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Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento del


Sndrome de Falla Medular : Anemia
Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en
Tercer Nivel de Atencin

Evidencias y Recomendaciones
Nmero de Registro ESPACIO PARA SER LLENADO POR CENTEC

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,


Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
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Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento
de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en
Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin, Mxico: Secretaria de Salud; 2009

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:


http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

D60 Aplasia Adquirida, Exclusiva de la Serie Roja [Eritroblastopenia]


D64 Otras Anemias
Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica
Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin
Autores:
Dr. Roberto Bernaldez Ros

Hematologa

Dr. Roberto Garibaldi Covarrubias

Hematologa

Dr. Luis Alberto Pea

Pediatra

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Pediatra

Instituto Mexicano del


Seguro Social

Hematologa
peditrica
Hematologa y
Oncologa Pediatra.

Instituto Mexicano del


Seguro Social
Hospital Civil De
Guadalajara
Juan I. Menchaca

Validacin Interna:
Dr. Jos Lus Toro Castro
Dra. Ma. Magdalena Ortiz Sandoval

Instituto Mexicano del


Seguro Social
Instituto Mexicano del
Seguro Social
Instituto Mexicano del
Seguro Social

Validacin Externa por la Academia Mexicana de Medicina:


Dr. Santos Abel Bello Gonzlez
Hematologa
Peditrica

Hospital Infantil de Mxico


Federico Gmez

Dr. Hctor Alfredo Baptista Gonzlez

Instituto de Perinatologa

Jefe del Departamento de Hematologa/UMAE Hospital de


Pediatra CMN SXXI/ Mxico D.F.
Mdico Adscrito al Servicio de Hematologa/UMAE
Hospital de Pediatra CMNO/Guadalajara Jalisco.
Mdico Adscrito al Servicio de Escolares y
Adolescentes/UMAE Hospital de Pediatra
CMN SXXI/ Mxico D.F.
Coordinadora de Programas Mdicos
Coordinacin de UMAE,
Divisin de Excelencia Clnica. Mxico D.F.
Mdico Adscrito al Servicio de Hematologa/UMAE
Hospital de Pediatra CMNO/Guadalajara Jalisco.
Hospital Civil De Guadalajara. Juan I. Menchaca,
Servicio de Hematologa y Oncologa Peditrica.

Jefe del Servicio de Hematologa,


Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
Mxico, DF.
Investigador, Instituto Nacional de Perinatologa
Mxico, DF.

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

ndice:
1. Clasificacin.......................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a Responder por esta Gua ................................................................................................................ 6
3. Aspectos Generales.............................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin................................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta Gua ................................................................................................................................... 8
3.3 Definicin ...................................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .......................................................................................................................... 9
4.1 Epidemiologa..............................................................................................................................................10
4.2 Prevencin Secundaria ...............................................................................................................................11
4.2.1 Definicin de la enfermedad y Factores de Riesgo..........................................................................11
4.2.2 Diagnstico..........................................................................................................................................11
4.2.3 Diagnsticos Diferenciales.................................................................................................................14
4.3 Tratamiento.................................................................................................................................................20
4.3.1 Tratamiento Farmacolgico...............................................................................................................20
4.4 Criterios de Referencia ...............................................................................................................................27
4.4.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia..........................................................................................27
4.4.1.1 Referencia al Tercer Nivel de Atencin.....................................................................................27
4.5 Vigilancia y Seguimiento............................................................................................................................28
Algoritmos ..........................................................................................................................................................29
5 . Definiciones Operativas....................................................................................................................................32
6. Anexos ................................................................................................................................................................34
6.1 Protocolo de Bsqueda...............................................................................................................................34
6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin ............................................35
6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad .................................................................................................36
6.4 Medicamentos.............................................................................................................................................39
7. Bibliografa..........................................................................................................................................................43
8. Agradecimientos ................................................................................................................................................45
9. Comit Acadmico.............................................................................................................................................46
10. Directorio .........................................................................................................................................................47
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica....................................................................................................48

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

1. Clasificacin
Registro _____________________
PROFESIONALES DE LA
SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
GRD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS
POTENCIALES
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD

METODOLOGA

MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN

Mdico pediatra, Mdico hematlogo


D60 APLASIA ADQUIRIDA, EXCLUSIVA DE LA SERIE ROJA [ERITROBLASTOPENIA]
D64 OTRAS ANEMIAS
Identificar el nombre y nmero de GRD que corresponde a la CIE de la GPC
Tercer Nivel de Atencin

Diagnstico y Diagnstico diferencial de la anemia aplasica


Tratamiento de la anemia aplasica adquirida

Mdico Hematlogo pediatra, Mdico Pediatra, Mdico Genetista.


Instituto Mexicano del Seguro Social
Coordinacin de UMAE, Divisin de Excelencia Clnica/Mxico D.F.
Delegacin Sur/ UMAE Hospital de Pediatra CMN SXXI/Mxico D.F.
Delegacin Jalisco/Hospital de Pediatra CMNO/ Guadalajara Jalisco.
Nios desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad de cualquier gnero.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Coordinacin de UMAE, Divisin de Excelencia Clnica/Mxico D.F.
Delegacin Sur/ UMAE Hospital de Pediatra CMN SXXI/Mxico D.F.
Delegacin Jalisco/Hospital de Pediatra CMNO/ Guadalajara Jalisco
Factores de riesgo, diagnstico clnico y diagnstico diferencial de la anemia aplsica adquirida en la edad peditrica, Criterios diagnosticos
de Camitta, terapia inmunosupresora y criterios para el trasplante de mdula sea. Debido a su incidencia solo se incluye el tratamiento de la
anemia aplsica adquirida, resultando motivo de otra gua de prctica clnica el tratamiento de la anemia aplsica congnita as como del
resto de las entidades que se engloban en el sndrome de falla medular.
Referencia oportuna para el diagnstico
Tratamiento efectivo
Satisfaccin con la atencin
Mejora de la calidad de vida
Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 10
Guas seleccionadas: 1 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas 3
Ensayos controlados aleatorizados 2
Reporte de casos 3
.Consenso 2
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del
Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Medicina
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y
propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO ______

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a
travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

2. Preguntas a Responder por esta Gua

1. Cul es la frecuencia del sndrome de falla medular en edad peditrica?


2. Cules son los factores de riesgo asociados al sndrome de falla medular en edad peditrica?
3. Cul es el abordaje diagnstico del sndrome de falla medular en edad peditrica?
4. Cul es la clasificacin de la anemia aplsica en edad peditrica?
5. Cul es el manejo mdico de eleccin en la anemia aplsica adquirida en la edad peditrica?
6. Cul es el manejo mdico de sostn en los pacientes con anemia aplsica adquirida en la edad
peditrica?

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Las alteraciones en el nmero y/ funcin de las clulas inmaduras pluripotenciales, de las clulas
progenitoras hematopoyticas o del micro ambiente medular, conducen al desarrollo de un grupo especfico
de sndrome clnicos conocidos como Sndromes De Falla Medular. Estos sndromes pueden ser
hereditarios o adquiridos, manifestndose en diversas etapas de la vida. Dentro de los sndromes de falla
medular se encuentran dos entidades estrechamente relacionadas: La Anemia Aplsica Y La
Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna.
El trmino de anemia aplsica comprende a un grupo de enfermedades de clulas progenitoras
caracterizadas por pancitopenia en la sangre perifrica e hipocelularidad en la mdula sea. La incidencia de
la enfermedad no es alta, publicaciones mundiales la estiman entre: 1 y 6 casos por milln de
individuos/ao. Se ha reportado un incremento de 2 a 3 veces mayor en el este de Asia con respecto a
Europa y Norteamrica. En nuestro pas, recientes estudios realizados en poblacin peditrica en hospitales
del IMSS en el Distrito Federal la estiman en 4.8 casos nuevos por milln/ao en menores de 15 aos y de
4.1 casos nuevos por milln/ao en mayores de 15 aos. (Bentez. 2002)
Los sndromes de falla medular hereditarios adquiridos en edad peditrica representan un reto
diagnstico, debido a su baja incidencia, se debe tener una alta sospecha diagnstica ante un paciente
peditrico con pancitopenia perifrica, por lo que debido a su frecuencia de presentacin se decide abordar
en una forma ms detallada a la anemia aplsica adquirida en la edad peditrica. Los pacientes con anemia
aplsica se define con: pancitopenia e hipocelularidad en la mdula sea en ausencia de infiltrado anormal y
sin incremento en el retculo.
La anemia aplsica se distinguen en dos tipos de enfermedad: anemia aplsica hereditaria (Tipo Fanconi) y
la anemia aplsica adquirida (idioptica o secundaria)
Los criterios diagnsticos para esta enfermedad estn perfectamente definidos y comprenden los
siguientes: anemia de grado variable con cuenta reticulocitaria menor de 1%, plaquetopenia menor de
20,000 clulas/mm3 y neutropenia menor de 500 clulas /mm3. Para catalogar la intensidad de la
enfermedad se utilizan los criterios de Camitta, que toma en consideracin la cuenta de neutrfilos. Por lo
que las manifestaciones clnicas estn en relacin directa a la falla medular, es decir, los pacientes presentan
anemia clnica, hemorragias e infecciones. (Camitta 1976, Young 1995)
Por lo anterior, en la ltima dcada se ha puesto especial nfasis en el tratamiento multidisciplinario de esta
enfermedad que incluye principalmente el trasplante alogenico de mdula sea, de donador HLA
compatible. Este se reconoce como el tratamiento de primera eleccin, se reconoce que los pacientes con
anemia aplsica requieren manejo adyuvante con terapia inmunosupresora combinada y transfusin de
productos sanguneos. En el caso de infecciones asociada a neutropenia grave y/ uso de catteres
intravasculares esta indicado el uso de antibiticos y otros frmacos para el control de infecciones virales,
parasitarias y micticas. (Barriga, 2007)

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

La incidencia en nuestro pas se reporta baja, el pronstico es malo con complicaciones a mediano y largo
plazo: infecciones asociadas a neutropenia y potencialmente el desarrollo de cncer, el tratamiento es
costoso y poco accesible a nuestra poblacin. Por lo que se requiere un diagnstico oportuno y de certeza
para una pronta decisin teraputica. (Bentez 2002, Guidelines for the diagnosis and management of
acquired aplastic anaemia 2003).

3.2 Objetivo de esta Gua


La Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular en Edad
Peditrica en Tercer Nivel de Atencin Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro
de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de
Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa
Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales con los objetivos de:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Describir la frecuencia del sndrome de falla medular en edad peditrica


Identificar los factores de riesgo asociados al sndrome de falla medular en edad peditrica
Determinar los criterios diagnsticos de anemia aplsica en edad peditrica
Describir las clasificaciones de la anemia aplsica en edad peditrica
Determinar los diagnsticos diferenciales del sndrome de falla medular en edad peditrica
Establecer el manejo mdico de eleccin en la anemia aplsica en la edad peditrica
Establecer el manejo mdico de sostn en los pacientes con anemia aplsica en la edad peditrica

El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnstico, diagnstico diferencial y
tratamiento de la anemia aplsica adquirida en la edad peditrica en el tercer nivel de atencin. Debido a su
incidencia solo se incluye el tratamiento de la anemia aplsica adquirida, resultando motivo de otra gua de
prctica clnica el tratamiento de la anemia aplsica congnita as como del resto de las entidades que se
engloban en el sndrome de falla medular.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin
El sndrome de falla medular est constituido por un conjunto de enfermedades hematolgicas
caracterizadas por la alteracin en el nmero y/ funcin de las clulas pluripotenciales hematopoyticas o
del microambiente medular; que pueden ser hereditarias o adquiridas.

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a
travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva
superior al juicio clnico del personal de salud

Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en
20% en nios con influenza confirmada

Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

Evidencia

Recomendacin

3/R

Buena prctica

4.1 Epidemiologa

Evidencia / Recomendacin
En una cohorte prospectiva de 55 nios
hindes con sndrome de falla medular:

11.3% correspondi a anemia de


Fanconi
una mediana para la edad de 7.8 aos
relacin
de
gnero
masculino/femenino 5:1.

Nivel / Grado

III
[E: Shekelle]
Gupta 2008

Sin embargo este porcentaje vario de acuerdo a


otro estudio, el cual report una frecuencia de
24.1%

Diferentes estudios son consistentes en


describir a la anemia aplsica adquirida con una
frecuencia de presentacin del 85%.
Correspondiendo entre el 3.7 a 4.4%. para el
sndrome mielo displsico

III
[E: Shekelle]
Gupta 2008

La incidencia de Anemia Aplsica no es


conocida y se reportan variaciones geogrficas.
Se reporta menor frecuencia en Europa,
Norteamrica, Brasil y mayor en Asia.
Recientes estudios sugieren una incidencia
entre 3 y 6 casos por milln / ao.

III
[E: Shekelle]
Montan 2008

10

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

9/R

En el Distrito Federal, se estim la incidencia


promedio de la anemia aplsica en la poblacin
derechohabiente del IMSS, se encontr 4.8
casos nuevos por milln/por ao en < de 15
aos y de 4.1 en > de 15 aos.
Se recomienda en nios con Sndrome de falla
medular considerar la epidemiologa reportada
en relacin a la etiologa ms frecuente:

anemia aplsica adquirida,


presentacin a partir de la edad escolar
predominio en gnero masculino

III
[E: Shekelle]
Bentez 2002

9
Buena Prctica

4.2 Prevencin Secundaria


4.2.1 Definicin de la enfermedad y Factores de Riesgo
4.2.2 Diagnstico

Evidencia / Recomendacin
El sndrome de falla medular se caracteriza por
una reduccin efectiva de la produccin de:

eritrocitos
neutrfilos
plaquetas

Con la consecuente pancitopenia en sangre


perifrica e hipocelularidad de la mdula sea.

En una cohorte prospectiva de 55 nios


hindes se identifico los principales motivos de
consulta, previo al diagnstico el sndrome de
falla medular:

anemia grave
leucopenia con neutropenia moderada
plaquetopenia grave.

En todo paciente peditrico con pancitopenia


en sangre perifrica con sndrome anmico,
hemorrgico infeccioso; con alta sospecha de
sndrome de falla medular, enviar al servicio de
hematologa peditrica para su estudio.

Nivel / Grado
III, III, III, III
[E. Shekelle]
Kurre 2005
Gordon 2004
Gupta 2008
Bentez 2002

III
[E: Shekelle]
Gupta 2008

B
[E: Shekelle]
Kurre 2005
Gordon 2004
Gupta 2008
Bentez 2002

11

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

El interrogatorio debe dirigirse en la bsqueda


de la probable etiologa del sndrome de falla
medular, incluir:

antecedentes

familiares
de
malformaciones constitucionales
antecedente de infecciones virales
antecedentes de infeccin de vas
urinarias
historia de inmunizaciones
exposicin a toxinas medicamentos y
transfusiones. (anexo 3, cuadro I)

Alrededor del 70% de los casos de anemia


aplsica adquirida se denomina idioptica, sin
identificar una causa especfica etiolgica.
En algunas series se ha reportado historia de
exposicin a agentes txicos y medicamentos
entre el 15-20%.

III, III
[E: Shekelle]
Kurre 2005
Young 2000

III, III, III, III


[E: Shekelle]
Gupta 2008
Kurre 2005
Gordon 2000
Young 2000

Se recomienda realizar un interrogatorio


dirigido en pacientes con sndrome de falla
medular:

antecedentes

familiares
de
malformaciones constitucionales
antecedente de infecciones virales,
antecedentes de infeccin de vas
urinarias
historial de inmunizaciones
exposicin a toxinas medicamentos
transfusiones(anexo 3, cuadro I)

B
[E: Shekelle]
Kurre 2005
Young 2000

La Anemia de Fanconi pancitopenia


constitucional se caracteriza por:

determinarse
genticamente
autosmica recesiva
presente desde el nacimiento, con
alteraciones anatmicas estructurales
a diferencia de las manifestaciones
hematolgicas que pueden ser tardas.

III, III, III


[E: Shekelle]
Gupta 2008
Kurre 2005
Kutler 2003

12

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

En pacientes con sndrome de falla medular,


sospechar de Anemia de Fanconi, si presentan
los siguientes estigmas :

talla baja
pigmentacin de la piel
malformaciones de extremidades
superiores como:
1. ausencia o hipoplasia de radio
2. ausencia de pulgar
malformacin renal: en forma y
localizacin

En algunas series se reportan ausencia de


estigmas en un 25%, considerar que la
ausencia de estos no descarta esta posibilidad.
En los pacientes peditricos con anemia
aplsica se recomienda la realizacin de:

cariotipo en sangre perifrica para la


exclusin de anemia de Fanconi
pancitopenia constitucional.

III, III, III


[E: Shekelle]
Kurre 2005
Guinan 2005
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003

III
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003

En los pacientes con sndrome de falla medular


buscar intencionadamente:

talla baja
pigmentacin de la piel
malformaciones de extremidades
superiores como:
1. ausencia o hipoplasia de radio
2. ausencia de pulgar
malformacin renal: en forma y
localizacin

B
[E: Shekelle]
Kurre 2005
Guinan 2005
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003

Considerar que la ausencia de estigmas no


descarta enfermedad.
En caso de presencia de estigmas de Anemia de
Fanconi realizar:

ultrasonido abdominal en busca de


alteraciones en la morfologa
topografa renal
radiografa simple de huesos largos
radiografa simple de manos.

B
[E: Shekelle]
Kurre 2005
Guinan 2005
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003

13

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

Los pacientes con anemia aplsica se clasifican


de acuerdo a los criterios de gravedad
propuestos por Camitta.
La evaluacin de la gravedad de la enfermedad
permite la toma de decisiones teraputicas y da
la pauta para el pronstico. (Anexo 3, cuadro
II). Los pacientes con anemia aplsica se
clasifican de acuerdo a los criterios de gravedad
propuestos por Camitta.

III, III, III


[E: Shekelle]
Camitta 1976
Kurre 2005
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003

Criterios Diagnsticos para la clasificacin de


anemia aplsica:
GRAVE: Presencia de por lo menos 2 de los
siguientes:
neutrfilos < de 500/mm3,
plaquetas < 20,000/mm3
reticulocitos < de 1%.
En Biopsia de hueso:
celularidad < de 25% de 25 a 50%
con < de 30% de elementos
hematopoyticos.
MUY GRAVE: igual a la anterior mas
neutrfilos < 200/mm3
NO GRAVE: pancitopenia que no cumple con
los criterios anteriores
ms neutrfilos > 500/mm3 (anexo
3, cuadro II)

III, III, III


[E: Shekelle]
Camitta 1976
Kurre 2005
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003

Todo paciente con diagnstico de anemia


aplsica debe clasificarse de acuerdo a los
criterios de gravedad de Camitta. (anexo 3,
cuadro II)

B
Camitta 1976
Kurre 2005
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003

4.2.3 Diagnsticos Diferenciales

Evidencia / Recomendacin
En el abordaje diagnstico del sndrome de falla
medular se recomienda hacer diagnstico
diferencial:
anemia aplsica congnita (AAC)
anemia aplsica adquirida (AAA)
Sndrome mielo displsico hipoplsica,
leucemia aguda
HPN.

Nivel / Grado

III
[E: Shekelle]
Kurre 2005

14

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

9/R

Las AAA se puede asociar con:


infecciones virales
pancitopenias de carcter autoinmune
deficiencias de vitamina B12 y folatos,
toxicidad por frmacos
agentes qumicos
radiacin.

III
[E: Shekelle]
Kurre 2005

De las AAC, la ms frecuente es la Anemia de


Fanconi.
Otras entidades de AAC son:
disqueratosis congnita
Sndrome de Shwachman-Diamond o
anemia de Diamond-Blackfan.
(anexo 3, cuadro III)

III
[E: Shekelle]
Kurre 2005

La Anemia de Fanconi es autosmica recesiva


y en el 75% de los pacientes presentan un
fenotipo caracterstico.
El diagnstico diferencial en los pacientes en su
primera dcada de vida incluye otros sndromes
genticos:
Neurofibromatosis
asociacin VACTERL
sndromes de plaquetopenia.
El cincuenta por ciento de los pacientes que se
presentan con pancitopenia tienen poblacin
de clulas de la HPN. Esta se detecta
fcilmente por citometra de flujo, debido a la
ausencia de glucosilfosfatidilinositol ligada
protenas de membrana, como resultado de
una mutacin.
La HPN clsica se caracteriza por insuficiencia
de la mdula, no todos los pacientes presentan
manifestaciones clnicas de hemlisis o
trombosis
El grupo que elabor la gua considera realizar
diagnstico diferencial de anemia aplsica
adquirida y considerara las recomendaciones
de esta gua, en el caso de diagnosticar anemia
de fanconi y/ HPN referir al servicio de
hematologa para continuar manejo..

III
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003

IV
[E: Shekelle]
Young 2006

9
Buena Prctica

15

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

En los pacientes con pancitopenia en sangre


perifrica e hipocelularidad de la mdula sea
se debe excluir otros diagnsticos diferenciales
como:

infecciones por mico bacterias


atpicas,
anorexia nervosa
diversos sndrome genticos:
1. VACTER
2. Plaquetopenia Trombocitopenia
asociada a ausencia de radio.

Reconocer que la Anemia de Fanconi es la ms


frecuente de las AAC, otras entidades de AAC
son:

disqueratosis congnita
Sndrome de Shwachman-Diamond o
anemia de Diamond-Blackfan.

El diagnstico diferencial en los pacientes con


Anemia de Fanconi en su primera dcada de
vida incluye otros sndromes genticos:
Neurofibromatosis
Asociacin VACTERL
Sndromes de Trombocitopenia.
(anexo 3, cuadro III)

III, III
[E: Shekelle]
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003
Kutler 2003

B
[E: Shekelle]
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003
Kurre 2005

En los pacientes con pancitopenia e


hipocelularidad de la mdula sea dentro del
diagnstico diferencial se sugiere descartar
posibilidades como:
Infecciosas
trastornos alimenticios
genticas.

B
[E: Shekelle]
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003
Kutler 2003

En un estudio multicntrico y prospectivo en


Espaa, se identific a 507 pacientes con
sospecha de anemia aplsica, se excluyeron
272 por diferentes causas, se report al 28.3%
con neoplasias hematolgicas

III
[E: Shekelle]
Montan 2008

16

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

En un estudio prospectivo realizado en la India,


se estudiaron 53 nios con sndrome de falla
medular, con los siguientes resultados:
6 casos (11.3%) con diagnostic de
Anemia de Fanconi
2 casos (3.7%) con diagnstico de
sndrome mielo displsico,
2 casos con diagnstico de
Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna
(HPN)
en los restantes 45 casos (85%) se
corrobor el diagnstico de Anemia
Aplsica Adquirida (AAA).
En los pacientes con pancitopenia en sangre
perifrica e hipocelularidad de la mdula sea
se debe excluir diagnsticos de neoplasia:
leucemia mielode aguda
sndromes
mielo
displsicos
hipocelulares,
leucemia
linfoblstica
aguda
hipocelular,
leucemia de clulas peludas
linfomas.

III
[E: Shekelle]
Gupta 2008

III
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003

En los pacientes con pancitopenia en sangre


perifrica e hipocelularidad de la mdula sea
se buscar intencionadamente:

adenomegalias
hepatomegalia
esplenomegalia
anormalidades en la morfologa celular
en sangre perifrica en mdula sea
y/ datos de malignidad

Para el diagnstico diferencial de:

B
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003

leucemia mielode aguda,


sndromes
mielo
displsicos
hipocelulares
leucemia
linfoblstica
aguda
hipocelular
leucemia de clulas peludas
linfomas.

17

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

Diversos estudios son consistentes en sugerir


que aproximadamente entre el 10% al 15% de
pacientes con anemia aplsica adquirida
presentan:

Alteraciones en las pruebas de


funcionamiento heptico, sugestivas
de hepatitis.
Sin embargo, la mayora de estos
pacientes permanece negativo a
serologa viral.

III, III, III


[E: Shekelle]
Gordon 2004
Gordon 2000
Gupta 2008

Gupta, reporto de su estudio realizado en la


India, un paciente con asociacin al virus de la
hepatitis B (2%).

Diferentes estudios han reportado asociacin


entre la exposicin a frmacos y la presencia de
AAA.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

En un estudio de casos y controles


realizado en Tailandia, se encontr que
los frmacos explicaban alrededor del
5% de los casos nuevos estudiados.
En Espaa, se observ que en 49 casos
(20.8%) se encontr exposicin a
frmacos de los ms comunes fueron:
alopurinol,
indometacina
sales de oro
sulfonamidas
butazonas
carbamacepina

III, III, III, III


[E: Shekelle]
Brodsky 2005
Montan 2008
Gordon 2000
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003

21 de los casos (8.9%) se relacion a agentes


qumicos como:
1. insecticidas
2. benceno y otros solventes.
Gordon refiri que aproximadamente
el 15% de los pacientes con anemia
aplsica tiene una historia de
exposicin a frmacos o agentes
qumicos. (anexo 3, cuadro III)

18

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

Se recomienda para la evaluacin clnica y


orientacin diagnstica de la anemia aplsica
solicitar:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Biometra hemtica con cuenta de


plaquetas y reticulocitos
Pruebas de funcionamiento heptico
Grupo sanguneo y Rh
Examen general de orina
Serologa para:
Hepatitis A, B y C,
VIH
Epstein Bar
Parvo virus
virus herpes 6
Citomegalovirus (CMV)
Aspirado de mdula sea y biopsia de
hueso
Hemoglobina F.

Se sugiere identificar los factores asociados a


anemia aplsica adquirida como:

infecciones virales: hepatitis


exposicin a frmacos y a agentes
qumicos. (anexo 3, cuadro III)

B
[E: Shekelle]
Brodsky 2005
Montan 2008
Gordon 2000
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired
aplastic anaemia 2003

Se reconoce la predisposicin de los pacientes


con Anemia de Fanconi a desarrollar cncer.
Dentro de las neoplasias ms frecuentes que
estos presentan se reportan:

leucemia mieloblstica aguda


tumores de hgado.
Se ha identificado que los pacientes con
anemia aplsica congnita muy grave mueren
por otras causas antes de desarrollar cncer,
por lo que el riesgo actuarial de cncer es alto.

B
[E: Shekelle]
Gordon 2004
Gordon 2000
Gupta 2008

Todos los pacientes con anemia de Fanconi


deben ser vigilados por la probabilidad de
presentar cncer.

III, III
[E: Shekelle]
Bentez 2002
Kutler 2003

B
[E: Shekelle]
Bentez 2002
Kutler 2003

19

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

4.3 Tratamiento
4.3.1 Tratamiento Farmacolgico

Evidencia / Recomendacin
Los sndromes de falla medular hereditarios
(SFMH) requieren ser considerados en el
manejo del paciente con anemia aplsica; con o
sin hallazgo patognomnico de la enfermedad,
los de inicio atpico y temprano de tipos
especficos de cncer presentes en los SFMH.

El manejo de la anemia aplsica adquirida


severa en la edad peditrica tiene dos aspectos:
terapia de soporte y terapia especfica.
La terapia de soporte se realiza mediante:

transfusiones
sanguneos
prevencin y
infecciones

de

productos

tratamiento

de

Este se inicia al momento del diagnstico de


acuerdo a las condiciones clnicas del paciente
y su pancitopenia.

Se recomienda administrar en forma


profilctica transfusin de plaquetas cuando la
cuenta plaquetaria se reporte :

< de 10 x 109/l
< de 20 x 109 /l en presencia de
fiebre.

Nivel / Grado
IV
[E: Shekelle]
Alter B 2007

III, III, III


[E: Shekelle]
Young 1995
Barriga 2007
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003

III
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003

Existe controversia entre diferentes comits de


expertos en recomendar:

productos

sanguneos irradiados,
sugiriendo su uso de rutina en todos
los pacientes con anemia aplsica,
candidatos a trasplante.

Sin embargo otros grupos proponen la


deplecin de leucocitos de rutina en:

III
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003

1. el paquete sanguneo
2. en transfusin de plaquetas, para la
reduccin
del
riesgo
de
aloisoinmunizacin.

20

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

9/R

Todo paciente con anemia aplsica se sugiere


manejar con la terapia de soporte de acuerdo a
sus condiciones clnicas.

En los pacientes con anemia aplsica con o sin


donador histocompatible
en tratamiento
inmunosupresor requieren de tratamiento de
apoyo:

9
Buena Prctica
B
[E: Shekelle]
Barriga 2007

La terapia especifica en la anemia aplsica


adquirida severa en el grupo peditrico
comprende:

transfusin de productos sanguneos


Uso de antibiticos, antimicticos,
antivirales
medidas de aislamiento
apoyo nutricional
intervencin por parte de salud mental.

B
[E: Shekelle]
Young 1995
Barriga 2007
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired
aplastic anaemia 2003

Trasplante alognico de precursores


hematopoyticos de donador HLA
compatible se considera el tratamiento
de eleccin. Ms del 80% de los
pacientes
trasplantados
tienen
recuperacin completa de la funcin
medular.
Terapia inmunosupresora combinada
con corticoides, Globulina antitimocito
y ciclosporina, con o sin factor
estimulante
de
colonias
de
granulocitos (FEC-G). Con esta
modalidad se reportan entre 60-80%
de respuesta.
Trasplante alognico de precursores
hematopoyticos no relacionado.

El trasplante alognico de precursores


hematopoyticos de donador HLA compatible
es el tratamiento de eleccin para los pacientes
con AA severa o muy severa, de reciente
diagnstico

III, III
[E: Shekelle]
Young 1995
Barriga 2007

Ib, III, III


[E: Shekelle]
Locasciulli 1990
Bacigalupo 1996
Barriga 2007

21

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

En 2000 Bacigalupo estudi 100 pacientes


con anemia aplsica severa adquirida, comparo
respuesta del trasplante de mdula sea vs.
Globulina antitimocito, prednisona y factor
estimulante de colonias.
Demostr un peor pronstico en los pacientes
con tratamiento mdico comparado con los
pacientes sometidos a trasplante.

IIb
[E: Shekelle]
Bacigalupo 2000

En los pacientes de reciente diagnstico se


evaluar la terapia especfica realizando los
estudios de acuerdo al protocolo de trasplante
de cada unidad tratando de identificar un
potencial donador HLA compatible.
Todo paciente con anemia aplsica adquirida
grave y muy grave con donador
histocompatible el tratamiento de eleccin es
el trasplante alognico de precursores
hematopoyticos de donador HLA compatible.

A, B
[E: Shekelle]
Locasciulli 1990
Bacigalupo 1996
Barriga 2007
Bacigalupo 2000

Se ha observado que los resultados del


trasplante son mejores, cuando se realiza
temprana y oportunamente durante el primer
ao posterior al diagnstico.

Se recomienda que los pacientes de reciente


diagnstico se incluyan en el protocolo de
trasplante de mdula sea de la unidad
correspondiente, con el objetivo de realizar el
trasplante en el menor tiempo posible.

9/R

9/R

IIb, III, III, III


[E: Shekelle]
Young 1995
Kurre 2005
Marsh 2005
Passweg 1997
B
[E: Shekelle]
Young 1995
Kurre 2005
Marsh 2005
Passweg 1997

Se debe considerar la realizacin de trasplante


de mdula en centros con experiencia en el
manejo de estos pacientes de acuerdo al
protocolo local de cada unidad. Esta gua no
desarrollar en forma exhaustiva los criterios y
metodologa del Trasplante alognico de
precursores hematopoyticos de donador HLA
compatible.

9
Buena Prctica

Se aconseja no iniciar tratamiento


inmunosupresor hasta contar con todos los
estudios
complementarios
(incluyendo
cariotipo con bsqueda de fragilidad
cromosmica), para confirmacin diagnstica y
en espera de auto limitacin de la enfermedad,
aproximadamente entre dos tres semanas
posteriores al estudio inicial. Descartar
presencia de leucemia aguda en fase aplsica.

9
Buena Prctica

22

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

La sobrevida en pacientes post-trasplantados,


es mayor en aquellos que reciben el rgimen de
condicionamiento intensificado con globulina
antitimocito, ciclosporina y esteroide en el
periodo peri y postrasplante.

IIb, III, III, III


[E: Shekelle]
Young 1995
Kurre 2005
Marsh 2005
Passweg 1997

Se ha demostrado que la inmunosupresin es


una eleccin en el manejo de nios con anemia
aplsica sin donador histocompatible.
As mismo el uso de globulina antitimocito y su
asociacin a agentes como la ciclosporina,
factor estimulante de colonia y esteroide
mejoran sus resultados.

Ia, Ia, III,


[E: Shekelle]
Matloub 1997
Tichelli 1998
Marsh 1999

Gluckman, realiz un estudio multicntrico


aleatorizado comparando ciclosporina vs.
globulina antitimocito ms prednisona en
anemia aplsica adquirida severa, los resultados
mostraron:

sobrevida comparable para ambos


grupos
> riesgo de infeccin para el grupo de
globulina
antitimocito
ms
prednisona.

R
E

Consistentemente
mltiples
estudios
prospectivos que han evaluado la terapia
combinada: globulina antitimocito, ciclosporina
y esteroide han mostrado:
superioridad en la respuesta
hematolgica comparado con la
terapia con un solo inmunosupresor
menor nmero de recadas
mayor riesgo de infeccin con la
terapia combinada
En todo paciente con anemia aplsica bajo
terapia combinada se debe vigilar la presencia
de infecciones.
Para aquellos pacientes que no cuenten con un
donador relacionado (hermano compatible), el
tratamiento de eleccin es la inmunosupresin
combinada, la cual se realiza a base de
globulina
antitimocito,
ciclosporina
y
esteroides.

Ia
[E: Shekelle]
Gluckman 1992

III
[E: Shekelle]
Young 1995

A, C
[E: Shekelle]
Gluckman 1992
Young 1995
III, III, IIb
[E: Shekelle]
Bekassy 2005
Rosenfeld 1995
Matloub 1997

23

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

Un estudio multicentrico evalu la terapia


inmunosupresora en nios con anemia aplsica
empleando globulina antitimocito, ciclosporina
y danazol con sin factor estimulante de
colonias, valorados a los 6 meses.
Se observo una respuesta hematolgica
superior del 71% en el grupo con factor
estimulante y 51% en el grupo sin factor.

En pacientes con anemia aplsica adquirida sin


donador compatible se recomienda dar la
terapia combinada con globulina antitimocito,
ciclosporina y prednisona

Los nios con anemia aplsica adquirida muy


grave sin donador histocompatible se
benefician
con
tratamiento
mdico
inmunosupresor combinado con ciclosporina,
factor estimulante de colonias y esteroide.

En pacientes con anemia aplsica adquirida se


recomienda dar la terapia combinada en una
Unidad Mdica de tercer nivel, especializada en
trasplante de Mdula sea, con:

Ib
[E: Shekelle]
Kojima 2000

B, C
[E: Shekelle]
Bekassy 2005
Rosenfeld 1995
Matloub 1997
B, C, D
[E: Shekelle]
Matloub 1997
Tichelli 1998
Marsh 1999

Globulina antitimocito, ciclosporina,


esteroide y factor estimulante de
colonias.

El grupo de trabajo propone el siguiente


esquema:
1. Gammaglobulina anti-timocito de
caballo (Linfoglobulina Merieux): a
dosis de 15 mg/Kg./ da ( da 1-5) en
infusin endovenosa continua de 6
horas de duracin, por catter venoso
central.
2. Ciclosporina A 10 Mg. / Kg. / da
repartida en 2 tomas orales (da 690), ajustar las dosis para mantener
niveles entre 150 y 250 ng/mL
(monoclonal especfico).
3. Metilprednisolona 5 mg/Kg. / da
(da 1- 5) endovenosa repartida en 2
dosis, posterior 1 mg/Kg./da (da 6
al 14) IV va oral en 2 dosis, con
disminucin progresiva en 10 das
(del da 12 al 21) IV u oral en 2 dosis.

B
[E: Shekelle]
Young 1995
Kurre 2005
Marsh 2005
Passweg 1997

24

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

4. Factor estimulante de colonias (GCSF) 10 microgramos/ Kg. / da por


va subcutnea. Iniciar el da 6 y
continuar hasta que la cifra de
granulocitos sea >1000/ mm3 en 3
das consecutivos, continuando con 3
dosis por semana. Suspender el G-CSF
cuando los granulocitos se encuentren
> 1,500 /mm3. Reiniciar factor
cuando los granulocitos se encuentren
< a 500/mm3. (anexo 3, cuadro IV)

Se recomienda el uso de Factor estimulante de


colonias en pacientes con anemia aplsica que
reciben terapia inmunosupresora intensiva,
como primera lnea de tratamiento y que no
cuenten con donador HLA compatible

La falla del injerto y la enfermedad Injerto


contra Husped tienen mayor incidencia en
aquellos pacientes que reciben mltiples
transfusiones.

Limitar el nmero de productos sanguneos


transfundidos a los pacientes con anemia
aplsica adquirida, en busca de disminuir el
riesgo de falla de injerto y de enfermedad
injerto contra husped.

9/R

En mltiples estudios se determina que todos


los pacientes con diagnstico de anemia
aplsica y que no cuenten con donador HLA
compatible y que no respondan al tratamiento
inmunosupresor combinado, deben mantenerse
con terapia de soporte:
apoyo transfusional
prevencin y/ tratamiento de
infecciones.
El grupo de pacientes que no cuenten con
donador HLA compatible y que no respondan a
la terapia inmunosupresora combinada debern
mantenerse con terapia de soporte en unidades
mdicas de tercer nivel de atencin.
No existen evidencia que apoye el uso seguro y
efectivo de factores de crecimiento
hematopoyetico para clulas rojas y plaquetas
en pacientes con anemia aplsica.

A
[E: Shekelle]
Kojima 2000
IIb, III, III, III
[E: Shekelle]
Young 1995
Kurre 2005
Marsh 2005
Passweg 1997
B
[E: Shekelle]
Young 1995
Kurre 2005
Marsh 2005
Passweg 1997
IIb, III, III, III, III
[E: Shekelle]
Young 1995
Kurre 2005
Marsh 2005
Passweg 1997
Barriga 2007

9
Buena Prctica
III
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003

25

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

No se recomienda el uso de rutina de la


eritropoyetina en anemia aplsica.

R
E

9/R

B
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003

Se reconoce como alto riesgo la administracin


de terapia inmunosupresora en presencia de
infeccin hemorragia incontrolable. La
presencia de infeccin se considera como un
factor de mal pronstico en la respuesta al
trasplante de MO

IIa
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003

Identificar las condiciones de alto riesgo:


infeccin
hemorragia incontrolable al administrar
la terapia inmunosupresora.
La presencia de infeccin se considera como
mal pronstico en el resultado al trasplante de
MO

B
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003

El grupo de trabajo propone el siguiente


protocolo para evaluar modificacin de los
medicamentos de acuerdo a la respuesta clnica
y paraclnica.
Valoracin el da 90 de tratamiento e
identificar respuesta:
1.

Respuesta
completa,
realizar
controles clnico-analticos, mantener
niveles de Ciclosporina A entre 150250 ng/mL
2. Respuesta Parcial: mantener dosis de
ciclosporina A.
3. NO RESPUESTA:
Ciclosporina A misma dosis
Gammaglobulina anti-timocito de
conejo (Timoglobulina) 3.5 mg/ Kg. /
da por 5 das (da 91 al 95).
Metilprednisolona: 5 mg/ Kg. / da
(da 91 al 95) IV en dos dosis, 1 mg/
Kg. /da (da 96 al 101) IV oral en
dos dosis. Disminucin progresiva
hasta supresin en 10 das (da 102 a
210).
GM-CSF 10 microgramos/Kg./da por
va SC. Empezar el da 96 y seguir
hasta que la cifra de granulocitos sea
>1000 / mm3 en tres das
consecutivos, pasando despus a tres

9
Buena Prctica

26

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

dosis por semana y suprimiendo el GMCSF cuando los granulocitos sean >
1,500 /mm3 Reiniciar factor cuando
los granulocitos sean inferiores a 500
/mm3. En los pacientes que no
presenten respuesta en 15 das se
volver a administrar el G-CSF.
Valoracin el da 180 de tratamiento:

9/R

9/R

1. Respuesta completa: control clnico y


de laboratorio, manteniendo la dosis
de ciclosporina A hasta el da 365 con
disminucin progresiva de la misma en
los dos ltimos meses.
2. Respuesta Parcial: mantener la dosis
de ciclosporina A hasta el da 365,
disminucin de la dosis a partir de los
dos ltimos meses.
3. No respuesta: seguir con ciclosporina
e iniciar bsqueda de donante no
relacionado.
Valoracin el da 365 de tratamiento:
1. Respuesta completa: supresin de
ciclosporina A con control clnico y
laboratorio.
2. Respuesta Parcial: seguir con
ciclosporina A
3. No respuesta sale del protocolo

9
Buena Prctica

9
Buena Prctica

4.4 Criterios de Referencia


4.4.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.4.1.1 Referencia al Tercer Nivel de Atencin

R
9/R

Evidencia / Recomendacin
Los pacientes de primera vez con pancitopenia
y sospecha de anemia aplsica deben ponerse
en contacto con un centro especializado, con
mdicos hematlogos especializados en este
tipo de pacientes.
Todos los pacientes de primera vez con
pancitopenia, deben ser enviados a tercer nivel
de atencin para el diagnstico oportuno y el
tratamiento especializado.
Todos los pacientes conocidos portadores de
anemia aplsica deben ser enviados al servicio
de hematologa peditrica de tercer nivel de
atencin para seguimiento especializado.

Nivel / Grado
IV
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003
C
Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia
2003
9
Buena Prctica

27

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

9/R

Todos los pacientes con manifestaciones


clnicas relacionadas a falla medular (anemia,
infeccin o hemorragia) recibirn atencin de
urgencia en su unidad correspondiente y se
trasladara al estar estable a su unidad mdica
de tercer nivel.

9
Buena Prctica

4.5 Vigilancia y Seguimiento

9/R
9/R
9/R

9/R

Evidencia / Recomendacin
Se recomienda incrementar el aporte de
alimentos ricos en folatos y vitamina B
(verduras de hojas verdes, carne roja,
leguminosas)

Nivel / Grado
9
Buena Prctica

Se recomienda que todos los pacientes con


anemia aplsica informen sobre su
padecimiento en su medio: escuela, clnica de
medicina familiar, para su manejo adecuado.
Evitar los deportes de contacto

9
Buena Prctica

Acudir en forma inmediata a la unidad mdica


ms cercana, en caso de:
presentarse hemorragia a cualquier
nivel
fiebre o proceso infeccioso evidente
astenia, adinamia, palidez, taquicardia,
disnea; por sospecha de anemia grave
y/o cor anmico
en caso de cefalea, deterioro
neurolgico, crisis convulsivas, por
sospecha de hemorragia
intracraneana.

9
Buena Prctica

Evitar prescribir frmacos potencialmente


mielo txico o que interacten con la funcin
plaquetaria:
trimetoprim con sulfametoxazol
acido acetil saliclico
metamizol
piroxicam
ibuprofeno
naproxen
Evitar la automedicacin y administrar
medicamentos nicamente por prescripcin
mdica.

9
Buena Prctica

28

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

Algoritmos
Algoritmo 1. Abordaje Diagnstico del nio con Pancitopenia

*Antecedentes familiares
-anormalidades constitucionales
-neoplasias.
Antecedentes personales
-Medicamentos
-Inmunizaciones
-Exposicin a Toxinas
-Deficiencias nutricionales
Datos clnicos
-Padecimiento Actual
-Evolucin
-Alteraciones constitucionales
-Hemorragias
-Infecciones}
-Manifestaciones de anemia.
Laboratorio
Citometra Hemtica
Frotis de Sangre perifrica
Reticulocitos
Grupo y Rh
Serologa viral
Pruebas de funcin heptica
Examen general de orina
Gabinete
Serie sea metablica

NIO CON
PANCITOPENIA *

ASPIRADO Y BIOPSIA DE
MEDULA SEA
-REVISIN DE EXTENDIDO
-ESTUDIO HISTOPATOLOGICO
-ESTUDIO CITOGENETICO

NO

Mdula sea hipocelular y


Biopsia de hueso con menos de
25% de celularidad
Normal

SI

CITOMETRIA DE
FLUJO
CD55/CD59
Positiva

Descartar otras
entidades (ver
diagnosticos
diferenciales)
Continua
Algoritmo 2

HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA
NOCTURNA

29

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

Algoritmo 2. Resultados de estudio citogentico

ESTUDIO CITOGENETICO

POSITIVO PARA
FRAGILIDAD
CROMOSOMICA

Sin alteracin

ALTERACIONES
NUMERICAS

ANEMIA
DE
FANCONI

ANEMIA
APLASICA

SINDROMES
MIELODISPLASICOS

30

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

ALGORITMO 3. TRATAMIENTO DEL PACIENTE PEDITRICO CON ANEMIA APLASICA

ANEMIA APLASICA

TERAPIA DE SOSTEN:
HEMOTRANSFUSION
PREVENCION Y TRATAMIENTO
DE INFECCIONES

SI

DONANTE
HERMANO
IDENTICO

NO

TRASPLANTE
ALOGENICO DE
CLULAS
PROGENITORAS
HEMATOPOYETICAS

TERAPIA
INMUNOSUPRESORA
COMBINADA

MANEJO POR
EQUIPO DE
TRANSPLANTE

NO

RESPUESTA
COMPLETA

SEGUNDO CICLO
DE
INMUNOSUPRESION

PROTOCOLO DE
TRASPLANTE DONANTE
ALTERNO
MANTENER TERAPIA
DE SOPORTE

NO

RESPUESTA
COMPLETA

SI

VIGILANCIA

SI

VIGILANCIA

31

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

5 . Definiciones Operativas
Anemia Aplsica: enfermedad hematolgica caracterizada por pancitopenia perifrica e hipocelularidad en
la mdula sea, en ausencia de infiltrados anormales y sin incremento reticular, sin incluir a la aplasia
predecible e inevitable posterior a la quimioterapia y radioterapia. Se distinguen dos tipos: la Anemia
Aplsica Hereditaria (tipo Fanconi) y la Anemia Aplsica Adquirida.
Aspirado de mdula sea: procedimiento invasivo que consiste en la obtencin de tejido hematopoytico
mediante la puncin y aspiracin de la cavidad sea, para su posterior tincin y estudio.
Biopsia de hueso: procedimiento invasivo que consiste en la obtencin de un cilindro seo que contiene
tejido hematopoytico.
Cariotipo: estudio estructural y numrico de los cromosomas, obtenidos mediante el cultivo de clulas.
Citometra de flujo: procedimiento diagnstico realizado mediante la identificacin de antgenos de
membrana, mediante la incorporacin de un anticuerpo marcado con un fluoro cromo cuya emisin es
captada por un citmetro. En el caso de Hemoglobinuria paroxstica nocturna, la importancia radica en la
disminucin o carencia de CD55/CD59 en leucocitos. En sitios en los que no se cuenta con citometra de
flujo se puede realizar una prueba de Ham.
Falla teraputica: cuando exista dependencia a las transfusiones de hemoderivados.
Fragilidad o inestabilidad cromosmica: procedimiento diagnstico que consiste en la exposicin de los
cromosomas a sustancias que inducen rupturas (diepoxibutano/mitomicina C), y que se considera positivo
si es mayor al 5%.
Hemoglobinuria: paroxstica Nocturna: padecimiento clonal del tejido hematopoytico secundario a una
mutacin somtica del gen PIG-A que ocasiona un defecto en la sntesis de la molcula del glicosilfosfatidilinositol a la que estructuralmente se fijan las protenas CD55 y CD59, protenas reguladoras de la
actividad del complemento, lo que traduce una sensibilidad mayor de las clulas a la lisis mediada por el
complemento.
Prueba de Ham: prueba diagnstica que consiste en la exposicin de los eritrocitos a una medio controlado
de hemlisis cida y que evala su destruccin (hemlisis).
Respuesta Completa: se define como la independencia a las transfusiones asociada a hemoglobina mayor
de 11 gr/dl, neutrfilos mayores de 1500 x mm3 y plaquetas mayores de 100,000 x mm3.
Respuesta Parcial: Se define como la independencia a las transfusiones con hemoglobina mayor de 8
gr/dl, neutrfilos mayores de 500 x mm3 y plaquetas mayores de 30,000 x mm3.
Sndrome mielo displsico: Conjunto de padecimientos que se caracterizan por pancitopenia perifrica y
una hematopoyesis ineficaz en la mdula sea. Con significantes cambios celulares dismrficos y hasta un
20% pueden cursar con hipocelularidad en la mdula sea.

32

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

Terapia inmunosupresora: tratamiento mdico de alta especialidad que consiste en la administracin de


frmacos que tienen como objetivo la supresin de la citotoxicidad de los linfocitos T sobre la mdula sea.
Trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas (Trasplante de Mdula sea): Procedimiento
mdico de alta especialidad que consiste en la infusin de clulas progenitoras obtenidas de un donante
familiar idntico, en un receptor previamente preparado para ello, mediante un rgimen de
condicionamiento que vara de acuerdo a la enfermedad especfica que se quiera erradicar

33

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre, Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular en la edad
Peditrica.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular en la
edad Peditrica en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice
Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical
Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1.
2.
3.
4.
5.

Idioma ingls y espaol


Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso

Se encontr 1 gua:

Guidelines for the diagnosis and management of acquired aplastic anaemia. British Journal of
Haematology 2003; 123: 782-801.

De esta gua se tom algunas de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas
de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los
trminos y palabras claves: aplastic anemia severe, bone marrow failure syndrome, children, diagnosis,
treatment.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo 9 y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

34

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin


El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Cuadro I. Escala modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado
aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin B. Directamente basada en evidencia categora II o
aleatoriedad
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental,
tal como estudios comparativos, estudios de correlacin,
casos y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o
experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

C. Directamente basada en evidencia categora III o


en recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora IV o
de recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

35

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

Cuadro II. Escala Utilizada por British Journal of Haematology


Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora Ia, Ib
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado
aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin B. Directamente basada en evidencia categora IIa.
aleatoriedad
IIb, III
IIb. Evidencia de al menos obtenida de otro tipo de estudio
bien diseado cuasiexperimental
III. Evidencia obtenida de estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora IV
experimental con buen diseo, como estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o
experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas
Tomado de: Guidelines for the diagnosis and management of acquired aplastic anaemia. British Journal of Haematology 2003;
123: 782-801.

6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad


Cuadro I. Frmacos Asociadas con Anemia Aplsica en el Estudio Internacional de
Anemia Aplsica Y Agranulocitosis
RIESGO ESTIMADO
(95% IC)

RIESGO RELATIVO MULTIVARIADO


(95% IC)

Butazonas

3.7 (1.9-7.2)

5.1 (2.1-12)

Indometacina

7.1 (4.3-15)

8.2 (3.3-20)

Piroxicam

9.8 (3.3-29)

7.4 (2.1-26)

Diclofenaco

4.6 (2.0-11)

4.2 (1.6-11)

2.8 (1.1-7.3)
16 (4.8-54)

2.2 (0.6-7.4)
11 (2.0-56)

3.3 (1.6-7.0)

3.1 (1.2-8.0)

Fenotiazinas

3.0 (1.1-8.2)

1.6 (0.4-7.4)

CORTICOESTEROIDES

5.0 (2.8-8.9)
OTROS

3.5 (1.6-7.7)

Alopurinol

7.3 (3.0-17)

5.9 (1.8-19)

Sales de Oro

29 (9.7-89)

FARMACOS
ANALGSICOS NO ESTEROIDEOS

ANTIBIOTICOS
Sulfonamidas
FARMACOS ANTITIROIDEOS
FARMACOS CARDIOVACULARES
Furosemida
FARMACOS PSICOTRPICOS

Tomado de: Young N. Acquired Aplastic Anemia. Ann Intern Med 2002; 136:534-46.

36

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

Cuadro II. Criterios Diagnsticos para la Clasificacin de Anemia Aplsica


Sangre Perifrica
Presenta por lo menos dos de los siguientes:
Grave

-Neutrfilos menores de 500/mm3


-Plaquetas menos de 20,000/mm3
-Reticulocitos < 1%

Muy Grave

Mismos criterios anteriores ms neutrfilos menores


de 200/mm3

No Grave

Pancitopenia perifrica sin cumplir los criterios


arriba mencionados.

Celularidad en mdula sea


< 25% o
25 al 50% con menos del 30% de
elementos hematopoyticos

Tomado de: Camitta, B. Severe aplastic anaemia: A Prospective Study of the Effect of Early Marrow Transplantation on Acute
Mortality. Blood 1976; 48:63-69.

Cuadro III Diagnstico Diferencial de Pancitopenia en Nios.


DIAGNSTICOS
Sndrome de Schwachman-Diamond
Disqueratosis Congnita
Anemia de Fanconi
Sndrome de Pearson
Plaquetopenia Amegacarioctica

Sndromes de Falla Medular

Enfermedades
Neoplsicas
Desrdenes clnales

Infecciones

Exposicin Ambiental

Leucemia Aguda
Mielodisplasia/ mielofibrosis
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Sndromes Histiociticos
Epstein Bar
Citomegalovirus
Herpes Simple
Hepatitis
Virus de la Inmunodeficiencia Humana
Parvovirus
Drogas
Toxinas
Radiacin

Idioptica

Anemia aplsica adquirida

Otros

Deficiencia de folatos y vitamina B12


Osteopetrosis
Embarazo

Tomado de: Kurre, P. Diagnosis and Treatment of Children with Aplastic Anemia. Pediatr Blood Cancer 2005; 45: 770-80.

37

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular: Anemia Aplsica Adquirida en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

Cuadro IV. Criterios Paraclnicos para Evaluar Respuesta al Tratamiento en la Anemia Aplsica
Adquirida
RESPUESTA COMPLETA

Hb > 10 g/dL
15 das sin transfusin
reticulocitos corregidos >1
%

Granulocitos >1.5 X10 9/L

Plaquetas >100 x 109/L

RESPUESTA PARCIAL

Hb >8 g/dL, sin


dependencia transfusional

NO RESPUESTA
Se mantienen criterios de

aplasia medular

Granulocitos > 0.5 x109/L

Plaquetas> 20 x 109/ L, sin


dependencia transfusional

Modificado de: Guidelines for the diagnosis and management of acquired aplastic anaemia. British Journal of Haematology
2003; 123: 782-801

38

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

6.4 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos Indicados en el Tratamiento de Sndrome de Falla Medular en Edad Peditrica en
Tercer Nivel de Atencin
1706

Principio
Activo
Acido flico

5mg/da

TABLETA
Cada tableta contiene:
cido flico 5 MG
Envase con 20 92
tabletas.

4294

Ciclosporina

5mg/Kg. de peso/da

4298

Ciclosporina

5mg/Kg. de peso/da

Clave

Dosis recomendada

Tiempo
(perodo de uso)
Largo plazo

Efectos
adversos
Reacciones alrgicas (exantema,
prurito,
eritema)
bronco
espasmo

EMULSIN ORAL
Cada ml contiene:
Ciclosporina
modificada
o
ciclosporina
en micro emulsin
100 MG
Envase con 50 ml y
pipeta dosificadora
.

14 das en terapia
combinada
6
meses
en
tratamiento de sostn

Disfuncin heptica y renal,


hipertensin, temblor, cefalea,
parestesia, anorexia, nusea,
vmito,
dolor
abdominal,
diarrea, hiperplasia
gingival,
hiperlipidemia,
calambres musculares, mialgia,
hipertricosis, fatiga.

CPSULA
DE
GELATINA BLANDA
Cada
cpsula
contiene:
Ciclosporina
modificada
o
ciclosporina
en micro emulsin
100 MG
Envase
con
50
cpsulas

14 das en terapia
combinada
6
meses
en
tratamiento de sostn

Disfuncin heptica y renal,


hipertensin, temblor, cefalea,
parestesia, anorexia, nusea,
vmito,
dolor
abdominal,
diarrea, hiperplasia
gingival,
hiperlipidemia,
calambres musculares, mialgia,
hipertricosis, fatiga.

Presentacin

Interacciones
Disminuye la absorcin de fenitona,
sulfalacina, primidona, barbitricos,
nicloserina, anticonceptivos orales

Alimentos ricos en grasa o jugo de


toronja
aumentan
su
biodisponibilidad.
Barbitricos,
carbamazepina, fenitona, rifampicina,
octreotida
disminuyen
su
concentracin.
Eritromicina,
claritromicina,
ketoconazol, fluconazol, itraconazol,
diltiazen, nicardipino, verapamilo,
metoclopramida,
anticonceptivos
orales y alpurinol, aumentan su
concentracin.
Administracin
conjunta con amino glucsidos,
anfotericina
B,
ciprofloxacino,
vancomicina, presentan sinergia
nefrotxica. Puede reducir la
depuracin de digoxina, colchicina,
lovastatina,
pravastatina
y
prednisolona.
Alimentos ricos en grasa o jugo de
toronja
aumentan
su
biodisponibilidad.
Barbitricos,
carbamazepina, fenitona, rifampicina,
octreotida
disminuyen
su
concentracin.
Eritromicina,
claritromicina,
ketoconazol, fluconazol, itraconazol,
diltiazen, nicardipino, verapamilo,
metoclopramida,
anticonceptivos
orales y alpurinol, aumentan su
concentracin.
Administracin
conjunta con amino glucsidos,
anfotericina
B,
ciprofloxacino,
vancomicina, presentan sinergia
nefrotxica. Puede reducir la
depuracin de digoxina, colchicina,
lovastatina,
pravastatina
y
prednisolona.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad al frmaco.
Precauciones: No debe usarse en
anemias megaloblsticas cuando estas
cursan con alteracin neurolgica
(sndrome de los cordones
posteriores: degeneracin combinada
subaguda).
Hipersensibilidad al frmaco y al aceite
de ricino polioximetilado cuando se
administra por va endovenosa.
Precaucin, ajustar dosis de acuerdo a
nivel srico, el cual se debe mantener
entre 200-400nanogramos por ml, y
vigilar funcin renal,

Hipersensibilidad al frmaco y al aceite


de ricino polioximetilado cuando se
administra por va endovenosa.
Precaucin, ajustar dosis de acuerdo a
nivel srico, el cual se debe mantener
entre 200-400nanogramos por ml, y
vigilar funcin renal,

39

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

4306

Ciclosporina

5mg/Kg. de peso/da

CPSULA
DE
GELATINA BLANDA
Cada
cpsula
contiene:
Ciclosporina
modificada
o
ciclosporina
en micro emulsin 25
MG
Envase
con
50
cpsulas.

14 das en terapia
combinada
6
meses
en
tratamiento de sostn

Disfuncin heptica y renal,


hipertensin, temblor, cefalea,
parestesia, anorexia, nusea,
vmito,
dolor
abdominal,
diarrea, hiperplasia
gingival,
hiperlipidemia,
calambres musculares, mialgia,
hipertricosis, fatiga.

1093

Danazol

5mg/k/da

CPSULA
O
COMPRIMIDO
Cada
cpsula
o
comprimido contiene:
Danazol 100 MG
Envase
con
50
cpsulas
o
comprimidos.

Largo plazo

4234

Globulina
antitimocito
humano

40 MG por kilo da

5 das
evaluar respuesta y
posible segundo curso
a los
6 meses

0472

Prednisona

1-2mg/k/d

SOLUCIN
INYECTABLE
Cada ml contiene:
Globulina antilinfocito
humano 50 mg
Envase con 10 frascos
mpula con 10
mL.
TABLETA
Cada tableta contiene:
Prednisona 5 MG
Envase
con
20
tabletas.

Acn, edema, hirsutismo leve,


piel o cabello graso, aumento de
peso, hipertrofia del cltoris,
manifestaciones
de
hipoestrogenismo
(sndrome
climatrico),
erupcin cutnea, vrtigo,
nusea, cefalea, trastornos del
sueos, irritabilidad, elevacin
de la presin arterial., Toxicidad
heptica
Malestar,
cefalea,
trombo
embolismo, mialgias

5 das en terapia
combinada
y
posteriormente
6
meses de sostn

Catarata subcapsular posterior,


hipoplasia suprarrenal, sndrome
de
Cushing,
obesidad,
osteoporosis, gastritis , sper
infecciones,
glaucoma, coma hiperosmolar,
hiperglucemia, hipercatabolismo
muscular,
cicatrizacin
retardada, retraso en el
crecimiento.

Alimentos ricos en grasa o jugo de


toronja
aumentan
su
biodisponibilidad.
Barbitricos,
carbamazepina, fenitona, rifampicina,
octreotida
disminuyen
su
concentracin.
Eritromicina,
claritromicina,
ketoconazol, fluconazol, itraconazol,
diltiazen, nicardipino, verapamilo,
metoclopramida,
anticonceptivos
orales y alpurinol, aumentan su
concentracin.
Administracin
conjunta con amino glucsidos,
anfotericina
B,
ciprofloxacino,
vancomicina, presentan sinergia
nefrotxica. Puede reducir la
depuracin de digoxina, colchicina,
lovastatina,
pravastatina
y
prednisolona.
Con warfarina prolonga el tiempo de
protrombina. Puede aumentar los
requerimientos de insulina en
pacientes diabticos. Puede
aumentar la concentracin de
carbamacepina.

Hipersensibilidad al frmaco y al aceite


de ricino polioximetilado cuando se
administra por va endovenosa.
Precaucin, ajustar dosis de acuerdo a
nivel srico, el cual se debe mantener
entre 200-400nanogramos por ml, y
vigilar funcin renal,

Ninguno de importancia clnica

Hipersensibilidad al producto.
Precaucin administra por venoclisis
lenta, refrigerar de 2 a 8C y no utilizar
las prepararaciones con 12 h de
antelacin

Con digitlicos aumenta el riesgo de


arritmias cardiacas e intoxicacin
digitlica.
Aumenta
la
biotransformacin de isoniazida.
Aumenta la
hipokalemia con diurticos tiazdicos,
furosemida y anfotericina B. La
rifampicina, fenitona y fenobarbital
aumentan su biotransformacin
heptica. Con estrgenos disminuye
su biotransformacin. Con anticidos
disminuye su absorcin intestinal.

Hipersensibilidad al frmaco, micosis


sistmica.
Precauciones:
lcera
pptica,
hipertensin arterial sistmica, diabetes
mellitus, insuficiencias heptica y renal,
inmunosupresin.

Hipersensibilidad
al
frmaco.
insuficiencia heptica, cardiaca y renal,
tumor dependiente de andrgenos
Precauciones: Migraa, hipertensin
arterial, diabetes mellitus y epilepsia.
Vigilar pruebas de funcin heptica
cada mes.

40

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

0473

Prednisona

1-2mg/k/d

TABLETA
Cada
tableta
contiene:
Prednisona
50
MG
Envase con 20
tabletas.

5 das en terapia
combinada
y
posteriormente 6
meses de sostn

Catarata
subcapsular
posterior,
hipoplasia
suprarrenal, sndrome de
Cushing,
obesidad,
osteoporosis, gastritis ,
sper infecciones,
glaucoma,
coma
hiperosmolar,
hiperglucemia,
hipercatabolismo
muscular,
cicatrizacin
retardada, retraso en el
crecimiento.

3609

Solucin salina
Cloruro
de
Sodio

600ml/m2sc/da

15 das

Administrado
en
cantidades apropiadas no
produce
reacciones
adversas. Si se aplica en
dosis por encima de lo
requerido, se presenta
edema, hiperosmolaridad
y acidosis hiperclormica.

3610

Solucin salina
Cloruro
de
Sodio

600ml/m2sc/da

15 das

3603

Solucin
Glucosada
5%

1200ml/m2sc/da

SOLUCIN
INYECTABLE AL
0.9%
Cada 100 ml
contienen:
Cloruro de sodio
0.9 g
Agua inyectable
100 ml
Envase con 500
ml.
Contiene:
Sodio 77 mEq.
Cloruro 77 mEq.
SOLUCIN
INYECTABLE AL
0.9%
Cada 100 ml
contienen:
Cloruro de sodio
0.9 g
Agua inyectable
100 mL
SOLUCIN
INYECTABLE Al
5%
Cada 100 ml
contienen:
Glucosa anhidra o
glucosa 5 g

Glucosa
monohidratada
equivalente a 5.0
g
de glucosa

15 das

al

Con digitlicos aumenta el


riesgo de arritmias cardiacas e
intoxicacin
digitlica.
Aumenta la biotransformacin
de isoniazida. Aumenta la
hipokalemia con diurticos
tiazdicos,
furosemida
y
anfotericina B. La rifampicina,
fenitona
y
fenobarbital
aumentan
su
biotransformacin
heptica. Con estrgenos
disminuye
su
biotransformacin.
Con
anticidos
disminuye
su
absorcin intestinal.
Ninguna
de
importancia
clnica.

Hipersensibilidad al frmaco,
micosis sistmica.
Precauciones: lcera pptica,
hipertensin arterial sistmica,
diabetes mellitus, insuficiencias
heptica
y
renal,
inmunosupresin.

Administrado
en
cantidades apropiadas no
produce
reacciones
adversas. Si se aplica en
dosis por encima de lo
requerido, se presenta
edema, hiperosmolaridad
y acidosis hiperclormica.

Ninguna
clnica.

importancia

Hipernatremia o retencin de
lquidos, insuficiencia renal,
hipertensin
intracraneana,
enfermedad cardiopulmonar.
Precauciones: Preeclampsia y
eclampsia.

Poco frecuentes: irritacin


venosa
local,
hiperglucemia
y
glucosuria.

Se favorece la hiperglucemia
con medicamentos como
corticoesteroides, diurticos
tiacidcos, furosemide.

Contraindicaciones: la solucin
de 50% en diuresis osmtica,
hemorragia
intracaneal
o
intrarraqudea, delirium tremens
Precauciones: restringir su uso
en edema con o sin
hiponatremia,
insuficiencia
cardiaca o renal, hiperglucemia,
coma diabtico.

de

Hipernatremia o retencin de
lquidos, insuficiencia renal,
hipertensin
intracraneana,
enfermedad cardiopulmonar.
Precauciones: Preeclampsia y
eclampsia.

41

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

3630

Solucin
Glucosada
5%

1200ml/m2sc/da
al

SOLUCIN
INYECTABLE AL
5%
Cada 100 ml
contiene:
Glucosa anhidra o
glucosa 5 g

Glucosa
monohidratada
equivalente a 5.0
g
de glucosa.

15 das

Poco frecuentes: irritacin


venosa
local,
hiperglucemia
y
glucosuria.

Se favorece la hiperglucemia
con medicamentos como
corticoesteroides, diurticos
tiacidcos, furosemide.

Contraindicaciones: la solucin
de 50% en diuresis osmtica,
hemorragia
intracaneal
o
intrarraqudea, delirium tremens
Precauciones: restringir su uso
en edema con o sin
hiponatremia,
insuficiencia
cardiaca o renal, hiperglucemia,
coma diabtico.

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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

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44

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Srita. Laura Fraire Hernndez
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez

Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Comisionado UMAE HE CMNR

Lic. Uri Ivn Chaparro Gonzlez

Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Comisionado UMAE HO CMN SIGLO XXI

45

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de


Prctica Clnica

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez

Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez

Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Coordinador Analista

46

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

10. Directorio

DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro


Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos


Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios


Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez


Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

Sistema Nacional para el Desarrollo


Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General

47

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Falla Medular en Edad Peditrica en Tercer Nivel de Atencin

11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico

48