurrido
semanas antes y la familia al no relacionar este evento
D
con la tos puede omitir el dato cuando no se interroga
(E. Shekelle)
intencionadamente. Incluso si no hay antecedentes de Grad R,2011
asfixia, un cuerpo extrao sigue siendo una posibilidad
diagnstica.

IIb
La tos crnica hmeda predice una tos especfica con
(E.Shekelle)
sensibilidad de 96% y especificidad de 26%.
Marchant JM, Thorax 2006

16

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

IIb
(E. Shekelle)
La causa ms frecuente de tos crnica hmeda (40%
Marchant JM, Thorax 2006
de los casos) es la bronquitis bacteriana persistente.

Un episodio de neumona grave puede daar las vas


respiratorias, haciendo al nio vulnerable a la tos
crnica. Aunque poco frecuente, la neumona severa
IV
puede causar bronquiectasias.
(E. Shekelle)
La tos crnica productiva o hmeda sugiere procesos
Grad R,2011
supurativos y se debe descartar bronquiectacias,
fibrosis qustica, infeccin activa, deficiencia
inmunitaria o malformaciones congnitas.

En nios lactantes la tos intermitente puede estar


ocasionada por Chlamydia trachomatis.

La infeccin por Bordetella Pertussis en lactantes y


nios generalmente ocasiona tos aguda o subaguda
pero puede favorecer reinfecciones de vas respiratorias
IIb
y el diagnstico puede ser difcil de establecer, ya que
(E. Shekelle)
los cultivos son por lo general negativos despus de la
Marchant JM, Chest 2006
cuarta semana de la enfermedad, y en la fase de
convalecencia la serologa puede ser difcil de
interpretar a menos que se hayan obtenido ttulos en la
fase aguda.

La tos crnica hmeda nos habla de un proceso


infeccioso activo, se debe hacer nfasis sobre las
D
caractersticas clnicas de la tos para establecer una
(E. Shekelle)
probable etiologa y solicitar estudios especficos de Grad R,2011
serologa y/o cultivos.

La tos psicgena comienza a menudo despus de una


infeccin respiratoria superior.
La tos parecida a un graznido de ganso canadiense y
IV
que desaparece por la noche sugiere una tos psicgena
(E. Shekelle)
o habitual.
Grad R,2011
La tos psicgena est presente durante el da,
desaparece en la noche y suele ser peor durante las
clases escolares.

17

IV
(E. Shekelle)
Grad R, 2011

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

Cuando la tos crnica es paroxstica y se produce tras la


exposicin a desencadenantes caractersticos (es decir,
IV
los alrgenos, humo, ejercicio, aire fro, o una infeccin
(E. Shekelle)
viral), y empeora durante el sueo es muy probable que Grad R,2011
se trate de asma. (Grad R,2011
2++
Diagnstico y tratamiento
El ndice predictivo de asma permite estimar en los del asma
lactantes con sibilancias recurrentes el riesgo de www.cenetec.salud.gob.mx
desarrollar asma en la edad escolar.(GPC asma en menores de 18
aos)

En preescolares, una historia de eccema infantil se


asocia a menudo con enfermedades alrgicas.

La tos crnica que se presenta una hora posterior a las


IV
comidas y que empeora con la posicin supina sugiere
(E. Shekelle)
reflujo gastro-esofgico.
Grad R,2011

La tos asociada con enfermedad nasal empeora durante


IV
los cambios de posicin, mientras que la tos debida a
(E. Shekelle)
bronquiectasias generalmente es peor y ms productiva
Grad R,2011
al principio del da.

III
(E. Shekelle)
Eysink PE, 2004

Los siguientes son parmetros diagnsticos tiles para


sospechar la causa de tos crnica en nios:
1. Causas probables por edad(Chow P, 2004; cuadro 2)
2. Factores desencadenantes (alergenos, asistencia a la
D
escuela, cambios de posicin, etc)
(E. Shekelle)
3.- Caractersticas de la tos (tos hmeda, seca, Grad R,2011
paroxstica, metlica, perruna, etc) (cuadro 1)
Chow P, 2004
4. Antecedente reciente de infecciones de las vas
respiratorias (neumona, infeccin de vas respiratorias
altas, infeccin por Bordetella, etc)
5. Horario de la tos crnica (diurno, nocturno etc.)

18

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

Los siguientes sntomas asociados a la tos crnica en


nios, orientan sobre la causa subyacente:
1.- Disnea o hemoptisis indica enfermedad pulmonar
subyacente, las ms probables son bronquiectasias,
enfermedad pulmonar cavitaria (tuberculosis o
abscesos
bacterianos),
insuficiencia
cardaca,
hemosiderosis, neoplasia, cuerpos extraos en vas
areas, lesiones vasculares, lesiones endobronquiales y
IV
trastornos de la coagulacin.
(E. Shekelle)
2.- La infeccin endobronquial recurrente y/o retraso
Grad R,2011
en el desarrollo con o sin sntomas de insuficiencia
pancretica debe plantear la sospecha de fibrosis
qustica.
3.- La fiebre persistente, el retraso en el desarrollo, o la
prdida de peso debe plantear la sospecha de una
infeccin crnica o deficiencia inmunolgica.
4.- Los nios con afeccin neurolgica o convulsiones
suelen tener aspiracin crnica.

Investigar si la tos crnica en el nio se acompaa de lo


siguiente:
1.- Disnea o hemoptisis.
D
2.- Infeccin endobronquial recurrente y/o retraso en
(E.
Shekelle)
el desarrollo con o sin sntomas de insuficiencia
pancretica.
Grad R,2011
3.- Fiebre persistente y/o retraso en el desarrollo, o
prdida de peso.
4.- Afeccin neurolgica o convulsiones.

19

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

La prematurez y el sndrome de dificultad respiratoria


son los precursores de la displasia broncopulmonar, que
puede causar sntomas respiratorios persistentes en
nios y adolescentes.
El antecedente de infecciones pulmonares y eccema
orienta hacia complicaciones de la infeccin o
sensibilidad atpica.( Eysink PE, 2004)
En nios con asma y otras enfermedades que
incrementan la produccin de moco, las atelectasias
IV
recurrentes o infiltrados del lbulo medio se confunden
(E. Shekelle)
frecuentemente con neumonas recurrentes o
Grad R,2011
persistentes. La obstruccin o anomala anatmica de
III
las vas respiratorias tambin es confundida
(E. Shekelle)
frecuentemente con una neumona persistente o
Eysink PE, 2004
recurrente. En ambos casos la orientacin diagnstica
es que repetidamente se trata del mismo segmento
pulmonar. En cambio s son neumonas recurrentes con
participacin de mltiples lbulos, las consideraciones
son fibrosis qustica, deficiencia inmunolgica, o
aspiracin (transtorno en la deglucin, reflujo gastroesofgico, fstula traqueo-esofgica), discinesia ciliar
primaria,
inmunodeficiencias
y
enfermedades
autoinmunes.

Antecedentes familiares de atopia o asma, sugiere un


IV
diagnstico de rinitis alrgica o asma. Antecedentes
(E. Shekelle)
familiares de fibrosis qustica o discinesia ciliar primaria
Grad R,2011
debe plantear la sospecha de estos trastornos.

En la historia clnica de nios con tos crnica se debe


interrogar y registrar los antecedentes familiares de
enfermedades atpicas, fibrosis qustica, discinesia ciliar
D
primaria. En algunos casos, la posibilidad de transmisin
(E. Shekelle)
del VIH de madre a hijo debe ser evaluada.
Investigar tambin enfermedad actual de miembros de Grad R,2011
su familia o contactos cercanos, que puedan orientar
sobre padecimientos infecto-contagiosos (tuberculosis,
VIH).

20

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

Las exposiciones ambientales son importantes factores


desencadenantes de la tos crnica en algunos nios,
pero no son necesariamente los nicos factores
causales.
La exposicin pasiva o activa al humo de tabaco,
irritantes, marihuana, cocana u otras sustancias
qumicas pueden dar lugar a tos crnica. (Eysink PE, 2004)
Las casas con humedad en su interior se asocian con
enfermedades respiratorias crnicas. Las estufas de lea
predisponen a los nios a las enfermedades
respiratorias.
La exposicin a las cucarachas y ratones en los
domicilios actan como alergenos.(Phipatanakul W, 2000)
La contaminacin del aire debido al uso de
combustibles de biomasa (madera, residuos agrcolas y
estircol animal) predisponen a los nios a las
enfermedades respiratorias. (Smith KR, 2000)
La tos puede ser inducida por alergia a los animales.
Considerar el lugar de residencia y los viajes para
sospechar infecciones endmicas por hongos y
parsitos (Cuadro 3). La histoplasmosis se relaciona con la
exposicin a las aves y los murcilagos, y la
equinococosis con la exposicin a perros y ovejas. Los
residentes del norte de Mxico, y Amrica Central y del
Sur estn en riesgo de coccidioidomicosis. (Grad R,2011)

Se deben investigar las siguientes exposiciones


ambientales:
1. Condiciones de la habitacin (humedad, higiene,
ventilacin, presencia de zoonosis y/o fauna nociva).
2. Exposicin pasiva o activa al humo de tabaco,
irritantes, marihuana, cocana, u otras sustancias
qumicas.
3. Humo de lea.
4. Contaminacin del aire por combustibles de biomasa
(madera y residuos agrcolas y estircol animal).
5. Contacto con mascotas u otros animales.
6. Ubicacin de la casa del nio y la historia de los
viajes pueden ser relevantes.
7. La epidemiologa local puede orientar especialmente
con respecto a las infecciones endmicas por hongos y
parsitos. (Cuadro 3)

21

III
(E. Shekelle)
Eysink PE, 2004
IIb
(E: Shekelle)
Phipatanakul W, 2000
IIb
(E: Shekelle)
Smith KR, 2000
D
(E. Shekelle)
Grad R,2011

C
(E. Shekelle)
Eysink PE, 2004
B
(E: Shekelle)
Phipatanakul W, 2000
B
(E: Shekelle)
Smith KR, 2000
D
(E. Shekelle)
Grad R,2011

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

IV
La tos crnica en nios es una fuente de estrs y
(E: Shekelle)
preocupacin para los pacientes y sus familias.
Marchant JM, 2008
Reconocer sta y otras fuentes de estrs puede facilitar
la comunicacin y un asesoramiento adecuado.

El tratamiento con inhibidores de la enzima


convertidora de angiotensina (IECA) es causa de tos
IV
crnica.
(E. Shekelle)
Pacientes previamente tratados con frmacos
Grad R, 2011
citotxicos o radioterapia torcica estn en riesgo de
enfermedad pulmonar intersticial.

En todo nio con tos crnica investigar los


tratamientos que se haya o se estn administrando. Es
D
conveniente orientar a los padres o cuidadores que
(E. Shekelle)
posterior a un episodio infeccioso la tos puede
Grad R, 2011
prolongarse hasta 4 o semanas, debiendo vigilarse
nicamente.

22

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

4.3.1 Examen fsico

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Signos de enfermedad crnica en un nio:


El examen fsico debe prestar mucha atencin a los
siguientes signos de la enfermedad crnica subyacente:
Retraso del crecimiento, prdida de peso u
obesidad.
Aumento del trabajo respiratorio, retracciones,
uso de msculos accesorios, las caractersticas
de la pared torcica, sonidos respiratorios
anormales (reduccin de la intensidad, la
asimetra, sibilancias, estridor, estertores
crepitantes)
Ojeras, hipertrofia de cornetes nasales,
obstruccin nasal, plipos nasales, pliegue nasal
IV
alrgico, halitosis, hipertrofia de las amgdalas,
(E. Shekelle)
faringe granulosa, paladar ojival o hendido,
Grad R, 2011
disfona.
En la membrana timpnica cicatrices u otorrea
franca.
Soplos cardacos, pulsos anormales.
Hepatomegalia y/o esplenomegalia, masas
abdominales, distensin abdominal.
Edema de las extremidades, cianosis e
hipocratismo digital.
Erupciones cutneas y otras lesiones cutneas
(por ejemplo, cicatrices del imptigo
recurrente).
Anomalas neurolgicas.
Dismorfias u otra evidencia de un sndrome
gentico.

En el examen fsico se debe prestar mucha atencin a


signos de enfermedad crnica subyacente.

D
(E. Shekelle)
Grad R, 2011

23

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

Si a la exploracin fsica del trax se encuentran


sibilancias polifnicas (es decir, de diferentes tonos)
con tos son tpicos del asma. Las sibilancias se
producen en la espiracin y a veces tambin en la
IIb
inspiracin. Muchos nios con asma tambin presentan
(E: Shekelle)
signos de atopia, rinitis, conjuntivitis y/o eccema.
Castro-Rodrguez JA, 2000
Otras causas de sibilancias polifnicas incluyen
bronquiolitis
viral,
bronquiolitis
obliterante,
bronquiectasias, fibrosis qustica,
aspergilosis,
discinesia ciliar primaria, displasia broncopulmonar,
insuficiencia
cardaca,
broncomalacia,
y
broncoaspiracin.

La presencia de sibilancias monofnicas y tos siempre


plantea la sospecha de obstruccin de las vas
respiratorias causada por aspiracin de cuerpos
extraos y/o estenosis de la va area central.
Las sibilancias asociadas a obstruccin de las vas
respiratorias grandes, a menudo son audibles a
distancia. Adems, los anillos vasculares, adenopatas y
IV
tumores mediastinales pueden causar obstruccin
(E. Shekelle)
extrnseca de las grandes vas respiratorias. La Grad R, 2011
tuberculosis siempre debe ser considerada en un nio
con sibilancias monofnicas, particularmente en reas
donde la enfermedad es frecuente. En nios con
tuberculosis las sibilancias
son causadas
probablemente por la compresin extrnseca de la va
area central por la adenopata hiliar contigua.

Se recomienda que durante la auscultacin del trax si


se escuchan sibilancias se determine si son polifnicas
(Castro-Rodrguez JA) o monofnicas (Grad R) e investigar las
causas ms probables.

24

D
(E. Shekelle)
Grad R,2011
B
(E: Shekelle)
Castro-Rodrguez JA, 2000

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

4.4 Auxiliares del diagnstico


4.4.1 Radiografa de trax
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La radiografa de trax puede apoyar diagnsticos


especficos y puede ser til para determinar la secuencia
de las siguientes pruebas diagnsticas:
a). Radiografa sin alteracin: no descarta cuerpo
extrao, asma, fibrosis qustica en fase temprana ni
bronquiectasias.
b).Engrosamiento peribronquial bilateral con o sin
sobredistensin: Esto sugiere inflamacin o infeccin
difusa de la va area y se puede observar en asma,
fibrosis qustica, bronquitis bacteriana persistente,
aspiracin crnica y discinecia ciliar primaria.
c). Engrosamiento peribronquial bilateral con uno o
ms infiltrados: Se observan en procesos inflamatorios
difusos de las vas areas incluyendo asma, bronquitis
bacteriana persistente, desordenes en el aclaramiento
de la va area (ej fibrosis qustica, discinesia ciliar). Los
infiltrados se localizan ms comnmente en el lbulo
medio derecho, debido a que la ventilacin colateral de
este lbulo est poco desarrollada en comparacin con
IV
otros lbulos.
(E. Shekelle)
d) Asimetra en la aireacin o en las marcas vasculares:
Grad R,2011
sugieren cuerpo extrao, compresin vascular o
estenosis bronquial.
e). Engrosamiento peribronquial con infiltrados
macronodulares y/o infiltrados lineales que inician en el
hilio, imgenes de doble riel, o en anillo de sello y
opacidades irregulares perifricas que pueden
representar tapones mucopurulentos, sugieren la
presencia de bronquiectasias.
f) Adenopata hiliar: Sugiere infeccin por
micobacterias u hongos, sarcoidosis o un tumor.
g) Ensanchamiento mediastnico: Sugiere infeccin
crnica, marcada linfadenopata o neoplasia
h) Cardiomegalia o forma anormal: Sugiere defecto
cardaco primario. El abombamiento de la arteria
pulmonar puede ser causado por hipertensin pulmonar
primaria o secundaria.
j) Anormalidades en la pleura: neumotrax, derrame
pleural o engrosamiento pleural: Sugieren enfermedad
pulmonar subyacente.
25

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

En todo nio con tos crnica se debe tomar una


D
radiografa de trax en lateral izquierda y postero(E. Shekelle)
anterior.
Grad R,2011
En caso de sospecha de aspiracin de cuerpo extrao se
debe obtener una placa anteroposterior durante
inspiracin y expiracin para evaluar la sobredistensin
D
pulmonar unilateral que pueda sugerir obstruccin.
(E. Shekelle)
En nios no cooperadores tambin se puede obtener Grad R,2011
informacin con la combinacin radiografas en
decbito (lateral derecho, lateral izquierdo)

4.4.2 Pruebas de funcin pulmonar

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Con la espirometra se puede documentar patrn


obstructivo o restrictivo. Si se observa un patrn
obstructivo en la curva flujo-volumen, la reversibilidad
IV
de la obstruccin se evala mediante la medicin del
(E. Shekelle)
FEV1 antes y despus de la inhalacin de un agente
broncodilatador.
Una
respuesta
positiva
a Grad R,2011
broncodilatadores establece la presencia de la
reactividad de las vas respiratorias, y es sugestiva de
asma, pero no descarta otros trastornos.

Un esfuerzo subptimo del nio se puede traducir en


IV
un patrn restrictivo por lo cual se recomienda que la
(E: Shekelle)
espirometra sea realizada por tcnico competente su
realizacin especficamente en nios. Anormalidades en Weinberger M,
la curva inspiratoria correlacionan con obstruccin 2002
extra-torcica de la va area asociado con ms
frecuencia con estridor que con tos.

E/B
En nios mayores de 6 aos con tos crnica se debe
realizar una espirometra con prueba de Chang AB, 2006
broncodilatador.

26

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

4.4.3 Broncoscopia

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La principal indicacin de la broncoscopia de urgencia


en nios con tos crnica es la sospecha de aspiracin de
cuerpo extrao. Es tambin cuando existe sospecha de
malacia de las vas respiratorias, fstula traqueoIV
esofgica, o estenosis.
(E.
Shekelle)
Los pacientes con sospecha de etiologa infecciosa en
los que una muestra de esputo no se obtiene o produce Grad R,2011
resultados negativos pueden ser evaluados con la
broncoscopia
flexible
para
realizar
lavado
broncoalveolar para cultivos de bacterias, hongos y
micobacterias.
En nios con tos crnica se debe realizar una
broncoscopio cuando existe sospecha de malacia de las
vas respiratorias, fstula traqueo-esofgica o estenosis.
As como en pacientes con mala respuesta a
FUERTE
tratamiento antibitico (2 a 6 semanas) se debe CICADA 2010
realizar una broncoscopia para toma de estudios
histopatolgicos y cultivos hongos, micobacterias y
bacterias.

4.4.4 Otras pruebas

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La pHimetra de 24 hrs es una herramienta vlida y


confiable para la monitorizacin del reflujo
II-2
gastroesofgico, tiene alta sensibilidad y especificidad,
Diagnstico y tratamiento
es til para establecer la presencia de reflujo, para
del reflujo gastroesofgico
determinacin temporal entre los sntomas de reflujo
www.cenetec.salud.gob.mx
cido y valorar la respuesta teraputica en pacientes
que no responden al tratamiento convencional.
27

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

La pHmetra esofgica de 24 horas est indicada en


casos en donde los pacientes presentan sntomas
A
respiratorias debidos al reflujo, previo a la ciruga
Diagnstico y tratamiento
antirreflujo para valorar respuesta a tratamiento
del reflujo gastroesofgico
farmacolgico o quirrgico y ante la sospechas de
www.cenetec.salud.gob.mx
eventos de aspiracin pulmonar crnica.

D
La radiografa de senos paranasales puede indicarse en
nios con un enfermedad de vas respiratoria altas Cincinnati Children's
crnica (sndrome de descarga retronasal mayor de 4 Hospital Medical Center.
semanas)
2006

En paciente con tos crnica que se sospeche de


etiologa de vas respiratorias altas crnica (sinusitis,
D
rinitis, hipertrofia adenoidea, etc) se debe realizar placa
Cincinnati Children's
de Rx de senos paranasales. Las proyecciones indicadas
Hospital Medical Center.
son Waters, Cadwell y lateral de crneo. El estudio de
2006
TC de senos para-nasales est indicada en casos de
complicaciones sinusitis crnica. (Cincinnati Children's
Hospital Medical Center)

La prueba cutnea de la tuberculina debe ser


IV
considerada, incluso en ausencia de signos y sntomas
(E. Shekelle)
de tuberculosis, sobre todo si el nio est en alto riesgo
Grad R,2011
de exposicin.

Las pruebas cutneas o pruebas rastreo de alergenos


IV
mediante absorcin (RAST) en nios en edad
(E. Shekelle)
preescolar, cuando son positivas, aumenta la
Grad R,2011
probabilidad de que el nio tenga asma.

La evaluacin adicional de un nio con tos crnica no


D
especfica depende de factores de riesgo, antecedentes
(E. Shekelle)
familiares y personales, cuadro clnico, exploracin
Morice AH, 2004
fsica y radiografa simple de trax.

28

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

4.4 Supresores de la tos y otros medicamentos de venta libre

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

En nios con tos, los supresores de la tos y otros


medicamentos de venta libre no deben ser usados,
Buena
especialmente en lactantes porque pueden presentar
ACCP
2006
morbilidad y mortalidad altamente significativa

No se recomienda dar supresores de la tos y otros


medicamentos de venta libre en nios con tos crnica
D
inespecfica por la alta morbilidad y mortalidad en ACCP 2006
nios.

4.5 Criterios de referencia


4.5.1 Tcnico-Mdicos
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Referir al segundo nivel de atencin a pediatra mdica:


A todo nio con tos crnica (4 semanas o ms).

Indicaciones de referencia del segundo al tercer nivel de


atencin:
1. Diagnstico incierto.
A
2. Falla de respuesta al tratamiento
(E:Shekelle)
3. Recadas.
4. Falta de medicamentos y auxiliares de Chang AB,2010
diagnstico en el segundo nivel de atencin.

29

A
(E:Shekelle)
Chang AB,2010

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica (DynaMed, MDConsult, NGC,
tripdatabase), para las revisiones sistemticas y meta-anlisis se utiliz la base de datos de la biblioteca
Cochrane y tripdatabase
Criterios de inclusin:
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados al abordaje de la tos crnica en nios
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Se inici con la bsqueda de guas de prctica clnica relacionadas con el tema. La bsqueda fue limitada a
humanos, menores de 18 aos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls o
espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se
utiliz el trmino MeSh: chronic Cough and children, Coughing in pre-school, Cough in Pediatrics,
persistent cough in children
En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings):
Classification, diagnosis, epidemiology, management
Resultados
Se seleccionaron las siguientes GPC:
1.
Chang AB, Glomb WB. Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP EvidenceBased Clinical Practice Guidelines Chest 2006;129;260S-283S
DOI 10.1378/chest.129.1_suppl.260S
http://chestjournal.chestpubs.org/content/129/1_suppl/260S.full.html
2.
CICADA: Cough in Children and Adults: Diagnosis and Assessment. Australian cough guidelines
summary statement. Med J Aust 2010;192(5):265-71
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20201760
3.
Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero y segundo nivel de
atencin; Mxico: Secretara de Salud; 2008 www.cenetec.salud.gob.mx
4.
Diagnstico y tratamiento del reflujo gastroesofgico en pediatra en el primer nivel de atencin;
Mxico: Secretara de Salud; 2008
www.cenetec.salud.gob.mx
5- Evidence-based care guideline for management of acute bacterial sinusitis in children 1-18 years of age.
Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2006 Jul 7. 17
30

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

http://www.guideline.gov/content.aspx?id=9530
6. Shields MD, Bush A, Everard ML, et al. BTS guidelines: Recommendations for the assessment and
management of cough in children. Thorax 2008;63 Suppl 3:iii1-iii15
Segunda etapa
Se utilizaron las bases de datos de OVID, MDConsult, Tripdatabase, Science Direct, Dynamed, Pubmed con
los mismos criterios de seleccin y palabras clave. Obtenindose la bibliografa que posteriormente se
seleccion en funcin de su validez para incluirse en la revisin

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la


recomendacin
Criterios para graduar la evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine WorkingGroup 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L,
1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

31

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

a) Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores


Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoriedad
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas

C. Directamente basada en evidencia categora


III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

B) Sistema de clasificacin utilizada por Guidelines for Evaluating Chronic Cough in


Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2006
Calidad de la evidencia
Buena = se basa en buenos ensayos controlados aleatorios (ECA) o meta-anlisis.
Regular = se basa en la evidencia de otros ensayos controlados o ensayos clnicos con pequeos defectos.
Estudios de cohortes
Bajo = se basa sobre estudios no aleatorizados, de casos y controles, o de otros estudios observacionales.
Opinin de los expertos = evidencia basada en el consenso del panel selecto de expertos en el campo o del
tema.
Fuerza de las recomendaciones
A= Recomendacin fuerte
B= Recomendacin moderada
C= Recomendacin dbil
D= Recomendacin negativa
I= Recomendacin no posible (inconclusa)
E/A= Recomendacin fuerte basada en solo en opinin de expertos
E/B= Recomendacin moderada basada solo en opinin de expertos
E/C= Recomendacin dbil basada solo en opinin de expertos
E/D= Recomendacin negativa basada solo en opinin de expertos
Beneficio Neto
32

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

Sustancial= Existe evidencia de beneficios que claramente supera el mnimo beneficio clnicamente
significativo y evidencia del menor dao.
Intermedio= Clara evidencia de beneficio, pero con alguna evidencia de daos, con un beneficio neto entre
el establecido para "sustancial" y "pequeos / dbiles"
Pequeo/Dbil= Hay evidencia de un beneficio que claramente no puede exceder el beneficio mnimo
clnicamente significativo o hay evidencia de daos que reducen sustancialmente (pero no eliminar) el
beneficio de tal manera que no puede claramente
exceder el beneficio mnimo clnicamente significativo.
Ninguno= La evidencia muestra que no hay ningn beneficio o beneficios de la igualdad de los daos
Pruebas contradictorias= es incompatible con lo que se refiere a las prestaciones y / o daos de tal manera
que el beneficio neto es incierto
Negativo= los daos superan los beneficios esperados para la poblacin

Calidad de la
Evidencia
Bueno
Regular
Bajo
Opinin de
expertos

Sustancial

Intermedio

A
A
B
E/A

A
B
B
E/B

Beneficio Neto
Pequeo/Dbil Ninguno
B
C
C
E/C

D
D
I
I

Contradictorio Negativo
I
I
I
I

D
D
D
E/D

Modificado de: Chang AB, Glomb WB. Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines Chest 2006;129;260S-283S
DOI 10.1378/chest.129.1_suppl.260S
http://chestjournal.chestpubs.org/content/129/1_suppl/260S.full.html

C) Sistema de clasificacin GRADE utilizado en La GPC CICADA 2010


Tipo de evidencia

Ensayo aleatorizados: alta


Estudio observacional: baja
Cualquier otra evidencia: muy baja

Calidad de la evidencia

Alta: es muy poco probable que nuevos estudios cambien


la confianza que tenemos en el resultado estimado.
Moderada: es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que
tenemos en el resultado estimado y que puedan modificar el resultado.
Baja: es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que
tenemos en el resultado estimado y que puedan modificar el resultado.
Muy baja: cualquier resultado estimado es muy incierto.
Limitacin importante (-1) o muy importante (-2) en la calidad del estudio.
Inconsistencia importante (-1)
Alguna (-1) o mxima (-2) incertidumbre sobre si la evidencia es directa o indirecta
Informacin imprecisa o escasa (-1)
Alta probabilidad de sesgo de informacin (-1)
Evidencia de asociacin fuerte: riesgo relativo significativo > 2 (< 0,5)
basado en evidencia consistente derivada de 2 o ms estudios
observacionales, sin factores de confusin plausibles (+1)
Evidencia de asociacin muy fuerte: riesgo relativo significativo > 5
(< 0,2) basado en evidencia directa, sin amenazas importantes para la validez
Evidencia de un gradiente dosis respuesta (+1)
Todos los factores de confusin plausibles habran reducido el efecto (+1)

Disminuir el grado si:

Aumentar el grado si:

Marzo-Catillejo M, Alonso-Coello P. Clasificacin de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones. Aten Primaria. 2006;37(1): 111

33

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

D) Sistema de clasificacin utilizado por la gua Evidence-based care guideline for


management of acute bacterial sinusitis in children 1-18 years of age. Cincinnati (OH):
Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2006 Jul 7. 17
Grados de evidencia:
M. Meta-anlisis o revisiones sistemticas
A: Ensayos controlados con muestras grandes
B: Ensayos controlados de muestras pequeas
C: Ensayos prospectivos o grandes series de casos
D: Anlisis retrospectivo
O: Otra evidencia
S: Artculo de revisin
E: Consensos u opinin de expertos
F: Investigacin de laboratorio o bsica
L: Requerimientos legales
Q: Anlisis de decisin
X: Sin evidencia

5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

Cuadro 1. Tipos de tos


Tipo de Tos
Tos crnica hmeda matutina
Tos perruna o metlica
Tos productiva
Tos similar a graznido
Tos paroxstica con o sin estertores
Tos incisiva intermitente
Tos nocturna

Probable Etiologa
Enfermedad supurativa pulmonar
Crup, malacia, tos habitual
Bronquitis bacteriana
Tos psicgena
Sndrome coqueluchoide
Chalmydia en nios
Asma

Fuente: Modificado de: Chang A, Glomb W. Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics ACCP Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines. Chest. 2006, 129 (1): 260S-283S

34

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

Cuadro 2. Causas ms frecuentes de tos crnica especfica por grupo de edad


Lactantes
Preescolares
Escolares y adolescentes
Reflujo gastroesofgico
Sibilancias post virales
Asma
Infeccin
Asma
Sinusitis, rinitis e hipertrofia de
cornetes
Tabaquismo pasivo
Tabaquismo pasivo y activo
Malformaciones
broncopulmonares congnitas
Malformaciones cardiacas
Reflujo gastroesofgico
Tuberculosis pulmonar
Tabaquismo pasivo
Cuerpo extrao
Bronquiectasias
Contaminacin ambiental
Bronquiectasias o
Tos psicgena
malformaciones
pulmonares
Asma
Medicamentos
Tumores
(IECA,propanolol)
Fibrosis qustica
Infecciones
Malformaciones pulmonares
Alteraciones de la mecnica de la Fibrosis qustica
Medicamentos
deglucin
Inmunodeficiencias
Plipos nasales
Fuente: Modificado de: Chow PY. Chronic Cough in Children. Singapure Med J. 2004;45: 462-469./ Morales O, Marin A, Jaramillo J. et al.
Manual de Pediatra Ambulatoria. 1a edicin. Ed. Medelln: Soc. de Ped. De Antioqua 2007: 527-33

Cuadro 3. Zonas endmicas de enfermedades micticas y parsitos.


Etiologa
Coccidiodomicosis
Blastomicosis
Paracoccidiodomicosis
Equinococosis
Paragonimiasis

Zona del pas


Norte. Zonas desrticas
Poblacin migrante que proviene de estados centrales de
Estados Unidos
Centro y Sureste
Todo el pas. Exposicin a heces de perros
Zonas costeras o mrgenes de ros. Consumo de crustceos
crudos

Fuente: Grad R.Approach to chronic cough in children. 2011http://www.uptodate.com/contents/approach-to-chronic-cough-inchildren?source=search_result&selectedTitle=1%7E150

35

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

5.4 Medicamentos

CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE BRONQUITIS CRONICA PERSISTENTE.


Clave

Sustancia activa

Presentacin

Indicaciones

Va de
administracin y
dosis.
Nios:
50 a 90 mg/kg de
peso corporal/da,
dividir cada 8
horas.

Mecanismo de accin

Efectos adversos

Contraindicaciones

2127

Amoxicilina

SUSPENSIN ORAL
Cada frasco con
polvo contiene:
Amoxicilina
trihidratada
equivalente a 7.5 g
de amoxicilina.
Envase con polvo
para 75 ml (500
mg/5 ml).

Infecciones producidas
por bacterias gram
positivas y gram
negativas sensibles y
productoras de
betalactamasa.

Impide la sntesis de la
pared bacteriana, al
inhibir la transpeptidasa.

Fiebre, hiperactividad,,
exantema eritema
multiforme, diarrea,
nausea, vomito,
anemia, leucopenia,
eosinofilia.

Hipersensibilidad a las penicilinas o a


las cefalosporinas. Asma bronquial.
Fiebre del heno.
Mononucleosisinfecciosa.Insuficiencia
renal grave.

2128

Amoxicilina

2219

Amoxicilina con cido


clavulnico

CPSULA
Cada cpsula
contiene:
Amoxicilina
trihidratada
equivalente a 500
mg
de amoxicilina.
Envase con 12 15
cpsulas.
SUSPENSION ORAL.
Cada frasco con
polvo contiene:
Amoxicilina
trihidratada
equivalente a 1.5 g
de amoxicilina.
Clavulanato de
potasio equivalente
a 375 mg de cido
clavulnico. Envase
para 60 ml y
dosificador (125
mg/31.25 mg/5
ml)

Infecciones producidas
por bacterias gram
positivas y gram
negativas sensibles y
productoras de
betalactamasa.

Adultos:
500 a 1000 mg cada
8 horas. En
infecciones graves,
las dosis mxima no
debe exceder de 4.5
g/da.

Impide la sntesis de la
pared bacteriana, al
inhibir la transpeptidasa.

Fiebre, hiperactividad,,
exantema eritema
multiforme, diarrea,
nausea, vomito,
anemia, leucopenia,
eosinofilia

Hipersensibilidad a las penicilinas o a


las cefalosporinas. Asma bronquial.
Fiebre del heno.
Mononucleosisinfecciosa.Insuficiencia
renal grave.

Infecciones producidas
por bacterias gram
positivas y gram
negativas sensibles y
productoras de
betalactamasa.

Oral. Adultos: De
acuerdo a
amoxicilina, 250 a
500 mg cada 8
horas. Nios: De
acuerdo a
amoxicilina, 25 a 45
mg / kilogramo de
peso corporal / da,
divididos en cada 8
horas.

Impide la sntesis de la
pared bacteriana, al
inhibir la transpeptidasa.

Nusea, vmito,
diarrea, candidiasis
oral, reacciones
alrgicas, neutropenia,
nefritis intersticial,
colitis
pseudomembranosa.

Hipersensibilidad a las penicilinas o a


las cefalosporinas. Asma bronquial.
Fiebre del heno.
Mononucleosisinfecciosa.Insuficiencia
renal grave.

36

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

2230

Amoxicilina con cido


clavulnico

TABLETA
Cada tableta
contiene:
amoxicilina
trihidratada
equivalente a 500
mg
de amoxilina.
Clavulanato de
potasio
equivalente a 125
mg
de cido clavulnico.
Envase con 12 16
tabletas.

Infecciones producidas
por bacterias gram
positivas y gram
negativas sensibles y
productoras de
betalactamasa.

Oral. Adultos: De
acuerdo a
amoxicilina, 250 a
500 mg cada 8
horas. Nios: De
acuerdo a
amoxicilina, 25 a 45
mg / kilogramo de
peso corporal / da,
divididos en cada 8
horas.

Impide la sntesis de la
pared bacteriana, al
inhibir la transpeptidasa.

Nusea, vmito,
diarrea, candidiasis
oral, reacciones
alrgicas, neutropenia,
nefritis intersticial,
colitis
pseudomembranosa.

Hipersensibilidad a las penicilinas o a


las cefalosporinas. Asma bronquial.
Fiebre del heno.
Mononucleosisinfecciosa.Insuficiencia
renal grave.

2163

Cefaclor

SUSPENSION ORAL
El frasco con polvo
contiene:
Cefaclor 7.5 g
Envase para 150 ml
(250 mg/5 ml).

Infecciones producidas
por
bacterias grampositivas y
gramnegativas
susceptibles.

Oral.
Nios:
20 a 40 mg/ kg de
peso, dividir cada 12
horas

Inhibe la sntesis de la
pared celular.
Cefalosporina segunda
generacin.

Hipersensibilidad a beta-lactmicos.

2131

Cefaclor

Infecciones producidas
por
bacterias grampositivas y
gramnegativas
susceptibles.

Oral.
Nios:
20 a 40 mg/ kg de
peso, dividir cada 12
horas.
Adultos:
250 a 500 mg cada
8 horas sin exceder
de 4 g/ da.

Inhibe la sntesis de la
pared celular.
Cefalosporina segunda
generacin.

2132

Claritromicina

CPSULA
Cada cpsula
contiene:
Cefaclor
monohidratado
equivalente a 250
mg
de cefaclor.
Envase con 15
cpsulas.
TABLETA
Cada tableta
contiene:
Claritromicina 250
mg
Envase con 10
tabletas.

Diarrea moderada,
ocasionalmente severa
con moco o sangre,
ictericia, sensacin de
debilidad y cansancio,
reaccin alrgica grave,
dificultad para respirar.
Diarrea moderada,
ocasionalmente severa
con moco o sangre,
ictericia, sensacin de
debilidad y cansancio,
reaccin alrgica grave,
dificultad para respirar.

Infecciones producidas
por
bacterias grampositivas y
gramnegativas
susceptibles.

Oral.
Adultos:
250 a 500 mg cada
12 horas.
Nios mayores de 12
aos: 15 mg/ kg de
peso corporal/da
fraccionados
cada 12 horas.

Inhibe la sntesis de
protenas.

Nusea, vmito,
dispepsia, dolor
abdominal, diarrea,
urticaria, cefalea.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad
a macrlidos.
Precauciones: Insuficiencia heptica y
renal.

37

Hipersensibilidad a beta-lactmicos.

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

1972

Eritromicina

SUSPENSION ORAL.
Cada 5 mililitros
contienen: Estearato
o Etilsuccinato de
eritromicina
equivalente a 250
mg de eritromicina
base. Envase
translcido para 100
mililitros y vasito
dosificador de 5
mililitros adosado al
envase.

Infecciones por bacterias


gram positivas y gram
negativas, susceptibles

Nios: 30 a 40 mg /
kg de peso corporal /
da, en dosis
fraccionadas cada 68 horas.

Inhibe la sntesis de
protena en bacterias
susceptibles, a nivel de la
subunidad ribosomal 50S.

Vmito, diarrea,
nusea, erupciones
cutneas, gastritis
aguda, ictericia
colesttica.

Hipersensibilidad al frmaco.
Colestasis. Enfermedad heptica.

1971

Eritromicina

CPSULA O
TABLETA
Cada cpsula o
tableta contiene:
Estearato de
eritromicina
equivalente a 500
mg
de eritromicina.
Envase con 20
cpsulas o tabletas.

Infecciones por bacterias


gram positivas y gram
negativas, susceptibles

Nios: 30 a 40 mg /
kg de peso corporal /
da, en dosis
fraccionadas cada 68 horas.
Adultos:
De 250 a 1 000 mg
cada 6 horas.

Inhibe la sntesis de
protena en bacterias
susceptibles, a nivel de la
subunidad ribosomal 50S.

Vmito, diarrea,
nusea, erupciones
cutneas, gastritis
aguda, ictericia
colesttica.

Hipersensibilidad al frmaco.
Colestasis. Enfermedad heptica.

Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos IMSS. / Taketomo C, Hodding J, Kraus D. Manual de Prescripcin Peditrica. 14 ed. Ed. Lexi-comp, Mxico, D.F. pp 144-148, 299302, 370-372, 584-587

38

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

5.5 Algoritmos
Algoritmo 1. Abordaje diagnstico del nio con tos
crnica

Fuente: Modificado de Chang AB 2010. Can a management pathway for chronic cough in children improve clinical outcome: protocol
for a multicentre evaluation Trial 2010; 11: 103-110

39

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

Algoritmo 2. Abordaje de nios con tos crnica especfica

Fuente: Modificado de Chang AB 2010. Can a management pathway for chronic cough in children improve clinical out come:
protocol for a multicentre evaluation Trial 2010; 11: 103-110

40

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

6. Glosario.

Glosario de siglas y abreviaturas:


BAAR: Bacilo cido-Alcohol Resistente
BBP: Bronquitis Bacteriana Persistente
EKG: Electrocardiograma
ERGE: Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico
HAP: Hipertensin Arterial Pulmonar
IECA: Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina
PPD: Prueba de derivado proteico purificado de tuberculina
RAST: Rastreo de Alrgenos por Absorcin
RM: Resonancia Magntica
SEGD: Serie Esfago-Gastro-Duodenal
TAC: Tomografa Axial Computarizada
VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana

41

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

7. Bibliografa.

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hyperpnea, and hypertonic aerosols. Clin Rev Allergy Immunol 2003; 24:27-29
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http://www.uptodate.com/contents/causes-of-chronic-cough-in-children?view=print
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http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004822.pub2/pdf/abstract
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43

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

8. Agradecimientos.

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Agradecimiento la Dra. Mara de Lourdes Godnez Flores, Directora del HRZ 196 del IMSS por
proporcionar las facilidades para que el personal a su cargo pudiese participar en la elaboracin de
esta gua.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS


Lic. Francisco Garca

Srita. Martha Alicia Carmona Caudillo

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Licenciado e Bibliotecologa adscrito al CENAIDS.


Instituto Mexicano del Seguro Social
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE

44

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores


Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez

Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de


Prctica Clnica Clnicos
Jefa de rea de Innovacin de Procesos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Je fe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Juan Humberto Medina Chvez

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca

Coordinadora de Programas Mdicos

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Analista Coordinador

Lic. Abraham Ruiz Lpez

Analista Coordinador

45

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador


Directorio institucional.

Directorio sectorial.
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS


Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos


Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores


del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo


Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF


Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General

46

Dra. Leticia Aguilar Snchez


Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica

Abordaje Diagnstico de la Tos Crnica en Nios

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud

47

Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente