Cardiologa
1 vuelta
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FISIOLOGA DEL CORAZN.
Pregunta 1.- R: 4
En la membrana de las clulas cardacas se encuentra la
bomba Na+-K+, que saca 3 Na+ y mete 2 K+, con lo cual el
interior contiene concentraciones elevadas de K+ y el exterior
de Na+, y mantiene el potencial transmembrana en reposo
negativo. El potencial de accin tiene varias fases. En la fase
0 el interior de la clula pasa a ser positivo por la entrada de
Na+ a travs de canales rpidos de sodio (los antiarrtmicos de
clase I actan bloqueando este receptor). Despus comienza
a salir K+ (fase I) con lo que tiende a negativizarse, lo cual es
compensado durante la fase II, o de meseta, por la entrada
lenta de calcio. En la fase III vuelve a predominar la salida de
potasio negativizando el interior y restableciendo el potencial
de membrana en reposo.
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Los receptores alfa-2 son principalmente presinpticos, y su
efecto es inhibir la va adrenrgica (de ah que haya frmacos
agonistas alfa-2, como la clonidina y la alfametildopa, que se
usan como antihipertensivos).
Pregunta 5.- R: 5
Esta pregunta hace referencia a los principales parmetros
hemodinmicos que se pueden obtener con un catter de SwanGanz (o cateterismo cardaco derecho). La presin de la aurcula
derecha debe ser menor de 10 y se corresponde con la presin
venosa central. La presin sistlica pulmonar debe ser menor de
30. Para acordarse de las presiones delVD: la diastlica corresponde
con la de la AD (<10) y la sistlica con la de la arteria pulmonar
(<30). La presin capilar pulmonar o presin de enclavamiento se
mide al hinchar el baln del catter de Swan-Ganz cuando est
en la arteria pulmonar, y corresponde a la presin de la aurcula
izquierda (y del VI en distole); debe ser menor de 18.
El ndice cardaco es el gasto cardaco en relacin a cada
metro cuadrado de superficie corporal (2,5-3,5). La resistencia
vascular perifrica depende principalmente del radio de las
arteriolas (regulado por vasoconstriccin o vasodilatacin) y
su valor est en torno a 1.000 (700-1.500).
Pregunta 7.- R: 3
Esta pregunta se puede razonar teniendo en cuenta pocos
datos. Los soplos de la estenosis artica, la miocardiopata
hipertrfica y el prolapso de la vlvula mitral son sistlicos, y
el de este caso es diastlico; adems, te dicen que se ausculta
mejor en el pex y que se irradia a axila, lo cual es tpico de los
soplos mitrales. De esta manera, slo tienes que elegir entre
las dos alternativas que ponen estenosis mitral. El soplo de la
estenosis mitral tiene 3 componentes, que coinciden con la
tres fases de la distole (llenado rpido, lento y contraccin
auricular); el refuerzo presistlico se produce por la contraccin auricular, por lo que el paciente tiene que estar en ritmo
sinusal (si estuviese en fibrilacin auricular no tendra refuerzo
presistlico).
Pregunta 8.- R: 4
SEMIOLOGA CARDACA.
Pregunta 6.- R: 3
La onda del pulso arterial normal tiene una elevacin rpida (con
una muesca anacrtica en el ascenso) y un descenso ms lento
(menos inclinado) interrumpido por una incisura dcrota (producida por el cierre de la vlvula artica). Algunas variantes tpicas:
Pulso parvus (pequeo): se da en situaciones en las que se
expulsa poca sangre del corazn (es tpico de la estenosis
artica, en la que tambin es tardus, es decir, con pico sistlico retrasado).
Pulso hipercintico: por aumento del volumen de eyeccin
del ventrculo izquierdo, como en la insuficiencia artica.
Pulso bisferiens: con 2 picos en la sstole; se ve en la insuficiencia artica, doble lesin artica y en la miocardiopata
hipertrfica.
Pulso dcroto: un pico sistlico y otro diastlico (por exageracin de la onda dcrota normal), como ocurre en la
miocardiopata dilatada.
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Por otro lado, es posible encontrar el signo del pulso paradjico
en ausencia de taponamiento cardaco. sto puede ocurrir en
el EPOC severo, embolia de pulmn, miocardiopata restrictiva,
pericarditis constrictiva, infarto de VD y shock.
Pregunta 9.- R: 4
El pulso venoso se esquematiza en cuatro ondas. El significado
de cada una de las letras viene en las respuestas. La onda a
ocurre al final de la distole por la contraccin auricular (es
tpico que pregunten que en la fibrilacin auricular no hay
onda a), antes del pulso arterial (y no despus de ste).
Otra onda que suelen preguntar bastante es la onda v, que
corresponde al llenado auricular y, por tanto, coincide con la
sstole ventricular. En la insuficiencia tricspide no se cierra bien
la vlvula y pasa sangre a la aurcula derecha durante la sstole
ventricular producindose una onda v prominente.
La descendentexse debe a la relajacin auricular y al desplazamiento de la tricspide al inicio de la sstole. La descendente
y se produce cuando se abre la tricspide; recuerda que en la
pericarditis constrictiva tanto x como y son profundas.
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gradiente, actuando en sentido inverso en las insuficiencias
mitral y artica.
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Las consecuencias que se producen en el ECG son:
El QRS tiene duracin normal.
Se altera el eje del QRS: el hemibloqueo posterior produce
un eje ms positivo que +100; mientras que el hemibloqueo
anterior da lugar a un eje ms negativo que 30.
Pregunta 15.- R: 5
La prolongacin del QT predispone a taquicardia ventricular
polimrfica (torsade de pointes), que origina sncopes y muerte
sbita. Hay dos grandes grupos de QT largo:
Congnito: se trata con betabloqueantes, y, si continan
con episodios de sncope o muerte sbita debe ponrseles
un DAI (desfibrilador implantable automtico).
Adquirido: debemos tratar la causa:
- Disminucin de electrlitos (hipo: calcemia, potasemia,
magnesemia).
- Frmacos: antiarrtmicos de clase Ia y III, antidepresivos
tricclicos, fenotiacinas,....
- Otros: hipertensin intracraneal, bradicardia,.....
FRMACOS EN CARDIOLOGA.
Pregunta 16.- R: 3
Los betabloqueantes son frmacos fundamentales en cardiologa. Los hay cardioselectivos (bloquean principalmente
beta-1) como el atenolol, y no cardioselectivos (bloquean
beta-1 y beta-2) como el propranolol. El carvedilol es alfa y
betabloqueante.
Algunos datos concretos que merece la pena estudiar:
El sotalol prolonga el QT (por eso se lo clasifica con los
betabloqueantes del grupo III, como la amiodarona).
Los hay con actividad agonista parcial (el pindolol) que ejerceran su efecto bloqueante slo si hay niveles importantes
de catecolaminas.
El esmolol es el que tiene la vida media ms corta (6-7 minutos); para que te acuerdes, small en ingls es pequeo.
Pregunta 17.- R: 2
Entre los efectos secundarios de los betabloqueantes destacan:
Broncoespasmo (por bloqueo beta-2).
Empeoramiento de los sntomas de arteriopata perifrica
por vasoconstriccin (menos frecuente con los alfa+beta
bloqueantes).
Fatigabilidad: es el efecto adverso ms frecuente.
Bradicardia sinusal, pausas sinusales, bloqueo AV.
Empeoramiento de la insuficiencia cardaca congestiva (se
utilizan en la insuficiencia cardaca cuando el paciente ya
no tiene sntomas congestivos).
Hiperlipidemia.
Atenuacin de los sntomas de hipoglucemia en los pacientes
diabticos.
Pesadillas y depresin, ms frecuentes con los liposolubles
(propranolol y metoprolol).
Los betabloqueantes no producen temblor (lo producen los
beta agonistas; tpico de los broncodilatadores); al contrario, estn indicados en el tratamiento de algunos tipos de temblor.
Pregunta 18.- R: 4
El receptor beta-2 del msculo liso de los vasos origina vasodilatacin; as, los betabloqueantes producen cierto componente
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utilizan como antianginosos, en la insuficiencia cardaca y en
las emergencias hipertensivas.
El resto son vasodilatadores principalmente arteriales:
Hidralacina: vasodilatador directo cuyo mecanismo de
accin no est aclarado. Se usa en la insuficiencia cardaca
(asociada a nitratos) y en emergencias hipertensivas. Recuerda que puede dar lugar a sndromes lupus-like.
Fentolamina: bloqueante alfa 1 y 2, usado por va parenteral
para controlar los paroxismos hipertensivos en el feocromocitoma.
Clonidina: alfa-2 agonista; hoy da en desuso porque tiene
efecto rebote.
Nifedipino: se ha usado por va sublingual (para evitar el
primer paso heptico) en las crisis hipertensivas.
Pregunta 23.- R: 4
De los antiagregantes destacan:
Aspirina: produce inhibicin irreversible de la COX, con lo
que disminuye el Tromboxano A2. Las dosis antiagregantes
se encuentran entre 75 y 300 mg.
Triflusal: es un derivado de la aspirina que posee menor
actividad antiinflamatoria y analgsica (tambin inhibe la
COX plaquetaria).
Dipiridamol: inhibe la fosfodiesterasa. Es un vasodilatador
que origina robo coronario, por lo que ya no se utiliza como
antiagregante (se usa como desencadenante de isquemia
miocrdica en los test no invasivos de diagnstico de cardiopata isqumica).
Tienopiridinas: bloquean el receptor de ADP. Son la ticlopidina y el clopidogrel; hoy slo se utiliza el clopidogrel
porque no origina neutropenia.
Antagonistas del complejo IIb-IIIa (abciximab, eptifibtida,
tirofibn): se utilizan por va parenteral en sndromes coronarios agudos sin elevacin del ST de alto riesgo.
Pregunta 24.- R: 2
La intoxicacin con digoxina puede desencadenarse por
distintas circunstancias: insuficiencia renal, hipopotasemia,
hipercalcemia, hipomagnesemia, hipotiroidismo,..
La administracin de algunos frmacos (quinidina, verapamil,
amiodarona, eritromicina, propafenona,...) aumenta los niveles
plasmticos de digoxina. Como regla mnemotcnica puede
valerte: quiero-ver-a mi-amigo-eric. sto no est descrito
con los anticidos.
La intoxicacin por digoxina puede originar arritmias (lo ms
frecuente son las extrasstoles ventriculares, pero incluso puede
producir arritmias mortales como la fibrilacin ventricular) y
diversos efectos extracardacos (nuseas, diarrea, visin de
halos de colores,..).
Pregunta 25.- R: 2
El captopril es un IECA; ste grupo de frmacos bloquea competitivamente la enzima convertidora de angiotensina, reduciendo
los niveles de angiotensina II y, por tanto, de aldosterona. Esta
hormona provoca un aumento de sodio en el organismo a
expensas de eliminar hidrogeniones y potasio. Como los IECA
causan hipoaldosteronismo, dan lugar a hiperpotasemia. En el
caso clnico que se describe en la pregunta el paciente presenta
los sntomas caractersticos de la hiperpotasemia (hormigueo,
sensacin de calambres...), que es lo que debemos sospechar
dado el antecedente de tratamiento con captopril.
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Pregunta 26.- R: 4
Al inhibir la enzima convertidora de angiotensina, los IECA
bloquean el paso de angiotensina I a angiotensina II, pero
tambin impiden la eliminacin de otras molculas como la
bradiquinina. sta es la responsable de que los IECA pueda
dar tos y otros efectos adversos como es el angioedema. Los
bloqueantes de los receptores de la angiotensina II o ARA II
(losartn, valsartn,...) no influyen sobre la bradiquinina, por lo
que no tienen esos efectos secundarios, aunque s comparten
el resto de efectos colaterales con los IECA: hipotensin, hiperpotasemia, insuficiencia renal; los efectos beneficiosos de los
ARA II sobre el sistema cardiovascular son similares a los de los
IECA, aunque, como son frmacos ms nuevos son ms caros. En
definitiva, hoy da se indican los ARA II principalmente cuando
no se tolera un IECA por tos, angioedema o alergia.
Pregunta 27.- R: 4
Esta pregunta no debe agobiarte; para el MIR no hace falta
que te estudies las dosis de todos los frmacos. Pero s te deben sonar algunos frmacos que requieren control con niveles
plasmticos por tener un margen teraputico estrecho. se es
el caso de la digoxina, para la cual los niveles plasmticos teraputicos estn entre 0,6 y 2 ng/ml. Para conseguir estos niveles
normalmente se usa un comprimido diario (cada comprimido
tiene 0,25 mg), pero los niveles de digoxina varan por diversas
circunstancias (insuficiencia renal, ancianos, interaccin con
otros frmacos) en las que habr que ajustar la dosis.
INSUFICIENCIA CARDACA.
Pregunta 28.- R: 2
Volumen tele- Fraccin de
diastlico
eyeccin
Gasto cardaco
1. Normal
100
60%
6 l/min
2. IAM
100
30%
3 l/min IC
sistlica
3.HTA 70 ao
Hipertrofia UI s
50
60%
3 l/min IC
diastlica
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pentina sufre un infarto de miocardio extenso o una disfuncin
valvular (por ejemplo por la ruptura de una cuerda tendinosa
por una endocarditis). En estos casos predominan los sntomas
de fallo agudo del VI, como son la congestin pulmonar o el bajo
gasto (los edemas necesitan tiempo para poder desarrollarse) y
tambin es caracterstico que en la radiografa de trax no haya
cardiomegalia. En la insuficiencia cardaca crnica el sntoma
predominante es la disnea, experimentandoreagudizaciones
durante su evolucin.
Tambin hay que distinguir entre insuficiencia cardaca izquierda (que cursa principalmente con disnea y ortopnea) y
derecha (donde los sntomas ms llamativos son los edemas
en miembros inferiores y la congestin heptica).
Pregunta 30.- R: 2
En la insuficiencia cardaca (IC) se activan mecanismos para
mejorar la perfusin de los tejidos. Estos mecanismos a largo
plazo son perjudiciales para el organismo, y el uso de frmacos
que los bloquean ha demostrado aumentar la supervivencia
en pacientes con IC. Se activan:
El sistema renina-angiotensina-aldosterona: retiene agua y
aumenta la volemia para aumentar el gasto cardaco, pero
a costa de producir retencin de lquidos. Se bloquea con
IECA, ARA II o espironolactona.
El sistema simptico: aumenta la frecuencia cardaca, pero
a largo plazo desgasta las clulas miocrdicas y favorece la
aparicin de arritmias. Se combate con betabloqueantes.
La ADH, que favorece la retencin de agua.
La hiponatremia (y no la hipernatremia) que aparece en
pacientes con IC avanzada se asocia a mal pronstico.
Pregunta 31.- R: 4
Cardiologa
en que desaparezca la contribucin auricular al llenado (como
sucede en la fibrilacin auricular), van a descompensar a estos
pacientes (respuesta 4 incorrecta).
Las causas ms frecuentes de disfuncin diastlica son la HTA
y la miocardiopata hipertrfica.
En general la insuficiencia cardaca cursa con cardiomegalia,
por lo que el ndice cardiotorcico est aumentado. En la insuficiencia cardaca diastlica la anomala primaria est constituida
por una alteracin o deficiencia para la relajacin ventricular,
lo que conduce a elevacin de la presin ventricular diastlica
y retrgradamente de la presin auricular con la consiguiente
dilatacin de sta.
El tratamiento de la insuficiencia cardaca va dirigido a disminuir
los sntomas y mejorar la calidad de vida y el pronstico de los
pacientes. Cuando la insuficiencia cardaca se debe a disfuncin
sistlica del ventrculo izquierdo, el frmaco de eleccin es un
IECA acompaado de diurticos. Todos los pacientes con insuficiencia cardaca deben recibir betabloqueantes una vez superada
la fase aguda pues han demostrado disminuir la mortalidad.
Son importantes las medidas generales, tales como reposo
relativo, abandono del tabaco, dieta adecuada...
En cuanto al tratamiento farmacolgico se utilizan un gran
nmero de frmacos en funcin de la situacin del paciente
y de los efectos secundarios.
Los frmacos inotropos, son tiles en los estados de shock y
depresin de la contractilidad. En este grupo se encuentran
la dopamina, dobutamina, amrinona y milrinona (estos dos
ltimos apenas se utilizan). La dobutamina es un betamimtico
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betabloqueantes, digoxina, verapamilo...) y reducir el riesgo
de embolismos mediante anticoagulacin o antiagregacin
(segn la situacin particular del paciente).
Pregunta 36.- R: 4
Se denomina taquicardia ventricular a la presencia de un ritmo
cardaco superior a 100 latidos/min y cuyo origen se sita por
debajo del haz de His. Se denomina taquicardia ventricular no
sostenida aquella que tiene 3 ms latidos consecutivos de
taquicardia, con una duracin inferior a 30 seg. La taquicardia
ventricular sostenida es aquella que persiste durante ms de 30
seg o que requiere cardioversin urgente (por ser mal tolerada
hemodinmicamente).
Hablamos de taquicardia monomrfica cuando los latidos
ventriculares consecutivos tienen idntica morfologa. En la
taquicardia polimrfica, la morfologa de los sucesivos QRS
vara continuamente.
La taquicardia ventricular suele ser de etiologa isqumica,
aunque puede ocurrir como complicacin de cualquier afeccin cardaca. Tambin puede estar causada por tratamientos
antiarrtmicos, intoxicacin digitlica o ser consecuencia de
enfermedades hereditarias como el sndrome del QT largo o el
sndrome de Brugada. No olvides que en ocasiones aparece en
pacientes sin cardiopata estructural demostrable (taquicardia
ventricular idioptica).
Pregunta 37.- R: 2
La FA se puede observar en personas sanas sobre todo durante
el estrs emocional, tras la ciruga, en la intoxicacin alcohlica
aguda o con el aumento considerable del tono vagal. Por este
motivo es preciso investigar la existencia de un factor desencadenante, como fiebre, neumona, intoxicacin alcohlica,
tirotoxicosis, embolia de pulmn, ICC... En estos casos nuestra
actitud debe ir dirigida a la supresin y tratamiento de estos
desencadenantes. En el caso de la intoxicacin alcohlica, que
es el que corresponde al del caso clnico, no es necesario ningn
tratamiento, pues suelen ceder espontneamente.
La digoxina bloquea el nodo AV por lo que puede enlentecer
la conduccin AV y por tanto frenar la FC pero no es til en
cardiovertir la arritmia.
Pregunta 38.- R: 2
El anillo AV est formado por tejido fibroso que no conduce
el estmulo. En condiciones normales, slo el nodo AV y el haz
de His permiten la progresin del impulso elctrico. Como el
nodo AV tiene una conduccin lenta, el estmulo se enlentece
cuando lo atraviesa, por lo que en el individuo normal el ECG
muestra un PR de 0,12-0,20 seg.
Sin embargo, en ocasiones existen conexiones anatmicas anmalas que saltan el anillo fibroso entre aurcula y ventrculo. Pueden
tener conduccin retrgrada (que origina crisis de taquicardia) o
antergrada (que da lugar a la tpica imagen de preexcitacin).
Se denomina sndrome de Wolf Parkinson White a la asociacin de sndrome de preexcitacin con crisis de taquicardia.
Se trata de una enfermedad congnita. En ocasiones (aunque
no es lo ms frecuente), se asocia a otras anomalas como
vlvula tricspide, enfermedad de Ebstein (la ms frecuente)
o miocardiopata hipertrfica. En ocasiones se ha descrito
asociacin familiar.
El haz anmalo (haz de Kent) permite que el impulso elctrico
alcance rpidamente los ventrculos de forma que la activacin
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reentrada por va accesoria y por reentrada intranodal. Una
forma de clasificar las taquicardias puede ser:
1. Regular: distancia entre los QRS es siempre la misma.
a) QRS menor de 0,12: taquicardia paroxstica supraventricular por reentrada intranodal (ms frecuente) o por va
accesoria ortodrmica.
b) QRS mayor de 0,12: taquicardia ventricular (ms frecuente) o taquicardia paroxstica supraventricular por va accesoria
antidrmica. Por eso, la opcin 3 es falsa.
2. Irregular: fibrilacin auricular. Si conlleva compromiso hemodinmico lo mejor es la cardioversin elctrica; de lo contrario
hay que bloquear el nodo AV para evitar la taquicardia, para ello
se estimula el parasimptico mediante maniobras vagales (masaje
del seno carotdeo). Si fracasa se pasa a los frmacos como el ATP
intravenoso (est contraindicado en bronquticos crnicos y asmticos porque produce broncoespasmo) o verapamil intravenoso.
Pregunta 40.- R: 2
El bloqueo bifascicular se refiere a la presencia de bloqueo
completo de rama izquierda o a la asociacin de bloqueo de
rama derecha con hemibloqueo (anterior o posterior). El bloqueo trifascicular sera un bifascicular con PR largo o la presencia
de alternancia de bloqueo de rama derecha e izquierda.
Estas situaciones indican riesgo de evolucin a bloqueo AV, y
estara indicado implantar marcapasos definitivo si tienen:
Bloqueo AV de 2 grado tipo II o de 3 intermitente.
Sncope no debido a otra causa, con intervalo HV prolongado
(HV: conduccin del sistema His-Purkinje).
El paciente de la pregunta tiene un bloqueo trifascicular y sncopes,
por lo que se debe hacer estudio electrofisiolgico para medir el
intervalo HV, y, si fuese prolongado, implantar un marcapasos.
CARDIOPATA ISQUMICA.
Pregunta 41.- R: 2
Arritmias ventriculares.
Alteraciones del
ritmo cardaco
Arritmias supraventriculares.
Bradicardias y problemas de la conduccin.
Insuficiencia cardaca.
Complicaciones
mecnicas
Complicaciones
isqumicas
Angina postinfarto.
Complicaciones
extracardacas
Pericarditis.
Sndrome de Dressler.
En cuanto a la insuficiencia cardaca aguda, puede evolucionar a shock cardiognico, que requiere tratamiento con
drogas vasoactivas (dopamina, dobutamina), a veces, baln
de contrapulsacin intraartico y, en casos irreversibles, habr
que plantearse el trasplante cardaco.
Pregunta 42.- R: 4
La angina variante o angina de Prinzmetal se caracteriza por
crisis de dolor torcico que aparecen en reposo. El mecanismo
de produccin es un espasmo de la arteria coronaria, que suele
tener lugar en las zonas prximas a placas de ateroma.
Puede presentarse en pacientes con coronarias normales. A
diferencia de la angina comn, en el ECG se puede observar una
elevacin del ST durante las crisis. A veces aparecen arritmias,
como extrasstoles, taquicardias ventriculares o bloqueo AV.
El dolor de la angina variante tiene menos relacin con el
esfuerzo que el de la angina tpica y tiende a presentarse
durante la noche. La exploracin fsica y el ECG son normales
fuera de las crisis.
Est indicado realizar coronariografa en todos los pacientes en los que se sospeche angina variante, para descartar o
confirmar lesiones ateromatosas. El 10-30% tienen coronarias
normales, el 35% afectacin de un slo vaso y el 30% lesiones
en 2 3 arterias principales.
La prueba de la ergonovina reproduce el cuadro clnico y
electrocardiogrfico. Est indicada en los pacientes en los
que no ha podido registrarse un episodio tpico con cambios
electrocardiogrficos tpicos y arterias normales en la coronariografa.
No es cierto que el tratamiento ms efectivo sean los betabloqueantes, sino que adems estn contraindicados, en particular
cuando hay lesiones obstructivas fijas. Los antagonistas del
calcio son los frmacos adecuados para prevenir las crisis. No
est indicada la ciruga de revascularizacin ni la angioplastia,
excepto que existan lesiones aterosclerosas.
Pregunta 43.- R: 4
Lo que debe llamarte la atencin de este caso clnico es la
hipotensin que presenta el paciente, que muy probablemente se deba a la bradicardia. Los IAM inferiores se deben a
la oclusin de la coronaria derecha, que irriga el nodo AV en
el 90% de los casos. Por este motivo en este tipo de IAM son
frecuentes los bloqueos AV, sobre todo de tipo suprahisiano.
Este tipo de bloqueo suele ser transitorio y responde bien a
atropina a dosis de 0,5-2 mg. En ausencia de compromiso
hemodinmico, el tratamiento slo est indicado si la FC es
inferior a 40 latidos por minuto. Si no hay respuesta, se debe
realizar estimulacin cardaca artificial. Recuerda que el IAM
inferior suele asociarse a IAM de VD y que una causa frecuente
de hipotensin en estos casos es la disfuncin del VD, que
condiciona un estado de shock. En estos casos el tratamiento
debe consistir bsicamente en perfusin rpida de lquidos,
estando contraindicados los diurticos.
Pregunta 44.- R: 5
No deberamos hablar de enzimas, sino de marcadores de
dao miocrdico, ya que la mioglobina y la troponina son
protenas. La mioglobina es inespecfica, pero su utilidad
radica en que se eleva precozmente (desde la primera
hora). La CK tampoco es especfica del msculo cardaco,
pero si se acompaa de una elevacin de CK-MB mayor
10
Cardiologa
del 10%, la consideramos de origen cardaco. Adems, el
rea bajo la curva de CK se relaciona con el tamao del
IAM. Las troponinas (I y T) que medimos en el laboratorio
s son especficas del corazn. Ahora bien, eso no significa
que siempre que haya una elevacin de troponina nos
indica isquemia miocrdica: tambin aumenta por lesin
de miocitos cardacos de otras causas (miocarditis, traumatismo cardaco, etc.). La troponina permanece elevada
hasta 10-14 das por lo que es til para diagnosticar IAM
evolucionados.
Causa
Falsos positivos
Falsos negativos
Farmacolgica
Digital
Quinidina
Diurticos
-bloqueantes
-bloqueantes
Vasodilatadores
Quinidina
Procainamida
Fenotiacinas
Isqumica
Espasmos
HTA
Mioc. hipertrfica
Anemia
Hipoxemia
IAM antiguo
Lesin de 1 solo
vaso
Elctrica
Otros
Miocardiopata
Prolapso mitral
Valvulopata
Corazn hiperdinmico
Prueba de esfuerzo
no concluyente
FC <85% de FC
mxima
11
Cardiologa
El electrocardiograma de reposo suele ser normal, apareciendo los cambios con el dolor: descenso del ST.
La angina de Prinzmetal se considera una arritmia inestable,
porque no comparte casi ninguna de estas caractersticas. El
dolor aparece con reposo y no con esfuerzos, aunque stos
sean moderados.
Pregunta 48.- R: 5
Despus de pasar la fase aguda de un infarto de miocardio,
hay que plantearse una serie de medidas que previenen complicaciones futuras (arritmias, muerte sbita, nuevos eventos
isqumicos, insuficiencia cardaca).
En primer lugar, a los 5-7 das hay que hacer una ergometra
para valorar si queda isquemia residual (si se hizo angioplastia
primaria y no qued ninguna lesin severa, no es necesario
hacer ergometra).
Se debe instaurar tratamiento con los frmacos que se indican
en las respuestas 1 a 4.
Por el contrario, los antiarrtmicos de clase I usados de forma mantenida despus de un infarto, no slo no mejoran el
pronstico sino que aumentan la mortalidad.
Para prevenir la muerte sbita, adems de usar betabloqueantes, habr que indicar la implantacin de un desfibrilador (DAI)
en las siguientes circunstancias:
Si ya tuvo muerte sbita recuperada (siempre que no se produzca
dentro de las primeras 24-48 horas de un evento isqumico).
Taquicardia ventricular sostenida con compromiso hemodinmico.
Si presenta FEVI deprimida y taquicardia ventricular monomrfica no sostenida (TVMNS) hay que hacer estudio
electrofisiolgico y si se inducen taquicardias ventriculares
monomrficas sostenidas hay que implantar un DAI.
Pregunta 49.- R: 5
En este caso, puedes repasar el tratamiento bsico de un
IAM; se trata de un paciente con un infarto de miocardio al
que se pauta tratamiento con aspirina y repermeabilizacin
con tromblisis.
En el curso del tratamiento, aparece una taquicardia ventricular con un ritmo entre 60 y 100 latidos; es decir, un RIVA o
ritmo idioventricular acelerado.
El RIVA es un signo de reperfusin del territorio infartado.
Suele ser transitorio, siendo muy poco frecuentes tanto los
sntomas como el compromiso hemodinmico, de ah que no
suele precisar tratamiento.
Pregunta 50.- R: 1
En esta pregunta puedes repasar las indicaciones de tratamiento de la angina de pecho. Recuerda que no slo la angina
se debe a dficit de aporte sanguneo por aterosclerosis, sino
que hay otras causas (vasoespasmo, aumento de las demandas
en la hipertrofia ventricular...).
Centrndonos en las lesiones de aterosclerosis, vamos a
comentar las opciones:
Una angina inestable, en la que la coronariografa muestra
lesin del 90% de tronco de coronaria izquierda es una
12
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LOCALIZACIN
SOPLO
ECOCARDIOGRAMA
SALTO OXIMTRICO
Insuficiencia mitral
Sistlico en
borde esternal
izquierdo
Chorro regurgitante
de insuficiencia
mitral
NO
Comunicacin
interventricular
Sistlico en
pex
13
Cardiologa
que acompaa a la pregunta puedes estudiar el diagnstico
diferencial de la insuficiencia mitral con la CIV.
Pero OJO!, recuerda que la presencia de insuficiencia mitral
en el contexto de un IAM es ms frecuente por isquemia que
por rotura.
Pregunta 55.- R: 4
Este paciente tiene dolor torcico y elevacin del ST, pero
date cuenta de lo poco que tiene que ver con un infarto de
miocardio:
El dolor es punzante, no opresivo, empeorando con el decbito.
La elevacin del ST, aparece en todas las derivaciones y,
sobre todo, es cncavo hacia arriba.
Siempre que veas este cuadro, debes pensar en una patologa
del pericardio, como el derrame pericrdico.
El sndrome de Dressler (sndrome post-IAM o pericarditis
tarda) sucede en un paciente que sufri un IAM hace das.
Es de etiologa autoinmune y consulta con fiebre, pericarditis
(dolor torcico que aumenta con la inspiracin) y pleuritis.
Tiene buen pronstico y es raro que evolucione a pericarditis
constrictiva. El tratamiento suele ser aspirina a dosis antiinflamatorias (4-5 gramos / da) y si no evoluciona bien se pautarn
corticoides.
Hay que distinguirla de la pericarditis post-IAM.
Pregunta 56.- R: 5
Est claro que el paciente presenta un infarto inferior (elevacin del ST en II, III y aVF) y de ventrculo derecho (V3R y V4R).
El infarto de ventrculo derecho puede producir hipotensin
que, como bien sabes, se trata administrando lquidos. Se diferencia de la hipotensin secundaria a reaccin vagal porque
sta cursa con bradicardia (se trata con atropina) y en el infarto
de VD el paciente est taquicrdico.
La perfusin de dobutamina y el baln de contrapulsacin
se utilizaran en el shock cardiognico. La pericardiocentesis
es una medida desesperada para tratar el taponamiento por
rotura cardaca. La perfusin de nitroglicerina est ms bien
contraindicada en el caso de IAM de VD ya que disminuye la
precarga.
Pregunta 57.- R: 3
Tenemos un enfermo con dolor torcico tpico de cardiopata
isqumica. El tratamiento de reperfusin aguda del IAM (con
fibrinlisis o angioplastia primaria) se debe realizar si, adems,
aparece uno de los siguientes hallazgos en el ECG:
Ascenso de ST en 2 derivaciones contiguas, de al menos
2 mm en precordiales o de 1 mm en derivaciones de los
miembros.
Bloqueo completo de rama izquierda.
Estas alteraciones slo aparecen en un 60 % de los pacientes
con IAM; pero implantar tratamiento de reperfusin aguda
en presencia de otras alteraciones en ECG no ha demostrado
beneficios.
Ya sabes que debe hacerse en las primeras 12 horas (sobre
todo en las 6 primeras) para que sea til.
Pregunta 58.- R: 5
Las opciones 1, 2 y 4 son claramente factores de mal pronstico. La incapacidad para realizar una prueba de esfuerzo
por problemas cardiovasculares, indica ya que el corazn es
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con glucocorticoides o salicilatos, estas pruebas son casi
siempre anormales en los casos que acuden con poliartritis
o carditis aguda, y suelen ser normales en los casos puros
de corea.
Otros datos de inflamacin: leucocitosis, aumento de las
cifras de complemento, prolongacin del PR y anemia.
Para el diagnstico de la fiebre reumtica se usan los criterios
mayores de Jones: Poliartritis, eritema, ndulos subcutneos,
carditis y corea.
Nos detenemos en dos de las manifestaciones ms importantes.
La artritis (manifestacin clnica ms frecuente) es asimtrica
y afecta a grandes articulaciones. Es una poliartritis migratoria,
siendo las articulaciones ms afectadas las rodillas, los tobillos,
los codos y las articulaciones del carpo. No deja secuelas.
La carditis puede debutar con insuficiencia cardaca congestiva (ICC), soplo que no tena previamente, cardiomegalia o
derrame pericrdico. La prolongacin del PR es inespecfica y
por eso es criterio menor.
Puede afectarse cualquier parte del corazn:
Pericardio: pericarditis fibrinosa. Casi nunca deja secuelas.
Miocardio: anatomopatolgicamente es frecuente que se
afecte, pero no suele dar sntomas. Los ndulos de Aschoff
son una lesin tpica.
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Cardiologa
damental es la dificultad que tiene el ventrculo para llenarse,
ya que la vlvula mitral se abre con dificultad. Recuerda que
la vlvula mitral debe estar abierta en distole, por lo que el
gradiente ser diastlico.
Este gradiente hace que la presin se desplace hacia atrs,
sobrecargando la estructura pulmonar; si es ligero, no pasa
nada, pero a la larga, se producen cambios estructurales en
las arterias que pueden hacer disminuir la disnea (opcin 3
correcta).
En cuanto a lo que ocurre por delante, el gasto cardaco suele
conservarse hasta fases avanzadas, salvo en situaciones de
demanda como el ejercicio.
Ms preocupante es que aparezca una patologa que provoque un compromiso del llenado ventricular por parte de
la aurcula, como es el caso de la fibrilacin auricular, lo que
empeora seriamente la situacin hemodinmica.
Pregunta 63.- R: 5
Es fundamental conocer la clnica de la estenosis mitral, ya
que la aparicin de los sntomas indica una rpida disminucin
de la supervivencia si no se trata. Dentro de la clnica los sntomas ms importantes son los que derivan de la aparicin de la
insuficiencia cardaca izquierda (disnea progresiva, ortopnea,
disnea paroxstica nocturna, etc.).
Otras manifestaciones clnicas que debes conocer de la
estenosis mitral son:
Aparicin de arritmias auriculares, en especial la fibrilacin
auricular, cuando el tamao de la aurcula es mayor que
4-5 cm (recuerda que en la Rx de trax este crecimiento
se presenta como una imagen en doble contorno de la
aurcula).
Presencia de hipertensin venosa pulmonar con rotura de las
conexiones venosas, con la aparicin de hemoptisis leve.
Endocarditis infecciosa, principalmente si coexiste la estenosis con la insuficiencia mitral (doble lesin).
Aparicin de tromboembolismo (no olvides que la estenosis
mitral es la causa ms frecuente de tromboembolismo de
origen cardaco).
Pregunta 64.- R: 1
La evolucin clnica de la insuficiencia mitral va a depender
de la rapidez con que se instaure. Puedes repasarlo en el esquema de la parte inferior.
Ten en cuenta que aunque puede existir clnica de fibrilacin
auricular y tromboembolismo, no es lo ms frecuente, siendo
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la endocarditis infecciosa y la diseccin artica.
Insuficiencia artica crnica, la causa ms frecuente es la
fiebre reumtica.
Recuerda que la insuficiencia artica aislada es ms frecuente
en varones, pero si se asocia a lesin mitral es ms frecuente en
mujeres (otras valvulopatas que son ms frecuentes en mujeres
son la estenosis mitral y el prolapso de la vlvula mitral).
Pregunta 70.- R: 3
Son muchas las enfermedades que pueden producir insuficiencia artica, ya sea por degeneracin de las vlvulas o por
dilatacin del anillo valvular. Efectivamente, la endocarditis,
diseccin de aorta, aortitis lutica y el sndrome de Marfan
pueden producir insuficiencia artica.
La enfermedad de Chagas es una tripanosomiasis producida por el T. Cruzi. En su fase crnica, suele afectar al corazn
dando alteraciones del ritmo cardaco (bloqueo auriculoventricular, extrasstoles, taqui y bradiarritmias), miocardiopata
y tromboembolismo. La insuficiencia artica no es una lesin
caracterstica de la enfermedad de Chagas.
Pregunta 71.- R: 2
Vamos a ir comentando cada una de las opciones:
Opcin 1: efectivamente, cuando la insuficiencia artica es
crnica, el principal mecanismo de compensacin consiste
en aumentar la precarga por medio de la dilatacin del ventrculo izquierdo. Cuando es aguda, el ventrculo no tiene
tiempo para adaptarse, con lo que el soplo es ms precoz
e intenso y el gasto cardaco disminuye ms.
Opcin 2: los vasodilatadores (en especial los IECAs) son
muy tiles en el tratamiento mdico, ya que facilitan la
salida de la sangre del ventrculo izquierdo y disminuyen
la regurgitacin artica.
Opcin 3: cuando la insuficiencia artica evoluciona aparece disfuncin ventricular incrementndose la presin en
la aurcula izquierda y las venas pulmonares apareciendo
una clnica de bajo gasto cardaco incluso en reposo.
Opcin 4: la disnea es el primer sntoma y el ms importante
en la insuficiencia artica, siendo un fiel reflejo del deterioro
de la funcin cardaca.
Opcin 5: en la exploracin fsica de la insuficiencia artica
es tpico encontrar palpitaciones desde el inicio de la enfermedad.
Pregunta 72.- R: 1
Es una pregunta tpica del MIR. Ante toda valvulopata debes
conocer cules son las indicaciones tpicas del tratamiento
quirrgico. En la insuficiencia artica estas indicaciones son:
Pacientes con insuficiencia artica sintomtica (supervivencia del 5% a los 10 aos si no se trata).
Pacientes con insuficiencia artica asintomtica con disfuncin sistlica y/o dilatacin ventricular izquierda (evolucionan mal con tratamiento mdico).
En este caso, la paciente se encuentra asintomtica y su
funcin ventricular es buena (FEVI >50%). Lo ms adecuado
es el tratamiento mdico con vasodilatadores, en especial los
IECAs (el nifedipino tambin es aceptable).
Pregunta 73.- R: 4
La estenosis tricuspdea es una valvulopata rara, y es ms
frecuente en mujeres que en varones. Cuando es secundaria,
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su causa ms frecuente es la fiebre reumtica, acompandose
en este caso generalmente, de afectacin de otras vlvulas
(sobre todo de la mitral).
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de un aneurisma complicado que se mete en quirfano (50%)
es 10 veces mayor que la mortalidad de la ciruga electiva de
los aneurismas (5%). Las causas ms frecuentes de mortalidad
(IAM e insuficiencia renal) derivan de las repercusiones hemodinmicas de la rotura del aneurisma.
Pregunta 79.- R: 4
La diseccin traumtica de la aorta se debe a un tipo especial
de traumatismo con aceleracin-desaceleracin (por ejemplo un
accidente de coche a altas velocidades o caer con el pecho contra
el suelo desde una altura) donde el movimiento del cuerpo no se
ve acompaado por un movimiento en el mismo sentido de las
vsceras sino que se desplazan en sentido contrario y chocan contra
los lmites que imponen la parrilla costal y la pared abdominal (sto
explicara la gran cantidad de lesiones hepticas y esplnicas que
encontramos en este tipo de accidentes). Como sabes, la aorta
nace en el corazn, situado en el mediastino medio y prosigue
hasta el mediastino posterior (donde da la arteria aorta torcica
descendente) y accede al abdomen acompaando al esfago (por
tanto, va de delante hacia atrs). Esta orientacin caracterstica es
la que hace que en los accidentes con aceleracin-desaceleracin,
la parte anterior se vaya hacia atrs y la posterior hacia delante,
existiendo un exceso de friccin en la parte media que es la que
corre riesgo de diseccionarse.
La localizacin ms frecuente de la diseccin traumtica de
aorta es inmediatamente posterior a la salida de la subclavia
izquierda y anterior al resto del conducto arterioso que es la
zona que separa la aorta ascendente de la descendente y, por
tanto, la de mayor friccin.
Su mortalidad es del 80% en la fase aguda y los que se salvan
es gracias a que el agujero es taponado de manera transitoria
por la adventicia (pseudoaneurisma) o por la pleura pero que, en
cualquier caso, necesitan ir al quirfano sin demora alguna.
La presencia de los datos radiogrficos que expone la opcin
4 (debidos al aneurisma y a la coleccin de sangre extravasada) son muy sugerentes pero el diagnstico de la diseccin
es clnico y la confirmacin por imagen se hace mediante un
Eco transesofgico, ya que la radiografa de trax en algunos
casos puede ser normal.
Pregunta 80.- R: 5
La diseccin de aorta es una entidad muy preguntada en
el MIR en forma de caso clnico, por lo que debes dominar el
abordaje diagnstico y teraputico de esta patologa.
Las dems entidades posibles que ofrece la pregunta cursan
con dolor precordial y sntomas y signos cardiocirculatorios y
pueden aparecer en un paciente hipertenso. Entonces, cul
es el dato clave que nos hace decantarnos por la diseccin de
aorta?; son los siguientes:
El dolor precordial que alcanza su mxima intensidad al
inicio y que se mantiene sin decrecer su intensidad siempre
debe evocar una diseccin de aorta. El dolor del resto de
los cuadros es ms insidioso y de menor intensidad en su
historia natural (la insuficiencia artica aguda no duele, sino
que se presentar como un fallo cardaco agudo).
La asimetra de los pulsos es el dato ms importante y se
debe a la progresin de la diseccin por la aorta ascendente
y sus ramas, de tal manera que afectar a las ramas derechas
y no a las izquierdas.
Los datos de auscultacin de insuficiencia artica indican
que la diseccin afecta tambin al nacimiento de la arteria
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con su respectiva vascularizacin:
Ilacas: musculatura gltea.
Femoral: musculatura del muslo.
Popltea: musculatura sural (gemelos y sleo).
Hipogstrica (rama de la ilaca): encargada de la ereccin.
Por tanto, analicemos la clnica que presenta el paciente: la
dificultad para la ereccin es caracterstica del sndrome de
Leriche u obliteracin aortoilaca; otro dato caracterstico es
la atrofia y debilidad de la musculatura gltea. Repasa en el
Manual el resto de clnica que puede presentar el cuadro.
En un paciente con buen estado general el tratamiento de
eleccin del sndrome de Leriche es el by-pass aortobifemoral
que puentea la unin de la aorta con el inicio de las ilacas; en
un paciente con mal estado general no est indicada la ciruga
y se realizar un injerto extraanatmico que evite la ciruga (en
este caso sera un by-pass axilobifemoral).
La endarterectoma (apertura de la ntima con extraccin de
los trombos) nicamente est indicada en patologa carotdea
y en estenosis cortas de las ilacas o de la unin iliofemoral
pero nunca de la unin aortoilaca.
Pregunta 84.- R: 3
Ms del 50% de los casos de patologa arterial perifrica se
deben a oclusin aterosclertica de la arteria femoral superficial
en el interior del canal de los adductores.
La clnica caracterstica es dolor y entumecimiento de las
pantorrillas, con un pulso femoral normal y pulsos poplteos
y tibiales disminuidos.
La ciruga de revascularizacin en toda oclusin arterial
crnica se indica en aquellos casos con sntomas progresivos
e incapacitantes, isquemia en reposo, segn la ocupacin del
individuo y cuando no respondan al tratamiento conservador
(estadios de Fontaine IIb, III y IV). La intervencin quirrgica
de eleccin para esta patologa es el by-pass femoropoplteo,
prefirindose como material de puenteo la vena safena interna
del paciente al injerto sinttico puesto que presenta un ndice
mucho mayor de permeabilidad con el tiempo.
El paciente de nuestro caso se encuentra en un estadio IIa,
es decir, claudicacin intermitente no incapacitante (ms de
150 m). En estadios I y IIa se debe instaurar tratamiento mdico encaminado a evitar la progresin de la arteriosclerosis,
ejercicio para estimular la formacin de circulacin colateral,
medidas higinicas y tratamiento farmacolgico con pentoxifilina o antiagregantes plaquetarios (aspirina, ticlopidina,
clopidogrel). El tratamiento anticoagulante se utiliza en las
reagudizaciones (por trombosis o embolia) y en casos de
especial trombogenicidad.
Estadio de
Fontaine
Clnica
Tratamiento
Mdico
II
III
Dolor en reposo
Qx
IV
lceras, gangrena
Qx
Pregunta 85.- R: 3
El paciente del caso presenta una obstruccin de la arteria ilaca
y tiene un buen estado general por lo que la intervencin que
primero nos viene a la cabeza para este paciente es un by-pass
aortofemoral; sin embargo, no debes olvidar que en obstrucciones
cortas (menores de 5 cm) de la arteria ilaca (sta lo es pues slo
tiene 0,75 cm) la tcnica de eleccin es la angioplastia, con un ndice
de permeabilidad superior al 90% a largo plazo (ver figura).
La tromboendarterectoma es la tcnica ms fisiolgica (ya
que conserva la arteria y sus colaterales a la vez que aumenta
el calibre al eliminar los trombos) y se utiliza en obstrucciones
cortas del territorio ileofemoral y carotdeo.
Las opciones 2 y 5 son injertos extraanatmicos que se usaran en caso de mal estado del paciente que pudiera poner en
riesgo su vida en caso de intervencin quirrgica.
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Cardiologa
miembro est comprometida por lo que est contraindicada la
elevacin del miembro puesto que evita la llegada de la sangre
a territorios distales y compromete an ms el riego de los
miembros inferiores. La posicin que deben adoptar es declive
ya que la gravedad favorece el paso del flujo sanguneo.
Pregunta 87.- R: 4
Esta pregunta es el prototipo de preguntas que debes
aprender a responder por descarte. Vayamos analizando una
a una las opciones.
La localizacin ms frecuente de los mbolos son las bifurcaciones arteriales, siendo la localizacin ms frecuente en las
extremidades inferiores la arteria femoral. La localizacin ms
frecuente de la trombosis es, al igual que la aterosclerosis (es
la causa habitual de trombosis), la arteria femoral superficial
en el interior del canal de Hunter.
La trombosis tambin puede desprender mbolos de las
placas aterosclerticas, por lo que la opcin 2 es correcta. La
opcin 5 es correcta porque los pacientes con embolia suelen
presentar antecedentes embolgenos como la fibrilacin o
valvulopatas.
Para el diagnstico no suele ser necesario la angiografa puesto que la exploracin clnica (dolor, pulsos...) suele localizar la
lesin junto con el Eco-Doppler. La angiografa slo se realizar
excepcionalmente en caso de dudas diagnsticas.
Por tanto, teniendo en cuenta que existen cuatro opciones
ciertas, la nica falsa es la nmero 4.
Pregunta 88.- R: 5
Ante un varn joven, fumador y con patologa perifrica
prematura, debemos pensar siempre en la tromboangetis
obliterante o enfermedad de Buerger. Como datos caractersticos de esta enfermedad debes recordar:
Afecta a arterias y venas de pequeo y mediano tamao.
Se relaciona ntimamente con el tabaco y aparece casi
exclusivamente en varones jvenes.
La trada diagnstica es claudicacin, fenmeno de Raynaud
y tromboflebitis migratoria de las venas superficiales.
Afecta a extremidades superiores e inferiores.
La imagen angiogrfica es afilamiento de las arterias sin
calcificaciones ni irregularidades.
El tratamiento es sintomtico y al nica medida eficaz es la
abstinencia absoluta de tabaco.
Pregunta 89.- R: 1
Recuerda la trada cronolgica del fenmeno de Raynaud
mediante las tres letras CPR (Cianosis, Palidez y Rubor). El fenmeno de Raynaud es un aumento de la reactividad vascular
ante estmulos trmicos fros por lo que la vasoconstriccin
disminuye la irrigacin (palidez), no se oxigena el territorio
distal (cianosis) y tras ceder el espasmo, se llena de nuevo el
rbol vascular (rubor). No siempre aparecen los tres componentes y el que es ms fiable para determinar este fenmeno
es la palidez (signo de vasoespasmo).
La aparicin de fenmeno de Raynaud sin causa conocida se
llama enfermedad de Raynaud y es ms frecuente en mujeres
jvenes. Se diagnostica por la provocacin de la respuesta
vasomotora con el fro. El tratamiento en general consiste en
evitar el fro y vasodilatadores como el nifedipino.
El fenmeno de Raynaud suele aparecer en mltiples procesos de los cuales debes recordar: enfermedad de Buerger,
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