Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS 1

STRUMA NODUSA NON TOKSIK UNILATERAL SINISTRA

OLEH:
Risky Septiana
H1A008004

PEMBIMBING:
dr. H. Santyowibowo, Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA


BAGIAN/SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM PROPINSI NTB
2014

HALAMAN PENGESAHAN

Judul

: Struma Nodusa Non Toksik Unilateral Sinistra

Nama

: Risky Septiana

NIM

: H1A 008 004

Laporan kasus ini telah diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian kepaniteraan
klinik madya pada Bagian/SMF Bedah Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat /
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.

Mataram, Desember 2014


Pembimbing,

dr. H. Santyowibowo, Sp.B

LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama

: Ny. U

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 64 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Paok Motong, Masbagik, Lombok Timur

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Nomor RM

: 107683

Tanggal MRS

: 13 Desember 2014

Tanggal Periksa

: 15 Desember 2014

SUBJECTIVE
Keluhan Utama
Benjolan di leher
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Bedah RSUP NTB mengeluh muncul benjolan di leher sejak 23
tahun yang lalu (tahun 1991). Mulanya benjolan hanya sebesar telur puyuh yang semakin
lama semakin membesar. Benjolan dirasakan muncul tiba-tiba dan tidak ada riwayat muncul
benjolan di tempat yang sama atau bagian tubuh lainnya. Awalnya benjolan tidak dirasakan
mengganggu sehingga pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. Namun, akhir-akhir
ini benjolan mulai dirasakan nyeri, napas menjadi sesak, suara mulai serak, dan kadangkadang nyeri saat menelan. Riwayat dada berdebar-debar (-), berkeringat (-), tangan sering
basah (-), riwayat demam (-), gemetar pada tangan dan kaki (-), sering merasa gugup (-).
Nafsu makan pasien masih baik. Pasien menyangkal mengkonsumsi garam beryodium. Pasien
biasa membeli garam di pasar.

BAK (+) normal, frekuensi BAK 3-4 kali sehari, warna kuning, tidak disertai dengan
darah, nyeri saat BAK (-), BAK berpasir (-). BAB (+) normal, frekuensi BAB 1 kali sehari,
warna kuning, konsistensi lunak, tidak disertai dengan lendir dan darah, nyeri saat BAB (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa disangkal. Penurunan BB disangkal, demam (-). Hipertensi (+) namun pasien
jarang minum obat, diabetes mellitus (-), asma (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa. Hipertensi (-), diabetes mellitus (), asma (-).
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah mengobati keluhan ini sebelumnya. Pasien baru mulai memeriksakan diri
sejak benjolan mulai dirasakan mengganggu. Pasien memeriksakan diri ke klinik 3 minggu
yang lalu dan kemudian di rujuk ke poli bedah.
Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu.
Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.
OBJECTIVE
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran/GCS

: Compos mentis/E4V5M6

Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Frekuensi Nadi

: 88 x/menit

Frekuensi Napas

: 22 x/menit

Suhu

: 36,8C

Status Gizi
-

BB

: 60 kg

TB

: 150 cm

BMI

: 26,6 overweight

Status Lokalis
Kepala

Bentuk dan ukuran kepala normosefali

Mata

Bentuk dalam batas normal, alis dalam batas normal.


Bola mata : eksoftalmus (-/-)
Palpebra : edema (-/-), ptosis (-/-)
Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemi (-/-)
Sclera : ikterik (-/-)
Pupil : refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak
langsung (+/+)

Telinga

Bentuk auricula normal, simetris, sekret (-), pembesaran limfonodi


(-)

Hidung

Bentuk normal, simteris (-/-), deviasi septum (-/-), sekret (-/-).

Mulut

Bentuk simetris, sianosis (-)

Leher

Inspeksi : tampak benjolan pada kiri garis tengah leher, ikut


bergerak saat menelan (+), hiperemia (-).
Palpasi : teraba massa noduler di kiri garis tengah leher, bulat
lonjong, padat kenyal, batas tegas, permukaan licin, mobile (+),
ukuran 10 x 10 cm, nyeri tekan (-), ikut bergerak saat menelan.

Auskultasi : Bruit (-).


Deviasi trakea (-).
Pembesaran kelenjar getah bening (-).
Toraks

Inspeksi
Bentuk dan ukuran dinding dada simetris.
Permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), dan jejas (-).
Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea
Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
Pergerakan dinding dada simetris
Vocal fremitus simetris
Iktus kordis teraba di ICS 5 line midklavikula sinistra, kuat angkat
Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-).
Perkusi
Pada lapang paru sonor (+/+)
Batas paru hepar anterior dekstra :
Inspirasi : ICS VI
Ekpirasi : ICS IV
Batas Jantung
Dekstra anterior : ICS II parasternal line dekstra

Sinistra anterior : ICS V midklavikula line sinistra


Auskultasi
Pulmo : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Cor : S1 dan S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

Inspeksi
Dinding abdomen : massa (-), distensi (-), jaringan sikatrik (-).
Auskultasi
Bising usus (+) 13 x/menit
Perkusi
Timpani (+)
Palpasi
Nyeri tekan (-).
Hepar / lien / ren : tidak teraba

Ekstremitas atas dan Akral teraba hangat


bawah

+/+
+/+
Edema
-/-/-

RESUME
Pasien perempuan, 64 tahun, mengeluh muncul benjolan di leher sejak 23 tahun yang lalu
(tahun 1991). Mulanya benjolan hanya sebesar telur puyuh yang semakin lama semakin
membesar. Benjolan dirasakan muncul tiba-tiba dan tidak ada riwayat muncul benjolan di
tempat yang sama atau bagian tubuh lainnya. Awalnya benjolan tidak dirasakan mengganggu
sehingga pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. Namun, akhir-akhir ini benjolan
mulai dirasakan nyeri, napas menjadi sesak, suara mulai serak, dan kadang-kadang nyeri saat
menelan. Riwayat dada berdebar-debar (-), berkeringat (-), tangan sering basah (-), riwayat
demam (-), gemetar pada tangan dan kaki (-), sering merasa gugup (-). Nafsu makan pasien

masih baik. Pasien menyangkal mengkonsumsi garam beryodium. Pasien biasa membeli
garam di pasar. Riwayat hipertensi (+).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang dengan TD 140/90 mmHg,
nadi, RR, dan suhu dalam batas normal. Pada pemeriksaan inspeksi leher didapatkan tampak
benjolan pada kiri garis tengah leher, konsitensi padat kenyal, ikut bergerak saat menelan (+).
Pada palpasi didapatkan massa noduler di kiri garis tengah leher, bulat lonjong, padat kenyal,
batas tegas, permukaan licin, mobile (+), ukuran 10 x 10 cm, nyeri tekan (-), ikut bergerak
saat menelan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 01 Desember 2014
Parameter

Hasil

Normal

HGB

12,3

11,5 16,5 [g/dL]

RBC

4,90

3 5,5 [106/L)

HCT

37,7

35 55 [%]

MCV

76,9

82,0 92,0 [fL]

MCH

25,1

27,0 31,0 [pg]

MCHC

32,6

32,0 37,0 [g/dL]

WBC

9,38

3,5 10,0 [103/L]

PLT

332

150 400 [103/L]

GDS

109

< 160 [mg%]

Kreatinin

0,8

0,6 1,3 [mg%]

Ureum

18

10 50 [mg%]

SGOT

13

< 40

SGPT

14

< 41

Albumin

5,0

3,5 5,0 [gr%]

HbsAg

BT

210

1 6 [menit]

CT

630

< 15 [menit]

PPT

12,5

11,5 15,5 [detik]

APTT

25,7

28 38 [detik]

Free T4

17,52

9 20

TSH

1,380

Hipotyroid : < 7
Eutyroid: 0,25 5
Hipertyroid : < 0,15

Pemeriksaan FNAB thyroid


Makroskopis : dilakukan 1 x puncture pada nodul colli anterior diameter 10 cm padat kenyal
mobil batas jelas, ikut bergerak waktu menelan. Pada aspirasi keluar cairan kecoklatan 2 cc.
setelah aspirasi masih tampak sisa nodul.
Mikroskopis : hapusan hiposeluler terdiri bahan koloid luas. Tampak beberapa sel folikel yang
atrofi dan cyst macrofag. Tidak tampak keganasan.
Kesimpulan : suatu benign lesions, sesuai dengan colloid nodul, tidak tampak keganasan.
Pemeriksaan Toraks

Pemeriksaan USG Thyroid (21 November 2014)

Hasil :
Thyroid Kanan :
-

Ukuran normal

Capsula utuh, parenkim homogeny

Tak tampak nodule

Tak tampak kalsifikasi

Thyroid Kiri :
-

Ukuran normal

Capsula utuh, parenkim homogeny

Tak tampak nodule

Tak tampak kalsifikasi

Tampak soft tissue mass besar dengan kalsifikasi di dalamnya ukuran tak terjangkau probe ( > 10
cm) batas tegas yang mendesak thyroid kiri ke cranial.
Kesan :
Thyroid kanan kiri normal. Soft tissue mass yang mendesak thyroid kiri ke cranial.

ASSESMENT
Struma Nodusa Non Toxic Unilateral Sinistra

DIAGNOSIS BANDING
- Karsinoma tiroid

PLANNING TERAPI
Pembedahan Istmulubectomi.
Pasien ini menjalani operasi pada tanggal 16 Desember 2014.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam.