ARTIGO ARTICLE
Teixeira, C. F.
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Introduo
A articulao entre a epidemiologia e o planejamento de sade um dos temas que mais
tem mobilizado a ateno de pesquisadores,
docentes e profissionais dos servios, no contexto recente da Reforma Sanitria Brasileira.
Isto tem ocorrido tanto a partir de um ponto
de vista estritamente terico, quanto a partir
de demandas e necessidades geradas pelo processo de implementao de estratgias para a
construo de um novo sistema de sade no
pas.
De um modo geral, os aspectos abordados
referem-se ao papel da epidemiologia na definio do objeto do planejamento de sade,
em vrios nveis de gesto do sistema. Esta temtica aparece, assim, em textos que apontam
limites e possibilidades de utilizao do chamado enfoque epidemiolgico no processo
de formulao de polticas, na definio de critrios para repartio de recursos, na elaborao de diagnsticos e anlises de situaes
de sade, na elaborao de planos e programas, bem como na organizao de aes e servios e avaliao de sistemas, polticas, programas e servios de sade em geral.
Ao longo da evoluo histrica do planejamento de sade, desde o mtodo CendesOPS (OPS, 1965), at o mais recente debate
no mbito do chamado pensamento estratgico, a epidemiologia comparece como uma
disciplina subsidiria, basicamente instrumental. Isto , era utilizada na elaborao dos diagnsticos de sade ao lado de outras disciplinas como a economia, a administrao e as
cincias polticas, bem como na formulao
dos objetivos e metas, expressos em forma de
reduo de taxas e coeficientes de morbimortalidade, na programao de aes e nas propostas de acompanhamento e avaliao.
No Brasil, a utilizao da epidemiologia no
processo de formulao de polticas e estratgias no plano de macro-sistemas vem, recentemente, se expressando no debate sobre a utilizao de critrios epidemiolgicos para repartio de recursos federais no mbito do
SUS (Ug,1994). No plano operacional, o desenvolvimento de experincias de reorganizao de servios e implantao de distritos sanitrios vem contribuindo para uma reflexo
crtica acerca dos Modelos Assistenciais do
SUS (Gonalves, 1986, Schraiber, 1990, Mendes,1993, Paim,1994) colocando-se a possibilidade de construo de uma nova prtica sa-
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A contribuio da epidemiologia
ao planejamento, gesto e organizao
do sistema de sade
O debate em torno da direcionalidade do processo de implementao do Sistema nico de
Sade1 tal como colocado na legislao constitucional e infraconstitucional vigente, abre
algumas possibilidades para o desenvolvimento e consolidao do processo de institucionalizao da inteligncia epidemiolgica2 na
gesto e operao do sistema, ao nvel nacional, estadual e municipal.
De fato, a reorientao da conduo poltica e da organizao tecnolgica do processo
de trabalho no mbito dos sistemas nacional,
estaduais e municipais, tendo como perspectiva a planificao, programao e operacionalizao de aes e servios voltados melhoria
das condies de vida e sade com reduo
das desigualdades sociais, exigiria, em primeiro lugar, um grande investimento na difuso
do enfoque epidemiolgico, paralelamente ao
processo de descentralizao da gesto do sistema para os estados e municpios.
Esse processo j vem ocorrendo, em algum
grau, a partir da iniciativa de algumas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade (SES,
SMS) em promover a reorganizao interna
dos setores e departamentos responsveis pela Informao, Planejamento e Vigilncia da
Sade. Mais do que uma reforma administrativa de Secretarias de Sade, a institucionalizao de uma prtica epidemiolgicamente
orientada ao interior dessas instituies corresponde a uma verdadeira revoluo cultural, na medida em que deveria superar tanto
a cultura assistencialista incorporada s instituies de sade pblica a partir da integrao das estruturas do antigo Inamps, quanto
a cultura sanitarista tradicional, construda
a partir das campanhas, programas e sistemas
desarticulados de vigilncia epidemiolgica e
sanitria.
Nessa perspectiva, a redefinio das funes e competncias das trs esferas de governo do SUS ganha transcendncia, constituindo-se um espao de reflexo e experimentao poltica-organizacional em torno da no-
to e da organizao social das prticas de sade, bem como analisar a contribuio da epidemiologia ao desenvolvimento terico-metodolgico do planejamento de sade.
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cadeamento de um conjunto de estratgias voltadas ao desenvolvimento terico-metodolgico e operacional do P&G em sade em todos os nveis e instncias de governo do SUS,
o que pressupe o fortalecimento dos processos de investigao, formao e capacitao de
pessoal e cooperao tcnica interinstitucional visando a difuso tecnolgica e organizacional das experincias bem sucedidas.
A produo recente nesta rea aponta uma
gama de possibilidades para o desenvolvimento conceitual e metodolgico do P&G em sade. A anlise crtica das diversas correntes de
pensamento em planejamento e a experimentao prtica de alternativas nos sistemas locais e nos servios, tem gerado distintas contribuies que poderamos classificar em duas
grandes linhas:
a reflexo crtica sobre as bases conceituais
e metodolgicas do planejamento a partir da
anlise crtica da contribuio de Matus, buscando uma aproximao com a teoria da ao
comunicativa de Habermas (Rivera,1992), ou
aproximando-o da moderna teoria da administrao (Merhy, 1995).
a reconstruo prtica das metodologias
de planejamento e programao de sade a
partir da experimentao tcnica e operacional com base na reflexo sobre a conduo poltica e organizativa de sistemas locais de sade (Mendes, 1994, Teixeira, 1993, 1994, 1996;
Ceclio,1994, 1995, S & Artmann, 1994) e da
prtica programtica em servios de ateno
primria (Schraiber, 1990, 1995).
Ainda que um tanto arbitrria, desde que
a identificao dos autores que trabalham nas
perspectivas apontadas no significa uma filiao exclusiva a vertente terica ou prtica, o que vale a pena ressaltar o papel atribudo epidemiologia em cada uma dessas
vertentes. Na primeira, pelo carter basicamente terico, vinculado reflexo acerca do
planejamento luz do debate atual no campo das cincias sociais, a nfase concedida
aos aspectos polticos do processo de planejamento em sade, enquanto que na segunda,
pela aderncia especificidade do processo
de trabalho em sade, a epidemiologia comparece como um campo de saber e prticas essencial delimitao do objeto de interveno e organizao das aes de promoo,
preveno de riscos e agravos e recuperao
da sade.
Pode-se considerar, todavia, a possibilidade de articulao das distintas contribuies
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gilncia da sade. A base poltico-administrativa desse processo tm sido os sistemas locais/distritos sanitrios, entendidos como espaos geogrfico-territoriais de programao
e administrao estratgica das operaes de
promoo da sade, de preveno de riscos e
danos e recuperao. Inexiste, at o momento, um estudo abrangente que d conta do significado dessas experincias, tanto em nvel
municipal quanto estadual, no sentido de promover uma real transformao das prticas de
sade e ao fortalecimento de uma concepo
epidemiolgicamente orientada das polticas e
das aes socio-sanitrias em torno dos problemas de carter coletivo.
medida que ocorra a expanso e consolidao de um processo com estas caractersticas pode vir a acontecer a redefinio das prticas de vigilncia epidemiolgica e sanitria,
numa perspectiva renovada. Isto pressupe a
ampliao e capacitao das equipes profissionais e a reorganizao do processo de trabalho
em si, com o desenvolvimento de mtodos e
tcnicas adequados especificidade dos problemas e dos grupos populacionais sobre os
quais se exercer o trabalho de vigilncia4. Necessria tambm seria a institucionalizao da
prtica de avaliao de tecnologias, programas
e servios, tanto visando a melhoria da qualidade da ateno mdica assistencial ambulatorial e hospitalar, quanto e principalmente como subsdios ao aperfeioamento permanente
das aes de vigilncia da sade sobre problemas e grupos populacionais prioritrios.
Outro aspecto crtico o reforo de um
processo de educao permanente dos profissionais e trabalhadores de sade, voltado incorporao do enfoque epidemiolgico na sua
forma de pensar e de agir. Especificamente em
relao ao ensino da epidemiologia o encaminhamento de propostas que visem superar os
obstculos existentes no mbito da formao
e capacitao de pessoal deveria partir de uma
anlise da situao atual dos distintos programas de ps-graduao, bem como da anlise
do lugar da epidemiologia nos cursos de graduao na rea de sade. A identificao dos
enfoques tericos, opes pedaggicas, formas
organizacionais e produtos alcanados em termos do perfil dos egressos dos programas e
cursos certamente subsidiaria propostas de
mudana curriculares que podem vir a contribuir para o fortalecimento do enfoque epidemiolgico na prtica profissional das vrias
categorias de trabalhadores da sade.
Vale ressaltar que a formao de epidemiologistas privilegia, tendencialmente, a qualificao de epidemiologistas do singular, especializados no campo da investigao causal
ou na vigilncia epidemiolgica e controle de
problemas singulares. Uma nova formao e
capacitao, que implicasse em um outro perfil dos epidemiologistas, ao tempo em que enfatizaria o contedo da prtica epidemiolgica na formao de todo e qualquer profissional de sade, implica em mudanas no processo formal de ensino universitrio, tcnico
e, principalmente, no curto prazo, nos programas de educao continuada ou permanente
dos profissionais e trabalhadores de sade.
Nesse sentido, os esforos desencadeados pelo Cenepi (1992) deveriam ser intensificados,
podendo-se inclusive pensar na possibilidade
de diversificao das propostas de capacitao, com alguma nfase na qualificao especfica para o exerccio das atividades de vigilncia da sade, em uma perspectiva multiprofissional e interdisciplinar (Teixeira & Pinto, 1993b).
Perspectivas terico-metodolgicas
da articulao entre a epidemiologia
e o planejamento em sade
Alm das possibilidades concretas de contribuio do saber e da prtica epidemiolgica
em servios para o processo de construo do
SUS, o debate realizado na rea de epidemiologia (Teixeira, 1996) aponta algumas questes que contribuem para a reflexo crtica
acerca da prpria teoria e metodologia do planejamento em sade. Desse modo, supera uma
certa perspectiva pragmtica com que sistematizamos as possibilidades de articulao da
prtica epidemiolgica ao planejamento, apontando para os desdobramentos possveis da reflexo crtica que ocorre na epidemiologia para o desenvolvimento terico-metodolgico
da planificao de sistemas de sade e da programao e avaliao de aes e servios.
A primeira dessas questes, seguramente,
deriva da reflexo epistemolgica sobre a natureza do objeto de conhecimento em epidemiologia. Uma outra questo diz respeito aos
enfoques tericos com que contemporaneamente vem se tratando de construir modelos
explicativos dos problemas de sade em grupos populacionais especficos, com a revalorizao dos estudos ecolgicos. Finalmente,
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do-se em Samaja (1993), assinala que trabalhamos com realidades que constituem sistemas
que so abertos por cima e por baixo, em nveis
que se incluem uns aos outros de forma quase
infinita para os fins prticos da investigao
cientfica. Isto significa que qualquer fenmeno
que estudemos estar ineludivelmente afetado,
em algum grau, pelas interaes que ocorrem a
nveis infinitamente distantes para cima e para baixo. Entretanto, nem todas estas interaes
tem o mesmo efeito sobre os fenmenos que estudamos (...) as interaes mais relevantes para o
estudo em um determinado nvel, na prtica so
aquelas que correspondem s desse mesmo nvel e aos nveis imediatamente superior e inferior a nosso nvel de abordagem. Isto habitualmente recuperado com a denominao de variveis estruturais, contextuais e analticas. Esta condio no inerente varivel mesma,
seno ao nvel de abordagem, assim, uma mesma varivel pode ser estrutural para um nvel,
analtica para o seguinte e contextual para o inferior (Castellanos, 1995:9).
Com essa abordagem de sistemas complexos Castellanos prope o ecolgico como um
nvel da realidade epidemiolgica, enfatizando
que os estudos ecolgicos em epidemiologia
so aqueles nos quais a populao no s a
unidade de anlise, seno que o universo ao
qual se inferem os resultados. Nesse caso, as
unidades de estudo so coletivos, inclusive populaes de populaes, e o universo de referncia so tambm coletivos de populaes11.
Nesse sentido, os estudos ecolgicos no so
apenas outra das alternativas de desenho para o estudo dos problemas de sade individuais, e sim o nvel adequado para o estudo
da sade das populaes. Todos os desenhos
epidemiolgicos, tanto observacionais como
de interveno, sejam transversais ou longitudinais, podem ser realizados a nvel individual
ou a nvel de agregados (ecolgicos) (Castellanos, 1995:10).
Como podemos perceber, as proposies
dos autores acima citados constituem um convite ao repensar da epidemiologia em seus fundamentos epistemolgicos, tericos e metodolgicos, de fato uma reconstruo da epidemiologia enquanto campo de saber e prtica, partindo da delimitao do seu objeto ao
nvel populacional da realidade, com todas as
implicaes para a reorientao da planificao, programao e avaliao das prticas de
sade em geral e para a reconstruo da prtica de sade pblica/coletiva, em particular.
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aes de interveno que meramente reproduzem as respostas usualmente dadas pelos servios de sade (bem como) ampliamos a possibilidade de um recorte mais integral dos problemas de sade (...) facilitando, especialmente nos
processos locais de planejamento em sade, que
se identifiquem problemas relativos s capacidades de resposta, de produo, problemas considerados intermedirios, mas nem por isso menos importantes que os problemas terminais de
sade.
A questo que se coloca, portanto, como
articular distintas racionalidades na explicao da situao de sade e no planejamento
da interveno sobre os problemas de sade,
ou seja, uma racionalidade tcnica com uma
racionalidade poltica e uma racionalidade
administrativa, entendendo-se que no plano tcnico reproduz-se a tenso entre um
enfoque clnico (individual) e epidemiolgico (coletivo) dos problemas de sade.
Esta questo foi contornada, provisoriamente, por Testa (1979, 1995) com a proposta
de diagnsticos administrativo, estratgico e
ideolgico. As proposies de Castellanos
(1987, 1991), nos parecem, entretanto, uma
vertente mais fecunda para a redefinio do
objeto do planejamento de sade, de modo a
integrar na explicao dos problemas os determinantes gerais e condicionantes particulares que incidem sobre as situaes de sade
de grupos populacionais especficos. Esta abordagem permite que se incorpore a anlise dos
padres de utilizao dos servios como parte da explicao dos problemas, na medida em
que fazem parte das condies de vida dos diversos grupos populacionais concretos. Sua
contribuio mais recente acerca do desenvolvimento dos estudos ecolgicos, inclusive,
aponta as formas de operacionalizao de Anlises de Situaes de Sade em vrios planos
e espaos situacionais, a partir da delimitao
da populao que se constituiria, ao mesmo
tempo, unidade de anlise e universo de referncia (Castellanos, 1995).
Indica-se assim, a possibilidade de integrar na explicao das situaes de sade de
grupos populacionais especficos que se toma
como objeto de analise e de interveno as relaes que se estabelecem entre os problemas
de sade e as respostas sociais aos mesmos,
perspectiva sugerida tanto por Almeida Filho
com a proposta de integrais de sade-doenaateno quanto por Castellanos, ao considerar a utilizao dos servios como parte da ex-
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Consideraes finais
O processo de construo do SUS, em que pesem os limites estruturais e conjunturais, derivados das opes polticas em curso, abre
uma gama de possibilidades ao desenvolvimento de um processo de elaborao terica,
metodolgica, tcnica e instrumental no campo do planejamento, gesto e avaliao em sade. Nesse contexto, o processo de descentralizao, particularmente com a NOB 001/96
(MS, 1996), vem implicando no estabelecimento de novas relaes entre o planejamento e o mercado de servios de sade, especialmente com as experincias estaduais e municipais de programao pactuada integrada,
a serem acompanhadas e avaliadas em suas dimenses metodolgicas e operacionais.
A tenso que se instala entre um processo
de planejamento orientado racionalizao
da oferta de servios ao lado da implementao de programas especiais subsidirios da
proposta de configurao de pacotes bsicos
de servios (Possas, 1995) e a busca de institucionalizao de processos gerenciais assentados no planejamento de intervenes dirigidas a problemas de sade, em bases territoriais
definidas com nfase nas aes de promoo
da sade e preveno de riscos e agravos em
grupos populacionais especficos (Teixeira et
al.,1998) constitui hoje o aspecto central de
novas investigaes sobre os limites e possibilidades de articulao entre a epidemiologia e
o planejamento de sade.
Nessa perspectiva, o dilogo interdisciplinar entre as propostas de construo de um
novo paradigma em epidemiologia com as formulaes terico-metodolgicas desenvolvidas a partir da incorporao do pensamento
estratgico e situacional, sustentado na experimentao de prticas de vigilncia da sade,
principalmente ao nvel local, um caminho
promissor ao repensar e refazer o planejamento em sade.
A especificidade dessa proposta conceitual
e metodolgica deriva da possibilidade de articulao da racionalidade epidemiolgica a
um processo de reorientao do processo de
trabalho em sade, no qual a prtica de planejamento e programao se coloca como dimenso constitutiva, isto , espao de reela-
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Notas
1 Direcionalidade se refere trajetria de situaes intermedirias que vo sendo construdas em um processo social, tendo como referncia a situao-objetivo definida pelos atores que participam do processo. Ver Matus (1987). Entendemos que a direcionalidade do SUS
se constri cotidianamente pelo embate entre proposies, estratgias e tticas dos vrios atores polticos, nos
vrios planos e nveis em que ocorre a formulao de
polticas, a elaborao de planos e programas e, principalmente, no cotidiano dos processos de trabalho, ou
melhor, das prticas de sade. O debate atual sobre a direcionalidade do processo de implementao do SUS
aponta a possibilidade de configurao de um SUS para pobres, responsvel pelo atendimento mdico-assistencial da maioria da populao cerca de 100 milhes
de pessoas que no tm acesso aos servios do sub-sistema de assistncia mdico-supletiva, tendncia atualmente hegemnica se considerarmos as restries de carter financeiro e as concepes polticas prevalentes
nas instncias de poder. Em contraposio, configurase um projeto contra-hegemnico que tem como elemento central a defesa de uma proposta de reorientao dos modelos assistenciais, em uma perspectiva epidemiolgica e socialmente orientada, privilegiando a
reduo das desigualdades sociais em termos das condies de vida e sade . Ver Mendes (1993), Paim (1994),
Teixeira et al. (1998).
2 A inteligncia epidemiolgica, no plano institucional,
se refere capacidade de compreender e intervir sobre
problemas, necessidades e demandas de sade coletiva,
o que exige, por parte da instituio a modificao de
suas prticas, a qualificao dos seus agentes, o aperfeioamento de suas tcnicas e instrumentos de trabalho,
a adequao de suas estruturas normativas e organizacionais, enfim, um esforo permanente de reengenharia institucional. Ver Teixeira (1994).
3 A crise do Estado e as propostas de reforma so hoje
o tema mais importante na agenda poltica brasileira.
Ver, entre outros, Gerschman, S. e Viana, M. L. W. (orgs.),
(1997); Bresser Pereira, L. C. e Spink, P. (orgs., 1998).
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prprios) e portanto, nem toda agrupao pode ser considerada um nvel organizativo da realidade.
11 Castellanos desenvolve uma anlise das argumentaes pr e contra os estudos ecolgicos, em funo dos
riscos da chamada falcia ecolgica, concluindo, entretanto que parecem estar maduras as condies para que os desenhos ecolgicos possam ser to potentes.
12 Admitir tal relao como objeto de trabalho significa reconhecer, entre outras questes, que os servios
de sade so apenas uma das formas de resposta da sociedade, no a nica embora hegemnica a seus problemas de sade. Os servios, os tipos de aes que produzem e o modo de produzi-las so formas de resposta
da sociedade forma como esta representa, compreende e valora seus problemas de sade (...) Tais respostas
so as possveis de serem dadas por uma sociedade, a
partir de suas acumulaes culturais e de conhecimento e da forma como se encontra distribudo o poder societrio (S, 1994:36).
13 Esta proposta implica, do ponto de vista conceitual,
na construo de modelos interpretativos dos processos sade-doena na sociedade moderna capazes de integrar as perspectivas etnolgica e epidemiolgica, mesmo particularizando material emprico produzido por
uma abordagem epidemiolgica convencional. Alm
disso, a etnoepidemiologia poder dedicar-se a explorar alternativas metodolgicas para a pesquisa sobre
processos e prticas sociais ligadas sade, aptas a combinar de modo competente as abordagens qualitativas
e quantitativas (evidentemente superando a falsa oposio) em uma nica estratgia metodolgica. Em sntese, a etnoepidemiologia se realizar como prtica a partir do pressuposto fundamental de que os fenmenos da
sade-doena so processos sociais e, como tal, devem ser
concebidos como concretamente so: histricos, complexos, ambguos e incertos. Ver Almeida Filho (1992:112113).
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