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Subjectivity as anomaly: epistemological contributions

for a criticism of the biomedical model

Carla Ribeiro Guedes 1

Maria Ins Nogueira 1
Kenneth R. de Camargo Jr.

Abstract The purpose of this paper is to open a

discussion on biomedicine focused on a reflection
about the role subjective phenomena related to the
experience of illness are playing in that model. We
use epistemology as our main analytic tool, with
emphasis to the work of Thomas Kuhn and his
ideas of paradigm and anomaly and the contributions of Ludwik Fleck and his concepts of exceptions to theories and the persistence of thought
styles. We believe that the reflections presented here
can become a fundamental and suitable exercise
for improving/transforming the biomedical paradigm, principally in view of the high degree of subjectivity involved in the medical practice.
Key words Biomedicine, Subjectivity, Epistemology, Paradigm, Anomaly

Instituto de Medicina
Social, Uerj. Rua So
Francisco Xavier, 524.
Pavilho Joo Lyra Filho, 7o
andar, blocos D e E
Maracan. 20550-900 Rio
de Janeiro RJ.
carla.guedes@globo.com
1

Resumo Este artigo tem como proposta estabelecer uma discusso sobre a biomedicina trazendo
tona uma reflexo sobre o lugar que os fenmenos
subjetivos relacionados ao adoecimento ocupam
nesse modelo. Utilizaremos como principal instrumento de anlise a epistemologia, com destaque
especial a Thomas Kuhn e s noes de paradigma e anomalia, e contribuio de Ludwick Fleck
com os conceitos de excees das teorias e a tendncia persistncia nos sistemas de idias. Acreditamos que a presente reflexo possa vir a ser um
exerccio fundamental e oportuno para a otimizao/transformao do paradigma biomdico, na
medida em que consensual o alto grau de subjetividade que envolve a prtica mdica.
Palavras-chave Biomedicina, Subjetividade,
Epistemologia, Paradigma, Anomalia

TEMAS LIVRES FREE THEMES

A subjetividade como anomalia: contribuies

epistemolgicas para a crtica do modelo biomdico

Guedes, C. R. et al.

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Introduo
Ao se examinar o campo da prtica biomdica,
vrios problemas tornam-se imediatamente aparentes: a insatisfao de pacientes e mdicos, os
custos crescentes de tratamentos e exames, a formao inadequada de recursos humanos, o mercantilismo e a competio entre os prprios profissionais da rea, a precariedade dos programas
de sade, etc. problemas graves e complexos
que, entretanto, parecem se banalizar, dada a freqncia com a qual somos confrontados com eles
no cotidiano.
No entanto, sabemos serem muitas as propostas e as solues possveis, tanto no nvel institucional, quanto na organizao e na gesto dos
servios de sade. A crise na sade uma questo poltica, e como tal poderia ser equacionada
com vontade poltica e algum refinamento tcnico-administrativo somos tentados a afirmar,
ao lanarmos um olhar mais superficial sobre a
medicina, os servios de sade e os seus descaminhos.
inegvel que maiores investimentos no setor, melhor estruturao do sistema e melhorias
na gesto teriam um impacto positivo e produziriam resultados mais satisfatrios na situao
mdico-sanitria atual.
No obstante, neste artigo, gostaramos de
chamar a ateno para uma outra dimenso do
problema, ou seja, examinar as dificuldades produzidas por obstculos internos prpria racionalidade biomdica. Desse modo, a nossa proposta estabelecer uma discusso sobre o modelo da biomedicina em sua profundidade esotrica, trazendo tona uma reflexo sobre o lugar,
ou o no-lugar, que os fenmenos subjetivos relacionados ao adoecimento ocupam nesse modelo.
Utilizaremos como principal instrumento de
anlise a epistemologia, mais precisamente uma
vertente especfica, com destaque especial para
Thomas Kuhn1,2 e as noes de paradigma e anomalia, e ainda a contribuio de Ludwick Fleck3
com os conceitos de excees das teorias e a tendncia persistncia nos sistemas de idias.
Antecipando-nos crtica da utilizao de
modelos epistemolgicos na reflexo sobre a prtica assistencial, gostaramos de assinalar que, se
por um lado fato que esta ltima no determinada pelo estoque de conhecimentos (para
citar uma expresso de Fleck), tampouco lhe
indiferente. Embora as relaes entre saber e prtica no domnio da biomedicina sejam mais sutis e confusas do que o discurso de auto-apre-

sentao dos manuais mdicos poderia levar a

supor, a dimenso epistemolgica segue se impondo, no mnimo, como norma tcnica de legitimao e validao da ao mdica 4, 5. Adicionalmente, parece-nos plausvel e heuristicamente til empregar noes-chave que emergem dos
modelos kuhniano e fleckiano para estudar a interao saber-prtica no domnio da atividade
profissional do mdico, por supormos que a
mesma ao menos anloga quela dos cientistas
no seu fazer: Penso que supor, como Kuhn, a cincia como um empreendimento apenas parcialmente racional, e considerar o paradigma como determinante fundamental na forma como o cientista
percebe o mundo, abre novas perspectivas no estudo de que chamei de paradoxos da clnica. Refiro-me em especial ao papel condicionante que as
teorias correntes acerca das categorias diagnsticas
e de sua gnese tm no modo como o mdico traduz o sofrimento que seus pacientes apresentam,
supervalorizando os aspectos objetivveis, traduzidos em doena, e deixando de lado o universo
subjetivo do sofrer. Proponho como hiptese de trabalho que essa dissociao deve-se a existncia de
um paradigma clnico-epidemiolgico, que condiciona a percepo do mdico ao modelo da teoria das doenas. Sendo um paradigma, no completamente enuncivel em termos objetivveis, e seu
aprendizado tampouco se faz por proposies lgicas analiticamente decompostas, mas mediante
exemplos6.
Assim, acreditamos que realizar essa discusso epistemolgica da biomedicina, investigando a forma como se d a produo do conhecimento neste modelo, seria um exerccio fundamental e oportuno para a otimizao/transformao do paradigma biomdico, na medida em
que consensual o alto grau de subjetividade que
envolve a prtica mdica.
Ao fazermos um breve histrico sobre esta
questo podemos identificar que no incio do
sculo 20 existiram as primeiras manifestaes
negativas no interior da medicina sobre a forma
em que esta se achava constituda, privilegiando-se a doena e no o doente7. Entretanto, foi
atravs de Michel Balint que as crticas em relao ao modelo mdico tiveram uma grande repercusso mundial, foram trazidos tona a necessidade de se resgatar a relao humanizada
entre mdico-paciente e direcionar a escuta teraputica no s para os relatos objetivos da doena, mas para todos os aspectos psicolgicos que
permeiam o adoecer. Movimento este que veio a
ser conhecido como medicina psicossomtica,
com vrios representantes e propostas que se

1095

O modelo biomdico e a subjetividade

No final do sculo 18, houve uma ruptura de
paradigma no interior do saber e da prtica mdica; a medicina segundo a conceituao de Foucault11 deixa de ser classificatria para tornar-se

antomo-clnica. Bichat, ao estudar as superfcies tissulares, inaugurou uma nova concepo,

denominada por Foucault11 de medicina moderna. Nessa perspectiva, passa-se a pensar a doena
como localizada no corpo humano, e a anatomia
patolgica, at ento sem nenhuma funo para
uma medicina eminentemente erudita, insere-se
na prtica mdica.
Desde o surgimento da racionalidade mdica moderna, vem se consolidando o projeto de
situar o saber e a prtica mdica no interior do
modelo das cincias naturais. Com isso, a medicina faz sua opo pela naturalizao de seu objeto atravs do processo de objetivao, ou seja,
o de fazer surgir a objetividade da doena, com a
excluso da subjetividade e a construo de generalidades 15.
Desse modo, estabeleceu-se uma dicotomia
importante entre o diagnstico, seara da cincia,
e a interveno teraputica, territrio da arte,
sendo a ltima permeada de incerteza e a possibilidade de fracasso, alm de ser compartilhada
com o paciente. Verificou-se, ento, uma verdadeira ciso entre teoria e prticas mdicas, que
termina por fragmentar tambm o paciente (sintomas objetivos x sintomas subjetivos). Na maioria das vezes, os sintomas subjetivos no so levados em conta, ou mesmo, no se sabe como
dar conta deles.
Assim, entendemos que a subjetividade do
adoecimento, isto , a complexidade e a singularidade do sofrimento humano, e mais ainda, a
sua dimenso fenomenolgica, experiencial, nunca chegou a ser objeto das cincias biomdicas,
uma vez que o modelo da medicina ocidental
herdeiro da racionalidade cientfica moderna.
Para Canguilhem 16, a medicina contempornea estabeleceu-se cindindo a doena e o doente:
a medicina de hoje fundamentou-se, com a eficcia que cabe reconhecer, na dissociao progressiva
entre a doena e o doente, ensinando a caracterizar o doente pela doena, mais do que identificar
uma doena segundo o feixe de sintomas espontaneamente apresentado pelo doente16.
Essa forma de se configurar a medicina hoje
denominada de biomedicina, pela sua estreita
vinculao com disciplinas oriundas das cincias biolgicas. O referencial da clnica mdica passa a ser a doena e a leso, isto , o objetivo do
mdico identificar a doena e a sua causa. Basta remover a causa para que haja a cura da doena. Doena e leso estabelecem uma relao de
co-dependncia, uma necessita da outra para
existir 4. Essa dade aparece to fortemente nas
representaes do saber mdico que se estabele-

Cincia & Sade Coletiva, 11(4):1093-1103, 2006

diferenciavam entre si. No Brasil, a medicina

psicossomtica se propagou por intermdio de
Perestrello e trouxe para o centro do debate as
principais questes abordadas por Balint. Contudo, estas propostas, apesar de inicialmente se
mostrarem revolucionrias, foram perdendo fora ao longo de seu percurso e hoje demonstram
pouco ou nenhum papel de destaque na prtica
mdica 8,9.
Apesar disto, podemos detectar que o questionamento prtica mdica continua pungente.
Numerosos autores criticaram o reducionismo
organicista da medicina vigente. Dentre outros,
podemos nomear os trabalhos clssicos de Clavreul10 e Foucault11, e, mais recentemente, Camargo Jr. 12 e Bonet13. Alm disto, verificamos no campo da sade coletiva a emergncia de novas abordagens para se pensar o adoecimento, tais como
a clnica ampliada, a humanizao do atendimento, as discusses sobre a integralidade das aes
de sade e a produo do cuidado com vistas
transformao do modelo tecnoassistencial. Concomitantemente a estas propostas tem-se observado nos ltimos anos uma crescente aceitao
das medicinas ditas alternativas em nossa sociedade. A capacidade resolutiva dos problemas de
sade por estes sistemas de cura deve-se fundamentalmente peculiar interpretao do binmio sade-doena, no qual os aspectos psquicos e fsicos so indissociveis na busca do restabelecimento do equilbrio 14.
Entendemos que estes sinais indicam que a
prtica biomdica apresenta impasses, o que Luz15
considera uma crise nas suas dimenses tica,
poltica, pedaggica e social.
Partimos da premissa de que h tambm obstculos no interior do prprio saber mdico ocidental que podem afetar a melhoria da ateno
sade e para que haja uma mudana efetiva desse modelo assistencial torna-se imprescindvel
um repensar contnuo da teoria, da prtica e das
aes de sade. Para que a alterao ocorra, convm ter em mente como a situao, como funciona esse modelo e para o que se quer transform-lo. Esperamos que este trabalho possa vir a
ser mais uma contribuio na busca do germe da
transformao da biomedicina.

Guedes, C. R. et al.

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ceu um conjunto de proposies implcitas norteadoras prtica do mdico, a teoria das doenas:
As doenas so coisas, de existncia concreta,
fixa e imutvel, de lugar para lugar e de pessoa para
pessoa, as doenas se expressam por um conjunto
de sinais e sintomas, que so manifestaes de leses, que devem ser buscadas por sua vez no mago
do organismo e corrigidas por algum tipo de interveno concreta4.
Essas proposies no aparecem explicitamente em livros ou manuais de ensino da medicina, sendo entretanto familiares a qualquer mdico. A partir disto notamos que h pouco ou
nenhum questionamento sobre essa condio por
parte dos mdicos; as doenas no so vistas
como construes, fices criadas e categorizadas por homens, mas efetivamente como entidades que existem. Estas se apresentam e cabe ao
mdico identific-las, encontrar a leso para,
como diria Foucault em O nascimento da clnica,
dar visibilidade quilo que est invisvel.
Enquanto os referenciais tericos do mdico
so os acima citados, o sofrimento do paciente
torna-se irrelevante; quando a doena passa a
ser real o paciente virtualiza-se 17. Paradoxalmente, ignora-se aquilo que deveria ser a categoria central, a qual nortearia a prtica mdica: o
mdico, em ltima instncia, deveria trabalhar
sabendo que lida com um paciente que sofre e
que esta experincia envolve uma srie de questes as quais escapam ao biolgico, pois se referem a questes psicolgicas, culturais e sociais.
freqente encontrarmos na prtica discursiva da
medicina referncias necessidade de uma abordagem biopsicossocial, mas h uma total primazia do campo biolgico sobre os demais: Categorias fundamentais no que concerne ao adoecer
como, por exemplo, SOFRIMENTO, SADE,
HOMEM (no sentido de ser humano),VIDA,
CURA encontram-se perdidas nas brumas do imaginrio ou empurradas para o terreno da metafsica4.
A partir desses referenciais, os mdicos so
guiados por comportamentos que tentam se basear em padres cientficos mais que em particularidades e procuram fazer com que seu trabalho esteja focado na competncia tcnica e na
objetividade sem envolvimento emocional com
o paciente18. No entanto, nem sempre a ideal posio de neutralidade e objetividade consegue ser
mantida, pois h no interior do saber mdico uma
grande valorizao da experincia pessoal do
mdico 4, 18.
Bonet13 afirma que o trabalho mdico mar-

cado por uma ambigidade em relao ao que

os mdicos devem saber e ao que sentem ao fazer; o saber e o sentir seriam a expresso de uma
tenso estruturante que se encontra no interior
da prtica mdica. Durante os anos de formao, o mdico aprenderia a manejar esta tenso,
e gradativamente as manifestaes relacionadas
subjetividade, ao emocional, iriam sendo excludas da prtica cotidiana. A tenso estruturante apareceria em ocasies de interaes sociais que favorecessem a ecloso de conflitos. Como
exemplo o autor menciona o momento de passagem das visitas mdicas, o contato com o paciente terminal e d um destaque especial diagnose.
No momento de construo do diagnstico,
aparecem vrios elementos como sentimentos,
dvidas, tentativas e erros, porm, no resultado
final, isto desaparece, adquirindo um estatuto de
saber cientfico. Sendo assim, perdem-se as contextualizaes histricas e sociais que se apresentavam no momento da sua construo: Com isso
queremos dizer que nesse processo de constituio
do diagnstico ocorrem negociaes, tcitas ou explcitas, avaliao dos enunciados produzidos e do
agente que os produz, mas que na formulao cientfica do diagnstico ficam eliminadas. Deste
modo, a esse diagnstico construdo lhe outorgado um critrio de objetividade13.
Os mdicos, ao buscar a objetividade dos exames clnicos, relegando a segundo plano a observao clnica, no se atentam para o fato de que
os dados produzidos nos exames, por mais objetivos que sejam, sempre vo passar por um processo interpretativo4. Segundo Hacking19, as inscries produzidas pelos dados, como grficos,
tabelas, fotografias e registros, so chamadas por
ele de marcas, e estas, para serem decifradas,
requerem a interpretao.
Embora a biomedicina tente se adequar ao
modelo preconizado pela cincia, o mdico em
sua prtica clnica no consegue cumprir este
ensejo, pois a subjetividade apresenta-se em vrios momentos: na sua experincia, nas interpretaes dos exames, ao tomar decises e julgamentos20.
Luz21 afirma que na sociedade contempornea existiria uma crise na medicina. Esta no estaria ligada produo de conhecimento da disciplina, mas sim s dimenses tica, poltica, pedaggica e social. Dentre algumas questes abordadas pela autora podemos mencionar os programas de ateno mdica precrios, nfase na
diagnose em detrimento da cura do sujeito doente, relao mdico-paciente perpassada pelo

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lidar com essa situao. Na maioria das vezes, a

nica resposta disponvel diante disto seria a de
afirmar que o paciente no teria nada. Para a
autora, nada que seja passvel de se inscrever no
discurso mdico 25. Entretanto, nesses casos, apesar de o mdico negar a existncia da doena, ele
saberia que o paciente tem alguma coisa, que,
muitas vezes, o profissional diagnostica de forma pejorativa, no intuito de atingir aquele que o
agride:
Ele (mdico) diagnostica esta coisa como piti,
diagnstico que tem como funo desqualificar o
sujeito tanto quanto ele se sente agredido, desqualificado e impotente diante de um doente que pela
prpria doena tenta derrogar o seu saber de mestre25.
O mdico, em seu cotidiano, trabalharia no
sentido de decodificar as falas dos pacientes em
sinais mdicos. Desse modo, em nome de uma
teraputica baseada em procedimentos cientficos, so descartadas as singularidades e diferenas entre os casos25.
Ento, a partir da problematizao das questes referentes biomedicina, buscaremos na
epistemologia contribuies para melhor compreender as falhas existentes nesse modelo, relativas priorizao dos fenmenos objetivos diante da subjetividade do adoecimento humano.

Abordagem epistemolgica de
Kuhn e Fleck
A seguir, utilizaremos a abordagem epistemolgica complementar de Kuhn1, 2 e Fleck3 sobre o
modo de produo de conhecimentos cientficos
como ferramenta principal para estudar a racionalidade biomdica.
Kuhn: paradigmas e anomalia
Kuhn2 oferece uma significativa contribuio
epistemologia, sobretudo ao desenvolver o conceito de paradigma. Segundo ele, os paradigmas seriam modelos e padres consensualmente
aceitos em uma comunidade cientfica os quais
guiariam a prtica do cientista.
Um cientista estaria, em seu cotidiano, sendo regido por modelos e um conjunto de exemplos que so compartilhados pelos seus membros, submetendo-os a regras e padres da prtica cientfica. Seu surgimento se daria quando
houvesse uma sntese capaz de cativar grande
parte de seus praticantes, em especial das novas
geraes.
A prtica de um cientista que envolve leis, te-

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mercantilismo, competio entre as especialidades mdicas e demais profissionais de sade, conflitos entre mdicos e os cidados que esto em
busca de ateno sade, e a incapacidade de se
formarem profissionais de sade que sejam aptos resoluo dos problemas na rea de sade.
Sem dvida, os pontos levantados acima j
nos do indcios de muitos problemas no campo. No entanto, ressaltaremos neste trabalho
uma outra dimenso em que se revelam impasses na prtica mdica atual contradies inscritas no interior do prprio modelo biomdico.
Nem todas as manifestaes da doena podem ser explicadas a partir do modelo doenaleso e seus correspondentes; e aquelas que no
se encaixam nos referenciais da biomedicina tornam-se um problema para o diagnstico, colocando em xeque o saber mdico, j que estes pacientes possuem persistentes sintomas fsicos sem
que o mdico possa detectar uma doena. Segundo Simonetti22, h vrios termos em medicina para nomear estas manifestaes. A terminologia histeria seria, para este autor, a mais freqente para indic-las. Entretanto, o carter pejorativo que foi se atribuindo ao termo no decorrer da histria fez com que houvesse uma tendncia hoje em dia de utilizar termos mais descritivos, tais como distrbio neurovegetativo
(DNV), distrbio conversivo ou dissociativo,
somatizao, psicossomtica, neurose conversiva, entre outros. Alm disto, haveria nomes
usados pelos mdicos no seu cotidiano para se
referir a estas manifestaes como: piripaque,
chilique, frescura, dramatizao, etc.
Ainda sobre os termos usados para designar
estes transtornos, Almeida23 nomeia estes pacientes como refratrios, por no apresentarem
nenhum tipo de leso e disfuno. Tais pacientes
ocupam, assim, um lugar de marginalidade na
prtica mdica, e no conseguem se encaixar nos
servios e tratamentos oferecidos nas instituies
de sade. Por sua vez, Camargo Jr. 24 discorda
dessa terminologia, pois a seu ver no so os
pacientes que no se enquadram, mas o sistema
institucional que no consegue responder as suas
demandas. Portanto, segundo ele, estes deveriam ser chamados de pacientes rechaados.
Para Moretto25 estes pacientes, aos quais denomina de histricos, ludibriariam o saber
mdico, uma vez que os seus sintomas podem
regredir de forma sbita sem que seja necessria
qualquer interveno mdica, como tambm
podem mostrar-se persistentes apesar de serem
utilizados todos os recursos disponveis na medicina. Esse tipo de postura criaria um impasse
para o mdico, o qual no teria recursos para

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orias, aplicao e instrumentao o que Kuhn2

denomina de cincia normal, isto , todo o trabalho que se dirige para a consolidao do conhecimento.
A elevao de uma nova teoria ao status de
paradigma justificada de duas formas: por conseguir partidrios que se convenam de que aquele paradigma pode solucionar questes as quais
os cientistas consideram graves e, concomitantemente, ser amplo o suficiente para trazer uma
gama de problemas que devem ser resolvidos por
eles.
Parte-se da noo de que o paradigma deve
ser constantemente aperfeioado e lapidado, funo dos cientistas ao fazer a cincia normal que,
mesmo sem se dar conta, estariam trabalhando
para a sua manuteno. O fazer cincia no incluiria novos fenmenos, e tampouco a inveno
de teorias novas; o enfoque estaria dirigido para
a articulao dos fenmenos e teorias j fornecidos pelo paradigma 2.
Desse modo, os cientistas teriam um trabalho restrito no que tange produo de conceitos, no iriam alm das cercanias dos padres e
modelos paradigmticos nos quais esto includos. Essas reas seriam minsculas, e no haveria nenhum interesse por parte dos cientistas em
ampli-las, produzindo novidades.
Segundo Kuhn2 o cientista resolve quebracabeas em sua pesquisa normal. A utilizao
deste termo estaria relacionada exposio de
enigmas que colocariam em teste a habilidade dos
indivduos na soluo de problemas. No processo de fazer cincia, problemas de grande importncia no so considerados os quebra-cabeas.
Assim, estes no so definidos pela sua relevncia, mas pela sua capacidade de serem solucionveis.
O autor ainda afirma que um paradigma possui problemas que podem ser resolvidos, e os seus
membros so estimulados a faz-lo. A habilidade
de solucionar quebra-cabeas a demonstrao de que um indivduo um perito nesta seara: o que o incita ao trabalho a convico de que,
se for suficientemente habilidoso, conseguir solucionar um quebra-cabea que ningum resolveu ou,
pelo menos, no resolveu to bem2.
A orientao do trabalho do cientista pode
se dar sem a presena de regras explcitas. As regras somente so colocadas em questo quando
os paradigmas mostram-se inseguros. Nos perodos em que est para ocorrer uma substituio
paradigmtica, constante a indagao sobre os
mtodos, soluo de problemas, e tudo aquilo
que envolve os procedimentos da cincia nor-

mal. Desse modo, embora no haja esforo em

produzir novidades, estas efetivamente ocorrem
e podem produzir descontinuidade, o que o autor denomina de revoluo cientfica 2.
As novas descobertas so um processo lento
e demorado, e caracterizam-se pela recorrncia
de uma estrutura, isto , esse processo se inicia
com a conscincia de uma anomalia aquilo que
no estava previsto com a qual o pesquisador
no se encontra preparado para lidar: a descoberta comea com a conscincia da anomalia, isto ,
com o reconhecimento de que, de alguma maneira,
a natureza violou as expectativas paradigmticas
que governam a cincia normal2.
Aps o seu reconhecimento, os cientistas dedicam-se a adequar essa anomalia ao paradigma,
e para isto feita uma explorao na rea onde
esta ocorreu. H uma tentativa de ajustamento
deste elemento inesperado. Em sntese, todas as
descobertas apresentam trs traos bsicos: a
conscincia da anomalia, a verificao desta no
plano conceitual e da observao e, finalmente,
uma modificao das categorias e procedimentos de um paradigma. A transformao geralmente seguida de uma resistncia por parte dos cientistas.
Kuhn2 relata o processo de conscincia de
uma anomalia, demonstrando como uma nova
descoberta fora do padro paradigmtico recebida com resistncia, e como esta ir garantir que
o cientista tente incorporar a novidade ao paradigma.
A anomalia produz fracasso na resoluo dos
enigmas (os quebra-cabeas) cotidianos enfrentados pelos cientistas na cincia normal, gerando insegurana profissional, modificaes nos
aparatos tcnicos e produo de novas teorias.
Essas caractersticas seriam o enunciado de uma
crise.
Novas teorias ocorrem precedidas de uma
crise, cuja anomalia necessariamente se encontra presente. Entretanto, os fenmenos anmalos no seriam razo para que cientistas abandonassem um modelo paradigmtico, por mais que
estes sejam persistentes. Uma das razes para essa
posio que, ao negar um paradigma, necessrio que j se tenha um substituto: rejeitar um
paradigma sem simultaneamente substitu-lo por
outro rejeitar a prpria cincia 2.
Alm disto, o fato de se encontrarem anomalias no significa que haja uma crise. Kuhn2 indaga-se sobre o que diferencia a cincia normal
e aquela em estado de crise. Segundo ele, no seria a presena de fenmenos anmalos. Os quebra-cabeas no cotidiano dos cientistas se

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Fleck: as excees e a tendncia

persistncia dos sistemas de idias
Atravs de sua epistemologia, Fleck3 oferece
uma significante contribuio aos estudos referentes medicina. Em seu livro A gnese e o desenvolvimento de um fato cientfico realiza um estudo sobre o desenvolvimento histrico da sfilis e
da reao de Wasserman, demonstrando como
os fatos cientficos estariam condicionados a
circunstncias histricas e culturais.
O autor ressalta desde o incio de sua obra a
caracterstica coletiva, interdisciplinar e cooperativa da investigao em medicina. Segundo ele, o
fazer cincia sempre um processo coletivo e delimitado por estruturas sociolgicas, histricas e
culturais. Esta imposio cognitiva seria expli-

cada por meio de dois conceitos: o coletivo de

pensamento e o estilo de pensamento. O primeiro designaria uma unidade social de uma comunidade de cientistas de um campo especfico,
enquanto o segundo seria definido como as pressuposies de acordo com um estilo sobre as
quais o coletivo construiria seu edifcio terico 3.
Sendo assim, o conhecer no se daria como
um processo individualizado, mas fruto de uma
atividade social que teria uma caracterstica coercitiva: O coletivo de pensamento se compe de
indivduos, entretanto, o indivduo no tem nunca, ou quase nunca, conscincia do estilo de pensamento coletivo, que quase sempre exerce sobre seu
pensamento uma coero absoluta e contra o que
sensivelmente impensvel uma oposio3.
Para Fleck3, no haveria um olhar que no
estivesse impregnado por pressuposies, pela
mediao de um estilo de pensamento. Desse
modo, a aquisio do conhecimento em uma disciplina passaria por dois momentos: um ver confuso inicial e um ver formativo. O ltimo somente seria possvel aps uma vivncia prtica e
terica em um determinado campo. Aps isto os
indivduos passariam a ver segundo os cnones
daquela rea. Paralelamente a este processo, haveria uma diminuio da capacidade de ver aquilo que se contrape ao sistema.
Sendo assim, a insero em um campo de
conhecimento teria mais a caracterstica de doutrinao do que de incentivo a um pensamento
crtico. E o ensino comportaria o sugestionamento de idias autoritrias: toda introduo didtica , portanto, um conduzir dentro, uma suave coero 3.
A propenso a pensar e agir de uma determinada maneira seria a principal caracterstica de
um estilo de pensamento. Este seria constitudo
por duas partes que estariam intrinsicamente
relacionadas: disposio para um sentir seletivo
e para a ao conseqentemente dirigida 3. A
partir disso, Fleck o define como: um perceber
dirigido com a correspondente elaborao intelectiva e objetiva do percebido 3. Desse modo,
no seria possvel pensar de outra forma que no
fosse aquela do estilo de pensamento vigente.
Segundo Fleck3, em todo estilo de pensamento, h um perodo de classicismo, ao qual todos
os fatos encaixam-se teoria, e um momento de
complicaes em que as excees comeam a aparecer. Entretanto, para que se possa manter a estrutura coletiva, costuma-se negar, afastar e reinterpretar (de acordo com o estilo) todas as
contradies do sistema. Desse modo, ocorre
uma tendncia persistncia das concepes. Uma
vez que haja formado um sistema de opinies es-

Cincia & Sade Coletiva, 11(4):1093-1103, 2006

apresentam porque no existem paradigmas que

tenham solucionado todos os seus problemas.
Assim, com exceo dos enigmas instrumentais,
cada quebra-cabea poderia ser visto como um
contra-exemplo, e logo, como um princpio de
crise.
Assim, esta diferenciao no pode ser vista
de uma forma causalista. Se, por um lado, uma
anomalia grave e persistente pode no levar a
uma crise, por outro, uma que no apresentava
nenhuma importncia aparente poder desencade-la.
Para Kuhn2, a presena de anomalias no significa que possam causar a emergncia de teorias
as quais vo se configurar em um novo paradigma. O advento de uma crise nem sempre suficiente para a substituio paradigmtica. Algumas
vezes, a cincia normal acaba revelando-se capaz
de tratar do problema que provoca a crise. Em
outras ocasies, o problema resiste at mesmo a
novas abordagens. Nesse caso, o problema recebe um rtulo e posto de lado para ser resolvido
posteriormente. Ou, finalmente, pode terminar
com a emergncia de um novo paradigma.
A transio paradigmtica marcada por
uma ruptura, ou seja, abandona-se toda a tradio cientfica anterior e introduz-se uma nova, a
qual guiada por teorias, regras e muitas vezes
mtodos completamente diferentes dos vigentes
at ento. A revoluo cientfica implica rompimentos, e no processos cumulativos.
Assim, as revolues cientficas acarretariam
mudanas na forma de conceber o mundo do
cientista deixam-se de lado as percepes anteriores e adota-se uma nova. O cientista, ento,
obrigado a se familiarizar com um novo olhar, e
quando isso feito passa a efetivamente ver e a
trabalhar num novo universo.

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1100

truturalmente completo e fechado, composto por

numerosos detalhes e relaes, persistir tenazmente contra tudo que o contradiga3.
Estas idias constituem-se como estruturas
rgidas e persistentes e formam algo que Fleck3
denomina de harmonia de iluses. Dessa forma, para que um estilo de pensamento permanea harmnico ocorrem procedimentos ativos
os quais obedecem a alguns graus.
1) A contradio do sistema parece impensvel. Quando um coletivo de pensamento passa a
influenciar de tal maneira os indivduos a ponto
de introduzir-se na vida cotidiana e nas suas expresses lingsticas, torna-se inadmissvel a contrariedade.
2) Aquilo que no concorda com o sistema
parece inobservvel. O processo de persistncia
dos sistemas funciona como um todo fechado,
s possvel perceber aquelas idias que coadunam com o estilo de pensamento. O observar
sempre dirigido e orientado a uma meta, e h
um alheamento de tudo que o contradiga.
3) No caso de uma contradio ser observada, pode-se fazer silncio a respeito. H uma tendncia a encobrir as excees, por vezes elas so
ocultas por muito tempo, visto que se opem s
idias dominantes e somente podem vir tona
quando o estilo de pensamento modificado.
4) Quando uma exceo observada, podese tambm realizar grandes esforos para explic-la em termos que no contradigam o sistema.
H um empenho em explicar a contradio, em
torn-la parte de um sistema lgico. Para Fleck3,
entretanto, este intuito muitas vezes no passa
de uma aspirao. Desse modo, todo o movimento no sentido de reinterpretar o elemento
oponente at que ele se adqe ao estilo de pensamento.
5) Apesar dos legtimos direitos das concepes contraditrias, tende-se a ver, descrever e a
formar somente as circunstncias que corroborem com a concepo dominante. como se pudesse transformar esta idia numa realidade. Toda
tendncia persistncia dos sistemas comporta
o que Fleck3 denomina de fico criativa, ou
seja, a idia mgica de acreditar que todos os
sonhos cientficos pudessem ser realizados.
Entretanto, a tentativa de legitimar uma proposio tem sempre para o autor um carter parcial, pois esta encontra-se intrinsecamente ligada
ao coletivo de pensamento, o qual, por sua vez,
est interligado a determinantes histricos, culturais e sociolgicos.

Aplicao dos modelos de

Kuhn e Fleck biomedicina
Neste estudo, partimos da premissa de que a grande anomalia do paradigma biomdico est relacionada a toda ordem de sofrimentos ligados ao
mal-estar existencial, isto , queixas dificilmente
enquadrveis nos diagnsticos tradicionais da
biomedicina. Ento, como a biomedicina est
calcada nas cincias biolgicas, focada na dade
doena-leso, as manifestaes que no apresentam marcadamente esta relao de causalidade
aparecem na contramo deste direcionamento
organicista.
Sabemos que a biomedicina experimentou
avanos extraordinrios na rea tecnolgica e
medicamentosa, mas ainda assim apresenta muitos fracassos na prtica clnica, sobretudo no que
concerne em o mdico lidar com fenmenos subjetivos no indivduo que demanda por cuidado.
Podemos extrair em Camargo Jr. 4 trs estratgias
utilizadas pelos mdicos ao lidar com esta situao. A primeira seria simplesmente afirmar que
no h doena, tendo como justificativa a ausncia de leso estes pacientes so nomeados de
funcionais, polissintomticos e at mesmo pititicos. A ltima expresso denota claramente o
carter pejorativo desse tipo de manifestao na
prtica mdica. Existem tambm os mdicos que
encaminham o paciente psiquiatria, assim no
deixam de oferecer algum tipo de atendimento
ao doente e, por outro lado, se vem livres do
problema que lhes apresentado. Finalmente, h
os mdicos que receitam tranqilizantes, oferecendo uma sada biologizante para a dimenso
do sofrimento subjetivo. Estas situaes, com as
quais a biomedicina no est preparada para lidar, so como uma zona cinzenta, espao onde
o desencontro teraputico vai se dar5.
No entanto, se entendemos as manifestaes
somticas sem causas explicveis pela biomedicina como um fenmeno anmalo no sentido
kuhniano, devemos nos ater a como as mesmas
se expressam em um paradigma biomdico. Apesar das respostas habituais dos mdicos aparecerem no sentido de negar a existncia de uma
doena 69, possvel detectar na prtica mdica o
reconhecimento de algo que no estava previsto no seu modelo paradigmtico, algo que escapa ao saber terico-prtico aprendido a sintomatologia sem a presena de uma doena reconhecida pela biomedicina. E, por no saber como
manejar estes pacientes, muitas vezes os mdicos
os encaminham para outros profissionais psi-

1101

clogos e psiquiatras. Movimento este que pode

ser entendido como o reconhecimento de uma
exceo, mas que evitado falar sobre.
4) Quando algo no previsto observado,
pode-se tambm realizar grandes esforos para
explicar a exceo nos termos que no contradigam o sistema. A biomedicina tem um importante instrumento para tentar incorporar as excees em seu modelo: as classificaes. O DSMIV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4a. ed.) e a CID-10 (Classificao Internacional das Doenas, - 10 ed.) so recursos
nos quais se torna possvel inserir o imprevisto
na ordem do previsto.
5) Apesar dos legtimos direitos das concepes contraditrias, tende-se a ver, descrever e,
at mesmo, formar somente as circunstncias que
corroborem com a concepo dominante. Nesse
sentido, como se pudesse transformar esta idia
em realidade. Desse modo, a contradio do
modelo antomo-clnico dificilmente admitida, e as doenas so coisificadas, vistas efetivamente como reais.
Assim, a partir da epistemologia de Fleck3
verificamos que uma importante estratgia em
biomedicina para lidar com as excees de seu
sistema a tentativa de incorporao daquilo que
no estava previsto. Podemos considerar, ento,
que desse modo parcial atravs do estabelecimento de categorizaes a biomedicina consegue objetivar aquilo que no lhe parece visvel.
Apesar de classificar, tem poucos recursos para
tratar, ficando comumente restrita ao uso de frmacos26. E talvez pela sua ineficcia teraputica
para responder a estas questes, a prtica mdica quando se depara com as manifestaes subjetivas continua fracassando, tornando-as persistentes anomalias, como sugere Kuhn, ou excees, como afirma Fleck.

Consideraes finais
Com as contribuies oferecidas pela epistemologia de Kuhn2 e Fleck3 pudemos refletir sobre os
impasses e identificar alguns ns no interior
do modelo biomdico. Assim, identificamos que
toda a gama de sofrimentos e mal-estares sem
que seja detectada uma leso, uma disfuno ou
reconhecida uma causalidade aparece como
uma anomalia ou exceo na biomedicina.
Segundo a terminologia de Kuhn2, as anomalias devem ser incorporadas ao paradigma;
para Fleck3, uma das formas de lidar com as excees seria realizando grandes esforos para explic-las em termos que no contradigam o sis-

Cincia & Sade Coletiva, 11(4):1093-1103, 2006

quiatras e psiclogos. Podemos suspeitar, ento,

que estes so sinais de que h uma conscincia e
o reconhecimento da anomalia.
O segundo movimento observado o de trazer esse desconhecido a um terreno conhecido,
familiar. Para tal, a biomedicina recorre a um
dos seus fundamentais instrumentos: a categorizao. Apesar de Foucault11 demarcar uma ruptura no fim do sculo 18, momento em que se d
a passagem de uma medicina classificatria para
antomo-clnica, a medicina ocidental moderna
no deixou de ser eminentemente classificatria.
No mais como era nos sculos 16 e 17, quando
a taxonomia era baseada no modelo da botnica, mas sim ancorada na anatomia patolgica:
identifica-se a leso e a enquadra nas possveis
categorias nosolgicas.
Desse modo, iremos constatar que h um esforo na biomedicina para incluir os sintomas
fsicos sem causas explicveis dentro das suas inmeras categorizaes, isto , tornar objetivo o
subjetivo, transformar o invisvel em visvel.
Por outro lado, ao nos remetermos a Fleck3,
podemos afirmar que estaramos deixando para
trs a poca clssica da medicina, quando tudo
funcionava conforme o modelo dominante. O
autor postula que as teorias passam por dois
momentos: o de classicismo e o de complicaes,
nos quais as excees tornam-se presentes.
Como vimos anteriormente, para que possam manter a sua estrutura coletiva e, por conseguinte, a sua harmonia, os sistemas de idias
tendem a ser fechados e rgidos e desenvolvem
uma tendncia persistncia das concepes, as
quais obedecem a alguns graus. Acreditamos que
este modelo oferecido por Fleck pode ser aplicado ao problema em questo, isto , compreender como a biomedicina lida com as manifestaes somticas no explicveis por uma causalidade reconhecida. Poderamos sintetiz-lo da seguinte forma:
1) A contradio parece impensvel. A biomedicina apresenta-se como um sistema fechado, o qual pode ser explicado atravs da dade
leso orgnica-doena e seus correspondentes.
2) Aquilo que no concorda com o sistema
parece inobservvel. Aquilo que foge relao
leso orgnica-doena e seus correspondentes
no observvel. Quando um paciente apresenta um sintoma, que no pode ser visto como
uma doena comprovada, se entende que o paciente no tem nada.
3) Quando se observa algo que no estava
previsto no sistema mdico, pode-se fazer silncio a respeito e, muitas vezes, h o encaminhamento para profissionais da rea psi, como psi-

Guedes, C. R. et al.

1102

tema. Entendemos que esses autores nos dizem

algo muito semelhante quando h algo no
previsto em um modelo, sempre ocorre uma tentativa de incorporar o imprevisto em previsvel.
Em biomedicina isso se daria, sobretudo, pela
categorizao.
Apesar disso, os recursos teraputicos so
parcos, os desencontros entre mdicos e pacientes freqentes, configurando-se um problema,
com o qual a biomedicina parece ter poucas ferramentas para lidar, ou seja, no possui recursos
tericos e cognitivos para se defrontar com demandas como essa. Demandas que no se incluem nas bases objetivas e organicistas cientficas.
Portanto, para que possa haver uma reestruturao no paradigma biomdico, faz-se necessrio questionar a estreita relao entre o discurso mdico e o das cincias naturais. Estamos de
acordo com Canguilhem 27 quando afirma que a
clnica no uma cincia:
Ora, a clnica no uma cincia e jamais o ser,
mesmo que utilize meios cujo eficcia seja cada vez
mais garantida cientificamente. A clnica inseparvel da teraputica e a teraputica uma tcnica
de instaurao do normal, cujo fim escapou jurisdio do saber objetivo, pois a satisfao subjetiva de saber que uma norma instaurada27.
Alm disto, preciso desconstruir a noo de
cincia como produtora de verdades absolutas e
capaz de realizar um retrato neutro e objetivo da
natureza, que ainda impera no Ocidente. Como
vimos em Kuhn2, ela nada mais que algo produzido por uma comunidade de cientistas que
entrou em consenso em relao a um objeto investigado. Tambm no perene e cumulativa,
ao contrrio, marcada por descontinuidades e
substituies que melhor se adqem s exigncias de um dado momento histrico. Alguns pes-

quisadores como Latour et al.28 demonstraram

como se d a produo de conhecimentos em
laboratrio de cincias. Por meio destes estudos,
somos capazes de notar como a prtica cientfica
marcada por processos parciais e subjetivos.
Kuhn1 coloca em debate o porqu de a subjetividade no poder ser aceita na produo cientfica. O autor indaga-se sobre essa insistente negao dos fenmenos subjetivos na cincia: por
que razo estes elementos (subjetivos) lhe parecem um ndice da fraqueza humana, e no um
ndice da natureza do conhecimento cientfico? 1
O que vemos na prtica mdica a inteno
de se aproximar do modelo de cincia em que o
cientista imparcial e foca seu olhar nica e exclusivamente para o seu objeto de estudo a objetividade da doena. Modelo que, como demonstrou Clavreul10, causa uma dessubjetivao do
prprio doente.
Sayd29 nos mostra que a terminologia teraputica originada do verbo therapeuien e que
significa servir e prestar assistncia. Funes
mdicas estas colocadas em detrimento de referenciais cientificistas. Assim, como nos lembra
Camargo Jr. 5, perde-se a idia de sofrimento a
qual Canguilhem afirma ser o ponto de partida
da teraputica.
Entendemos que a noo de cuidado e o princpio de integralidade abordados por diversos
pesquisadores como a recusa ao reducionismo
e a objetivao dos indivduos podem ajudar a
construir caminhos alternativos para a assistncia mdica, oferecendo novos parmetros conceituais e tcnicos para o modelo biomdico.
Estariam estas novas propostas de ateno
sade criando espao para abrigar a subjetividade do adoecer que, at ento, no teve lugar neste
paradigma?

1103
Cincia & Sade Coletiva, 11(4):1093-1103, 2006

Colaboradores
CR Guedes, MI Nogueira e KR de Camargo Jr.
participaram igualmente de todas as etapas da
elaborao do artigo.

Referncias
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Artigo apresentado em 18/06/2005

Aprovado em 5/09/2005
Verso final apresentada em 18/10/2005