Muerte de una usuaria femenina de cocana debido al sndrome de serotonina que sigue a la

sobredosis de moclobemida venlafaxina

ABSTRACT
A nuestro conocimiento, la mayora de la evidencia que sustenta la relacion entre el sndrome de
serotonina y la medicacin que afecta 5HT es basada en reportes de casos. La justificacin para
abordar esta materia ha sido el resultado fatal de una mujer de 21 aos de edad a causa de la
administracin de dosis toxicas de moclobemida (MAOI) y venlafaxina (SNRI). Como resultado de
complejas investigaciones toxicolgicas, que incluyen material antemortem y postmortem,
observaciones clnicas antemortem y examinaciones postmortem, la causa de la muerte fue
identificada como sobredosis con antidepresivos, moclobedima y venlafaxina, en el mecanismo del
clnicamente completamente desarrollado sndrome toxico severo de serotonina.
El anlisis de una hebra de cabello recogida de la victima documento el uso de las drogas ya
sealas simultneamente con cocana en el periodo de a lo menos 20 meses previos a la muerte.
El hecho es de considerable inters en vista del uso farmacoterapeutico, dando lugar a sospechas
de que la mujer no haba desarrollado el sindrome de serotonina durante al menos 2 aos de
periodo antemorten hasta que tomo dosis toxicas de ambos medicamentos.

1. INTRODUCCION
El rol fundamental en modular el animo, emociones, sueo, apetito, y numerosas funciones
conductuales y fisiolgicas que juega el sistema serotoninergico. Se cree que la neurotransmisin
serotoninergica disminuida juega un papel fundamental en la etiologa de la depresin. La
evidencia mas concreta de la conexin entre la serotonina y la depresin es la concentracin
disminuida de metabolitos de serotonina en el fluido cerebroespinal y tejidos cerebrales de
personas deprimidas. La concentracin de serotonina sinptica es controlada directamente por su
recaptacion a la terminal presinaptica y y por lo tanto las drogas que bloquean el transporte de
serotonina (5HT) han sido exitosamente usadas para el tratamiento de la depresin. La lista de
drogas que modulan los niveles de serotonina incluyen xenobioticos con diferentes mecanismos
de accin.
Aunque la ocurrencia de polipragmasis en el curso de la terapia de la depresin es posible, hay un
riesgo paralelo de desarrollo de efectos adversos, incluyendo una clnicamente significativa
toxicidad de serotonina, refiriendose a esta como sindrome de serotonina. Es asociada con el uso
de drogas serotoninergicas en dosis especificas, que aumentan la neurotransmisin serotoninica
del cerebro (5HT), particularmente en receptores postsinapticos, por sobre el nivel fisiolgico
aceptable.
Un gran numero de drogas y combinaciones de drogas han sido asociadas al sindrome de
serotonina, incluyendo varios tipos de antidepresivos Inhibidores de la recaptacion de
serotonina selectivos (SSRIs), e inhibidores de la recaptacion de serotonina no selectivos, tales

como inhibidores de la recaptacion de serotonina y norepinefrina (SNRIs), y algunos

antidepresivos triciclicos, tambin inhibidores de monoamino oxidasa (MAOIs).
En el grupo de las drogas ilcitas, cocana, en adicion a otros agentes (anfetaminas, extasis, LSD,
lithium), pueden modular los niveles de serotonina. El efecto de la cocana en la recaptacion de
serotonina y dopamina genera la sensacin de placer y presumiblemente refuerza el uso y la
adiccin a la cocana. En combinacin con otros drogas serotoninergicas, la cocana puede estar
potencialmente envuelta en el sindrome de serotonina.
Como se desprende de la literatura de esta materia, la mayora de la evidencia que sustenta la
relacion entre el sindrome de serotonina y las medicaciones con efecto 5HT esta basada en
reportes de casos. La justificacin para abordar esta materia ha sido el resultado fatal de una
mujer de 21 aos de edad a causa de la administracin de dosis toxicas de moclobemida (MAOI) y
venlafaxina (SNRI) en el mecanismo del clnicamente documentado sindrome de serotonina. Sin
embargo, el anlisis de una hebra de cabello de la victima documenta el uso de las mediciones ya
sealadas simultneamente con cocana en el periodo de al menos 20 meses previos a la muerte,
lo que puede impulsar el inters en observar la farmacoterapia utilizada, enriqueciendo el anlisis
del problema discutido.
2. CASO REPORTADO
KR, una mujer de 21 aos fue trada por un extrao al servicio de emergencia alrededor de las
7pm, ella se quejaba que se senta mal, el paciente reporto que haba tomado altas dosis de los
siguientes medicamentos: Mocloxil (Moclobemida) 12 pastillas de 150mg cada una (1800mg) a
las 3pm, y, Effectin (Venlafaxina) 12 pastillas de 150mg cada una (1800mg) a las 6pm del mismo
dia. Ella tambin comunico su adiccin a la cocacina, la cual ella haba consumido
consistentemente durante un tiempo prolongado, sin embargo, aproximadamente hace 3 meses
ella haba decidido dejar el habito y haba comenzado a restringir dramticamente su consumo de
cocana. Los padres de la paciente reportaron un abuso incidental adicional de otras drogas tales
como anfetaminas y cannabinoles. La victima intento un tratamiento contra el abuso de las
drogas, debido a una depresin concomitante, ella estaba tomando moclobemida y venlafaxina,
pero su tratamiento no incluia el control de una abstinencia sostenida.
Al ingreso al pabelln de toxicologa a las 8:14pm, la entrada en su registro medico la describia
como conciente, presentndose con orientacin normal, pero inquieta y mostrando agitacin
motora. La examinacion fsica mostro que tenia una complexin corporal normal, un tejido
subcutneo excesivamente desarrollado, una piel excesivamente fra y humeda con temperatura
corporal normal, reflejos simetricos de tendones aumentados, movimiento atxicos, tonicidad
muscular aumentada, pupilas dilatadas con reaccin mantenida a la luz, pulso regular de aprox
105/min, presin sangunea de 180/120 mm Hg, ritmo respiratorio de 16/min. Aproximadamente
a las 11:34pm sufri deterioro, presentando perdida del contacto verbal, agitacin severa con
alucinaciones, gritando, y subsecuentemente incidentes peridicos de coma (Score III Metthew),
pupilas dilatadas a continuidad, luego desarrollo taquicardia 124/min, su presin sangunea era de
105/90 mm Hg. Dos horas mas tarde ella hiperventilo a 34 respiraciones por minuto, su

temperatura subi a 41-42 C, secreciones sanguinolientas aparecieron en su tracto respiratorio,

deposiciones sueltas y con sangre, luego, su taquicardia aumento a 170/min, y presento
desfibrilacin ventricular. La paciente fue desfibrilada 3 veces, pero no se restauro el ritmo sinusal
y no se obtuvo funcin hemodinmica eficiente del corazn. Tests analticos realizados mientras la
paciente estaba hospitalizada relevaron niveles de suero de fosfocreatina kinasa de 77 U/l, urea
4,40 mmol/l, Na+ 139 mmol/l, K+ 3,74 mmol/l y Cl 101 mmol/l. La toxicologa de la sangre
realizada a una muestra tomada a las 8:37pm no mostro presencia de THC, cocana, o anfetamina,
pero si detecto moclobemida y venlafaxina. Los gases arteriales mostraron los siguientes
resultados: PH 7,5; pCO2 35,5mm Hg, pO2 44,6 mmHg, HCO3 26,90 mEq/l, BE 4,0 mEq/l, O2 sat
85%. En menos de 12 horas desde el ingreso al pabelln de toxicologa, y a pesar de un
tratamiento agresivo, la paciente no pudo mejorar y fue pronunciada muerta a las 8:45am.
El cuerpo fue enviado a la autopsia medico legal, la examinacion postmortem no revelo evidencia
de una enfermedad natural significativa o heridas. La examinacion macroscpica sin embargo,
mostro numerosas cicatrices lineares que parecan ser de automutilacin (cortes). El contenido del
liquido intestinal demostr numerosos y pequeos globos blancos, que fueron mas tarde
identificados por toxicologa como pastillas de venlafaxina. En el curso de la autopsia, especmenes
postmortem fueron recogidos para anlisis toxicolgicos.
3. Materiales y mtodos
3.1 Solventes y Reagentes
Soluciones de referencia estndar de cocana, moclobemida, venlafaxina la concentracin de
1mg/ml en metanol o acetonitrilo; y los estndares internos de anfetamina-d3, cocana-d3 (0,1
mg/ml en metanol o acetonitrilo) y prazepam (1mg/ml en metanol) fueron comprados en
Promochem (Varsovia, Polonia)
Otros reagentes fueron comprados como sigue: Acetonitrilo grado HPLC/GC-MS (Merck,
Alemania) Acido Fornico (100-98%) ultra puro (Riedel-de Haen, Alemania), Metanol, acetona, nhexano, etil acetato, grado HPLC (POCh, Polonia)
3.2 Materiales Biologicos.
a) Sangre Antemortem fue recolectada en la admisin al hospital en el periodo de 12 hrs antes de
la muerte.
b) Especimenes postmortem fueron recolectados en la autopsia de la victima, que fue realizada en
el instituto de medicina forense, Colegio Medico, Jagiellonian University en Krakow, Polonia,
dentro de 24 hrs seguidas de la muerte, Las muestras fueron como sigue: Sangre femoral y pelo
recogido del area trasera de la cabeza con una navaja (sin races).
c) Sangre de control antemortem, sangre de la autopsia y muestras de pelo (muestras en blanco)
libre de xenobioticos fueron tomadas de sujetos no envenenados.

3.3 Procedimiento analtico

3.3.1 Pruebas de deteccin preliminar
Las pruebas de deteccin incluan un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA, MTA- 12
kits de Venture Lab Inc.) de muestras de sangre antemortem y postmortem de anfetamina,
metanfetamina, opiceos, cocana, feniciclidina, canabinoides, metadona, barbitricos,
benzodiacepinas, antidepresivos triciclicos.
3.3.2 Extraccion de sangre y muestras de pelo.
a) Las muestras de sangre (5ml) (antemortem y postmortem) fueron sujetos a extraccin liquidoliquido. La muestra fue alicuotada a un tubo limpio de 50ml, luego un estndar interno de
prazepam en una concentracin de 2 ug/ml fue aadida a la muestra, seguida de 7.5 ml de
acetonitrilo frio para precipitacin. La muestra fue agitada en vortex, luego centrifugada a 500 x g
por 5 minutos. El material flotante fue transferido a un tubo limpio de 50ml, 5,l de regulador TRIS
(hidroximetilaminometano) PH 9.0 fue agregado, seguido de 15ml de etil acetato, luego la mezcla
fue agitada en vortex por 15 min. Los eluidos fueron evaporados a 40C bajo un flujo de nitrgeno
con el uso de una 24-position N-Evap evaporador analtico de Organomation Associados
(Northbourgh, MA). El residuo fue reconstituido con 1ml de HPLC en fase mvil y 10 uL de extracto
reconstituido fue inyectado al sistema LC-MS.
b) Las muestras de pelo fueron cortadas en segmentos (10cm x 2cm). Los segmentos fueron
enumerados desde el sector proximal al sector distal. Fueron puestos en un microtubo Eppendorf
y descontaminados por sonicacion en un bao ultrasnico usando 1ml de n-hexano (30 seg.)
seguido de 1ml de acetona (30seg). Cada muestra (segmentos) fue pulverizada con un
pulverizados de cabello (MM200 series de Retech, Meistersschwanden, Suiza) y una cantidad de
20-mg fue pesada dentro de un microtubo Eppendorf, Luego, 1ml de metanol y 1ng/mg de ISs
deuterado fue agregado, que eran cocana-d3, y anfetamina-d3, y el tubo fue cerrado y sellado
con una hoja de parafilm. Despues de la sonocacion en un bao ultrasnico (50C) por 1 hora,
seguido de centrifugacin a 500 x g por 5 min, la muestra fue dejada en reposo durante la noche.
La fase metanolica fue decantada, transferida a un microtubo Eppendor y evaporada a 40C bajo
un flujo de nitrgeno con el uso del sistema descrito previamente. El residuo fue reconstituido con
0.1 ml de HPLC fase mvil y 10 uL de extracto reconstituido fue inyectado en el sistema LC-MS.
3.3.3 Analisis LC-APCI-MS-MS
El sistema LC-MS consista en un cromatografo liquido, degas T, bomba gradiente TSP 400 y un
autosampler TSP 3000 (Finnigan MAT, San Jose, USA) y un spectrometro de masa y trampa de ion
LCQ Series con entrada de presion atmosfrica de ionizacin qumica Interfaz APCI (Finnigan
MAT, San Jose USA). Un LiChroCART columna 125 mm x 3mm I.D., tamao partculas 5um, relleno
de purospher RP 18, y un LiChroCART precolumna 4mm x 4mm I.D., tamao particula 5um relleno
de LiChrospher 60 RP- select B fue usado para separacin (Merck, Alemania)

El cromatografo liquido fue operado en el modo de composicin gradiente de 0.1% acido fornico
en agua (A) y acetonitrilo (B) fases. El programa gradiente fue: 95% (A) + 5% (B) por 2 min. Seguido
de un cambio linear de 30% (A) y 70% (B) en 30min, 30% (A) y 70% (B) fue mantenido por 2
minutos, luego cambiado a 95% (A) y 5% (B) por 8 min. El flujo constante fue 400 ul/min y el
volumen de inyeccin fue 10ul. El tiempo total para una inyeccion fue de 40 min.
El espectrmetro de masas fue operado en el modo de scan completo en el rango m/z 50-650. Los
iones protonados (M+H) fueron monitoreados como sigue: m/z 304 para cocana, m/z 269 para
moclobemida, m/z 278 para venlafaxina, m/z 264 para odesmetilvenlafaxina, m/z 307 para
cocana-d3, m/z 139 para anfetamina-d3, y m/z 325 para prazepam. Los parmetros de la entrada
APCI fueron como sigue: presion de 60 psi de la vaina de gas (nitrgeno), temperatura del
vaporizador 400C, temperatura capilar 150C, corriente de descarga 5 uA.
3.3.4. Analisis Cuantitativo
Las curvas de calibracin para venlafaxina y moclobemida en la sangre fueron preparadas
diariamente clavando la mezcla del analito respectivo a sangre en blanco para obtener
concentraciones de 0,05, 0,1, 0,5, 1, 5, 10, 50 ug/ml, prazepam en concentracin de 2ug/ml fue
usado como estndar interno. El procedimiento de extraccin fue llevado a cabo como fue
descrito anteriormente en muestras de sangre.
Las curvas de calibracin para venlafaxina, moclobemida y cocana en pelo fueron preparadas
diariamente clavando la respectiva mezcla de analito en pelo en blanco para obtener
concentraciones de 0,05, 0,1, 0,5, 1, 5, 10, 50 ng/ml, Estandar interno cocana-d3 para cocana y
y venlafaxina y estndar interno anfetamina-d3 para moclobemida a la concentracin de
1ng/mg. Las muestras fueron diluidas para muestras de pelo de control respectivamente.- El
procedimeinto de extraccin fue llevado a cabo como descrito anteriormente en muestras de
pelo. Los resultados de validacin de anlisis de sangre y pelo estn ilustrados en la tabla 1.
4. Resultados
Como resultado del trabajo analtico, un procedimiento toxicolgico comprensivo fue descrito,
con los resultados de validacin insertos en la tabla 1.
Con los test de deteccin con los Kits ELISA, se dio a conocer que las muestras de sangre
(antemortem y postmortem) dieron negativo para drogas de abuso incluida la cocana.
En el curso del anlisis toxicolgico, en las muestras de sangre antemortem, las cuales fueron
colectadas en la admisin al hospital 12 hrs antes de la muerte, y en la sangre postmortem
colectada durante la autopsia, la presencia de moclobemida, venlafaxina y 0-desmetilvenlafaxina
fue revelada, los hallazgos toxicolgicos se encuentran en la tabla 2.
En vista de los complejos estudios toxicolgicos realizados en el periodo antemortem inmediato,
observaciones clnicas antemortem y examinaciones postmortem, lpa causa de la muerte fue

identificada como sobredosis con moclobemida y venlafaxina en el mecanismo del clnicamente

desarrollado sindrome toxico severo de serotonina.
La examinacion realizada para demostrar la administracin de moclobemida y venlafaxina y el
abuso de cocana tambin, fue el anlisis segmentado de pelo, con un largo total de hebras de
pelo de 20 cms. En el anlisis, todos los 10 segmentos de 2cm de largo mostraron presencia de
moclobemida y venlafaxian. Por otro lado, la presencia de cocana en todos los segmentos
analizados documento una dependencia paralela de cocana. Los resultados del anlisis de pelo
estn en la tabla 3.
Aunque no hay evidencia de una fuerte correlacion entre la concentracin y dosis de un
medicamento o sustancia narcotica en segmentos particulares de pelo y las dosis administradas,
ciertas tendencias pueden observarse en forma de fluctuaciones de niveles de concentracin. Las
concentraciones de los xenobioticos detectados se fue incrementando comenzando desde los
segmentos de pelo de la zona distal hacia los de la zona proximal , ilustrando asi las dinamicas de
cambios ocurridos entre mas remoto a mas cercanos puntos de tiempo de la muerte.
Sin embargo, los anlisis de sangre, ambos antemortem y postmortem fallaron en demostrar la
presencia de cocana en la sangre.
5. Discusin
El tema para este caso es examinar algunos de los factores que pueden haber contribudio a los
hallazgos toxicolgicos. El foco aqu puede estar en dos areas.
El problema fundamental encontrado por un doctor medico que sigue una investigacin
postmortem es la interpretacin de los resultados toxicolgicos en el aspecto de la causa de la
muerte. En el presente caso, la investigacin incluyo el anlisis de sangre antemortem colectada
12h antes de la muerte y de sangre postmortem colectada durante la autopsia.
En la sangre antemortem colectada en la admisin al hospital despues de 5 horas de la
administracin de una dosis toxica de moclobemida y 2 horas despues de una dosis toxica de
venlafaxina (tabla 2) los investigadores detectaron un nivel toxico de moclobemida que alcanzaba
los 24,4 ug/ml. Por ejemplo, sobre el valor de >3ug/ml, y un nivel de venlafaxina igual a 0.7 ug/ml,
aunque se encuentre dentro del rango teraputico de 0.07 3.9 ug/ml.
Dentro de las 12 horas inmediatas previas a la muerte, el desplazamiento metabolico de ambas
medicaciones ocurri, en consecuencia de que el nivel de venlafaxina en la sangre postmortem del
cadver aumento diez veces mas en comparacin a la sangre anrtemortem (7,9ug/ml), aunque
cayendo dentro del rango toxico cuando comparado con otros casos fatales.
Mientras que la concentracin de moclobemida disminuyo a nivel de 1,4ug/ml observado en el
curso de la terapia con moclobemida. La determinacin de la causa y forma de la muerte en vista
de los hallazgos antemortem y postmortem indican una interaccion moclobemida-venlafaxina,
apoyada por la presentacin clnica previa a la muerte no levanta duda alguna. El sindrome de

serotonina es la ultima consecuencia de una serie de eventos en la vida de la victima, que

comenz con su cada en la trampa de la adiccin a la cocana. Los datos reportados aqu indican
que la muerte de la victima fue consecuencia de una ingestin intencional, ya que no hay pruebas
suficientes de que la forma de la muerte fue un suicidio.
Asi, el problema clave dirigido en este estudio, el que sin duda es el fondo de una explicacin mas
extensa de la causa de la muerte, es la evidencia de la adiccin a la cocana y el uso de
antidepresivos obtenidos a travs del anlisis de segmentos de cabello del fallecido. El anlisis que
demostr la presencia de moclobemida, venlafaxina y cocana en todos los segmentos de pelo
examinados con un largo total de 20cm, que corresponde al periodo de 20 meses previos a la
muerte. Los resultados de la investigacin son apoyados por fragmentos de su historia medica con
reportes que confirman que la victima luchaba en contra de su adiccin y de una depresin; sin
embargo, la motivacin detrs de usar tal combinacin de agentes antidepresivos en ausencia de
una abstinencia sostenida es desconocida.
Usar cocana y medicacin serotoninergica genera algunas hiptesis para intepretar el hecho
anterior. Uno de ellos es un intento de tratar la depresin resultante de la adiccin a la cocana.
Otra hiptesis indica que en el periodo antemortem, la victima experimento con antidepresivos
moclobemida y venlafaxina- en orden a lograr el efecto de prolongar la actividad de la cocana. Su
experimento farmacolgico llego a una fuerte estimulacin de serotonina y adrenrgica, que
corresponde al efecto provocado por la cocana.
Un suplemento al anlisis del problema discutido es entregado por la apreciacin de la
farmacoterapia empleada. Lo que es interesante aqu es el hecho resultante del anlisis de cabello
que indica que por un prolongado periodo (al menos 20 meses) la victima tomo tres drogas
serotoninergicas, que podran potencialmente haber llevado al desarrollo del sindrome de
serotonina.
Aunque los efectos adversos relacionados a la serotonina de drogas psicotrpicas fueron
documentados por primera vez en humanos en 1960, la primera resea con criterios de
diagnosticos y sugerencias fue reportado por Sternbach en 1991. La validez de estos criterios y la
clasificacin del sindrome de serotonina fueron reportados mas tarde por Radomski. Dunkley y
Coop, sin embargo, consideraron los criterios propuestos por Sternbach insuficientes y
propusieron sus criterios, solo para mejorar el diagnostico clnico de toxicidad significativa de
serotonina.
As, como se desprende de numerosos reportes, la evaluacin clnica del problema es complejo, ya
que la presentacin clnica puede variar desde un estado leve a fatalidad, y su incidencia exacta es
desconocida. Los signos clnicos del sindrome de serotonina incluyen la triada clsica de estado
mental alterado (ansiedad, confusin,, agitacin, coma, ataques), disfuncin muscular
(desasosiego, temblores de reposo, clonus, rigidez aislada de las extremidades inferiores), y
anormalidades autonomicas (diaforesis, hipertermia, hipertensin, taquicardia, midriasis)

Casos selectos de sospecha o sindrome de serotonina confirmado ilustran el amplio rango de

circunstancias en las cuales esta condicin puede ocurrir. Aunque hay muchos reportes de una
posible reaccin de sindrome de serotonina en la literatura, en muchas instancias el sindrome no
se desarrolla completamente, ya que puede existir la pregunta de si los sntomas reportados son
realmente el resultado de un sindrome de serotonina.
La moclobemida es un inhibidor selectivo reversible de la MAO-A generalmente considerado como
una droga segura, es lejos menos toxica que los antidepresivos triciclicos. En nuestra literatura, no
hemos encontrado casos aparentes de sindrome de serotonina a causa de la sola ingestin de
moclobemida. Sobredosis de moclobemida sola inducen generalmente signos leves y reversibles
de irritacin del sistema nervioso central y gastrointestinal, los cuales no necesitan intervencin
particular. Al contrario de la moclobemida, la venlafaxina (SNRI) puede en ciertos casos extremos
un agente individual, que pueda causar el sindrome de serotonina por sobredosis. Aunque la
mayora de los reportes comparten la opinin formulada por Goering et al de que la venlafaxina
como nica droga no es suficiente para causar la muerte, si parece tener un papel en reacciones
adversas cuando se presenta en combinacin con otras drogas serotonergicas, tales como la
moclobemida en el presente caso.
En la dcada pasada, no se han identificado nuevos casos o inesperados eventos adversos en la
terapia con venlafaxina, excepto un posible alto riesgo de sobredosis fatal al ser comparado con
otras drogas serotonergicas, sugiriendo la necesidad de precaucion en pacientes con ideas
suicidas. De todas formas, como ha sido sugerido por Diroud et al, casi todos los casos letales han
sido atribuidos a una combinacin de moclobemida con otras drogas (antidepresivos, inhibidores
de la recaptacion de serotonina, cocana). Este tipo de combinaciones intensifica las
concentraciones sinpticas de neurotransmisores y puede resultar en una interaccion fatal. Por
otro lado, sin embargo, el sindrome de serotonina puede tener un curso leve, incluso puede para
desapercibido ya que es usualmente confundido con una enfermedad viral, ansiedad, desorden
neurolgico, o empeoramiento de la condicin psiquitrica. Mas aun, la imagen clnica del
sindrome de serotonina no es especifica y no hay ningn examen de confirmacin. Esta hiptesis
es confirmada por el presente caso.
En este contexto y en el caso en discusin, podramos sospechar que el sindrome de serotonina no
se desarrollo en un periodo de casi 2 aos previos a la muerte, a pesar del continuo abuso de
cocana y el probable aumento de dosis de moclobemida y venlafaxina. Tambien es posible que el
curso de la enfermedad fuese leve y el sindrome escapara al diagnostico en vista de otras
enfermedades que presentara la victima.
La compleja investigacin toxicolgica en este caso permiti identificar dos etapas del estado
clnico de la victima previos a la muerte. Uno podra hipotetizar que en el periodo de 20 meses
previos a la muerte, se desarrollo un equilibrio de concentraciones de serotonina en los sitios
receptores postsinapticos de serotonina, siendo los niveles de concentracin modulados por la
tanda de cocana-moclobemida-venlafaxina. Sin embargo, la perturbacin del equilibrio

bioqumico que podra haber ocurrido con dosis adicionales de las drogas tomadas, como paso en
este caso, puede haber resultado en un estado clnico que llevo a la muerte.
A travs de la toxicologa documentada, la figura clnica dinmica del desarrollo del sindrome de
serotonina, el caso previamente descrito es apropiado para constituir una contribucin
significante a la casustica concerniente al problema discutido.