Anda di halaman 1dari 6

Qu es escuchar un nio?

: Escucha y hospitalidad en el cuidado en salud


Alicia I. Stolkiner
En el libro: La Patologizacin de la Infancia (III)-Problemas e intervenciones en las aulas, comp.
G. Dueas, E. Kahansky y R. Silver, Ed Noveduc, 2013 71-84
Verdaderamente revolucionaria es la seal secreta de lo venidero que se revela en el gesto
infantil
Walter Benjamin
Introduccin
Desde hace unos aos he priorizado la reflexin sobre el anlisis de las dimensiones ms
genricas del proceso de salud enfermedad cuidado. No obstante, tengo siempre presente que
en el corazn de las polticas, sistemas y servicios de salud, el cuidado y la atencin se
concretan en encuentros absolutamente singulares. La dimensin de encuentro, dilogo y
escucha singular no es privativa de las prcticas psi. Un acto mdico es, o debiera ser, un
proceso de escucha, y la prescripcin del medicamento en caso de ser necesariadebiera
acontecer en el marco de tal vnculo, y como parte de una estrategia integral de abordaje del
problema (Stolkiner y Ardila, 2012)
Emerson E. Merhy (2006) afirma que el producto del trabajo en salud son los actos en salud,
constituidos simultneamente por una dimensin cuidadora y una centrada en los saberes
disciplinarios y los rdenes profesionales. De ello devienen los proyectos teraputicos. A su
vez, esa dimensin cuidadora que no pertenece a un recorte profesional especfico-- busca
producir procesos del habla y de la escucha, relaciones intercesoras con el mundo subjetivo del
usuario, posicionamientos ticos, etc.
En oposicin a estos conceptos, los procesos de mercantilizacin de la salud promueven un
ideario en el que el lenguaje economicista y la ponderacin costo/efectividad omite tal
dimensin cuidadora, y trata de reducir el trabajo en salud a la produccin de actos
profesionales preferentemente protocolizados, cuyo ncleo central se ha desplazado del
vnculo humanos a la tecnologa y la farmacologa. Un ejemplo de esto acontece cuando se
trata de medir la productividad de los profesionales de la salud por el nmero de consultas,
reduciendo la duracin de las mismas hasta terminar pulverizando el producto, o sea el acto en
salud. Se olvida en ello, que la consulta es un espacio uno de los muchos espaciosdonde el
trabajo en salud puede aunque no siempre lo haga-- producir actos en salud, no slo no es el
producto en s, sino que tampoco es un indicador confiable del mismo.
Considerando entonces, que la dimensin de cuidado inherente a toda prctica en salud
implica la produccin de procesos del habla y de la escucha, intentar reflexionar alrededor de
algunas preguntas que hacen al tema de medicalizacin de la infancia en su cruzamiento con
el cuidado especficamente de los nios/as en el campo de la salud. Estas preguntas son:
Qu es escuchar? Qu es escuchar a un nio/a?
Qu dispositivo social y simblico es catalogar trastornos ? Hay antagonismo entre escuchar
y catalogar trastornos? En caso de ser as: en qu consiste ese antagonismo?
Qu es escuchar? Qu es escuchar a un nio?
La esencia del lenguaje es amistad y hospitalidad
Emmanuel Lvinas
Comencemos con una afirmacin: la escucha es un acto de hospitalidad. Propongo tomar
como referencia algunos fragmentos de La Hospitalidad de Jaques Derrida, y Anne
Duformantelle (2000). Se trata de un texto cuya produccin es congruente con la temtica: ella
lo invita, el filsofo es su husped, las pginas pares las escribe la anfitriona y las impares el
invitado. Es un dilogo que acepta mltiples lecturas, entre ellas la que hago, que puede no
guardar fidelidad con lo escrito.

Ya en el prlogo nos dicen: la hospitalidad se ofrece, o no se ofrece, al extranjero, a lo


extranjero, a lo otro. Y lo otro, en la medida misma en que es lo otro nos cuestiona, nos
pregunta. Nos cuestiona en nuestros supuestos saberes, en nuestras certezas, en nuestras
legalidades[1]amparamos, pues, a lo otro, al otro, lo alojamos, hospitalariamente lo
hospedamos, y eso otro, ese otro, ahora por nosotros amparado, nos pregunta, nos confronta
con ese, ahora, nuestro desamparo[2] . Alojar la pregunta carece de sentido si quien
hospeda no est dispuesto a dejarse interrogar, se trata de una legtima exigencia de paridad
en la hospitalidad ofrecida a la pregunta.
La hospitalidad, a lo largo del texto, se va ligando al lenguaje y al poder ( el extranjero debe
solicitar la hospitalidad en una lengua que por definicin no es la suya, aquella que le impone el
dueo de casa, el anfitrin, el rey, el seor, el poder, la nacin, el Estado, el padre, etc[3].).
Si la escucha es un acto de hospitalidad, slo es posible desde una posicin de desamparo de
nuestras certezas. Esto nos lleva a interrogarnos sobre la contradiccin inherente a la escucha
en el acto de salud. Sucede que la escucha forma parte de una de las dimensiones del
mismo, la otra dimensin es la de saberes disciplinarios y ordenes profesionales, o sea un
atravesamiento por la ciencia y el conocimiento. Por ende, en un mismo acto est contenida,
de manera inevitable, una posibilidad de subjetivacin y una tendencia a la objetivacin. Esto
tie todos los actos en salud e introduce en ellos una tensin irreductible. Una tensin que cesa
cuando se anula uno de sus trminos, pero si tal cosa sucede, vulnera el acto en salud.
En los modelos curativos hegemnicos la tensin se termina reduciendo a uno de sus polos,
la prctica conlleva una objetivacin equivalente a la falsa y terrorfica hospitalidad de Procusto,
en cuanto subordina la pregunta al lenguaje incuestionable del dominio profesional o
disciplinar. Como premio, quien la ejerce no se ve sometido al desamparo de sus certezas y
recibe, por aadidura, la conviccin de estar haciendo algo por el bien del otro. As entramos
en el terreno de la medicalizacin[4], sobre la cual se ha escrito bastante y respecto de la cual
el texto con que dialogo nos muestra una inquietante faceta, que tratar de transmitir citndolo
en un prrafo demasiado largo para las normas actuales de publicacin acadmica:
Quiero hablar del nacimiento y de la hora de la muerte tal como la significaba Blanchot. La
seduccin ( y la validez cientfica ) de las tecnologas que se dedican a eliminar el sufrimiento,
a mejorar la existencia, son las mismas que ahora acompaan de cerca, por ejemplo, todas las
etapas de un embarazo, a riesgo de hacer del tero un espacio enteramente divulgado,
abierto a todos los exmenes, un lugar comn que la medicina toma a su cargo. Y con la
muerte ocurre lo mismo; morir en la propia casa llega a ser tan poco admitido que es preciso
incurrir en graves infracciones a la responsabilidad mdica si se quiere permanecer a solas con
el moribundo, sin otros testigos que sus allegados. No me sito desde el punto de vista tico,
sino desde el de una extraa topologa o topografa que expulsa del lugar-propio los instantes
ms ntimos, ms secretos de la existencia[5]
Entonces, desde qu lugar cientfico puede responder un mdico frente a un nio o cualquier
persona-- que le pregunta sobre su propia muerte? O, Qu ciencia habilita a responderle a
otro un nio, un paciente psiquitrico, un enfermo crnicoalgo que se sita definitivamente
en el orden del ser? Siendo stas preguntas que remiten necesariamente al lugar-propio.
Pese a todo lo que le proceso de medicalizacin conlleva, si se omite la intervencin del saber
cientfico y el quehacer profesional tambin se vulnera el acto en salud dado que es una de sus
dimensiones. En su debate con la antimedicina de Ivan Ilich, Michel Foucault (2008) previene
contra el bucolismo antimdico a la par que analiza crticamente el proceso de medicalizacin
indefinida de todas las esferas de la vida. Propone as, no renunciar al saber mdico sino
someterlo a la arqueologa y a la crtica, dado que la medicina no debe ser rechazada ni
aceptada como tal [6].
Cmo superar la oposicin moderna entre romanticismo y positivismo sino avanzando hacia
un rescate de aquello en que la ciencia, como producto humano, puede hacer por la vida si se
renuncia a subordinarla al poder o a la ganancia?. Porque si analizamos el proceso de

medicalizacin, el mismo no es un devenir directo del conocimiento sino de su subsuncin a la


razn de poder o de mercado. En nuestra poca la medicalizacin es un subrogado de la
mercantilizacin indefinida de la vida. As Foucualt nos propone ... determinar los vnculos
entre la medicina, la economa, el poder y la sociedad para ver en qu medida se puede
rectificar o aplicar el modelo[7]. All donde el texto dice medicina podramos colocar
cualquier otro saber incorporado al campo de la salud, inclusive el psicoanlisis, dado que
todos son factibles de quedar subordinados a la lgica medicalizante.
Se trata entonces, de no medicalizar sin renunciar por ello a herramientas y conocimientos
producidos por el hombre y la cultura, que pueden formar parte de una intervencin eficaz
sobre el padecimiento. Eso formara parte, siguiendo a Walter Bejamin (1996) de una
reconstruccin terica de la modernidad que al mismo tiempo de cabida al ideal de
reconciliacin entre el ser humano y el mundo[8].
Volvamos ahora a la escucha como componente necesario del acto en salud y como forma de
hospedar, alojar, al otro y la pregunta. La hospitalidad es un gesto que no tiene precio (si se
paga o se cobra deja de ser hospitalidad). La escucha sera el ncleo irreductible a cualquier
posibilidad de mercantilizacin que puede acontecer en cada acto de salud. En ella se recupera
no slo la dimensin subjetiva de quien recibe asistencia, sino de quien la brinda. En ltima
instancia, se trata de introducir la dimensin de la dignidad en el acto, entendiendo por dignidad
no colocar al otro en el lugar de objeto, medio o mercanca.
Acuciados por la imposibilidad de cubrir todas las consultas que se les planteaban, los
pediatras de algunos servicios del conurbanos bonaerense acuaron una consigna: no
levantes la vista que te habla. Referan al gesto de escribir o leer con el cual eludan el
encuentro de mirada y palabras con las madres al atender a los nios. No creo que fuera
casual que estos mismos mdicos dieran altos signos de burn-out , uno de cuyos sntomas es
la despersonalizacin.
A partir de estas reflexiones sobre qu es escuchar, abordemos la segunda pregunta: qu es
escuchar un nio/a? . Partir de una afirmacin: un nio es un extranjero que formula su
pregunta desde un territorio del que hemos sido desterrados, en una lengua que olvidamos.
Por ello hospedarlo, escucharlo, requiere un particular despojamiento.
El epgrafe de Walter Benjamin que comienza este escrito, refiere a lo que el autor reconoce
como inherente a la mirada infantil, dado que los nios cuentan con armas para sustraerse de
la escala racional de los mayores. Benjamn propone una desepistemologizacin de la relacin
nio-adulto. El nio, al igual que un artista, generara con el mundo una relacin que sobrepasa
la idea de simple utilidad y dominacin caracterstica de la modernidad ( Veron, A, 2010).
Por ello la infancia y la adolescencia son disruptivas y los/as nios/as y los adolescentes son
analizadores privilegiados de las instituciones. Sus actos develan y ponen en el discurso social
y en las instituciones, aspectos naturalizados o invisibilizados. Su accionar ilumina de otra
manera los instituidos sociales y los desnuda. No se trata de que haya intencionalidad en ello,
simplemente sucede ( Stolkiner, 2012).
Sabemos que la representacin y construccin de la infancia tuvo formas particulares en la
modernidad, y que la niez se fragmenta en la misma medida en que lo hace la sociedad
asignando distintos lugares segn clases sociales, etnias y gneros. No obstante, hay algo
comn a todas las infancias que se funda en la extrema indefensin del humano pequeo, la
necesidad de cuidado como condicin vital. Sobre ello se han montado distintas formas de
dominacin y posesin de los nios/as y en nombre del cuidado en ms de una oportunidad se
ha ejercido inclusive la crueldad. Pese a esas formas socialmente instituidas, debemos
reconocer que hay una sola asimetra ineludible entre adultos y nios: la que establece el
cuidado.
Sin embargo, el polo objetivante de la atencin en salud avanza sobre ellos como poblacin
pasible de ampliar los mercados. La medicalizacin los incluye, y se fortalece por el hecho de
que en la base de la crianza y de las polticas de infancia actuales est el temor. En el caso de

los nios incluidos el temor a que fracasen, la necesidad de que se mantengan en el espacio
de la inclusin, la bsqueda de xito. En el caso de la niez en situacin de precariedad o
desamparo el temor es directamente a su potencial peligrosidad. Tambin sirve para encauzar
sus disrupciones y reducirlas en muchos casos a enfermedades individuales obturando las
preguntas que deberan desencadenar con respecto a las instituciones y la sociedad.
Que significa en este escenario escuchar a un nio? La Convencin Internacional de los
Derechos del Nio establece que todo nio tiene derecho a ser escuchado (artculo 12). Si bien
refiere fundamentalmente a los procesos jurdicos, marca un precedente con respecto a la
ubicacin como sujeto de derecho, que difiere bsicamente de las posicione anteriores.
Dentro de este marco de derechos, qu significa escuchar a un nio en el proceso de cuidado
de su salud? Es bsicamente hospedarlo en su singularidad, saber que la voz de los padres no
es necesariamente la suya pese a que hace trama con ella, reconocer su modo de produccin
de sentido y de corporeidad. Hospedarlo entonces, sometindonos al hecho de que su
desamparo interpela el nuestro.
El desafo particular al que nos enfrentan los nios/as es que hay que escucharlos cuando
todava no han accedido cabalmente al lenguaje o reconociendo la particularidad del lenguaje
infantil. Se trata, entonces, de reconocerlos en sus gestos:el gesto es un acto cargado de
sentido, es un acto productor de sentido. Hay una compleja articulacin entre el gesto y la
palabra, la porta, la reemplaza, la sostiene, la contradice (Stolkiner A., 1995). Sus disrupciones
o sntomas deben ser entendidos como gestos y esuchados sabiendo que producen una
notable inquietud en los adultos, la inquietud de la reminiscencia.
Pasemos ahora a la segunda pregunta:
Qu dispositivo social y simblico es catalogar trastornos ? Hay antagonismo entre escuchar
y catalogar trastornos? En caso de ser as: en qu consiste ese antagonismo?
No conforme con colonizar el nacimiento y el parto, la medicalizacin lo hizo tambin con lo
ms primario del vnculo cuidador/a-nio. Paradigmticamente, trat de dar una solucin rpida
y tranquilizante al gesto ms primario de la voz infantil: el llanto. Durante algunas dcadas del
siglo XX, un psicofrmaco[9] fue prescripto sin demasiadas precauciones para tranquilizar a
bebes llorones o que dorman poco, extendindose al uso domstico de manera naturalizada.
Aunque sus indicaciones aclaran que puede producir depresin respiratoria en el neonato , y
que puede generar dependencia, tiene dosificacin indicada para menores de 1 ao. En su uso
indiscriminado (dado que como medicamento tena algunas prescripciones atendibles), se
interrumpa ese delicado ordenamiento del caos que se establece entre un beb que llora y la
persona cuidadora, que al responder adecuadamente a un padecimiento indiferenciado lo
nomina y lo construye como sentido, lo liga a los objetos de satisfaccin. Si la respuesta es un
frmaco, se comienza a construir un modelo de respuesta al malestar, que se enlaza al uso de
una droga para eliminarlo. Introduce al infans en la lgica del consumo.
En los ltimos aos, adems, se multiplica exponencialmente la nominacin y diagnstico de
cuadros y sndromes con los que se trata de organizar racionalmente y dar una explicacin
individual y biologista a las disrupciones de las infancias actuales. Quedan incorporados all
desde cuadros psicopatolgicos previos que se consideraban poco frecuentes y resultan
ampliados a espectros (autismo) hasta conductas que trasparentan las vicisitudes de la
crianza en las pocas de la velocidad, el stress y la crisis de las formas institucionales (
sndrome de oposicionismo).
La biologizacin es un proceso de reduccin de una problemtica compleja a una sola de sus
dimensiones, es un reduccionismo que se puede aplicar a cualquier proceso de saludenfermedad-cuidado. No consiste en asignar una causa biolgica a enfermedades que no la
tienen sino en reducir el cuerpo subjetivo a la biologa. En la base del reduccionismo biolgico
est un modelo de abordaje individual y desubjetivante de cualquier enfermedad, no solamente
de las as llamadas mentales. Por eso no me parece central el debate sobre organicidad o
no de determinadas problemticas (caso del autismo), que corre el eje del punto nodal: con o

sin organicidad se trata de padecimientos que se producen indefectiblemente por la


combinacin de cuerpo , subjetividad y vnculos societales, en sujetos singulares que tienen
potencialidades a desarrollar. Por ello, con o sin organicidad, la atencin no puede reducirse a
medicacin y entrenamiento, no puede eludir la escucha.
En los orgenes de las formas cientficas modernas est la bsqueda de ordenamiento de la
realidad en categoras, la medicina ha necesitado describir y organizar las enfermedades .
Histricamente, en la construccin del concepto y representaciones de la enfermedad se han
articulado desde fundamentaciones biolgicas hasta prescripciones normativa y morales. Pero
en la actualidad , en el campo de la salud en general y notablemente en el de la salud mental,
hay un crecimiento incontrolado de definiciones de patologas, que algunos denominan
disease mongering o creacin de enfermedades. Este proceso es una condicin de la
medicalizacin indefinida y soporte de la expansin del mercado farmacolgico, que se
sostiene en los modelos mercantilizantes del desarrollo de polticas en salud.
En funcin de estas categoras se logra la objetivacin de los humanos a quienes se aplican las
mismas. La objetivacin se concreta por un triple movimiento: individualizar el proceso de
salud-enfermedad-cuidado, reducir el padecimiento psquico a la psicopatologa y ontologizar
luego el cuadro psicopatolgico (Stolkiner A,2012). Sobre la base de este triple movimiento, el
debatido concepto de riesgo de la epidemiologa se convierte en herramienta para
fundamentar acciones supuestamente preventivas que adelantan el diagnstico basndose en
signos probabilsticos y con ello la intervencin. Un ejemplo sera la categora riesgo de
psicosis que aparece en el DSM V , y que fundamentara la medicacin preventiva de
muchos jvenes.
Llegando as a la ltima pregunta, la relacin entre catalogar trastornos y escuchar. Considero
que este proceso de objetivacin es definitivamente antagnico con la escucha. No se trata de
renunciar a las categoras diagnsticas como parte del proceso de atencin-cuidado, dado que
forman parte de la dimensin profesional-disciplinar del acto en salud, sino de tener
absolutamente presente que son constructos sobre cuales hay que ejercer una vigilancia
epistemolgica estricta, y que es imposible reducir el sujeto a ella. Nominar una enfermedad no
siempre es haber ampliado la comprensin de ella, tal el caso de la persona que consulta por
dolor de estmago y regresa tranquila con un diagnstico de gastralgia. En otros casos hay
que saber que el diagnstica produce la falsa sensacin de saber sobre cuestiones que la
ciencia no tiene resueltas. Una mujer adulta leyendo el informe que le ha hecho el psiquiatra
para trmites de discapacidad pregunta: qu quiere decir esquizofrenia paranoide? , a lo que
responde el profesional : es una descripcin de estas cosas que le pasan y sobre las cuales
estamos trabajando, ese es un acto de reubicacin del diagnstico en todas sus limitaciones.
Esta es la delicada disyuncin en que se sita el uso de los diagnsticos: cmo incorporarlos
en un abordaje integral del problema en su dimensin singular, sin que encasillen u
ontologicen. Creo que no se trata simplemente de no nombrar la categora frente a los
implicados, sino de cmo ubicarla en el procesos si es necesaria. Por supuesto que la mayora
adems, merece ser revisada y debatida. En el caso de las nuevas categoras para nios en
salud mental, muchas de estas nuevas patologas describen y nominan aconteceres y
conductas los y corroboran su veracidad por la existencia de las conductas previamente
catalogadas, en un claro crculo vicioso positivista.
Volvamos al principio, en la segunda parte del texto, Derrida coloca la hospitalidad en el campo
de las imposibilidades lgicas (tal como seran gobernar, educar y psicoanalizar, segn Freud).
Titula esa parte: la hospitalidad no existe y refiere con ello a la antinomia entre una
hospitalidad absoluta y una hospitalidad que incorporara el deber, la ley. El carcter dual del
acto en salud hace que esta antinomia est presente en l necesariamente. Singularizar no
implica negar las determinaciones genricas , y escuchar no implica borrar en ello la dimensin
cientfico-profesional, sino amalgamarla a cada situacin nica. Sera una posicin de
bucolismo antimdico pretender escuchar sin ningn marco cientfico-disciplinar de algn
orden, y reducir as el acto en salud a una de sus dimensiones, en espejo invertido con el

modelo medicalizante. En salud es imposible no intervenir, se lo hace hasta por omisin.


Entonces el desafo es el cmo intervenir. Como lograr prcticas donde se entrecrucen
saberes y discursos, y en las que se encuentre como ncleo la potencia de la vida?.
De hecho, si se escucha y no se objetiva, los nios/as que cuentan con armas para sustraerse
de la escala racional de los mayores, son una voz absolutamente indispensable en la
articulacin entre acciones, disciplinas y saberes que es el cuidado en salud.