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SEGUNDA UNIDAD DE APRENDIZAJE

XI. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD


Si se acepta que la personalidad es un concepto que resume la idiosincrasia funcional de cada individuo, no hay duda
de que puede haber trastornos de personalidad o personalidades trastornadas.
El estudio clnico de la personalidad requiere una evaluacin longitudinal y ello supone una gran diferencia respecto
al diagnstico mdico, que acostumbra ser ms transversal y a fiarse prioritariamente de los sntomas presentes.
Los trastornos de la personalidad se caracterizan por una disfuncin global de los patrones de comportamiento y
sentimiento del individuo. Constituyen por lo tanto patrones maladaptativos de la personalidad, que se manifiestan desde la
adolescencia y acompaan al individuo durante toda su vida y producen una clara limitacin en su funcionalidad. La diferencia
entre una personalidad peculiar y una personalidad trastornada es la limitacin funcional,(que se da en la segunda), que afecta
las relaciones interpersonales, su desarrollo personal y su calidad de vida.Antiguamente a los trastornos de personalidad se los
llamaba psicopatas o personalidades psicopticas.
Clasificacin de la personalidad segn el ICE-10.
Trastorno Esquizoide de la personalidad
Trastorno de la personalidad por dependencia
Trastorno paranoide de la personalidad
Trastorno de la personalidad por evitacin
Trastorno histrinico de la personalidad
Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad
Trastorno disocial de la personalidad
Trastorno por inestabilidad emocional de la personalidad: de tipo impulsivo y de tipo lmite
Clasificacin de la personalidad segn el DSM-IV.- Hace un estudio sindrmico y evolutivo de la semiologa de los
trastornos de la personalidad, con el fin de establecer categoras diagnsticas excluyentes. Agrupa los trastornos de
personalidad en tres grandes tipos de caractersticas genricas:

Sujetos extraos: esquizoides, esquizotpicos y paranoides.

Diagnstico

Caractersticas esenciales

Factores de 2do
Orden (Catell)

Trastorno paranoide
de la personalidad
Trastorno
esquizoide

Desconfianza excesiva e injustificada, suspicacia, hipersensibilidad, restriccin afectiva

Trastorno
esquizotpico

Anormalidades de la percepcin, del pensamiento, del lenguaje y de la conducta, que no


llegan a reunir los criterios para la esquizofrenia

Sujetos
Diagnstico

Dificultad para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos clidos y tiernos,


indiferencia a la aprobacin, crtica o sentimientos ajenos

Introvertidos
Mal socializados
Desajustados
emocionalmente
Independientes

inmaduros: histrinicos, narcisistas, antisociales y lmites.


Caractersticas esenciales

Factores de segundo
orden (Catell

Trastorno
histrinico

Conducta teatral, reactiva y expresada intensamente, con relaciones interpersonales marcadas


por la superficialidad, el egocentrismo, la hipocresa y la manipulacin

Trastorno
narcisista

Sentimiento de importancia y grandeza, fantasas de xito, necesidad exhibicionista de


atencin y admiracin, explotacin interpersonal

Trastorno
antisocial

Conducta antisocial continua y crnica, en la que se violan los derechos de los dems. Se
presenta antes de os 15 aos y persiste en la edad adulta

Trast lmite

Inestabilidad en el estado de nimo, la identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal.

Sujetos temerosos: evitadores, dependientes,


Personalidad histrinica
Estereotipo femenino
Dependiente
Sumisin
Excitable
Dependencia
Emotiva
Excitable
Sugestionable
Emotivo
Irracional
Influenciable
Lbil
Intuitivo
Sensible
Cambiante
Vana, narcisista
Herible
Provocativa sexualmente
Preocupacin por la
Frgida
Apariencia
Mltiples quejas somticas
Coquetera
Sexualmente pasivo
Considerado tierno
Expresin de afectos
Dbil

Extrovertidos
Mal socializados
Desajustados
emocionalmente
Dependientes

compulsivos y pasivo agresivos


Estereotipo masculino
Independencia
Agresividad
Sereno
No emotivo
No influenciable
Lgico
Estable, firme
No herible fcilmente
No preocupacin por
La apariencia
No coquetera
Sexualmente activo
Desconsiderado
No expresin de afectos
Fuerte

Personalidad antisocial
Antisocial
Tranquila, no ansiosa
Afectividad pobre
Incorregible, no
Remordimientos
Superficialmente
Inteligente
Fro
Indiferente
Indiferencia
Promiscuidad
Egocentrismo
Incapacidad de amos
No manifestaciones
Neurticas

Otros autores clasifican los trastornos de personalidad en tres grupos:


Grupo A = Excntricos o raros: trastorno paranoide de la personalidad, trastorno esquizoide de la personalidad,
trastorno esquizotpico de la personalidad.
Grupo B = Inmaduros o dramticos: trastorno lmite (fronterizo o borderline) de la personalidad, trastorno histrinico
de la personalidad, trastorno antisocial de la personalidad, y trastorno narcisista de la personalidad.
Grupo C = Miedosos o ansiosos: trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, trastorno de la personalidad por
evitacin, trastorno de la personalidad por dependencia y pasivo agresivos.
Aspectos clnicos generales de la personalidad.- Los trastornos de la personalidad aparecen en la edad temprana, antes de
los 18 aos. Empiezan a ser detectados durante la adolescencia, de manera progresiva y especialmente en relacin con el
funcionamiento interpersonal del individuo, con frecuencia el trastorno se manifiesta en el contexto de una relacin afectiva
intensa o sentimental. El paciente con trastorno de la personalidad tiene menos conciencia de trastorno mental que los
pacientes con otros trastornos como la ansiedad o los depresivos. Con frecuencia el paciente atribuye al entorno el origen de
sus males y carece de autocrtica. El curso es crnico y se exacerba en los momentos vitales que requieren una implicacin
afectiva mayor, por ejemplo, establecimiento de nuevas relaciones, rupturas sentimentales, etc. Con frecuencia presentan
sntomas asociados como los depresivos y de ansiedad y en menor frecuencia los sntomas psicticos.
Factores biolgicos de la personalidad.- El conocimiento de la fisiopatologa de los trastornos de la personalidad es todava
escaso. Parecen existir anomalas asociadas a algunos rasgos de la personalidad, por esto, los modelos dimensionales de la
personalidad son de mayor utilidad para el estudio de la biologa de estos trastornos. Eysenck y Gray demostraron que una
dimensin fundamental de la personalidad est constituida por los sistemas de alerta ante el peligro y la amenaza. La
hiperactivacin de estos sistemas, situados en reas septo hipocmpicas y amigdalares, originan personalidades evitadoras
del riesgo e inhibidas, mientras que en el caso contrario se producen personalidades con escasa inhibicin y antisociales.
Algunos estudios neurofisiolgicos han encontrado que los individuos con alta exploracin y bsqueda de sensaciones tienen
niveles bajos de activacin cerebral, por lo que podran buscar la excitacin en la actividad del entorno. Tambin se ha
encontrado una deficiencia en la actividad de la serotonina cerebral que se relaciona con las caractersticas impulsivas de las
personalidades patolgicas.
La extroversin, la introversin, la evitacin del riesgo, la impulsividad, la inestabilidad emocional, pertenecen al
temperamento y tienen un alto componente hereditario. Estudios muy recientes han encontrado algunas relaciones entre dichos
rasgos y los genes que codifican los receptores de neurotransmisores como la serotonina y la dopamina.
Factores psicolgicos de la personalidad.- La personalidad est determinada en gran parte por los mecanismos de defensa
empleados para proteger de la ansiedad as como de ciertos impulsos y sentimientos. En los trastornos de la personalidad, estas
defensas suelen ser muy rgidas y dominantes, debido a que protegen de sentimientos negativos como la depresin, la ansiedad,
la culpa, etc., en la mayora de ocasiones es difcil observar una motivacin para el cambio. Los mecanismos de defensa ms
importantes son:
Disociacin.- su utilizacin permite la sustitucin de los afectos desagradables por otros que no lo son. Es empleada con
frecuencia por personas con tendencia a la dramatizacin, que se muestran exageradamente emotivas y seductoras como modo
de eliminar su ansiedad. Es el mecanismo que utilizan la mayora de las personalidades histrinicas.
Aislamiento.- Lo utilizan personas muy ordenadas con gran obstinacin por el control y el detalle. Lo emplean
mayoritariamente personalidades obsesivo compulsivas.
Proyeccin.- Permite al individuo atribuir a los dems sentimientos propios que no son conscientes para ellos. En general los
sentimientos proyectados son negativos y agresivos por lo que ven a los dems como hipercrticos y llenos de prejuicios. Esta
imagen de los dems les hace estar siempre vigilantes y suspicaces. Es empleada por personalidades paranoides.
Escisin.- Permite dividir a las personas en dos partes opuestas, siendo una de ellas totalmente buena y la otra totalmente mala.
As, se evita el conflicto de tener que tolerar la frustracin proveniente de los dems, ya que ante ella rpidamente se busca una
imagen de alguien totalmente idealizado que nunca frustrara sus deseos. La emplean las personalidades lmites e histrinicas.
Actino out.- permite la evitacin de la toma de conciencia de muchos afectos mediante una accin que es expresin directa de
los deseos en un momento dado. Son conductas muy llamativas, en general agresivas e infantiles. Es empleada por
personalidades lmites, narcisistas e histrinicas.
TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD.
Los individuos con este trastorno se caracterizan por la suspicacia y la desconfianza hacia los dems y tienden a
ignorar sus responsabilidades y faltas y a atriburselas a los otros. Interpretan las acciones de los dems como amenazantes,
insultantes o malintencionadas lo que conlleva un deterioro de las relaciones sentimentales y laborales. Son patolgicamente
celosos y cuestionan la lealtad de amigos y colaboradores. Su nimo predominante es la irritabilidad y la clera, son poco
cordiales y tienden a provocar temor y generar conflictos. Tienen ideas de referencia . Adems de la desconfianza, son
hipersensibles y tienen la propensin a dar significado a los detalles ms nimios, desde la presuncin de una exagerada
autoimportancia, que puede o nos ser confirmada por la realidad o los hechos. Son proclives a la autorreferencia y al
entendimiento malvolo y hostil de las personas y las circunstancias, y no suelen tener ningn amigo, puesto que siempre
andan metidos en rencillas y contraen con facilidad resentimientos y enemigos. Son rectos, justicieros, racionales y normativos
(rgidos) y propenden a moralizar y a ser muy radicales en cuestiones de orden. Sus relaciones personales suelen basarse en la

subordinacin, ubican a las personas por encima o por debajo de ellos, y suelen ser desconsiderados y despticos con los que
consideran inferiores (esposas). Carecen de flexibilidad y de sintona afectiva para relativizar los conflictos y acuden a los
tribunales para hacer valer sus derechos con tozudez y beligerancia. Acaban viviendo solos sin ms apoyo social que el que
obtienen de su medio laboral, aunque lo frecuente es que tambin litiguen contra su empresa y se enemisten con todos los
compaeros de su trabajo. No sienten nunca la necesidad de tratamiento y son atendidos a indicacin de familiares o jefes. En
la entrevista se muestran racionales y lgicos, con pensamiento organizado y dirigido hacia un fin. Suelen estar tensos, serios y
carecen de sentido de humor.
Hay dos versiones de personalidad paranoide: una dura, afirmativa y litigante y otra blanda sensitiva y sufriente,
en la que predominan la hipersensibilidad, el rencor y el sentimiento de ser tratado de manera desconsiderada o peyorativa. El
diagnstico se sospecha a veces por las ideas de referencia y por la tendencia a la crtica generalizada y a la proyeccin de
impulsos agresivos. El diagnstico definitivo lo dan las informaciones concordantes de familiares y compaeros del entorno.
Epidemiologa.- Prevalencia en la poblacin general: 1 a 2,5 %. Es ms frecuente en varones. No est demostrado un patrn
de transmisin familiar. , pero es ms frecuente en los familiares de los pacientes esquizofrnicos. La prevalencia aumenta en
poblaciones inmigrantes y en sordos.
Curso.- Crnico y estable. En ocasiones puede ser el preludio de una esquizofrenia, en otras, los rasgos paranoides se suavizan
con la edad.
Tratamiento.- Es difcil por la propia naturaleza de su personalidad. Es muy importante establecer un lazo de confianza y
desarrollar un vnculo ntimo paulatino, evitando interpretaciones directas de sus sentimientos que pueden generar recelo y
desconfianza, sin dejar de mantener posturas firmes.
Los tratamientos farmacolgicos son tambin de poca utilidad. Se puede usar ansiolticos a dosis bajas para mejorar la tensin
y la irritabilidad, tambin se puede usar antipsicticos a dosis bajas para suavizar algunas ideas paranoides y/o en casos de
agitacin, especialmente la pimocida.
TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD.
Su rasgo ms caracterstico es el aislamiento social, ya que se encuentran molestos en la interaccin con los dems.
Son introvertidos con afectividad restringida y a las que los dems califican como excntricos y solitarios. Se muestran
silenciosos, distantes e insociables sin necesidad de mantener vnculos emocionales con otras personas. Se desempean bien en
trabajos en los que no hay mucho trato con los dems, dedican gran parte del tiempo a actividades como las matemticas o las
ciencias que no implican carga afectiva. Rara vez tienen vida en pareja y les es difcil alcanzar la madurez sexual. Parecen
indiferentes a las relaciones sociales, no invitan a la interaccin personal por su frialdad y su nula expresividad emocional y
suelen dar la impresin de vivir ensimismados y ausentes, como si su atencin estuviese permanentemente dirigida las
vivencias internas. Pero el mundo interior de los esquizoides no parece tener nada de interesante, como lo demuestran sus
frecuentes quejas de vaco y la falta de temas para comunicar o intercambiar en una conversacin. Esta incapacidad para las
relaciones sociales suele ir acompaada de vivencias autorreferenciales, fobias mltiples, mecanismos psicolgicos de
evitacin y alta disconformidad con la autoimagen, lo que lo condena a la soledad y lo hace vulnerable a los estados distmicos,
a las reacciones desadaptativas, al consumo de txicos e incluso a episodios delirantes de corta duracin. Se diferencia del
esquizotpico por la introversin, el aislamiento, la vida al margen de la estructura familiar (no sufren por su soledad)
Epidemiologa.- Prevalencia en la poblacin general: 7,5 %. Proporcin varn mujer 2 a 1.
Curso.- Suele comenzar en la niez y se desconoce cuantos de estos pacientes presentan posteriormente esquizofrenia.
Tratamiento.- Aunque siempre se mantendrn distantes pueden ser buenos pacientes y cuando consiguen tener confianza
hablan de sus fantasas y sus miedos a la dependencia. Es difcil que participen en las terapias grupales, pero si llegaran a
mantenerse en un grupo, ste pude llegar a representar para ellos el nico contacto social consistente en su vida. Los
antipsicticos, antidepresivos y psicoestimulantes en dosis bajas son efectivos en algunos pacientes esquizoides.
TRASTORNO ESQUIZOTPICO DE LA PERSONALIDAD.
Presentan un pensamiento y una forma de comunicarse alterados y extravagantes. Tienen ideas peculiares,
pensamiento mgico, ideas de referencia y desrealizacin y dificultad para identificar sus propios sentimientos, son
supersticiosos y creen tener poderes especiales en relacin con el pensamiento, muchos de ellos estn relacionados con cultos
y prcticas extraas. Tienen relaciones sociales pobres o escazas. Tanto el pensamiento como el discurso es extrao y a veces
no tiene sentido para los dems. A veces tiene ilusiones perceptivas o macropsias o la idea de que ven personas muertas. Son
los ms raros entre los sujetos extraos, son personas que ya llaman la atencin por su aspecto externo, desaliado y
extravagante, son fros e impenetrables como los esquizoides, con frecuencia hablan solos de temas ininteligibles y sostienen
puntos de vista estrambticos, resultado de un tipo peculiar de pensamiento, prximo a lo primitivo y a lo mgico. Aunque los
esquizotpicos comparten con otros ciudadanos crdulos numerosas convicciones en torno al imperio de la paranormal,
telepata, clarividencia, poderes ocultos, extraterrestres, etc., es evidente su anormalidad y tan llamativa su psicologa que casi
siempre es etiquetado socialmente como enfermo psquico. Suelen ser hospitalizados psiquitricamente en algn momento de
su vida por presentar ideacin paranoide y autorreferencial, estados distmicos o episodios psicticos breves, que una vez que
remiten con el tratamiento dejan al esquizotpico tan mal como estaba antes de la complicacin psiquitrica sobreaadida. Es
frecuente en mendigos, vagabundos, marginados, y afiliados a sectas esotricas. Se caracterizan entonces por la rareza de su
conducta, de su discurso y de su pensamiento.

Epidemiologa.- Prevalencia en la poblacin general: 3 % y se asocia en bastantes casos a familiares de pacientes


esquizofrnicos.
Curso.- En la actualidad se cree que constituye la personalidad premrbida de la esquizofrenia aunque hay muchos pacientes
que mantienen a lo largo de toda su vida una personalidad esquizotpica. Cerca del 10 % de estos pacientes se suicidad
Tratamiento.- Similar al de los pacientes esquizoides. Para las ideas de referencia es efectiva la medicacin antipsictica
(haloperidol), si hubiera sntomas depresivos usar antidepresivos.
TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD (DISOCIAL, PSICOPTICO, AMORAL).
Se caracteriza por la repeticin de actividades antisociales y criminales, con una incapacidad de adaptacin a las
normas sociales. Su apariencia externa puede confundir al profesional debido a una conducta sosegada y formal pero esconden
una gran carga de hostilidad e irritabilidad. Desde la infancia son frecuentes las mentiras, las fugas del hogar, los robos, las
peleas, el abuso de sustancias, etc., y no se corrigen ni se acongojan cuando reciben castigos. Son mentirosos y con frecuencia
hay promiscuidad y abuso de los nios y cnyuge. No muestran sentimientos de ansiedad o depresin y carecen de
remordimientos en sus acciones. Tienen buen nivel de inteligencia verbal, carecen de pensamientos irracionales o delirios y
son muy manipulativos.
Constituyen el caso ms llamativo de anomalas en la adquisicin de los aprendizajes normativos y acostumbran crear
trastornos de todo tipo en las personas que los rodean. Se expresa a travs de conflictos con las normas ya desde la infancia.
Destacan por su frialdad y su falta de miedo, son extrovertidos, de alta impulsividad y parecen regularse exclusivamente por su
sensibilidad a las seales de recompensa y a la gratificacin inmediata, de ah que no estn motivados para el esfuerzo
sostenido y acaben desinteresndose de todo lo que no reporte estimulacin contingente. Son inconstantes y volubles, por
mucho que a veces sean sinceros con sus entusiasmos, y como tienden a ser seducidos por la novedad, a veces se conducen
insensatamente, sin reparar en las consecuencias. Es frecuente el uso de anfetaminas, alcohol, marihuana, cocana. Parece que
maduran sensiblemente con el paso de los aos.
Epidemiologa.- Es ms frecuente en varones que en mujeres, pero se presenta en ambos sexos. En la historia infantil de estas
personas hay figuras maternas demasiado tolerantes y padres excesivamente dbiles, pero la emergencia de este trastorno es
tan temprana que a veces es difcil distinguir entre las causas y efectos de la interaccin paternofilial. La prevalencia familiar
del trastorno antisocial de la personalidad habla ms a favor de la intervencin de factores genticos que de una alteracin
exclusiva de los procesos de socializacin por prcticas educativas inconvenientes.
Curso.- Cuando surge este trastorno, su curo se mantiene sin remisiones y aparece un agravamiento puntual al final de la
adolescencia. El pronstico es variable, en algunos casos los sntomas disminuyen a medida que los pacientes se hacen
mayores.
Tratamiento.- La psicoterapia es posible en caso de hospitalizacin del paciente. Los lmites deben marcarse en forma estricta
y clara desde el principio. El objetivo principal ser enfrentarse a las conductas autodestructivas del paciente. Es importante
mantenerlo cerca de personas honestas para ir desvinculndolo de su crculo habitual de compaeros que pueden reafirmar sus
conductas antisociales. Los psicofrmacos deben manejarse con cuidado (por ser generalmente frmacodependientes). Los
psicoestimulantes suelen ser efectivos en caso de que exista dficit de atencin con hiperactividad.
TRASTORNO LMITE (BORDERLINE O FRONTERIZO) DE LA PERSONALIDAD.
Presentan una extraordinaria inestabilidad emocional, as como en su conducta, en sus relaciones y en su autoimagen.
Tienen frecuentes cambios de humor, con alternancia entre enfados, depresin, o incluso ausencia de sentimientos. Su
conducta es imprevisible y tienen frecuentes y repetidas conductas autolesivas e intentos autolticos.. Sus relaciones con los
dems estn marcadas por la dependencia y la hostilidad, manteniendo relaciones muy conflictivas y difciles. A menudo
tienen arrebatos de hostilidad hacia los seres ms cercanos, sin embargo, no soportan la soledad y buscan de forma desesperada
interacciones con los dems aunque estas puedan resultar dolorosas, llegando a aceptar a extraos como amigos o a ser
promiscuos. Califican a las personas en dos polos opuestos: los idealizan totalmente y son capaces de cubrir todas sus
expectativas o , por el contrario, son sdicas y perseguidoras capaces de abandonarles cuando ellos les necesitan. No poseen
un sentido de la identidad consistente y a menudo refieren sentimientos de vaco y de aburrimiento y de falta de sentido en sus
vidas.
Es una de las perturbacines psiquitricas ms temibles, porque da lugar a sintomatologa alternante: histrinica,
obsesiva, antisocial y psictica, a una velocidad que hace inoperantes los tratamientos. Es un trastorno definido por una pauta
generalizada de inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de
nimo, que hace ingobernable la vida psquica y la conducta. Son jvenes menores de 20 aos, por lo general mujeres, que a
veces presentan comportamientos absurdos de tipo antisocial o psictico, o mecanismos histrinicos muy llamativos, o estados
disfricos incomprensibles o rigideces del pensamiento de apariencia obsesiva, o intentos suicidas por pequeeces. Y van
recibiendo diagnsticos diversos y no responden al tratamiento, a pesar de que pueden adherirse patolgicamente a los
terapeutas. Pueden consumir txicos, frecuentar ambientes marginales, perpetrar delitos, prostituirse, etc. que hace difcil su
convivencia, puesto que cada explosin de ira intensa o de conducta agresiva por descontrol va seguida de arrepentimientos y
splicas de ayuda o de amenaza de suicidio por temor al abandono.
Epidemiologa.- Prevalencia: 1 a 2 %. Es 2 veces ms frecuente en mujeres que en varones. Hay mayor prevalencia en
familiares de primer grado que padecen trastorno depresivo mayor y alcoholismo.

Curso.- Estable: se producen pocos cambios a lo largo del tiempo, aunque se observa mejora a partir de los 40 aos. En
general acuden a la consulta a raz del enfrentamiento a decisiones importantes que se realizan en la vida cotidiana y que
provocan su descompensacin.
Tratamiento.- Su tendencia a la escisin en bueno y malo provoca hacia el terapeuta y hacia las dems personas una alternacia
de sentimientos de amor y odio. La terapia se basar en ayudar al paciente a tomar contacto con la realidad y a buscar
interpreataciones realistas de los acontecimientos de su entorno. Los IRSS se usan para controlar la inestabilidad emocional y
para reducir su impulsividad. Tambin pueden usarse antipsicoticos, benzodiacepinas o IMAOS.
TRASTORNO HISTRINICO DE LA PERSONALIDAD.
Se caracterizan por una conducta exagerada y extrovertida, siendo adems personas muy excitables, emotivas y
egocntricas. Emplean un lenguaje muy florido con una exagerada gesticulacin y vocalizacin. Aunque el componente
afectivo aparece muy marcado por su conducta, en realidad carecen de relaciones profundas y duraderas. Su conducta tiene
como finalidad captar la atencin constante de los dems, exagerando la importancia de los sucesos as como de los
sentimientos, y utilizando si es necesario lloros, rabietas y dems manifestaciones un tanto infantiles. Son muy seductores y
cargados de fantasas sexuales sobre personas con las que tienen alguna relacin, sin embargo, la seduccin en la mayora de
los casos no pasa de ah, y en muchos pacientes pueden aparecer disfunciones sexuales, como anorgasmia en la mujer o
impotencia en los hombres. Son muy distraibles. En las biografas de estas personas no faltan incidentes, desgracias y traumas
de naturaleza sexual, que o se deben a la mala suerte, porque, al ser extrovertidos y al estar insaciablemente necesitadas de
afecto y de atencin, las personalidades histrinicas son clidas y seductoras, establecen con facilidad relaciones poco
elaboradas y a veces emiten seales equivocadas, que dan pie a malos entendimientos y a confusiones en el receptor, que toma
por incitacin grosera lo que e una manifestacin ambigua por exceso de expresividad. Por esta razn , o por otras
desconocidas, las personalidades histrinicas acaban teniendo los o conflictos con todo el mundo y es fcil que se enemisten
con parientes, vecinos y amigos, con los que pueden pasar en cuestin de muy poco tiempo de la intimidad ms insensata al
distanciamiento ms fro. Son personas incapaces de modular, viven los acontecimientos con subjetividad total, suelen ser
hipersensibles y suspicaces, y carecen de estabilidad emocional. No es extrao que envenenen las relaciones interpersonales
con rencillas, afrentas y rencores, puesto que nunca son neutros respecto a las personas que los rodean y otorgan significado
afectivo a todos los detalles que, por otra parte, captan con extraordinaria intuicin.
En clnica, este trastorno se expresa muchas veces a travs de episodios distmicos que son consecuencia de la
fragilidad emocional, de intentos suicidas instrumentales, de sntomas de conversin y de trastornos de conducta que se inician
en la adolescencia o la edad juvenil.
Este trastorno puede surgir en un marco familiar de sobreproteccin, ero tambin en condiciones de privacin
afectiva, lo que hace difcil establecer una relacin causal entre el tipo de educacin recibida durante la infancia y el desarrollo
del trastorno en la vida adulta.
Destaca por su exuberancia, por sus bruscos cambios de humor a partir de la percepcin de pequeeces, por su
teatralidad, su superficialidad y su aparente falta de sinceridad, por su tendencia a deformar la realidad y a refugiarse en lo
fantstico, y por su facilidad para resultar herida en la interaccin personal. No es de extraar que esta dificultad para vivir la
realidad compartible con los otros nos haga pensar en la supervivencia de mecanismos infantiles de funcionamiento como
resultado directo de alteraciones especficas de los procesos de socializacin.
Epidemiologa.- Prevalencia: 2 a 3 % de la poblacin general. Ms frecuente en mujeres que en varones.
Curso.- Estable, la bsqueda constante de sensaciones puede en ocasiones llevarles a problemas con la le. A medida que se
hacen mayores tienden a presentar menos sntomas.
Tratamiento.- Las terapias de orientacin psicoanaltica, son de eleccin; el objetivo principal es hacerles tomar conciencia de
sus propios sentimientos.
TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD.
Se caracterizan por sentimientos de grandiosidad, hipersensibilidad a la valoracin de los dems y de autoimportancia.
Se consideran personas especiales y esperan que las dems las traten como tales. No toleran las crticas y reaccionan ante ellas
con enfado o indiferencia. Tienen la sensacin de que estn autorizadas para casi todo, negndose en muchos casos a seguir
normas de conducta convencionales. Son ambiciosos y buscan la fama y la grandiosidad y valoran excesivamente aspectos
como la belleza, la juventud y la fuerza. Con frecuencia explotan a los dems, en muchas ocasiones son incapaces de mostrar
sentimientos verdaderos y cuando lo hacen suele ser para conseguir algo en su propio beneficio. Tienen relaciones
interpersonales poco consistentes y en muchos casos producen una sensacin de rechazo en los dems. Tienen una autoestima
muy dbil y poseen gran tendencia a la depresin. Muchas veces presentan tambin otro trastorno de personalidad como el
lmite, el histrinico o el antisocial. Son personas carentes de empata, sin capacidad para la generosidad y el intercambio con
los que le rodean. Se consideran merecedores de trato privilegiado y se embarcan de fantasas de xito, de belleza y de
prestigio, tienen una necesidad exhibicionista de atencin y de admiracin y son envidiosos y descalificadotes con las personas
que han conseguido buena reputacin social. Son sujetos que parecen vivir a travs de la fantasa, sin aceptar las reglas de la
realidad ni los propios defectos o limitaciones, y acaban tiranizando a los familiares, a los que consideran responsables de sus
frustraciones y de sus fracasos. Tienden a autocontemplarse, cuidar su aspecto y adquirir todos los signos que reflejan un alto

status social. Son presumidos, fatuos, egostas y poco dados a inspirar afecto o aprobacin, de manera que acaban viviendo a
solas con sus fantasas y nicamente son capaces de una relacin afirmativa con los que toleran sus desconsideraciones.
Epidemiologa.- Prevalencia: 1 % de la poblacin general y entre 2 a 16 % en la poblacin clnica.
Curso.- Crnico y se encuentran constantemente enfrentados a los problemas derivados de sus conductas. No toleran bien el
paso del tiempo ni el envejecimiento.
Tratamiento.- Son difciles de tratar ya que deben reconocer su narcisismo y desear el cambio. Es efectiva la psicoterapia
psicoanaltica. Se puede usar antidepresivos para sntomas depresivos.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN.
Se caracteriza por hipersensibilidad al rechazo que lleva a estos pacientes a mantener una vida aislada, mostrndose
tremendamente tmidos. Desean intensamente las relaciones interpersonales y el contacto humano, sin embargo, evitan a los
dems por el miedo al rechazo y a las crticas. Frente a los dems se muestran ansiosos, tensos y muy vulnerables a las
opiniones que estos emiten de ellos, y ofrecen una imagen llena de incertidumbre, inseguridad y falta de confianza. En
ocasiones pueden llegar a malinterpretar a los dems creyendo que sus comentarios son ridiculizantes o vergonzantes para
ellos. Tienen temor de hablar en pblico o redirigirse a los dems. Son comunes las fobias, sobre todo la fobia social. Carecen
de amigos ntimos o relaciones cercanas y se dedican a trabajos solitarios con poco trato con otras personas.
Temen la evaluacin negativa de los dems, no toleran la menor crtica, les horroriza hacer el ridculo y necesitan
garantas de aprobacin incondicional para establecer relaciones con el prjimo. Como su temor al contacto social impide la
adquisicin gradual de habilidades de afrontamiento, lo habitual es que carezcan objetivamente de recursos para la interaccin
personal: no saben qu hacer, ni qu decir, ni cmo hablar, ni dnde mirar cuando estn con la gente, de modo que recurren a
estrategias de evitacin para librarse del penoso trance de sentirse examinados por las personas, a las que atribuyen hostilidad y
malevolencia. Son, pues, individuos que tienden a vivir aislados desde muy jvenes y aprovechan cualquier excusa para evitar
el contacto con los dems, recurriendo a elementales mecanismos psicolgico de negacin y proyeccin, sin un discurso
intelectualmente presentable.
Desde el punto de vista social, las incapacidades de estas personas son muy notorias, pues, adems de carecer de
aprendizajes elementales, desaprovechan oportunidades laborales por temor a la responsabilidad y no tienen apoyos sociales,
con lo que hay un alto riesgo de invalidez, de dependencia familiar y de autoinculpaciones agresivas, que generan problemas
sobreaadidos y consolidad la patologa fbica.
Epidemiologa.- Prevalencia: 1 a 10 %.
Curso.- Cuando se mantienen en un entorno estable y seguro donde se sienten protegidos pueden funcionar bien incluso crear
su propia familia. Sin embargo, son muy vulnerables a la ruptura o fallo en este sistema de apoyo, lo que les puede generar
gran ansiedad o depresin.
Tratamiento.- Cuando se desarrolla la confianza suficiente, la terapia cognitiva es til para ayudar al paciente a salir de su
mundo y asumir sus temores. La terapia grupal tambin es til para ayudar a comprender el efecto que su conducta tiene sobre
los dems. Tambin son tiles los beta bloqueadores para las situaciones que les atemorizan y las benzodiacepinas para
disminuir la inhibicin conductual.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA.
Se caracteriza por una conducta de dependencia y sumisin a los dems subordinando sus propias necesidades. Son
incapaces de asumir sus propias decisiones lo que les lleva a dejar que los dems las tomen por ellos incluso cuando se trata de
responsabilidades importantes en sus vidas. Sienten intenso malestar cuando estn solos y buscan constantemente personas de
las que puedan depender y sus relaciones se basan sobre todo en la necesidad de estar unidos a alguien. Son pesimistas,
pasivas, dudan de s mismos, incapaces de expresar sentimientos hostiles o deseos sexuales. Son poco constantes en sus tareas
a no ser que estn acompaados. Buscan trabajos de poca responsabilidad en los que no tengan que asumir el papel de lder y
en las relaciones personales son capaces de aguantar parejas abusivas o infieles con tal de no estar solos.
Tienen miedo a la soledad, son hipersensibles a la desaprobacin y se consideran incapaces de vivir por cuenta propia.
Como estrategia para defenderse de esos temores se adhieren de un modo dependiente y sumiso a otras personas, buscando
consejo o proteccin y pueden llegar a extremos increbles de subordinacin y obediencia. Sienten horror a la discrepancia o a
la tensin interpersonal y son capaces de cualquier cosa (cambiar de opinin, sacrificarse por los dems o aceptar que se
equivocan) con tal de no perder la estima y la aprobacin ajenas. La autoestima en estas personas es nula, y puesto que son
escasas sus fuentes de gratificacin y abundantes sus sentimientos de insuficiencia, son candidatas a presentar depresiones y
estados distmicos por acontecimientos banales, como indecisiones a la hora de comprar o discusiones menores con la persona
protectora.
Es frecuente que este trastorno se asocie con sintomatologa histrinica, esquizotpica, narcisista y fbica, y suele
circunscribirse en su expresin clnica al mbito de la vida familiar, ya que las relaciones sociales de estas personas son casi
nulas.
La aparicin de este trastorno es bastante temprana y suiere la existencia de alteraciones biolgicas precoces en
relacin con los procesos de impregnacin (imprinting), de maduracin neural y de socializacin.
Epidemiologa.- Prevalencia 2,5 %. Ms frecuente en mujeres que en varones y en nios pequeos ms que en mayores.

Curso.- Con el tiempo aparecen repercusiones en el mbito laboral debido a la falta de independencia y responsabilidad. El
pronstico es favorable si hay tratamiento.
Tratamiento.- La introspeccin es muy til en estos pacientes ya que les permite entender a qu se debe su conducta
analizando los antecedentes. El objetivo es conseguir una mayor independencia y asertividad. Los antidepresivos son tiles
para los frecuentes episodios depresivos que presentan estos pacientes relacionados con perodos de separacin y conflicto
sentimental.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD.
Son personas normativas, perseverantes y parsimoniosas, estn muy preocupadas por el perfeccionismo y por los
rendimientos, necesitan orden, limpieza y meticulosidad y tienden a dudar sistemticamente, por lo que recurren a continuas
repeticiones y comprobaciones. An as no consiguen una adecuada sensacin de seguridad, porque no toleran la menor
incertidumbre y siempre especulan con posibilidades catastrficas o con problemas de impredecible aparicin. Tienen miedo a
todo y viven atrincherados en un mundo a la defensiva sin esperar que la realidad dictamine los verdaderos trminos en los que
va a plantearse cada problema. Son escrupulosos con el orden social, les aterra la posibilidad de transgresin y nunca
experimentan estados placenteros, siempre estn sospechando moralmente. Son demasiado buenas personas (pusilnimes) y
evitan cualquier tensin interpersonal que pueda sumarse a la ansiedad derivada de sus constantes incertidumbres. Especulan
en lugar de actuar y se privan de los efectos adaptativos y homeostticos de la accin. Tienden a usar ms mecanismos
psicolgicos de defensa que estrategias conductuales de afrontamiento: se vale de la racionalizacin para tranquilizarse y a
veces se acogen a la supersticin o a la delegacin de las decisiones en otros; en cambio, suelen ser conductualmente muy
desorganizados: lentos, reiterativos, rgidos, imprcticos, y slo se fian del valor del esfuerzo, de manera que son disciplinados
y tenaces cuando saben a qu atenerse y nunca se arriesgan a improvisar.
Epidemiologa.- Es ms comn en varones que en mujeres. En familiares de primer grado aparece con ms frecuencia que en
la poblacin general.
Curso.- Variable. A veces se presenta en la etapa de la adolescencia y luego remite aunque hay ocasiones en que evolucionan a
la esquizofrenia.
Tratamiento.- Ninguna terapia es efectiva en estos pacientes, aunque algunas tcnica cognitivas pueden ayudar. La
clomipramina y la fluoxetina tambin son tiles. Las benzodiacepinas pueden reducir la ansiedad de base y el insomnio
frecuentes en estos pacientes.
XII. TRASTORNOS DEPRESIVOS
Los trastornos depresivos o del humor, se caracterizan por una alteracin significativa del estado de nimo. El trmino
depresin es muy inespecfico y puede referirse a un estado de nimo, un sndrome o una enfermedad. Como estado de nimo
se utiliza para describir bajadas transitorias del estado de nimo propias de la vida misma, ya que los sentimientos de tristeza y
desilusin son dos vivencias habituales en la existencia humana. Como sndrome, se caracteriza por la asociacin de una serie
de signos y sntomas que lo diferencian de las reacciones normales y que pueden agruparse en cuatro categoras:
Estado de nimo: triste, melanclico, infeliz, hundido, vaco, preocupado, irritable.
Sntomas cognitivos: prdida de inters, dificultades de concentracin, baja autoestima, pensamientos negativos,
indecisin, culpa, ideas suicidas, alucinaciones, delirio.
Sntomas conductuales: retraso o agitacin psicomotora, tendencia al llanto, retraimiento social, dependencia,
suicidio.
Sntomas somticos: trastornos de sueo (insomnio o hipersomnia), fatiga, aumento o disminucin del apetito, prdida
o aumento de peso, dolor, molestias gastrointestinales, disminucin de la lbido.
Como enfermedad, se considera que estos sentimientos y vivencias constituyen una depresin clnica cuando existe un
sndrome depresivo autnomo con respecto a cualquier experiencia vital que pueda haberlo iniciado y que afecta el
funcionamiento social, laboral o interpersonal.
Clasificacin.- Con fines didcticos vamos a tomar en consideracin la clasificacin segn el DSMIV-TR
Episodios depresivos
Episodio depresivo mayor
Episodio maniaco
Episodio Mixto
Episodio hipomaniaco

Trastornos depresivos
Trsastorno depresivo mayor
Trastorno distmico
Trastorno depresivo no
especificado

Trastornos bipolares
Trastorno bipolar I
Trastorno bipolar II
Trastorno ciclotmico
Trastorno bipolar no especfico

Otros trastornos del estado


de nimo
Debido a enfermedad mdica
Inducido por sustancias
No especificado

Epidemiologa.- Prevalencia: 3 a 4 % de la poblacin general. Prevalencia de vida: 9 %. Entre el 13 y el 20 % de la poblacin


tienen sntomas depresivos relevantes.Morbilidad depresiva en atencin primaria o en pacientes atendidos en hospitales
generales: 15 a 25 %, slo el 10 % de esta poblacin afectada es atendida por psiquiatras.Edad de aparicin media y avanzada,
actualmente tambin se observa en edades jvenes, la media de edad de inicio es 40 aos. En el 50 % de los pacientes se inicia
entre los 20 y los 50 aos.Relacin mujer hombre: 2-3:1pocas de mayor riesgo: posparto y el perodo premenstrual, los
factores hormonales no pueden en s mismos explicar la mayor prevalencia en la mujer, y se han detectado otros factores de

riesgo de ndole psicosocial, p.e, las situaciones de marginacin y frustracin con trabajos no gratificantes, la dependencia
emocional y financiera del marido, gran sobrecarga emocional por el cuidado de los hijos pequeos en situaciones socialmente
poco favorables.El estado civil: mayor en hombres solteros, viudos o separados, mientras que las mujeres casadas sufren ms
depresiones que las solteras.Nivel socioeconmico: mayor frecuencia de sntomas depresivos y de depresiones menores en las
clases sociales ms bajas, debido a que en estas clases se producen ms situaciones de estrs psicosocial. Se observan en todas
las culturas, aunque se expresan en forma distinta, por ejemplo, en las culturas primitivas hay ms somatizaciones,
hipocondra, vivencias paranoides y menor sentimiento de culpa que en las sociedades ms evolucionadas.
Etiologa.- Existe una alta probabilidad de que acten factores biolgicos, genticos y psicosociales. Se acepta un modelo
etiopatognico que incluye factores predisponentes (que aumentan la vulnerabilidad del individuo y en consecuencia el riesgo
de sufrir una depresin) y factores precipitantes (que cuando inciden en una persona previamente vulnerable, provocan la
aparicin de la sintomatologa clnica).
Factores biolgicos
Estudios bioqumicos:
Hiptesis noradrenrgica.- la depresin se asociara con una deficiencia funcional de noradrenalina en las sinapsis
cerebrales. Se evala mediante la deficiencia del principal metabolito de la noradrenalina, el 3 metoxi 4
hidroxifenilglicol (MHPG) en orina, no es concluyente.
Hiptesis serotoninrgica.- la depresin se asocia a bajas tasas del metabolito de la serotonina, el 5-hidroindolactica
(5.HIAA) en LCR. Un 50 % de pacientes con niveles bajos de 5-HIAA recuperan los niveles normales tras la mejora
clnica. Los que no consiguen alcanzar niveles normales tienen un mayor riesgo de recadas. En algunos pacientes
suicidas se ha encontrado menores concentraciones de metabolitos de 5-HT en LCR y menos zonas de captacin para
5-HT en las plaquetas. La persistencia de valores bajos de MHPG en orina y de 5-HIAA en LCR tras la recuperacin
clnica, incrementa el riesgo de recadas.
Hiptesis colinrgica.- refiere que existe un equilibrio relativo alterado entre la funcin de los sistemas
neurotransmisores noradrenrgicos y colinrgicos.
Hiptesis dopaminrgica.- indica que la actividad dopaminrgica est disminuida en la depresin y aumentada en la
mana.
Papel de los receptores.- est en duda la validez de la hiptesis de que los antidepresivos actan sobre la recaptacin
de algunos neurotransmisores, porque se ha visto que: a) Los antidepresivos no ejercen su actividad teraputica hasta
que ha transcurrido un largo perodo de latencia, pese a que sus efectos bioqumicos sobre la actividad de los
neurotransmisores es inmediata, b) Ciertos inhibidores de la recaptacin, como la anfetamina y la cocana, no tienen
efecto antidepresivo, c) Los agonistas serotoninrgicos selectivos (gepirona, buspirona, etc.) no presentan un claro
efecto antidepresivo, y d) Algunos antidepresivos eficaces no actan sobre la recaptacin de neurotransmisores.
Recientemente se ha observado que los antidepresivos inducen una activacin del monofosfato de adenosina cclico
(AMPc) y de la proteincinasa A, a travs de la activacin de los receptores de membrana, lo que se traduce en una
mayor expresin, entre otros, de un factor de transcripcin, el ciclic AMP response element-binding protein (cREB),
implicado en la regulacin de la expresin de diversos genes, entre ellos el factor neurotrfico derivado del cerebro
(brain-derived neurotrophic factor, BDNF), o factor neurotrfico fundamental en la supervivencia neuronal. En sta
lnea se ha demostrado que el estrs produce una reduccin en la expresin del BDNF en algunas reas cerebrales,
mientras que el tratamiento con antidepresivos, a travs de modificaciones en los procesos de transduccin de seales
a nivel intracelular, produce el efecto contrario.
Regulacin neuroendocrina.
Eje adrenal.- en la depresin se ha observado hipersecresin de cortisol. Tambin se ha observado valores
elevados de factor liberador de corticotropina (CRF) en el LCR de los pacientes deprimidos.
Test de supresin de la dexametasona.-50 % de pacientes deprimidos no presentan respuesta normal de supresin
de cortisol a una nica dosis de dexametasona. Este test no es especfico, pero se correlaciona con la mayor
probabilidad de que aparezcan recadas si es que los individuos continan siendo no supresores cuando remite el
cuadro clnico.
Hormona del crecimiento.- los pacientes deprimidos tienden a presentar una menor estimulacin de la liberacin
de esta hormona inducida durante el sueo.
Trastorno del sueo.- la depresin produce las siguientes anomalas: a) alteracin en la continuidad del sueo, b)
retraso en su inicio, c) reduccin del tiempo total del sueo, d) acortamiento de la latencia REM (rapid eye
movement), e) incremento de la longitud del primer perodo REM y f) reduccin del sueo no REM
Factores genticos.
Actan modificando la vulnerabilidad. Los familiares de pacientes con depresin unipolar tienen mayor prevalencia
de depresin (10 a 15 %) que la poblacin general. Este riesgo es mayor en los trastornos bipolares que en los unipolares.. Los
estudios de adopcin indican que los hijos biolgicos de progenitores afectados mantienen un riesgo elevado de sufrir
trastornos del estado de nimo, incluso si son criados por familias adoptivas no afectadas. Asimismo, los padres biolgicos de
nios adaptados con trastorno depresivo mayor presentan mayor incidencia de trastornos del estado de nimo que los padres

adoptivos. Los gemelos monocigticos tienen una tasa de concordancia para depresin de 50 % con independencia si fueron
criados juntos o separados, mientras que en los dicigticos esta concordancia vara slo entre 5 y 19 %.
Factores psicosociales.
Acontecimientos vitales.- se trata de situaciones de carcter breve y comienzo brusco que actan como factores
precipitantes o desencadenantes de episodios depresivos en individuos con vulnerabilidad previa. Existe una mayor
incidencia de acontecimientos vitales en los meses previos al inicio de una fase depresiva en los pacientes con estos
trastornos que en los grupos controles de la poblacin general. Los acontecimientos vitales de mayor riesgo implican
prdidas como la muerte de un familiar cercano, divorcio, abandono de la casa por un miembro de la familia con
motivo p. ej., de la boda de un hijo, etc. Se ha intentado explicar la relacin entre acontecimientos vitales y trastornos
del estado de nimo a partir de los cambios que el estrs produce a largo plazo en la biologa del cerebro. Estos
cambios pueden desencadenar variaciones en el funcionamiento de diferentes neurotransmisores y sistemas de seales
intraneuronales, lo que provocara un aumento de la vulnerabilidad a sufrir episodios posteriores incluso sin factores
precipitantes.
Situaciones estresantes crnicas.- persisten durante un perodo de tiempo prolongado, incrementan la vulnerabilidad a
la depresin. En la mujer son: el desempleo, la sobrecarga de trabajo domstico por la presencia en el hogar de varios
hijos pequeos, la falta de una autntica relacin de confianza con la pareja y la carencia de una red social de apoyo.
Otros factores que aumentan la vulnerabilidad y que influyen en su evolucin son: la prdida parental precoz en la
infancia (sobre todo antes de los 11 aos), por muerte, separacin, etc. de al menos una de las figuras parentales, sin la
adecuada sustitucin por otra figura parental, la ausencia de un soporte social eficiente y escasas relaciones
interpersonales.
Factores intrapsquicos
Teora cognitiva.- el deprimido tienen una estructura cognitiva alterada, en forma de pensamientos distorsionados
sobre s mismo y su entorno, que provoca que el individuo interprete errneamente los sucesos, a menudo
irrelevantes, siempre con un sesgo negativo. As se provoca el estado de nimo deprimido. Beck propuso la trada
cognitiva: concepto negativo de s mismo, de las propias experiencias y del futuro. Este modelo propone la hiptesis
de que las experiencias adversas precoses provocan el desarrollo de conceptos negativos que se mantienen como
esquemas cognitivos y se reactivan por experiencias vitales adversas y errores cognitivos.
Teora de la indefensin aprendida.- Seligman expuso a perros a descargas elctricas en las que el animal no poda
escapar , evitar o controlar la situacin aversiva. Despus de un tiempo se soltaba al animal y este ya no escapaba y
responda con una situacin similar a la humana: con apata, inhibicin, prdida del apetito y de peso, etc. Seligman
propuso entonces la teora de la indefensin aprendida que plantea que la existencia de un patrn estable de conducta,
caracterizada por la incapacidad para interrumpir el estmulo nocivo y escapar del evento traumtico, posiblemente
por experiencias previas y precoces de incapacidad de control o de impotencia ante situaciones adversas, de forma que
el individuo se convence de que situaciones futuras no placenteras tampoco sern controladas.
Personalidad.- no hay una personalidad premrbida caracterstica, pero se ha observado rasgos como la
escrupulosidad, el sentido del deber, el perfeccionismo, la falta de espontaneidad y el afn de orden y la personalidad
dependiente y obsesivo-compulsiva, tienen un mayor riesgo de depresin.
Epsodio depresivo mayor
Sntomas y trastornosasociados.- Los pacientes se presentan a menudo con llanto, irritabilidad, tristeza, rumiaciones
obsesivas, ansiedad, fobias, preocupacin excesiva por la salud fsica y quejas de dolor p.e., cefalea, dolores abdominales,
articulares, o de otro tipo, algunos sujetos presentan, adems, crisis de angustia. En los nios puede presentarse una ansiedad
por separacin. Algunos sujetos refieren problemas en las relaciones personales, interacciones sociales menos satisfactorias o
problemas en la actividad sexual, p.e., anorgasmia en las mujeres y disfuncin erctil en los hombres. Pueden presentarse
problemas matrimoniales (divorcio), problemas laborales (prdida del empleo), problemas escolares (ausencias, fracaso
escolar), abuso de alcohol u otras sustancias o aumento de la utilizacin de los servicios mdicos. La consecuencia ms grave
de un episodio depresivo mayor es el intento suicida o el suicidio consumado. El riesgo de suicidio es mayor para sujetos con
sntomas psicticos, historia de tentativa de suicidio previa, historia familiar de suicidio consumado o consumo concomitante
de sustancias. A veces estos episodios van precedidos de algn estrs psicosocial (muerte de un ser querido, separacin
matrimonial, divorcio, parto, etc.).
En algunas culturas la depresin se experimenta ms con sntomas somticos, que con tristeza o culpabilidad. En los
latinos se expresa ms con quejas de nervios y cefalea. En los asiticos se expresa ms con debilidad, cansancio o falta de
equilibrio. En el medio oriente con problemas en el corazn.
Las quejas somticas, la irritabilidad y el aislamiento social son ms frecuentes en nios prepberes.
El enlentecimiento psicomotor, la hipersomnia y las ideas delirantes son ms frecuentes en adolescentes y adultos. En
prepberes, loe episodios depresivos mayores, se presentan con ms frecuencia de forma simultnea con otros trastornos
mentales, especialmente, trastornos de comportamiento perturbador, trastorno por dfitcit de atencin y trastorno de ansiedad.
En los adolescentes est asociado a trastornos disociales, trastornos por dficit de atencin, trastornos de ansiedad, trastornos
relacionados con sustancias y trastornos de la conducta alimentaria. En losancianos est asociado a prdidas cognoscitivas
como desorientacin, prdida de memoria y distraibilidad.

Curso.- Puede desarrollarse en das o semanas. En elprodromos pueden haber sntomas ansiosos y depresivos leves que
pueden durar semanas o meses. La duracin del episodio es variable. lo habitual es que un episodio no tratado dure 4 meses o
ms independientemente de la edad de inicio. En la mayora de los casos hay una remisin completa de los sntomas y la
actividad retorna al nivel premrbido. En 20 a 30 % de casos la remisin es parcial con presencia de algunos sntomas
depresivos leves, incapacidad y malestar que duran meses o aos. 5 a 10 % de casos pueden desarrollar un trastorno depresivo
mayor.
Criterios para el episodio depresivo mayor
A. Presencia de 5 o ms de los siguientes sntomas durante un periodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto
a la actividad previa; uno de los sntomasdebe ser 1) estado de nimo depresivo o 2) prdida de inters o de la
capacidad para el placer
1. Esrado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p.e.,sesiente
triste o vaco)
2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la
mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems)
3. Prdida mportante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p.e., un cambio de ms del 5 % del peso
corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da
4. Insomnio o hipersomnia casi cada da
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de
inquietud o de estar enlentecido)
6. Fatiga o prdida de energa casi cada da
7. Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los
simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin
subjetiva o una observacin ajena)
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan
especfico o una tetativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio depresivo mixto
C. Lossntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.e., una droga, un medicamento) o
una enfermedad mdica (p.e., hipotiroidismo)
E. Los sntomas no se explican mejor porlapresencia de un duelo (p.e., despus de laprdida de un
serquerido),lossntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad fucional,
preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.
Criterios para el episodio maniaco
A. Un periodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al
menos una semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin)
B. Durante el periodo de alteracin del estado de nimo han persistido 3 o ms de los siguientes sntomaa (4 si el estado
de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo:
1. Autoestima exagerada o grandiosidad
2. Disminucin de la necesidad de dormir (p.e., se siente descansado tras slo 3 horas de sueo)
3. Ms hablador de lo habitual o verborreico
4. Fuga de ideas o el pensamiento subjetivo de que el pensamiento est acelerado
5. Distraibilidad (p.e., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulosexternos banales o
irrelevantes)
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o
excitacin psicomotora
7. Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias
graves (p.e., compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas)
C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto
D. La alteracin del estado de nimo es lo suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las
actividades sociales habituales, o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de
prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.e., una droga, un medicamento u
otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p.e., hipertiroidismo)
Criterios para el episodio mixto
A. Se cumplen criterios tanto para un episodio maniaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duracin)
casi cada da durante al menos un periodo de una semana

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B. La alteracacin del estado de nimo es lo suficientemente grave como para provocar un importante deterioro laboral,
social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo
o a los dems, o hay sntomas psicticos
C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.e., una droga, un medicamento u
otro tratamiento) ni a enfermedad mdica (p.e., hipertiroidismo)
Criterios para el episodio hipomaniaco
A. Un periodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o iritable durante al
menos 4 das y que es claramente diferente del estado de nimo habitual
B. Idntico al criterio B del episodio maniaco (ver arriba)
C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto cuando est
asintomtico
D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los dems
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar
hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos
F. Identico al criterio E del episodio mamiaco
Trastorno depresivo mayor
Sntomas y trastornos asociados.- Est asociado a una mortalidad alta. 15 % mueren por suicidio. Los pacientes con
depresin mayor que acuden a consultorios de medicina tienen ms dolor y ms enfermedades fsicas y una peor actividad
fsica, social y personal. Puede ir precedido por un trastorno distmico en 10 % de casos. Otros trastornos mentales asociados
son: trastornos relacionados con sustancias, trastorno de angustia, trastorno obsesivo compulsivo, anorexia nerviosa, bulinia
nerviosa, trastorno lmite de la personalidad. El 25 % de enfermedades mdicas crnicas o graves p.e., diabetes, infarto de
miocardio, carcinomas, accidentes vasculares cerebrales. etc., pueden desarrollar un trastorno depresivo mayor que hace que el
tratamiento de la enfermedad mdica sea ms complejo y el pronstico sea menos favorable. Asimismo, la depresin tambin
tendr un pronstico peor (episodios ms largos o respuestas ms pobres altratamiento).
Respecto a los sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo son los mismos que hemos visto para el episodio
depresivo mayor. Adems, los sntomas atpicos son ms habituales en gente ms joven y los sntomas melanclicos son ms
habituales en gente deprimida de edad avanzada. El trastorno depresivo mayor (nico o recurrente) es 2 veces ms frecuente en
mujeres que en hombres. En la edad prepuberal, los nios y las nias estn afectados en la misma proporcin
Prevelencia.- En la poblacin general es de 5 a 9 % en mujeres y de 2 a 3 % en hombres. La prevalencia de vida es de: 10 a 25
%, en hombres: 5 a 12 %. Las tasas de prevalencia para el trastorno depresivo mayor no estn relacionadas con la raza, el nivel
de estudios o de ingresoseconmicos, ni con el estado civil.
Curso.- Puede empezar a cualquier edad. La edad de inicio est disminuyendo entre las personas nacidas recientemente. El
curso del trastorno depresivo mayor recidivante es variable. Algunas personas tienen episodios aislados separados por muchos
aos sin sntomas depresivos, otras tienen episodios agrupados, otras tienen episodios cada vez ms frecuentes a medida que se
hacen mayores. Los periodos de remisin duran ms en las fases tempranas del curso del trastorno. Un 60 % de sujetos con
trastorno depresivo mayor, episodio nico, tienen un segundo episodio y un 70 % de los que han tenido un segundo episodio
tendrn un tercer episodio y un 90 % de los que han tenido un tercer episodio tendrn un cuarto episodio. Entre el 5 a 10 % de
los que presentan un episodio nico, presentarn ms tarde un episodio maniaco (p.e., presentan un trastorno bipolar I). Los
sntomas de los trastornos depresivos mayores pueden desaparecer completamente en 2/3 de casos y no hacerlo o hacerlo
parcialmente en 1/3 de casos. Puede ser precedido por una distimia
Diagnstico diferencial.- Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica, trastorno del estado de nimo inducido
por sustancias, trastorno distmico, trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno delirante, trastorno psictico no
especificado y demencia
Criterios diagnsticos para el trastorno depresivo mayor, episodio nico
A. Presencia de un nico episodio depresivo mayor
B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est
superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no
especificado
C. Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio mixto o un episodio hipomaniaco
Criterios diagnsticos para eltrastorno depresivo mayor, recidivante
A. Presencia de dos o ms episodios depresivosmayores
B. y C idnticos a los anteriores
Distimia = Depresin neurtica = Neurosis depresiva
Significa enfermedad del humor, se introdujo en 1980. Tienen curso crnico: >2 aos, sus manifestaciones clnicas son ms
incompletas y estn ms condicionadas por la personalidad del individuo y sus conflictos personales. Tiene elevada
comorbilidad con otros trastornos.

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Epidemiologa.- prevalencia: 3-5 %. Mayor en mujeres que en varones. Mayor en nivel socioeconmico bajo. Son individuos
muy consumidores de servicios mdicos y psiquitricos y abusadores de psicotrpicos. Con frecuencia coexiste con el
trastorno depresivo mayor (depresin doble), los trastornos de ansiedad, sobre todo las crisis de angustia y el abuso de
sustancias.
Manifestaciones clnicas.- es un trastorno crnico cuya evolucin se caracteriza por la ausencia de episodios bien
diferenciados. La gravedad de los sntomas depresivos es menor que la del trastorno depresivo mayor. Debe durar al menos 2
aos en el adulto y 1 ao en el nio o adolescente. Adems del nimo depresivo (presente la mayor parte del tiempo), se
requiere la presencia de dos o ms de los siguientes sntomas: disminucin o aumento del apetito, hipersomnia o insomnio,
fatiga, disminucin de la autoestima, trastornos de la concentracin o dificultades en la toma de decisiones y sentimientos de
desesperanza. Clnicamente la sintomatologa suele ser ms subjetiva que objetiva. Suele presentarse menos alteraciones del
apetito y de la lbido que en las depresiones mayores y no hay agitacin o enlentecimiento intenso. Sin embargo, son mayores
la baja autoestima, la prdida de energa y la disminucin del impulso sexual.
Curso y pronstico.- el comienzo es insidioso, lento y progresivo, difcil de precisar, por lo general antes de los 25 aos y no
se observa un curso fsico. Suelen tardar muchos aos en consultar a un mdico. El 20 % de los casos evoluciona a un
trastorno depresivo mayor, un 15 % a un trastorno bipolar II y menos del 5 % a un trastorno bipolar I. El pronstico es
desfavorable, slo el 15 % alcanza una remisin completa al ao de diagnstico. Es importante la repercusin social y laboral
siendo a veces el motivo de consulta, es comn el divorcio, el desempleo y las dificultades sociales.
Comorbilidad: con trastornos de angustia, de ansiedad, de abuso de sustancias, por dficit de atencin, de conducta y de
personalidad.
Tratamiento.- Es ambulatorio con psicofrmacos + psicoterapia. La respuesta antidepresiva a los IRSS, de estos pacientes,
puede demorar de 12 a 16 semanas, por lo que debe prolongarse el tratamiento al menos ese tiempo. Los pacientes distmicos
de espectro afectivo (antecedentes familiares de trastorno afectivo y algun caracterstica melanlica) son los que mejor
responden al tratamiento farmacolgico.
Criterios para el diagnstico de trastorno distmico
A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das, manifestado por el sujeto u
observado por los dems, durante al menos 2 aos (en nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la
duracin debe ser de al menos 1 ao)
B. Presencia, mientras est deprimido, de dos o ms de los siguientes sntomas:
1. Prdida o aumento de apetito
2. Insomnio o hipersomnia
3. Falta de energa o fatiga
4. Baja autoestima
5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
6. Sentimientos de desesperanza
C. Durante el periodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas de
los criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos
D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin (1 ao para nios y
adolescentes); p-e-, la alteracin no se explicamejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crnico o un
trastorno depresivo mayor en remisin parcial
E. Nunca ha habido un episodio maniaco, un episodio mixto o un episodio hipomaniaco y nunca se han cumplido los
criterios para el trastorno ciclotmico
F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como son la esquizofrenia
o el trastorno delirante
G. Los sntomas no son debidos a efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.e., una droga, un mediamento) o a
enfermedad mdica (p.e., hipotiroidismo)
H. Los sntomas causan un malestar clnicamente suignificativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de
la actividad del individuo
Tratamiento de las depresiones
Pautas generales del tratamiento antidepresivo.- Se indica la hospitalizacin (para todos los casos de depresin), cuando
hay: a) un riesgo significativo de suicidio, b) la incapacidad de manejo del paciente por estupor, sntomas psicticos, etc., c) el
rechazo del paciente a alimentarse y beber y d) la existencia de una enfermedad mdica concomitante grave. El objetivo del
tratamiento debe ser conseguir la remisin de los sntomas y mejorar la calidad de vida del paciente. Antes del tratamiento se
debe valorar el riesgo suicida para poder garantizar su seguridad.
La farmacoterapia es la piedra angular del tratamiento antidepresivo desde que se introdujo a finales de los cincuenta.
No es incompatible con la psicoterapia. Los antidepresivos son efectivos en el 60 a 80 % de los pacientes, mientras que el
placebo lo es en 30-40 %. A mayor gravedad de la depresin, mayores son las diferencias con el placebo. Al inicio del
tratamiento antidepresivo se debe informar al paciente sobre la utilidad, sobre la existencia de un periodo de latencia y sobre
los efectos secundarios.

12

Existen numerosos tipos de antidepresivos. Los nuevos antidepresivos son los inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina y noradrenalina (ISRS y ISRNA), antidepresivo noradrnrgico y serotoninrgico (NASSA), que son mucho ms
seguros y mejor tolerados.
Los efectos farmacolgicos son muy diversos, dependiendo de los receptores, neurotransmisores o enzimas sobre las
que acte el frmaco. Esta variacin puede hacer que un paciente responda a un frmaco pero no a otro, o presente o no un
determinado efecto secundario
En la eleccin de un frmaco deben tenerse en cuenta los siguientes factores:
El tipo de respuesta clnica a frmacos antidepresivos previamente utilizados. Si hay antecedentes de buena respuesta
a un frmaco, se aconseja su utilizacin como antidepresivo de primera eleccin.
El perfil de efectos secundarios de cada frmaco.
La seguridad en la administracin: los tricclicos son mucho ms peligrosa que de un IRSS
La tolerancia, mucho mejor con las aminas terciarias, con los ISRS y con los nuevos antidepresivos
Las interacciones farmacocinticas. Los tricclicos pueden verse afectados por otros frmacos como los IRSS. A su
vez los IRSS pueden inhibir el metabolismo oxidativo de otras sustancias.
Las interacciones farmacodinmicas que en el caso de los tricclicos son mltiples. Por su parte los ISRS
interaccionan con los agonistas de la 5-HT.
La comodidad de administracin.
Los antidepresivos ISRS son igual de eficaces que los tricclicos pero con una tolerancia mucho mayor. Los IMAO no se
consideran nunca como frmacos de primera eleccin, salvo que se sepa que en fases previas han sido el nico tipo de
antidepresivo eficaz. Estos frmacos pueden provocar crisis hipertensivas, inducidas por la tiramina contenida en muchos
alimentos, se ha aceptado que los IMAO son eficaces en las depresiones atpicas.la gran cantidad de interacciones
medicamentosas y dietticas de los IMAO ha restringido su utilizacin. Los tricclicos y los IMAO deben administrarse de
entrada en dosis bajas aumentando progresivamente las dosis para mejorar la tolerancia. Los nuevos antidepresivos pueden
administrarse desde el principio en dosis efectivas. Debe informarse que todos los antidepresivos tienen un perodo de latencia
de 3 semanas. Las dosis deben ajustarse en funcin a la edad. Para cambiar de antidepresivo se requiere un proceso de
lavado. El retiro de los antidepresivos debe hacerse en forma gradual en 1 o 2 semanas. Duracin mnima: 6 meses despus
de la remisin de la sintomatologa para disminuir significativamente las recadas.
Los tricclicos y tetracclicos son los antidepresivos potencialmente ms letales y adems en pacientes bipolares pueden
precipitar fases manacas. Entre sus efectos secundarios ms frecuentes destacan los siguientes: sedacin, temblor de la lengua
y extremidades superiores, efectos anticolinrgicos, hipotensin ortosttica, alteraciones electrocardiogrficas, nuseas,
vmitos, aumento del apetito y de peso, impotencia y retraso del orgasmo. En este grupo la desipramina y la nortriptilina son
los mejor tolerados.
Los ISRS tienen menos efectos adversos y carecen de efectos anticolinrgicos. Sin embargo, afectan ms la sexualidad
con descenso de la lbido, disfuncin erctil y anorgasmia. Ante una curva dosis-repuesta aplanada no se aconseja aumentar la
dosis.
El tratamiento de primera eleccin es psicofarmacolgico, con antidepresivos no IMAO, excepto en los casos en que est
indicada la terapia electroconvulsiva
Principales antidepresivos
Frmaco
Imipramina
Clomipramina
Venlafaxina
Nortriptilina
Maprotillina
Lofepramina
Reboxetina
Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Escitalopram
Trazodona
Mianserina
Mirtazapina
Fenelzina
Tranilcipromina
Moclobemida

Mecanismo de accin
Bloqueo del transportador de serotonina y noradrenalina
Bloqueo del transportador de serotonina y noradrenalina
Bloqueo del transportador de serotonina y noradrenalina
Bloqueo del transportador de noradrenalina
Bloqueo del transportador de noradrenalina
Bloqueo del transportador de noradrenalina
Bloqueo del transportador de noradrenalina
Bloqueo del transportador de serotonina
Bloqueo del transportador de serotonina
Bloqueo del transportador de serotonina
Bloqueo del transportador de serotonina
Bloqueo del transportador de serotonina
Bloqueo del transporttador de serotonina
Bloqueo de receptores de serotonina potsinpticos
Bloqueo de receptores alfa 2 adrenrgicos (tambin heterorreceotores 5-HT y NA)
Bloqueo de receptores alfa 2 adrenrgicos (tambinheterorreceptores 5-HT y NA)
Inhibidores de la MAO
Inhibidores de la MAO
Inhibicin reversible de la MAO-A

Selectivo

Dosis
(mg/da)

No
No
Si
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
No
No
Si

150 300
100 200
150 375
50 200
75 150
140 280
8 10
100 300
20 40
20 40
50 200
20 60
10 30
200 600
30 - 120
30 60
30 90
20 50
300 600

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Si existen antecedentes de buena respuesta a un frmaco antidepresivo determinado, incluso entre familiares de primer
grado, se debe elegir el mismo antidepresivo. Si existen antecedentes de rspuesta insuficiente a un determinado antidepresivo,
se debe comprobar siempre que ste dre utiliz en dosis adecuadas y durante un periodo de tiempo correcto.
El tratamiento debe iniciarse con dosis progresivas. Entre los 7 y 10 das el paciente deber estar tomando dosis
teraputicas. Si la dosis deseada pudo instaurarse en 10 das y la tolerancia al frmaco es aceptable pero no se produce mejora
clara a las 3 4 semanas de tratamiento, se deben alcanzar, progresivamente, las dosis mximas. Transcurridas 6-8 semanas de
tratamiento con dosis adecuadas y un correcto cumplimiento sin respuesta suficiente, se tratar como un caso resistente (ver
ms adelante)
Los antidepresivos pueden administrarse en una nca dosis por la noche (excepto los de semivida corta). Si
predominan los efectos estimulantes o activadores, la dosis puede ser matutina. Las dosis fraccionadas mejoran el conjunto de
efectos adversos.
Informar al paciente y a los familiares sobre la naturaleza de la enfermedad, el tratamiento, el tiempo de latencia, los
efectos secundarios, la posibilidad de aparicin de un sndrome de discontinuain con la retirada brusca (excepto fluoxetina),
etc. (esto se llama consentimiento informado)
Si el resultado es satisfactorio se debe proseguir el tratamiento durante 12 meses si se trata de un primer episodio o, en
caso contrario, tratarlo como un trastorno depresivo recurrente.
Los IMAO pueden indicarse si existen sntomas de atipicidad y en casos de resistencia
Casos de resistencia.- Si no responde despus de 6-8 semanas de tratamiento antidepresivo de primera eleccin se debe: a)
Revisar el diagnstico y el conjunto del tratamiento, b) Comprobar el cumplimiento del tratamiento, c) Asegurarse de que la
dosificacin es correcta, d) Si es posible, determinar si los niveles plasmticos son eficaces, e) Hacer nueva eleccin
teraputica: 1) Combinacin.- aadir al antidepresivo inicial otro antidepresivo de perfil bioqumico o farmacodinmico
distinto, ambos a dosis teraputicas; 2) Adicin.- aadir al antidepresivo inicial otra sustancia que no sea propiamente un
antidepresivo (litio, hormonas tiroideas, metilfenidato, pindolol) y 3) Sustitucin.- por otro antidepresivo no IMAO de distinto
perfil bioqumico y/o por un antidepresivo IMAO. Si no responden tratar con electroshock.
Mantenimiento y profilaxis.- Se recomienda continuar el tratamiento por lo menos durante 12 meses, manteniendo la dosis
ntegra de la medicacin, tanto si se trata de un frmaco como de varios. La retirada de la mediccin debe ser lenta y
progresiva debido a que pueden producir sntomas de discontinuacin (excepto los de semivida larga, como la fluoxetina). Si
se produce una recada durante la fase de tratamiento, debe considrarse que se trate de un paciente refractario que haba
mejorado anteriormente de forma espontnea o en la posibilidad de un mal cumplimiento del tratamiento.
XIII. TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR (ENFERMEDAD MANACO- DEPRESIVA)
Kraepelin (1856-1926), orden el campo de las psicosis en dos grandes grupos: la demencia precoz y la locura
manaco depresiva. La primera cursaba con un cuadro clnico progresivo o por brotes hacia un debilitamiento parademencial,
mientras que la segunda se presentaba en forma de ataques de enfermedad con recuperacin interepisdica y un desenlace
benigno. Leonhard en 1957 dividi la locura manaco-depresiva en dos grandes grupos: la forma bipolar (BP) en la que
ocurren fases manacas y depresivas en un mismo paciente, y la forma unipolar (UP), slo con historia de depresin. Desde
entonces, la enfermedad manaco-depresiva es sinnimo de trastorno afectivo bipolar (TBP).
Concepto.- Es un trastorno del humor en forma de ataques o episodios de enfermedad que pueden ser de mana, caracterizada
por una elevacin patolgica de humor e hiperactividad; y de depresin, con tristeza o melancolas patolgicas y a veces, en
forma de episodios mixtos, consistentes en una mezcla de sntomas manacos y depresivos. Es farmacolgicamente
modificable y puede lograrse un control completo.
Clasificacin
Trastornos bipolares segn Klerman
Trastorno bipolar tipo I
Mana + depresin
Trastorno bipolar tipo II
Hipomana + depresin
Trastorno bipolar tipo III
Mana farmacgena
Trastorno bipolar tipo IV
Ciclotimia
Trastorno bipolar tipo V
Depresin + historia familiar de trastorno bipolar
Trastorno bipolar tipo VI
Mana unipolar

Trastornos bipolares segn el DSM-IV-TR


Trastorno bipolar I
Trastorno bipolar II
Trastorno ciclotmico
Trastorno bipolar noespecpifico

Epidemiologa.- Prevalencia del espectro de los trastornos bipolares entre 2.6 % y 7.8 %. Similar en ambos sexos. Inicio en la
adolescencia o en los primeros aos de la edad adulta, pero puede aparecer tambin en la infancia. La edad promedio de
manifestacin por lo general es de 20 aos. 50 % de los pacientes se diagnostica antes de los 20 aos. Es rara su aparicin por
encima de los 50 aos. La mana que aparece por primera vez en la vejez suele tener un origen orgnico. El trastorno bipolar es
muy recurrente, superior al unipolar.
Manifestaciones clnicas.Episodio manaco.- el paciente presenta nimo expansivo, irritable, taquipsiquia que se traduce en verborrea, presin o fuga
de ideas e hiperactividad. Se siente pletrico, seguro de s mismo, carece de autocrtica e inhibiciones, presenta ideas de
grandeza, duerme poco, no se siente fatigado y tiene aumento del deseo sexual, abandona los hbitos alimentarios y pierde
peso hasta el agotamiento fsico. No suelen darse cuenta de que estn enfermos, se sienten mejor que nunca, no aceptan el

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tratamiento y no entienden porque los dems tienen otra opinin sobre su conducta, lo cual les coloca en situaciones sociales y
familiares difciles. En casos graves pueden presentar sntomas psicticos (alucinaciones y delirios).
Depresin.- se caracteriza por nimo triste, prdida de confianza en s mismo y enlentecimiento mental (bradipsiquia). Tienen
la sensacin dolorosa de ser incapaces de sentir que sus emociones se han secado y aunque quisieran no pueden llorar, estn
abatidos por sentimientos de culpa y autorreproches lo que los puede llevar a suicidarse. No tienen energa, se sienten cansados
y pesados, los problemas se hacen insuperables y tienen dificultades para tomar cualquier decisin. El pensamiento est
enlentecido y la memoria afectada. Algunos sufren una intensa ansiedad y se muestran agitados o inquietos. Presentan
insomnio en cualquiera de sus fases o hipersomnia. Su humor vara a lo largo del da y desean intensamente permanecer en
cama durante la maana.
Hipomana.- es una forma de mana leve
Estado mixto.- se presentan sntomas de depresin y de mana al mismo tiempo.
Tipos de trastorno bipolar
Trastorno bipolar I.- Se caracteriza por uno o ms episodios maniacos o mixtos de gravedad suficiente para causar
un dao considerable en el funcionamiento social y laboral del paciente, con un resultado frecuente de hospitalizacin
psiquitrica. Los episodios suelen ser graves y con frecuencia presentan sntomas psicticos que plantean problemas
de diagnstico diferencial con la esquizofrenia
Trastorno bipolar II.- Se caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores con al menos un episodio
hipomaniaco en el cual el funcionamiento del paciente no se ve comprometido con la gravedad suficiente para causar
un dao significativo al funcionamiento social o laboral. Los episodios hipomanacos son difciles de reconocer y a
menudo pasan desapercibidos, el paciente busca tratamiento slo en las fases depresivas de la enfermedad por lo que
es tratado exclusivamente con antidepresivos que pueden agravar la intensidad de los episodios manacos y la
frecuencia de los ciclos de la enfermedad. El curso es ms crnico y con mayor frecuencia de recadas depresivas.
Ciclotimia.- Se caracteriza por la inestabilidad del estado de nimo durante un periodo mayor de 2 aos con sntomas
hipomaniacos y depresivos que no cumplen con todos los requisitos para un episodio maniaco o uno depresivo mayor.
Tiene un carcter crnico y cclico y el riesgo de asociarse a deterioro funcional, comorbilidad y abuso de drogas que
suele ser el motivo de consulta psiquitrica.
Trastorno bipolar no especfico.- Se identifican los trastornos bipolares que no cumplen con los criterios ya citados,
debido a la falta de duracin o simultaneidad de los sntomas, o a la falta de informacin confirmatoria para establecer
un diagnstico.
Etiopatogenia.Genetica.- el riesgo entre familiares de primer grado en probandos con TBPI es 7 veces superior con respecto a la
poblacin general. Los familiares con trastorno esquizoafectivo tienen mayor riesgo de padecer un TBP. Los familiares con
TBPII tienen mayor riesgo de sufrir el mismo tipo de trastorno. El riesgo de padecer TBPI en un gemelo monocigtico es 60
veces superior a la poblacin general y 3 veces ms que en los gemelos dicigticos. Sin embargo la concordancia no es del 100
%, lo que indica que factores ambientales (biolgicos o no) podran interactuar con el riesgo gentico. El modelo multifactorial
asume que la enfermedad se desarrollara por la accin de varios genes y el efecto aditivo de factores ambientales, biolgicos o
no. Estudios de linkage (ligamiento) han revelado que determinadas regiones de los genes pueden estar relacionadas con la
enfermedad como son el cromosoma 18 con varias regiones de inters, el cromosoma 21q prxima a la regin crtica del
sndrome de Down, el cromosoma 12q, el cromosoma X y otras regiones (22q11-313q32 y 18p11). Todava no hay estudios
concluyentes, el ms ampliamente estudiado ha sido el gen transportador de la serotonina en el cromosoma 17q
Acontecimietnos adversos.- stos, pueden preceder a los primeros episodios de enfermedad ms que a los
subsecuentes. Se ha propuesto que el estrs que acompaa al primer episodio provocara cambios persistentes en el estado
funcional de sistemas de neurotransmisin y de sealizacin intraneuronal con el resultado de facilitar la aparicin de nuevos
episodios incluso en ausencia de desencadenantes.
Hiptesis catecolaminrgica.- las catecolaminas (noradrenalina y dopamina) se encuentran aumentadas en la mana y
disminuidas en la depresin (Schildkraut 1965). Se basa en que ha encontrado una elevacin de sus metabolitos 3-metoxi-4hidroxifenilglicol (MHPG) y cido homovanlico (HVA) en los cuadros manacos, al estudiarlos en muestras de orina, plasma,
LCR, y muestras necrpsicas. Tambin apoya esta teora el hecho de que las sales de litio se asocian a una disminucin de las
catecolaminas en orina y LCR
Hiptesis colinrgica.- el humor es el resultado de un equilibrio entre la actividad de la neurotransmisin
catecolaminrgica y colinrgica, en la mana existira un predominio del tono de las catecolaminas sobre la acetilcolina
mientras que en la depresin habra un predominio del tono de la acetilcolina sobre las catecolaminas.
Teora permisiva de la serotonina.- tanto las fases manacas como las depresivas estaran ocasionadas por un
dficit central de la funcin serotoninrgica. Esta hiptesis postula que el defecto serotoninrgico impide el efecto
amortiguador sobre los sistemas neurotransmisores, en especial de la noradrenalina y dopamina, lo cual permite las amplias
variaciones anmicas que ocurren entre la depresin y la mana.

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Hiptesis gabargica.- a partir de las observaciones de los efectos estabilizadores del cido valproico en los pacientes
bipolares, cuyo mecanismo de accin es mediado por el cido gama aminobutrico (GABA) y por los hallazgos de un dficit de
GABA en los pacientes bipolares, Petty y cols., emitieron en 1993 la hiptesis de la enfermedad del GABA deficiente
extensiva a los trastornos afectivos y al alcoholismo, y que aplicado al trastorno bipolar supondra un defecto hereditario del
GABA detectable en condiciones basales en pacientes asintomticos, por lo que podra constituir un marcador de rasgo (riesgo
de padecer la enfermedad en determinado individuo). En las fases activas de la enfermedad los valores de GABA se elevaran,
y alcanzaran los de individuos normales, por lo que la diferencia podra utilizarse como valor de estado de la enfermedad. Las
manifestaciones clnicas de la enfermedad derivaran de las repercusiones que estas variaciones tendran sobre la serotonina y
noradrenalina, que finalmente definiran la sintomatologa depresiva o manaca respectivamente.
Neuroimagen cerebral.- estudios con resonancia magntica en casos de mana primaria y secundaria han implicado
tanto al lbulo temporal como a determinadas estructuras subcorticales del hemisferio derecho.
Estudios neuroendocrinos.- el sistema ms estudiado en la enfermedad manaco-depresiva es el eje hipotlamopituitario-tiroideo (HPT). Se ha informado que las hormonas tiroideas pueden precipitar mana en pacientes bipolares y que
tratamientos como las sales de litio y la carbamacepina tienen propiedades antitiroideas. Se han detectado con ms frecuencia
de la esperadaanticuerpos antitiroideos en los pacientes bipolares y tambin se ha podido observar que alteraciones del eje HPT
estn en la base de los cicladotes rpidos. Tambin se ha demostrado un aplanamiento en la mana con el test de thyroid
releasing hormona (TRH) y, por el contrario, un aumento de respuesta en la depresin bipolar.
Curso y pronstico.- El curso clnico es muy variable con predominio de episodios depresivos. Es ms probable que los
varones presenten un episodio inicial manaco y las mujeres uno depresivo. Entre el 15-20 % sufren un curso maligno (al
menos 4 episodios anuales), este curso llamado de ciclos rpidos es sinnimo de mala respuesta teraputica, sobre todo a las
sales de litio, y de cronicidad. La duracin de los episodios es muy variable, de das a meses o incluso aos. Los manacos son
ms cortos que los depresivos. La recuperacin en general es completa, pero en algunos casos los pacientes continan
manifestando sintomatologa afectiva de modo recurrente.
El trastorno bipolar tiene consecuencias muy negativas en los pacientes que lo sufren. Se calcula que los individuos que lo
presentan a los 20 aos pueden perder hasta 9 aos de vida, 12 aos de buena salud y 14 aos de actividad laboral. El riesgo de
suicidio es muy elevado, entre 25-50 % de los pacientes llevan a cabo tentativas de suicidio y el 19 % lo consuman. Se asocia
con ms frecuencia al consumo de drogas sobre todo al alcohol en 35-50 %. El trastorno bipolar II tiene una prevalencia mayor
de episodios depresivos y un riesgo ms alto de suicidio. La comorbilidad provoca resultados deficientes. La farmacoterapia
por s sola es insuficiente.
Diagnstico diferencial.
Diagnstico diferencial del trastorno bipolar (TB I y II) respecto del trastorno depresivo mayor (TDM)
A. Caractersticas que difieren entre los trastornos:
Edad ms temprana de aparicin (TB > TDM)
Aparicin ms aguda (TB > TDM)
Episodios ms frecuentes (TB > TDM)
Mayor probabilidad de caracterstricas psicticas (TB > TDM)
Mayor probabilidad de caractersticas atpicas, como retardo psicomotor,.agitacin e insomnio (TB > TDM)
Mayor probabilidad de historial de intentos de suicidio (TB > TDM)
Tasas ms elevadas de familiares con episodios maniacos (TB > TDM)
Tasas ms elevadas de otros trastornos psiquitricos en la familia (TB > TDM)
Tasas ms elevadas de sustancias comrbidas (TB > TDM)
Diagnstico diferencial para el trastorno bipolar I (TB I) respecto del II (TB II)
A. Signos y sntomas comunes (Vase los tipos de trastornos bipolares)
B. Caractersticas que distinguen los trastornos bipolares I y II
Duracin de episodios en curso y anteriores (4 das para el TB II frente a 7 das para el TB I)
Gravedad de episodios en curso y anteriores, en especial hospitalizaciones o caractersticas psicticas (TB I > TB II)
Dao funcional considerable durante elepisodio (TB I > TB II)
Regreso msprobable al funcionamiento previo entre episodios (TB II > TB I)
Temperamento ciclotmico (TB II > TB I)
Carcter ms crnico de episodios depresivos mayores y menores (TB II > TB I)
Grado ms elevado de trastornos de ansiedad comrbidos (TB II > TB I)
Mayor duracin de episodios menos graves (TB II > TB I)
Mayor riesgo de suicidio (TB II > TB I)
Mayores tasas de retardo psicomotor, hipersomnia y ganancia de peso durante episodios depresivos (TB II > TB I)
Diagnstico diferencial del trastorno bipolar I (TB I) respecto de los trastornos psicticos (TP) (trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia y trastorno delirante)
A. Signos y sntomas comunes
Delirios de grandeza o de persecucin y alucinaciones

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Pensamiento desorganizado, trastorno del pensamiento (el pensamiento acelerado caracterstico de la mana puede
originar asociaciones sueltas y aparentar desorganizacin)
Irritabilidad
Agitacin
Sntomas catatnicos
b. Caractersticas que distinguen el trastorno bipolar I de los trastornos psicticos
Durante el episodio, sntomas predominantemente afectivos.relacionados con el estado de nimo (TB > TP)
Entre episodios, presencia continua de sntomas psicticos en ausencia de sntomas predominantemente anmicos (TP
> TB)
Historia familiar, paientes de primer grado con trastorno bipolar (TB > TP)
Funcionamiento premrbido ms elevado (TB > TP)
Regreso ms probable al funcionamiento previo entre episodios (TB > TP)
Comportamientomuy desorganizado (TP > TB)
Aparicin insidiosa ms probable (TP > TB)
Diagnstico diferencial del trastorno bipolar (episodio maniaco o mixto en curso) respecto del trastorno anmico
inducido por sustancias
A. Signos y sntomas comunes
Estos trastornos comparten muchos sntomas agrupados en el criterio B del DSM-IV-TR para mania, con un estado de
nimo elevado, iritable o expansivo; o, para los episodios mixtos, puede estar presente una combinacin de sntomas
caractersticos de los episodios depresivos mayores y episodios maniacos, con estado de nimo deprimido y un inters
o placer marcadamente reducidos en todas o casi todas las actividades
B. Caractersticas que distinguen el trastorno bipolar I del anmico inducido por sustancias
Aparicin durante la intoxicacin con sustancias: El trastorno anmico se presenta exclusivamente en asociacin con
intoxicacin con alcohol, anfetaminas, cocaina, alucingenos, inhalantes, fenciclidina, sedantes, hipnticos u otros
ansiolticos, o sustancias desconocidas
Aparicin durante la abstinencia: El trastorno anmico se presenta exclusivamente el mes siguiente de abstinencia de
alcohol, anfetaminas, cocaina, alucingenos, inhalantes, fenciclidina, sedantes, hipnticos u otros ansiolticos, o
sustancias desconocidas.
Caractersticas msconvincentes del trastorno bipolar I
Caractersticas del episodio: episodios maniacos o mixtos agudos, con euforia, grandeza o expansividad
predominantes (sin etiologa mdica conocida)
Primer episodio afectivo: de 15 a 19 aos de edad
Curso de la enfermedad: distintos episodios maniacos recurrentes con recuperacin total
Respuesta al tratamiento: recuperacin total antes de 4 semanas con un estabilizador del estado denimo
Historia familiar: al menos un pariente en primer grado con padecimiento bipolar.
Tratamiento farmacolgico.- Con estabilizadores del humor, antidepresivos, ansiolticos y neurolpticos segn las fases, el
curso, evolucin, respuesta previa, subtipo de trastorno bipolar y efectos secundarios.
1) Tratamiento de la fase aguda del episodio manaco.- Se lleva a cabo, por lo general, en rgimen de
hospitalizacin. Aunque el tratamiento principal del episodio manaco se realiza mediante frmacos eutimizantes, la mayora
de los pacientes precisan frmacos antipsicticos en la fase ms aguda, especialmente Olanzapina hasta 40 mg/da va oral
(VO) y Risperidona hasta 12 mg/da VO. Tener en cuenta que la toxicidad cardaca expresada por el alargamiento del
segmento QT del ECG es 2-4 veces superior con estos frmacos comparados con los de primera generacin: haloperidol o
tioridacina.
Si la VO no es posible usar la va intramuscular (VIM) con 1) Olanzapina: dosis inicial: 5-10 mg, si es necesario usar
una 2da. Dosis, al cabo de 2 horas. No administrar ms de 3 dosis en 24 horas ni superarse un total de 20 mg. No debe
utilizarse olanzapina por VIM por ms de 3 das y tener mucha precausin si se utilizan simultneamente otros antipsicticos
o benzodiacepinas, o con 2) Ziprasidona (mesilato) 20 mg, repetible a las 2-4 horas, no superar los 40-60 mg, el 1er. da, ni los
80 mg los das subsiguientes. Pasar a la VO al 3-4 da
Como 2da,opcin, Haloperidol: 10-30 mg/daVO, si no es posible la VO usar Haloperidol por VIM en dosis del 50 %
de la prevista para la VO, con una frecuencia de 4-12 horas, no ms de 3 a 4 das. Las BDZ pueden ser tiles como tratamiento
coadyuvante.
El tratamiento con sales de litio se debe iniciar en cuanto la situain clnica lo permita. Dosis inicial: 400-800 mg/da 2 v/d,
aumentar 200-400 mg/3-4 das segn tolerancia (Rango teraputico: 900-2000 mg/da). Nunca pasar la dosis de 2 g/da. Es
deseable alcanzar litemias de 0.8-1.2 mEq/l, las litemias estables se alcanzan a los 5-7 das despus de una dosificacin
mantenida. Las dosis sern menores en ancianos y en pacientes en mal estado general y en hipomana. Efectos secundarios ms
frecuentes al inicio del tratamiento: nuseas, molestias gstricas, diarrea, debilidad de extremidades, sed, poliurea y temblor.

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Casos resistentes.- Cuando el paciente no responde a las 2 semanas con un tratamiento adecuado que incluye
haloperidol (previo descarte de una causa orgnica o farmacgena), y/o cuando el paciente no responde o ha presentado
intolerancia al litio; en estos casos: 1) Aadir o instaurar Valproato: 500-2500 mg/da. Dosis de inicio: 20 mg/k/da o 1000
mg/da en dos tomas al da. Aumentar 500 mg cada 3 das sen tolerancia. Niveles plasmticos de 50-100 ng/ml. Principal
limitacin: intolerancia gstrica, somnolencia, diarrea, mareos y temblor, por eso se debe alcanzar las dosis teraputicas en
forma progresiva. Es eficaz en el tratamiento de las fases mixtas o con sntoas psicticos; o 2) Aadir o instaurar
Carbamazepina (CBZ) u Oxcarbacepina (OBZ), Carbamacepina: iniciar con 200 mg/da, administradas cada 12 horas, y
aumentar 200 mg/da cada 2-4 das, la dosis mxima no debe superar los 1200 mg/da. Concentraciones plasmticas ptimas:
8-12 ng/ml. Recordar que debe realizarse controles hematolgicos por el riesgo de inducir agranulocitosis. La CBZ aumenta la
eficacia del litio. Efectos secundarios: somnolencia, mareos, cefalea, visin borrosa y molestias gstricas. La dosis mxima de
OBZ es de 1800 mg/da; o 3) Iniciar tratamiento con terapia electroconvulsiva; o 4) Adicionar clonacepam cuando se requiere
una mayor sedacin (no superar los 6 mg/da por VO); o 5) Aadir lamotrigina, gabapentina, topiramato o vigabatrina.
Mantenimiento y profilaxis.- Usar litio ms lamotrigina, gabapentina, topiramato, vigabatrina.
2) Tratamiento del episodio depresivo.- Hace referencia la paciente bipolar que inicia una fase depresiva. Se debe
realizar la siguiente secuencia:
a) Ajustar convenientemente el tratamiento eutimizante
b) Retirar el frmaco antipsictico de primera generacin si se estaba utilizando.
c) Aadir antidepresivos IRSS (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram) o el bupropion (inhibidor
de la recaptacin de la noradrenalina y dopamina), por su buena tolerancia y menor riesgo de agravar el curso clnico (son los
antidepresivos de primera eleccin). Cuando se utilice la fluoxetina, deber tenerse en cuenta la larga semivida de su
metabolito norfluoxetina, 35 das, en caso de viraje a hipomana o mana. De segunda eleccin son los IMAO, que son ms
txicos, requieren restricciones dietticas, presentan interacciones farmacolgicas, pero en lo positivo son eficaces en
depresiones resistentes y en las atpicas con sndrome vegetativo inverso (hipersomnolencia, hiperfagia), tienen menor riesgo
de producir viraje a la mana y de producir ciclos rpidos. Dado el menor riesgo de inversin de fase en comparacin con los
heterocclicos. Es imoportante haber optimizado previamente le tratamiento eutimizante para minimizar ese riesgo.
d) Considerar el empleo de lamotrigina por que hay datos de su eficacia en el tratamiento de mantenimiento y la
profilaxis de las fases depresivas.
Hospitalizacin.- sobre todo los casos de mana con sntomas psicticos, conductas heteroagresivas o autoagresivas,
deterioro del cuidado personal, conductas de riesgo (conducta sexual, manejo de dinero), escasa colaboracin en el tratamiento,
consumo de sustancias, falta de apoyo sociofamiliar o mal control de la enfermedad.
Tratamiento de seguimiento.- entre 2 a 6 meses despus de la resolucin de los sntomas agudos para consolidar la
respuesta de la fase aguda evitando la recidiva y el viraje a la fase opuesta. Consiste en mantener el estabilizador del humor
que se estaba utilizando. El retiro ser progresivo.
Tratamiento de mantenimiento o profilctico.- el objetivo es prevenir la recurrencia. Para establecer la necesidad
de profilaxis se tendr en cuenta el tipo, frecuencia, nmero y gravedad de los episodios previos as como las circunstancias
sociales del enfermo. La profilaxis debera iniciarse precozmente tras el segundo episodios de enfermedad o incluso tras el
primero si el episodio es manaco o si el paciente es varn, indicadores ambos de predominio manaco de las recurrencias con
peores consecuencias en los pacientes; si el inicio de los episodios es brusco, ante un episodio grave, si existe un alto riesgo
suicida, si existen precipitantes externos, ante la ausencia de apoyo social o familiar, en pacientes adolescentes con elevada
carga gentica, en los casos de comienzo posterior a los 30 aos, indicador de mayor frecuencia de recurrencia.
Educacin y psicoterapia.- que el paciente y su familia sepan en que consiste su enfermedad y cmo tratarla, que
aprenda a reconocer los sntomas de inicio de una recada, que aprenda a reducir el estrs y llevar una vida estable (buen sueo,
no alcohol ni drogas, actividad regular, etc). Psicoterapia conductual para modificar o favorecer comportamientos que
aumenten o disminuyan el estrs, las experiencias placenteras que permitan mejorar los sntomas depresivos, modifiquen sus
pensamientos o creencias pesimistas, etc.
XIV. TRASTORNOS ESQUIZOFRNICOS
Son un grupo heterogneo de trastornos mentales. La esquizofrenia se refiere a un sndrome con mltiples
manifestaciones clnicas y diversas etiologas. Se trata de un sndrome clnico variable con alteraciones psicopatolgicas
profundas que afectan el pensamiento, la volicin, la percepcin, las emociones y la conducta. La expresin de estos sntomas
vara segn los pacientes y a lo largo del tiempo, pero siempre manifiesta unos efectos graves y de larga duracin.
La esquizofrenia es una antigua enfermedad que permanentemente nos plantea nuevos retos. Es considerada la
reyna de las enfermedades dentro del campo de la psiquiatra y su historia va de la mano con la historia de la psiquiatra.La
Esquizofrenia (locura) existe desde tiempos muy antiguos, su magnitud como problema clnico ha atrado de forma constante
la atencin de las principales figuras de la psiquiatra y neurologa a travs de su historia.
La esquizofrenia emerge como entidad clnica de inters en el siglo XVIII. En la segunda mitad del siglo XIX, las
psicosis, se conceptualizaron como locuras, y stas se haban definido originalmente como trastornos de las funciones
intelectuales acompaadas de dislocaciones mayores del conocimiento y de la competencia social. Esto permiti que se
clasificaran como locuras cuadros tales como la epilepsia, las depresiones melanclicas delirantes, los cuadros cerebrales
orgnicos agudos y las demencias.

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En 1863 Kalhbaum sugiere que la dimensin temporal tambin debe incluirse en la identificacin de las psicosis. Es
por esta razn que Emil Kraepelin, 25 aos despus, decide utilizar el pronstico de la enfermedad como criterio diagnstico y
en 1896, clasific el campo de las psicosis en dos grandes grupos: la psicosis manaco depresiva y la demencia precoz o
prematura. Kraepelin, teniendo en cuenta la evolucin, el curso y el desenlace de estas enfermedades (llamadas tambin
psicosis funcionales), agrup bajo el trmino dementia praecox una serie de trastornos tan diferentes como la catatona, la
hebefrenia y las demencias paranoide y simple. Sostenia que estos trastornos eran en realidad una entidad nica, caracterizada
por un ncleo y una evolucin comn que, en general, era deteriorante.
En 1911, Eugen Bleuler, reconociendo que la demencia no era una caracterstica tan frecuente en la evolucin de la
demencia precoz, sugiri el trmino de esquizofrenia (mente escindida) para denominar a esta enfermedad y es como se la
conoce actualmente, definindola por sus sntomas. Bleuler pens en una agrupacin sindrmica y por ello les llam el grupo
de las esquizofrenias. Introdujo el concepto de sntomas esquizofrnicos primarios y secundarios: sus sntomas primarios se
conocen como las cuatro aes: asociaciones anormales, autismo en el pensamiento y la conducta, afecto anormal y
ambivalencia afectiva. Bleuler reconoca como ncleo de estos trastornos la prdida de las asociaciones en el proceso de
pensamiento y entre pensamiento volicin y conducta Los sntomas secundarios eran aquellos que Kraepelin haba establecido
como indicadores de la demencia precoz: la existencia de alucinaciones y delirios.
Langfeldt (1939) fij un perodo de 5 aos de evolucin para poder asignar dicho diagnstico, y diferenciaba la
esquizofrenia procesual de la psicosis esquizofreniforme (cuadros agudos de sintomatologa similar a la esquizofrenia, pero
con buen pronstico).
Kart Schneider (1950) describi los sntomas de primer rango como patognomnicos de la enfermedad en ausencia de
trastorno orgnico-cerebral. El sistema de Schneider era sincrnico y no longitudinal, y se basaba en el diagnstico slo en el
estado psicopatolgico actual. No exiga por lo tanto un criterio temporal ni la existencia de un cuadro defectual
Criterios de Schneider
Sntomas de primer rango
Pensamientos audibles
Voces que dialogan, discuten y hablan
Vivencias de pasividad (influencia corporal)
Percepcin delirante
Robo y difusin del pensamiento
Pensamiento influido
Otras experiencias de la voluntad, afectos o acciones vividos como influidos

Sntomas de segundo rango


Otros trastornos de la percepcin
Intuicin delirante
Empobrecimiento emocional
Perplejidad
Cambios de humor entre la depresin y la euforia

La psiquiatra biolgica est avanzando en la comprensin de la esquizofrenia, pero ello no quiere decir que estemos
cerca de comprender y conocer completamente sus causas. An no llegamos a una sntesis explicativa, porque es un producto
muy complejo de las interacciones de factores individuales biolgicos con otros factores psicosociales personales y colectivos;
en otras palabras, an no hemos podido unificar los paradigmas filosficos, cientficos y culturales que nos permita
aproximarnos, aunque sea parcialmente, a determinar sus causas.Por esto la esquizofrenia contina siendo la ms enigmtica y
devastadora de las enfermedades mentales
Definicin.- Los trastornos esquizofrnicos constituyen una enfermedad o un grupo heterogneo de enfermedades o trastornos
mentales caracterizado por la aparicin brusca, o tras un perodo prodrmico, de un conjunto de alteraciones psicopatolgicas
especficas y profundas que afectan fundamentalmente el pensamiento, la volicin, la percepcin, las emociones o afectividad,
la conducta, el lenguaje, y las habilidades sociales, que en la mayora de los casos aparece en el contexto de un sndrome
psictico con mltiples manifestaciones clnicas y diversas etiologas con alucinaciones, delirios y comportamiento
extravagante (fase activa).La expresin de estos sntomas vara segn los pacientes y a lo largo del tiempo, pero siempre
manifiesta unos efectos graves y de larga duracin.
En general se conservan tanto la claridad de conciencia como las capacidades intelectuales, aunque stas, a largo plazo,
pueden sufrir dficit cognitivos. El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos ms ntimos son conocidos,
compartidos o manipulados por fuerzas externas, naturales o sobrenaturales, rompindose la vivencia de la unidad del Yo. El
enfermo puede presentar ideas delirantes de perjuicio, persecucin o posesin. Se siente el centro de todo lo que sucede. Son
muy frecuentes las alucinaciones, sobre todo las auditivas, aunque tambin pueden darse las visuales, cenestsicas, olfativas y
gustativas. La enfermedad se manifiesta en la adolescencia o en la juventud, y cursa de manera habitual en forma de brotes
psicticos (aunque tambin pueden darse las evoluciones procesuales) en el contexto de un deterioro afectivo y social ms
estable en el tiempo.
Clasificacin (CIE 10)
Esquizofrenia paranoide.- Es la ms frecuente. Se caracteriza por el predominio de los sntomas positivos de tipo alucinatorio
y delirante, generalmente son carcter estructurado. El enfermo presenta ideas delirantes de persecucin, de celos, de
referencia, genealgicas o de tener una misin especial que le ha sido mostrada o de sufrir una transformacin corporal. Las
alucinaciones auditivas suelen increpar al enfermo dndole rdenes o le insultan o hablan de l mofndose; a veces son slo
ruidos, risas, murmullos. El nivel cognitivo est conservado y el afecto suele estar preservado, sin embotamiento. Se observa
cierta incongruencia afectiva, ira, suspicacia y temor. No suelen existir trastornos formales del pensamiento. Suelen tener un
inicio ms tardo y un mejor pronstico. Se incluye en este tipo la parafrenia o esquizofrenia tarda.

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Esquizofrenia hebefrnica.- Se caracteriza por el predominio de ideas delirantes bizarras, extraas y fragmentadas, las
alteraciones formales del pensamiento son la norma, ste aparece desorganizado lo que se manifiesta en un lenguaje
incoherente y divagatorio. La afectividad es inapropiada, pueril, con risas insulsas y una grave alteracin de la voluntad con
una perdida marcada de objetivos. Las alucinaciones y las ideas delirantes pueden no ser predominantes. Es de inicio precoz
(en la adolescencia o primera juventud). En general asientan sobre una personalidad tmida, retrada y solitaria. Cursa con un
gran deterioro global de todas las reas de la personalidad.
Esquizofrenia catatnica.- Se caracteriza por la presencia de trastornos psicomotores graves que pueden ir desde la agitacin
al estupor, o del negativismo a la obediencia automtica, manierismos, flexibilidad crea y catalepsia (posturas rgidas,
extravagantes e inadecuadas mantenidas durante largos perodos de tiempo). Estos fenmenos pueden asociarse a estados
oniroides con alucinaciones muy vivas.
Esquizofrenia indiferenciada.- Se trata de una categora residual para aquellos cuadros que no cumplen criterios para los
subtipos anteriores. Incluye todas las formas atpicas de la enfermedad.
Esquizofrenia residual.- Se trata de un cuadro con estadio avanzado (al menos de un ao de evolucin) en el que han
remitido los sntomas psicticos activos, pero persiste el aplanamiento afectivo y los otros sntomas negativos como la alogia,
la falta de iniciativa, el empobrecimiento del lenguaje y el deterioro del funcionamiento global.
Esquizofrenia simple.- Se caracteriza por un predominio de sntomas negativos desde el inicio del cuadro, sin evidencia de los
sntomas positivos de la fase activa. Es infrecuente. De mal pronstico. Con grave deterioro social y mal funcionamiento en
todas las reas.
Depresin postesquizofrnica.- Se trata de un trastorno depresivo, a veces prolongado, que acontece despus de haber sufrido
un brote esquizofrnico, pudiendo existir todava algunos sntomas de ste, aunque no son predominantes en el cuadro global.
No se sabe si este cuadro depresivo forma parte intrnseca de la esquizofrenia o se trata de la reaccin psicolgica ante la
constatacin de una grave enfermedad. Si los sntomas depresivos se presentan en ausencia completa de sntomas
esquizofrnicos hay que diagnosticarlo como un episodio depresivo.
otros tipos:
esquizofrenia positiva y negativa (tipo I y tipo II).
En 1980 y 1982, Crow y Andreasen propusieron una clasificacin de los pacientes esquizofrnicos en tipo I y tipo II
basndose en la presencia o ausencia de sntomas positivos y negativos. Esta distincin clnica ha influido notablemente en la
investigacin de estos ltimos aos. Los sntomas positivos son las alucinaciones y los delirios, mientras que los sntomas
negativos son el aplanamiento afectivo, la alogia o empobrecimiento del pensamiento y del lenguaje, escaso autocuidado,
abulia y retraimiento social.
La esquizofrenia tipo I presentan predominio de sntomas positivos. Se caracteriza por un mejor funcionamiento
social, un comienzo habitualmente agudo, una buena respuesta a los frmacos antipsicticos (buena respuesta al tratamiento),
un curso recurrente, la presencia de alucinaciones y delirios y menor disfuncin cognitiva. Las imgenes de las estructuras
cerebrales son normales en la tomografa computarizada
La esquizofrenia tipo II presenta predominio de sntomas negativos. Se caracteriza por un peor funcionamiento social,
un comienzo habitualmente insidioso, escasa respuesta a los frmacos antipsicticos, un curso crnico y casi siempre
deteriorante, menor presencia de delirios y alucinaciones y mayor deterioro cognitivo. La TC presenta anomalas estructurales
cerebrales.
Liddle, en 1987, trabajando con el modelo de Andreasen, propuso, adems de los tipos positivo y negativo, una
tercera categora llamada esquizofrenia desorganizada que incluira a aquellos pacientes con un pensamiento y conducta
desorganizada, lenguaje incoherente, defectos cognitivos y dficit de atencin, categora que coincide con el subtipo
hebefrnico.
Esquizofrnia oniroide.
El estado oniroide hace referencia a un estado parecido al sueo en el que el paciente puede estar profundamente
perplejo y parcialmente desorientado en el tiempo y espacio. El trmino se utiliz para designar pacientes tan inmersos en sus
experiencias alucinatorias que se quedan excluidos de su participacin en el mundo real. Se debe hacer un cuidadoso examen
para descartar una causa orgnica de estos sntomas.
Epidemiologa.- Prevalencia 1 %. Prevalencia puntual (da) : 2 %. Riesgo de vida: 0.9 %. Incidencia 30/100000. La
prevalencia de la enfermedad es igual en varones y en mujeres. Edad de inicio en varones: 15 a 25 aos, mujeres: 25 a 35 aos,
quiz sea esta una de las razones por la cual los varones presentan mayor deterioro global y ms alteraciones cerebrales. Es
muy raro que las esquizofrenias aparezcan por debajo de los 10 aos y por encima de los 50 aos; en general, el rango de edad
de mayor riesgo se sita entre los 15 y los 35 aos. La proporcin de solteros y sin descendencia es mucho mayor en la
poblacin esquizofrenia que en la poblacin general. La esquizofrenia se ha descrito en todas las culturas y grupos
socioeconmicos, pero, en los pases industrializados, un nmero desproporcionado e pacientes se encuentran en los grupos de
bajo nivel socioeconmico. Este hecho puede explicarse por la hiptesis descendente que postula que las personas afectadas
descienden en la escala social a niveles de menor competencia sociolaboral por los efectos devastadores de la enfermedad.
Existen datos de que la emigracin es un factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad; algunos estudios muestran una
alta prevalencia de esquizofrenia entre emigrantes y considera el brusco cambio cultural como factor estresante implicado en la
gnesis de este trastorno.

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Los defensores de la causa social para la esquizofrenia sostienen que hay culturas ms o menos esquizofrengenas,
dependiendo de cmo perciben la enfermedad mental, del papel del paciente en esa sociedad, el sistema de apoyo social y
familiar y la complejidad de la comunicacin social. Se ha sealado que la industrializacin y la complejidad de la sociedad
moderna tienen un papel importante en el curso de la enfermedad. La esquizofrenia parece tener mejor pronstico en los pases
menos desarrollados.
Se ha observado una marcada variacin estacional con mayor morbilidad para esta enfermedad en los nacidos en los
meses de invierno (enero, febrero y marzo) en el hemisferio norte.
Los pacientes esquizofrnicos tienen mayores tasas de mortalidad que la poblacin general, tanto por accidentes como
por causas naturales. Alrededor del 50 % de los pacientes esquizofrnicos realizan intentos suicidas por lo menos una vez en su
vida y entre el 10 y el 15 % de ellos muere por suicidio. La probabilidad es igual para ambos sexos. Los factores de riesgo en
este grupo de poblacin enferma son: la coexistencia de un cuadro depresivo, un alto nivel de funcionamiento premrbido y
con clara conciencia de su enfermedad y sus consecuencias, ser joven y el haber sido dado de alta hospitalaria recientemente.
El consumo y abuso de txicos es muy frecuente: entre el 30 y el 50 % abusan o dependen del alcohol, luego sigue
cannabis (20 %) y cocana (7 %). Peor pronstico si hay comorbilidad con abuso de sustancias.
Etiologa.Factores genticos.- Los estudios sugieren con fuerza la existencia de un componente gentico en la heredabilidad de la
esquizofrenia. El riesgo de padecer esquizofrenia es de 4 a 6 veces mayor cuando hay antecedentes en un familiar de primer
grado. Si los dos padres estn afectados el riesgo de contraer la enfermedad aumenta hasta el 40 %. El riesgo de padecer
esquizofrenia es del 12 % en gemelos dicigotos y del 50 % en los gemelos monocigotos. La prevalencia de la enfermedad es
mayor entre los padres biolgicos de hijos adoptados que han contrado la enfermedad y los gemelos monocigotos tienen el
mismo riesgo de enfermedad con independencia de que hayan sido criados juntos o separados. Los hijos de padres biolgicos
no afectados que son criados por una persona con la enfermedad no tienen mayor riesgo de padecerla.
Existe un acuerdo general en que el modelo causal ms probable de la mayora de los subgrupos esquizofrnicos
reside en un modelo de umbral multifactorial. Segn este modelo, uno o ms genes pueden conferir predisposicin para esta
enfermedad con una susceptibilidad gentica influida por factores fsicos o sociofamiliares. Algunos autores consideran que
estas interacciones entre gen y ambiente son influyentes, mientras que otros las interpretan como factores que tienen un menor
papel. Los factores ambientales como por ejemplo, los acontecimientos muy estresantes, podran facilitar la expresin de la
enfermedad o ejercer una influencia protectora.
La esquizofrenia es probablemente un trastorno polignico de penetrancia incompleta. El trastorno puede aparecer en
individuos con padres no afectados, presenta una gran variabilidad, las personas con afectacin ms grave tienen un nmeero
superior de familiares afectados que los individuos con un grado de afectacin leve y el riesgo de contraer la enfermedad
disminuye en la misma proporcin en que disminuye el nmero de genes compartidos.
Factores neurobiolgicos
Alteraciones neuroqumicas.- En la dcada de los aos sesenta aparece la hiptesis dopaminrgica de la
esquizofrenia que indica que un exceso de la neurotransmisin subcortical de la dopamina conduce a los sntomas psicticos,
dicho de otra forma sera: la dopamina sufre una desregulacin, los valores de dopamina estn reducidos en la corteza
prefrontal y alterados en varias formas en las regiones lmbicas y subcorticales. La reduccin de la dopamina a nivel prefrontal
puede explicar la hipofrontalidad, la lesin cognitiva y los sntomas negativos como anhedonia y la falta de motivacin. Por
otra parte, la alteracin de la dopamina a nivel subcortical y lmbico podra ser la responsable de los sntomas positivos como
las alucinaciones y los delirios.
Se han constatado alteraciones en diversos sistemas de transmisin central. Para articular un modelo satisfactorio es
necesario identificar la secuencia jerrquica y los puntos clave en la cascada de alteraciones neuroqumicas. Un punto clave
es la disfuncin del sistema dopaminrgico. A pesar de que el sistema dopaminrgico presenta un considerable grado de
heterogeneidad biolgica, diversos hallazgos apuntan hacia la coexistencia de alteraciones diferentes del sistema
dopaminrgico en distintas regiones cerebrales:
1. Hiperactividad dopaminrgica a nivel mesolmbico:
a)
Eficacia de los bloqueadores de los receptores dopaminrgicos sobre los sntomas psicticos (positivos) de
la enfermedad.
b)
Induccin de sntomas psicticos en la administracin crnica de anfetaminas (que determina una
hiperactividad dopaminrgica a nivel mesolmbico)
c)
Relacin entre el descenso de las concentraciones de cido homovanlico plasmtico tras la administracin
de antipsicticos, y buena respuesta al tratamiento.
d)
Los estudios necrpsicos revelan un aumento de receptores D2 en los ganglios basales y en ciertos ncleos
del sistema lmbico.
e)
Estudios funcionales con tomografa por emisin de positrones (PET) corroboran las alteraciones sealadas
en individuos vivos.
2. Hipoactividad dopaminrgica a nivel corticoprefrontal.
a)
Los sndromes frontales neurolgicos remedan los sntomas negativos de la enfermedad.
b)
Las dosis altas de antipsicticos pueden remedar los sntomas negativos.

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c)
d)

La administracin crnica de levodopa podra revertir parcialmente el aplanamiento afectivo, el


aislamiento emocional y la apata.
La dextroanfetamina podra mejorar los sntomas negativos. Los estudios funcionales con PET corroboran
la alteracin frontal.

Existe un 30 % de pacientes que no responden al tratamiento tradicional lo que implica que el bloque de los receptores
D2 y la hiperactividad dopaminrgica no son los procesos fisiopatolgicos presentes en estos pacientes. El PET tambin ha
evidenciado hipofrontalidad, lo que ha llevado a proponer la teora de la desregulacin de las vas dopaminrgicas cortical y
mesolmbica: se ha propuesto que una lesin en la regin prefrontal dorsolateral sera responsable de la hipoactividad de la va
dopaminrgica mesocortical. Esta explicara los sntomas de deterioro y la alteracin de la funcin cognitiva encontrada en los
pacientes esquizofrnicos. La lesin tambin alterara la regulacin cortical inhibitoria sobre los sistemas dopaminrgicos
mesolmbicos, convirtindolos en hiperactivos lo que explicara los sntomas positivos.
Tambin est en estudio la participacin de otros sistemas de neurotransmisin (sistema noradrenrgico,
serotoninrgico, gabargico y glutamatrgico) y neuropptidos como las colecistocininas, neurotensina, y diversos pptidos
opioides en los pacientes esquizofrnicos con resultados todava poco concluyentes
Alteraciones neuropatolgicas.- Las dos reas que han recibido ms atencin son el sistema lmbico y los ganglios
basales, aunque existe cierta controversia respecto a las alteraciones neuropatolgicas o neuroqumicas en la corteza cerebral,
tlamo y tronco cerebral:
Sistema lmbico.- disminucin del tamao de amgdala, hipocampo y circunvolucin parahipocmpica.
Ganglios basales.- los estudios no son concluyentes.
Alteraciones neurofuncionales.- Son indicativas de atrofia cortical, subcortical y cerebelosa. Se plantea que
corresponden ms a una anaplasia (alteracin en el desarrollo) que a una atrofia (deterioro de una estructura previa normal). La
dilatacin ventricular es lo que con ms frecuencia se ha constatado y se relaciona con un peor funcionamiento premrbido,
deterioro cognitivo y peor respuesta al tratamiento.
Los estudios funcionales con SPECT indican un descenso del flujo sanguneo cerebral frontal, sobre todo cuando se
ejecutan tareas supuestamente relacionadas con la actividad de las vas dopaminrgicas corticoprefrontales. La presencia de
hipofrontalidad se confirma con un descenso de consumo de glucosa frontal en los estudios de PET. Estos estudios apoyan la
presencia de una hiperactividad dopaminrgica mesolmbica y un descenso de actividad dopaminrgica en las vas
corticoprefrontales.
Psiconeuroinmunologa.- Se han asociado a la esquizofrenia ciertas anormalidades inmunolgicas, entre ellas cabe destacar la
menor produccin de interleucina T2, disminucin del nmero y respuesta de los linfocitos perifricos, reactividad celular y
humoral a las neuronas y la presencia de anticuerpos dirigidos al cerebro. Estos efectos pueden interpretarse como
representaciones de los efectos de un virus neurotxico o de un trastorno autoinmune endgeno. Otros datos que apoyan la
hiptesis viral son el mayor nmero de anormalidades fsicas en el nacimiento, ms complicaciones durante el embarazo y
parto, estacionalidad de los nacimientos concordante con la infeccin viral. Sin embargo, la incapacidad de obtener pruebas
genticas de una infeccin viral reduce la significacin de todos los datos circunstanciales.
Psiconeuroendocrinologa.- Existen diferencias neuroendocrinas entre grupos de pacientes esquizofrnicos y grupos de
controles normales, p.ej., el test de supresin de la dexametasona ha evidenciado anormalidades en algunos subgrupos de
pacientes esquizofrnicos, aunque el valor predictivo del test ha sido muy cuestionado en la esquizofrenia. No obstante, se ha
correlacionado la supresin persistente de dexametasona en la esquizofrenia con u peor pronstico de la enfermedad.
Factores ambientales.-En los aos 50 y 60 se plante diversas teoras de tipo psicodinmico como la existencia de un doble
vnculo caracterizado por un desacuerdo entre los mensajes verbales de afecto y los no verbales de rechazo y hostilidad por
parte de uno de los padres. Posteriormente se postul que aquellos pacientes con familliares con una alta emocin expresada
(EE) tenan tasas superiores de recadas: La EE se manifiesta por una gran implicacin de la familia en la vida del paciente, ya
sea asociada a un comportamiento crtico y hostil o a un gran control y sobreproteccin. La atenuacin de la EE, o la simple
disminucin del tiempo que el paciente pasa con la familia, se relaciona con un descenso en la tasa de recadas de la
enfermedad. Parece que la EE es un factor de peor pronstico en la evolucin, ms que un factor etiolgico de la esquizofrenia
Factores individuales.-La personalidad premrbida de los esquizofrnicos se describe como suspicaz, introvertida, retrada,
excntrica o impulsiva
Modelos integradores.- Se ha buscado modelos tericos que pudieran explicar de una forma globalizadota tanto la aparicin
de la enfermedad como los diferentes tipos de sntomas, los mecanismos fisiopatolgicos propuestos y las implicaciones
teraputicas que se derivan de ellos, dentro de stos tenemos:
Modelo bidireccional de la psicosis.- Segn este modelo, la hipofuncin dopaminrgica corticofrontal constituira la
alteracin primaria de la enfermedad y sera la responsable de la manifestacin de los sntomas deficitarios (negativos). Se
postula que esta alteracin se situara a nivel del haz dopaminrgico corticofrontal dorsolateral. Dicha hipofuncin
determinara a su vez el fallo del circuito de realimentacin que parte del circuito mesocrtico-prefrontal dorsolateral, lo que
determinara una hiperactivacin compensatoria de los mecanismos dopaminrgicos mesolmbicos. Esta hiperfuncin
compensatoria a nivel subcortical sera la responsable de la expresin de la sintomatologa positiva de la enfermedad. Segn
este modelo, las alucinaciones, los delirios y el comportamiento extravagante no seran ms que sntomas secundarios de la
enfermedad relacionados con una hiperactividad dopaminrgica mesolmbica. Los antipsicticos convencionales se limitaran

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a disminuir la hiperactividad dopaminrgica subcortical y por ende a controlar los sntomas positivos. Como la va
dopaminrgica mesocrtico-prefrontal carece de autorreceptores dopaminrgicos, los antipsicticos clsicos no tendran
actividad teraputica sobre los sntomas negativos primarios (alogia, indiferencia afectiva).
Modelo de vulnerabilidad al estrs o de estrs-ditesis.- Este modelo tiene aspectos de vulnerabilidad que integra aspectos
biolgicos, psicosociales y ambientales. Refiere que las alteraciones genticas y los factores biolgicos determinan una
fragilidad o vulnerabilidad premrbida (ditesis) especfica que facilita la descompensacin por estresares psicosociales. En
este modelo tanto los factores estresantes como la ditesis o vulnerabilidad puede ser biolgicos, ambientales o las dos cosas a
la vez. De acuerdo con este modelo, los episodios psicticos seran reacciones ante las situaciones de sobreexigencia en
individuos predispuestos. Las expresiones de vulnerabilidad preexistentes en el individuo (alteracin de la activacin
Autnoma, dficit de atencin y dficit en la competencia social) interactan con los estmulos ambientales estresantes
(acontecimientos vitales y EE en la familia), produciendo estados intermedios (sntomas prodrmicos prepsicticos). Estos
sntomas empeoran an ms la interaccin social del individuo, crendose un crculo vicioso que determina un procesamiento
cognitivo distorsionado y favorece la aparicin de los sntomas psicticos de la enfermedad.
Entre los factores de riesgo relacionados con la vulnerabilidad a la esquizofrenia, destacan:
Antecedentes familiares de primer grado.
Problemas perinatales
Carencia afectiva durante la infancia.
Signos neurolgicos menores.
Dficit intelectuales de predominio verbal.
Dficit de atencin y distraibilidad.
Incompetencia social.
Manifestaciones clnicas.- El nombre de esquizofrenia refleja la fractura que se produce en la integridad de la identidad. Estas
alteraciones son predominantes en las primeras fases de la enfermedad, y se relacionan con la despersonalizacin, la
desrealizacin y otros fenmenos como las alteraciones en la identidad sexual.
Los sntomas y signos clnicos de la esquizofrenia se basan en tres principios:
1. No existen sntomas patognomnicos de la esquizofrenia, sus manifestaciones pueden presentarse en otros trastornos
psiquitricos y neurolgicos.. Esto no es contrario a decir que ciertos signos y sntomas tienen valor diagnstico para
la esquizofrenia teniendo siempre en cuenta la globalidad de la historia clnica y lo que representan esos sntomas en
el contexto global de sta.
2. Los sntomas de un paciente pueden variar con el tiempo.
3. El especialista debe tener en cuenta la individualidad del paciente, su nivel intelectual y educacional y el grupo o
subgrupo cultural al que pertenecen.
Distinguimos las siguientes alteraciones principales:
1. Alteraciones de la esfera cognoscitiva.
Alteraciones del contenido del pensamiento.
- Ideas delirantes o delirios: mltiples, fragmentadas, absurdas, persecutorias, de referencia, de perjuicio, de tipo
religioso, de grandiosidad, sexuales, nihilistas, somticas.
- Ideas sobrevaloradas: somticas, religiosas, de grandiosidad.
- Pensamiento mgico: poderes sobrenaturales.
- Trastornos referidos a la posesin y al control del pensamiento: control, insercin, robo, difusin, publicacin, etc.
El contenido del delirio muestra una cierta variabilidad tnica y cultural. Los trastornos del contenido del pensamiento
(junto con los trastornos de la percepcin) son los que muestran una mayor fiabilidad en la evaluacin de la esquizofrenia.
Alteraciones formales del pensamiento.
- Trastornos formales de tipo positivo: incoherencia, descarrilamiento ( o asociaciones laxas), tangencialidad y
circunstancialidad.
- Trastornos formales de tipo negativo: pobreza del pensamiento = pobreza tanto de la fluidez verbal como del
contenido del habla (alogia).
- Otros: inhibicin, demora o retardo, bloqueos, interrupcin, ecolalia, neologismos, mutismo, perseveracin de frases o
ideas.
Los trastornos del pensamiento son muy diversos. Si hacemos una graduacin de intensidades tendremos la siguiente: las
ideas sobrevaloradas, la intuicin delirante y los delirios, cuya estructura depende del subtipo de la enfermedad y del curso
evolutivo.
2. Alteraciones en la esfera sensoperceptiva.- En la esquizofrenia aparece una variada gama de alteraciones de la percepcin,
entre las que destacan las alucinaciones. Por lo general, stas son de tipo auditivo como el pensamiento audible, las voces que
comentan y las voces que conversan (sntomas de primer rango de Schneider). Tambin pueden aparecer alucinaciones
visuales, tctiles, olfativas, gustativas y cenestsicas. Tambin pueden presentarse ilusiones, hipersensibilidad a la luz, a los
sonidos, a los olores y al gusto. Los trastornos de la percepcin (y del contenido del pensamiento) son los que muestran una
mayor fiabilidad en la evaluacin de la esquizofrenia.

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3. Alteraciones en la esfera afectiva.- La alteracin del afecto constituye uno de los sntomas cardinales de la enfermedad.. Su
manifestacin tambin depende del subtipo de la enfermedad y del curso evolutivo. Las alteraciones pueden ser cualitativas y
cuantitativas.
- En los estadios iniciales de la enfermedad se han descrito una serie de alteraciones sucesivas de predominio afectivo
(ansiedad, sintomatologa depresiva, maniforme o ambas, perplejidad), que desembocan en un cuadro de indiferencia
afectiva (ANHEDONIA).
- En general, se observa una disminucin de la respuesta afectiva del paciente (indiferencia o aplanamiento afectivo =
ANHEDONIA).
- En la parafrenia y en la esquizofrenia paranoide hay mayor preservacin del afecto y es frecuente observar un afecto
rgido o fro.
- En la hebefrenia el afecto es pueril, tambin se observa (como en otras formas de enfermedad), incongruencia afectiva
entre la expresin verbal y no verbal p. ej., sonrisa cuando se habla de la muerte de un familiar.
- En la esquizofrenia desorganizada y en la progresin de la enfermedad, el aplanamiento afectivo sustituye
progresivamente al resto de las alteraciones descritas. ste se asocia a anhedonia, abolicin, apata y a la dificultad de
las relaciones interpersonales y muchas veces tambin presenta ambivalencia marcada (afectiva, volitiva o cognitiva).
- Hasta el 60 % de los esquizofrnicos pueden presentar sintomatologa depresiva marcada, que puede confundirse con
los sntomas negativos o con los efectos colaterales de los antipsicticos.
- Adems puede haber: afecto inapropiado (disociado del contenido de las ideas o del lenguaje), emociones no usuales
(xtasis religioso, sentimientos de desintegracin corporal, sentimientos de unidad con el universo), sentimiento de
irrealidad, despersonalizacin y confusin de la imagen corporal,.
- Se habla de buen pronstico cuando hay preservacin de las reacciones emocionales y de mal pronstico cuando hay
aplanamiento afectivo (indiferente, voz montona, rostro inexpresivo).
4.Alteraciones en la esfera conductual.- Pueden Ser cuantitativas y cualitativas. En la fase activa de la enfermedad puede
aparecer un comportamiento marcadamente extravagante para el contexto cultural del paciente que suele relacionarse con el
contenido delirante. El comportamiento extravagante no debe confundirse con la prdida del cuidado en el arreglo personal, el
aseo y la higiene que forma parte de los sntomas negativos de la enfermedad. Las alteraciones motoras son tambin mltiples,
incluyendo desde la agitacin psicomotora hasta el estupor catatnico. Tambin pueden aparecer estereotipias (imitacin de los
gestos del interlocutor), ecopraxias (imitacin de los movimientos del interlocutor), manierismos, negativismo y obediencia
automtica, conducta verbal bizarra concreta y con contenidos simblicos, lenguaje usado ms como medio de expresin que
de comunicacin, negativismo, estupor, flexibilidad crea, conducta inapropiada, excntrica e imprevisible (excitacin
prolongada, disminucin de la energa, deterioro notable en los modales y cuidado personal), mal control de impulsos
(agresividad sexual), su represin est daada (habla abiertamente de diferentes tpicos sensurados), se asla, pierde el inters
en los dems, en sus ocupaciones habituales y en su persona, deja de reaccionar ante el medio y se pierde en sus propias ideas
desorganizadas y en su mundo de fantasas, utiliza las defensas psicolgicas de proyeccin, introyeccin, negacin y
omnipotencia.
5. Alteraciones neurolgicas y neuropsicolgicas.- En el 50 -60 % aparecen signos neurolgicos menores o sutiles
(alteraciones de la grafestesia, estereognosia, coordinacin motora y equilibrio). Tambin se describen alteraciones en el
parpadeo y en el movimiento de seguimiento ocular, dficit en algunas funciones frontales (dificultad de planificacin de
actividades y de ejecucin de praxias complejas), verbales y en la atencin y la concentracin. Se evidencia un declive en el
cociente intelectual a lo largo de la enfermedad. Parece que los pacientes con predominio de los sntomas negativos tienen ms
dficit neuropsicolgicos que los que tienen un predominio de sntomas positivos.
6. Otras manifestaciones.- La conciencia de enfermedad est distorsionada. Esta enfermedad cursa con un deterioro
considerable del funcionamiento del individuo en todas sus reas (familiar, social, laboral y acadmica). Este deterioro persiste
aun despus de haber remitido la fase activa de la enfermedad lo que indica la insuficiencia del tratamiento farmacolgico
convencional y la necesidad de completarlo con medidas de rehabilitacin y de reinsercin sociolaboral.
Curso y pronstico.- Inicio insidioso o agudo. La fase prodrmica, precede a la fase activa, de duracin variable en la que el
paciente suele presentar cambios en su comportamiento habitual, con alteraciones en el rendimiento acadmico y pequeos
cambios en su carcter, se vuelve ms hurao e introvertido, abandona a sus amigos habituales y tiende a aislarse.
La fase activa se caracteriza por la aparicin de sntomas positivos, cognitivos y del comportamiento que alertan a la
familia y determinan la bsqueda de atencin mdica y en muchos casos la hospitalizacin del paciente.La fase residual,
persisten los sntomas sealados para la fase prodrmica, tal vez con un mayor aplanamiento afectivo y deterioro del
funcionamiento. Si bien los sntomas psicticos pueden persistir en esta fase, no son predominantes en el cuadro clnico. En
esta fase puede aparecer una depresin psictica, que en muchas ocasiones no llega a cumplir todos los criterios de episodio
depresivo de la CIE 10. La evaluacin de este cuadro presenta importantes problemas por la persistencia de sntomas
negativos y de algunos efectos adversos del tratamiento antipsictico que pueden imitar o enmascarar el cuadro depresivo. La
aparicin de sntomas depresivos en la fase residual se ha asociado a un mayor riesgo de suicidio.
Conrad (1959) estudi las diferentes fases y las denomin: a) Fase de trema, al comienzo de la enfermedad,
caracterizada por el humor delirante que impregna toda la vida del individuo, con la sensacin de que algo extraordinario
est a punto de ocurrir, desconfianza, cambios de nimo y sospecha generalizada, b) Fase apofnica en la que al paciente se
le revela, a travs de las percepciones delirantes o las ideas delirantes primarias, lo que hasta entonces estaba oculto y descubre

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as la misin transformadora de su existencia. Desde ese momento las piezas, hasta entonces inconexas, se encuadran en un
todo que tiene sentido (el delirio).
La evolucin del cuadro es muy variable. Tras la primera fase activa puede producirse una remisin completa, una
remisin parcial, recurrencias seguidas de perodos de remisin, episodios activos seguidos de un dficit estable o dficit
progresivo o bien persistir sntomas positivos o negativos. Los factores estresantes pueden desencadenar una nueva fase activa,
y esta suele estar precedida por sntomas prodrmicos como los sealados antes.
La evolucin general del cuadro se ajusta a la regla de los tercios; alrededor de un tercio de los pacientes presentan
una evolucin favorable (las hospitalizaciones sucesivas son infrecuentes). De stos, un 10 % presentan una remisin completa
del cuadro. Otro tercio de los pacientes presenta sntomas significativos, pero puede desenvolverse en la sociedad, y un tercio
(35-45 %) presenta un grado considerable de deterioro del funcionamiento y requiere hospitalizaciones frecuentes. De este
ltimo subgrupo, el 10 % requiere hospitalizacin continuada. La frecuencia de comportamientos violentos es similar a la de la
poblacin general.
Indicadores de BUEN PRONSTICO: inicio tardo, sexo femenino, individuos casados y con situacin laboral
estable, ausencia de antecedentes familiares y personales de esquizofrenia o presencia de antecedentes de trastorno del estado
de nimo, buena adaptacin premrbida, inicio agudo, predominio de sntomas positivos y presencia de sntomas depresivos o
de confusin y buena respuesta al tratamiento farmacolgico durante la fase activa de la enfermedad.
Diagnstico diferencial.- Trastornos orgnicos cerebrales, pueden dar cuadros muy similares a la esquizofrenia, pero suelen
asociarse a alteraciones de la conciencia y a otros dficit de tipo cognitivo. Las alucinaciones son generalmente de tipo visual
y se observa una fluctuacin de stas segn el nivel de estmulos ambientales. Una consideracin especial merecen las
afectaciones cerebrales de la convexidad dorsolateral, que presenta caractersticas muy similares al sndrome negativo.
Trastornos del estado de nimo: los episodios afectivos bipolares o bipolares con sntomas psicticos incongruentes con el
estado de nimo es una de las mayores dificultades en el diagnstico diferencial de la esquizofrenia. Se debe tener especial
cuidado en el diagnstico de individuos con predominio de sntomas expansivos, sobre todo en el caso de antecedentes
personales y familiares de tipo afectivo. Debe considerarse que aunque estos cuadros son ms frecuentes en personas de edades
ms avanzadas, tambin pueden aparecer en individuos jvenes. Por otro lado, los sntomas depresivos pueden aparecer en el
curso en el curso de la esquizofrenia y en muchos casos confundirse con los sntomas negativos de la enfermedad. En todos
estos supuestos la esquizofrenia constituye un diagnstico de exclusin, que se efectuar slo cuando los sntomas de la
enfermedad hayan precedido a los sntomas afectivos. Otros factores que ayudan a diferenciar el cuadro son la ausencia en
estos casos del deterioro posterior a la fase activa, la buena respuesta al tratamiento y el curso evolutivo posterior al cuadro.
Trastorno esquizoafectivo, se diferencia de la esquizofrenia por la coexistencia de sntomas afectivos y de tipo
esquizofrnico sin que pueda establecerse una secuencia jerrquica en su aparicin.
Trastornos psicticos agudos, transitorios y trastorno esquizofreniforme, se diferencian por su curso temporal.
Trastornos delirantes, son muy estructurados y no aparecen alucinaciones auditivas, alteraciones de la percepcin del
pensamiento, alteraciones formales o aplanamiento afectivo.
Psicosis atpicas, constituyen un diagnstico de exclusin en caso que no se cumplan los criterios para esquizofrenia u
otros trastornos del grupo.
Tratamiento.- El tratamiento de primera eleccin es farmacolgico con antipsicticos. La eleccin del antipsictico depender
del conocimiento y la experiencia del mdico (siempre tener en cuenta el control de los sntomas del paciente, el mnimo de
los efectos secundarios y la tolerancia del paciente), si el paciente tiene antecedentes, se debe elegir el antipsictico que haya
sido efectivo en otros episodios.
Se recomienda el empleo de un antipsictico de segunda generacin en los siguientes casos:
a) Presencia de signos extrapiramidales que supongan una molestia evidente para el paciente
b) Presencia de sedacin no deseada que interfiera en el rendimiento habitual del paciente
c) Presencia de sntomas negativos clnicamente significativos como para aconsejar el cambio del tratamiento
d) Sntomas delirantes y alucinatorios persistentes a pesar del empleo de dosis habitualmente teraputicas de antipsicticos
clsicos
e) Sntomas negativos predominantes no modificados por el tratamiento previo.
f) Abandonos reiterados del tratamiento anterior atribuibles a las quejas sobre los efectos secundarios de la medicacin
anterior.
Episodios agudos.- La va de administracin de preferencia es la oral, aunque se recurre a la va parenteral en casos
de incumplimiento o falta de colaboracin del paciente. Se recomienda el uso de un slo antipsictico, siempre que la
evolucin clnica del paciente lo permita. Las dosis han de ajustarse segn la intensidad de los sntomas y de los efectos
secundarios y la tolerancia del paciente. Cuando no es posible la VO o en paciente muy agitados se recurre a la VIM, en dosis
aproximadamente de la mitad de las utilizadas por VO, administradas cada 6 u 8 horas. Si el paciente est muy agitado el
tratamiento se ver en urgencias psiquitricas (excitacin psicomotriz). Si adems, presenta insomnio, se puede aadir un
hipntico benzodiacepnico o un antipsictico con accin ms sedante (clorpromacina, levomepromacina,clotiapina). Las BZD
tambin pueden utilizarse en combinacin con los antipsicticos en los episodios en los que predomina la agitacin o los
trastornos de conducta
La terapia electroconvulsiva se considera tratamiento de primera eleccin en los siguientes casos:

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a) En pacientes catatnicos que no respondan al tratamiento farmacolgico (oral o intramuscular) en 48 horas y que
presenten riesgo de deterioro del estado fsico.
b) Cuando exista grave riesgo de suicidio.
c) En presencia de sndrome neurolptico maligno.
d) En cualquier momento en que la evolucin del paciente lo aconseje:
e) Cuando el paciente no responde bien a los antipsicticos, despus de 4-6 semaqnas de administracin en dosis
teraputicas
f) Cuando el paciente se niega a tomar la medicacin y es imposible asegurar una correcta posologa
g) Cuando hay intolerancia o efectos adversos severos de los antipsicticos.
h) Cuando predominan los sntomas afectivos
Tipos de frmacos antipsicticos y dosis (en negrita los antipsicticos de eleccin en los episodios psicticos
agudos).
Fenotiazinas alifticas
Clorpromazina
Levomepromazina
Piperazinas
Flufenazina
Perfenazina
Tioproperazina
Trifluoperazina
Tioxantenos
Tiotixeno
Flupentixol
Zuclopentixol
Butirofenonas
Haloperidol
Droperidol

Dosis/da (mg)
25-2000
25-1500
1-40
4-64
30-120
2-40
6-60
3-50
50-200
1-50
1-40

Difenilbutilpiperidinas
Pimocida
Dibenzoxazepinas
Clotiapina
Loxapina
Benzamidas
Sulpirida
Amisulpirida
Antipsicticos atpicos
Clozapina
Risperidona
Olanzapina
Aripripazol
Quetiapina
Ziprasidona

Dosis/da (mg)
2-20
40-160
10-250
400-2000
600-1200
100-900
1-18
5-30
5-30
600-1200
120-240

Casos resistentes.- Un paciente es resistente a un tratamiento cuando presenta escasa modificacin de los sntomas
iniciales tras 4-6 semanas de dosis suficientes o mximas toleradas por el paciente. Usar clozapina 100-900 mg/da (las dosis
usuales son de 300-450 mg/da), el principal riesgo es la posibilidad de producir agranulocitosis (aparece en el 0.1-0.2 % de los
pacientes). El riesgo es mayor al cabo de 6-18 semanas. Es obligatorio el control hematolgico semanal durante lasprimeras 18
semanas y posteriormente mensual. Si se fracasa con clozapina tras 4-6 semanas de tratamiento, iniciar terapia
electroconvulsiva pero se debe mantener eltratamiento con los antipsicticos.
Mantenimiento y profilaxis.- Cuando un primer episodio ha remitido, se debe continuar el tratamiento con frmacos
antipsicticos en dosis teraputicas entre 12-24 meses. La dosis de antipsictico debe reducirse muy lentamente, cada 3-6
meses, si el estado clnico del paciente lo permite. Se considera que la dosis mnima teraputica nunca ha de ser inferior al 25
% de la dosis eficaz requerida en la fase aguda.
Si la evolucin es satisfactoria (remisin completa), los antipsicticos pueden retirarse cuando se hayan completado
12-24 meses de tratamiento. Aunque no reciba medicacin, el paciente asintomtico debe seguir un control psiquitrico al
menos durante 2 aos ms.
En una primera recada se deber repetir el mismo tratamiento realizado en el primer episodio, pero con una duracin
mayor (el doble o indefinida si los sntomas o las consecuencias de la recada son graves, tendiendo siempre a alcanzar la
mnima dosis eficaz una vez pasada la fase aguda). Una segunda recada implicar definitivamente un tratamiento de por vida
en todos los casos.
Si los pacientes son reacios a seguir el tratamiento (25-50 % lo abandonan), aplicar antipsicticos de liberacin lenta:
Decanoato de flufenazina 12.5-75 mg cada 2-3 semanas; Decanoato de haloperidol 50-200 mg cada 4 semanas; Palmitato de
Pipotiazina 50-300 mg cada 4 semanas; Decanoato de Zuclopentixol 100-400 mg cada 2-4 semanas; Risperidona de liberacin
prolongada 25-50 mg cada 2 semanas.
Se recomienda complementar el tratamiento con medidas psicosociales y participacin en programas de rehabilitacin
como talleres ocupacionales, hospital de da, psicoterapias grupales y familiares, etc.
Si predominan los sntomas negativos estn indicados los antipsicticos de segunda generacin junto con las tcnicas
de intervencin psicosocial (rehabilitacin laboral y soporte a la insercin comunitaria) y la intervencin psicolgica individual
y familiar (psicoeducacin, apoyo para la disminucin del estrs, entrenamiento en habilidades sociales, rehabilitacin
cognitiva, etc). Si predominan los sntomas afectivos, estn indicados los antidepresivos.
Es importante establecer una buena relacin mdico-paciente, donde predomine la empata y la confianza y se tienda
al enfermo un puente de conexin en la realidad, pese a que los pacientes tienden a aislarse y a encerrarse en s mismos, el
mdico debe adaptarse a las peculiaridades individuales del paciente.
Prevencin primaria cuyo objetivo es hacer desaparecer los sntomas de la enfermedad, con tratamientos
psicofarmacolgicos (neurolpticos). La prevencin primaria se realiza en particular en la fase aguda y en centros
hospitalarios.

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Prevencin secundaria, dirigida a la disminucin de las secuelas que la enfermedad ha producido. Se trabaja con
tcnicas especficas de psicoterapia y rehabilitacin cognitiva, social y laboral. Se realiza en centros de seguimiento
ambulatorio, centros de rehabilitacin, hospitales de da, grupos de autoayuda, etc., el objetivo es evitar las recadas.
El tratamiento psicofarmacolgico es la piedra angular sobre la que se asienta todo el proceso de rehabilitacin global.
Los antipsicticos bloquean los receptores dopaminrgicos, sobre todo el D2, y tienen tres efectos principales: antiemtico,
sedante y antipsictico. Los antipsicticos clsicos (haloperidol, pimocida, etc.), son selectivos para los receptores D2, para los
sntomas positivos, tienen accin clnica cuando bloquean los D2 en 85-90 %. Los antipsicticos atpicos (clozapina,
risperidona, etc.), tienen baja afinidad por el D2 y alta por D1 y D4 y tiene afinidad por los receptores serotoninrgicos, lo cual
les confiere eficacia antipsictica global, mejorando los sntomas negativos y positivos, disminucin de efectos
extrapiramidales significativos (parkinsonismo, distonias, discinesias) y no produce elevacin de la prolactina.
Se dice que los antipsicticos atpicos se definen por un ndice de afinidad a receptores 5HT2 / D2 mayor o igual a
1:12 si este ndice es menor se tratara de un antipsictico clsico.
La rehabilitacin de la esquizofrenia, cuando es severa, tiene como meta teraputica evitar el deterioro. La solucin es
casi siempre ofrecer ingresos largos en salas de rehabilitacin bien organizadas y no buscar, infructuosamente, panaceas
comunitarias. El llamado efecto de institucionalizacin no es el resultado fatal de cualquier ingreso largo. El mismo efecto, o
peor, se puede encontrar en un hogar comunitario mal instalado. En un hospital progresista el enfermo encuentra la
estimulacin y apoyo emocionales que la comunidad le niega. La comunidad rara vez quiere a sus enfermos de regreso al
menos que estn totalmente recuperados. Es comn que las mismas clases sociales liberales, que pregonan a rajatabla la
libertad del loco y atacan a los psiquiatras y a los hospitales mentales, sean las primeras en rechazar la creacin en sus
vecindades de hogares grupales para ex - enfermos.
XV. TRASTORNOS DELIRANTES
1. TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES PERSISTENTES: Sinonimia: paranoia, parafrenia tarda, esquizofrenia tarda,
delirios sensitivos de referencia, estados paranoides involutivos, dismorfofobia delirante, delirios persistentes querulantes.
Kahlbaum, en 1863, utiliz por primera vez el trmino paranoia para describir un trastorno mental, poco comn,
que afectaba el intelecto pero no otras reas del funcionamiento mental. Los pacientes presentaban un comportamiento
delirante persistente que permaneca relativamente estable a lo largo del tiempo. Se trata de pacientes que generalmente no
solicitan ayuda mdica a menos que se vean forzados por la justicia o por sus familiares. Habitualmente no tienen conciencia
de enfermedad y s, en cambio, recelo y desconfianza, que suelen llevar al enfermo a no cumplir correctamente las
indicaciones teraputicas.
Epidemiologa.- Prevalencia: 0,025 %. Incidencia: 1 a 3 / 100000.Edad media de inicio: alrededor de 40 aos, aunque puede
abarcar tramos desde los 18 a los 90 aos. Existe una ligera predominancia femenina. Muchos pacientes trabajan, estn casados
i existe cierta relacin con inmigracin reciente y nivel socioeconmico bajo.
Etiologa.- En familiares afectados existe mayor prevalencia de esta enfermedad y de los rasgos de personalidad relacionados
con l (suspicacia, celos e introversin).No existen datos concluyentes acerca de los factores biolgicos potencialmente
relacionados con este trastorno, aunque se piensa que pueden estar relacionados con alteraciones del sistema lmbico o de los
ganglios basales.
Una visin psicodinmica indica que estos pacientes experimentan una desconfianza en las relaciones interpersonales,
que podra estar relacionada con una madre excesivamente controladora y hostil y con un padre sdico y distante. Suelen ser
pacientes hipersensibles ante los gestos de los dems, con sentimientos de inferioridad frente a los dems que mediante la
formacin reactiva y la proyeccin llegan a delirios de grandeza y de superioridad.
Manifestaciones clnicas.- El comienzo es brusco o insidioso relacionado con situaciones estresantes que influyen en una
personalidad predispuesta. La manifestacin clnica central son las ideas delirantes bien sistematizadas, de contenido diverso
(de perjuicio, de celos, de grandeza, de enfermedad, erotomanacas, etc.), que a veces puede resultar plausible y con una buena
preservacin de las restantes reas de la personalidad. El nimo del paciente es coherente con la temtica de su delirio. Las
alteraciones de la percepcin (alucinaciones) suelen ser poco predominantes y se circunscriben a los delirios somticos donde
pueden ser importantes (alucinaciones olfativas, tctiles o cenestsicas). La capacidad de juicio puede ser adecuada para
cualquier otra rea de su vida que no est contaminada por el sistema delirante, pero, como es consustancial al delirio, no tiene
ninguna conciencia de que esas creencias constituyan una enfermedad.
El contenido temtico de los delirios se clasifica en:
Erotomanaco o sndrome de Clerambault.- El paciente, por lo general una mujer, presenta las ideas delirantes de que
otra persona, generalmente de renombre y de un nivel socioeconmico superior, est enamorada de l. Habitualmente
acosa a este presunto enamorado, le telefonea, manda cartas y vigila estrechamente y busca contactar con l. En otras
ocasiones lo mantiene en secreto. Un sntoma paradjico de todas las negativas que obtiene es que siempre las
interpreta como una prueba ms de amor que el otro le profesa. Las personas afectadas generalmente viven solas, son
solteras y con contactos sexuales limitados.
Megalomanaco o de grandiosidad.- El paciente est convencido de poseer capacidades extraordinarias no
reconocidas, de ser una personalidad importante en el mundo de la poltica, de la realeza, de los negocios, de la
ciencia o de la religin para los que se cree especialmente dotado, ser hijo de alguien famoso o tener relaciones con
personas importantes.

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Celotpico.- Las ideas delirantes se centran en que su pareja le es infiel, y mantiene relaciones sexuales con otras
personas. Estas ideas suelen comenzar con un hecho banal que de forma repentina le demuestra la infidelidad. A partir
de este hecho hay una bsqueda retrospectiva de todas aquellas situaciones que ahora interpreta como confirmacin
de sus sospechas. Va recogiendo pruebas y puede organizar un sistema de vigilancia estrecha de toda la vida de su
pareja y del supuesto amante, no permite que salga solo de casa o le encierra mientras duerme, le coacciona y
amenaza y con frecuencia arremete tanto a la pareja como al amante. Suele afectar ms a varones (inseguros de s
mismos, ms en el terreno sexual, y con problemas de alcoholismo).
Persecutorio y de perjuicio.- Es el delirio ms frecuente, puede ser simple o estar muy elaborado. Se centra en que el
paciente y por ende alguien muy ligado a l, est siendo daado, engaado, espiado, perseguido, envenenado, drogado
o perjudicado en sus metas a largo plazo. Su delirio est mas o menos elaborado pero siempre bien sistematizado y
argumentado. Es frecuente que estos pacientes interpongan querellas (paranoia querulante) y demandas judiciales o
administrativas, reclamando proteccin y justicia. No es raro que acudan a la violencia contra aquellos que les
perjudican.
Somtico o psicosis hipocondraca monosintomtica.- El delirio se constituye alrededor de la creencia y el
convencimiento de poseer alguna enfermedad, algn proceso infeccioso, parasitario, de tener alguna deformidad
anatmica (dismorfofobia delirante), de que su cuerpo (boca, vagina, piel) emana un olor repugnante. Afecta por igual
a ambos sexos. La frustracin ocasionada por el sntoma puede llevar a estos pacientes al suicidio.
Diagnstico diferencial. Patologa de los ganglios basales: enfermedad de Parkinson y de Huntington.
Patologa del sistema lmbico: epilepsia, enfermedades vasculares cerebrales, tumores.
Patologa sistmica: encefalopata heptica, hipoglucemia, Porfirio, hipercalcemia, uremia.
Demencias: enfermedad de Alzheimer y de dic
Delirium
Inducidos por sustancias: anfetaminas, colinricos, antidepresivos, alucingenos, cimetidina, antituberculosos,
antiparkinsonianos, cocana, sidulfiram.
Enfermedades endocrinolgicas: suprarrenales, tiroides, paratiroides.
Estados deficitarios en vitamina B12, folato, tiamina, niacina
Otras enfermedades psiquitricas: simulacin, trastorno facticio con predominio de sntomas psicolgicos,
esquizofrenia, trastornos afectivos, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos somatomorfos, trastorno paranoide de
la personalidad.
Curso y pronstico.- Suele haber un factor estresante psicosocial identificable en el origen del trastorno (inmigracin reciente,
conflicto con un miembro de la familia o amigo, aislamiento social, etc). El diagnstico suele ser bastante estable en el tiempo:
menos del 25 % evolucionan hacia la esquizofrenia y menos del 10 % a los trastornos del nimo. Del resto, un 50 % se
recupera en seguimiento a largo plazo, un 20 % tiene una disminucin sintomtica y un 30 % no experimenta ningn cambio.
Un buen pronstico se correlaciona con:
a) Inicio sbito antes de los 30 aos
d) Presencia de factoresrecipitantes.
b) Sexo femenno
e) Buen nivel deadaptacin ocial laboral
c) Duracin breve del epiodio
f) Los tipos persecutorio, somtico y erotomaniaco
Tratamiento.- Pueden tratarse de manera ambulatoria, o.se indica la hospitalizacin:
Para descartar la existencia de factores orgnicos etiolgicos.
Para valorar la capacidad de controlar sus impulsos en cuadros con riesgo de violencia autodirigida o heterodirigida
En las situaciones en que est afectado su funcionamiento laboral o familiar.
Los antipsicticos son el tratamiento de eleccin. El mdico debe establecer con el paciente una relacin de confianza y
explicarle detalladamente los efectos secundarios de los frmacos. No entrar en confrontacin directa con el tema delirante,
para evitar que el paciente se sienta rechazado. Intentar conseguir la alianza teraputica con el paciente mediante el uso de los
sntomas que produzcan sufrimiento, como la ansiedad y depresin. El tratamiento de primera eleccin es psicofarmacolgico,
con frmacos antipsicticos. En general, la respuesta es pobre y la mejora, si se produce, es ms conductual que del contenido
del pensamiento. La pimocida es muy eficaz sobre todo en los delirios de tipo somtico. Tambin se usa haloperidol. Empezar
con una dosis baja e incrementarla de manera progresiva hasta la dosis eficaz, intentando evitar los efectos secundarios que
suelen ser una de las causas de abandono de la medicacin y de fracaso teraputico. En estos pacientes, los antipsicticos de
segunda generacin ofrecen la ventaja de un menor perfil de efectos secundarios y, como consecuencia, una mejor tolerancia,
que facilita el cumplimiento. Si no mejora con los antipsicticos, suspender y cambiar a antidepresivos o estabilizadores del
nimo si existen sntomas afectivos o historia familiar de stos. Los pacientes que responden bien necesitan dosis ms bajas de
mantenimiento.
Psicoterapia.- Est indicada la psicoterapia individual. El terapeuta no debe enfrentarse directamente con los delirios
del paciente pero s debe indicarle de manera emptica que su preocupacin por ellos interfiere en la satisfaccin de su propia
vida y en la de los dems. Cuando los pacientes empiezan a dudar de sus creencias delirantes, el terapeuta puede enfrentarles
un poco ms a la realidad.

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2. TRASTORNOS PSICTICOS AGUDOS Y TRANSITORIOS = PSICOSIS REACTIVA BREVE.


Son cuadros caracterizados por un comienzo agudo (menos de 2 meses), presencia de estrs agudo y presencia de
sndromes tpicos. El hecho fundamental reside en la agudeza del proceso (en pocas horas puede aparecer un cuadro psictico
florido) y la alteracin de la conciencia, afecto y psicomotilidad. Aunque el cuadro puede surgir como consecuencia de
situaciones de estrs, en ocasiones, los episodios aparecen sin la concurrencia de factores desencadenantes. Son cuadros
benignos.Presenta ideas delirantes y/o alucinaciones de comienzo agudo, en relacin con acontecimientos estresantes, de
escasa duracin (menos de un mes) y en general con buena recuperacin, aunque pueden tener episodios posteriores, no es
probable que evolucionen hacia una esquizofrenia o trastorno del nimo.
Trastorno de ideas delirantes inducidas. - Este trastorno conocido como folie a deux o psicosis compartida es raro.
Un paciente recibe este diagnstico cuando presenta sntomas psicticos durante una relacin prolongada con otra persona que
tena sntomas psicticos similares antes de que se iniciasen los del paciente: suele implicar a dos personas, un individuo
enfermo dominante (inductor) y un individuo sumiso que es el inducido. En ocasiones afecta a ms de dos personas.El sntoma
fundamental es la aparicin de ideas delirantes iguales a las de la persona inductora y con una adhesin incuestionable. Los
delirios en s mismos estn dentro de lo posible, no son tan extravagantes como en la esquizofrenia, y en general son de
contenido persecutorio o hipocondraco.
Tratamiento.- El objetivo principal del tratamiento es el control de los sntomas positivos, especialmente de la agitacin
cuando sta est presente. Aunque estos pacientes generalmente requieren hospitalizacin, una buena colaboracin familiar
puede aplazarla o evitarla a la espera de una mejora rpida que no es infrecuente (1-3 semanas). El tratamiento es el mismo
que el de las esquizofrenias en fase aguda. Para el mantenimiento y la profilaxis se aconseja actuar como se indica en la
esquizofrenia, aunque una remisin rpida y satisfactoria permitira suprimir el tratamiento. Hay que tener en cuenta la elevada
recurrencia de estos trastornos y la posible evolucin hacia otras patologas psiquitricas (trastornos esquizoafectivos).El
tratamiento es similar al de los trastornos delirantes persistentes, pero no est indicado el tratamiento de mantenimiento y slo
se circunscribe al perodo de sntomas activos ms 2 a 3 semanas posteriores a la recuperacin del cuadro y psicoterapia
individual
3. PSICOSIS CILOIDE O BOUFFE DELIRANTE.
De todo el grupo son las psicosis cicloides (concepto originado de las bouffes delirantes de Magnan) las ms importantes.
El CIE 10 las llama como trastorno psictico agudo polimorfo con o sin sntomas de esquizofrenia, y la DSM IV las llama
psicosis reactiva breve o psicosis esquizofreniforme.Leonhard dividi las psicosis cicloides en tres: psicosis de angustiafelicidad, psicosis confusionales y psicosis de la motilidad.
Epidemiologa y etiopatogenia.- Es poco comn. Afecta ms a personas jvenes mujeres: edad promedio 30 aos (rango entre
15 y 50 aos) y con algn trastorno de personalidad previo (histrinico, narcisista, paranoide, esquizotpico o borderline).
La etiologa es desconocida. Un hecho interesante es que entre los acontecimientos estresantes desencadenantes de
los cuadros cicloides est el parto. Genticamente parece existir una mayor incidencia de trastornos del estado de nimo. 40 %
tienen un pariente de primer grado con un cuadro similar.
Las teoras psicodinmicas han sealado la presencia de mecanismos de afrontamiento inadecuados, la fragilidad del
yo y la posibilidad de una ventaja secundaria.
Sintomatologa.-Polimorfismo y riqueza de los sntomas, con labilidad y cambios que pueden presentarse en el transcurso de
horas.Alteracin global de la vida psquica del paciente que en pocos das cambia radicalmente su conducta habitual, ideas y
pensamientos. La existencia misma cambia en horas. La totalidad del paciente est alterado. El dato esencial se refiere a la
desestructuracin de la conciencia, lo que se hace visible en el pensar (delirios), sentir (alteraciones afectivas) y actividad
(alteraciones psicomotoras).
El anlisis fenomenolgico, vivencial, de las experiencias sufridas por los pacientes afectados por este proceso son claramente
diferentes de aquellas que sufren los pacientes con otras psicosis, especialmente los esquizofrnicos.
Manifestaciones clnicas.
Psicosis de angustia-felicidad.- La ansiedad es uno de los sntomas ms frecuentes, acompaado de ideas de referencia
originando un cuadro de angustia desconfiada, con autorreferencias, los enfermos creen que son espiados, que los vigilan, que
sern castigados. Es frecuente que los pacientes se encuentren aterrorizados, que hayan intentos de fuga y que se queje a gritos
de su malestar. La angustia puede ser fluctuante y cambiar a una sensacin de profunda felicidad, con verdaderas experiencias
de xtasis. Esta experiencia de felicidad es calmada, placentera y esttica, a diferencia de la del manaco que se asocia a una
clara intranquilidad motora. En estas experiencias de felicidad es frecuente que estos sentimientos se acompaen de sensacin
de contacto con Dios, llegndose a verdaderas experiencias de iluminacin y xtasis seudomstico. Los pacientes hablan de
revelaciones en las que son elegidos para realizar grandes obras y lo viven conmovidos y extraados de disponer de un poder
que viene de Dios. Tras la curacin de la fase, tiende a interpretar estos episodios como una experiencia enriquecedora que no
debe ser olvidada (a diferencia del manaco que siente que el poder es l mismo y olvida sus experiencias tras la curacin de la
fase). Las experiencias alucinatorias son tambin frecuentes especialmente las auditivas y visuales.
Psicosis confusional.- El sntoma esencial es el trastorno del pensamiento, que puede estar acelerado y por eso ser incoherente
o lentificado, percibindose una gran dificultad para pensar. En la fase agitada el sntoma fundamental es la incoherencia del
pensamiento por fuga de ideas, acompaada de verborrea. El estado de nimo suele ser alegre y por eso suele ser difcil
diferenciar estos cuadros de la mana. Si el estado de nimo es angustiado pueden aparecer ideas de referencia. Puede haber
falsos reconocimientos de personas y el enfermo adjudica nombres falsos o cree reconocer en ellos a personas de su entorno, a

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mdicos, enfermeras u otros pacientes. En el estadio inhibido, hay estupor o conductas subestuporosas. Los movimientos de las
acciones cotidianas suelen conservarse, por lo que el habla, al no estar automatizada, se afecta y con frecuencia el mutismo es
un sntoma caracterstico. La mmica muestra perplejidad. Si todava habla, el paciente relata que las cosas le resultan extraas,
lo que a veces es el origen de ideas de referencia que puede llevar al diagnstico de esquizofrenia aguda. Si el paciente no
habla, se observa un estupor perplejo que puede llevar al diagnstico de esquizofrenia catatnica. Si se les da un tiempo
suficiente y se les sigue hablando, estos enfermos son presa a menudo de emociones psicomotoras muy expresivas, con
cambios abruptos..
Psicosis de la motilidad.- En esta forma se alternan dos fases: la hipercintica y la acintica. En la primera se observa
predominio de hipercinesias expresivas y seudoexpresivas, movimientos seudoespontneos y en cortocircuito, con gran
variedad de formas. La estructura de la conciencia est alterada y la actividad se vuelve cada vez ms extraa al yo, que poco a
poco es dominado por impulsos biolgicos. Cuando el sndrome no es muy intenso el individuo puede vivenciar su motilidad
como algo ajeno a su yo. Al progresar esta afectacin de la conciencia, los movimientos se independizan y el yo se ve
inundado y dominado por los impulsos biolgicos.En la fase acintica los enfermos estn completamente inmviles con la cara
rgida e inexpresiva y no contestan al ser llamados. Al moverlos dejan caer flcidamente los brazos o muestran una discreta
oposicin activa. En ocasiones mantienen posturas rgidas seudocatatnicas.
Curso y pronstico.- Inicio agudo de los episodios instaurndose la sintomatologa florida en un tiempo muy breve de uno o
dos das. En la mitad de los casos se descubre que ese episodio florido tiene un prodromo de 30 a 50 das antes en que
comienzan ligeros cambios de humor, cierta inquietud y logorrea y discretas alteraciones del sueo. De modo solapado las
alteraciones se hacen ms apreciables y pueden aparecer sentimientos de autosuficiencia y de autorreferencia. Al cabo de este
tiempo y tras unos das de intenso insomnio aparece el cuadro con toda su fuerza.La duracin del episodio vara segn el tipo
de psicosis cicloide, aunque en conjunto y con la teraputica actual no debe exceder de 3 semanas. Al ceder el cuadro clnico el
paciente no suele recordar todos los aspectos de ste y lo recordado lo vivencia de modo anlogo a un sueo. En general la
recuperacin es total y la mayora de los casos tienen una buena adaptacin familiar y social. Cuando se inicia la recuperacin,
las vivencias, aun las delirantes, son vividas por el paciente como distantes y extraas al yo por lo que el enfermo vive sus
experiencias con un sentimiento de enfermedad mucho ms claro que en la esquizofrenia.Tiene tendencia a la repeticin
sobretodo las psicosis de la motilidad. No siempre se presentan formas puras. Existe un buen rapport y empata que las
diferencia claramente de las dificultades encontradas en la relacin con los pacientes esquizofrnicos y los cuadros no son tan
discapacitantes o defectuales.
Tratamiento.- Responden favorablemente y a veces de manera extraordinaria a la terapia electroconvulviva. Tambin son
eficaces los neurolpticos. La utilizacin de litio solo o en combinacin con un neurolptico es eficaz para reducir la frecuencia
de aparicin de episodios a largo plazo, lo que no ocurre si se utilizan slo los neurolpticos. Tambin la combinacin de
antiepilpticos (cido valproico, carbamacepina) con antipsicticos de alta potencia se ha mostrado eficaz para el tratamiento
agudo y para la prevencin de recadas.
4. TRASTORNOS ESQUIZOAFECTIVOS
En 1933, Kasanin introdujo este trmino para denominar un trastorno con sntomas esquizofrnicos y con sntomas de
trastornos del nimo. Inicio brusco y precoz, a menudo en la adolescencia. Buen funcionamiento premrbido y se acompaa en
general de algn factor estresante. Responden a las sales de litio. En la actualidad, segn criterios del CIE 10, este trastorno
slo debe diagnosticarse si estn presentes simultneamente o en un plazo de pocos das, manifestaciones de ambos tipos de
sntomas, esquizofrnicos y afectivos y siempre en el mismo episodio de la enfermedad. Este diagnstico no debe aplicarse a
pacientes que presentan sntomas esquizofrnicos y afectivos en diferentes episodios.
Tipos clinicos:
Trastorno esquizoafectivo de tipo manaco.- es un cuadro en el que los sntomas esquizofrnicos y manacos son
evidentes en el mismo episodio de la enfermedad. La alteracin del humor (hipertimia y expansividad) es la norma, tambin
hay excitacin, irritabilidad y agresividad ocasional (sobre todo ante las frustraciones), hiperactividad, dificultades de
concentracin, desinhibicin social y sexual, verborrea y gastos excesivos, aumento global de la vitalidad con disminucin de
la necesidad de sueo. Si la mana se acenta pueden aparecer ideas delirantes de grandeza, megalomanacas y paranoides.
Pude presentar sntomas manacos en sus diferentes grados de hipomana, mana franca y mana con sntomas psicticos.
Adems, presenta actividad delirante de tipo esquizofrnico, con fenmenos de pasividad, alteraciones de la vivencia del yo,
ideas delirantes extravagantes no congruentes con el estado de nimo, alucinaciones auditivas, etc.
Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo.- estn presentes al mismo tiempo sntomas esquizofrnicos y sntomas
depresivos como inhibicin psicomotora, alteracin de las funciones psicofisiolgicas como la disminucin del apetito, la
prdida de peso, el insomnio tardo, la anhedonia marcada, profunda tristeza con sentimientos de culpa, ideas de catstrofe y
ruina que pueden llegar a ser delirantes.
Diagnstico diferencial.- Con todas las alteraciones que aparecen en el diagnstico de la esquizofrenia y de los trastornos
bipolares.
Curso y pronstico.- Pronstico intermedio entre la esquizofrenia y los trastornos bipolares. Los pacientes con el tipo bipolar
o manaco tienen mejor pronstico que los de tipo depresivo que parecen acercarse ms a la esquizofrenia.Adems del tipo hay
que evaluar una serie de variables indicadoras de mal pronstico: deficiente ajuste premrbido, comienzo insidioso y precoz,

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ausencia de factores precipitantes, preponderancia de los sntomas psicticos en especial los negativos o defectuales, curso sin
remisiones e historia familiar de esquizofrenia.
Tratamiento:
Tratamiento en los trastornos esquizoafectivos de tipo maniaco.- Como primera eleccin, en casos agudos, hay
que seguir las recomendaciones referidas a la esquizofrenia aguda y a la mana aguda y aadir sales de litio desde el inicio del
tratamiento. Los antipsicticos de segunda generacin ofrecen la ventaja de un menor riesgo de inversin del estado de nimo,
por lo que estn especialmente recomendados en estos pacientes. En casos resistentes se deben seguir las recomendaciones
para la esquizofenia resistente, o las referidas a la mana resistente. Sise utilizan combinaciones de haloperidol y
carbamacepina o valproato, hay que tener en cuenta las posibles modificaciones en los niveles plasm`sticos. Para el
mantenimiento y profilaxis, hay que proceder como en el caso de la esquizofrenia
Tratamiento de los trastornos esquizoafectivos de tipo depresivo.- Como primera eleccin, para casos agudos se
recomienda seguir las recomendaciones para la esquizofrenia aguda y las recomendaciones generales para el episodio
depresivo grave. Hay que tener en cuenta posibles aumentos en las concentraciones plasmticas del antipsictico si ste se
combina con fluvoxamina, fluoxetina o paroxetina. La terapia electroconvulsiva puede ser el tratamiento de primera eleccin
cuando exista un riesgo elevado de suicidio, intolerancia medicamentosa, antecedentes de ciclacin rpida o sntomas mixtos.
En casos resistentes hay que seguir las recomendaciones referidas a la esquizofrenia resistente y a la depresin resistente. Para
la profilaxis y el mantenimiento hay que proceder como en el mantenimiento del trastorno esquizoafectivo de tipo manaco
5. SNDROMES PSICTICOS DEPENDIENTES DE LA CULTURA.
AMOK (Malasia).-Estado de violencia repentino y no provocado, con ira incontrolada durante la cual las personas
afectadas corren sin rumbo atacando y daando indiscriminadamente a quien se pone en su camino. Este ataque va precedido
por un perodo de preocupacin, meditacin y depresin leve. Tras el ataque el paciente no recuerda el episodio y, a menudo,
acaba suicidndose. El nico tratamiento inmediato es el control fsico del paciente. El ataque suele durar unas horas, despus
el paciente puede necesitar un tratamiento por un trastorno psictico crnico, que puede haber sido la causa subyacente a este
episodio.
KORO (Sudeste asitico y algunas reas de China).- Idea delirante de que su pene se est encogiendo y puede
penetrar dentro del abdomen causndole la muerte. Se piensa que este trastorno tiene una causa psicgena, como resultado de
la confluencia de factores culturales, sociales y personalidades especialmente propensas. Los miedos elaborados culturalmente
sobre las poluciones nocturnas, la masturbacin y el exceso sexual pueden aumentar este problema.
PIBLOKTOO HISTERIA RTICA (Esquimales).-Se da en mujeres y se caracteriza por ataques que duran entre 1
a 2 horas en los que la paciente grita, llora, se rasga las ropas, puede arrojarse a la nieve y caminar por el hielo imitando gritos
de animales. Tras el ataque la persona afectada parece normal y no recuerda el episodio. Los esquimales son muy reacios a
tocar a estas personas durante el episodio por la creencia de que los espritus malignos son los que lo provocan. Se trata de un
estado disociativo.
WIHTIGO (Indios norteamericanos).-Las personas afectadas creen que han sido transformadas en un monstruo
gigante que come carne humana. Se inicia con trastornos intestinales como anorexia o nuseas. El paciente est pensativo,
teme convertirse en wihtigo, se retrae, est triste, insomne y angustiado. Finalmente los temores se convierten en una posesin
completa y el paciente manifiesta una conducta canibalstica.
6. SNDROMES PSICTICOS ATPICOS.
SNDROME DE CAPGRAS.-Consiste en que algunas de sus personas ms allegadas, generalmente miembros de su
familia, han sido reemplazados por dobles exactos, impostores que los sustituyen. Capgras lo denomin ilusin des sosies o la
ilusin de los dobles. Este sndrome puede darse en el contexto de una esquizofrenia, un trastorno delirante crnico o una
depresin delirante. Se piensa que es producido por una disfuncin neurobiolgica en las reas cerebrales que relacionan las
percepciones con el reconocimiento de las personas.. Segn las hiptesis psicodinmicas, los sentimientos negativos de ira o
temor que el paciente tiene hacia sus familiares son desplazados a los dobles o impostores, que pueden por lo tanto ser
rechazados sin sentimientos de culpabilidad. Responde la tratamiento con antipsicticos.
SNDROME DE COTARD.-Ideas delirantes de haber perdido sus posesiones, de no poder comer o realizar las
funciones fisiolgicas por carecer de rganos intestinales o de corazn o de vejiga urinaria. Su propio mundo corporal ha sido
reducido a la nada, por esta razn se denomina delirio nihilista o delirio de negacin. Se produce en: esquizofrenia, depresin
delirante o trastorno psictico de causa orgnica (demencia). Responde al tratamiento bsico de la enfermedad a la que va
asociado y suele tener mayor persistencia y peor pronstico en los cuadros asociados a demencia.
FENMENO O PSICOSIS AUTOSCPICA.-El sntoma caracterstico es sufrir una alucinacin visual de parte o
la totalidad del cuerpo de la propia persona. Se percibe como si apareciese en un espejo, de color transparente, imitando los
movimientos de la propia persona. Se trata de una despersonalizacin, un trastorno del yo corporal aunque algunos autores lo
consideran una alteracin del esquema corporal. Es raro y no se conoce la causa. Las teoras psicolgicas lo han asociado a
personalidades caracterizadas por poseer una rica imaginacin, sensibilidad visual y rasgos narcisistas que pueden sufrir estos
fenmenos en situaciones de estrs o cansancio. Otras hiptesis se centran en la alteracin episdica de los lbulos
parietotemporales que alterara la vivencia del yo, junto a una alteracin de ciertas zonas de la corteza visual. Tiene poco

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significado clnico y el que lo sufre suele mantener una considerable distancia emocional respecto al fenmeno. No implica
riesgo de enfermedad psictica.
PSICOSIS ALUCINATORIA CRNICA.-Se caracteriza por la presencia de un sndrome alucinatorio (sobre todo
alucinaciones auditivas y/o visuales) y un sndrome delirante en ausencia de toda anomala en el desarrollo, con
funcionamiento normal hasta los 60 aos, personalidad premrbida no esquizoide. Predomina en mujeres con dficits visuales
y auditivos que generalmente son sobre los que asientan las alucinaciones y las ideas delirantes. Existen antecedentes
personales y familiares de episodios depresivos. Tiene buena respuesta al tratamiento con antidepresivos, sin deterioro
XVI. DROGODEPENDENCIAS
El uso y abuso de sustancias psicoactivas (farmacodependencia o drogodependencia) es una enfermedad crnica que
sobrepasa los lmites socioeconmicos, polticos, culturales y educacionales, constituyendo por esto un problema de salud
pblica.
Las sustancias que alteran los procesos mentales se han usado a travs de toda la historia de la humanidad y en todas las partes
del mundo, su consumo masivo es un fenmeno social.Haciendo un anlisis retrospectivo comprobamos que la droga (agente)
exista en las plantas (papaver somnferum, cannabis sativa, eritroxilon coca, lephophora williamsii, etc.) antes de que se
desarrolle la vida humana en nuestro planeta. Cuando el hombre primitivo (husped) aparece, ste comienza a usar los
principios activos de dichas plantas con fines medicinales. Al formarse las culturas primitivas (ambiente): chinos, egipcios,
aztecas, incas, etc., comienzan a usar las plantas con accin psicoactiva en rituales mgico religiosos practicados por la nobleza
y los sacerdotes. Tuvieron que pasar muchos siglos para que progresivamente se desarrollen y finalmente surjan las
condiciones histrico sociales que crean la necesidad de consumo masivo de drogas psicoactivas. As las drogas pasaron a ser
usadas con fines hedonistas por la nobleza durante el esclavismo y el feudalismo y por las clases aristocrticas de las
sociedades capitalistas. A comienzos del siglo XX se superponen los intereses lucrativos que son los que promocionan su uso
masivo en nuestra sociedad con fines hedonistas.
En el Imperio de los Incas chaccharon la coca con fines mgico religiosos, en ceremonias de la nobleza imperial. Los
espaoles transformaron este ritual con sentimientos msticos en toxicomana para explotar ms al indio, surgiendo as el
coquismo.A partir de 1902, en USA, por accin del mercado internacional de drogas se extiende al resto del mundo la
toxicomana masiva del clorhidrato de cocana conocida como cocainismo cuya modalidad de consumo es la aspiracin nasal.
En la dcada del 60, la dependencia a hipnticos, barbitricos y marihuana, se hace evidente en la poblacin peruana.
En 1971, el Per aporta al mercado de las drogas la PBC y comienza en nuestro medio la toxicomana llamada
pastomana cuya modalidad de consumo es fumando la PBC mezclada con tabaco en cigarros (tabacazo).A partir de 1975, la
PBC ha sido cada vez ms consumida por la juventud peruana y ha ido desplazando a la marihuana como droga preferida
despus del alcohol, no obstante, el uso mltiple de drogas es la regla y van pasando por diferentes drogas cada vez con efectos
ms poderosos.
Actualmente las sustancias de mayor uso en el Per y por las que sesolicita atencin son: alcohol, pasta bsica de
cocana, nicotina, cafena, frmacos automedicados (tranquilizantes, hipnticos), clorhidrato de cocana, inhalantes (terokal).
La combinacin ms frecuente es PBC ms alcohol y PBC ms marihuana. La edad promedio de consumo es de 16 a 40 aos.
Los grupos de poblacin que solicitan atencin son de la clase socio-econmica media y baja, desempleados, provenientes de
familias patolgicas, con rechazo y abandono sociofamiliar, con problemas judiciales, con secuelas mdico-psiquitricas, con
trastornos de personaldad y desadaptacin.
El farmacodependiente tiene caractersticas de personalidad inmadura, tiene poca estima, se siente incapaz para
afrontar las dificultades de la vida y sus respuestas estn en estrecha relacin con su historia personal. La droga ejerce un
efecto de placer que lo aleja de la realidad dolorosa y lo acerca a un mundo particular que reta al mundo originario que
aparentemente lo ha herido. Gradualmente llega a la ruptura con la familia, el abandono del estudio o trabajo, al
comportamiento delincuencial, la depresin, etc., en consecuencia se degrada la personalidad del sujeto.En el acercamiento al
farmacodependiente hay que tener en cuenta 3 elementos determinantes: a) El individuo con sus implicancias biolgicas,
psicolgicas, sociales, econmicas y culturales, b) El ambiente y c) El tipo y calidad de sustancia psicoactiva que se consume.
Cada vez ms sectores de la poblacin estn siendo afectados por esta enfermnedad. Aquellos sectores que en la
dcada pasada se consideraban de bajo riesgo (mujeres, nios y adultos) hoy su riesgo es alto, por mayor participacin en
esta actividad.
Se ha incrementada la produccin de hojas de coca. En 1980 se cultivaba 40.534 H, en 1989, 120.416 H; y en la
actualidad ms de 200.000 H. El Per aporta ms del 60 % de la produccin mundial.
Segn CEDRO, el 85 % de la poblacin peruana entre los 12 y 60 aos consume alguna sustancia psicoactiva, de este
porcentaje, el 40 % consume ms de 2 drogas y de esta poblacin, el 20 %, es decir, un milln de personas tendran abuso o
dependencia de drogas. Esto nos demuestran la necesidad urgente de tomar acciones preventivas promocionales, programas de
tratamiento y rehabilitacin en farmacodependencia.
TERMINOLOGA Y CONCEPTOS
Sustancias psicoactvas (SPA).-Son sustancias que una vez introducidas en el organismo vivo son capaces de modificar el
rendimiento psicolgico y la conducta individual, induciendo cambios funcionales u orgnicos en el SNC. Algunas de ellas
producen dependencia y otras son usadas con fines mdicos para aliviar el dolor, disminuir la tensin o suprimir el apetito.

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Uso sin sancionar.- Se refiere al uso de SPA que no es aprobado por la sociedad, pero que no es sancionado por el Estado.
Uso peligroso.- Describe el consumo que puede resultar nocivo para el organismo, p. e., cigarro para los fumadores.
Uso disfuncional incapacitante.- Indica que ha habido trastorno de las funciones psicolgicas o sociales, p. e., dificultades
con el trabajo o en el matrimonio.
Uso nocivo.- Implica que ha ocurrido dao mental o trastorno orgnico en el organismo del usuario.
Abuso de sustancias psicoactivas.- Es una categora residual para indicar los modelos desadaptativos del uso de SPA que
nunca cumplen los criterios para una dependencia de este tipo de sustancias en particular. Se caracterizan por: a) El uso
continuado de sustancias psicoactivas a pesar de que el sujeto sabe que tiene un problema social, laboral, psicolgico o fsico
persistente o recurrente, provocado o estimulado por el uso de la sustancia; b) Uso recurrente de la sustancia en situaciones en
que ste resulta fsicamente arriesgado, p. e., conducir estando intoxicado.
Dependencia de drogas.- Segn la OMS: Es un estado psquico y a veces fsico causado por la interaccin entre un
organismo vivo y la SPA, caracterizado por modificaciones del comportamiento y por otras reacciones que comprenden
siempre un impulso incontrolable por dicha sustancia, en forma continua o peridica, a fin de experimentar sus efectos
psquicos y a veces para evitar el malestar producido por su supresin.
Dependencia Psicolgica.- Es un estado producido por una SPA que se experimenta como placentero, asociado a un impulso
que lleva al individuo a consumirla peridica o continuamente para experimentar placer o evitar un malestar.
Dependencia fsica.- Estado de adaptacin que se manifiesta por la aparicin de trastornos fsicos en diverso grado, cuando se
interrumpe el consumo de la droga.
Sndrome de abstinencia.- Conjunto de sntomas y signos de naturaleza psquica o fsica que emergen despus de la
interrupcin del consumo y que son caractersticos para cada tipo de droga.
Tolerancia metablica.- Determinada por la capacidad del hgado para eliminar una droga. En relacin al alcohol est
calculada en 1 onza por hora. Esta tolerancia se incrementa gradualmente (al comienzo), pudiendo el individuo consumir
cantidades que superan la dosis letal para sujetos no consumidores, con el uso continuo y crnico la tolerancia va
disminuyendo.
Tolerancia farmacodinmica.- Se desarrolla a nivel cerebral y se manifiesta a travs de una necesidad creciente de consumir
mayores dosis para obtener los mismos efectos.
Tolerancia cruzada.- Cuando la tolerancia a una droga produce tambin tolerancia a otra del mismo tipo o a veces de otro
grupo conexo, p. e., la herona produce tolerancia cruzada a la morfina y viceversa; el consumo de alcohol produce tolerancia
cruzada con otras sustancias depresoras (benzodiacepinas, barbitricos, etc.)
Neuroadaptacin.- Complejo proceso de adaptacin neuronal a la presencia de una SPA, es decir, la sensibilizacin producida
a nivel de la sinapsis, en donde se comprometen los mecanismos de neurotransmisin. La sensibilizacin parece ser un proceso
irreversible, basta que el drogadicto o ex drogadicto se exponga a un estmulo que haba experimentado antes como asociado a
su consumo para que experimente inconscientemente todas las vivencias pasadas y regresione a esa etapa de consumo. Este
trmino est reemplazando a los conceptos de dependencia fsica y psicol.gica.
ETAPAS DE LA DEPENDENCIA DE DROGAS
Experimenta.- Inicio del consumo de drogas probndola una o varias veces, sin continuar usndola despus. Una minora de
experimentadores pasan a las siguientes fases.
Habituacin.- Es el acostumbramiento al uso de la droga, as como el ritual de consumirla y la integracin a la subcultura de
la misma. El consumo presupone una reduccin fisiopatolgica de la capacidad de reaccin del individuo a la droga, el
consumo, en esta etapa, es frecuente, considerable y peligroso.
Dependencia.- Se caracteriza por una compulsin o apetencia incontrolable y presencia del sndrome de abstinencia tras la
disminucin o supresin de la droga. Comprende 3 subetapas: a) Antisocial, psicopatizacin o comportamiento desadaptativo:
manipulacin, mentira psicoptica, conducta delictiva, cinismo, agresividad, insensiblidad, crueldad, potencialidad homicida y
sntomas de degradacin de la personalidad; b) Deterioro somtico: por desnutricin; c) Psicosis txica: trastorno secundario
del juicio, delirio de persecucin, agresividad, suspicacia, ideas de referencia, anublamiento de la conciencia y percepcin
distorsionada de la realidad, principalmente en la intoxicacin aguda y en la fase de intoxicacin crnica severa.
Desenlace Terminal.- Son las vas comunes de los adictos no sujetos a tratamiento precoz y adecuado, se caracteriza por: a)
Anomia social: delinque, marginalidad socio familiar; b) Mendicidad: conducta mendicante en la va pblica para conseguir
dinero y comprar la droga; c) Prisin: por transgresin de las leyes; d) Confinamiento o aislamiento coercitivo del paciente por
la familia: por su peligrosidad social o bien para protegerlo de su autodestruccin.; e) Occisin o muerte violenta del paciente:
vctima de un asesinato, por sobredosis o suicidio, etc.; f) Remisin espontnea o cese del consumo compulsivo de la droga sin
ayuda profesional.
FENOMENOLOGA CLNICA DEL ENTORNO FAMILIAR.- Paralelamente a la adiccin, el entorno familiar
experimenta una evolucin psquica que se relaciona con las etapas de la historia natural de la dependencia de las drogas, y es
la siguiente:
En la etapa experimental.- La familia presenta indicadores de alto riesgo: modelos educativos inadecuados, alienacin
sociocultural, trastorno de la comunicacin, inmadurez de las figuras significativas, simbiosis, desafecto, fcil disponibilidad
de dinero, liberalismo excesivo, etc.

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Desde la habituacin hasta el desenlace Terminal.- Pasa por las siguientes etapas: a) Ciega: los familiares desconocen el
consumo de drogas; b) Encubrimiento: los familiares ocultan el consumo; c) Negacin: la familia se resiste a aceptar que
tienen un familiar drogadicto o al drogadicto; d) Marginacin del paciente: rechazan o ignoran al drogadicto; e) Crisis
emocional o quiebra afectiva que la familia: angustia, depresin, temor, frustracin e impotencia ante la incapacidad para
controlar la grave conducta antisocial del enfermo; f) Endosamiento: los familiares de manera abierta o encubierta tratan de
liberarse del paciente, p. e., facilitan viajes, propician un vnculo conyugal sin informar a la pareja de la adiccin, etc., g)
Bloqueo cognoscitivo: bloqueo intelectual por el insoportable comportamiento antisocial del adicto, h) Desenlace Terminal:
destino final de la familia que no encontr ayuda mdica oporuna, caracterizado por: desorganizacin con quiebra total de los
roles, homeostasis patolgica (la familia enferma est a merced del comportamiento abusivo o perverso del adicto),
desintegracin o ruptura del grupo familiar y ajuste espontneo sin ayuda profesional.
ETIOPATOGENIA DE LA DEPENDENCIA DE DROGAS
Es biopsicosocial, se debe tener en cuenta a la droga, al ambiente y al hombre en sus procesos fisiolgicos,
bioqumicos y conductuales:
a) Socioeconmicos y culturales: consumismo, hedonismo y factores de riesgo
b) Familiares: desajustes familiares abiertos o encubiertos
c) Psquicos: inmadurez profunda de la personalidad, desajustes psquicos crnicos
d) Orgnicos: vulnerabilidad biolgica, enfermedades
e) Genticos: predisposicin gentica
f) Farmacolgicos: segn el poder adictivo de cada droga
CLASIFICACIN
Depresores del SNC: alcohol, opio y derivados (morfina), hipnticos, tranquilizantes, sedantes (babitricos)
Estimulantes del SNC: coca, cocana, PBC, cafena y bebidas que la contienen, anfetaminas y derivados, tabaco.
Sustancias psicodlicas o alucingenas: dietilamina del cido lisrgico (LSD), peyote, mescalina, hongos alucingenos
(psilocibina), alucingenos sintticos (DMT, DET, DPT, STP), marihuana.
Otras sustancias: inhalables y solventes (terokal), antiparkinsonianos, analgsicos.
CAFENA
Algunos bebedores abundantes de caf, son fisiolgicamente dependientes de la cafena y presentan tanto tolerancia como
abstinencia. Sin embargo, tal uso no est asociado con el tipo de dependencia que se describe y pocos de estos sujetos tienen
dificultad para tomar el caf descafeinado u otros sustitutos del caf. Por esta razn, la dependencia de la cafena no se incluye
en la clasificacin delos trastornos mentales
Trastorno mental provocado por cafena.- El consumo de cafena en forma de caf, t, cola, chocolate y coca est muy
extendido. Otras fuentes de cafena son algunos analgsicos, preparados contra el resfro y estimulantes. Est demostrado la
aparicin de cefalea por abstinencia de cafena, pero no es tan grave como para requerir atencin mdica. La sintomatologa
esencial consiste en insomnio, nerviosismo, excitacin, desasosiego, congestin facial, diuresis y molestias gastrointestinales.
Estos sntomas aparecen en algunos individuos despus de haber ingerido 250 mg de cafena al da, en tanto que otros
requieren dosis mayores. Con ms de 1 gr. diario pueden producirse contraccionres musculares, hiperactividad, agitacin
psicomotriz, pensamiento y lenguaje inconexos y arritmia cardiaca. Dosis ms altas pueden producir ligeras perturbaciones
sensoriales como silbidos en los oidos y destellos de luz. Dosis mayores a 10 grs de cafena pueden provocar crisis epilpticas
tipo Gran Mal e incluso la muerte por falla respiratoria.
Una taza de caf contiene 100-150 mg de cafena, una taza de t es la mitad de fuerte y un vaso de cola es una tercera
parte. La mayora de los medicamentos que contienen cafena tienen el equivalente de 1/3 a taza de caf, con excepcin de
los antimigraosos que contienen 100 mg por tableta.
Las complicaciones incluyen el desarrollo o agravacin de enfermedades gastrointestinales y cardacas, p.e., dolores
epigstricos, lcera pptica, hematemesis, hipotensin y fallas circulatorias
Dentro de los diagnsticos diferenciales estn los episodios manacos, los trastornos de pnico y ansiedad
generalizada.
El tratamiento estdirigido a la disminucin de consumo en cantidad y frecuencia de cafena, la psicoterapia, la
sedacin y el tratamiento de las complicaciones mdicas.
DROGAS ALUCINGENAS = PSICOTOMIMTICAS = PSICOMIMTICAS = PSICODLICAS =
PSICOTGENAS = PSICODISLPTICAS = SUSTANCIAS FANTSTICAS.
En este grupo se agrupan sustancias que tienen efectos intensos en los procesos mentales de la percepcin, del
pensamiento y de la emocin. Sus efectos mentales tienen parecido con las experiencias onricas y con los trastornos
esquizofrnicos.Incluyen dos tipos de sustancias: Las sustancias relacionadas estructuralmente con la Hidroxitriptamina (LSD,
DMT) y las sustancias relacionadas estructuralmente con las catecolaminas (mezcalina, fenciclidina, etc.).
Muchos las han tomado por experimentar, otros encuentran las alucinosis extremadamente disfricas y las dejan de
tomar, mientras otros se divierten con las experiencias y siguen consumiendolas. Su uso es episdico por que altera

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notablemente las funciones cognitivas y perceptivas, por lo que el sujeto debe dejar sus actividades diarias para consumir la
sustancia. Produce tolerancia considerable, por esto el abuso es ms comn que la dependencia. El curso es impredecible, en la
mayora de veces es breve y se recuperan.
Son sustancias que se caracterizan por producir, a dosis subtxicas, alteraciones de las funciones psquicas bsicas, de
la sensopercepcin y de los procesos cognoscitivos. Junto al nombre de alucingenos, relacionado con su capacidad para
producir alucinaciones, estas sustancias han recibido otras denominaciones, como psicomimticos basado en el hecho de que
muchos de los sntomas que producen son similares a los que pueden encontrarse en los trastornos psicticos, y psicodlico,
denominacin acuada ms recientemente aludiendo a su supuesta capacidad de favorecer los procesos de introspeccin del
individuo que los consume. Otros trminos ms antiguos, aplicados a estas drogas son: sustancias fantsticas, psicotgenos
y psicodislpticos.
Algunos alucingenos son extractos de plantas consumidas desde la antigedad por sus actividades psicoactivas. La
mescalina se obtiene del cactus mexicano peyote, la psilocibina, y su derivado activo la psilocina, de los hongos
sagrados de Amrica Central, la datura, sustancia con actividad anticolinrgica, del estramonio, etc. Otros como el LSD 25
(dietilamida del cido lisrgico), derivado del cornezuelo del centeno, o las anfetaminas alucingenas son sustancias que se
obtienen por sntesis qumica. La fenciclidina (PCP o polvo de ngel) es una sustancia clasificada como agente alucingeno
atpico, ya que si bien provoca cambios en la percepcin de la imagen corporal, distorsin visual, auditiva y perceptiva, rara
vez da lugar a alucinaciones verdaderas.
El uso de estas sustancias suele ser episdico, siendo, por tanto, ms comn el abuso que la dependencia. Una
utilizacin ms frecuente provocara un rpido desarrollo de tolerancia y la aparicin de graves cuadros txicos que limitaran
automticamente su consumo.
Los alucingenos adquirieron gran auge en todo el mundo occidental durante los aos sesenta. Diversos movimientos
juveniles contribuyeron a su difusin, sobre todo el psicodlico, mientras artistas y otros grupos intelectuales los utilizaron para
explorar e investigar nuevos mtodos de introspeccin y como instrumentos para potenciar su creatividad. En los ltimos aos
se ha producido un resurgimiento de la utilizacin de este tipo de sustancias, de forma que el nombre popular de la LSD,
cido, se ha incorporado, aunque a veces desprovisto de contenido, a la denominacin de determinadas actividades juveniles
como los acid party o acid music.Actualmente los alucingenos ms importantes, tanto por su nivel de consumo como por la
intensidad de los efectos txicos asociados a su uso, son la LSD y las nuevas drogas de sntesis. La fenciclidina (PCP),
ampliamente extendida en Estados Unidos y Canad, en Europa es desconocida
La LSD es el prototipo de los derivados del cido lisrgico y produce unos efectos clnicos virtualmente idnticos a
los de la mescalina y la psilocibina, aunque con una potencia muy superior. La LSD presenta tolerancia cruzada con la
mescalina y la psilocibina, pero no con las anfetaminas o la PCP. El consumo de cualquiera de estas sustancias da lugar a la
aparicin de un cuadro caracterizado por la presencia de sntomas somticos y sntomas psquicos. Entre los primeros destacan
vrtigo, debilidad muscular, temblores, nuseas, somnolencia, parestesias y visin borrosa. Entre los segundos, alteraciones de
las funciones psquicas bsicas, con graves alteraciones del humor tendentes a la euforia o a la depresin; trastornos de la
sensopercepcin con hiperreactividad a la estimulacin sensorial y fenmenos alucinatorios mltiples; trastornos de la
construccin y curso del pensamiento; fenmenos de despersonalizacin y vivencias de tipo delirante. El cuadro clnico tiende
a seguir un patrn secuencial, de tal forma que aparecen en primer lugar los sntomas somticos y siguen posteriormente los
cambios psquicos, aunque en general suele existir una cierta superposicin entre las dos fases.
Los efectos psquicos indeseables de la LSD y del resto de alucingenos son las crisis de pnico, las alteraciones del
estado nimo de tipo depresivo y los episodios paranoides, que pueden abocar al individuo a conductas auto y heteroagresivas
o a iniciar un trastorno psiquitrico de larga duracin, difcilmente diferenciable de los de etiologa endgena. Se presupone,
aunque no est demostrado, que estas reacciones adversas aparecen como resultado de una predisposicin personal del
individuo que las sufre, teniendo poca relacin con el tipo de alucingeno utilizado o la dosis consumida.
La sintomatologa psquica caracterstica producida por los alucingenos puede volver a aparecer, sin nueva ingesta de
sustancia activa, mucho tiempo despus del ltimo consumo. Es lo que se ha popularizado con el nombre de flashbacks
(trastorno perceptivo persistente por alucingenos). Estas recurrencias espontneas que no acostumbran durar ms de unos
segundos, aunque su frecuencia de aparicin es muy variable, son referidas por ms del 20% de los consumidores y pueden
perturbar seriamente el equilibrio psquico del individuo.
Trastornos mentales producidos por alucingenos:
Intoxicacin aguda por alucingenos.- Se caracteriza por la presentacin de cambios psicolgicos y del
comportamiento desadaptativos, as como por alteraciones del estado de nimo, el contenido del pensamiento y, sobre todo, la
sensopercepcin. Se acompaa de signos de hiperactividad adrenrgica. El efecto adverso ms frecuente es la reaccin
disfrica aguda, conocida comnmente como malviaje, en el que estas alteraciones son vividas de forma terrorfica por el
usuario y se caracteriza por la aparicin de gran ansiedad y, en algunos casos, reacciones de pnico.
La ansiedad aguda y las reacciones de pnico suelen mejorar si se aprovecha la facilidad para la sugestin debido al
estado de intoxicacin para calmar y tranquilizar al individuo, asegurndole que estprotegido y que su estadomejorar
rpidamente. Por otra parte, dado que al cerrar los ojos se intensifica el cuadro, es aconsejable que e paciente permanezca
despierto. Las BDZ son de primera eleccin, tambin responden a los antipsicticos de segunda generacin en dosis bajas.

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La recurrencia espontnea de algunos de los efectos experimentados durante el estado de intoxicacin, que se
consideran reminiscencias de intoxicaciones previas por alucingenos y que aparecen sin que se hayan producido nuevos
consumos, recibe el nombre de flashbacks.
Est contraindicado el uso de IRSS tanto en la desintoxicacin como en la deshabituacin.
Alucinosis por alucingenos.- Se tiene en cuenta los siguientes criterios: a) Uso reciente de un alucingeno, b)
Cambios conductuales desadaptativos (notable ansiedad o depresin, ideas autorreferenciales, temor a perder la cabeza,
ideacin paranoide, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social), c) Cambios perceptivos en
un estado de total insomnio y alerta (intensificacin subjetiva de las percepciones, despersonalizacin, desrealizacin, ideacin
delirante, alucinosis, cenestesias), d) Como mnimo dos de los siguientes sntomas: dilatacin pupilar, taquicardia, sudoracin,
palpitaciones, visin borrosa, temblores, incoordinacin; e) Todo esto no debe ser debido a otros trastornos mentales o fsicos.
Trastorno delirante por alucingenos.- Se tiene en cuenta los siguientes criterios: a) Sndrome delirante orgnico
que aparece poco despus del uso de un alucingeno que se caracteriza por: Predominio de ideas delirantes; tiene conviccin
delirante que sus percepciones y pensamientos corresponden a la realidad; y no aparece exclusivamente en el curso de un
delirium, y b) No es debido a otro trastorno fsico o mental.
Trastorno del nimo por alucingenos.- Criterios: a) Sndrome orgnico del estado de nimo que aparece poco
despus del uso de un alucingeno (en general en 2 semanas) y que persiste durante ms de 24 horas despus de haberlo
tomado, caracterizado por: Predominio de un persistente estado de nimo deprimido, eufrico o expansivo, y no aparece
exclusivamente en el curso de un delirium; y b) No es debido a otro trastorno mental o fsico.
Tratamiento.- Cuando un sujeto vive una experiencia adversa, se le debe reconfortar y asegurar que no tiene nada que temer y
hacerlo volver a la normalizacin conversando. Puede usarse BDZ, neurolpticos u hospitalizacin breve. En caso de
intoxicacin, hacer lavado gstrico y esperar 6-12 horas en que generalmente se resuelven los sntomas
MARIHUANA
Algunos la clasifican como droga alucingena, otros la clasifican en el grupo de frmacos no clasificables. La
variedad cannabis sativa es la ms consumida en nuestro medio. La planta tiene ms de 400 componentes qumicos, 60 de los
cuales son cannabinoides. Cannabis sativa o marihuana es una planta que contiene una gran cantidad de alcaloides con efectos
psicoactivos. El principal de ellos es el delta-9-tetrahidrocannabinol o THC del que derivan ms de 80 metabolitos, de los que
algunos siguen poseyendo efectos sobre el SNC. Existen bsicamente tres formas de presentacin:
1. La marihuana, que se obtiene de las eflorescencias. Normalmente contena del 1 al 5 % de THC. Sin embargo, la
marihuana actual contiene de 10 a 15 % de THC.
2. La resina seca de hachs o kif que contiene del 6 al 10 % de THC.
3. El aceite de hachs que contiene un 50 a 70 % de THC.
El Cannabis fue introducido en teraputica en el siglo XIX, con diferentes indicaciones, como los tratamientos de la tos, la
fatiga, el reumatismo, la migraa, etc. Si bien el uso fue decreciendo con la introduccin de los hipnticos y los analgsicos,
descontinuando su uso desde 1941.
Desde 1990 se conoce la existencia de receptores cannabinoides especficos en el SNC y de ligandos endgenos, las
anandaminas, conformando el sistema de neurotransmisin neuromodulacin endocannbico.La marihuana ha sido a veces
clasificada como un alucingeno, ya que produce muchos de los fenmenos asociados al consumo de los LSD y sustancias
afines: por ejemplo, percepcin distorsionada de las diferentes partes del cuerpo, distorsin temproespacial,
despersonalizacin, sugestionalidad, aumento de la sensibilidad al sonido, sensacin de claridad mental y reacciones
paranoides. Sin embargo, existen diferencias importantes entre la marihuana y los alucingenos del tipo LSD, que hacen
dudosa su inclusin en el mismo grupo. El Cannabis tiende a producir sedacin, mientras que la LSD y afines pueden producir
largos periodos de insomnio e incluso inquietud. A diferencia de la LSD, la marihuana no produce dilatacin pupilar, aumento
de la tensin arterial ni incremento de la temperatura corporal. Es cuestionable si produce alucinaciones. Otra diferencia
importante es el hecho de que con las drogas del tipo LSD se desarrolla tolerancia rpidamente, mientras que con el Cannabis
ocurre muy rara vez. Por ello se ha sacado a la marihuana del grupo de los alucingenos.
A dosis baja y moderada
acta como sedativo hipntico parecido al alcohol y a las BDZ. A dosi alta provocaeuforia, sensacin de volar similar al LSD y
a veces alucinaciones.
Es la SPA ilegal ms ampliamente consumida entre la poblacin general, asocindose con frecuencia su consumo al
de otras SPA como alcohol, tabaco y otras drogas ilegales. Generalmente el abuso suele ser episdico y se puede acompaar de
conductas desadaptadas, como conducir en estado de intoxicacin.
La intoxicacin por Cannabis se caracteriza por la presencia de euforia, ansiedad, ideas paranoides, distorsin del
sentido del tiempo, aumento de la sensibilidad para estmulos externos, deterioro de la capacidad de juicio o retraimiento
social. Los efectos sensoriales se acompaan de un deterioro de la vigilancia, la memoria y el rendimiento psicomotor. Pueden
producirse crisis de angustia o trastornos de disfricos. Los sntomas fsicos son principalmente irritacin conjuntival,
sequedad de boca, taquicardia y aumento del apetito.
La dependencia del Cannabis est asociada a un consumo que tiende a ser diario y con tolerancia a algunos de sus
efectos psicoactivos, lo que provoca una escalada en la frecuencia de administracin. Existe disminucin de la capacidad de
atencin, del rendimiento intelectual y del aprendizaje, junto con anhedonia, un sndrome amotivacional y letargia. Asimismo
se seala la presentacin de deterioro en la actividad laboral y social, aunque rara vez la persona solicita tratamiento por este
motivo

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Intoxicacin aguda.- Se caracteriza por taquicardia leve, dilatacin de los vasos sanguneos conjuntivales, sequedad
de boca, leve sedacin, cambios en el estado de nimo, dificultades para la ejecucin de tareas complejas y secuenciales y
dficit en la memoria inmeiata. Con dosis altas de marihuana se presentan hiperreflexia, nistagmo e incoordinacin motora.
Excepcionalmente se han observado alteraciones de la percepcin (en general, sensacin de aumento de la capacidad sensorial
y enlentecimiento en la percepcin del paso del tiempo) o cuadros de delirium. Las expectativas del individuo pueden influir
en las caractersticas de la intoxicacin, hecho que podra explicar algunas reacciones de ansiedad. La intoxicacin por THC
raras veces requiere tratamiento especfico. Si aparece un cuadroclnico de ansiedad, son suficientes las medidas de apoyo o el
tratamiento con BDZ.
Sndrome de dependencia.- El desarrollo detolerancia al THC es frecuente y, aunque muchos consumidores
habituales experimentan un importante deseo de consumir (craving), son poco habituales la prdida del control y la necesidad
de solicitar tratamiento de deshabituacin. Existe tolerancia cruzada entre THC y el etanol, y entre los opiceos y los
barbitricos (no con LSD omescalina). El consumo habitual puede inducirle sndrome amotivacional. No existe un tratamiento
farmacolgico especfico para la deshabituacin. Puede exacerbar cuadros psicticos preexistentes o inducirlos.
Sndrome de abstinencia.- Despus de varias semanas de consumo muy elevado, la interrupcin brusca produce
irritabilidad, insomnio, aumento del sueo con movimientos oculares rpidos, prdida leve de peso y temblor. El cuadro esleve
y desaparece en 4-5 das. No existe recomendaciones teraputicas especficas, el tratamiento es sintomtico.
COCANA
Es un alcaloide procedente de las hojas del Eritroxilon coca, un arbusto que se cultiva en las altiplanicies de los Andes
y ceja de selva, en una extensa rea que abarca Per, Bolivia y Colombia. Las culturas precolombinas la usaban por
masticacin o en infusin por sus efectos vigorizantes, por combatir el hambre, la fatiga y sus supuestas propiedades mgicas.
El alcaloide fue aislado en 1859 por Albert Niemann. Se indicaba como estimulante, en trastornos digestivos, en el tratamiento
de la adiccin a la morfina y al alcohol, en el asma, en anestesia local y como afrodisaco. Sin embargo, la posterior evidencia
de que posea efectos txicos y su potencial adictivo determinaron que su uso se limitara a la anestesia local,
fundamentalmente en otorrinolaringologa, y a la investigacin farmacologica.
La primera epidemia de consumo de cocana en Europa tuvo lugar entre 1886 y 1891; resurgi entre 1894 y 1899,
afectando esta vez, tanto a Europa como a Estados Unidos, y apareci de nuevo en este pas entre 1021 y 1929. A partir de los
aos sesenta, se observa una expansin que an persiste. Actualmente, el consumo de cocana se extiende da a da,
asocindose al de otras SPA, como alcohol, tranquilizantes, hipnosedantes, herona y metadona.
Se encuentra en el mercado en diferentes presentaciones. La pasta bsica de cocana (PBC) se obtiene al tratar las
hojas de coca con solventes orgnicos como el keroseno o la gasolina combinada con cido sulfrico. Esta pasta contiene
sulfato de cocana en un 40 70 % y se consume fumada en pipa o en cigarillos mezclada con tabaco o Cannabis. La PBC
tratada con ter y cido clorhdrico da lugar a una sal cida en forma de polvo blanco, el clorhidrato de cocana. Muy soluble
en agua, su va de utilizacin es la endovenosa o intranasal. Si se procesa el clorhidrato de cocana con bicarbonato de sodio y
ter, se eliminan los otros alcaloides de la coca, los solventes y los residuos, obtenindose el alcaloide cocana o free base. Esta
base no es soluble, por lo que se utiliza fumada. Durante el proceso de obtencin de la base libre se forman unas piedrecitas
(rocks), que crepitan (crack), de una pureza altsima y que reciben el nombre de cocana crack o rock. Se consume tambin
fumada y es actualmente una de las formas de consumo que se extiende con mayor rapidez, principalmente en Estados Unidos
y Canad.
La cocana tiene dos acciones farmacolgicas fundamentales, como anestsico local y como estimulante del SNC; este
ltimo efecto, se considera que lo realiza actuando a travs del bloqueo del transportador de dopamina presinptico inhibiendo
la recaptacin de este neurotransmisor. Este hecho se traduce en un efecto inmediato de aumento de la neurotransmisin de los
sistemas catecolaminrgicos y particularmente el dopaminrgico. Sin embargo, su consumo continuado provoca una deplecin
cerebral de dopamina y noradrenalina, que redundan en una disminucin funcional de la actividad catecolaminrgica con la
subsiguiente aparicin de fenmenos de hipersensibilizacin de los receptores dopaminrgicos postsinpticos.Tiene una vida
media corta. Este hecho hace que sus efectos euforizantes sean breves y vayan seguidos de un estado disfrico, muy
desagradable, que intensifica el contraste con la sensacin de bienestar que anteriormente ha producido. Todo ello conduce a
una pauta de conducta de autoadministracin reiterada y frecuente.
El efecto reforzador positivo de la cocana es el que impulsa a repetir la experiencia de consumo. El animal de
experimentacin que ha sido convertido en adicto a la cocana prefiere seguir administrndose esta sustancia antes, incluso que
consumir agua o alimentos, llegando a morir por inanicin. Al igual que ocurre con los opiceos, la cocana puede tambin
actuar como reforzador negativo, es decir, como sustancia capaz de aliviar determinadas situaciones de malestar psquico y,
sobre todo, el sndrome de abstinencia que se produce tras la supresin de su consumo continuado.
En el hombre podemos distinguir dos patrones diferentes de consumo de cocana, el uso episdico y el crnico.
Cuando la cocana se fuma o se consume por va intravenosa, la progresin desde el consumo ocasional hasta el abuso y la
dependencia es muy rpida, generalmente de das o semanas. En la administracin por va intranasal, la progresin hasta la
dependencia puede no ser tan evidente hasta meses o aos despus de iniciado el consumo. Cuando est establecida la
dependencia, se producen una serie de cambios conductuales y psicolgicos que incluyen depresin, irritabilidad, anhedonia,
falta de energa y aislamiento social. Tambin pueden existir alteraciones de la atencin y problemas de memoria, disfuncin
sexual e ideacin paranoide.La intoxicacin por cocana se caracteriza por la presencia de euforia, alerta, agitacin
psicomotriz, deterioro de la capacidad de juicio, as como de la actividad laboral o social, agresividad y sensacin de

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grandiosidad. Si la administracin ha sido por va intravenosa, se acompaa de una sensacin repentina caractrstica (rush) de
bienestar y confianza que puede llegar a la euforia. En casos graves puede haber confusin, locuacidad o lenguaje incoherente,
ansiedad y crisis de angustia. La intoxicacin a dosis altas se puede acompaar transitoriamente de ideas autorreferenciales,
ideacin paranoide, aumento del inters sexual y sensacin de ver o sentir insectos y parsitos en la piel. Si las ideas delirantes
o las alucinaciones persisten, el cuadro se diagnostica como de trastorno delirante por cocana. El diagnstico diferencial de
intoxicacin por cocana debe establecerse con trastorno de ansiedad, trastornos afectivos, esquizofrenia paranoide e
intoxicacin por anfetaminas. La clave para el diagnstico radica en la historia de uso reciente de cocana y presencia de sus
metabolitos en la orina.
No esta aclarada la aparicin de tolerancia con su consumo continuado. Los animales, no la presentan. Por el
contrario, presentan un aumento de sensibilidad a sus efectos traducida como hiperactividad, hipertermia, disminucin del
umbral convulsivo y de la dosis letal. Tras la interrupcin o reduccin brusca del consumo abundante y prolongado de cocana
se presenta un estado de nimo disfrico (ansiedad, depresin, irritabilidad) junto con sntomas de fatiga, insomnio o
hipersomnia, o bien agitacin psicomotriz; lo que se conoce como sndrome de abstinencia por cocana.
Segn Gawin y Clber, el sndrome de abstinencia por cocana, consta de tres fases:
Fase 1. Crash.- de 9 horas a 4 das. Al finalizar un episodio de abuso continuado de cocana que puede haber durado varios
das, se produce el crash o estado de gran abatimiento que cursa con: depresin, anhedonia, insomnio, irritabilidad, ansiedad y
deseo imperioso de volver a consumir cocana. En esta primera fase el estado de fatiga se acenta hasta llegar a la letargia y
anergia. De la anorexia inicial se pasa a la bulimia y del insomnio a la hipersomnia y el deseo de consumir inicial va
desapareciendo. Se pueden presentar tambin ideas paranoides y de autlisis.
Fase 2. Abstinencia.- de 1 a 10 semanas. Se inicia a partir del quinto da despus del ltimo consumo de cocana. Cursa con
anhedonia, cierta disforia, anergia, ansiedad, irritabilidad, sensacin de intenso aburrimiento y craving (deseos de consumo), en
relacin con determinados estmulos ambientales o internos que han quedado condicionados al consumo de cocana y pueden
consucir a la recada.
Fase 3. Extincin.- duracin indeterminada. Recuperacin del estado afectivo de base con una respuesta hednica
renormalizada. Los estmulos condicionados pueden, sin embargo, desencadenar un estado de necesidad y bsqueda de
droga que precipita la recada.
Con esta diferenciacin los autores precisan que el estado de abstinencia quedara limitado a la segunda y, quiz, sera ms
apropiado denominarlo con el trmino general de neuroadaptacin.
Tratamiento de la intoxicacin aguda por estimulantes
Intoxicacin aguda.- La intoxicacin por psicoestimulantes puede provocar la aparicin de crisis de ansiedad e,
incluso, de psicosis txica con alucinaciones auditivas, visuales y tctiles, complicaciones cardiovasculares y a veces
hipertermia. Se trata con BDZ, puesto que debido a la hipersensibilidad de los receptores dopaminrgicos, especialmente en
adictos a la cocana, pueden producirse efectos extrapiramidales importantes si se administran frmacos antipsicticos.
Adems se ha referido un aumento del craving despus de la administracin antipsicticos de primera generacin. Si es
necesario usar antipsicticos, se debe usar los de segunda generacin (excepto laclozapina). El tratamiento de las
complicaciones cardiovasculares debe realizarlo un especialista.
Sndrome de dependencia.- Se han realizado ensayos con diversos frmacos sin que ninguno tenga resultados
concluyentes, por esto no se recomienda ningn tratamiento farmacolgico especfico y siempre estara indicado el abordaje
cognitivo-conductual. En caso necesario puede administrarse sintomticos. El consumo continuado de estimulantes suele
provocar la aparicin de confusin, irritabilidad, sntomas depresivos, desconfianza y paranoidismo (sujeto paranoide). Si
persisten las manifestaciones psicticas se puede usar como primera eleccin los antipsicticos de segunda generacin.
Sndrome de abstinencia.- No existe un tratamiento espefico. Dar sintomticos.
INHALANTES (TEROCAL)
Durante siglos, mltiples culturas han utilizado la inhalacin de vapores de sustancias orgnicas con finalidades
iniciticas, msticas o en rituales mgicos. Sin embargo, su uso como droga es reciente, siendo en los siglos XVIII y XIX
cuando algunos anestsicos, como el xido nitroso, el ter y el cloroformo, empezaron a utilizarse buscando una sensacin de
bienestar o con propsitos ldicos o de diversin. Actualmente los inhalantes constituyen, junto con el tabaco, la marihuana y
el alcohol, las sustancias de abuso ms frecuentes entre los adolescentes.
Existen varios factores determinantes del gran abuso: son fciles de obtener, son baratas y producen efectos que se
experimentan y se disipan muy rpidamente. Su inhalacin se realiza directamente a partir del frasco, a travs de un tampn
embebido que se mantiene junto a la nariz, o bien vertiendo el producto en una bolsa de plstico que se aplica a la cara. Una
vez inhaladas, pasan rpidamente de los pulmones a la sangre y alcanzan los tejidos fuertemente vascularizados, como el
cerebro y el hgado. Todos atraviesan la barrera placentaria.
Los inhalantes constituyen un grupo heterogneo de compuestos orgnicos que incluyen sustancias tan diversas como
disolventes de pinturas, colas, desengrasantes, aerosoles, anestsicos o pegamentos. Se clasifican en cuatro grupos:
1. Colas.- contienen acetona, acetato de etilo (depresores del SNC sin toxicidad crnica), metilacetona (puede ocasionar
neuritis ptica retrobulbar), hexano (ocasiona polineuritis) y benceno (txico para la mdula hematopoytica).
2. Disolventes.- estn integrados por quitamanchas y diluyentes de pintura que contienen acetona, tolueno y acetatos
alifticos.
3. Anestsicos voltiles.- el ter y el tricloroetileno son los ms comunes.

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4. Aerosoles.- compuestos generalmente a base de flurocarbono.


Los gases anestsicos as como el nitrato de amilo y de butilo (de accin corta y susceptible de ser utilizados como
sustancias de abuso) producen un cuadro clnico totalmente diferente del generado por otras sustancias voltiles.
El inicio de la intoxicacin es casi inmediato hasta 90 minutos despus de dejar de inhalar. Como ocurre son los
depresores del NC, los primeros signos son de desinhibicin y posteriormente de sedacin. Pueden aparecer ilusiones as como
alucinaciones visuales y auditivas. Los sntomas fsicos son parecidos a la embriaguez alcohlica cursando con mareos,
nistagmus, lenguaje farfullante, enlentecimiento psicomotor, incoordinacin motora, marcha inestable, etc., que pueden llegar
al estupor o al coma. Otros sntomas asociados son picor alrededor de la nariz, mal aliento, irritacin de los ojos y de las vas
respiratorias, nuseas y cefaleas. Los cambios conductuales son variados, incluyendo apata, trastornos de las funciones
psquicas bsicas, dificultad en la capacidad de razonamiento, irritabilidad, agresividad, etc.
Las complicaciones asociadas a su consumo son los accidentes y traumatismos, la muerte por depresin
cardiorrespiratoria, la muerte sbita por fibrilacin ventricular y la asfixia.
El consumo puede iniciarse en edades tempranas (7-8 aos) afectando a nios que acostumbran mostrar dificultades de
adaptacin escolar o laboral y viven en barrios con grupos marginales muy dominantres.
En la dependencia, el consumo suele ser diario, con varios periodos de intoxicacin al da, pudiendo persistir durante
aos. Las complicaciones del consumo crnico variarn en funcin de cada producto. Los que ms dao neurolgico ocasionan
son el tolueno y el hexano (trastornos de memoria, deterioro intelectual permanente, cefaleas), alteraciones hepticas, renales,
hematolgicas, etc.
Desarrollan tolerancia los compuestos a base de tolueno. No hay acuerdo unnime si producen sndrome de
abstinencia; unos dicen que no producen, otros describen un sndrome de abstinencia similar al delirium tremens. Producen
dependencia psquica.
DROGAS DE SNTESIS CLANDESTINA O DE DISEO
Son sustancias qumicas de sntesis con una gran potencia y rapidez de accin, muchas veces mayores que las de los
alcaloides naturales, cuyos efectos mimetizan. Estas sustancias provienen de tres orgenes distintos: a) frmacos utilizados en
teraputica que son derivados al mercado ilegal; b) psicotropos sintetizados inicialmente por la industria farmacutica con
propsitos teraputicos que pasan al mercado ilegal sin ser comercializados como medicamentos; y, c) SPA sintetizadas con el
nico objetivo de ser introducidas en el mercado ilegal.A pesar de que actualmente la designacin de drogas de sntesis
parece sinnima de psicoestimulantes, es preciso recordar que la mayora de los modernos alucingenos son drogas de sntesis
y que, tambin, existen derivados opiceos englobables en este grupo:
Derivados opiceos.- MPPP (1-metil-4propionoxi-4-fenilpiridina, II) conocida como herona sinttica, se obtiene a partir
de un ligero cambio estructural de la meperidina. MPTP(1-metil-4-fenil.1.2.3.6-tetrahidropiridina,I) esta sustancia
extremadamente peligrosa se forma como producto secundario de la sntesis de la MPPP, por lo que puede encontrarse como
impureza en sus preparaciones. Causa en el hombre un sndrome parkinsoniano irreversible, muy similar en su perfil
neuropatolgico, a la enfermedad de Parkinson idiomtica. Fentanilo es un potente analgsico de accin extremadamente
rpida y con un alto potencial de abuso. Es aproximadamente 100 veces ms potente que la morfina y ha sido utilizado como
plantilla para sintetizar nuevas sustancias anlogas no controladas, tales como el alfa-metil.fentanilo (900 veces ms potente
que la morfina), el 3-metil-fentanil (1.100 veces ms potente que la morfina) y el para-fluoro-fentanilo (100 veces ms potente
que la morfina).
Derivados anfetamnicos.- tienen especial inters en la actualidad las feniletilaminas sustituidas, ya que son los
psicoestimulantes ilegales que ms consumen los jvenes. De ellas destacan: NDA o droga del amor (3,4metilendioxianfetamina). NDMA, Adn o extasis (3,4-metilendioximetanfetamina). MDEA, MDE, o Eva (3,4metilendioxietilanfetamina). Incluidas en el grupo de entactgenos; este trmino, se refiere a las sustancias usadas para obtener
la experiencia subjetiva de sentirse emocionalmente cerca de la persona o personas con las que el individuo se relaciona. De
todas stas destaca, en estos momentos, la MDMA o extasis, fue sintetizada en 1912 por los laboratorios Merck y patentada
en 1914 sin que se llegara a comercializar. En 1953, el ejrcito de Estados Unidos se interes por ella y realiz estudios
toxicolgicos, que fueron publicados 20 aos despus. En los aos setenta se consigui un procedimiento para resintetizarla y
en 1976 se public el primer artculo cientfico. Con ello se inici su consumo recreativo en Estados Unidos. Al mismo tiempo,
se efectuaron ensayos clnicos atpicos por parte de psicoterapeutas interesados en aumentar la introspeccin y facilitar la
comunicacin de sesiones de terapia individual y de grupo. En la dcada de los 90 se extendi el uso a Europa. La dosis oral
efectiva es de 75 a 150 mg. Los efectos se inician a los 30 min., apareciendo ansiedad leve, taquicardia, aumento de la presin
arterial, bruxismo y tensin mandibular, hipertermia, hipercinesia, euforia y vivencia de una mayor introspeccin. Los efectos
txicos son mltiples, destacando crisis hipertrmicas, deshidratacin, arritmias, taquicardia, colapso cardiovascular, crisis
convulsivas, coagulacin intravascular diseminada, rabdomiolisis, insuficiencia renal y muerte.
Drogas de sntesis
________________________________________________________________________________________
Opiodes de sntesis
Derivados del fentanilo: alfa metilfentanilo o China White
3-metilfentanilo
Derivados de la petidina: 1-metil-4-fenil-4-propionoxipiperidina (MPPP)

Feniletilaminas de sntesis
Metanfetamina o speed
2,4,5-Trimetoxianfetamina (TMA-2)
Para-metoxianfetamina (PMA)
4-Metil-2,5-dimetoxianfetamina (DOM o STP

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Anlogos a la fenciclidina (arilciclohexilaminas)


Fenciclidina (PCP) o polvo dengel
Ketamina
Derivados de la metacualona
Metacualona
Nitrometacualona
Feniletilaminas de sntesis
Metanfetamina o speed
2,4,5-Trimetoxianfetamina (TMA-2)
Para-metoxianfetamina

4-Bromuro-dimetoxianfetamina (DOB)
3,4-Metilendioxianfetamina (MDA) o pldora delamor
3,4-Metilendioximetanfetamina (MDMA) xtasis o XTC
3,4-Metilendioxietilanfetamina (MDEA) o Eva
Otras drogas
Acido gama-hidroxibutrico (GBH) o xtasis lquido

Las drogas de diseo constituyen un conjunto de nuevas drogas de abuso, sintetizadas en forma clandestina.
Algunas son estructuralmente anlogas a las anfetaminas y otras a distintos grupos farmacolgicos (cido gama
hidroxibutrico, fentanilo, ketamina).
La accin farmacolgica, que depende de cada sustancia, comporta en mayor o menor grado efectos
psicoestimulantes anfetamnicos y efectos alucingenos, siendo el efecto subjetivoexperimentado de tipo entactgeno. Se
consumen habitualmente porva oral. Lasms conocidas son el xtasis = XTC = Adn, la pldora del amor = droga delamor, y
Eva que se presentan en diversas formas, colores y nombres. Su toxicidad se corresponde, en general, con el de las
anfetaminas. Por su mayor consumo nos referiremos al xtasis:
Intoxicacin aguda.- En casos graves, las complicaciones conductuales ms frecuentes son la aparicin de trastornos
de angustia,en forma de crisis de angustia recurrentes o de ataques de pnico con sensacin de miedo o malestar
intenso,acompaados de sntomas vegetativos. A veces, el individuo desarrolla algunos sntomas agarofbicos. Estas crisis de
angustia reponden adecuadamente al tratamiento con BDZ. Tambin se ha descrito la aparicin de psicosis inducidas,con
alucinaciones auditivas y visuales, delirio de contenido paranoide y desrealizacin, as como flashbacks. En general, tienen un
cursolimitado y responden bien a los frmacos antipsicticos. Si el uso de estas sustancias es prolongado, en ocasiones
aparecen trastornos depresivos que pueden ser graves y requerir tratamiento epecfico.
Las complicaciones orgnicas graves relacionadas la uso de sstas drogas son: hipertermia, golpe de calor, trastornos
cardiovasculares (arritmias, miocardiopatas, accidentes cerebrovasculares, etc), hiponatremia e insuficiencia heptica aguda,
que requieren atencin de urgencia y hospitalizacin
Sndromede dependencia.- En la actulidad no existen datos concluyentes sobre la existencia de dependencia y, por lo
tanto, no se recomienda un tratamiento farmacolgico especfico.
Sndrome de abstinencia.- Unos autores refieren que no existe un sndrome de abstinencia, en cambio, otros dicen
que se presenta un sndrome de abstinencia semenjante al de las anfetaminas - alucingenos. No obstante, no se recomienda un
tratamiento especfico, sino sintomtico.
ANFETAMINAS
Sintetizadas en 1887, forman parte del gran grupo de las feniletilaminas sustituidas, junto con la dextroanfetamina y la
metanfetamina. En los aos treinta se las usaba como descongestionantes nasales, posteriormente se las recetaba para tratar la
narcolepsia, la hipercinesia infantil, los cuadros depresivos moderados y la obesidad, su uso se extendi como estimulantes en
todos aquellos trabajos que requeran un aumento sostenido de la capacidad de concentracin y grandes esfuerzos fsicos o
mentales. Deportistas, estudiantes, conductores de largas distancias fueron usuarios habituales de estos frmacos.
A partir de 1960 estuvieron directamente ligadas a distintos movimientos juveniles que reaccionaban a las normas
imperantes, aumentando espectacularmente el nmero de individuos dependientes y apareciendo, al mismo tiempo, mltiples
casos de cuadros psicticos orgnicos, principalmente cuando los consumidores efectuaron, con la aparicin de la
metanfetamina, el paso de la va oral a la inyectable y asociaron su uso con opiceos y alucingenos. Actualmente su uso ha
disminuido significativamente debido, en parte, a las severas restricciones existentes en su prescripcin mdica y,
principalmente, al gran incremento del abuso de cocana.
Las feniletilaminas provocan en el SNC, la liberacin de dopamina y noradrenalina a nivel sinptico, actuando, adems, como
inhibidores de la recaptacin de estas aminas. En menor medida presentan una estimulacin directa de los receptores
catecolaminrgicos y una inhibicin de la enzima MAO.
La liberacin de catecolaminas cerebrales por accin de una dosis de anfetamina no es suficiente para reducir la
concentracin cerebral normal de estas aminas. Esto es debido a que la sntesis de catecolaminas se produce generalmente de
una forma tan rpida que la amina desplazada por la anfetamina es rpidamente reemplazada. Sin embargo, su administracin
continuada puede dar lugar a un trastorno por deplesin de catecolaminas. Los efectos conductuales de las anfetaminas son
antagonizados especficamente por los neurolpticos (excepto la reserpina).
Los efectos observados tras la administracin de anfetaminas tiene relacin con la va de administracin y la dosis. La
va de administracin es normalmente la oral, aunque se utiliza tambin la intravenosa o, para la metanfetamina, la intranasal.
A dosis bajas, estas sustancias producen sensacin de relajacin, de energa y autoconfianza, disminuyen la fatiga, el sueo y el
hambre y, al mismo tiempo, facilitan el aprendizaje. Estos efectos van aumentando de intensidad con la dosis, hasta un mximo
a partir del cual, dentro de una gran variabilidad individual, provocan cambios conductuales desadaptativos y sintomatologa
psiquitrica.
El consumo abusivo puede ser de tipo episdico, los fines de semana, perodo de exmenes, etc., seguidos de periodos
de abstinencia, o bien de tipo crnico y diario, con aumento progresivo de la dosis, dando lugar a la aparicin de alteraciones

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de la atencin y la memoria y cuadros de depresin, irritabilidad, anhedonia, falta de energa e ideacin paranoide. El consumo
por va intravenosa puede desarrollar una dependencia difcil de diferenciar de la que genera la cocana. La necesidad de
sustancias sedativas para mitigar los efectos disfricos conduce con frecuencia al abuso de bebidas alcohlicas o medicacin
tranquilizante.
A dosis elevadas pueden llegar a producir una ideacin paranoide y autorreferencial, con alteraciones perceptivas y
conductas auto y heteroagresivas. Despus de un cuadro de intoxicacin o tras el consumo sostenido de altas dosis de
anfetaminas , aparece, al interrumpir el consumo de la sustancia, un efecto de rebote que puede cursar con un estado de nimo
disfrico, ansiedad, irritabilidad, fatiga y depresin, que pueden durar varios das.
En los cuadros de intoxicacin grave aparecen sntomas fsicos de intoxicacin, como dilatacin pupilar, taquicardia,
aumento de la tensin arterial, sudoracin o escalofros, nuseas y vmitos, y cambios conductuales desadaptativos,
consistentes en un estado de alerta y agitacin psicomotora, sentimientos de omnipotencia y grandiosidad, agresividad y
violencia.
Se ha descrito un sndrome de abstinencia por anfetaminas que comprende un estado de nimo disfrico (depresin,
irritabilidad, ansiedad) junto a fatiga, insomnio o hipersomnia y, en ocasiones, agitacin psicomotriz que puede derivar a
conductas violentas tendentes a la obtencin del txico. Este cuadro es, en la mayora de las veces, difcil de diferenciar del
efecto rebote descrito anteriormente.
Se ha descrito tambin un cuadro de delirium por anfetaminas que puede aparecer en las 24 horas siguientes al uso de estas
sustancias, presentando alucinaciones tctiles y olfativas, junto con labilidad afectiva. Con frecuencia se produce una conducta
violenta o agresiva que requiere contencin.
La constatacin del alto riesgo de abuso y dependencia que provocan las anfetaminas y las sucesivas normas
reguladoras de su uso, ha hecho aparecer en el mercado de productos adelgazantes, (una de las principales formas de inicio
actuales a este tipo de dependencia), nuevos frmacos: dietilpropiona, fentermina, fenfluramina, metilfenidato, pemolina, etc.,
con una supuesta menor capacidad adictiva. Sin embargo, ninguno de ellos est libre del riesgo de generar abuso y
dependencia.
Fenciclidina (PCP).- sintetizada hace 50 aos, fue utilizada como anestsico local, interrumpindose su uso en humanos al
descubrirse que produca graves trastornos psquicos y cuadros pseudoalucinatorios. La quetamina (ketalar) es una
arilciclohexilamina de accin similar.
En 1967 empez su consumo ilegal en Estados Unidos con la denominacin de polvo de ngel, bajo mltiples
formas de presentacin (comprimidos, lquido, polvo, cristales, etc.) y diferentes vas de administracin (oral, inhalatoria y
parenteral).
Un hecho importante es la dificultad existente para establecer cual es la dosis txica, ya que existe una gran variabilidad
individual, pero se acepta que una dosis superior a 20 mg puede provocar la muerte, otro hecho es su capacidad para producir
efectos distintos en funcin del individuo que la consume, al parecer, debido a la existencia de dos tipos de receptores para la
PCP en el SNC, lo cual podra explicar esta diversidad de efectos.
El consumo de PCP acostumbra iniciarse de forma indirecta al encontrarse como contaminante de muchas otras SPA
ilegales. Suele utilizarse de forma episdica a dosis elevadas: de 5 a 15 mg, en forma de experiencias que pueden durar varios
das. Tras unos consumos iniciales, para conocer sus efectos, generalmente se abandona su uso o bien se evoluciona
rpidamente hacia la dependencia con consumos diarios. No est aclarada la existencia de tolerancia y de sndrome de
abstinencia agudo para esta sustancia. Los sntomas fsicos incluyen vrtigo, disartria, ataxia, nistagmus vertical y horizontal,
ptosis, taquicardia, aumento de la tensin arterial, sudoracin e hiperreflexia. A dosis altas pueden aparecer convulsiones y
depresin respiratoria. Los efectos psquicos son alteracin de la imagen corporal y desorientacin, junto a dificultad para
integrar estmulos sensoriales. Pueden presentarse cuadros de agresividad e impulsividad. Se han descrito tambin conductas
suicidas y automutilaciones. A altas dosis produce alteraciones del estado de nimo, trastornos psicticos orgnicos muy
similares a la esquizofrenia y delirium. La presencia de hipertensin, desorientacin, nistagmus, ataxia y otros sntomas
neurolgicos, as como la historia toxicolgica y determinacin plasmtica y urinaria de PCP ayudan al diagnstico diferencial
con otros trastornos mentales orgnicos.
SEDANTES E HIPNTICOS
Intoxicacin aguda.-La intoxicacin por hipnosedantes puede suponer un riesgo vital, si las dosis son elevadas, con
peligro de coma, depresin respiratoria, etc. y conductual, con posibles reacciones paradjicas acompaadas de agitacin,
hostilidad, etc., que pueden presentarse en forma inmediata o bien en el proceso de recuperacin de una intoxicacin grave. En
general, se aconsejan las medidas de sostn habituales y administrar Flumacenil (antagonista de las BDZ) en dosis de 0.3 mg
por va endovenosa lenta (30-60 seg.), si no se produce mejora, debe repetirse la misma dosis cada minuto hasta que se
recupere el nivel de conciencia, pero sin sobrepasar nunca la dosis de 2 mg. Si no se cuenta con este medicamento, se debe
seguir las recomendaciones sobre BDZ vistas en la agitacin psicomotriz.
Sndrome dedependencia.-Elconsumo continuado de hipnosedantes provoca laaparicin de tolerancia (sobre todo
para los efectos hipnticos) y dependencia con relativa rapidez. Adems de la distincin entre usuarios de BDZ, de barbitricos
o de otros frmacos, debe tambin distinguirse los usuarios legales de sedantes (por prescripcin mdica) y los que presentan
un perfil toxicmano, que se caracteriza por un consumo en dosis muy altas, obtenidas genralmente de forma ilegal y con
frecuencia asociadas con otros txicos. En el primer caso, habitualmente es posible efectuar una lenta reduccin del frmaco
(no ms del 10-20 % cada 2 semanas) en forma ambulatoria, y plantear estrategias teraputicas alternativas para la probable

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psicopatologa de base. En elsegundo caso es preciso ingresar al paciente en una unidad especializada, donde por lo general se
establece una pauta decreciente con clonazepam o diazepam.
Sndrome de abstinencia.-En sus formas ms graves, el sndrome de abstinencia por hipnosedantes puede provocar
la aparicin de convulsiones y de delirium. Su inicio puede demorarse varios das (5 oms) si se utilizaban frmacos de
semivida larga y con metabolitos activos. El tratamiento es sustitutivo con BDZ como diazepam 20 mg VO o VEV cada 2-4
horas o clonazepam 4 mg VO o VEV cada 2-4 horas, hasta la estabilizacin clnica y, posteriormente, la reduccin de la dosis
en elplazo de 3-4 semanas. Se recomienda un periodo de observacin posterior a la finalizacin del tratamiento, por el riesgo
de aparicin de crisis comisiales. No olvidar que todas las BDZ presentan tolerancia cruzada, entonces, si se quiere utilizar
otras BDZ deber tenerse en cuenta sus dosis equivalentes. Se puede usar tambin otros frmacos sin tolerancia cruzada como
la carbamacepina, la buspirona o la gabapentina, como coadyuvante del tratamiento.
OPIO
Psicopatologia en la intoxicacin por opiceos.- Cambios conductuales desadapativos: euforia inicial seguida de
apata, disforia, enlentecimiento psicomotor, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad social o laboral.
Miosis (o midriasis debida a anoxia tras grave sobredosis). Somnolencia. Lenguaje incoherente. Deterioro de la capacidad de
atencin. Deterioro de la memoria.
La muerte puede presentarse por coma, shock, depresin respiratoria y paro respiratorio. Este sndrome puede ser
reversible si se administra rpidamente un antagonista opiceo (naloxona, nalorfina o levalorgan) por VEV antes de la anoxia
cerebral.
El sndrome de abstinencia de opiceos se produce tras la interrupcin del consumo abundante o moderado durante un
periodo prolongado (varias semanas) o tras la reduccin de la cantidad de opiceos consumida o tras la administracin de un
antagonista y se caracteriza por: necesidad del opiceo, nuseas o vmitos, diarrea, bostezos, dolor muscular, lagrimeo o
rinorrea, dilatacin pupilar, piloroereccin, sudoracin, fiebre e insomnio.El sndrome de abstinencia para morfina y herona se
inicia a las 6 u 8 horas, alcanza su punto mximo a los 2 3 das y desaparecen a los 7 10 das. El de meperidina se inicia de
8 a 12 horas y dura de 4 a 5 das. La muerte es poco frecuente, salvo enfermedad fsica grave como la enfermedad cardaca
Opiaceos.- Este grupo incluye un gran nmero de sustancias de origen natural, como el opio y la morfina, algunas
semisintticas, como la herona y otras ms recientes y totalmente sintticas como la metadona, que tiene la caracterstica
comn de acoplarse a los receptores opioides del SNC. El trmino opioide se utiliza actualmente para designar en general a
las sustancias de origen endgeno o exgeno que se acoplan a dichos receptores opioides, reservndose el trmino opiceo
para las sustancias derivadas del opio que son, asimismo, capaces de acoplarse a estos receptores.
Los ms importantes son:El opio, exudado del Papaver somniferum, contiene ms de 20 alcaloides, el ms
representativo es la morfina, polvo cristalino e incoloro que en forma de sal resulta soluble en agua.
La codena, alcaloide obtenido del opio, es usada ampliamente usada en medicina como analgsico moderado,
antidiarreico y antitusgeno. Aunque es objeto de abuso, tiene poca relevancia en la problemtica actual de la dependencia a
opiceos.
La herona, o diacetilmorfina, es un derivado semisinttico de la morfina, ms liposoluble y con mayor poder
analgsico que sta. Es la sustancia que ha propiciado, a travs de su consumo por va inhalatoria o parenteral, la actual
epidemia de adiccin a opiceos en el mundo occidental. No se sabe su mecanismo de accin. Se cree que es una pro droga
que se transforma en el torrente circulatorio en monoacetilmorfina y morfina, que seran las sustancias que atravesaran la
barrera hematoenceflica.
La metadona es un opiceo sinttico que se puede administrar por va oral y en forma de monodosis diaria, debido a
su larga vida media.
La buprenorfina es un opiceo de sntesis, posee efectos agonistas antagonistas sobre el receptor opioide. En los
ltimos aos se ha popularizado su consumo, produciendo cuadros de dependencia. El hecho de que su uso no sea ilegal ha
favorecido que muchos toxicmanos la utilicen como sustituto de la metadona o de la herona. No tiene riesgos de
sobredosificacin ni presenta efectos timolpticos.
El LAAM (levo-alfa-acetil-metadol) es un opiceo de sntesis similar a la metadona. Vida media de ms de 72 horas.
El ao 2000 fue retirada del mercado europeo por producir alargamiento del QT en el ECG.
Intoxicacin por opiceos.- la administracin intravenosa de herona produce un cuadro de euforia que puede durar
de 10 a 30 minutos. Posteriormente aparece letargia, somnolencia y apata, o disforia, que puede durar de 2 a 6 horas. En la
sobredosis se produce depresin respiratoria y edema agudo de pulmn que pueden provocar la muerte. La naloxona revierte el
cuadro en forma inmediata.
Abuso y dependencia de opiceos.- aunque el primer consumo de un opiceo puede ser por prescripcin mdica
correcta o iatrognica, el abuso y la dependencia acostumbran iniciarse a travs del proselitismo de otros toxicmanos. En el
proceso de adquisicin de la dependencia intervienen el propio frmaco y su va de administracin, las caractersticas fsicas y
psicopatolgicas de cada individuo, y los factores ambientales. Cuando uno de los factores citados es de gran intensidad
contribuye decisivamente en el consumo; cuando el factor desaparece, el consumo remite, salvo en aquellos individuos en los
que otro factor siga teniendo un peso suficiente como para seguir mantenindolo. Una vez instaurada la dependencia, el
individuo vive nicamente para adquirir la sustancia y consumirla. El heroinmano sufre un deterioro fsico, psicolgico y
social progresivo. Las complicaciones txicas e infecciosas, y las conductas marginales pueden llevarle a la muerte.

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Sndrome de abstinencia agudo.- Se inicia de 6 a 8 horas despus de la ltima administracin, de la interrupcin o


de la administracin de un antagonista. Se caracteriza por una serie de comportamientos que el paciente puede controlar: 1)
sintomatologa subjetiva de abstinencia, 2) deseo de consumir de nuevo el opiceo, 3) quejas, 4) splicas 5) gritos, 6) llanto, 7)
agresividad; y por sntomas no controlables provocados por una activacin excesiva del sistema noradrenrgico: 1) rinorrea, 2)
lagrimeo, 3) bostezos, 4) sudoracin, 5) temblor, 6) piloereccin, 7) anorexia, 8) agitacin, 9) emesis, 10) midriasis, 11)
hiperpnea, 12) aumento de la presin sistlica, 13) fiebre, 14) prdida de peso.Estos sntomas se intensifican el segundo y
tercer da de abstinencia, remitiendo posteriormente hasta su completa desaparicin en 8 a 10 das. Los opiceos de accin
corta como la meperidina, provocan una abstinencia ms breve (4-5 das), aunque ms intensa, cursan con una sintomatologa
ms leve, pero ms duradera (de 10 a 14 das) y aparece 1 a 2 das despus de la ltima dosis.
Este sndrome, independientemente del opiceo utilizado, no es igual para todos los pacientes y existen una serie de variables
que influyen en su intensidad: 1) dosis diaria utilizada, 2) va de administracin, 3) antigedad en el uso del txico, 4) nmero
de sndromes de abstinencia padecidos, 5) estado fsico del paciente, 6) expectativas reales de resolucin del problema.
XVII. ALCOHOLISMO
Los trastornos generados por el consumo de alcohol consituye un importante problema de salud pblica, con notables
repercusiones en la salud mental. Se admite que el 10 % de la poblacin padece algn tipo de trastorno relacionado con el
alcohol. La OMS sita al alcohol como la tercera causa de aos de vida con discapacidades, con un 9.5 % del total, detrs de la
hipertensin y el tabaquismo.
Para convertir el volumen ingerido de alcohol en gramos, se emplea la siguientefrmula: ml de bebida x graduacin
de la bebida x 0,8 g de la ingesta etlica/100.
El grado alcohlico de una bebida expresa el porcentaje de alcohol absoluto que contiene dicha bebida por unidad de
volumen. La unidad de bebida estndar (UBE), es una forma prctica y rpida de recoger los gramos de alcohol consumidos.
En Espaa y USA una UBE = 10 g de alcohol, en Gran Bretaa es igual a 8 g. Para medir la UBE se requiere una tabla de
equivalencias con la cantidad y tipo de bebida alcohlica. Por ejemplo, 1 vaso de vino (100 ml) = 1 UBE, 1 litro de vino = 10
UBE, 1 vaso de cerveza (200 ml) = 1 UBE, 1 litro de cerveza = 5 UBE. El consumo de riesgo, es un concepto difcil de
consensuar porque depender del tipo de consecuencia que se est evaluando para establecer el riesgo; no puede aplicarse el
mismo criterio para la conduccin de vehculos que para la enfermedad cardiovascular. De igual modo que no coincidirn los
riesgos para desarrollar cirrosis que para la presencia de neoplasias. En Europa se tiende a considerar el lmite en 40 g/da para
el varn y en 24 g/da para la mujer. En USA los lmites son 60g/da (420 g/semana) en hombres y 40 g/da (280 g/semana) en
mujeres. En Per, 1g/l (0.10 %) de alcohol en sangre es la concentracin fijada como lmite para conducir. Tambin se
considerar bebedor de riesgo aquella persona que consume > 80 g de alcohol en un perodo corto de tiempo (horas), al
menos una vez al mes.Consumo perjudicial, es un concepto nuevo, introducido en la CIE 10 que intenta clasificar aquellas
personas que tienen problemas fsicos o psicolgicos como consecuencia del consumo de alcohol, con independencia de la
cantidad consumida; en algunos aspectos se parece al concepto de abuso definido en las clasificaciones americanas (DSM-IV),
pero en stas se incluyen tambin problemas familiares, laborales o sociales derivados de la ingesta alcohlica.Abuso de
alcohol, es aceptado por el DSM-IV como un patrn desadaptativo de consumo de alcohol que conlleva un deterioro
significativo en las obligaciones personales, o se consume en situaciones de riesgo, o se asocia a problemas legales, o el sujeto
contina consumiendo a pesar de las consecuencias sociales que le ocasiona. Algunos de estos criterios estn presentes en el
diagnstico de dependencia, de ah que en realidad sea un cajn de sastre donde se incluyen personas con diferente grado de
problemas por el alcohol e incluso formas leves de dependencia.Abuso de una sustancia.- viene definido por un patrn
desadaptativo del consumo, es decir, que o bien consume la sustancia en situaciones de peligro, o bien desatiende sus
obligaciones con lo que surgen problemas familiares, laborales, o legales. El individuo pese a los problemas ocasionados por la
sustancia, contina consumindola. Al final de este continuum aparece la dependencia.Dependencia, se define por un grupo de
sntomas conductuales y fisiolgicos que indican que el sujeto ha perdido el control sobre el uso del alcohol y sigue bebiendo a
pesar de las consecuencias adversas. A la dependencia se puede acceder por dos vas. La primera se relaciona con la utilizacin
de la sustancia para obtener determinados efectos. Una vez aprendida dicha conducta, el individuo busca dichos efectos cada
vez con ms frecuencia, e incluso, por generalizacin, empieza a consumir la sustancia para afrontar diversas situaciones, de
forma que se siente incapaz de realizar determinadas tareas o actividades si no es bajo los efectos de determinada sustancia.
En estos casos es frecuente que los sujetos puedan pasar grandes perodos de tiempo sin consumir la sustancia, pero cuando la
prueban sienten un deseo compulsivo de continuar tomndola (este fenmeno se llama prdida de control). Tras diferentes
perodos de consumo compulsivo el individuo hace intentos por no consumirla o por tomarla en pequeas cantidades, pero
finalmente acaba perdiendo en control. La otra forma de acceder a la dependencia se lleva a cabo por el consumo continuado
de la sustancia, es decir, por la habituacin de sus efectos. Es lo que ocurre con el caso del alcohol en las culturas
mediterrneas. Los individuos utilizan el alcohol unido a los hbitos de alimentacin y se van haciendo tolerantes a sus efectos,
por lo que tienden a incrementar el consumo. En un momento determinado aparece la sintomatologa del sndrome de
abstinencia, de forma que el sujeto contina consumiendo para evitar estos sntomas. A este fenmeno se llama incapacidad
para mantenerse abstinente. El individuo suele cambiar el tipo de bebidas, de forma que suele buscar aquellas con las que
consigue antes los efectos deseados (las de alta graduacin). De tal interaccin, agudo o prolongada, del txico con el
organismo, surgen los trastornos inducidos.Alcoholismo, durante el siglo XIX aparece el concepto de alcoholismo, aunque

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mantiene escasa relacin con la acepcin actual. Actualmente, se habla de dependencia, y se considera diferentes formas. En
los ltimos 50 aos, cuatro han sido los cambios ms relevantes en la conceptualizacin de las dependencias. En primer lugar
los estudios de Jellinek sentaron las bases del estudio cientfico del alcoholismo, y por extensin de las conductas adictivas. En
1972 el Nacional Council on Alcoholism publica los primeros criterios diagnsticos enfatizando los fenmenos de tolerancia y
el sndrome de abstinencia. En 1976, Edwards y Gross conceptualizan el sndrome de dependencia del alcohol y en 1987 el
DSM-III-R, deja de considerar imprescindibles los criterios de tolerancia y de abstinencia para el diagnstico de dependencia.
Las 2 clasificaciones actuales (DSM-IV y CIE-10) abordan la clasificacin de forma similar, aunque con algunas diferencias.
La CIE-10 incluye estos trastornos en las secciones F-10-F19. Considera los trastornos por el uso de la sustancia (uso
perjudicial, abuso y dependencia) y trastornos inducidos por la sustancia (intoxicacin, sndrome de abstinencia, trastorno
amnsico, depresivo, ansioso, psictico, disfuncin sexual y trastornos del sueo. Los primeros (uso perjudicial, abuso y
dependencia) constituyen un espectro de gravedad, donde el consumo perjudicial se refiere a las repercusiones de la sustancia
sobre la salud fsica o mental del sujeto.En conclusin, actualmente se habla de dependencia a alcohol (alcoholismo) si el
sujeto ha perdido el control o la libertad frente al consumo del alcohol manifestado por la incapacidad para detenerse y la
incapacidad para abstenerse con los consiguientes trastornos fsicos, psquicos y sociales.Tolerancia, se define como una
necesidad de ingerir cantidades marcadamente crecientes de alcohol (u otra sustancia) para conseguir la intoxicacin o los
efectos deseados (muchos alcohlicos consumen cantidades de alcohol que en otras personas produciran intoxicacin), o bien
disminucin del efecto al llevar a cabo un uso continuado de las mismas cantidades.Sntomas de abstinencia.- hiperactividad
autonmica, temblor distal de manos, insomnio, nuseas o vmitos, alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias o
ilusiones, agitacin psicomotora, ansiedad y crisis comiciales generalizadas.
Con fines didcticos vamos a desarrollar las concepciones de Marconi y de Jellineck:
MARCONI.- Se refiere al problema con 4 definiciones: 1) Ingestin patolgica delalcohol o alcoholismo.Enfermedad caracterizada por la presencia regular de dependencia sociocultural y/o psicopatolgica y fsica hacia eletanol.
Esta dependencia se manifiesta en forma de incapacidad para abstenerse despus de la ingestin de alcohol. 2) Ingestin
excesiva simple.- Ingestin habitual (ms de 3 das por semana) por dependencia sociocultural y/o dependencia
psicopatolgica de ms de 100 cc de alcohol absoluto (ms de l litro de vino, ms de de bebidas espirituosas,ms de 2 litros
de cerveza) en un da calendario y/o la presencia de 12 o ms estados de embriaguez (con algn grado de incoordinacin
motora) en un ao calendario. 3) Ingestin moderada de alcohol.- Ingestin habitual de menos de 100 cc de alcohol absoluto
en un da calendario y/o presencia de 12 estados de embriaguez por ao. 4) Abstinencia de alcohol.- Ausencia absoluta de
ingestin de alcohol o la ingestin de cantidades moderadas hasta 5 veces en un ao calendario, en situaciones excepcionales.
Clasificacin segn Marconi
Cantidad
Distribucin
Efectos
Factores inductores
Modeeada
Excesiva
Patolgica

Remitente/Intermitente/Continua
Remitente/Intermitente
Remitente/Intermitente/Continua

Sin embriaguez
Con o sin embriaguez
Con o sin embriaguez

Sin o con dependencia sociocultural al etanol


Con dependencia cultural y/o psicopatolgica
Con dependencia cultural y/o psicopatolgica
y fsica al etanol

Remitente.- Es aquella forma de ingesta en que hay largos periodos de sobriedad y en la que desaparecen
transitoriamente los sntomas fisiopatolgicos, cuadro conocido como dipsomana, condicin remitente, los periodos de
sobriedad son largos, de muchos meses, que alternan con otros de ingesta o crisis de ingestin.
Intermitente.- Los periodos de sobriedad son cortos: das o semanas.
Continua.- Slo hay horas de intervalo entre las sucesivas ingestiones.
Embriaguez.- Es la ingestin excesiva en una ocasin que produce cierto grado de incoordinacin motora, marcha
vacilante, cada, dificultad para realizar movimientos finos, como los de abrir una cerradura.
Crisis de ingestin.- Es la presencia de 2 o ms estados de embriaguez en el da durante 2 o ms das consecutivos.
La crisis cultural se da no ms de 4 veces al ao. La crisis patolgica produce prdida de das de trabajo.
Intercrisis.- Periodo entre crisis y crisis, puede el paciente beber sin llegar a embriagarse. Dosifican la ingesta. Esto
puede encontrarse en alcohlicos del tipo patolgico y an en los excesivos.
Dependencia fsica al alcohol.- Es la condicin sine qua non para el diagnstico de enfermedad o alcoholismo
patolgico. Comprende: la incapacidad para detenerse que se caracterizapor la aparicin del deseo compulsivo de beber luego
de haber ingerido una pequea cantidad de licor. El paciente no puede controlarse y continua bebiendo. Aparece 5 minutos
despus de la ingesta de la primera copa de licor; y la incapacidad para abstenerseque se caracteriza por la presencia del deseo
o necesidad de licor estando el paciente sobrio. Habiendo dejado de beber unas horas o unos das, el enfermo siente el impulso
de beber, o busca compulsivamente el licor para calmar sus sntomas de privacin.
Dependencia sociocultural.- Est en relacin a las costumbres, puede coexistir con la dependecia fsica o
psicopatolgica. Son las libaciones en las fiestas, fechas importantes, etc.
Dependencia psicopatolgica.- El paciente bebe para regular sus tensiones derivadas de una reaccin situacional,
neurtica, psictica u orgnico cerebral. El paciente calma su tensin refugindose en el licor, como se dice generalmente.
JELLINECK.- Delimita el alcoholismo en 5 tipos: 1) Alcoholismo alfa.- Representa una dependencia psicolgica
continua para el efecto del alcohol con el objeto de librarse de dolores fsicos o emocionales, producido por una enfermedad
subyacente. Puede transformarse en alcoholismo gamma. 2) Alcoholismo beta.- Es aquel que puede ir acompaado de

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complicaciones somticas (polineuropata, gastritis, cirrosis, etc.), sin dependencia fsica o psquica. Respondera a pautas de
costumbres de un cierto grupo social en concordancia con hbitos alimentarios deficientes. Puede transformarse en
alcoholismo delta o gamma.3) Alcoholismo gamma.- Reune 4 caractersticas en relacin al alcohol: a) Adquisicin de una
tolrerancia tisular progresiva, b) Adapatacin del metabolismo celular, c) Dependencia fsicamanifestada en signos de
abstinencia, d) Dependencia psquica manifestada por falta de control. 4) Alcoholismo delta.- Comparte las 3 primeras
caractersticas del alcoholismo gamma, estando la cuarta en forma atenuada. En vez de falta de control hay incapacidad para
abstenerse. 5) Alcoholismo psilon.- Alcoholismo peridico o dipsomana que se caracteriza por episodios de embriaguez que
comienzan y terminan en forma brusca, pudiendo durar das, semanas o meses, precedido de una alteracin del estado de
nimo.
Para Jellineck slo los alcoholismos gamma y delta constituyen enfermedad. El alfa sera el sntoma de un trastorno
subyacente. El beta es puramente el efecto de la bebida excesiva, que se puede ingerir sin existir dependencia fsica o
psicolgica. El psilon puede ser una enfermedad por s misma o en sntoma de una enfermedad subyacente.
Fases del alcoholismo segn Jellineck:
Fase prealcohlica.- Cuya duracin aproximada es de 2 aos, tiempo en que las libaciones alivian las tensiones y el
paciente bebe en forma anormal y cada vez requiere ms alcohol para sentirse mejor. Esta fase pasa en forma inadvertida para
muchos. Corresponde a lo que Marconi llama bebedor excesivo simple.
Fase prodrmica.- Dura aproximadamente 5 aos y el bebedor va dependiendo ms del licor, hay mayor habidez por
la libacin. Lo ms importante en esta fase es la aparicin de palimpsestos (amnesia de periodos o lagunas mentales) an
cuando los que le observan lo notan aparentemente consciente y activo, el paciente no recuerda cmo lleg a su casa, le
cuentan que pele, se violent o llor y el no se acuerda. En esta fase hay intentos de abstinencia, pero predomina la avidez por
el licor.
Fase bsica o crucial.- Dura entre 5-10aos. Aparece el sntoma de prdida de control, incapacidad para detenerse e
incapacidad para abstenerse, o sea, que cuando toma una copa de licor tiene el impulso de seguir bebiendo, se le pica el
diente y no puede detenerse. Aparecen los sntomas de dependencia fsica. Trata de justificar su dependencia y la disfraza
bebiendo despus de las comidas y con el trago en ayunas.
Fase crnica.- Aparece generalmente despus de 10 aos, pero puede ser antes. Generalmente los pacientes pasan de
30 aos de edad y llegan a la consulta por los sntomas de dependencia. El sndrome de abstinencia o de privacin es ntido. El
paciente presenta insomnio, pesadillas, alucinaciones transitorias, sudoracin, etc. cuando ha dejado de beber.
Otra clasificacin.- Actualmente tambin se usa la tipologa o clasificacin en tipo 1 y 2. El tipo 1 son menos graves, inician
sus problemas de alcoholismo a partir de los 25 aos, no tienen antecedentes de alcoholismo familiar y presentan
complicaciones mdicas derivadas del consumo. El tipo 2 es ms grave comienza precozmente antes de los 25 aos, tiene una
historia familiar de alcoholismo y presenta rasgos psicopticos de personalidad.
Criterios para considerar que existe dependencia al alcohol.- Como mnimo 3 de los siguientes sntomas que han persistido
durante un mes como mnimo o han aparecido repetidamente a lo largo de un periodo prolongado de tiempo: 1) Con
frecuencia, el uso de alcohol se hace en mayor cantidad o por un periodo ms largo de lo que el sujeto pretenda, 2) Un deseo
persistente o uno o ms esfuerzos intiles para suprimir o controlar eluso de alcohol, 3) Una gran parte del tiempo se emplea
para obtener el alcohol, consumirla o recuperarse de sus efectos, 4) Intoxicacin frecuente o sntomas de abstinencia cuando el
sujeto tiene que desempear sus obligaciones laborales, escolares o domsticas, 5) Reduccin considerable o abandono de
actividades sociales, laborales o recreativas a causa del uso del alcohol, 6) Uso continuado del alcohol a pesar de ser consciente
de tener un problema social, psicolgico y fsico, persistente o recurrente que est provocado o estimulado por el uso del
alcohol, 7) Tolerancia notable. Necesidad de incrementar considerablemente las cantidades de alcohol (almenos 50 %) para
conseguir el efecto deseado o la intoxicacin, o una clara disminucin de los efectos con el uso continuado del alcohol.
Criterios para la gravedad de la dependencia:
Leve.- Pocos o ningn sntoma adems de los requeridos para establecer el diagnstico. Estos sntomas tan slo
provocan un leve deterioro de la actividad laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems.
Moderado.- Sntomas o deterioro conductual entre leve y grave
Grave.- Muchos sntomas adems de los requeridos para establecer el diagnstico. Los sntomas interfieren
considerablemente en la va laboral o en las actividades sociales habituales o en realcin con los dems.
En remisin parcial.- Ha habido un consumo moderado de la sustancia y algunos sntomas de dependencia durante
los pasados 6 meses.
Factores etiolgicos en los trastornos por uso de alcohol
Factores biolgicos.- Estn regulado por las acciones de los genes. Existen dos tipos de fenmenos biolgicos que
contribuyen al desarrollo de la dependencia:
Los relacionados directamente con la actuacin sobre el sistema de recompensa. Es decir, aquellas
acciones del alcohol que promueven el consumo por su capacidad de actuar como refuerzo positivo.
Los que implican a otros sistemas de forma que el consumo de alcohol se comporta como un
refuerzo negativo. Se proponen los fenmenos relacionados con las conductas en las cuales el bebedor desea beber alcohol
para sentirse bien (refuerzo positivo) y aquellas en las que el sujeto desea consumir para evitar el malestar asociado a la
sintomatologa de abstinencia (refuerzo negativo).

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Existe una teora: alcohol, sistema opioide y circuito de recompensa, muy interesante.
Vulnerabilidad gentica.- Se dice que el alcoholismo se transmite en familias, pero todava no se ha distinguido qu
factores son hereditarios, cules aprendidos y cules de la interaccin. Los estudios familiares indican que entre los
descendientes de padres alcohlicos hay cuatro veces ms riesgo de desarrollar dependencia alcohlica, aunque no permiten
determinar hasta que punto estn implicados los factores genticos o el aprendizaje. Los estudios en gemelos tambin han
puesto de manifiesto la importancia de la herencia, aunque sin olvidar que la cantidad de alcohol consumida por los gemelos
estaba influida por factores genticos y ambientales. Los estudios de adopcin han sealado la presencia de dos factores
genticos en esta poblacin. El primero est relacionado con la heredabilidad del trastorno de abuso o dependencia de drogas y
el segundo con la heredabilidad del trastorno antisocial de la personalidad.
Los numerosos estudios llevados a cabo en hijos de alcohlicos (estudios de riesgo) han puesto de manifiesto que los
factores de riesgo son los siguientes:
Alteraciones en la funcin cognitiva.
Los hijos de alcohlicos perciben menos los efectos de la intoxicacin etlica una vez que han bebido
En individuos alcohlicos desintoxicados se puede apreciar un exceso de actividad elctrica de alta frecuencia en el
EEG. Este mismo patrn se ha observado en hijos varones de alcohlicos. La onda P300 es de menor amplitud en
alcohlicos y en hijos de alcohlicos. Este hallazgo se interpreta como una disminucin de los mecanismo cerebrales
inhibitorios, y otros autores consideran que est relacionado con la presencia del alelo A1 para el receptor
dopaminrgico D2
Los hijos de alcohlicos tienen menores niveles de cortisol y de prolactina en respuesta al etanol, que los controles,
poniendo de manifiesto una posible disfuncin hereditaria del sistema dopaminrgico.
Tambin tienen una respuesta distinta en la liberacin de opioides endgenos tras la administracin de etanol. Esta
hipofuncin opioidrgica podra influir en que el alcohol fuese ms reforzante para ellos.
Factores psicolgicos.- Es sabido que no todo el que consume una droga tiene el mismo riesgo de desarrollar dependencia de
la misma. En el caso de la dependencia alcohlica es de especial importancia el papel de los trastornos de personalidad
antisocial y el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. Estos son un factor de riesgo de dependencia. El trastorno
antisocial de la personalidad tiene 20 veces ms riesgo de desarrollar alcoholismo que la poblacin general.
Factores ambientales.- Se dividen en dos: los que incrementan la disponibilidad el agente (alcohol) y los que aumentan la
predisposicin del individuo.La dependencia y los otros problemas relacionados con el alcohol esta directamente relacionado
con el consumo per cpita de alcohol, la disponibilidad por tanto, es un factor determinante del consumo. Los elementos de la
disponibilidad pueden ser de tipo econmico, social o fsico. La disponibilidad econmica est relacionada con el precio del
alcohol (a ms precio menor consumo). La disponibilidad social se refiere a la publicidad sobre el consumo. La disponibilidad
fsica se refiere al nmero de bares, cafeteras, y otros locales de venta, a la edad mnima permitida para comprar alcohol, das
de la semana y horas en las que se dispensa alcohol (a mayor nmero de locales y mayor permisividad, mayor consumo de
alcohol).Tambin existen factores ambientales que incrementan la vulnerabilidad del sujeto como la clase social, la
permisividad cultural, y el aprendizaje familiar.
Acciones del alcohol en el organismo:
Hgado.- Hepatitis alcohlica, esteatosis heptica, cirrosis heptica, cncer heptico
Coagulacin.- En la hepatitis obstructiva intra y extraheptica el tiempo de protrombina est prolongado debido a
menor cantidad de bilis en el intestino, disminuyendo la absorcin de vitamina K necesaria para la sntesis de factores
protrombnicos en el hepatocito. Cuando la lesin es severa, se afecta la concentracin de fibringeno. En hepatitis aguda,
cuando el tiempo de protrombina en menor a 20 %, la mortalidad es elevada.Los factores V, VII, X tambin se hallan
afectados.
Perfil proteico.- Aumento de la gammaglutmiltransferasa por lesin heptica. En hepatitis crnica y cirrosis hay
disminucin de albmina y aumento de la gammaglobulina A.
Cerebro.- Rigidez de la membrana neuronal y en las uniones sinpticas que impiden la iniciacin y conduccin de los
estmulos nerviosos por disminucin de conduccin de iones a travs de la membrana neuronal, esto tambin implica
interferencia conla funcin de los neurotransmisores, principalmente la serotonina, acetilcolina y sustancia inhibidora del
GABA.
Sueo y actividad EEG.- Las dosis agudas y crnicas disminuye el sueo MOR que se agrava con la fragmentacin
del sueo y despertares frecuentes. Disminucin de la actividad EEG y de la amplitud de ondas menos rpidas
Lquido cefalorraqudeo.- Albuminorraquia. Disminucin de globulinas en relacin con la naturaleza degenerativa
de lesiones enceflicas del alcoholismo crnico.
Hormonas sexuales y balance hidroelectroltico.- Libera el impulso sexual del control de la corteza cerebral. Inhibe
el reflejo de ereccin y eyaculacin (a grandes dosis). Inhibe la produccin de testosterona (atrofia testicular) directamente por
accin del acetaldehdo o alteracin del gradiente oxidacin/reduccin, e indirectamente por inhibicin del eje hipotlamohipofisiario-gonadal. Hiperestrogenizacin (ginecomastia). Inhibicin de la hormana antidiurtica (aumento de la diuresis) por
accin a nivel del sistema supraptico-neurohipfisis. Prdida de sodio, potasio y cloro por alteracin del metabolismo de la
aldosterona (su accin normal es la de retencin de estos electroltos)

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Perfil endocrino y neurotransmisin.- Alteracin del sistema hipotlamo-hipfisi-suprarrenal. Estimula la secrecin


de hormonas adrenocorticales (corticotropina, adrenalina y noradrenalina). Altera la distribucin de la serotonina en el SNC
quemedia en el sueo. Aumenta la dopamina, epinefrina e hidroxindolactico. Disminuye la serotonina
Sangre.- Anemia sideroblstica y megaloblstica. Trombocitopenia y vacuolizacin de eritrocitos y leucocitos por
accin directa delalcohol a nivelmedular y asociado a la desnutricin. Hipopotasemia
Orina.- Aumento de la diuresis. Mayor prdida de magnesio, calcio, zinc. Disminucin de excrecin de cido rico,
aumento de la excrecin de sodio, potasio y cloro.
Otros.- Aumento de concentracin de lipoprotenas de alta densidad y disminucin de las lipoprotenas de baja
densidad. Aumento de triglicridos. Disminucin de la reserva alcalina. Mayor produccin de lactato. Hiperamonemia en
insuficiencia heptica grave. Aumento de amilasa y tripsina. Aumento de la creatinquinasa por lesin muscular
(miocardiopatia). Atrofia cerebral. Desnutricin por atrofia de microvellosidades intestinales.
Evaluacin y diagnstico.- El mejor instrumento de evaluacin es la historia clnica. Para los problemas derivados del
consumo de alcohol pueden utilizarse los diferentes instrumentos y marcadores:
Instrumentos de evaluacin.- son cuestionarios autoaplicados o heteroaplicados que se emplean para evaluar
diferentes aspectos. Los que ms se utilizan son los de deteccin o cribado (CAGE y AUDIT) que permiten seleccionar una
poblacin sobre la que intervenir. Tambin se utilizan los que miden la gravedad del sndrome de abstinencia (orientan sobre el
tipo de pauta farmacolgica utilizada), y la intensidad de la dependencia (orientan para planificar el tratamiento de
deshabituacin).
Marcadores biolgicos.- son inespecficos. Considerados aisladamente son los menos fiables para diagnosticar
alcoholismo, lo que les descarta como prueba de deteccin precoz. Pueden ayudar al diagnstico de sospecha, sobre todo en
situaciones en que el paciente no puede colaborar (prdida de conciencia, de memoria) y su monitorizacin peridica puede
ayudar a controlar el cumplimiento de la abstinencia. Los marcadores pueden ser directos (concentracin de alcohol en sangre
y la transferan deficiente en hidratos de carbono: TDC), e indirectos (GGT, TGO o AST, TGP o ALT, el cociente TGO/TGP
mayor a uno, VCM, HDL-colesterol, los triglicridos y el cido rico).
Intoxicacin alcohlica aguda.- Los criterios de intoxicacin incluyen:
a. Ingestin reciente de alcohol
b. Cambios psicolgicos comportamentales desadaptativos clnicamente significativos que se presentan durante la
intoxicacin o pocos minutos despus de la ingesta de alcohol
c. Uno o ms de los siguientes sntomas que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de alcohol:
1.
Lenguaje farfullante
4. Nistagmo
2.
Incoordinacin.
5. Deterioro de la atencin o de la memoria
3.
Marcha inestable.
6. Estupor o coma
d. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Segn el nivel de alcoholemia se puede llegar al estupor y al coma. Concentraciones sanguneas de etanol entre 50-100
mg/100 ml suelen producir mnimas alteraciones. La alcoholemia de 100-200 mg/100 ml se asocian a euforia, excitacin,
locuacidad, disminucin del rendimiento intelectual y alargamiento de los tiempos de reaccin. La alcoholemia entre 200-300
mg/100 ml conllevan importantes alteraciones de la coordinacin como ataxia, disartria, y obnubilacin. Alcoholemia superior
a 300-500 mg/100 ml produce coma etlico. La muerte se produce por paro respiratorio (depresin respiratoria). La mortalidad
asociada al coma etlico es del 5 %. La evolucin de los signos vitales constituye un buen referente de la progresin de la
intoxicacin as como de la aparicin de un sndrome de abstinencia. Habr que sospechar de sndrome de abstinencia cuando
hay aumento de la presin arterial o de la frecuencia cardaca, as como la aparicin de temblores, ansiedad, irritabilidad,
miedo e insomnio.
El tratamiento de la intoxicacin etlica es sintomtico. Alcoholemias inferiores a 200 mg/100 ml no requieren ningn tipo
de tratamiento, salvo el reposo. Cuando se evidencia riesgo de coma etlico, hay que derivar al paciente a emergencia. El
aporte de 100 mg de tiamina sirve como profilaxis de la encefaloata de Wernicke, luego se administra 20-40 ml de glucosa al
50 % intravenosa para prevenir la aparicin de hipoglucemia. Si se sospecha uso de opiceos o benzodiacepinas, administrar
naloxona o flumacenil. Si hay agresividad, dar neurolpticos o diacepam. Si la intoxicacin alcohlica se acompaa de
disminucin de la conciencia y alteraciones sensoperceptivas, hacer el diagnstico de delirium por intoxicacin etlica.
Requiere tratamiento urgente cuando cursa con agitacin, agresividad o coma. Hay que sedar y sujetar (contencin
mecnica) al paciente, recordar que por la posibilidad de vmitos debe hacerse de forma que se evite la aspiracin: decbito
lateral o incorporandolo suficientemente. Mantener al paciente en un lugar tranquilo y de fcil control. Para sedar, usar
haloperidol VIM o ziprasidona VIM. Las BDZ y la olanzapina estn contraindicadas. Si el paciente est en coma hacer el
diagnstico toxicolgico, descartar intoxicacin por ms de una sustancia, vigilar la hipoglicemia, la alteracin respiratoria
(depresin, aspiracin), la hipotensin (generalmente secundaria a hemoconcentracin), hipotermia, acidosis e hiperpotasemia.
Descartar una afeccin neurolgica especialmente de tipo hemorrgico e investigar posibles traumatismos. Una vez superada la
urgencia, considerar la posibilidad de un sndrome de abstinencia y descartar alguna enfermedad mental asociada. Nunca dar
de alta si persisten sntomas de intoxicacin.
Consumo de riesgo y consumo perjudicial.-El consumo de riesgo se define no slo cuantitativamente (280 g de alcohol por
semana en varones y 168 g en mujeres), sino que tambin se considera consumo de riesgo cualquier ingesta realizada en

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circunstancias peligrosas opor personas que se hallen en circunstancias de mayor vulnerabilidad frente al alcohol, como es el
caso delos menores y las gestantes. Tambin se incluye en este grupo a pacientes psiquitricos que consumen alcohol, bien por
la capacidad delalcohol de agravar la enfermedad existente, bien por la interaccin del alcohol con los psicofrmacos
utilizados.
En el consumo perjudicial, aunque no cumpla criterios de dependencia, se recomienda una abstinencia absoluta de
bebidas alcohlicas en la fase inicial del tratamiento. En una segunda fase se desaconseja el reinicio de las ingestiones etlicas,
pero si el paciente desea reanudarlos, se debe intentar dirigir la intervencin teraputica breve a fin de limitar el consumo por
debajo de los niveles de riesgo. En la intervencin breve comunicar empata, potenciar la autoeficacia y enfatizar la propia
responsabilidad del paciente, adems, dar informacin personalizada sobre el estado de salud y sobre los riesgos que
comporata el consumo, evaluar la disposicin al cambio, ofrecer consejo si el paciente lo acepta, negociar objetivos y acordar
un seguimiento posterior. Las recomendaciones deben ser lo ms personalizadas posible, neutras, es decir, no moralistas y de
fcil comprensin. Se deben enfatizar los aspectos positivos que se obtienen al beber menos (mejora fsica, de la
concentracin y del rendimiento intelectual, mayor ahorro, menor riesgo de accidentes, etc.). Tambin debe informarse sobre
los riesgos del consumo excesivo (problemas mdicos, alteracin de la respuesta sexual, mayor probabilidad de accidentes,
alteraciones del estado de nimo, etc.).
Sndrome de abstinencia alcohlica.-Se caracteriza por un estado de hiperactividad autonmica, temblor distal de manos,
insomnio, nuseas o vmitos, alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o ilusiones, agitacin, ansiedad y crisis
epilpticas.
Curso clnico: los sntomas comienzan cuando la concentracin de alcohol en sangre disminuye bruscamente,
aproximadamente a las 4-12 horas de la ltima ingesta. La mayor intensidad de los sntomas se alcanza durante las primeras 48
horas y mejoran en los siguientes 3-5 das. Algunos pacientes presentan sintomatologa ansiosa durante algunos meses,
denominndose en estos casos sndrome de abstinencia prolongado o tardo. Las complicaciones ms frecuentes son la crisis
comiciales (3%) y los episodios confusionales o delirium tremens (5%)..
Tratamiento: adecuado control hidroelectroltico, reposicin vitamnica, sedantes, anticonvulsionantes. Como norma general
hay que procurar una sedacin importante y rpida para evitar, en lo posuible, la progresin al delirium tremens, con la
aparicin de complicaciones como convulsiones, alteraciones hidroelectrolticas y respiratorias. Se utilizan frmacos que
presentan tolerancia cruzada con el alcohol, en dosis adecuadas a la intensidad clnica del cuadro de abstinencia. Utilizar BDZ
de semivida larga y con propiedades anticonvulsivas que evitan las fluctuaciones plasmticas y aseguran un mejor control
sintomtico (clonazepam: 0.5-2 mg/6 horas, diazepam: 5-20 mg/6 horas), reservando las de semivida corta (oxazepam: 30.120
mg/6 horas y lorazepam: 1-5 mg/6 horas) para los casos con hepatopatas o pacientes de edad avanzada. Va oral o sublingual,
si el paciente vomita o est agitado administrarlo por VEV lenta. El clometiazol tambin tiene propiedades anticonvulsivantes,
su semivida corta evita efectos acumulativos, se administra por VO. No sobrepasar 4 g/da. Efectos secundarios: reacciones
alrgicas (rinorrea) y gastritis. Si presenta delirium: Tiamina 100 mg/da por 3 das VIM y controlhidroelectroltico. Si se
precisa mayor sedacin, se recomienda utilizar haloperidol o ziprasidona VIM. Las crisis convulsivas se presentan en el 3-10
% de los casos no tratados, por lo general, aparecen en las primeras 48 horas y no requieren tratamiento. Si se producen ms de
2 crisis o stas persisten ms de 48 horas, hay que aumentar la dosis de BDZ.
La tiaprida es un neurolptico con escaso efecto depresor del centro respiratorio, tiene efecto ansioltico y reduce las
manifestaciones gastrointestinales y autonmicas. El haloperidol puede ser necesario para el control de trastornos
sensoperceptivos o de la agitacin. No deben darse solos, ya que disminuyen el umbral convulsivo. Los anticomisiales pueden
darse para el tratamiento de las convulsiones o para controlar los sntomas de abstinencia. Los beta bloqueantes y la clonidina
son eficaces en reducir los sntomas de hiperactividad vegetativa, no deben utilizarse como terapia aislada porque pueden
enmascarar la progresin del cuadro. El propranolol se ha relacionado con un aumento en la incidencia de delirium
Trastornos psicticos y sndromes amnsicos:
Celotipia alcohlica.-El delirio celotpico, es un cuadro interpretativo, con manifestaciones laxas y poco
sistematizadas, que tienden a cronificarse, a pesar de la abstinencia, y que suele provocar agresiones repetidas a la pareja.
Tantro las ideas autoprreferenciales como los celos se manifiestan de forma persistente, y no slo bajo los efectos del alcohol.
Es necesario realizar el diagnstico diferencial con esquizofrenia paranoide y consumo de otras sustancias txicas
(anfetaminas, cocana) que empeoran el pronstico. Se debe hospitalizar alpacietne para su contencin y estabilizacin clnica
con antipsicticos durante el tiempo necesario. La abstinencia en ocaciones puede mejorar elpronstico.
Alucinosis alcohlica.-Presenta alucinaciones, generalmente auditivas amenazantes y son vividas por el paciente con
ansiedad, miedo y en ocaciones agitacin, que el paciente presenta estando despierto y bien orientado, lo que lo distingue de
otros cuadros alucinatorios onricos en los que el nivel de conciencia es confuso. Es ms frecuente en varones que en mujeres y
se preenta en dependencias alcohlicas de ms de 10 aos de evolucin. Suelen inicarse hacia los 40 aos de edad. Pueden
durar varios meses y provocar repercusones vitales graves. Existe riesgo de conductas auto y heteroagresivas. Diagnstico
diferencial con: esquizofrenia, delirium, alucinaciones de causa exgena distinta y demencia. Se diferencia de la esquizofrenia
porque el sistema delirante es ms simple y hay menor afectacin de la personalidad. Se debe hospitalizar al paciente y
administrar risperidona 3-6 mg/da; olanzapina 10-20 mg/da. En casos de resistencia utilizar haloperidol 5-20 mg/da.
Sndrome amnsico.-Se produce un deterioro notable y persistente de la memoria reciente, mientras que se conserva
la capacidad de evocar recuerdos y la memoria inmediata. Tambin se acompaa de trastornos del sentido del tiempo,
disminucin de la capacidad de aprendizaje y fabulaciones. Este trastorno amnsico es caracterstico del sndrome de

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Korsakoff, que es la fase amnsica crnica del sndrome de Wernicke-Korsakoff. La fase aguda de la encefalopata de
Wernicke (tambin denominada encefalopataalcohlica) es un trastorno neurolgico agudo caracterizado por ataxia,confusin,
nistagmo, oftalmopleja y otros signos neurolgicos asociado a malos hbitos nutricionales y consumo crnico de grandes
cantidades de alcohol. Se produce por dficit de tiamina. Suele instaurarse de forma brusca y responde a dosis altas de tiamina
parenteral, que puede evitar la progresin del cuadro hacia el sndrome de Korsakoff. Diagjnstico diferencial con delirium y
demencia (deterioro del pensamiento abstracto, de la capacidad de juicio y de la personalidad). Utilizar timina 100 mg 2 o 3
veces al da durante 3-12 meses, aunque el curso del trastorno es crnico y la remisin es parcial.
Los blackouts alcohlicos son tambin conocidos como lagunas de memoria alcohlicas, palimpsestos o amnesia
temporal alcohlica (al despertarpor la maana, el individuo no recuerda un periodo dela noche anterior en el que estaba
bebiendo), estos episodios desaparecen con la abstinencia, sin que sea necesario tratamiento adicional.
Demencia alcohlica.-Presenta deterioro de la memoria antergrada y retrgrada, prdida de capacidad de juicio y
pensamiento abstracto, alteraciones de la personalidad y deterioro cognitivo. Es de tipo mixto (cortical y subcortical), pero de
predominio subcortical, por lo que hay atrofia cortical difusa (de predominio frontal) y agrandamiento del III ventrculo. Se
presenta despus de 15 aos de consumo. El dao neuropsicolgico se relaciona con la edad, la historia de consumo, el nmero
de episodios de intoxicacin, los antecedentes de traumatismos encefalocraneanos y los dficit nutricionales. Inicio insidioso.
Suele empezar con un trastorno orgnico de la personalidad de localizacin frontal, con descuido progresivo de su persona y de
las normas sociales, falta de motivacin y aplanamiento afectivo. El deterioro social es progresivo. La abstinencia mejora el
pronstico. No existe tratamiento especfico.
Sndrome orgnico de la personalidad.-La acumulacin de los efectos txicos del alcohol deteriora las capacidades
de instrospeccin y raciocinio al afectar la capacidad intelectual, adems de afectar el estado de nimo, la emocitividad y las
relaciones interpersonales como consecuencia de la accin txica en el SNC. Estos cambios repercuten en su vida social,
familiar, laboral y en su entorno. Los trastornos de la personalidad ms frecuentes detectados como consecuencia del consumo
continuado de alcohol son: antisocial, lmite, narcisista, histrinico, esquizoide, dependiente, inmaduro y negativista. Inicio
insidioso y curso progresivo. Sntomas habituales: irritabilidad, agresividad, falta de adecuacin social, apata, desconfianza y
conductas interpersonales y sexuales anormales. Es reversible con la abstinencia y tratamiento especfico para la adiccin
Otros trastornosmentales en alcohlicos:
Trastorno de ansiedad en alcohlicos.-Es frecuente su asociacin. Agorafobia con trastorno de pnico (31.5 % de
alcohlicos), tarstorno obsesivo compulsivo (24.6 %), fobia social (21.9 %), trastorno de pnico (20.4 %), fobia simple (14.4
%) y agorafobia sin crisis de pnico (13.5 %). Tiene prioridad el tratamiento del desintoxicacin sobre el trastorno de ansiedad.
El trastorno de ansiedad puede estar inducido por el abuso de alcohol y resolverse de forma espontnea con la abstinencia.
Debe descartarse una causa organica de ansiedad (tiroides). El tratamiento de eleccin es con inhibidores selectivos de la
recaptacin de monoaminas (ISRM).Las BDZ se restringen a la desintoxicacin. Los frmacos no benzodiacepnicos que
pueden utilizarse como ansiolticos son: beta propanolol y buspirona, tambin pueden utilizarse antidepresivos de perfil
sedativo como la mirtazapina, trazodona, mianserina, etc, para la ansiedad y el insomnio. Los IMAO estn cotraindicados
Trastorno depresivo y trastorno bipolar en alcohlicos.-El 30.7 % de pacientes alcohlicos presentan un trastorno
depresivo concurrente, siendo de peor pronstico. Suelen mejorar en las 2-4 semanas posteriores a la abstinencia. No se
aconseja los antidepresivos tricclicos ni los IMAO por el riesgo de interaccin con el alcohol; tampoco el bupropin por
disminuir el umbral convulsivo. Son deeleccin los ISRM por su seguridad y eficacia
Si se asocia a un trastorno bipolar, generalmente consultan en fase depresiva, se desaconseja los antidepresivos por el
riesgo de desencadenar episodios manacos o ciclaciones rpidas. El frmaco de eleccin es el valproato, como segunda
eleccin el litio.
Trastornos sexuales y del sueo inducidos por alcohol.- La mayor parte de las disfunciones sexuales en los
alcohlicos estn relacionadas ocn sus efectos sedantes y con sus acciones sobre el sistema endocrino. En algunos pacientes,
las disfunciones sexuales pueden provocar un consumo etlico crnico.
Las alteraciones del sueo suelen aparecer durante los perodos de intoxicacin o de abstinencia y remiten con la
resolucin de la situacin desencadenante. En algunos casos pueden persistir durante meses. Se debe evitar el uso de
hipnticos y se insistir en la adquisicin de hbitos saludables relacionados con el sueo. Los antidepresivos con un perfil ms
sedativo como la doxepina, la amitriptilina y la trazodona pueden emplearse como hipnticos sin temor a la habituacin.
Patologa dual en el alcoholismo.- El alcoholismo se acompaa frecuentemente de trastornos depresivos, ansiosos y
de personalidad. La comorbilidad con stos empeora el pronstico de ambos trastornos. Los alcohlicos tienen 60 a 100 veces
ms riesgo de suicidio que la poblacin general. Frecuentemente tambin tienen otras adicciones: nicotina, cocana, ludopata,
opiceos y benzodiacepinas.
Tratamiento de la dependencia alcohlica.- Actualmente se estn empleando diversos frmacos antidipsotrpicos. No se
pretende un efecto punitivo ni aversivo, sino simplemente disuasorio del consumo de alcohol. El paciente tiene que estar
motivado a dejar de beber y asumir la necesidad del mantenimiento continuado de la abstinencia. Se debe constar con el
consentimiento informado, en el cual se advierte al paciente y al acompaante del riesgo de una reaccin acetaldehdica grave
si llegara a consumir bebidas alcohlicas, incluso 7-15 das despus del ltimo comprimido. Tambin se le entrega una lista de
productos alimentarios, cosmticos y medicamentos lquidos que pueden contener alcohol y que deben evitar.

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Es necesario insistir en la importancia de la actitud del paciente para reconocer su problemtica y en estar dispuesto en
realizar los cambios oportunos para evitar su problema. Que el paciente establezca las relaciones entre sus diferentes
problemas y el consumo de alcohol.
Tambin debe tenerse en cuenta la gravedad de las complicaciones antes de llevar a cabo el tratamiento. As en los
casos en los que se sospeche complicaciones del sndrome de abstinencia o escasas posibilidades de realizar la desintoxicacin
ambulatoriamente, debe indicarse la hospitalizacin. Si tiene dificultad para mantenerse abstinente en su medio, habr que
iniciar el tratamiento en unidades residenciales hasta alcanzar un cierto grado de control del deseo de beber. Actualmente
tenemos tratamientos biolgicos y, tratamientos psicolgicos (psicoterapia) que deben manejarse juntos.
Tratamientos biolgicos.- En la actualidad los frmacos que reducen el deseo (anticraving) y la compulsin por la bebida,
constituyen la alternativa de eleccin (naltrexona, acamprosato, tiaprida). Los interdictores (frmacos aversivos), y otros
medicamentos coadyuvantes del tratamiento, son de segundo plano.
Naltrexona.- el alcohol aumenta la actividad dopaminrgica en el ncleo accumbens de forma indirecta, a travs de
opioides endgenos. El consumo de alcohol produce un incremento de la actividad del sistema opioide endgeno, y ste, a su
vez, produce un aumento en la actividad del sistema dopaminrgico mesolmbico. Ello ha favorecido el empleo de naltrexona,
que bloqueara la hiperactividad opioide, para eliminar la capacidad del alcohol para producir estos efectos. En el caso del
alcohol, la naltrexona no parece afectar de forma relevante a las sensaciones subjetivas que se experimentan con el consumo
del mismo, sino que disminuye el deseo y la tendencia a repetirlo.
Es un antagonista competitivo de los receptores opioides mu, gamma y kapa, con capacidad para reducir el consumo
excesivo de alcohol y las recadas, tanto en los pacientes dependientes de alcohol como en los bebedores excesivos,
generalmente asociada a programas de intervencin cognitivo-conductual y a un rgimen de seguimiento intensivo.
Tabletas de50 mg/24 horas.
Efectos adversos ms frecuentes: nuseas, cefalea, mareo, astenia, inquietud, insomnio y ansiedad, que aparecen en
menos del 10 % de pacientes, sobre todo en los primeros das de tratamiento, y tienden a desaparecer a los pocos das.
Contraindicaciones: embarazo, lactancia, dependencia activa a opiceos, tratamiento con opiceos, hepatopatas
moderadas o graves, sobre todo cuando las transaminasas estn aumentadas o cuando existen otros indicadores de disfuncin
heptica. Se metaboliza en el citosol del hepatocito. Presenta un bajo perfil de interacciones. Se puede asociar a otros
antidipsmanos. Evitar la asociacin con medicamentos hepatotxicos
Acamprosato.- adems de su actividad sobre el sistema de recompensa, el alcohol acta sobre mltiples sistemas del
SNC, entre ellos los de aminocidos transmisores (GABA y glutamato). La administracin de alcohol produce una
disminucin de la actividad glutamatrgica, que es excitante. Con el consumo repetido, el organismo aprende a predecir
cundo se va a consumir alcohol, por medio de seales condiconadas que le avisan de la proximidad del suceso. Ante estas
seales (entrar a un bar, ver a alguien bebiendo, etc.), el organismo reacciona produciendo un aumento de la actividad
glutamatrgica, para contrarrestar el descenso que producir el alcohol. Esto desencadenara la sintomatologa ansiosa y
disfrica asociada al deseo que los pacientes experimentan ante la exposicin a estmulos que les recuerdan el consumo, y que
tiene la capacidad de inducirles una recada. El acamprosato bloquea el efecto de un exceso de glutamato sobre el receptor
NMDA, impidiendo que se traduzca clnicamente en las sensaciones descritas y favoreciendo que el paciente mantenga la
abstinencia.
Disminuye el deseo de ingerir alcohol. Antagoniza los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), reduciendo la
hiperexcitabilidad neuronal, la cual persiste tras la desintoxicacin y bloquea as los posibles estados de abstinencia
condicionada que podran llevar al consumo de alcohol
Tabletas de 333 mg, 02 tab, 3 veces al da, si pesa menos de 60 kl. dar 4 tab/da. El efecto teraputico no aparece
desde el primer da, sino que se retrasa 7-10 das y la duracin del tratamiento oscila entre 6-12 meses en funcin de la
evolucin del paciente. Puede asociarse al disulfiram o a cualquier otro frmaco antidipsotrpico.
Los efectos adversos ms frecuentes son: diarrea, molestias gastrointestinales, prurito, mareo o cefalea, pero suelen
ser leves y pasajeros, sobre todo durante los primeros das de tratamiento, y tienden a desaparecer sin retirar el frmaco.
No se metaboliza en el hgado y puede ser mejor tolerado por pacientes con hepatopata. Administrar con precaucin
en nefropatas, hipercalcemia o litiasis renal
Tiaprida.- aparte de su uso en desintoxicacin, puede emplearse durante la fase de deshabituacin. Es una benzamida
antagonista de los receptores D2 previamente hipersensibilizados, por ello podra disminuir el deseo que se produce al
encontrarse con estmulos que evocan el consumo de alcohol sin agravar la hipodopaminergia.
Frmacos aversivos o interdictores.- los ms frecuentes son el disulfiram (Antabus, Bucetal) y la cianamida clcica.
Estos frmacos inhiben la aldehidodeshidrogenasa heptica que cataliza la oxidacin del acetaldehdo a acetato, acumulndose
acetaldehdo. En funcin de la cantidad de alcohol ingerida puede aparecer ruborizacin excesiva, vasodilatacin intensa,
inyeccin conjuntival, cefalea, palpitaciones en cabeza y cuello, taquicardia, nuseas, vmitose hipotensin, colapso, debilidad,
visin borrosa, dificultad respiratoria, dolor torxico y en casos graves colapso cardiocirculatorio. No tienen ningn efecto
psicotrpico, sino que, al paciente claramente informado de su efecto, le sirven como un freno psicolgico ante
circunstancias puntuales que le incitan al consumo.
Disulfiram.- Tabletas de 500 y 250 mg, tabletas dispersables de 250 mg. Se inicia con 500 mg/da por 7-10 das,
luego se baja a 250 mg. Se puede dar interediario, cuando se toma de manera continuada. Otra persona supervisa el
tratamiento. La abstinencia se puede monitorizar mediante la determinacin de etanol en el aire expirado o en la orina. Acta

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inhibiendo la enzima acetaldehdo-deshidrogenasa con el consiguiente aumento del acetaldehdo. Contraindicaciones:


cardiopata, neumopata grave, epilepsia y psicosis aguda
Cianamida clcica.- Tabletas de 50 mg cada 12 horaas. Su efecto aparece a las pocas horas de su administracin y
desaparece al da siguiente. Es un inhibidor reversible de la dopamina beta hidroxilasa. No interfiere en el metabolismo de la
dopamina y puede administtrarse a pacientes psicticos activos
Otras alternativas
IRSS.- Pueden producir una reduccin parcial y transitoria del consumo de alcohol durante los primeros 7-14 das de
tratamiento. No estn indicados para reducir el consumo de alcohol. Sin embargo, su efecto reductor del deseo (craving) y
efectos: antidepresivo, ansioltico y de mejora del sueo, anhednico, andisfrico, anti ideas rumiatorias, antifbicos, y otros
sntomas considerados de abstinencia postaguda del alcoholismo, inducen a considerarlos como coadyuvantres en el
tratamiento. Su indicacin es segura si existe un trastorno depresivo asociado al alcoholismo. Mejoran la calidad de vida del
paciente.
BDZ.- Sobre todo las de semivida corta y el cido gamma-hidroxibutrico (antagonista del GABA) son de elevado
riesgo de abuso y/o dependencia; por consiguiente, una vez finalizada la desintoxicacin, es ms seguro utilizar otros
ansiolticos como buspirona o tiaprida.
Carbamazepina y Valproato.- Se utilizan como coadyuvantes de las BDZ para el tratamiento de la desintoxicacin
en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas.
Gabapentina.- Es til para el tratamiento del trastorno del sueo, la ansiedad y la abstinencia del alcohol. No produce
dependencia. No tiene metabolismo heptico
Topiramato.- Tab. 100 mg. Iniciar con dosis bajas y progresivas: 25 mg/da, aumentar 25 mg cada semana hasta
llegar a 100 mg/da, y luego 50 mg cada semana hasta llegar a 300 mg/da. Consigue mayor reduccin del consumo, del deseo
de alcohol y de los niveles de gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT). Los efectos adversos ms frecuentes son: mareos,
parestesias, enlentecimiento psicomotor, deterioro de la concentracin o la memoria y reduccin del peso.
Estos tratamientos farmacolgicos deben complementarse con un abordaje psicoteraputico especfico, individual,
familiar y grupal, llevado a cabo por profesionales experimentados, los cuales decidirn el tipo de intervencin psicosocial ms
apropiado en funcin de las caractersticas del paciente y de su estado evolutivo.
Tratamientos psicolgicos.- La psicoterapia debe tener como objetivos: crear conciencia de enfermedad y fomentar la
motivacion necesaria para la abstinencia y la readaptacin del alcohlico.
Los ms utilizados son las intervenciones cognitivo-conductuales, y dentro de estas las tcnicas de prevencin de recadas y las
intervenciones cognitivo-conductuales multimodales.
Tambin es til la terapia de conducta basada en la doctrina de los reflejos condicionados y en la teora del aprendizaje que han
puesto en vigencia, nuevamente, los clsicos mtodos aversivos, empleando sustancias emticas (clorhidrato de apomorfina o
emetina), el electrocondicionamiento, as como la desensibilizacin, todos ellos con el fin de inhibir directamente la apetencia
a las bebidas alcohlicas.
Prevencin de recadas.- se considera el consumo de alcohol como una conducta sobreaprendida y la dependencia es
funcionalmente un aspecto relacionado con las dificultades para afrontar determinados problemas. Esta tcnica pone el
esfuerzo en conseguir la capacitacin del individuo para afrontar las situaciones de riesgo.
Intervenciones cognitivo-conductuales multimodales.- se trata en realidad del tipo de intervencin ms difundida,
ya que parten de la concepcin de que el consumo de alcohol es una conducta desadaptativa en la que influyen las expectativas
del uso del alcohol y las habilidades para afrontar determinadas situaciones.
Progrmas de bebida controlada.- se trata de programas tiles en sujetos con dependencia leve y que no presenten
contraindicaciones para este tipo de intervenciones. Terapeuta y paciente establecen los lmites sobre el consumo y el
seguimiento se realiza mediante un diario de consumo y del deseo. Los pacientes deben aprender a manejar el deseo de beber
en determinadas situaciones ambientales y ante determinados estados emocionales.
Programas de refuerzo comunitario.- se basa en los principios del aprendizaje instrumental y su finalidad consiste
en manejar reforzadores familiares, laborales y ambientales para conseguir y mantener la abstinencia. Inicialmente se puso en
marcha en contextos de ingreso (internados), pero ha demostrado su utilidad en el marco ambulatorio para pacientes con
muchos problemas asociados a su consumo.
Grupos de autoayuda.- Se trata de asociaciones de sujetos con un problema comn: el de la dependencia del alcohol.
Sus ventajas son: ser intervenciones gratuitas, atienden todos o casi todos los das de la semana, proporcionan un apoyo crtico
a los pacientes en proceso de recuperacin, se repasan las consecuencias negativas que el alcohol ocasiona en la vida del
alcohlico, se refuerza la abstinencia y la asistencia al grupo, se reciben consejos sencillos y tiles para la resolucin de
problemas que han servido a otros con problemas parecidos, y favorece la interaccin social.
Intervenciones breves.- Se trata de intervenciones de tipo motivacional cuyo objetivo es disminuir o suprimir el
consumo de alcohol. Entre las modalidades cabe distinguir el consejo mdico, las intervenciones muy breves y las breves. Los
elementos comunes son que se trata de intervenciones poco complicadas, ideales para ser realizadas en atencin primaria, y
dirigidas a pacientes con problemas no muy graves derivados de su consumo. Estn basadas en el modelo transterico sobre
los estadios del cambio. El mdico deber promover el cambio en los hbitos del consumo de sus pacientes y los problemas de
salud, analizar las alternativas ms eficaces, ayudar en la eleccin y mantenimiento de las estrategias ms idneas, informar

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sobre los beneficios del consumo moderado o de la abstinencia. Se aconsejan para consumo de riesgo, uso perjudicial y
dependencia leve.
Rehabilitacin.- Al lado de la abstinencia, que no debe considerarse como nico criterio para juzgar la eficacia del
tratamiento, la rehabilitacin juega un rol importante y tiene por objeto mejorar las relaciones interpersonales, el reajuste de la
dinmica familiar y la recuperacin de la actividad laboral. La psicoterapia familiar, la orientacin vocacional, la terapia
ocupacional y la ayuda de pacientes recuperados (Alcohlicos Annimos, Clubs de Abstemios), contribuyen importantemente
a este fin.
Abordaje psicoteraputico y psicosocial del paciente alcohlico.- Debe durar entre 1-2 aos. El objetivo es que la
adquisicin de un hbito de vida saludable y satisfactorio, en ausencia de bebidas alcohlicas. Para conseguirlo son
imprescindibles la consolidacin de la abstinencia, el aprendizaje de pautas de prevencin de racadas y la progresiva
normalizacin del paciente en los mbitos personal, familiar, laboral y social. Son de mayor utilidad las tcnicas de prevencin
de recadas, la entrevista motivacional, el modelo de reforzamiento comunitario y las terapias de grupo dirigidas por
profesionales. Los grupos de autoayuda tambin son tiles sobre todo en pacientes con escaso apoyo psicosocial.
XVIII. TABAQUISMO Y DEPENDENICA A LA NICOTINA
El tabaquismo es una farmacodependencia a la nicotina. Actualmente constituye un problema de salud mundial de elevada
mortalidad.
La nicotina es un alcaloide presente en diversas plantas, entre ellas el tabaco, de cuyas hojas secas se la extrae. La nicotina
inhalada va de la boca al alveolo pulmonar y de all al cerebro, con sensacin de peculiar placer, todo ello en siete segundos.
De acuerdo a la concentracin de nicotina en sangre, se estabiliza el nimo, se mejora el desempeo intelectual y aumenta la
capacidad de concentracin. Su uso crnico produce un efecto antidepresivo. Para mantener estos efectos el individuo vuelve a
fumar cuando el nivel de nicotina en sangre baja.
El humo del cigarrillo contiene ms de 4270 sustancias qumicas. En su fase gaseosa se encuentra: amoniaco, monxidode
carbono, cido hidrocinico, formaldehdo, metano, etc., en su fase slida se encuentra: partculas de agua, nicotina y alquitrn.
Adems de la nicotina, presente en el humo del tabaco, los hidrocarburos aromticos cclicos, las aminas aromticas, las
nitrosaminas del tabaco (NNK2) y el polonio 210influyen en la aparicin de diversos tipos de cncer por su accin mutgnica,
por alterar el DNA, por producir mutacin de los antioncogenes y por incrementar la expresin de oncogenes.
El SNC contiene receptores para la nicotina que liberan: hormonas psicoactivas, neuropptidos, catecolaminas, prostaciclinas,
tromboxano A2, entre otrassustancias. Disminuyen las prostaglandinas y las HDL. Incrementa las LDL y estimula la
agregacin plaquetaria
Etiologa.-Existen factores hereditarios comprobados por la mayor concordancia de tabaquismo en gemelos monocigticos
que en dcigticos y factores constitucionales comprobados porla mayor morbilidad del tabaquismo en mujeres con
componente comtico de masculinidad, p.e., hombros, caderas, trax, voz, etc.
Patrones de uso.- Actualmente la forma ms comn de dependencia est asociada a inhalacin del humo del cigarrillo, muy
pocos usan pipa o puros. El consumo en polvo y masticacin es menos probable que d lugar a una dependencia a nicotina. El
inicio ms rpido de los efectos fumando cigarrillos, provoca un patrn de hbito ms intenso, que es ms difcil de interrumpir
debido a la frecuencia del reforzamiento y a mayor dependencia fsica de la nicotina.
Epidemiologa.- Prevalencia de vida de uso de sustancias (69.5 %). Mayor uso en hombres (84 %) vs 56 % en mujeres (ao
2002). El 17 % incia el consumo entre los 12 a 14 aos, el consumo aumenta con la edad, el pico mximo se da entre los 19 a
34 aos. El primer contacto se da entre los 6 a 9 aos por imitacin o por curiosidad. El consumo est asociado a extraversin,
a disfrute en sociedad, a necesidad de ms contactos sociales y reuniones. La prevalenciade tabaquismo es mayor en la
depresin mayor. 3.8 millones de peruanos son fumadores. La adiccin del tabaco en el Per causa ms de 9000 muertes al
ao. Cada cigarrillo consumido disminuye en promedio 7 minutos de expectativa de vida del fumador
Mecanismo de accin.-La nicotina activa los circuitos cerebrales que regulan las vias de recompensa que tienen que ver con
sensaciones de placer. El deseo de consumir drogas est muy ligado a la dopamina y se ha demostrado que la nicotina acta
como agonista y estimula la liberacin de dopamina (incrementando sus niveles) en los circuitos de recompensa al disminuir
los niveles de MAO-A y MAO-B. La nicotina tambin acta imitando a la acetilcolina activando los receptores nicotnicos,
permitiendo la apertura de los canales o poros de la membrana celular, facilitando la entrada y salida de los iones en la clula.
La nicotina se une al receptor nicotnico alfa 4 beta 2 de acetilcolina en el cerebro, el cual es clave en la va de la adiccin. La
nicotina acta como agonista y estimula la liberacin de dopamina
Existen diferentes tipos de receptores nicotnicos incluso en la misma clula, unos son ms sensibles, otros actan ms rpido
pero luego se detienen y otros permanecen activos mientras la nicotina estr presente, o est presente algn otro agonista
similar. Al fumar, el circuito de placer se activa. Cada cigarro contiene 10 mg de nicotina y al fumarlo quedan 1 a 2 mg de
nicotina. La nicotina refuerza la dependencia fsica con la estimulacacin de la liberacin de dopamina en el cerebro, dando
como resultado sensaciones de corta duracin de recompensa/satisfaccin. Una cada en los niveles de nicotina conduce a
ansiedad y abstinencia, las cuales son barreras para dejar de fumar en forma exitosa
Efectos.- Inmediatamente, luego de fumar un cigarrillo, se produce un aumento de la frecuencia cardaca, de la presin arterial
y mayor consumo de oxgeno basal; 20 minutos despus se observa una gradual vasoconstriccin perifrica. Dosis bajas
estimulan el SNC y dosis altas paralizan el sistema respiratorio produciendo temblor y convulsiones. A nivel del EEG reducen
la frecuencia de ondas alfa.

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Criterios diagnsticos de dependencia de nicotina segn el DSM-IV-TR.- Un patron inadaptado de consumo de tabaco que
conduce a un deterioro o malestar clnicamente significativos expresado por tres o ms de los tems siguientes en algn
momento de un periodo continuado de 12 meses:
1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
Necesidad de cantidades marcadamente crecientes de nicotina para conseguir el efecto deseado
El efecto de las mismas cantidades de nicotina disminuye claramente con su consumo continuado
2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
Sndrome caracterstico de abstinencia
Se consume nicotina o similar para aliviar los sntomas de abstinencia
3. La nicotina es consumida con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo ms largo del que inicialmente se
pretenda
4. Existe un deeo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de nicotina
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con el consumo de nicotina, p.e., fumar uncigarrillo tras otro
6. Reduccin de importantes actividades por el consumo de sustancias p.e., dejar de ir a una conferencia importante porque se
sabe que en tal acto est prohibido fumar
7. Se contina consumiendo tabaco a pesar de tener conciencia de los problemas psicolgicos o fsicos que parece causar o
exacerbar, p.e., un mdico que a pesar de sus conocimientos sobre el tema sigue fumando
Criterior diagnsticos de abstinencia de nicotina.1. Consumo de nicotina durante, al menos, unas semanas
2. Interrupcin brusca o disminucin de la cantidad de nicotina consumida, seguida, a las 24 horas, por cuatro o ms de los
siguientes sntomas o signos:
Estado de nimo disfrico o depresivo
- Dificultad de concentracin
Insomnio
- Inquietud
Irritabilidad, frustracin o ira
- Disminucin de la frecuencia cardaca
Ansiedad
- Trastornos gastrointestinales
Necesidad o urgencia de nicotina
- Aumento del apetito o ganacia de peso
La existencia del sndromede abstinencia, con sntomas que desaparecen cuando se fuma, afirma la dependencia fsica. La
urgencia de fumar y el apetito aumentado son los sntomas que ms duran en el tiempo
Trastorno mental producido por nicotina: abstinencia de nicotina.- Se presenta debido a la supresin o reduccin brusca
del uso de sustancias que tienen nicotina (cigarrillos, puros, ppas, tabaco para mascar, chicle de nicotina). El sndrome de
abstinencia, en grandes fumadores, incluye, cambios de humor y conducta en las 2 horas que siguen despus de haber fumado
el ltimo cigarrillo, la sensacin de deseo llega a su mximo en las primeras horas y luego disminuye en das o semanas. Puede
haber leves sntomas de abstinencia al sustituir los cigarrillos por otros con bajo contenido de alquitran.
Como sntomas asociados presentan: aumento de ritmos lentos en el EEG, disminucin de catecolaminas, disminucin del
metabolismo, temblor, aumento de tos, cambios en el sueo REM, alteraciones gastrointestinales, cefalea, insomnio, deterioro
en tareas que requieren vigilancia
Dependencia sociocultural.- En nuestro pas suele fumarse en los ritos tradicionales de curanderismo y adivinacin. El estilo
de vida y los modelos sociales influyen en el inicio y mantenimiento del uso del tabaco. Son grupos modelos importantes: los
padres, los amigos, los dolos, los triunfadores, los socialmente prestigiados que son usados por la publicidad comercial, as
como la belleza, la fuerza, la virilidad, el xito, la corriente feminista, etc. Histricamente el tabaco se us en los rituales
fumndolo, pero tambin se consume masticndolo. En la selva peruana se fuma el siricapi(tabaco puro enrollado en papel
zig-zag o en hojas de pltano o maiz), el bidi (tabaco secado al sol y enrollado en tamburini = disparos melamoxilon) se
fuma en la India, Nepal, Tailandia e Indonesia. Actualmente preocupa que la promocin y la propaganda para el consumo del
tabaco se viene enfocando hacia la adolescencia
Dependencia econmica.-El tabaco proporciona empleos e ingresos a miliares de familias dedicadas a su cultivo, fabricacin
y comecio. El tabaco sostiene una industria publicitaria que rinde dos veces ms que el azcar y diez veces ms que elmaz
Consecuencias del tabaquismo para la salud.- Dependen de la nicotina y del humo del tabaco que contiene monxido de
carbono y diversas sustancias cancergenas. Produce 90 % de cncer pulmonar y bucal. 75 % de EPOC, bronquitis crnicas y
enfisemas. 51 % de ACV. 25 % de enfermedad coronaria y cardiopata isumica en varones menores de 65 aos. 20 % de
todos los tipos de cncer son por tabaco
El hbito de fumar est asociado con una mala salud y con una muerte prematura; y los fumadores empedernidos pasan 8 a 12
ms aos de vida con una mala salud con respecto a los no fumadores. El hbito de fumar es la causa ms importante de
enfisema y de bronquitis crnica, exacerva el asma y es causa de una declinacin tanto prematura como acelerada de la funcin
pulmonar. La mortalidad por la EPOC es 14 veces mayor en los fumadores en comparacin con los no fumadores. El riesgo
para desarrollar enfermedad cardiovascular, incluyendo enfermedad coronaria, la enfermedad cerebrovascular (accidente
cerebrovascular isqumico y hemorrgico), aneurisma dela aorta y de la enfemedad arterial perifrica aumentan con el hbito
de fumar. Las mujeres que fuman y toman anticonceptivos orales tienen mayor riesgo para sufrir de infarto cardiaco.
Tabaquismo involuntario o fumadores pasivos.- El riesgo de cncer para los cnyuges de fumadores activos es mayor que el
de la poblacin general, tambin los nios, ancianos, pacientes cardiacos y asmticos. Vivir con un fumador aumenta el riesgo
de un individuo para desarrollar enfermedad coronaria en un 25 %

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Madre y nio frente al tabaco.- Se ha comprobado el sufrimiento fetal y un aumento del 20 % de mortalidad perinatal en
madres que fuman un paquete diario de cigarrillos y de 35 % si excede este nivel. El uso del tabaco en el embarazo se asocia a
una tasa dos veces mayor de bajo peso al nacer. Los hijos de padres fumadores, durante el primer ao de vida, tienen mayor
incidencia de infecciones respiratorias como bronquitis y neumonas. Las mujeres que fuman y toman anticonceptivos orales
tienen un mayor riesgo para sufrir un infarto cardiaco.
Tratamiento.- En todo tipo de terapia la psicoeducacin es importante: se debe informar ampliamente sobre los riesgos del
tabaquismo. Los efectos del dejar de fumar que benefician tanto la salud actual y futura (mejora la funcin pulmonar,
disminuye el riesgo para sufrir un infarto de miocardio en un 50 % en el primer ao, etc. ), mejora la expectativa de vida (Si
deja de fumar a los 30 o menos aos gana 10 aos de vida, si deja de fumar a los 40 o menos aos gana 9 aos, si deja a los 50
o menos gana 6 aos y si deja a los 60 o menos aos gana 3 aosde vida)
La mayor parte de los mtodos efectivos para dejar de fumar combinan la farmacoterapia con consejera y apoyo en el
comportamiento. La farmacoterapia actual aproximadamente duplica la probabilidad de dejar el hbito. La consejera y el
apoyo en el comportamiento aumentan la probsabilidad de tener xito al dejar de fumar.En el tratamiento se debe enfocar dos
componentes importantes de la adiccin: Uno relacionado con la accin farmacolgica de la nicotina inhalada y el otro con
factores del comportamiento.
Los tratamientos farmacolgicos han sido poco alentadores. Se ha usado tranquilizantes diversos, cafeina y nicotina en forma
de goma de mascar o de parches drmicos, hay que tener cuidado con estos ltimos por los riesgos cardiacos que implican si el
paciente fuma durante su uso. Actualmente se est comercializando la vareniclina que es muy prometedora; tambin se estn
desarrollando nuevas investigaciones en deshabituacin del tabaco que incluyen: nuevas terapias de reemplazo de la nicotina,
vacunas de nicotina, el papel del sistema endocanabinoide y los inhibidores selectivos de la monoamino oxidasa. Respecto al
aspecto comportamental, la psicoterapia conductual con desensibilizacin sistemtica unida a relajacin y asesoramiento es la
ms til.En el tratamiento hay que tener en cuenta que:
Dejar de fumar es a menudo una tarea larga y difcil
La mayora de los fumadores desea dejar el hbito
La mayora de las personas trata de dejar el hbito de fumar sin ninguna asistencia farmacolgica
La adiccin lleva a la recada
La mayora de los fumadores hace 5 a 7 intentos antes de por fin tener xito
Menos del 3 % de los que dejan de fumar sin ayuda siguen sin fumar despus de 1 ao
La evaluacin de los sntomas de abstinencia de nicotina y la recompensa es crucial para superar la adiccin a fumar
Los sntomas de abstinencia son una causa mayor de fracaso en los intentos para dejar de fumar
Los sntomas de abstinencia duraderos hacen que los intentos por dejar de fumar sean ms difciles
Debemos ayudar a los pacientes a entender la naturaleza transitoria de algunos de los sntomas de abstinencia para que
el intento de dejar de fumar sea ms exitoso
Los fumadores desean que su mdico les recomiende que dejen de fumar
Los fumadores sealan que el consejo de un profesional de la salud es clave para motivar un intento de dejar de fumar
Una intervencin breve sobre la dependencia del tabaco es efectiva y deber ofrecerse a todo usuario de tabaco por lo
menos una intervencin breve
Los pequeos xitos en dejar de fumar son clnicamente significativos debido a las grandes ganancias en la salud
Las intervenciones para dejar de fumar estn calificadas como uno de los tratamientos con mejor costo-efectividad
Deber aconsejarse a todos los fumadores para que dejen de hacerlo y deber estimularse a los que estn motivados
para que usen una medicacin
Prevencin del tabaquismo
La intervencin preventiva es la actividad ms importante por las dificultades que implica el tratamiento. En prevencin
primaria tenemos que actuar a nivel de agente, husped y ambiente; a nivel de husped
Sntomas asociados.- Angustia por incapacidad de dejar de fumar, en especial cuando tienen sntomas de problema fsico
grave exacerbado por la nicotina. Tienen dificultades para mantenerse en contextos laborales o sociales en los que est
prohibido fumar (el no fumador fuma el 30 % del fumador. Los nios nacen con menos peso, asma y bronquitis).
Curso.- Es variado. En algunos la dependencia es breve, y consiguen dejarlo, varios casos presentan sndrome de abstinencia
que persiste por das o semanas. El ndice de recadas es mayor del 50 % en los primeros 6 meses y 70 % en los primeros 12
meses. Despus de 1 ao de abstinencia es improbable una recada. La dificultad para abandonar su uso puede deberse a lo
desagradable delsndrome de abstinencia, al hbito de fumar, presencia de otros fumadores y disponibilidad de cigarrillos.
XIX. TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD
La diferenciacin sexual se inicia hacia la octava semana de gestacin, gracias a la presencia del cromosoma Y, y ms
especficamente a la presencia del antgeno U-Y, que determina la aparicin de los testculos. Cuando no existe el cromosoma
Y, la gnada primaria evolucionar hasta convertirse en ovario. Posteriormente ser la presencia o no de andrgenos fetales lo
que condicionar la presencia de genitales externos masculinos o femeninos. Despus del nacimiento, tendrn ms importancia
los factores ambientales que los biolgicos para completar la diferenciacin sexual.
Las alteraciones de la diferenciacin sexual aparecern cuando los sistemas cromosmicos y/o hormonales estn
alterados en su normal funcionamiento. En lo que respecta a los cromosomas puede haber prdidas o adiciones, deformaciones

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y roturas. Los casos ms conocidos y mejor estudiados son el sndrome de Turner con cariotipo 45, X y el sndrome de
Klinefelter con cariotipo XXY.En otras ocasiones no existen anomalas cromosmicas, pero si existen discrepancias entre los
genitales internos y externos. Es el caso del sndrome de feminizacin testicular, en el que an habiendo una frmula
cromosmica XY, el feto desarrolla genitales externos femeninos. Esta anomala es debida a la aparicin de una insensibilidad
celular a los andrgenos circulantes; los genitales internos no se desarrollan en el sentido femenino, debido a que los testculos
funcionantes segregan la sustancia inhibitoria de los conductos de Muller.
El sndrome adrenogenital sera la consecuencia de una alteracin de la sntesis de cortisol de origen gentico. La
produccin de otras hormonas suprarrenales estara aumentada, teniendo stas por lo general una accin andrognica. Si esto
sucede en un feto hembra, se producir una androgenizacin de ste, con rganos genitales externos ambiguos o claramente
masculinos, mantenindose los genitales internos femeninos. Naturalmente esto podr provocar el nacimiento a una
adscripcin de sexo civil errnea y por consiguiente una educacin dirigida hacia dicho sexo civil.
Disfunciones sexuales.- Son trastornos relacionados con una fase particular de la respuesta sexual. Pueden deberse a
problemas biolgicos (bigenas), a conflictos interpersonales o intrapsiquicos (psicgenas) y ms frecuentemente a una
combinacin de ambos factores. La disfuncin puede aparecer desde los primeros momentos de la conducta sexual adulta del
individuo o iniciarse en estadios ms tardos de la vida de ste. Puede ser permanente o situacional.
Efectos de la enfermedad sobre la sexualidad.- Existen pocos trastornos orgnicos capaces de destruir totalmente la
respuesta sexual. La funcin sexual slo queda bloqueada parcialmente en la diabetes, las lesiones neurolgicas o vasculares o
a una edad avanzada, pero la respuesta de angustia del paciente ante una respuesta inadecuada suya o de su pareja es capaz de
desencadenar un bloqueo total, precisamente a causa de esas reacciones emocionales. Los efectos de muchas enfermedades
orgnicas sobre la conducta sexual son generales y no especficas.Las disfunciones sexuales pueden ser secundarias a cualquier
proceso sistmico, enfermedades infecciosas o quirrgicas de rganos genitales o pelvis, lesiones vasculares o nerviosas de
dichas zonas, trastornos endocrinolgicos y alteraciones neurolgicas.
La diabetes es una de las enfermedades que con mayor frecuencia produce disfunciones sexuales. 1 de cada 2 varones
diabticos la presentan, sobre todo si son mayores de 50 aos. Tanto en el varon como en la mujer diabtica, el trastorno sexual
parece estar producido por la neuropata y la microangiopata.
La enfermedad vascular arteriosclertica es una causa relativamente frecuente de impotencia en los varones de ms de 35 aos,
asociada o no con el tabaquismo, la diabetes tipo 2, la dislipemia tipo IIa y IIb y la hipertensin arterial. La causa estara en una
disminucin de la vascularizacin peneana de los enfermos con disfuncin erctil.
La insuficiencia renal crnica produce casi siempre un marcado deterioro de la funcin sexual. La dilisis suele
empeorar el cuadro de impotencia, incrementando en ocasiones el impulso sexual, lo que suele agravar el problema.
Efectos de las drogas de abuso sobre la sexualidad.
Alcohol.- es una sustancia depresora del SNC. Primero deprime los centros cerebrales que controlan el miedo
produciendo as una desinhibicin. Si se aumenta la cantidad de alcohol ingerida, deprime la actividad cortical y bloquea las
funciones cognitivas, en dosis ms altas produce prdida de conciencia y coma. Los efectos ansiolticos del alcohol aparecen a
pequeas dosis de alcohol y pueden liberar las inhibiciones lo suficiente como para producir, aunque por poco tiempo, un
aumento de la lbido en las personas desinhibidas. Dosis ms altas de alcohol deprimen la conducta, incluyendo la conducta
sexual. El consumo abusivo y continuado de alcohol perjudica la conducta sexual en ambos sexos, pero sobre todo en el
hombre, relacionndose con lesiones vasculares y neurolgicas.Con otras drogas, en general, se repite el patrn visto para el
alcohol.
Frmacos y disfunciones sexuales.- Los efectos de los frmacos sobre la funcin sexual no son bien conocidos. Es
posible que intervengan otros factores como la propia enfermedad, la variabilidad personal y la sugestin del paciente.
La metildopa produce impotencia en los va rones y en dosis elevadas anorgasmia en la mujer y eyaculacin retrgrada
en el varn. Las tiacidas y las espironolactonas producen disminucin del deseo sexual en ambos sexos y disfuncin erctil en
el varn. Los bloqueantes adrenrgicos, los beta bloqueantes, los estrgenos y corticoides alteran el deseo sexual y la
excitacin.
Los antidepresivos producen descenso de la libido, alteraciones en el inicio y mantenimiento de la relacin sexual, la
eyaculacin, el orgasmo y la lubricacin vaginal (la incidencia es ms elevada con los IMAO, ISRS y tricclicos); el priaprismo
se ha relacionado con el empleo de trazodona y paroxetina. Parece que los mecanismos de accin son el aumento de los valores
de serotonina a nivel central y el bloqueo perifrico de receptores colinrgicos.
Los neurolpticos se han relacionado con la disminucin de la libido, impotencia y retardo e o incapacidad
eyaculatoria.
Evaluacin de las disfunciones sexuales.- Se debe entrevistar a la pareja conjuntamente despus de una entrevista individual.
En la historia clnica debe aclararse:
a) Momento de aparicin del problema (desde el principio de la relacin o despus de una vida sexual normal)
b) El deseo sexual de cada uno de los miembros de la pareja.
c) La relacin conyugal general.
d) El desarrollo sexual de cada uno de los miembros de la pareja incluyendo experiencias traumticas
e) Enfermedades fsicas y psiquitricas pasadas o presentes con sus correspondientes tratamientos
f) Consumo de alcohol y drogas

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g) Embarazos, partos y abortos. Mtodo anticonceptivo.


h) Relaciones sociales de cada uno de los miembros de la pareja.
i) Motivacin para el tratamiento
j) Exploracin fsica y pruebas complementarias.
Disfunciones sexuales especficas:
Deseo sexual hipoacivo.- Es ms frecuente en mujeres, pero puede darse en ambos sexos. Puede ser primario (cuando
el deseo ha sido hipoactivo siempre) o secundario (cuando la disminucin del deseo aparece en relacin a acontecimientos
vitales desafortunados, discrepancias en el seno de la pareja y trastornos fsicos). El tratamiento es etiolgico cuando se
identifica la causa.
Disfuncin erctil.- Es la imposibilidad de conseguir una ereccin o de mantenerla el tiempo necesario para
conseguir un coito satisfactorio. Es ms frecuente la secundaria. Causas comunes:
a) Ansiedad anticipatoria hacia su conducta sexual
e) Arterioesclerosis
b) Abuso de alcohol
f) Otras enfermedades sistmicas
c) Efectos secundarios de algunos frmacos
g) Disminucin de la funcin sexual relacionada
d) Diabetes
con la edad
El tratamiento combina estrategias psicolgicas y biolgicas. El tratamiento psicolgico incluye manejo de la
ansiedad y tcnicas especficas de terapia sexual. El tratamiento fsico puede ser etiolgico o basado en acciones especficas a
nivel del aparato genital; farmacolgico (inyecciones intracavernosas de relajantes de msculo liso, papaverina o
prostaglandina E1), aparatos de vaco y quirrgicas como la insercin de prtesis semirrgidas. Un frmaco eficaz es el
sildenafilo que acta como inhibidor de la fosfodiesterasa tipo V.
Trastorno de excitacin sexual en la mujer.- Es la incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la
respuesta de lubricacin propia de la fase de excitacin hasta la terminacin de la actividad sexual, sin que pueda explicarse su
presentacin por una enfermedad mdica o por los efectos fisiolgicos de una sustancia. Causas: temor de la mujer de no
alcanzar el orgasmo, su auto observacin crtica, su dificultad en comunicar sus deseos erticos a su pareja y la incapacidad de
lograr una autonoma sexual. El tratamiento, en ausencia de factores fsicos, debe incidir sobre los factores psicolgicos que
presenta la paciente.
Trastornos orgsmicos femeninos.- Es la ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de
excitacin normal, sin que pueda explicarse por una enfermedad mdica o los efectos fisiolgicos directos de una sustancia.
Factores psicolgicos: los temores inconscientes en torno a la sexualidad, el temor, la vergenza y el sentimiento de
culpabilidad debidos a una educacin restrictiva, los conflictos relativos al papel femenino y a la actividad y pasividad, el
temor a los varones, el temor a perder el control, el temor al rechazo y al abandono, las relaciones de pareja hostiles y los
trastornos psicopatolgicos graves, incapacidad de la pareja para excitarla o mostrarle afecto, el cansancio y el trastorno
depresivo.
El tratamiento abarca la terapia sexual y la terapia conyugal (en caso de una mala relacin de pareja). El objetivo
principal es extinguir o disminuir el hipercontrol involuntario del reflejo orgsmico de la paciente.
Trastornos orgsmicos masculinos:
Eyaculacin precoz.- es la eyaculacin persistente o recurrente en una respuesta a una estimulacin sexual mnima
antes, durante o poco tiempo despus de la penetracin y antes de que la persona lo desee. A menudo la mujer no consigue
gratificacin sexual. Es frecuente en varones jvenes durante sus primeras relaciones sexuales (a veces en condiciones
inadecuadas: prisas, lugares ms o menos pblicos), y generalmente mejora a medida que stos van adquiriendo ms
experiencia. Tratamiento: terapias sexuales de base conductista (tcnica de parada y vuelta a empezar y tcnica de pressing) o
ISRS.
Eyaculacin retardada.- es la ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitacin
sexual normal. Se debe tener en cuenta la edad del individuo y el tipo de estimulacin, intensidad y duracin. Causas: consumo
de frmacos como los IMAO y los antipsicticos, inhibicin psicolgica general en las relaciones con las mujeres.
Disfunciones sexuales por dolor:
Vaginismo.- es la aparicin persistente o recurrente de espasmos dolorosos de los msculos vaginales durante la
relacin sexual. En ocasiones puede suceder fuera de las relaciones sexuales (exploracin ginecolgica). Mayormente se
produce en mujeres con marcados rasgos fbicos (sobre todo miedo exagerado al dolor), desconocimiento o mala informacin
sexual, aversin hacia las relaciones sexuales y suele empeorar cuando la pareja es inexperta o no tiene consideracin con la
mujer. Este trastorno tiene una repercusin psicolgica sobre la mujer mayor que el resto de las disfunciones femeninas, al
impedir el coito de forma total o parcial e imposibilitar en la mayora de los casos la concepcin.
Tratamiento: estrategia conductista gradual. Exponer a la paciente a estmulos progresivamente ansigenos, desde la
visin de sus genitales, la introduccin de uno de sus dedos vaginalmente , hasta la penetracin del pene de su pareja. Al
mismo tiempo ensearle ejercicios de relajacin para vencer el espasmo vaginal.
Dispareunia.- es el dolor genital recurrente o persistente asociado a la relacin sexual, tanto en varones como en
mujeres. Es ms frecuente en mujeres. El dolor puede deberse a la insuficiente secrecin vaginal, a cicatrices dolorosas, a
procesos infecciosos vaginales o a patologa plvica como endometriosis, quistes ovricos y tumores.
Tratamiento depende de la causa. La eyaculacin dolorosa es un trastorno raro causado en ocasiones por uretritis y
prostatitis, aunque no siempre se detecta la causa.

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Parafilias o trastornos de la inclinacin sexual.- Son trastornos de la preferencia sexual. Se asocia al hecho de obtener una
excitacin sexual a travs de estmulos que no se consideran normales en la sociedad en la que vive el individuo. La
caracterstica esencial es la presencia de repetidas e intensas fantasas sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o de
comportamientos sexuales que por lo general engloban objetos no humanos, nios u otras personas que no consienten, o el
sufrimiento o humillacin de uno mismo o de la pareja.
Se puede calificar una determinada preferencia sexual como anormal, tomando como base tres criterios:
La mayora de los individuos de una sociedad la consideran anormal.
La preferencia sexual puede causar dao a otros.
La persona que tiene esa preferencia sufre sus consecuencias (p.ej., conflicto entre las preferencias sexuales y las
normas sociales).
Tenemos dos grandes grupos: trastornos de la preferencia del objeto sexual y de la preferencia sexual.
Trastornos de la preferencia del objeto sexual
Fetichismo.- un objeto inanimado constituye la nica forma o la preferida de llegar a la excitacin sexual. Los objetos
fetichistas ms frecuentes son los zapatos de tacn, la ropa interior femenina, a menudo asociados al olor y la textura de los
objetos. La mayor parte de los fetichistas son varones y generalmente heterosexuales
Transvestismo fetichista.- se puede considerar una forma especial de fetichismo. En este trastorno slo se alcanza la
excitacin sexual al ponerse la ropa del otro sexo. Casi todos son varones y comienzan generalmente despus de la pubertad.
Algunos van completamente vestidos de mujeres. Diagnstico diferencial con transexualismo (no aparece excitacin sexual al
ponerse ropas de mujer)
Paidofilia.- la nica forma de llegar a la excitacin sexual es mediante actividades sexuales repetidas (o fantasas de esa
actividad) con nios prepberes. La mayora son varones, de mediana edad y escasamente solicitan ayuda mdica.
Trastornos de la preferencia sexual.
Exhibicionismo.- la excitacin sexual la consiguen enseando de repente los genitales a un extrao que no suele estar
preparado para ello. Por lo general, se produce una tensin creciente que slo se libera con el acto exhibicionista. La mayora
suelen ser varones que buscan sorprender o disgustar a una mujer. Si comienza en la edad media o avanzada, debe considerarse
la posibilidad de un trastorno orgnico cerebral o un alcoholismo.
Voyeurismo.- el medio preferido o nico de excitarse sexualmente es contemplar la actividad sexual de otros,
Generalmente son varones, heterosexuales y con problemas de inhibiciones y de contacto con el sexo femenino.
Sadomasoquismo.- es la preferencia sexual que implica humillacin o dao a otros. En general, algolagnia es el
placer que produce provocar o sufrir dolor. Si el individuo prefiere recibir este tipo de estimulacin se denomina masoquismo,
si prefiere administrarlo se llama sadismo. Es frecuente encontrar formas leves de estas conductas, en las relaciones sexuales y
se las considera normales; otras por el contrario puede producir heridas graves y la muerte. Slo se diagnostica, cuando la
actividad sadomasoquista es la fuente ms importante de placer o es necesario para la estimulacin sexual.
Evaluacin de las parafilias:
a) Identificar el problema
e) Evaluar el papel de la conducta anormal en la vida del
b) Descartar un trastorno mental
paciente (conseguir la excitacin sexual, aliviar la soc) Valorar el funcionamiento sexual normal
ledad y ansiedad)
d) Valorar la motivacin delpaciente
Tratamiento.- Es difcil por la escasez de tcnicas adecuadas y por falta de colaboracin del paciente. El abordaje psicolgico
utiliza tcnicas derivadas de la teora del aprendizaje, destinadas a instaurar conductas nuevas mediante el refuerzo, el
autocontrol, tcnicas masturbatorias destinadas a facilitar el cambio en la preferencia sexual, entrenamiento en habilidades
sociales, terapia cognitiva y terapia de pareja. Evitar las terapias que pretendan eliminar las conductas desadaptadas mediante
el castigo.
Trastornos de la identidad de gnero
Se caractrizan bsicamente por la presencia de un intenso malestar o disforia con el sexo asignado. Se consideran
trastornos de salud mental en la medida en que implican patrones de comportamiento que conllevan un sufrimiento
significativo y una gran desventaja adaptativa. Se consideran 4 entidades:
Trastorno de la identidad de gnero en adolescentes y adultos.- Tambin denominado transexualismo, o ms
recientemente transexualidad, que puede definirse como una forma extrema de disforia de gnero, se caracteriza por una
identificacin acusada y persistente con esotro sexo, un malestar persistente con el propio sexo y un sentimiento de
inadecuacin con el rol genrico, lo cual provoca un profundo malestar psicolgico y alteraciones significativas en el rea
social, ocupacional o en cualquier otro aspecto importante del funcionamiento. Es 2 a 6 veces ms frecuente en los varones que
en las mujeres, 1 de cada 11,000 varones y 1 de cada 30,000 mujeres. Incidencia de 0.14-0.17 casos nuevos por cada 100000
hab/ao. Etiopatogenia desconocida, la teoria ms aceptada apoya la hiptesis de un sustrato biolgico que tiene su origen en el
periodo fetal y perinatal.
Trastorno de la identidad de gnero en la infancia.- Que se caracteriza por un deseo repetido en el nio de ser del
sexo opuesto o la insistencia de que lo es, por presentar fantasias al respecto, por una preferencia y un deseo intenso por la
vestimenta, los juegos, pasatiempos y compaeros del otro sexo y por un malestar persistente con el propio sexo.

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Transvestismo no fetichista.- Se manifiesta por llevar ropas del sexo opuesto durante una parte de la vida a fin de
disfrutar de la experiencia transitoria de pertenecer al sexo opuesto y de reducir la tensin o ansiedad del paciente, pero sin
ningn deseo de un cambio de sexo permanente o de ciruga.
Otros trastornos no especificados.- Que incluyen los cuadros de disforia de gnero asociados a enfermedades
intersexuales y a preocupaciones persistentes por la castracin openectoma.
Recomendaciones teraputicas generales:
Abordaje integral por un equipo multidisciplinario.- El equipo lo conformarn: psiclogo, endocrinlogo, cirujano
plstico, quienes haran a) una evaluacin diagnstica, b) psicoterapia, c) control de la experiencia de vida real,d) terapia
hormonal: Androgenizacin (andrgenos) en transexuales mujer a varn y feminizacin (antiandrgenos +estrgenos) en
transexuales varn a mujer, e) tratamiento quirrgico: para transexuales varn a mujer incluye ciruga de aumento de mamas,
ciruga genital o vaginoplasta y, en ocasiones, ciruga esttica facial, de la nuez o las nalgas. Los transexuales mujer a varn
son sometidos a mastectoma, histerectoma con ooferectoma,pero nosiempre a ciruga genital (faloplasta o metaidoioplasta)
por ser ms compleja y de peores resultados.
Abordaje especfico por el especialista en saludmental.- El profesional de la salud mental es quien lleva a cabo los
tres primeros procedimientos (a,b,c). Estos profesionales deben tener una formacin clnica que les permita no slo evaluar y
tratar los trastornos de identidad sexual, sino tambin poseer competencias clnicas para el diagnstico y tratamiento de los
trastornos mentales en general, dentro de sus tareas estn: a) Tarea diagnstica.- para esto debe documentar la historia clnica:
el diagnstico de los trastornos de la identidad sexual se basa en la clnica y, por tanto, en la informacin suministrada por el
pacietne, pues no hay ninguna prueba especfica para su diagnstico; debe realizar una escrupulosa historiaclnica, orientada al
desarrollo del sexo, desarrollo psicosexual, orientacin sexual, imagen corporal y aspectos de la vida cotidiana, debe hacer una
exploracin fsica desde el punto de vista ginecolgico, androlgico/urolgico y endocrinolgico y debe hacer la evaluacin
clnica desde el punto de vista psiquitrico-psicolgico para detectar problemas psicopatolgicos. Tambin debe realizar el
diagnstico de trastorno de identidad sexual y su diagnstico diferencial, segn el DSM-IV y CIE-10, el diagnstico diferencial
debe establecerse con: 1) Tratornos psiquitricos como trastornos psicticos que cursan con ideas delirantes de pertenecer al
otro sexo, trastorno obsesivo-compulsivo caracterizado por dudas recurrentes con respecto a su gnero, trastornos de la
personalidad sobre todo de tipo lmite que presentan insatisfaccin con su gnero o manifestaciones puntuales de disforia de
gnero; 2) Homosexualidad afeminada, en este caso la orientacin sexual del individuo es hacia personas del mismo sexo, pero
tienen clara su identidad de gnero, que se corresponde con su sexo; 3) Transvestismo fetichista (para obtener placer sexual) o
no fetichista (por ansiedad); 4) Orientacin sexual egodistnica, el individuo no tiene dudas sobre su identidad y orientacin
sexuales pero deseara que fuera diferente; 5) Trastorno de la maduracin sexual, el individuo tiene dudas sobre su identidad u
orientacin sexual y ello le produce ansiedad y depresin; 6) Intersexualidad, estos pacientes pueden presentar disforia sexual
por su condicin,pero su identidad de gnero es acorde con el sexo asignado al nacer. No obstante tambin puede existir un
trastorno de identidad de gnero; 7) Transformistas femeninos o masculinos, estos sujetos visten o interpretan el papel de la
feminidad o masculinidad respectivamente con frialdad artstica y de espectculo (crtica o parodia); 8) Varones afeminados o
mujeres masculinizadas, muchos varones y mujeres tienen cualidades fenotpicas, cognitivas y conductuales ms cercanas a las
caractersticas del sexo opuesto. No obstante tienen clara su identidad de gnero. Tambin deben realizar el diagnstico de
cualquier trastorno psiquitrico comrbido y considerar su tratamiento: estos pacientes con frecuencia presentan trastornos de
adaptacin con sntomas depresivos, ansiosos o fbicos, as como ideacin suicida reactiva, como consecuencia del profundo
malestar que genera el trastorno, de las dificultades que habitualmente encuentran para conseguir la reasignacin sexual y de
las recuperaciones en los mbitos social, familiar y de pareja. Ello tambin puede condicionar una mayor prevalencia de
trastornos por consumo de sustancias, sobre todo en situaciones de marginacin social..b) Asistencia y tratamiento.- Informar
al paciente sobre las opciones de tratamiento y sus implicaciones, clarificar los deseos del paciente y corregir las falsas
expectativas. Favorecer la adaptacin durante la experiencia de la vida real. Administrar psicoterapia si es necesario.
Determinar la elegibilidad y la disposicin del paciente para el tratamiento hormonal y quirrgico. Realizar informes y
recomendaciones oficiales a los especialistas mdicos o quirrgicos. Educar a familiares, empleados e instituciones acerca de
los trastornos de identidad de gnero.Estar disponible para el seguimiento o la evolucin de los pacientes atendidos. c)
Abordaje especfico de las diferentes categoras diagnsticas.- el tratamiento de la transexualidad est orientada a la
reasignacin se sexo y requiere un abordaje interdisciplinario psiquitrico-psicolgico, hormonal y quirrgico. El trastorno de
la identidad de gnero en el adolescente plantea consideraciones especficas. Se aconseja retrasar hasta la mayora de edad
cualquier interevencin quirrgica.Puede iniciarse tratamiento hormonal reversible, siempre con la autorizacin de sus padres
o tutores, con anlogos de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LRLH) precozmente a partir de los 16 aos o
antes de alcanzar el estado II de Taner, para frenar los cambios puberales y facilitar as los cambios tras la reasignacin sexual
en caso de confirmarse el diagnstico. En el trastorno de la identidad de gnero en la infancia la actitud debe ser expectante y
dirigida a favorecer la adaptacin del nio a su entrorno y a orientar a la fmilia. El transvestista no fetichista habitualmente
oculta su conducta, no solicita ayuda mdica y, si consulta, lo hace por sntomas de predominio ansioso, entonces se le indicar
ansiolticos y tcnicas de modificacin de la conducta.
XX. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

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ANOREXIA NERVIOSA (AN)


La AN se caracteriza por una profunda distorsin de la imagen corporal y una implacable bsqueda de delgadez, con
prdida deliberada de peso, mantenida por el enfermo, que a menudo llega a la inanicin.
La AN es una enfermedad de etiopatogenia slo parcialmente conocida, cuya sintomatologa inicial est centrada no
en la anorexia, sino en el deseo irrefrenable de delgadez (por una alteracin en la percepcin) y la consiguiente resistencia a
comer o a retener lo ingerido. Este elemento nuclear dar lugar, con el paso del tiempo, ms o menos rpidamente segn los
casos, a un complejo sindrmico en el destacan las extravagantes auto limitaciones dietticas, las alteraciones conductuales
destinadas a reforzar la conducta de evitacin de la comida, la percepcin distorsionada de la imagen corporal, el intenso
miedo a engordar que no disminuye, a pesar de la progresiva delgadez, y diferentes alteraciones psicopatolgicas y fsicas que
aparecen como consecuencia de la creciente desnutricin.
La AN est considerada en la actualidad como una entidad nosolgica perfectamente individualizada, con
caractersticas etiopatognicas, fenomenolgicas, evolutivas y teraputicas que la diferencian claramente de otros cuadros de
desnutricin psicgena.
CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA LA ANOREXIA NERVIOSA SEGN EL DSM-IV.
1. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando ladead y la talla (p.e.
prdida de peso que da lugar a un peso inferior al85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal
durante el perodo decrecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al85 % del peso esperable).
2. Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
3. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la auto evaluacin o
negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal.
4. En las mujeres post puberales, presencia de amenorrea, p.e. ausencia de al menos 3 ciclos menstruales consecutivos
(considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos
hormonales p.e. con la administracin de estrgenos).
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante el episodio de AN, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p.e. provocacin del
vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas)
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de AN, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p.e.
provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas)
EPIDEMIOLOGA
La AN es una enfermedad que afecta fundamentalmente, pero no exclusivamente, a mujeres entre los 10 y 20 aos,
aceptndose que la edad de inicio ms frecuente se sita entre los 13 y los 18 aos (con un promedio de 15 aos). Prevalencia:
0.5 a 1 %. Es ms frecuente en mujeres. Los grupos de riesgo son mujeres jvenes cuyas profesiones requieren estar delgadas
como modelos, bailarinas, estudiantes de ballet, gimnastas, modelos, etc., en los cuales la prevalencia es 3 o 4 veces mayor. Es
ms comn en pases desarrollados. Se presenta en todas las clases sociales
ETIOPATOGENIA.
La AN se considera en la actualidad un trastorno de etiologa multifactorial y que slo puede ser comprendida desde un
punto de vista etiopatognico con un enfoque biopsicosocial, identificando factores predisponentes, desencadenantes y
perpetuantes. Las formulaciones biologistas, psicodinnicas y sociogenticas no pueden explicar de forma aislada el inicio, el
desarrollo y la perpetuacin del proceso.
1. Factores predisponentes. Dentro de stos deben diferenciarse los individuales, los familiares y los socioculturales.
Los factores predisponentes individuales. edad entre 13 y 18 aos, sexo femenino, adems, alteraciones
cognitivas consistentes en un pensamiento concreto con razonamiento dicotomizado (todo o nada); los trastornos
psicopatolgicos consistentes en alteracin de la percepcin de la imagen corporal, hiperresponsabilidad, rigidez,
dependencia, sentimiento de ineficacia, conformismo, necesidad de aprobacin, falta de respuesta a las necesidades
internas, trastorno afectivo, introversin/inestabilidad; la vulnerabilidad neuroendocrinap.e.obesidad.
Los factores predisponentes familiares. familiares con trastorno afectivo, familiares con adicciones, familiares con
trastorno de la ingesta, obesidad materna, adems,comprenden tanto la estructura y la dinmica familiares
(sobreproteccin, alto nivel de aspiraciones, rigidez, eternizacin de conflictos, tendencia a implicar al nio en los
conflictos parentales, estilo de relacin en el que no se reconocen los lmites individuales y se obstaculiza el
desarrollo de un sentimiento reautonoma) como los aspectos genticosestudiados a travs de investigaciones
clnico-epidemiolgicas, con estudios sobre gemelos y sobre la asociacin de la AN con otras enfermedades
determinadas genticamente.
Los factores predisponentes socioculturales. determinados por estudios epidemiolgicos y transculturales, tienen
un papel primordial en la gnesis del cuadro p.e. la sobrevaloracin de la delgadez, el cambio de papel de la mujer en
la sociedad, la presin publicitaria, valores estticos predominantes, nivel social medio/alto, etc.
2. Factores precipitantes o desencadenantes. El principal es la dieta restrictiva. En muchos casos se puede identificar una
reaccin depresiva como claro factor desencadenante. En ocasiones la AN se inicia tras situaciones de cambio a nivel
familiar o escolar (separaciones y prdidas, rupturas conyugales del padre), enfermedades adelgazantes, acontecimientos

59

3.

vitales estresantes, cambios corporales adolescentes, contactos sexuales, incremento rpido de peso, crticas sobre el
cuerpo, traumatismo desfigurador, incremento de la actividad fsica, etc.
Factores perpetuantes o de mantenimiento. El principal es la alteracin psicopatolgica consecutiva a la inanicin o a
la desnutricin, la desnutricin favorece la aparicin de alteraciones psicopatolgicas como la sintomatologa obsesivacompulsiva en relacin a la comida, irritabilidad, labilidad emocional, prdida de la capacidad de concentracin,
digripnia, etc (esta sintomatologa cede con la realimentacin). Adems son factores perpetuantes, los factores
predisponentes no resueltos: individuales, familiares y socioculturales persistentes p.e. interaccin familiar alterada
(disfuncin familiar), aislamiento social, cogniciones anorxicas, actividad fsica excesiva, yatrogenia, etc.

CLNICA.
El inicio de la AN suele ocurrir entre los 10 y los 20 aos. Los pacientes fuera de este rango de edad son atpicos y,
por lo tanto, se debera cuestionar su diagnstico.
En todos los pacientes est presente un miedo intenso a ganar peso y convertirse en obesos, locual contribuye a su falta de
inters e incluso resistencia a la terapia. La mayora de las conductas aberrantes dirigidas a perder peso se realizan en secreto.
Los pacientes con AN generalmente rehusan comer con sus familiares o en lugares pblicos. La prdida de peso se produce
mediante la reduccin drstica del total de la ingesta, con un descenso desproporcionado de los hidratos decarbono y alimentos
grasos
El trmino anorexia es inapropiado porque la prdida de apetito suele ser rara a menos que el trastorno est muy
avanzado. Prueba de que estos pacientes estn constantemente pensando en la comida es su pasin por coleccionar recetas de
cocina y preparar comidas muy elaboradas para los dems. Algunos pacientes no pueden mantener continuamente el control
sobre la restriccin voluntaria de alimentos y entonces comen grandes cantidades de una vez. Estos atracones suelen ocurrir
secretamente y a menudo por la noche, seguido de sentimiento dcupla y vmito autoinducido. Los pacientes abusan de
laxantes e incluso diurticos y enemas para perder peso y de ejercicios ritualizados como bicicleta, caminar, correr, etc.
Asimismo presentan una conducta hiperactiva, implicndose en mltiples actividades.
Los pacientes con AN exhiben un comportamiento peculiar acerca de la comida. Esconden comida por toda la casa y a
menudo llevan grandes cantidades de dulces en los bolsillos. Cortan la carne en pequeos trozos y pasan mucho tiempo
reordenndolos en el plato. Si se los confronta con su peculiar comportamiento, a menudo niegan que sea usual o bien evitan
terminantemente hablar sobre ello.
Se ha descrito con frecuencia un ajuste sexual deficiente en estos pacientes. Gran nmero de adolescentes con AN
tienen un desarrollo sexual y psicosocial retrasado; en adultos, al inicio del trastorno representa a menudo una marcada
disminucin del inters sexual. Un grupo minoritario de pacientes con AN, generalmente compulsivo/purgativa, tienen una
historia previa de promiscuidad, abuso de sustancias o ambas, y durante el trastorno no muestran una disminucin del inters
sexual.
Los pacientes suelen consultar cuando su prdida de peso se hace visible y considerable aparecindoles signos fsicos
como hipotermia (hasta 35 C), hipotensin, lanugo (aparicin de vello parecido al de un recin nacido), amenorrea y una
variedad recambios metablicos.
La AN de tipo compulsivo/purgativo res comn y se desarrolla hasta en un 50 % de casos. Los que practican el
atracn y la purga comparten muchas caractersticas con las personas que padecen bulimia nerviosa sin anorexia. Tambin es
ms probable que estas personas presenten abuso de sustancias, trastornos del control de impulsos y trastornos de personalidad
La AN tipo restrictivo limitan mucho el tipo de alimentos que ingieren, toman la menor cantidad de caloras posibles
y, a menudo, tienen rasgos obsesivos-compulsivos con respecto a la comida y otros aspectos.
En ambos y tipos el paciente se preocupa por el peso y la imagen corporal, y practica ejercicios durante varias horas
cada da y observa conductas alimentarias extraas. Los dos grupos pueden estar aislados socialmente y presentar sntomas
depresivos y disminucin del inters sexual
Algunas personas con AN se purgan sin darse atracones
Estos pacientes son reservados, niegan sus sntomas y se resisten al tratamiento. En la mayora de casos, los familiares
o personas allegadas deben confirmar la historia del paciente. El examen del estado mental suele mostrar un sujeto alerta, con
muchos conocimientos sobre nutricin y que est preocupado por la comida y el peso. El paciente debe ser explorado fsica y
neurolgicamente. Si es vomitador, debe tenerse presente una posible alcalosis hipopotasmica. Como la mayora suelen estar
deshidratados, se debe determinar el nivel de electrolitos sricos al comienzo del perodo de hospitalizacin y despus
peridicamente.
El diagnstico de la AN se complica por la negacin de los sntomas y la resistencia a buscar tratamiento. Resulta
difcil identificar los mecanismos que el paciente utiliza para perder peso y las rumiaciones acerca de su imagen corporal
distorsionada. Se debe descartar enfermedades mdicas que puedan explicar la prdida de peso p.e. un tumor cerebral o un
cncer.
COMPLICACIONES MDICAS Y MANIFESTACIONES FSICAS DE LA AN
Relacionadas con la prdida de peso
Cardiovasculares: bradicardia, hipotensin, arritmias, prdida de la musculatura cardiaca, corazn pequeo, muerte sbita,
acrocianosis.

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Gastrointestinales: retraso del vaciamiento gstrico, estreimiento, elevacin de las enzimas hepticas, dolor abdominal.
Endocrinometablicas: caquexia (prdida de masa muscular y tejido adiposo), reduccin del metabolismo tiroideo
(sndrome de la triyodotironina baja), intolerancia al fro y dificultades para mantener la temperatura corporal (alteraciones de
la termorregulacin), amenorrea, niveles reducidos de hormona luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH), ovarios
poliqusticos, hipercolesterolemia, hipoglucemia, hipercarotenemia, hipercortisolemia, hipoproteinemia, osteoporosis.
Dermatolgicas: lanugo (vello similar al del recin nacido que aparece por todo el cuerpo), edema.
Hematolgicas: anemia, leucopenia, trombocitopenia, hipoplasia medular, degeneracin gelatinosa.
Neurolgicas: signos de atrofia (dilataciones ventriculares y ensanchamiento de los surcos cerebrales) que revierten con la
recuperacin ponderal, alteracin del gusto (posible deficiencia de cinc), trastorno cognitivo leve.
Renales: filtrado glomerular disminuido, hiperazoemia, edemas, litiasis.
Relacionadas con la purga (vmitos y abuso de laxantes)
Metablicas: alteraciones electrolticas, sobre todo hipopotasmicas, alcalosis hipoclormica, hipomagnesemia.
Gastrointestinales: erosin del esmalte, especialmente de los incisivos, signo de Russell, hipertrofia de glndulas
parotideas con incremento de la amilasa srica, erosiones gstricas y esofgicas, perforacin esofgica, dilatacin y rotura
gstrica.
Cardiovasculares: arritmias y muerte sbita secundaria a hipopotasemia.
Neurolgicas: disminucin del umbral convulsivo, signos de atrofia (dilataciones ventriculares y ensanchamiento de los
surcos cerebrales) que revierten con la recuperacin ponderal, neuropatas leves, trastorno cognitivo leve.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Algunos procesos expansivos hipotalmicos y la caquexia hipofisaria presentan una sintomatologa parcialmente
similar, por lo que es aconsejable realizar, sobre todo en los casos de presentacin atpica, las exploraciones neurolgicas y
endocrinolgicas adecuadas para descartarlas.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
El curso evolutivo acorto plazo de los casos sometidos a tratamiento hospitalario suelen ser favorables en mas del 80
% de los pacientes. Los estudios de seguimiento a medio y largo plazo demuestran que el pronstico de la AN difiere
sensiblemente de su evolucin inicial. En general, el pronstico no es bueno. Tasa de mortalidad entre el 5 y 18 %.
Criterios de buen pronstico: precocidad en la edad de inicio, buena relacin paternofilial y rpida instauracin del
tratamiento.
Criterios de mal pronstico: presencia de marcadas alteraciones psicopatolgicas premrbidas, comorbilidad
psictica, desarrollo de bulimia y cronicidad del cuadro.
TRATAMIENTO
Abordaje teraputico global, que conlleve a la hospitalizacin cuando sea necesaria, terapia individual y familiar,
terapia del comportamiento, interpersonal y cognitiva, grupos de autoayuda, y medicacin con inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS), evitar tricclicos por las arritmias cardiacas e hipotensin, tambin puede usarse (de acuerdo
al paciente) orexgenos, neurolpticos, ansiolticos y sales de litio inclusive. La prescripcin de frmacos estar en funcin de
la gravedad de las alteraciones psicopatolgicas inespecficas(depresivas, obsesivas, ansiosas, etc.)

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