Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

Pembimbing :
dr. Irmansyah, Sp.KJ (K)

Disusun oleh :
Deslia Chaerani
030.09.065

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


RUMAH SAKIT JIWA Dr. H. MARZOEKI MAHDI
PERIODE 1 DESEMBER 2014 5 JANUARI 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
BOGOR, 2014

STATUS PASIEN
KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Nomor Rekam Medis

: 30.03.01

Nama Pasien

: Tn.H

Nama dokter yang merawat

: dr. Siti Khalimah, Sp.KJ

Nama dokter muda

: Deslia Chaerani

Nama dokter pembimbing

: dr. Irmansyah, Sp.KJ (K)

Masuk RS pada tanggal

: 14 Desember 2014

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Bapak Hanapi (Ayah pasien)


Ibu Nasihin (Adik ipar pasien)
Ibu Mela (Saudara sepupu dari ayah pasien)

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS
Nama

: Tn.H

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 36 Tahun

Tanggal Lahir

: 11 Februari 1978

Agama

: Islam

Suku bangsa /warga Negara

: Sunda/ Indonesia

Status Pernikahan

: Belum menikah

Pendidikan Terakhir

: SMK

Pekerjaan

: Tidak bekerja / sempat jadi pegawai proyek bangunan

Alamat

: Kp.Cemplang RT 029/ RW 002 Cibungbulang, Kota


Bogor
1

II. RIWAYAT PSIKIATRI


A. Keluhan Utama
Sering marah-marah dan merusak barang sejak 1 bulan sebelum masuk RS
Keluhan Tambahan
Bicara sendiri dan menuduh anggota keluarga akan menyakitinya

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Dari autoanamnesa dan alloanamnesa, Pasien dibawa oleh keluarga ke RSMM karena
sering marah marah dan merusak barang alat-alat di rumah sejak + 1 bulan SMRS, sering
mengancam keluarganya, membakar baju, sering bicara dan tertawa sendiri dengan kata-kata
aneh. Pasien sering sekali memarahi anggota keluarga di rumah tanpa sebab yang jelas. Pasien
sering merasa ketakutan apabila melihat aparat kepolisisan atau TNI. Keluarga mengatakan
sekitar 4 bulan yang lalu pasien melihat di depan matanya kejadian orang dibacok saat perebutan
lahan di tempat kerjanya di Jakarta dan pasien juga gagal menjadi pegawai tetap di kantornya,
padahal pasien sudah bekerja selama 15 tahun, tetapi orang lain yang baru masuk kerja yang
diterima sebagai pegawai tetap dan pasien berhenti bekerja. Pasien juga ditinggal menikah oleh
kekasihnya. Pasien masih ingat dibawa ke RSMM oleh keluarganya, mereka mengatakan kepada
pasien bahwa ia dirawat agar sembuh, pasien sampai sekarang merasa sakit dalam jiwanya
namun tidak tahu penyebabnya. Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di RS lain, datang dari
rumah karena pasien sering mengamuk.
Pasien mengatakan tidak bisa tidur sejak beberapa bulan ini, paling parah 1 minggu ini.
Pasien merasa dan yakin ada suara orang-orang yang sedang buang dahak, buang ingus, dan
batuk di dekat telinganya. Suaranya begitu jelas sekali, terdengar setiap hari dan sering sekali.
Suara tersebut muncul sejak sekitar bulan Agustus 2014 (sekitar 5 bulan yang lalu). Sangat
mengganggu pasien hingga pasien sulit tidur. Terkadang pasien sering marah akibat kesal
dengan suara tersebut. Pasien yakin dirinya telah berubah, tidak seperti dulu yang sebelumnya
orang yang lebih tenang. Saat pasien pulang ke Bogor, sempat merasa sedih dan sering murung.
Pasien menyangkal melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat oleh orang lain. Tidak merasa
lingkungan berubah.

Riwayat Gangguan Sebelumnya


1.

Riwayat Psikiatri Sebelumnya


Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya, tidak pernah berobat
mengenai gangguan jiwa.

2.

Riwayat Medis Lainnya


Riwayat sakit berat disangkal. Tidak ada riwayat demam, kejang, trauma kepala, ataupun
penyakit lainnya. Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit. Selama ini pasien hanya
sakit batuk pilek saja.

3.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol


Pasien merokok sejak SMK, 1 bungkus sehari. Pasien mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi zat psikoaktif seperti heroin, ekstasi, dan ganja. Pasien juga mengaku
tidak pernah meminum minuman beralkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat prenatal dan perinatal

2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja


a. Hubungan sosial
b. Riwayat pendidikan
Pasien lulus SMK. Pasien ingin melanjutkan kuliah namun tidak ada biaya.
c. Perkembangan kognitif dan motorik
d. Problem emosi atau fisik khusus remaja
e. Riwayat psikoseksual
Pasien belum menikah.
3

f. Latar belakang agama


Pasien adalah orang yang cukup taat beribadah

5. Riwayat masa dewasa


a. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai pegawai di proyek pemangunan di Jakarta sekitar
15 tahun, namun berhenti sejak sekitar 5 bulan yang lalu. Pasien tidak diangkat
menjadi pegawai tetap, tetapi orang lain yang baru malah yang diterima.
b. Aktivitas sosial
Pasien memiliki banyak teman di tempat kerjanya.
c. Kehidupan seksual masa dewasa
Pasien belum menikah dan sekarang tidak mempunyai kekasih.

E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, ayahnya bseorang petani, ibu kandung
seorang ibu rumah tangga, Tidak ada keluarga yang menderita hal yang sama dengan
pasien.
Genogram

Keterangan :
: Pria

: Meninggal dunia

: Bercerai

: Wanita

: Pasien

: 1 rumah
4

F. Riwayat Sosial Ekonomi.


Sekarang pasien tidak memiliki pekerjaan, berhenti sejak 5 bulan yang lalu. Pasien tinggal
di rumah saja, malas keluar rumah. Pendapatan keuangan dari bapak, adik, dan saudara dan
dirasa tidak cukup.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya


1.

Impian
Ingin bekerja menjadi pegawai tetap seperti PNS setelah diperbolehkan pulang dari
RSMM dan menikah.

2.

Fantasi
Tidak terdapat fantasi pada pasien.

3.

Sistem nilai
Pasien mengakui dirinya sakit seperti jiwanya yang sakit dan bingung mengapa dan tidak
tahu obatnya.

4.

Dorongan kehendak
Pasien ingin cepat sembuh dari sakitnya dan cepat pulang agar dapat bekerja lagi.

5.

Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi


Pasien tidak suka apabila mendengar suara orang-orang batuk, buang dahak, buang ingus
di sekitarnya.

6.

Hal yang membuat bahagia atau senang


Pasien merasa tenang bila pasien sholat dan berdoa.

III. STATUS MENTAL


(Dilakukan pemeriksaan di Ruang Khrisna, tanggal 16 Desember 2014)
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki usia 34 tahun, penampilan sesuai dengan usianya, kulit
sawo matang dan tampak sedikit kurus. Pada saat pemeriksaan pasien mengenakan baju
kaos merah dan celana pendek. Pakaian tampak baik, rambut pendek. Kebersihan diri
baik.

2. Kesadaran
-

Biologis

: Compos Mentis

Psikologis

: Terganggu

Sosial

: Terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik


-

Sebelum wawancara
Pasien terlihat sedang tidur di tempat tidur.

Selama wawancara
Pasien duduk dengan tenang, kontak mata dengan pemeriksa adekuat.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa :


Pasien bersikap kooperatif
5. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan lancar dan spontan saat ditanya, produktivitas kata-kata
yang dikeluarkan baik namun terkadang tidak nyambung. Intonasi tidak terlalu tinggi dan
tidak rendah.
6. Alam perasaan
-

Afek

: sesuai, pengendalian cukup, skala diferensiasi luas, intensitas dalam

Mood

: hypothym

Keserasian : serasi

Empati

: dapat diraba rasakan

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
-

Produktivitas

: Cukup, pasien hanya menjawab apabila ditanya.

Kontinuitas Pikiran

: koheren.

Hendaya Berbahasa

: tidak ada

b. Isi Pikir
-

Preokupasi

: tidak ada

Waham

: Waham Kejar
(Pasien yakin ada suara orang yang suka buang dahak, buang
ingus, batuk di dekat telinganya)
Waham Paranoid
6

(Pasien takut bila melihat aparat kepolisian atau TNI)


8. Persepsi Pasien
a. Halusinasi

: Halusinasi Auditorik
(Pasien mendengar suara orang buang dahak, batuk, buang ingus.
Setiap hari, setiap saat selama 5 bulan)

b. Ilusi

: Tidak ada

c. Depersonalisai

: Ada
(Pasien merasa dirinya jauh berubah dari sebelum bulan Agustus
2014 menjadi lebih tidak tenang)

d. Derealisasi

: Tidak ada

9. Sensorium dan Fungsi Kognisi


a. Orientasi
-

Daya Orientasi Personal : Baik


(Pasien masih mengingat nama pemeriksa)

Daya Orientasi Tempat : Baik

(pasien dapat mengetahui sekarang berada dimana)


Daya Orientasi Waktu: Baik
(Pasien dapat mengetahui pagi, siang atau sore saat
wawancara dan mengingat hari saat wawancara)

b. Daya Konsentrasi

: Baik
(Pasien bisa menyebutkan ulang kartu identitas warna
pink)

c. Kemampuan Diri
-

Kemampuan Membaca

: Baik
(Pasien dapat membaca nama pemeriksa)

Kemampuan Menulis

: Baik

Kemampuan Menggambar

(Pasien dapat menuliskan nama pemeriksa)


: Baik
(Pasien dapat menggambarkan bentuk segitiga)

d. Daya Ingat
-

Daya Ingat Sesaat

: Baik
7

(Pasien mengingat nama pemeriksa)


-

Daya Ingat Jangka Pendek

: Baik
(pasien mengingat kejadian saat dibawa ke IGD
RSMM)

Daya Ingat Jangka Panjang

: Baik
(Pasien dapat mengingat tanggal keluar dari
pekerjaannya)

e. Kemampuan Berhitung

: Baik
(Pasien dapat menjawab dengan benar saat
pemeriksa memberikan pertanyaan 7 hari setelah
tanggal 17 Agustus kapan pak? , pasien menjawab
24 Agustus.

f. Pengetahuan Umum

: Baik
(pasien dapat mengetahui siapa nama presiden RI
sekarang)

g. Pikiran Abstrak

: Baik
(Pasien mengetahui arti ada udang di balik batu)

10. Daya Nilai


-

Daya nilai sosial

: Baik
(Pasien mengerti bahwa melakukan kekerasan merupakan
tindakan yang tidak benar)

Uji daya nilai

: Baik
(saat ditanyakan bila melihat seorang nenek tua yang ingin
menyebrang jalan apa yang akan dilakukan? Membantu
sampai ke jalan sebrang)

Penilaian realita

: Terganggu, karena terdapat waham dan halusinasi.

11. Pengendalian Impuls

: Baik

12. Tilikan

: Derajat 4

(sadar bahwa sakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak


diketahui dalam dirinya)
13. Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat Dipercaya

IV. STATUS FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 16 Desember 2014 pukul 15.00 WIB di Ruang
Khrisna RSMM Bogor

A. Status Internus
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi napas

: 18x/menit

Frekuensi nadi

: 83x/menit

Suhu

: 36,5oC

Status gizi

: Kesan gizi cukup

Kulit

: Sawo matang, tidak tampak lesi

Kepala

: Tidak ada deformitas, normocephali

Rambut

: Hitam, lebat, tidak mudah tercabut

Mata

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Telinga

: Normotia, sekret (-)

Gigi dan mulut

: Kalkulus (+), Caries (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, Ronkhi /-, wheezing -/-

Abdomen

: Datar, supel, bising usus normal, tidak didapatkan pembesaran


hepar dan lien.

Ekstremitas

: Akral hangat (+), edema (-)

B. Status Neurologis
GCS

: 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk

: (-)

Pupil

: Bulat, isokor

Kesan parase nervus kranialis

: (-)

Motorik

: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni


(-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan
koordinasi

Sensorik

: Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis

: Normal

Reflex patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal

: (-)

Stabilitas postur tubuh

: Normal

Tremor di kedua tangan

: (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien sering marah marah dan merusak barang alat-alat di rumah sejak + 1 bulan
SMRS, sering mengancam keluarganya, membakar baju, sering bicara dan tertawa sendiri
dengan kata-kata aneh. Pasien sering sekali memarahi anggota keluarga di rumah tanpa sebab
yang jelas. Pasien sering merasa ketakutan apabila melihat aparat kepolisisan atau TNI
Pasien mengatakan tidak bisa tidur sejak beberapa bulan ini, paling parah 1 minggu ini.
Pasien merasa dan yakin ada suara orang-orang yang sedang buang dahak, buang ingus, dan
batuk di dekat telinganya. Suaranya begitu jelas sekali, terdengar setiap hari dan sering sekali.
Suara tersebut muncul sejak sekitar bulan Agustus 2014 (sekitar 5 bulan yang lalu). Sangat
mengganggu pasien hingga pasien sulit tidur. Terkadang pasien sering marah akibat kesal
dengan suara tersebut. Pasien yakin dirinya telah berubah, tidak seperti dulu yang sebelumnya
orang yang lebih tenang. Saat pasien pulang ke Bogor, sempat merasa sedih dan sering murung.
Memiliki riwayat sekitar 4 bulan yang lalu pasien melihat di depan matanya kejadian orang
dibacok saat perebutan lahan di tempat kerjanya di Jakarta dan pasien juga gagal menjadi
pegawai tetap di kantornya, padahal pasien sudah bekerja selama 15 tahun, tetapi orang lain
10

yang baru masuk kerja yang diterima sebagai pegawai tetap dan pasien berhenti bekerja. Pasien
juga ditinggal menikah oleh kekasihnya.
Pada status mental ditemukan:
Kesadaran Psikologis : Terganggu
Penampilan Umum

: Pasien seorang laki-laki usia 36 tahun, penampilan sesuai dengan usia,


kulit sawo matang. Tampak bersahabat, ada kontak mata dengan
pemeriksa, dan tidak tampak curiga. Pakaian tampak rapi, rambut
pendek berwarna hitam, kebersihan dan kerapihan cukup.

Perilaku dan Aktivitas Motorik : Selama wawancara, pasien duduk dengan tenang, kontak mata
adekuat.
Pembicaraan

: Lancar, spontan, kadang tidak yambung, intonasi cukup baik.

Sikap Terhadap Pemeriksa

: Kooperatif

Mood

: Hipothym

Afek

: Sesuai, pengendalian cukup, skala diferensiasi luas, intensitas dalam.

Halusinasi

: Auditorik 2nd Order

Depersonalisasi : Pasien merasa dirinya berubah menjadi tidak leih tenang


Derealisasi

: Tidak ada

Waham

: Waham kejar, waham paranoid

Penilaian realita : Terganggu


Tilikan

: Derajat 4

Pada pemeriksaan fisik ditemukan: dalam batas normal

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK


Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan khas berkaitan
dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam berbagai fungsi
psikososial. Terdapat pula penderitaan (disstres) yang dialami oleh pasien. Dengan demikian
dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.

11

Diagnosis Aksis I :
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan
operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak
langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak
ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak
mengalami gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu,
gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol, sehingga
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat
disingkirkan.
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:
Berdasarkan PPDGJ III, kasus ini dapat digolongkan kedalam Skizofrenia, karena:
A. Terdapatnya halusinasi, waham dan delusi yang sesuai dengan skizofrenia.
B. Adanya gejala-gejala tersebut berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih.

Diagnosis aksis II
Tidak ada diagnosis.
Diagnosis aksis III
Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kondisi medik yang
berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini.

Diagnosis aksis IV
Berdasarkan autoanamnesis, didapatkan adanya masalah psikososial dan lingkungan
sebelum timbulnya gejala.

Diagnosis aksis V
Skala GAF :

GAF HLPY : Tidak diketahui

GAF saat masuk : 60-51 (gejala sedang (moderate)), disabilitas sedang)

GAF saat ini: 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik)
12

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL


Aksis I

: F20.0 Skizofrenia tipe paranoid (PPDGJ III)

Aksis II

: Tidak ada diagnosis

Aksis III

: Tidak ada diagnosis

Aksis IV

: Masalah psikososial dan lingkungan

Aksis V

: GAF HPYL : Tidak diketahui


GAF saat masuk : 60-51
GAF saat ini : 70-61

VIII. DAFTAR PROBLEM


Organobiologi : Tidak ada faktor herediter
Psikologis

: Terdapat waham kejar dan waham paranoid, halusinasi auditorik 2nd

order
Sosiobudaya

: Hendaya dalam fungsi sosial

IX. DIAGNOSIS BANDING


Skizofreniform

X. PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam


Ad sanasionam : dubia ad malam

A. Faktor yang memperingan :


-

Gejala muncul didahului oleh stressor (pencetus)

Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa (genetik) pada keluarga

Adanya dukungan dari keluarga

Mengakui dirinya sakit

Mulai onset jelas

13

B. Faktor yang memperberat :


-

Mulai penyakit pad usia muda

Belum menikah

Tidak bekerja

XI. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka :
Haloperidol tab 3 x 1,5 mg
Risperidon tab 2 x 2 mg
Clozapin tab 1 x 25 mg
Trihexylfenidil tab 3 x2 mg

Psikoterapi
Psikoterapi suportif dengan memberikan pasien kesempatan untuk menceritakan
masalahnya dan meyakinkan pasien bahawa ia sanggup menghadapi masalah yang
ada.
Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan
dukungan kepada pasien bahawa ia dapat kembali pulang ke rumah apabila menurut
dokter yang merawat keadaan dirinya sudah membaik.
Memberikan pengetahuan tentang kehidupan beragama, berkeluarga, dan sosial
yang baik.

Sosioterapi (terapi keluarga)


Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu
memberi dukungan kepada pasien.
Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi dengan
baik dan pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya.
Memberikan kesempatan untuk ibadah rutin
Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Poli Psikiatri dan mengambil
obat secara teratur setelah selesai rawat inap dalam program rawat jalan.
14

Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya.


Memberikan

informasi

pentingnya

ADL

(Activity

Daily

Living)

dalam

kehidupannya sehari-hari dan menyakinkan pasien agar mau melaksanakan


kegiatan tersebut.

15

Anda mungkin juga menyukai