Artculo cientfico

Insuficiencia de convergencia en
adulto pre-prsbita. Caso clnico
Mara Jess Izquierdo Manrique - O.C. 3.518 - Sandra Milena Medrano Muoz - Gentzane Garca Gil O.C. 13.401

Muchos escritores sugieren que las disfunciones binoculares no estrbicas son muy comunes en la
prctica optomtrica1 y, aunque los datos de prevalencia son muy variados, en nuestra experiencia clnica
observamos que la insuficiencia de convergencia es uno de los ms frecuentes. Cuando se trata de un
paciente prsbita o pre-prsbita con diagnstico de insuficiencia de convergencia, puede surgir la duda
de la eficacia en la terapia visual debido a una disminucin en la acomodacin.
El caso que presentamos es un paciente pre-prsbita con una insuficiencia de convergencia severa
que presentaba sintomatologa en tareas de cerca. Se realiz terapia visual trabajando la convergencia
acomodativa, con lo que se logr una visin binocular eficaz, sin sntomas y un buen mantenimiento al
finalizar la terapia.
Concluimos que es importante un examen visual completo de los pacientes, independientemente de
la edad. Con base a esto, se puede adoptar el diagnstico apropiado y determinar la mejor opcin de
tratamiento que lleve a solucionar su motivo de consulta.

INTRODUCCIN

Acomodacin
La acomodacin es el ajuste diptrico del cristalino para obtener
una visin clara reconociendo objetos con detalle en visin prxima,
el cual se realiza a travs de una
contraccin del msculo ciliar2.
Se han conocido teoras sobre
cambios en la acomodacin producidos con el transcurso de la edad,
entre ellos el de Van HelmontHess-Gullstrand, quien afirm en
su teora que en el proceso de la
amplitud de acomodacin con la
edad se producen cambios en la
cpsula y fibras del cristalino. Esta
teora se apoya en diversos hallazgos en cuanto a cambios en la
cpsula y fibras cristalinianas. Por
otro lado, Donders-Duane-Finchan
atribuyen la prdida acomodativa
a cambios que tienen lugar en la
musculatura ciliar y no a cambios
cristalinianos. Sugieren que el grado de contraccin del msculo

12 abril 447

ciliar requerido para acomodar aumenta con la edad3, de modo que

la prdida de amplitud acomodativa sera debida a un debilitamiento
de las propias fibras musculares y
no a un aumento de la resistencia
de las fibras cristalinianas. Existen
ciertos estudios que apoyan esta
teora (Ciuffreda & Kelyol, 1983),
los cuales se han visto en tela de
juicio.
En el caso que se presenta, se refiere a un paciente de 40 aos con
una buena visin sin correccin
en cerca monocular (20/20) y, por
tanto, no es un prsbita como tal,
sino que se encuentra en una etapa previa.
Caractersticas en prsbitas
En su etapa fisiolgica inicial, los
prsbitas se ven afectados por la
presencia de exoforias4 que, paradjicamente, no causan en algunos casos sntomas astenpicos,
posiblemente debido a que estos
son compensados con una buena

iluminacin y alejando el texto, llevando su punto prximo de convergencia hacia el punto remoto.
Sin embargo, esto depende de
las necesidades visuales de cada
uno.
Seedy y Saladn en 19755 compararon las forias de cerca, las
vergencias fusionales y las curvas
de disparidad de fijacin en 13
pacientes no prsbitas y 10 prsbitas. Observaron que los prsbitas eran ms exofricos que los
no prsbitas (con forias de cerca
en promedio de 8,7 dioptras prismticas, mientras que el grupo
de no prsbitas tuvo un promedio de 2,8 dioptras prismticas)
y que tenan rangos de vergencia
fusional mucho menores que el
otro grupo. Encontraron tambin
que las curvas de disparidad de
fijacin tenan pendientes menores que las de los no prsbitas,
y mencionan que la menor pendiente de la curva est asociada
a una visin eficaz y cmoda. Los
estudios clnicos han demostrado
que los parmetros de la evaluaGaceta Optica

Artculo cientfico
cin de la disparidad de fijacin
estn relacionados con los sntomas de algunos pacientes. Existen
informes clnicos que sostienen
que procedimientos de terapia
visual basados en estas medidas
reducirn o eliminarn algunos de
estos sntomas (Ced y Paladn,
1978, Wick B, 1987). Los test de
disparidad de fijacin sirven para
medir los cambios de alineamiento
ocular en respuesta a una estimulacin de vergencia binocular y/o
al estrs acomodativo5. Ninguno
de los pacientes de su estudio se
quejaba de fatiga ocular asociada
a trabajos de cerca.

Agudeza visual sin correccin

Cover Test

Fusin plana

- Visin borrosa en cerca.

- Letras o palabras se mueven o
desvan al leer.
- Disminucin de comprensin lectora despus de un tiempo.
- Visin doble en cerca intermitente.
- Evita hacer tareas en cerca.
Antecedentes
Post-operado de Lasik en ojo izquierdo en diciembre del ao
2007.
1. Test de sensibilidad al contraste
con el equipo CSV-1000 Contrast
Sensitivity (Figura 2).
Este tipo de test de medida de la
sensibilidad al contraste evala la
funcin visual6 en 8 valores diferentes de contraste, que estn ubicados en una de dos hileras presentadas al paciente, donde una
de ellas cuenta con el estmulo de
ondas sinusoidales y el otro no.
En la representacin del resultado
de la percepcin de las franjas, los
ejes corresponden al contraste7 y
la frecuencia espacial est dada
Gaceta Optica

Cerca

OD: 0.9
OI: 0.9
AO: 1.0-

20/20
20/20
20/20

Lejos

Cerca

Orto

14 de exoforia
+1.00 12 exoforia
-1.00 10 exoforia

Lejos

Cerca

4 L.W.

4 L.W.

Estereopsis con Test de Randot

70 segundos de arco

PPC con objeto real

Ruptura: 30 cm
Recobro: 50 cm
con lente de +1.00
Ruptura: 30 cm
Recobro: 50 cm

Vergencias

Lejos

Cerca

BN: 8/6
BT: 14/12

14/10
8/6

Caso clnico
Paciente de 40 aos, siderrgico
de profesin y estudiante de informtica, acude a la consulta en el
Centro de Especializacin Optomtrica en Pamplona (Espaa), dirigido por la doctora en Optometra
Mara Jess Izquierdo. Presenta los
siguientes sntomas:

Lejos

Flexibilidad acomodativa
+1.00/-1.00

OD: Bien con lente positiva y negativa

OI: Bien con lente positiva y negativa
AO: Falla con lente positiva y negativa

Amplitud de acomodacin con sheard

OD: -5.00
OI: -4.00

Acomodacin relativa

ARP: -1.50
ARN: +1.00

Disparidad de fijacin/foria asociada

Horizontal: 6 de exoforia
Vertical: orto

Retinoscopia esttica

OD: Neutro
OI: +1.50 esfera

Retinoscopia dinmica

OD: +2.50 esfera

OI: +2.50 esfera

Subjetivo

OD: N-0.50x180 esfera

OI: +0.75-0.50x90

AV: 1.0
AV: 1.2

Tabla 1. Datos encontrados en la primera visita del paciente al CEO.

por la cantidad de franjas percibidas, de menor cantidad cuando

son frecuencias bajas y de mayor
cantidad de franjas cuando se trata de frecuencias altas.
El paciente indica cul de los
dos es el correcto y se va realizando la anotacin de acuerdo a
su respuesta. En el caso de este
paciente se encontr una baja
sensibilidad al contraste para las
frecuencias espaciales 3, 6, 12 y

18 en el ojo derecho, tal como se

observa en la Figura 1, todas por
debajo de los 4 ciclos por grado,
y en el ojo izquierdo las frecuencias 3 y 6 se encontraron dentro
de la norma, con 5 ciclos por grado, y las 12 y 18 estaban bajas,
con valores de 3 ciclos por grado.
Esto teniendo en cuenta que el
patrn de referencia de la norma
para la edad del paciente lo indica
la parte ms oscura en la grfica a
travs de las cuatro columnas.

447 abril 13

Artculo cientfico

Figura 1. Sensibilidad al contraste de la primera revisin antes

de la terapia visual.

Diagnstico
El diagnstico principal fue una insuficiencia de convergencia, con
una visin binocular ineficaz; teniendo en cuenta los valores hallados en el punto prximo de convergencia, vergencias fusionales positivas, estereopsis y fusin plana en
cerca, ligero astigmatismo en el ojo
derecho y leve hipermetropa en el
ojo izquierdo, acompaado de un
astigmatismo a 90 grados probablemente tensional.
Se decide realizar terapia visual,
tras analizar otros tratamientos:
1. Prescripcin de una graduacin.
En visin lejana sin correccin,
cuenta con una agudeza visual del
90% en el ojo derecho, del 90%
en el ojo izquierdo y en ambos ojos
del 95%, y no presenta sintomatologa en lejos. En visin cercana,
alcanza una visin del 100% mono
y binocular. Por tanto, aun teniendo 40 aos no requiere de adicin,
que, adems, empeorara la insuficiencia de convergencia. Por esta
razn se descarta la prescripcin

14 abril 447

Figura 2. Test de sensibilidad al contraste con el CSV-1000.

de una correccin tanto en lejos

como en cerca.
2. Prescripcin prismtica. No se
consider esta opcin, ya que se
desea obtener de forma natural
una visin binocular eficaz. El uso
de los prismas en este caso servira para que el paciente logre fusin y disminuir sus molestias, pero
no controlara de forma natural esa
insuficiencia de convergencia. Por
ello, el paciente dependera de los
prismas siempre que requiera trabajar en cerca.
Metas de tratamiento del paciente: ejecucin de una lectura simple
("sin doble visin"), ntida, manteniendo una buena eficacia y atencin visual prolongada.
Metas de tratamiento optomtricas: obtener un aumento del
enfoque en ambos ojos normalizando los valores de la amplitud de
acomodacin, junto con una buena capacidad de activar y relajar el
sistema acomodativo sin esfuerzo

(teniendo en cuenta su edad), convergencia sostenida ptima, visin

binocular clara y simple en todas
las distancias (fusin plana y una
estereopsis en la norma) y una
buena calidad de visin.
Tratamiento
Se realizaron 15 sesiones de terapia en tres etapas: monocular, biocular y binocular. En la primera se
tuvo como objetivo igualar habilidades visuales de ambos ojos. Para
ello, se trabaj balanceo negativo,
balanceo bifocal, negativo mental,
flipper, motilidad ocular, visin perifrica y localizacin con lminas
perforadas. En la etapa biocular se
tuvo por objetivo obtener una buena transmisin interhemisfrica; se
trabaj con separador, balanceo disociado, estrella con espejo, cartas
naranja con gafas rojo verde, y cheiroscopio. Y en una ltima etapa que
tuvo por objetivo lograr una buena
visin binocular, se trabaj cordn
de brock, flipper binocular, estereogramas, bioptogramas, vergencias
Gaceta Optica

Artculo cientfico
Agudeza visual sin correccin

Cover Test

Fusin plana

Lejos

Cerca

OD: 0.9
OI: 1.2
AO: 1.2

20/20
20/20
20/20

Lejos

Cerca

Orto

6 de exoforia

Lejos

Cerca

4 L.W.

4 L.W.
Con lente +2,00: 4 L.W.
Con lente -2,00: 4 L.W.

Estereopsis con Test de Randot

20 segundos de arco

PPC con objeto real

Ruptura: 4 cm
Recobro: 6 cm

Vergencias

Lejos

Cerca

BN: 6/2
BT: >40

8/4
>40

Flexibilidad acomodativa
+1.00/-1.00
+2.00/-2.00

OD: Bien con lente positiva y negativa

OI: Bien con lente positiva y negativa
AO: Bien con lente positiva y negativa

Amplitud de acomodacin con sheard

OD: -7.25
OI: -6.75

Acomodacin relativa

ARP: -1.25
ARN: +1.50

Disparidad de fijacin

Horizontal: 6 de exoforia
Vertical: orto

Retinoscopia esttica

OD: -0.50 esfera

OI: +0.75 esfera

Retinoscopia dinmica

OD: +0.25 esfera

OI: +1.50 esfera

Subjetivo

OD: -0.25 esfera

OI: Neutro

AV: 1.0
AV: 1.2

Tabla 2. Datos encontrados al mes de finalizada la terapia visual.

suaves y a saltos, tarjeta de brock,

barriles y fusin en lejos y cerca.
Durante la terapia, se realizaron revisiones en las sesiones nmero 6 y
12 para valorar los avances y hacer
hincapi en aquellas capacidades
que alcanzaban una menor progresin. Una vez finalizada la terapia,
se hizo una evaluacin completa y
se cit nuevamente a los dos meses, revisin en la cual se obtuvieron los siguientes resultados:
Discusin
Se ha calculado que la condicin
fisiolgica de la presbicia se inicia
Gaceta Optica

entre los 40 y 45 aos de edad. El

paciente de nuestro caso tena una
edad de 40 aos. Sin embargo, su
agudeza visual en visin de cerca
monocular era del 100%, lo cual indica que se trata de un paciente preprsbita. Sin embargo, su motivo de
consulta principal era una incomodidad de tareas en visin prxima.
Por fisiologa, se sabe que el valor
de la foria por unidad de estmulo
acomodativo en la fase incipiente a
la presbicia se encuentra ms reducido, por cuanto la acomodacin tendr poca repercusin sobre la convergencia8,9 por una menor capacidad
de acomodacin y de vergencia10.

Sin embargo, al realizarle al paciente

la terapia visual en las 14 sesiones,
se logr incrementar la capacidad de
enfoque junto con las vergencias, pudiendo lograr una relacin sinrgica
que acerc su punto prximo de convergencia, permitiendo as una visin
simple y ntida, que se vio reflejada
en la mejora de agudeza visual monobinocular, disminucin de la medida
de la exoforia en cerca, mejora de la
estereopsis y, por ello, la reduccin
de la sintomatologa del paciente.
A pesar de los resultados presentados en el estudio realizado por
Seedy y Saladn, en el que encontraron vergencias fusionales mucho
menores en personas prsbitas, en
nuestra prctica clnica vemos que la
capacidad vergencial pura en estos
pacientes se puede trabajar alcanzando valores iguales que en personas jvenes. En el caso presentado,
se trabaj la vergencia acomodativa,
es decir, que aun siendo un paciente
de 40 aos logr unos valores vergenciales ptimos y estables al terminar la terapia visual. Se mejor la
binocularidad, la exoforia disminuy
significativamente, pasando de 14
a 6, el ppc de 30/50 cm a 4/6 cm,
y tambin se logr un aumento de
la capacidad de convergencia, de
14/12 a > de 40 dioptras prismticas en lejos y de 14/10 a > de 40
dioptras prismticas en cerca (ver
Tablas). Por esta razn, se logr un
aumento de la capacidad de enfoque
que se observa en las medidas antes
y despus de la terapia de la amplitud de acomodacin. Se alcanz una
estreo de 20 segundos y una buena
fusin plana.
En algunos estudios, se ha demostrado que la terapia visual en
adultos pre-prsbitas y prsbitas11
tiene un porcentaje aceptable de
xito. Sin embargo, tambin se
han hallado casos en los cuales,
tras abandonar la terapia visual, no
se conserva la mejora inicial. En
nuestro caso, vemos que, despus
de dos meses de haber dado por
concluida la terapia, seguimos obteniendo unos buenos resultados
optomtricos y el paciente sigue
con ausencia de sintomatologa
a pesar de que no se realiz una
terapia de mantenimiento en casa
por motivos personales. Sin embargo, s solemos recomendar un

447 abril 15

Artculo cientfico

Figura 3. Sensibilidad al contraste tras la ltima revisin

posterior al tratamiento.

mantenimiento en casa posterior

a la terapia de mnimo una vez por
semana hasta la realizacin de un
control a los tres meses.
Por otro lado, las pruebas que miden la agudeza visual normalmente
se realizan en condiciones de alto
contraste, pero no proporcionan
informacin sobre el funcionamiento visual en diferentes circunstancias de la vida cotidiana7, como
la conduccin nocturna o la lectura
con poca iluminacin, que pueden
verse alteradas por sntomas. Aunque el paciente posea una agudeza
visual del 100%, puede sentir incomodidad sin saber definir muchas
veces que se trata del contraste.
Por esto, la funcin visual no slo
es determinada por la cantidad de
agudeza visual, sino por su calidad,
que puede ser evaluada con la
sensibilidad al contraste12. Aunque
se menciona que hoy en da se ha
relegado esta medida netamente a
la investigacin, olvidando su uso
en la clnica13, en nuestra consulta optomtrica consideramos este
examen como parte importante
que provee informacin valiosa y

16 abril 447

complementaria para diagnstico y

seguimiento de la terapia visual de
nuestros pacientes.

un estudio completo del caso y

las distintas alternativas de tratamiento.

En el caso especfico que mencionamos, al tratarse de un postoperatorio de ciruga refractiva, en

principio se pens en la posibilidad
de que el LASIK en el ojo izquierdo
hubiera producido una influencia
en la sensibilidad al contraste del
paciente, ya que en algunos estudios14, 15 se ha encontrado que tras
la ciruga refractiva presenta cambios al ablacionar la crnea que,
por ser un sistema ptico, se puede ver afectado. Sin embargo, al finalizar la terapia visual se encontr
una notable mejora, posiblemente
porque se trabajaron las vergencias
junto con la capacidad de enfoque
del sistema visual, lo que condujo
a la mejora de la percepcin de lneas, bordes y detalles, mejorando
todas las frecuencias espaciales
de ambos ojos.

Acerca de los autores

Conclusiones
Es importante la realizacin de un
examen visual completo, independientemente de la edad del paciente, sin limitarse a una simple
refraccin, con la cual se prescribira una adicin en cerca por el
slo hecho de tener en cuenta la
edad y la sensacin de incomodidad en cerca. En este caso, se
hubiera empeorado el cuadro clnico, ya que con un lente positivo
posiblemente hubiera aumentado
la exoforia en cerca, causando as
mayor sintomatologa y empeoramiento de la relacin acomodacin-convergencia.
Una vez ms, se demuestra que la
terapia visual es una herramienta
fundamental para muchos pacientes, independientemente de la
edad. Para ello, el ptico-optometrista debe tener unos buenos conocimientos que le permitan entender que, aunque el diagnstico al cual se llegue en un examen
sea igual, para diferentes edades,
las metas y el planteamiento del
tratamiento pueden ser distintos.
Para obtener xito con nuestros
pacientes, es importante que
siempre se d solucin a la queja principal, teniendo en cuenta

Sandra Milena Medrano Muoz es optmetra por la Universidad de La Salle.

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