Anda di halaman 1dari 5

MR.4b/R.

J/B/2013
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN RAWAT JALAN


Nama

: .........................................................................

Nomor Rekam Medis : .............................................

Tanggal Lahir

: .........................................................................

Jenis Kelamin

: L / P

Alamat

: .........................................................................

Cara Pembayaran

: .............................................

.........................................................................

Periksa Tgl / Jam

:...............................

I. Pengkajian Kebidanan
A.

ALASAN MASUK
Keluhan Utama

Riwayat Keluhan saat ini :


..
........................................................
..
..
B.

RIWAYAT KESEHATAN
Tidak pernah opname
Pernah Opname dengan sakit : Di RS :
Pernah Operasi
Tidak
Pasca Operasi Hari Ke : ................
Obat yang di bawa: .............................................................................................

C.

RIWAYAT ALERGI :
Tidak Ada

D. NYERI
Ya
- Pencetus
- Gambaran Nyeri
- Lokasi nyeri
- Skala nyeri
- Durasi

Ada, Sebutkan

1. .
2. .
3. .

Tidak
:.................
:...
: ................
: ................
: ..

(Metode: VAS/ BPS/ FLACC/ NIPS)

E. SKRINING GIZI
Parameter
Skor
Keterangan
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan beratbadan
0
b. Tidak yakin / tidak tahu
2
Bila skor > 2 dilakukan pengkajian lanjutan oleh Ahli Gizi
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
15
kg
1
6 10 kg
2
11 15 kg
3
> 15
kg
4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak
0
b. Ya
1
__________
Total Skor

Diisi oleh Dietisien :


Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien, diberitahukan ke Dokter (coret slah satu)

YA, Tgl: .................................... Jam : .............................. TIDAK


1/4

PENGKAJIAN KHUSUS ASUHAN KEBIDANAN


A.
1.

2.

3.

SUBJEKTIF
Riwayat Menstruasi
Umur menarche : Tahun, Lamanya Haid ....... hari, Ganti pembalut........ kali
HPHT
:
TP
:
Dismenorhoe
Spotting
Menorrhagia
Metrorhagia
Riwayat Perkawinan :
Status perkawinan : Kawin Belum kawin Janda
Jumlah Perkawinan : Istri
1x
2x
>2x
Suami 1x
2x
>2x
Usia Perkawinan : . Tahun
Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu
G .............. P ................. A ..................
No

4.

5.

6.

7.

8.

B.
1.
2.

Tahun
Partus

Tempat Partus

Umur
Hamil

Jenis
Persalinan

Penolong
Persalinan

Penyulit

Jenis Kelamin /
Berat Lahir

Keadaan Anak
Sekarang

Riwayat Kehamilan Sekarang


Hamil Muda : Mual Muntah
Perdarahan Lain-lain : ...........
Hamil Tua : Pusing Sakit Kepala Perdarahan Gerakan anak berkurang Lain-lain : ...........
( Khusus diisi untuk pasien obstetric )
Riwayat Penyakit Keluarga :
Kanker Penyakit Hati Hipertensi DM Penyakit Ginjal Penyakit Jiwa Kelainan Bawaan Hamil Kembar
TBC Epilepsi
Alergi
Lain-lain : ...........
Riwayat Gynekologi
Infertilitas Infeksi Virus PMS Cervisitis Cronis Endometriosis Myoma Polip Servix Kanker Kandungan
Operasi kandungan
Perkosaan Flour Albus (Gatal ya / Tidak, Berbau ya / Tidak, Warna..................)
Post Coital Bleeding, Lain-lain : ...........
Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai : ................................. Lama : ..... tahun
Komplikasi dari KB : Perdarahan PID / Radang Panggul Lain-lain : ...........
Pola Eliminasi / Istirahat
Pola Eliminasi : BAK : ..... cc/hari ; warna : ....................
BAB : ..... kali/hari ; karakteristik : ..........................
Pola Istirahat :
Tidur Malam : ....... jam / hari Tidur Siang : jam / hari
OBJEKTIF
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : ............ ; Kesadaran : ...................... ; BB / TB : ........ kg / ........ cm
TD : ............... mmHg ; Nadi : ........ x/mnt ; Suhu : ........0C ; Pernapasan : ........ x/mnt
Pemeriksaan Fisik
Mata : Conjunctiva merah
Conjunctiva Pucat Sklera ikteric Pandangan kabur
Leher : TVJ cm Pembesaran kel. Tiroid
Payudara : Pengeluaran ASI
Putting datar/tenggelam Puting susu menonjol Lain-lain
Inspeksi :
Membesar dengan arah memanjang / melebar Pelebaran vena Linea Alba
Linea Nigra
Striae livide
Striae albican
Luka bekas operasi Lain-lain : ...............
Palpasi (OBSTETRI) :
Leopold 1 : ................... (...... cm) Leopold 2 : Puka / Puki / L1 / L2 Leopold 3 : Kep / Bok Leopold 4 : Comvergen / Divergen
Nyeri tekan Obsborn test Cekungan pada perut
Taksiran Berat Janin : ................................ gram
His / kontraksi : ......... x/mnt
teratur
tidak teratur
2/4

MR.4b/R.J/B/2013
Nama
Tanggal Lahir

3.

C.
D.

: .........................................................................
: .........................................................................

Nomor Rekam Medis : ..........................................


Jenis Kelamin
: L / P

Palpasi (GYNEKOLOGI)
Massa tumor :
Nyeri tekan : ya
tidak
Auskultasi
DJJ ....... x/mnt
teratur
tidak teratur
Inspeksi : Pengeluaran per vulva Keputihan Darah Darah Lendir Air ketuban
Inspekulo : vagina : ........................................ portio : ............................................
VT (OBSTETRI)
:
Vagina/Vulva :
Portio :
pembukaan ..... cm
ketuban (+/-)
Bag. Terdepan :
UUK : ..
penurunan (HI /II /III / IV)
Pelepasan :
VT (GYNEKOLOGI)
Vulva/ vagina :
Porsio :
OUE/ OUI :
Uterus :
Adneksa/ cavum dauglas :
Fluksus :
Kandung Kemih : Penuh
Kosong
Ekstremitas : Normal
Tungkai Edema
Pemeriksaan Penunjang
Darah : Hb : .....
Ht : .....
Leukosit : .....
Trombosit : .... ........
Urine : Protein : .....
Glukosa : .....
Keton : .....
.........
CTG : .............................................................................................................................................
USG : .............................................................................................................................................
Lain-lain : ......
ANALISA
G ........ P ........ A ........ hamil ...........................
Janin ............................................................................................
PENATALAKSANAAN
Menginformasikan hasil pemeriksaan
Kolaborasi dengan dokter, advis
Memfasilitasi pemberian ...........................
Edukasi Pasien / Keluarga
KIE :
a. Kesediaan Pasien / keluarga menerima informasi : Tidak Ya , Paraf :
b. Terdapat hambatan dalam Edukasi : Tidak Ya
c.
d.
e.
f.

Refleks Patella

Jika ya, sebutkan hambatannya ( bisa dilingkari lebih dari satu ):


Pendengaran/ Penglihatan/ kognitif/ Fisik/ Budaya/ Emosi/ Bahasa/ Lainnya .
Tingkat pendidikan Pasien :
Agama dan nilai kepercayaan Pasien
Dibutuhkan penerjemah : Tidak
Ya Jika Ya, sebutkan.........
Kebutuhan Edukasi ( Pilih topic edukasi pada kotak yang tersedia ) :
Diagnosa Penyakit
Obat-obatan

Diet dan Nutrisi


Rehabilitasi Medik
Manajemen Nyeri
Penggunaan alat-alat medis
Hakdan Kewajiban Pasien
Tanda-tanda bahaya masa nifas
Tanda-tanda bahaya dan perawatan bayi baru lahir
KB
Imunisasi

KIE
Tanda-tanda bahaya kehamilan Bayi KJDR
Menyetujui kunjungan berikutnya tanggal..
Cara minum obat
Konseling rencana persalinan/terminasi
.............
Pola istirahat
Ibu memutuskan melahirkan secara normal/SC
Perawatan Payudara
Ditolong oleh dokter/bidan..........................................
Petugas yang mengkaji :
.......................................

3/4

II. Pengkajian Dokter


Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :
Nama Obat

1.
2.
3.
4.

......................................
......................................
......................................
......................................

Dosis

.....................
.....................
.....................
.....................

Waktu Penggunaan

.........................
.........................
.........................
.........................

Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisis (O)

Nama Obat

Dosis

5. ......................................
6. ......................................
7. ......................................
8. ......................................

.....................
.....................
.....................
.....................

Waktu Penggunaan

.........................
.........................
.........................
.........................

Diagnosis (A)

Rencana dan Terapi

Dirujuk/ Konsul ke

Nama dan Tanda tangan dokter

(.)

4/4