Anda di halaman 1dari 4

KASUS CEDERA KEPALA

-Pasien Tn.RS masuk ke IGD RSUD-EF tanggal 25 oktober 2013 pukul 12.00wib.
-Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah terjatuh dari atap,tangan kiri tidak bisa
digerakan ada luka robek frontal tanggal 25 oktober 2013 pukul 10.00 wib.
IDENTITAS PASIEN6
Nama

: Tn.RS.

Umur
: 32 tahun
Jenis kelamin : laki laki.
Tanda vital.
Tekanan darah : 120/70 mmhg
Frekuensi nadi

: 78 kali/menit

Frekuensi nafas : 26 kali/menit


Suhu
: 36.8 oc
Survei Primer.
Airway
-pasien dapat berbicara dengan normal.
kesimpulan: airway clear.
Breathing
-nafas spontan
-frekuensi nafas 26 kali/menit
Tidak tampak adanya retraksi iga dan nafas cuping hidung
Kesimpulan: breathing clear.
Circulation
-nadi teraba teratur dengan frekuensi 78 kali/menit
-akral teraba hangat
-capilary refill 1 detik
-Tekanan darah 120/70 mmhg

Disability
-GCS=E3M6V4
-Pupil isokor
- pupil dekstra = 3 cm
- pupil sisnistra= 3 cm
-refleks cahaya pupil {kanan/kiri}={+/+}
Exposure
-Buka pakaian dan cegah hipotermi
-ditemukan vulnus laceratum di regio parietal 5x2cm
Survei skunder
-AnamnesisAlloanamnesis{istri pasien}
-pukul 10.00 wib os terjatuh dari atapdengan ketinggian sekitar 4m,os terjatuh kelantai
semen.os mengalami muntah 4 kali diawali muntah,sakit kepala {+} ,pingsan {-} tangan kiri tidak
bisa digerakan
-os dibawa kerumah sakit RS-CM,belum ada tindakan dan keluarga membawa berobat ke
RSUD-EF
-pemeriksaan fisik
-kepala
-terdapat vulnus leceratum 5x2cm
- kepala bagian frontal tidak simestris
-thorax
- insfeksi : pengembangan paru semetris kanan-kiri
- palpasi : fremitus tidak dapat dinilai
- perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
- auskultasi : suara nafas vesikuler diseluruh lapangan paru

-abdomen
-insfeksi : -tidak ada distensi
- tidak tampak jejas
- auskultasi :BU {+} normal
-palpasi : -tidak ada defans muscular
- tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas
- hepar dan lien tidak teraba
- perkusi : tympani
-ekstremitas
-ekstremitas atas sinistra : hemiparesi {-},jejas {-},fraktur{-}
- ekstremitas bawah sinistra: hemiparesi {-},jejas{-},fraktur{-}
- ekstremitas atas bagian kiri tidak bisa di gerakan.

-Diagnosa keperawatan
- Gangguan rasa nyaman nyeri
- potensial kekurangan cairan
-Tindakan keperawatan
- ukur kesadaran pasien,cek respon
- vital sign
- kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
- pemasangan 02 nasal 2 liter/m
-pasang infuse Rl 30 tpm
-pemasangan bidai
-pemeriksaan radiologi

-pemeriksaan penunjang
- pencitraan
-CT Scan : SDH + SAH+# os frontal
-rencana terapi selanjutnya.