Pneumonias

O Custo
8 600.000 hospitalizaes
8 Custo de 23 bilhes de dlares anuais

Cleovaldo T. S. Pinheiro MD, PhD

Dpto. de Medicina Interna UFRGS
Servio de Medicina Intensiva
HCPA

Etiologia

Pr-teste
Um paciente de 70 anos, tabagista pesado apresenta-se no ambulatrio com pneumonia. O bom
estado geral faz o mdico supor a possibilidade de um tratamento domiciliar. Qual dos seguintes
esquemas deATB seria o mais indicado?
(A) Penicilina G intramuscular
(B)Amoxacilina/clavulanato mais azitomicina orais
(C) Doxiciclina oral
(D)Azitromicina oral
(E) Levofloxacina endovenosa
Se o paciente estivesse em uso crnico de corticosterides e tivesse histria de internao com
antibioticoterapia nos ltimos 30 dias, qual seria ao conduta mais adequada?
(A) Internar: Cefepime, amicacina e azitromicina EV
(B) Internar:Ampicilina/sulbactam EV, amicacina EV, azitomicina EV
(C) Internar: Meropenem EV
(D)Azitromicina oral
(E) Levofloxacina endovenosa
Um paciente jovem apresenta-se com quadro de pneumonia no complicada. No tem
comorbidades e era previamente hgido. Relata, contudo, intolerncia a macroldeos. Qual a
droga de escolha nessa situao?
(A) Penicilina G
(B) Fluoroquinolona antipneumococo
Amoxacilina
(D) Doxiciclina
(E)Amoxacilina/sulbactam

Pneumonia is the captain of the men of death

Sir William Osler

Epidemiologia
Pneumonia tem sido reconhecida como uma condio, comum e potencialmente fatal
por cerca de dois sculos.
Incidncia
8 Mundial: 12/ 1.000 habitantes/ ano.
8 Brasil: 1.920.000 casos /ano.
8 Taxa de mortalidade:
8 pr-antibiticos:1/1.000/ano (20-40% dos casos)
8 80% para os casos de pneumococo
8 atualmente, sexta causa de morte por infeces

O Pneumococo
Existem evidncias de que a freqncia do pneumococo tenha sido
superestimada no passado e a dos demais germens subdiagnosticada.

O diagnstico
As manifestaes clnicas
8 Febre (80%)
8 Tosse
8 Escarro(90-70%)
8 Derrame pleural (30-50%)
8 Dispnia
8 Taquipnia
8 Rudos adventcios (80%)
8 Sinais de consolidao (30%)
Estratificao

Situao no Brasil
8 29.370 bitos por pneumonia registrados no Anurio de Mortalidade do Ministrio da
Sade, 1991 (publicado em 1996).
8 8.581 (29,2%) e 13.839 (47,1%) so, respectivamente, as propores de menores de
cinco anos e de maiores 65 anos.

Sinais clnicos preditores de mortalidade e morbidez

8 FR 30
8 PAdiast < 60 mmHg
8 PAsist < 90
8 Pulso 125
8 Temp 40 ou < 35C
8 Alteraes do estado mental
8 Locais extrapulmonares de infeco

Tuberculose
O M. tuberculosis representa 1-2% dos casos. Sua deteco importante por causa das
implicaes teraputicas e de sade pblica.

Para paciente com PAC, o pneumococo o mais freqente, mesmo naqueles em

que o agente no identificado
A incidncia de DRSP crescente (a mortalidade aumenta nos casos de DRSP
MIC 4mg/L)
Todos os pacientes com PAC podem estar infectados por Chlamidia pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp.
Quando um paciente com PAC admitido numa UTI, os germes a serem lembrados incluem
8 Pneumococo
8 Germes atpicos (micoplasma, clamdia e legionela)
8 Gram-negativos entricos
8 Pseudomonas aeruginosa deve ser considerada quando houver fatores
modificadores especficos

Local do tratamento
8 Domiciliar
8 Enfermaria
8 UTI
Presena de doena pulmonar associada
Presena de fatores modificadores
8 Risco de DRSP, gram-negativos entricos, e Pseudomonas aeruginosa

Fatores modificantes que aumentam o

risco de infeco por
agente patognico especfico
Resistncia penicilina e DRSP
8 Idade > 65 anos
8 Alcoolismo
8 Terapia com -lactmico nos ltimos 3 meses
8 Estado de imunossupresso (corticosterides)
8 Comorbidades mdicas mltiplas
8 Criana exposta a creche e escolas maternais
Gram-negativos
8 Residncia em asilo
8 Doena cardiopulmonar associada
8 Comorbidades mdicas mltiplas
8 Uso recente de antibiticos
Pseudomonas aeruginosa
8 Doena pulmonar estrutural (bronquectasias)
8 Corticoterapia (>10 mg de prednisona/dia)
8 Antibioticoterapia de largo espectro > 7 dias no ms anterior
8 Desnutrio

Identificao do patgeno
Etiologia bacteriana
8 Pneumococo 80%
8 S. aureus
8 H. influenzae
8 Gram-negativos entricos
8 P. aeruginosa
8 Miscelnia (em aspirao lembrar anaerbios)
Etiologia no-bacteriana

Legionella, Mycoplasma, e Chlamidia so s vezes referidos como agentes atpicos.

Coletivamente, so responsveis por 10 a 20% de todos os casos de pneumonias, sendo 15% por Legionella
Condio

Patgeno

Alcoolismo

S. pneumoniae (DRSP!), anaerbios

gram-negativos, M. tuberculosis

DPOC/tabagismo

S. pneumoniae, H. influenzae,
M.Catarrhalis, Legionella sp.

Asilo

S. pneumoniae, gram-negativos,
H. influenzae, S. aureus,
anaerbios, C. pneumoniae, Tb

Higiene oral precria

Anaerbios

Epidemia de D. do legionrio

Legionella spp.

Exposio a morcegos

Histoplasma capsulatum

Exposio a pssaros

Chlamydia psittaci, Cryptococcus

neoforman, H. capsulatum

Exposio a coelhos

Francisella tularensis

Agricultor, homem

Paracoccidioides brasiliensis

Exposio a animais de fazenda

Coxiella burnetii (Febre Q)

ou a gatas parturientes

Surto de gripe

Influenza, S. pneumoniae,
S.Aureus, H. influenzae

Suspeita de aspirao

Anaerbios, pneumonite qumica,

obstruo

Doena estrutural pulmonar

(bronquectasia, fibrose cstica)

P. aeruginosa, P. cepacia,
S. aureus

Drogadio

S. aureus, anaerbios, Tb, P. carinii

Obstruo endobrnquica

Anaerbios

Antibioticoterapia recente

DRSP, P. aeruginosa

A freqncia de infeces por M. pneumoniae entre adultos hospitalizados com pneumonia

comunitria baixa (1-8%), mas muito mais alta em adultos jovens em tratamento ambulatorial.
Chlamidia pneumoniae responsvel por uma taxa de 5-10% dos casos de pneumonia
comunitria.
Agentes virais so responsveis por 2-15% dos casos, mais freqentemente vrus da influenza e
menos comumente, parainfluenza e adenovrus
Pneumocistose
P. carinii no includo na maioria das revises de pneumonia comunitria, mas pode contribuir
com taxas de at 13%, sendo o segundo em freqncia aps o pneumococo.

Avaliao do paciente com PAC

8 Exame radiolgico (todos): descartar derrame pleural, doena multilobar, cavitao
8 Estratificar a severidade da doena
8 Exame cultural e Gram do escarro no so necessrios

Indicao de internao

Os estudos bioqumicos

Adeciso de internar ainda uma arte da Medicina:

8 Pacientes com mltiplos FR
8 Doena extensa
8 Comorbidades
8 Evoluo complexa
8 Condies sociais adversas

Abioqumica pode detectar envolvimento multiorgnico:

Indicao de tratamento intensivo:

8 Um critrios maior
8 Dois critrios menores

O teste de ELISA para HIV

8 Deve ser realizado com o consentimento do paciente ou do seu preposto e somente
quando houver indicao.

8 Creatinina > 1,2mg/dL ou BUN > 20 mg/dL, so preditivos de morbidez e mortalidade

aumentadas
8 A presena de sepse ou de DMO pode ser sugerida por hiperazotemia, coagulopatia
e acidose metablica.

Critrios maiores:
8 Necessidade de ventilao mecnica
8 Choque sptico

Os estudos bacteriolgicos
O diagnstico pelo Gram controverso
8 Cerca de10-30% dos pacientes no tem tosse produtiva
8 15-30% receberam antibiticos antes da internao
8 30-65% das culturas de escarro terminam em resultados negativos

Critrios menores:
8 PAsist. 90 mmHg
8 Doena multilobar
8 PaO2/FIO2 < 250

Confirmao de um patgeneo requer identificao do patgeno num espcime no

contaminado
8 Sangue
8 Lquido pleural
8 Aspirado transtraqueal
8 Aspirado transtorcico com agulha
8 Local metasttico

Dois ou mais dos seguintes critrios:

8 FR 30/min
8 PAdiast. 60 mmHg
8 BUN > 19 mg/dL
8 PaO2/FIO2 < 250
8 Confuso

Avaliao do paciente hospitalizado

8 Radiograma de trax (CT ?)
8 Gasometria arterial
8 Hemograma
8 Funo renal
8 Eletrlitos
8 Funo heptica
8 Coagulograma

8 HIV
8 Gram e cultural de escarro
8 BAAR
8 Hemocultura
8 Sorologia
8 Exame de lquido pleural

O radiograma de trax
Um radiograma mostrando infiltrados necessrio para estabelecer o diagnstico de pneumonia.
Resultados falsos-negativos podem resultar de desidratao, avaliao dentro das primeiras 24
h, neutropenia profunda ou pneumonia por Pneumocystis carinii (10-30%).
CT
8 mais sensvel do que o RX
8 doena intersticial
8 empiema
8 cavitao
8 doena multifocal
8 adenopatia

A gasometria arterial
Preditivos de aumento de Morbidez e Mortalidade
8 PaO2 < 60 mmHg
8 PaCO2 >50 mmHg
8 pH < 7,35
8 Aumento do DB.
8 Exames sorolgicos de rotina no so recomendados para todos com PAC
8 Em pacientes com PAC severa, deve-se coletar urina para teste sorolgico para antgeno de
Legionella spp
8 O papel da fibrobronscoscopia com lavado ou escovado permanece obscuro

O hemograma
Preditivos de morbidez e mortalidade
8 Leucometria < 4 x 109/L ou > 30 x 109/L
8 Neutrfilos < 1 x 109/L
8 Htc < 30% ou Hg < 9 g/dL.
8 Leucometria acima de 15.000 sugere infeco bacteriana.
8 Anemia sugere infeco por micoplasma, doena crnica, ou pneumonia complicada.

Confirmao de um patgeneo pode ser realizada por

8 resultados positivos de testes sorolgicos especficos
8 deteco de microrganismos que naturalmente no ocorrem na via area sem a
ocorrncia de doena (P. carinii, Toxoplasma gondii, Mycoplasma pneumoniae,
Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp, estrongilides, vrus de influenza, vrus
respiratrio sincicial, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis e Blastomyces
dermatitidis

Os estudos sorolgicos
Chlamidia pneumoniae (1-8%)
8 Sorologia
8 Cultural
8 Polymerase chain reaction (PCR)
Legionella spp.
8 Pesquisa de antgeno na urina

Exame do lquido pleural

Derrame pleural
8 Ocorrem em 30-50% dos pacientes com PAC
8 So consideradas indicaes para puno:
8 Grandes derrames
8 Pneumonias enigmticas
8 Falha no tratamento
Ao puncionar, no esquecer de mandar o material para exame!
O que pedir no exame do lquido pleural?
>7,30 indica a possibilidade de
sucesso da antibioticoterapia

pH

<7,30 indica a necessidade

de drenagem

O que pedir no exame do lquido pleural?

Glicose

Citolgico

Protenas

Bacteriologia

LDH

Citopatolgico

Gram
Aerbicos
Fungos
Anaerbicos

Teraputica
Tratamento emprico da PAC orientado por categorias de pacientes

Azitromicina sozinha
Se houver intolerncia ou alergia ao macroldeo
Doxiciclina e um -lactmico
OU
Fluoroquinolona antipneumococo isolada

Grupo I: Pacientes externos sem histria de doena cardiovascular e sem fatores modificadores.
Excluir pacientes com risco para HIV
Organismos (50-90% dos casos no so identificados)
Strep. pneumoniae
Mycopl. pneumoniae
Chlam. pneumoniae
H. influenzae

Miscelnea:
Legionella spp.,
M. tuberculosis,
Fungos endmicos

Grupo IV: Pacientes hospitalizados em UTI . Divididos em (a) Sem risco para P. aeruginosa; e
(b) Com risco para P. aeruginosa. Excluir risco para HIV.
Grupo IV a
Organismo (1/2 dos casos no so identificados)

Teraputica

Strep. pneumoniae (DRSP!)

Legionella spp
Mycop. pneumoniae
H. Influenzae
Gram-negativos entricos
S. aureus

Macroldeo de gerao avanada:

azitromicina ou claritromicina (A eritromicina no eficaz conta H. influenzae)
OU
Doxiciclina (Muitos S. Pneumoniae so resistentes a tetraciclinas, seu uso deve ficar
restrito a alrgicos a macroldeos)

Mycopl. pneumoniae
Virus respiratrios
Miscelnia:
Chlam. Pneumoniae,
M. tuberculosis,
Fungos endmicos

Teraputica
b-lactmico IV (ceftaxime, ceftriaxone)
MAIS, OU
Macroldeo
OU
Fluoroquinolona IV

Grupo II: Pacientes externos com histria de doena cardiovascular (ICC, DPOC) e/ou com
fatores modificadores (FR para DRSP ou gram-negativos). Excluir pacientes com risco de HIV
Grupo IV b
Organismos (50-90% dos casos no so identificados)
Strep. pneumoniae (DRSP!)
Mycopl. pneumoniae
Chlamidiae pneumoniae
Infeco mista (bactria
mais patgeno atpico ou
vrus)
H. influenzae

Gram-negativos entricos
Vrus respiratrios
Miscelnia (Moraxella
catarrhalis, Legionella spp.
aspirao (aspirao)
M. tuberculosis, fungos
endmicos)

Organismo (1/2 dos casos no so identificados)

Strep. pneumoniae (DRSP!)
Legionella spp
Mycop. pneumoniae
H. Influenzae
Gram-negativos entricos
S. aureus

Mycopl. pneumoniae
Virus respiratrios
Miscelnia:
Chlam. Pneumoniae,
M. tuberculosis,
Fungos endmicos

Teraputica
Teraputica
b-lactmico (cefpodoxime oral, cefuroxime, amoxacilina em dose alta,
amoxacilina/clavulonato ou ceftriaxone parenteral, seguido de cefpodoxime oral)
MAIS
macroldeo ou doxiciclina
OU
Fluoroquinolona antipneumococo isolada

Grupo III: Pacientes hospitalizados fora de UTI . Divididos em (a) doena cardiovascular e/ou
fatores modificadores (incluindo residentes de asilos); e (b) Sem doena cardiopulmonar e sem
fatores modificadores. Excluir risco para HIV.

Grupo III a
Organismo (1/3 a 1/2 dos casos no so identificados)
Strep. pneumoniae (DRSP!)
H. Influenzae
Mycopl. pneumoniae
Chlamidiae pneumoniae
Infeco mista (bactria
mais patgeno atpico ou
vrus)

Gram-negativo entrico
Anaerbios (aspirao)
Vrus respiratrio
Legionella spp.
Miscelnea; M. tuberculosis
fungos endmicos, P. carinii

Teraputica
b-lactmico intravenoso (cefotaxime, ceftazidime, ampicilina/sulbactam, ampicilina em
dose alta,
MAIS
macroldeo ou doxiciclina IV ou VO
OU
Fluoroquinolona antipneumococo isolada
Grupo III b
Organismo (1/3 a 1/2 dos casos no so identificados)
Strep. pneumoniae (DRSP!)
H. Influenzae
Mycopl. pneumoniae
Chlamidiae pneumoniae
Infeco mista (bactria
mais patgeno atpico

Vrus
Legionella spp
Miscelnea; M. tuberculosis
fungos endmicos, P. carinii

b-lactmico antipseudomonas IV (cefepime, carbapenmico,

piperacilina/tazobactam)
MAIS, OU
Fluoroquinolona antipseudomona (Ciprofloxacim)
OU
Aminoglicosdio MAIS, ou macroldeo IV, ou fluoroquinolona no-antipseudomonas

Ps-teste
Um paciente de 70 anos, tabagista pesado apresenta-se no ambulatrio com pneumonia. O
bom estado geral faz o mdico supor a possibilidade de um tratamento domiciliar. Qual dos
seguintes esquemas deATB seria o mais indicado?
(A) Penicilina G intramuscular
(B)Amoxacilina/clavulanato mais azitomicina orais
(C) Doxiciclina oral
(D)Azitromicina oral
(E) Levofloxacina endovenosa
Se o paciente estivesse em uso crnico de corticosterides e tivesse histria de internao
com antibioticoterapia nos ltimos 30 dias, qual seria ao conduta mais adequada?
(A) Internar: Cefepime, amicacina e azitromicina EV
(B) Internar:Ampicilina/sulbactam EV, amicacina EV, azitomicina EV
(C) Internar: Meropenem EV
(D)Azitromicina oral
(E) Levofloxacina endovenosa
Um paciente jovem apresenta-se com quadro de pneumonia no complicada. No tem
comorbidades e era previamente hgido. Relata, contudo, intolerncia a macroldeos. Qual a
droga de escolha nessa situao?
A) Penicilina G
B) Fluoroquinolona antipneumococo
C)Amoxacilina
D) Doxiciclina
E)Amoxacilina/sulbactam
Um paciente de 70 anos, tabagista pesado apresenta-se no ambulatrio com pneumonia. O
bom estado geral faz o mdico supor a possibilidade de um tratamento domiciliar. Qual dos
seguintes esquemas deATB seria o mais indicado?
(A) Penicilina G intramuscular
(B)Amoxacilina/clavulanato mais azitomicina orais
(C) Doxiciclina oral
(D)Azitromicina oral
(E) Levofloxacina endovenosa
Se o paciente estivesse em uso crnico de corticosterides e tivesse histria de internao
com antibioticoterapia nos ltimos 30 dias, qual seria ao conduta mais adequada?
(A) Internar: Cefepime, amicacina e azitromicina EV
(B) Internar:Ampicilina/sulbactam EV, amicacina EV, azitomicina EV
(C) Internar: Meropenem EV
(D)Azitromicina oral
(E) Levofloxacina endovenosa
Um paciente jovem apresenta-se com quadro de pneumonia no complicada. No tem
comorbidades e era previamente hgido. Relata, contudo, intolerncia a macroldeos. Qual a
droga de escolha nessa situao?
A) Penicilina G
B) Fluoroquinolona antipneumococo
C)Amoxacilina
D) Doxiciclina
E)Amoxacilina/sulbactam