BAB I

PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang
berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus. Demam terjadi pada
oral temperature >37,2C. Demam biasanya disebabkan oleh infeksi (bakteri, virus,
jamur, atau parasit), penyakit autoimun, keganasan, ataupun obat-obatan.
Demam merupakan gejala yang paling umum dikeluhkan oleh setiap penderita
dalam praktek sehari-hari, dan dianggap sebagai penanda adanya suatu gangguan dalam
tubuh. Pada umumnya demam terjadi dalam waktu singkat yang terkadang menimbulkan
rasa tidak enak atau tidak nyaman bagi penderita. 1,2
Sejak masa Hipocrates, demam sudah diketahui sebagai pertanda adanya suatu
penyakit. Galileo pada abad pertengahan menciptakan alat pengukur suhu dan Santorio di
Padua melaksanakan aplikasi pertama penemuan alat ini di lingkungan klinik. Tiga abad
kemudian baru untuk pertama kali, dokter mulai memonitor suhu pasien demam di tahun
1850-an dan 1860-an, setelah Traube memperkenalkan termometer untuk bangsal rumah
sakit dan Wunderlich menerbitkan sebuah analisis yang didasarkan pada pengamatan
terhadap 20.000 subyek, yang meyakinkan dokter terhadap nilai grafik suhu dari waktu
ke waktu. Traube memperlihatkan sebuah kurva suhu secara menyeluruh yang dibuat di
sebuah klinik di Leipzig. Penggunaan kurva suhu semakin meluas setelah
dipublikasikannya pendapat Wunderlich pada tahun 1868, dimana beliau mengatakan
bahwa dengan semakin banyak pengalamannya dalam memakai alat pengukur suhu ini,
semakin bertambah keyakinannya mengenai manfaat pengukuran tersebut, khususnya
untuk mendapatkan informasi yang cukup akurat dan prediktif mengenai kondisi seorang
pasien.1,3
Demam dapat memberikan informasi penting tentang adanya gejala penyakit,
terutama infeksi, dan tentang perubahan status klinis pasien. Pola demam adalah hal
penting untuk membantu dalam diagnosis dan perkembangan terapi penyakit tertentu,
seperti demam malaria, thypus, dan juga malignansi .

Salah satu penanganan demam adalah dengan memberikan obat-obatan. Salah

satu diantara obat yang dapat mengatasi demam adalah parasetamol. Parasetamol atau
asetaminofen adalah metabolit fenasetin yang mempunyai efek antipiretik dan analgetik
lemah. Parasetamol merupakan salah satu analgetik yang tergolong sebagai obat bebas.
Terdapat banyak jenis nama dagang dari obat yang mengandung parasetamol yang
beredar dan telah dikenal oleh masyarakat sehingga penggunaannya sangat luas. Terdapat
lebih dari 300 nama dagang dari obat-obatan yang mengandung parasetamol.

BAB II
DEMAM
2.1 Definisi Demam
Demam adalah kenaikan suhu tubuh di atas variasi sirkadian yang normal sebagai
akibat dari perubahan pada pusat termoregulasi yang terletak dalam hipotalamus anterior.
Suhu tubuh normal rata-rata pada individu yang berusia 18-40 tahun adalah 36,8 0,4 0 C.
Jadi suhu tubuh pagi hari > 37,2C (98,9F) atau suhu tubuh sore hari >37,7C (99.9F)
disebut sebagai keadaan panas/demam/febris. Terdapat perbedaan pengukuran suhu di
oral, aksila dan rektal sekitar 0,50 C; suhu rektal > suhu oral > suhu aksila.9
Suhu tubuh normal dapat dipertahankan, walaupun ada perubahan suhu tubuh
lingkungan, karena adanya kemampuan pada pusat termoregulasi untuk mengatur
keseimbangan antara panas yang diproduksi oleh jaringan, khususnya oleh otot dan hati,
dengan panas yang hilang. Dalam keadaan demam, keseimbangan tersebut bergeser
hingga terjadi peningkatan suhu dalam tubuh.
Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh yang berhubungan langsung
dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang,
misalnya terhadap toksin bakteri, peradangan, dan ransangan pirogenik lain. Bila
produksi sitokin pirogen secara sistemik masih dalam batas yang dapat ditoleransi maka
efeknya akan menguntungkan tubuh secara keseluruhan, tetapi bila telah melampaui
batas kritis tertentu maka sitokin ini membahayakan tubuh. Batas kritis sitokin pirogen
sistemik tersebut sejauh ini belum diketahui.
2.2 Mekanisme Demam9,10,11
Sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik, maka monosit, makrofag, dan selsel Kupffer mengeluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen IL1(interleukin 1), TNF (Tumor Necrosis Factor ), IL-6 (interleukin 6), dan INF
(interferon) yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan
patokan termostat. Hipotalamus mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan
bukan di suhu normal. Sebagai contoh, pirogen endogen meningkatkan titik patokan
menjadi 38,9 C, hipotalamus merasa bahwa suhu normal prademam sebesar 37 C

terlalu dingin, dan organ ini memicu mekanisme-mekanisme respon dingin untuk
meningkatkan suhu tubuh.
Berbagai laporan penelitian memperlihatkan bahwa peningkatan suhu tubuh
berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi
berbagai rangsang. Rangsangan endogen seperti eksotoksin dan endotoksin menginduksi
leukosit untuk mengeluarkan pirogen endogen, dan yang poten diantaranya adalah IL-1
dan TNF, selain IL-6 dan IFN. Pirogen endogen ini akan bekerja pada sistem saraf pusat
tingkat OVLT (Organum Vasculosum Laminae Terminalis) yang dikelilingi oleh bagian
medial dan lateral nukleus preoptik, hipotalamus anterior, dan septum palusolum. Sebagai
respon terhadap sitokin tersebut maka pada OVLT terjadi sintesis prostaglandin, terutama
prostaglandin E2 melalui metabolisme asam arakidonat jalur COX-2 (cyclooxygenase 2),
dan menimbulkan peningkatan suhu tubuh terutama demam.
Mekanisme demam dapat juga terjadi melalui jalur non prostaglandin melalui
sinyal aferen nervus vagus yang dimediasi oleh produk lokal MIP-1 (machrophage
inflammatory protein-1) ini tidak dapat dihambat oleh antipiretik.
Menggigil ditimbulkan agar dengan cepat meningkatkan produksi panas,
sementara vasokonstriksi kulit juga berlangsung untuk dengan cepat mengurangi
pengeluaran panas. Kedua mekanisme tersebut mendorong suhu naik. Dengan demikian,
pembentukan demam sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik adalah sesuatu yang
disengaja dan bukan disebabkan oleh kerusakan mekanisme termoregulasi.
2.3 Regulasi Suhu Tubuh10
Manusia dan binatang menyusui mempunyai kemampuan untuk memelihara suhu
tubuh relatif konstan dan berlawanan dengan suhu lingkungan. Kepentingan
dipertahankan suhu tubuh pada manusia adalah berhubungan dengan reaksi kimia di
dalam tubuh kita. Misal kenaikan suhu 100 C bisa mempercepat proses biologis 2-3
kalinya. Suhu inti (core temperature) manusia berfluktuasi +10 C dalam kegiatan seharihari.
Konsep core temperature yaitu dianggap merupakan dua bagian dalam soal
pegaturan suhu yaitu: Bagian dalam inti suhu tubuh, yang benar- benar mempunyai suhu

rata-rata 370 C, yaitu diukur pada daerah (mulut, otot, membrane tympani, vagina,
esophagus).
Organ Pengatur Suhu Tubuh
Pusat pengatur panas dalam tubuh adalah Hypothalamus, Hipothalamus ini
dikenal sebagai thermostat yang berada dibawah otak. Hipothalamus anterior berfungsi
mengatur pembuangan panas. Hipothalamus posterior berfungsi mengatur upaya
penyimpanan panas.
Mekanisme pengaturan suhu
Kulit > Reseptor ferifer > hipotalamus (posterior dan anterior) > Preoptika
hypotalamus

>

Nervus

eferent

>

kehilangan/pembentukan

panas

Sumber Panas

Metabolisme
Kegiatan metabolisme tubuh adalah sumber utama dan pembentukan/pemberian
panas tubuh. Pembentukan panas dari metabolisme dalam keadaan basal (BMR) +
70 kcal/jam sedang pada waktu kerja (kegiatan otot) naik sampai 20%.

Bila dalam keadaan dingin seseorang menggigil maka produksi panas akan
bertambah 5 kalinya.

Penglepasan Panas
1. Penguapan (evaporasi)
Penguapan dari tubuh merupakan salah satu jalan melepaskan panas.
Walau tidak berkeringat, melalui kulit selalu ada air berdifusi sehingga penguapan
dari permukaan tubuh kita selalu terjadi disebut inspiration perspiration
(berkeringat tidak terasa) atau biasa disebut IWL (insensible water loss).
Inspiration perspiration melepaskan panas + 10 kcal/jam dari permukaan panas
dari metabolisme dikeluarkan kulit. Dari jalan pernafasan + 7 kcal/jam dengan
cara evaporasi 20 - 25%.

2. Radiasi
Permukaan tubuh bila suhu disekitar lebih panas dari badan akan
menerima panas, bila disekitar dingin akan melepaskan panas. Proses ini terjadi
dalam bentuk gelombang elektromagnetik dengan kecepatan seperti cahaya
radiasi.
3. Konduksi
Perpindahan panas dari atom ke atom/ molekul ke molekul dengan jalan
pemindahan berturut turut dari energi kinetik. Pertukaran panas dari jalan ini dari
tubuh terjadi sedikit sekali (kecuali menyiram dengan air)
4. Konveksi
Perpindahan panas dengan perantaraan gerakan molekul, gas atau cairan.
Misalnya pada waktu dingin udara yang diikat/dilekat menjadi pada tubuh akan
dipanaskan (dengan melalui konduksi dan radiasi) kurang padat, naik dan diganti
udara yang lebih dingin. Biasanya ini kurang berperan dalam pertukaran panas.
Pengaturan Suhu Tubuh Pada Keadaan dingin
Ada dua mekanisme tubuh untuk keadaan dingin yaitu :
1. Secara fisik (prinsif-prinsif ilmu alam) yaitu pengaturan atau reaksi yang terdiri
dari perubahan sirkulasi dan tegaknya bulu-bulu badan (piloerektion) > erector
villi
2. Secara kimia yaitu terdiri dari penambahan panas metabolisme.
Pengaturan secara fisik dilakukan dengan dua cara :
1. Vasokontriksi pembuluh darah (kutaneus vasokontriksi)
Pada reaksi dingin aliran darah pada jari-jari ini bias berkurang + 1% dari
pada dalam keadaan panas. Sehingga dengan mekanisme vasokontriksi maka

panas yang keluar dikurangi atau penambahan isolator yang sama dengan
memakai 1 rangkap pakaian lagi.
2. Limit blood flow slufts (perubahan aliran darah)
Pada prinsipnya yaitu panas/temperature inti tubuh terutama akan lebih
dihemat (dipertahankan) bila seluruh anggota badan didinginkan.
Pengaturan secara kimia
Pada keadaan dingin, penambahan panas dengan metabolisme akan terjadi baik
secara sengaja dengan melakukan kegiatan otot-otot ataupun dengan cara menggigil.
Menggigil adalah kontraksi otot secara kuat dan lalu lemah bergantian, secara sinkron
terjadi kontraksi pada grup-grup kecil motor unit alau seluruh otot. Pada menggigil
kadang terjadi kontraksi secara simultan sehingga seluruh badan kaku dan terjadi spasme.
Menggigil efektif untuk pembentukan panas, dengan menggigil pada suhu 5 0 C selama 60
menit produksi panas meningkat 2 kali dari basal, dengan batas maksimal 5 kali.
Pengaturan suhu tubuh dalam keadaan panas
1. Fisik
Penambahan aliran darah permukaan tubuh
Terjadi aliran darah maksimum pada anggota badan
Perubahan (shift) dari venus return ke vena permukaan
2. Keringat
Pada temperatur di atas 340 C, pengaturan sirkulasi panas tidak cukup dengan
radiasi, dimana pada kondisi ini tubuh mendapat panas dari radiasi. Mekanisme
panas yang dipakai dalam keadaan ini dengan cara penguapan (evaporasi).
Gerakan kontraksi pada kelenjar keringat, berfungsi secara periodik memompa
tetesan cairan keringat dari lumen permukaan kulit merupakan mekanisme
pendingin yang paling efektif.

2.4 Etiologi Demam9,10

Demam merupakan gejala bukan suatu penyakit. Demam adalah respon normal
tubuh terhadap adanya infeksi. Infeksi adalah keadaan masuknya mikroorganisme
kedalam tubuh. Mikroorganisme tersebut dapat berupa virus, bakteri, parasit, maupun
jamur. Kebanyakan demam disebabkan oleh infeksi virus. Demam bisa juga disebabkan
oleh paparan panas yang berlebihan (overheating), dehidrasi atau kekurangan cairan,
alergi maupun dikarenakan gangguan sistem imun.
Gangguan otak atau akibat zat yang menimbulkan demam (pirogen) yang
menyebabkan perubahan set point. Zat pirogen ini bisa berupa protein, pecahan protein,
dan zat lain (terutama kompleks lipopolisakarida atau pirogen hasil dari degenerasi
jaringan tubuh yang menyebabkan demam selama keadaan sakit). Pirogen eksogen
merupakan bagian dari patogen, terutama kompleks lipopolisakarida (endotoksin) bakteri
gram (-) yang dilepas bakteri toksik yang mempengaruhi pusat pengaturan suhu.
Beberapa penyebab penting demam dan hipertermia

Infeksi : bakterial, viral, jamur, parasit, riketsia

Penyakit Autoimun : SLE, poliartritis nodosa, demam rematik, polimyalgia
rheumatika,

giant

cell

granulamatosis,vaskulitis,

arthritis,

adult

stills

relapsing polychondritis,

disease,

wegeners

dermatomyositis,

adult

rheumatoid arthritis.
Penyakit Sistem Saraf Pusat : perdarahan serebral, trauma kepala, tumor otak dan
spinal, penyakit degenerative sistem saraf pusat (misal : multiple sklerosis),

trauma medulla spinalis.

Penyakit Neoplasma Ganas : neoplasma primer (misal: kolon dan rectum, hepar,

ginjal, neuroblastoma), tumor metastase dari hepar

Penyakit darah : Limfoma, leukemia, anemia hemolitik
Penyakit Kardiovaskuler : infark miokard, tromboflebitis, emboli paru
Penyakit Gastrointestinal : penyakit bowel, abses hepar, hepatitis alkoholik,

hepatitis granulomatosa.
Penyakit Endokrin : Hipertiroid atau feokromositoma
Penyakit karena Agen Kimia : reaksi obat (termasuk serum sickness), sindroma

neuroleptik maligna, hipertermi maligna pada anestesi, sindroma serotonergik.

Penyakit Miscelaneous : sarkoidosis, demam mediterania, trauma jaringan lunak
dan hematoma.

2.5. Pola Demam

Interpretasi pola demam sulit karena berbagai alasan, di antaranya anak telah
mendapat antipiretik sehingga mengubah pola, atau pengukuran suhu secara serial
dilakukan di tempat yang berbeda. Akan tetapi bila pola demam dapat dikenali, walaupun
tidak patognomonis untuk infeksi tertentu, informasi ini dapat menjadi petunjuk
diagnosis yang berguna (Tabel 2.).1
Tabel 2. Pola demam yang ditemukan pada penyakit pediatrik
Pola demam
Kontinyu
Remitten
Intermiten
Hektik atau septik
Quotidian
Double quotidian

Penyakit
Demam tifoid, malaria falciparum malignan
Sebagian besar penyakit virus dan bakteri
Malaria, limfoma, endokarditis
Penyakit Kawasaki, infeksi pyogenik
Malaria karena P.vivax
Kala azar, arthritis gonococcal, juvenile rheumathoid arthritis,

Relapsing atau periodik

Demam rekuren

beberapa drug fever (contoh karbamazepin)

Malaria tertiana atau kuartana, brucellosis
Familial Mediterranean fever

Penilaian pola demam meliputi tipe awitan (perlahan-lahan atau tiba-tiba), variasi derajat
suhu selama periode 24 jam dan selama episode kesakitan, siklus demam, dan respons
terapi. Gambaran pola demam klasik meliputi:1,2,6-8

Demam kontinyu (Gambar 1.) atau sustained fever ditandai oleh peningkatan suhu
tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 0,4oC selama periode 24 jam.
Fluktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan.

Gambar 1. Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif)

10

Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal
dengan fluktuasi melebihi 0,5oC per 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang
paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit
tertentu (Gambar 2.). Variasi diurnal biasanya terjadi, khususnya bila demam
disebabkan oleh proses infeksi.

Gambar 2. Demam remiten

Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari,
dan puncaknya pada siang hari (Gambar 3.). Pola ini merupakan jenis demam
terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis.

Gambar 3. Demam intermiten

Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan
perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar.

Demam quotidian, disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan paroksisme demam

yang terjadi setiap hari.

Demam quotidian ganda (Gambar 4.)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12
jam)

11

Gambar 4. Demam quotidian

Undulant fever menggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap

tinggi selama beberapa hari, kemudian secara perlahan turun menjadi normal.

Demam lama (prolonged fever) menggambarkan satu penyakit dengan lama demam
melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya, contohnya > 10 hari untuk infeksi
saluran nafas atas.

Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada
satu penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau
sistem organ multipel.

Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda
(camelback fever pattern, atau saddleback fever). Poliomielitis merupakan contoh
klasik dari pola demam ini. Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam
dengue, demam kuning, Colorado tick fever, spirillary rat-bite fever (Spirillum
minus), dan African hemorrhagic fever (Marburg, Ebola, dan demam Lassa).

Relapsing fever dan demam periodik:

o Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval
regular atau irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari,
beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat
adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3,
kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) (Gambar 5.)dan brucellosis.

12

Gambar 5. Pola demam malaria

o Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang
disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6.)dan ditularkan oleh
kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF).

Gambar 6. Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing)

Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi mendadak, yang berulang secara tibatiba berlangsung selama 3 6 hari, diikuti oleh periode bebas demam dengan
durasi yang hampir sama. Suhu maksimal dapat mencapai 40,6 oC pada tickborne fever dan 39,5oC pada louse-borne. Gejala penyerta meliputi myalgia,
sakit kepala, nyeri perut, dan perubahan kesadaran. Resolusi tiap episode
demam dapat disertai Jarish-Herxheimer reaction (JHR) selama beberapa jam
(6 8 jam), yang umumnya mengikuti pengobatan antibiotik. Reaksi ini
disebabkan oleh pelepasan endotoxin saat organisme dihancurkan oleh
antibiotik. JHR sangat sering ditemukan setelah mengobati pasien syphillis.
Reaksi ini lebih jarang terlihat pada kasus leptospirosis, Lyme disease, dan
brucellosis. Gejala bervariasi dari demam ringan dan fatigue sampai reaksi
anafilaktik full-blown.

13

o Contoh lain adalah rat-bite fever yang disebabkan oleh Spirillum minus dan
Streptobacillus moniliformis. Riwayat gigitan tikus 1 10 minggu sebelum
awitan gejala merupakan petunjuk diagnosis.
o Demam Pel-Ebstein (Gambar 7.), digambarkan oleh Pel dan Ebstein pada
1887, pada awalnya dipikirkan khas untuk limfoma Hodgkin (LH). Hanya
sedikit pasien dengan penyakit Hodgkin mengalami pola ini, tetapi bila ada,
sugestif untuk LH. Pola terdiri dari episode rekuren dari demam yang
berlangsung 3 10 hari, diikuti oleh periode afebril dalam durasi yang serupa.
Penyebab jenis demam ini mungkin berhubungan dengan destruksi jaringan
atau berhubungan dengan anemia hemolitik.

Gambar 7. Pola demam penyakit Hodgkin (pola Pel-Ebstein).

2.6. Klasifikasi Demam

Klasifikasi demam diperlukan dalam melakukan pendekatan berbasis masalah. 2
Untuk kepentingan diagnostik, demam dapat dibedakan atas akut, subakut, atau kronis,
dan dengan atau tanpa localizing signs.7 Tabel 3. dan Tabel 4. memperlihatkan tiga
kelompok utama demam

yang ditemukan di praktek pediatrik beserta definisi istilah

yang digunakan.1
Tabel 3. Tiga kelompok utama demam yang dijumpai pada praktek pediatrik

Klasifikasi

Penyebab tersering

Demam dengan localizing signs

Demam tanpa localizing signs
Fever of unknown origin

Infeksi saluran nafas atas

Infeksi virus, infeksi saluran kemih
Infeksi, juvenile idiopathic arthritis

Lama demam pada

umumnya
<1 minggu
<1minggu
>1 minggu

Tabel 4. Definisi istilah yang digunakan

14

Istilah

Definisi

Demam dengan localization

Penyakit demam akut dengan fokus infeksi, yang dapat didiagnosis

setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik

Demam tanpa localization

Penyakit demam akut tanpa penyebab demam yang jelas setelah

anamnesis dan pemeriksaan fisik

Letargi

Kontak mata tidak ada atau buruk, tidak ada interaksi dengan
pemeriksa atau orang tua, tidak tertarik dengan sekitarnya

Toxic appearance

Gejala klinis yang ditandai dengan letargi, perfusi buruk, cyanosis,

hipo atau hiperventilasi

Infeksi bakteri serius

Menandakan penyakit yang serius, yang dapat mengancam jiwa.

Contohnya adalah meningitis, sepsis, infeksi tulang dan sendi,
enteritis, infeksi saluran kemih, pneumonia

Bakteremia dan septikemia

Bakteremia menunjukkan adanya bakteri dalam darah, dibuktikan

dengan biakan darah yang positif, septikemia menunjukkan adanya
invasi bakteri ke jaringan, menyebabkan hipoperfusi jaringan dan
disfungsi organ

Demam dengan localizing signs

Penyakit demam yang paling sering ditemukan pada praktek pediatrik berada pada
kategori ini (Tabel 5.). Demam biasanya berlangsung singkat, baik karena mereda
secara spontan atau karena pengobatan spesifik seperti pemberian antibiotik.
Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dan dipastikan
dengan pemeriksaan sederhana seperti pemeriksaan foto rontgen dada.1

Tabel 5. Penyebab utama demam karena penyakit localized signs

Kelompok

Penyakit

Infeksi saluran nafas atas

Pulmonal
Gastrointestinal
Sistem saraf pusat
Eksantem
Kolagen
Neoplasma
Tropis

ISPA virus, otitis media, tonsillitis, laryngitis, stomatitis herpetika

Bronkiolitis, pneumonia
Gastroenteritis, hepatitis, appendisitis
Meningitis, encephalitis
Campak, cacar air
Rheumathoid arthritis, penyakit Kawasaki
Leukemia, lymphoma
Kala azar, cickle cell anemia

Demam tanpa localizing signs

15

Sekitar 20% dari keseluruhan episode demam menunjukkan tidak ditemukannya

localizing signs pada saat terjadi. Penyebab tersering adalah infeksi virus, terutama
terjadi selama beberapa tahun pertama kehidupan. Infeksi seperti ini harus dipikirkan
hanya setelah menyingkirkan infeksi saluran kemih dan bakteremia. Tabel 6.
menunjukan penyebab paling sering kelompok ini.1 Demam tanpa localizing signs
umumnya memiliki awitan akut, berlangsung kurang dari 1 minggu, dan merupakan
sebuah dilema diagnostik yang sering dihadapi oleh dokter anak dalam merawat anak
berusia kurang dari 36 bulan.6
Tabel 6. Penyebab umum demam tanpa localizing signs
Penyebab

Contoh

Petunjuk diagnosis

Infeksi

Bakteremia/sepsis

Tampak sakit, CRP tinggi, leukositosis

Sebagian besar virus (HH-6)

Tampak baik, CRP normal, leukosit normal

Infeksi saluran kemih

Dipstik urine

Malaria

Di daerah malaria

PUO
(persistent
pyrexia of unknown
origin) atau FUO

Juvenile idiopathic arthritis

Pre-articular, ruam, splenomegali, antinuclear

factor tinggi, CRP tinggi

Pasca vaksinasi

Vaksinasi triple, campak

Waktu demam terjadi berhubungan dengan

waktu vaksinasi

Drug fever

Sebagian besar obat

Riwayat minum obat, diagnosis eksklusi

Persistent Pyrexia of Unknown Origin (PUO)

Istilah ini biasanya digunakan bila demam tanpa localizing signs bertahan selama 1
minggu dimana dalam kurun waktu tersebut evaluasi di rumah sakit gagal mendeteksi
penyebabnya. Persistent pyrexia of unknown origin, atau lebih dikenal sebagai fever
of unknown origin (FUO) didefinisikan sebagai demam yang berlangsung selama
minimal 3 minggu dan tidak ada kepastian diagnosis setelah investigasi 1 minggu di
rumah sakit.1

2.7 Diagnosis & Penatalaksanaan Demam9,10

2.7.1 Anamnesis
16

Dalam menegakkan penyakit panas atau demam, ilmu dan seni kedokteran harus
disatukan. Tidak ada keadaan klinis lainnya dimana anamnesis riwayat medis lebih
penting, seperti kronologis gejala, penggunaan obat-obatan atau adanya penanganan lain
seperti tindakan pembedahan atau perawatan gigi. Dari anamnesis ini dapat diketahui
kapan mulai demam, tinggi suhu badan, apakah demam hilang timbul, adanya menggigil,
kelelahan atau sakit.
Dari anamnesis juga ditanyakan tentang riwayat pekerjaan, adanya kontak dengan
heawn, asap beracun, organisme yang potensial infeksius/zat yang dapat menjadi antigen,
kontak dengan penderita lain yang mengalami panas atau penyakit menular di rumah,
tempat kerja atau sekolah. Riwayat geografis tempat tinggal, riwayat perjalanan,
kecenderungan makan seperti daging mentah/yang tidak dimasak dengan baik. Riwayat
keluarga dengan penyakit tuberculosis, penyakit panas atau penyakit demam lainnya.
2.7.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang teliti harus dilakukan secara regular. Semua tanda-tanda
vital merupakan petunjuk yang relevan. Suhu tubuh dapat diukur dengan menempatkan
thermometer ke dalam rektal, mulut, telinga dan ketiak. Penggunaan thermometer kaca
berisi merkuri tidak lagi dianjurkan karena dapat berbahaya dan juga meracuni
lingkungan.
Pengukuran suhu mulut aman untuk dilakukan. Pengukuran ini lebih akurat
dibandingkan dengan suhu ketiak (aksila). Pengukuran suhu aksila mudah dilakukan,
namun hanya menggambarkan suhu perifer tubuh yang sangat dipengaruhi oleh
vasokonstriksi pembuluh darah dan keringat sehingga kurang akurat. Pengukuran suhu
melalui anus atau rektal cukup akurat karena lebih mendekati suhu tubuh yang
sebenarnya dan paling sedikit terpengaruh suhu lingkungan, namun pemeriksaannya tidak
nyaman bagi penderita. Pengukuran suhu melalui telinga (infrared tympanic) tidak
dianjurkan karena dapat memberikan hasil yang tidak akurat sebab liang telinga sempit
dan basah.
Pemeriksaan suhu tubuh dengan perabaan tangan tidak dianjurkan karena tidak
akurat sehingga tidak dapat mengetahui dengan cepat jika suhu mencapai tingkat yang
membahayakan. Pengukuran suhu inti tubuh yang merupakan suhu tubuh yang
sebenarnya dapat dilakukan dengan mengukur suhu dalam tenggorokan atau pembuluh

17

arteri paru. Namun hal ini sangat jarang dilakukan karena terlalu invasif.
Kisaran nilai normal suhu tubuh adalah suhu oral antara 35,5-37,5 C, suhu aksila antara
34,7-37,3 C, suhu rektal antara 36,6-37,9 C dan suhu telinga antara 35,5-37,5 C.
Pemeriksaan fisik juga harus diperhatikan pada kulit, kelenjar limfe, mata, dasar
kuku, sistem kardiovaskuler, dada, abdomen, sistem muskuloskletal dan sistem saraf.
Pemeriksaan rektal memberikan manfaat yang cukup mengesankan untuk kasus-kasus
tertentu. Penis, prostat, skrotum, dan testis harus diperiksa dengan cermat, prepusium bila
pasien tidak disirkumsisi harus diretraksi. Pemeriksaan pelvis merupakan bagian dari
setiap pemeriksaan jasmani yang lengkap pada seorang perempuan.
2.7.3 Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Salah satu pengukuran yang dapat dilakukan dalam tahap awal adalah
pemeriksaan hematologi, pada infeksi bakteri akut dapat menunjukkan pergeseran hitung
jenis ke kiri, dengan atau tanpa leukositosis. Pemeriksaan mencakup hitung darah
lengkap, hitung jenis yang dilakukan secara manual atau dengan menggunakan alat yang
sensitif untuk mengenali sel-sel eosinofil, bentuk sel darah yang muda, atau bentuk
batang, bentuk granulasi toksik dan badan dohle. Tiga bentuk sel darah yang terakhir ini
sugestif ke arah bakterial. Netropenia dapat terlihat pada sebagian infeksi virus
khususnya parvovirus B19, reaksi obat, SLE, penyakit tifoid, bruselosis, dan penyakit
infiltratif sumsum tulang, termasuk limfoma, leukimia, tuberkulosis serta histoplasmosis.
Limfositosis dapat terlihat pada penyakit infeksi virus, tifoid, bruselosis, tuberkulosis.
Limfosit atipikal terlihat banyak penyakit virus, termasuk EBV (Epstein-Bar),
Sitomegalovirus (CMV), HIV, dengue, rubella, morbilli, varisella, hepatitis virus, serum
sickness dan toksoplasmosis. Monositosis terdapat pada tifoid, tuberkulosis, bruselosis
dan limfoma. Eosinofilia dapat ditemukan pada reaksi obat hipersensitivitas, penyakit
Hodgkin, insufisiensi adrenal dan infeksi metazoa tertentu. Jika keadaan demam tampak
lama dan berat, sediaan apus harus diperiksa dengan cermat dan pemeriksaan LED harus
dilakukan.
Urinalisis dengan sedimen urine harus dilakukan. Cairan sendi harus diperiksa
untuk menemukan kristal. Biopsi sumsum tulang (bukan aspirasi biasa) untuk
pemeriksaan histopatologi (disamping pemeriksaan kultur) diperlukan kalau terdapat

18

kemungkinan infiltrasi sumsum tulang oleh kuman patogen atau sel tumor. Tinja harus
diperiksa untuk menemukan leukosit, telur cacing ataupun parasit. Pemeriksaan elektrolit,
gula darah, Blood Urea Nitrogen , dan kreatinin harus dilakukan. Tes faal hepar, SGOT,
SGPT, GGT dapat memberi petunjuk mengenai fungsi sel hati. Pemeriksaan biokimia
selanjutnya dapat membantu dengan mengukur kadar kalsium yang dapat meningkat pada
sarkoidosis dan karsinomatosis.
b. Mikrobiologi
Sediaan apus dan kultur dari tenggorok, uretra, anus, serviks, dan vagina harus
dibuat dalam situasi yang tepat. Pemeriksaan sputum (pengecatan gram, BTA, kultur)
diperlukan untuk setiap pasien yang menderita demam dan batuk-batuk. Pemeriksaan
kultur darah dan kultur cairan abnormal serta urin diperlukan kalau keadaan demam
tersebut lebih dari penyakit virus yang terjadi tanpa komplikasi. Cairan serebrospinal
harus diperiksa dan dikultur bila terdapat meningismus, nyeri kepala berat, atau
perubahan status mental.
c. Radiologi
Pembuatan foto toraks merupakan bagian dari pemeriksaan untuk setiap penyakit
demam yang signifikan, seperti adanya gangguan pada paru.
2.7.4 Penatalaksanaan9,10
a. Non Farmakologis
Tindakan umum untuk menurunkan demam pada prinsipnya diusahakan untuk
beristirahat agar metabolisme tubuh menurun. Cukup cairan agar kadar elektrolit tidak
meningkat saat evaporasi terjadi. Aliran udara yang baik misalnya dengan kipas,
memaksa tubuh berkeringat, mengalirkan hawa panas ke tempat lain sehingga demam
turun. Jangan menggunakan aliran yang terlalu kuat, karena suhu kulit dapat turun
mendadak. Ventilasi/regulasi aliran udara penting di daerah tropik. Buka pakaian/selimut
yang tebal agar terjadi radiasi dan evaporasi. Lebarkan pembuluh darah perifer dengan
cara menyeka kulit dengan air hangat (tepid-sponging). Mendinginkan dengan air es atau
alkohol kurang bermanfaat (justru terjadi vasokonstriksi pembuluh darah), sehingga
panas sulit disalurkan baik lewat mekanisme evaporasi maupun radiasi. Lagipula,
pengompresan dengan alkohol akan diserap oleh kulit dan dihirup pernafasan, dapat
menyebabkan koma.

19

b. Farmakologis
Demam merupakan suatu keadaan yang sering menimbulkan kecemasan, stres, dan
fobia tersendiri bagi penderita. Oleh karena itu, ketika seseorang seringkali melakukan
upaya-upaya untuk menurunkan demam. Salah satunya adalah dengan pemberian obat
penurun panas/antipiretik seperti parasetamol, ibuprofen, dan aspirin. Antipiretik yang
banyak digunakan dan dianjurkan adalah parasetamol, ibuprofen, dan aspirin (asetosal)

Parasetamol (Asetaminofen)
Parasetamol (asetaminofen) merupakan metabolit fenasetin dengan efek antipiretik

yang sama dan telah digunakan sejak tahun 1893. Efek anti inflamasi parasetamol hampir
tidak ada. Asetaminofen di Indonesia lebih dikenal dengan nama parasetamol, dan
tersedia sebagai obat bebas, misalnya Panadol, Bodrex, INZA, dan Termorex .
Efek analgesik parasetamol serupa dengan salisilat yaitu menghilangkan atau
mengurangi nyeri ringan sampai sedang. Parasetamol menurunkan suhu tubuh dengan
mekanisme yang diduga juga berdasarkan efek sentral. Parasetamol merupakan
penghambat prostaglandin yang lemah. Efek iritasi, erosi, dan perdarahan lambung tidak
terlihat pada obat ini, demikian juga gangguan pernafasan dan keseimbangan asam basa.
Parasetamol diberikan secara oral. Penyerapan dihubungkan dengan tingkat
pengosongan perut, konsentrasi darah puncak biasanya tercapai dalam 30- 60 menit.
Parasetamol sedikit terikat pada protein plasma dan sebagian dimetabolisme oleh enzim
mikrosomal hati dan diubah menjadi sulfat dan glikoronida asetaminofen, yang secara
farmakologis tidak aktif. Kurang dari 5% diekskresikan dalam keadaan tidak berubah.
Metabolit minor tetapi sangat aktif (N-acetyl-p-benzoquinone) adalah penting dalam
dosis besar karena efek toksiknya terhadap hati dan ginjal. Waktu paruh asetaminofen
adalah 2-3 jam dan relatif tidak terpengaruh oleh fungsi ginjal. Dengan kuantitas toksik
atau penyakit hati, waktu paruhnya dapat meningkat dua kali lipat atau lebih.
Reaksi alergi terhadap parasetamol jarang terjadi. Manifestasinya berupa eritema
atau urtikaria dan gejala yang lebih berat berupa demam dan lesi pada mukosa.

20

Ibuprofen
Ibuprofen adalah turunan sederhana dari asam fenilpropionat. Obat ini bersifat

analgesik dengan daya antiinflamasi yang tidak terlalu kuat. Efek analgesiknya sama
seperti aspirin. Efek antiinflamasinya terlihat dengan dosis 1200-2400 mg sehari.
Absorpsi ibuprofen dengan cepat melalui lambung dan kadar maksimum dalam
plasma dicapai setelah 1-2 jam. Waktu paruh dalam plasma sekitar 2 jam. 99% ibuprofen
terikat dalam protein plasma. Ibuprofen dimetabolisme secara ekstensif via CYP2C8
(cytochrome P450, family 2, subfamily C, polypeptide 8) dan CYP2C9 (cytochrome
P450, family 2, subfamily C, polypeptide 9) di dalam hati dan sedikit diekskresikan dalam
keadaan tak berubah. Kira- kira 90% dari dosis yang diabsorpsi akan diekskresi melalui
urin sebagai metabolit/konjugatnya. Metabolit utama merupakan hasil hidroksilasi dan
karboksilasi.
Ibuprofen

merupakan

turunan

asam

propionat

yang

berkhasiat

sebagai

antiinflamasi, analgetik, dan antipiretik. Efek antiinflamasi dan analgetiknya melalui

mekanisme pengurangan sintesis prostaglandin. Efek ibuprofen terhadap saluran cerna
lebih ringan dibandingkan aspirin, indometasin atau naproksen. Efek lainnya yang jarang
seperti eritema kulit, sakit kepala, trombositopenia, dan ambliopia toksik yang reversibel.
Dosis sebagai analgesik 4 kali 400 mg sehari tetapi sebaiknya dosis optimal pada
tiap orang ditentukan secara individual. Ibuprofen tidak dianjurkan diminum oleh wanita
hamil dan menyusui.
Aspirin
Aspirin atau asam asetilsalisilat adalah suatu jenis obat dari keluarga salisilat yang
sering digunakan sebagai analgesik (terhadap rasa sakit atau nyeri), antipiretik (terhadap
demam), dan antiinflamasi. Aspirin juga memiliki efek antikoagulan dan digunakan
dalam dosis rendah dalam tempo lama untuk mencegah serangan jantung. Beberapa
contoh aspirin yang beredar di Indonesia ialah Bodrexin dan Inzana.
Efek-efek antipiretik dari aspirin adalah menurunkan suhu yang meningkat, hal ini
diperantarai oleh hambatan kedua COX (cyclooxygenase) dalam sistem saraf pusat dan
hambatan IL-1 (yang dirilis dari makrofag selama proses inflamasi). Turunnya suhu,

21

dikaitkan dengan meningkatnya panas yang hilang karena vasodilatasi dari pembuluh
darah permukaan atau superfisial dan disertai keluarnya keringat yang banyak.
Aspirin merupakan obat yang efektif untuk mengurangi demam, namun tidak
direkomendasikan pada anak. Aspirin, karena efek sampingnya merangsang lambung dan
dapat mengakibatkan perdarahan usus maka tidak dianjurkan untuk demam ringan. Efek
samping seperti rasa tidak enak di perut, mual, dan perdarahan saluran cerna biasanya
dapat dihindarkan bila dosis per hari lebih dari 325 mg. Penggunaan bersama antasid atau
antagonis H2 dapat mengurangi efek tersebut.
Aspirin juga dapat menghambat aktivitas trombosit (berfungsi dalam pembekuan
darah) dan dapat memicu risiko perdarahan sehingga tidak dianjurkan untuk menurunkan
suhu tubuh pada demam berdarah dengue. Pemberian aspirin pada anak dengan infeksi
virus terbukti meningkatkan risiko Sindroma Reye.

BAB III
KESIMPULAN
Demam merupakan keadaan terjadinya suhu tubuh di atas variasi sirkadian yang
normal sebagai akibat dari perubahan pada pusat termoregulasi yang terletak dalam
hipotalamus anterior. Suhu pada pagi hari > 37,2C (98,9F) atau suhu pada sore hari
>37,7C (99.9F) didefinisikan sebagai demam. Hipertermia merupakan kenaikan suhu
tubuh diatas titik penyetelan (set point) hipotalamus (>41,2C) sebagai akibat kehilangan
22

dari panas yang tidak memadai (misalnya yang terlihat pada waktu latihan jasmani,
minum obat yang menghambat perspirasi, lingkungan yang panas,dan lain-lain)
Substansi pirogen dapat berasal dari eksogen maupun endogen, yang merupakan
penyebab demam. Pada mulanya yang dianggap sebagai pemicu reaksi demam adalah
infeksi dan produknya disebut pirogen eksogen, tetapi dalam perkembangan selanjutnya
ternyata beberapa molekul endogen seperti komplek antigen-antibodi, komplemen,
produk limfosit, dan inflammation bile acids juga dapat merangsang pelepasan pirogen
sitokin.
Tipe demam dapat dihubungkan dengan suatu penyakit tertentu, demam
intermitten seperti pada malaria, demam remitten seperti pada thypoid, demam kontinyu
seperti pada pneumonia. Penyebab demam selain infeksi, penyakit autoimun, penyakit
darah, dapat juga disebabkan oleh keadaan toksemia karena keganasan atau reaksi
terhadap pemakaian obat, juga gangguan pada pusat regulasi suhu sentral seperti pada
heat stroke, perdarahan otak, koma atau gangguan sentral lainnya.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik dan cermat sangat membantu dalam
menegakkan diagnosis. Pemeriksaan laboratorium, radiologi, mikrobiologi merupakan
bagian dari pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis.
Terapi non farmakologis dan farmakologis dapat diterapkan dalam melakukan
penatalaksanaan demam. Secara non farmakologi, bahwa prinsip dari metode fisik adalah
memfasilitasi penglepasan panas yang lebih besar dari tubuh, dapat dipergunakan sebagai
upaya tambahan untuk menurunkan demam. Terapi farmakologi umumnya seperti
parasetamol, ibuprofen dan aspirin hingga saat ini masih digunakan sebagai antipiretik
yang cukup bermakna serta memuaskan.
Daftar Pustaka
1. El-Radhi AS, Carroll J, Klein N, Abbas A. Fever. Dalam: El-Radhi SA, Carroll J,
Klein N, penyunting. Clinical manual of fever in children. Edisi ke-9. Berlin:
Springer-Verlag; 2009.h.1-24.
2. Fisher RG, Boyce TG. Fever and shock syndrome. Dalam: Fisher RG, Boyce TG,
penyunting. Moffets Pediatric infectious diseases: A problem-oriented approach.
Edisi ke-4. New York: Lippincott William & Wilkins; 2005.h.318-73.
3. El-Radhi AS, Barry W. Thermometry in paediatric practice. Arch Dis Child
2006;91:351-6.

23

4. Avner JR. Acute Fever. Pediatr Rev 2009;30:5-13.

5. Del Bene VE. Temperature. Dalam: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, penyunting.
Clinical methods: The history, physical, and laboratory examinations. Edisi ke-3.
:Butterworths;1990.h.990-3.
6. Powel KR. Fever. Dalam: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF,
penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2007.h.
7. Cunha BA. The clinical significance of fever patterns. Inf Dis Clin North Am
1996;10:33-44
8. Woodward TE. The fever patterns as a diagnosis aid. Dalam: Mackowick PA,
penyunting. Fever: Basic mechanisms and management. Edisi ke-2. Philadelphia:
Lippincott-Raven;1997.h.215-36
9.

Nelwan R.H.H. Demam. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,

Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilild III. Edisi V. Jakarta: Pusat

Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2009.p.2767-72

10. Nainggolan L, Widodo D. Demam, Patofisiologi dan Penatalaksanaan. Dalam:
Widodo D, Pohan HT, editors. Bunga Rampai Penyakit Infeksi. Jakarta: Pusat
Informasi dan Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2004.p.1-10

24