Anda di halaman 1dari 36

BAB I

STATUS PASIEN

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Dame

Umur

: 57 tahun

Jenis kelamin

: Laki Laki

Alamat

: Cipinang Timur Rt. 08/04 Kel. Cipinang Kec. Pulo Gadung

Agama

: Islam

Pekerjaan

: PNS Pajak

No RM

: 214 44 70

Tanggal Masuk

: 14 Desember 2014

ANAMNESIS
A. Keluhan utama

: Kaki kanan Os megalami kelemahan

B. Keluhan tambahan

:-

C. Riwayat Penyakit Sekarang :


2 minggu SMRS os mengerndarai motor

dan menabrak batang kayu besar.

Akibatnya os jatuh ke arah kiri dan kepala kiri terbentur aspal. Os mengendarai
motor dengan kecepatan sekitar 50 km/ jam. Os mengaku menggunakan helm saat
mengendarai motor tetapi helmnya lepas saat jatuh. Setelah jatuh os tidak mengalami
pingsan, kejang, mual dan muntah. Os mengaku hanya mengalami luka lecet di
dengkul dan kepala. Setelah jatuh os dapat bangun dan mengendarai motor kembali
ke rumah.
1 hari setelah jatuh os merasa sakit kepala yang hilang timbul dan jalannya agak
terpincang. Keluhan ini masih dapat diabaikan sehingga os tetap mengemudi mobil
untuk pergi ke tempat kerja. 2 hari setelah kejadian nyeri kepala timbul terus menerus
dan os datang ke puskesmas. Os diberikan obat antinyeri dan di rujuk ke RSP.
Di RSP os berobat ke poli saraf dan disarankan untuk Melakukan CT Scan. 4 hari
Setelah kejadian Hasil CT Scan keluar dan OS dirujuk ke poli bedah saraf. Di Poli
bedah saraf os didiagnosa Hematoma Subdural Kronis dan Disarankan Untuk
Operasi.

D. Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat pernah jatuh sebelumnya disangkal, riwayat darah tinggi, kencing manis
dan stroke disangkal. Riwayat penggunaan alkohol dan gangguan pembekuan darah
disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga


- Riwayat DM disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat alergi disangkal
Status Generalisata
Keadaan umum

: Pasien tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Status gizi

: Normoweight

Tanda vital

: TD

: 120/80 mmHg

Suhu : 36,7 C
Nadi

: 92 kali/menit

RR

: 19 kali/menit

Kepala

: Jejas (-) Normocephal, deformitas (-), wajah simetris.

Mata

: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)


Pupil bulat dan isokor

Telinga

: Normotia, liang telinga lapang, serumen (-/-)

Hidung

: Sekret (-), nafas cuping hidung (-), septum deviasi (-),

Mulut

: simetris, mukosa basah, oral hygiene baik.

Leher

: , KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar

Paru

Inspeksi

: Dinding Toraks simetris saat statis & dinamis

Palpasi

: Fremitus taktil hemitorak kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS 5 LMC sinistra

Perkusi

: Batas kanan jantung ICS 5 linea sternalis dekstra


Batas kiri jantung ICS 5 LMC sinistra
Pinggang jantung ICS 3 linea parasternalis sinistra.

Auskultasi

Abdomen

: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)


:

Inspeksi

: Datar

Palpasi

: Supel, massa (-), nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba

Perkusi

: Tymphani (+)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Punggung

: Nyeri tekan pada punggung bawah kiri, CVA (-/-)

Ekstremitas

: Akral hangat, edema (-/-)

Kesadaran

: GCS = E4 V5 M6

Pemeriksaan Nervi Cranialis

N I. Olfaktorius
Tidak Dilakukan

N II. Optikus
o Pemeriksaan Vius tidak Dilakukan
o Pupil bulat, isokor, ukuran diameter 3 mm/3 mm
o Pemeriksaan buta warna tidak dilakukan
o Lapang pandang (tes konfrontasi)
OD: DBN
OS: DBN
o Funduscopy tidak dilakukan

N III. Okulomotorius

o Inspeksi kelopak
Tidak terdapat ptosis
o Inspeksi pupil
OD: 3 mm
OS: 3 mm
o Pemeriksaan Refleks Cahaya
OD RC langsung +/+
RC tidak langsung +/+
OS RC langsung +/+
RC tidak langsung +/+
o Gerak bola mata (kecuali inferior-medial dan lateral)
OD: DBN
OS: DBN

N IV. Troklearis dan N VI. Abdusen


Gerakan inferior-medial-latera bola mata
OD: DBN
OS: DBN

N V. Trigeminal
o Sensorik

V1 (opthalmik): DBN. Pemeriksaan refleks kornea tidak


dilakukan

V2 (maksilar): DBN

V3 (mandibular): DBN

o Motorik

Menggigit: DBN

Membuka Rahang: DBN

N VII. Fasialis
o Sensorik
Pengecapan 2/3 anterior lidah tidak dilakukan
o Motorik

Mengangkat alis: DBN

Mengernyitkan alis: DBN

Memejamkan mata: DBN

Meringis: DBN

Menggembungkan pipi: DBN

Mencucu: DBN

o Autonom

Kelenjar liur mayor (tidak dilakukan)

Kelenjar lakrimal (tidak dilakukan)

N VIII. Vestibulokoklear
o Vestibule

Tes keseimbangan, koordinasi:

Tes Romberg (tidak dilakukan)

Tandem (tidak dilakukan)

o Koklear

Gesekan jari: AS DBN, AD DBN

N IX. Glosofaringeal
o Sensorik
Pengecapan 1/3 posterior lidah (tidak dilakukan)
o Motorik

Tidak ada disfonia atau afonia

Refleks menelan: DBN

N X. Vagus
o Inspeksi uvula: DBN
o Refleks muntah (tidak dilakukan)

N XI. Asesorius
Inspeksi, palpasi, dan tes kekuatan m.Sternocleidomastoid dan m.Trapezius:
DBN

N XII. Hipoglosus
o Lidah dalam rongga mulut: tidak ada deviasi, tidak atrofi, tidak ada
fasikulasi
o Lidah saat menjulur: DBN

Pemeriksaan Kekuatan Motorik

Kekuatan
D

II.

S
5555

5555

4455

5555

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (tanggal 19 Desember 2014)
18Desember 2014
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

16.050

5-10 ribu/mm3

Hematologi
Darah Rutin
Leukosit
Hitung Jenis

Netrofil

76,6

50-70%

Limfosit

14,5

25-40%

Monosit

5,9

2-8%

Eosinofil

2,6

2-4%

Basofil

0,4

0-1%

Eritrosit

4,86

4,5-6,5 juta/L

Hemoglobin

14,2

13,0-18,0 g/dL

Hematokrit

44

40-52 %

MCV

89,9

80-100 fL

MCH

29,2

26-34 mg/dl

MCHC

32,5

32-36%

RDW-CV

13,0

11,5-14,5%

Trombosit

299.000

150-440ribu/mm3

141

135-145 mmol/L

Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium (Na)

Kalium (K)

3,5-5,5 mmol/L

Klorida (Cl)

104

98-109 mmol/L

126

<

6,2

6-8 gr/dl

3,9

3,4 5 gr/dl

2,3

1,3-2,7 gr/dl

1,1

0,1-1,1 mg/dl

0,6

0,1-0,4 mg/dl

0,50

0,0-0,7 mg/dl

36

0-37 U/L

40

0-40 U/L

20

20-40 mg/dl

0,7

0,8-1,5 mg/dl

Glukosa Darah Sewaktu


Protein Total
Albumin
Globulin
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Bilirubun Indirek
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin

180

mg/

dl

CT SCAN
Tampak Lesi iso hiperdens dengan tepi cembung. Berbatas relatif tegas pada regio
frontoparietal kiri disertai edema perifokal yang mendorong midline dari ventrikel lateralis
kiri ke kanan.
Kesan : Hematoma epidural di regio frontoparietal kiri dengan herniasi subfalcine ke kanan.

Resume
Pasien datang tanggal 14 Desember dengan keluhan utama kelemahan pada tungkai kananya.
2 minggu SMRS os mengerndarai motor dan menabrak batang kayu besar. Akibatnya os
jatuh ke arah kiri dan kepala kiri terbentur aspal. Os mengendarai motor dengan kecepatan
sekitar 50 km/ jam. Os mengaku menggunakan helm saat mengendarai motor tetapi helmnya
lepas saat jatuh. Setelah jatuh os tidak mengalami pingsan, kejang, mual dan muntah. Os
mengaku hanya mengalami luka lecet di dengkul dan kepala. Setelah jatuh os dapat bangun
dan mengendarai motor kembali ke rumah.
Kesadaran pasien sempurna dengan GCS E4M6V5, tampak sakit sedang. Tanda vital TD:
120/80 mmHg, nadi 92 kali/menit. Tidak terdapat abnormalitas bunyi jantung dan paru.
Pemeriksaan neurologis menunjukkan kelemahan motorik ekstremitas inferior dekstra pada
sendi lutut dan panggul.
Pada Pemeriksaan CT Scan mendapatkan kesan hematoma epidural di regio frontoparietal
kiri dengan herniasi subfalcine ke kanan.
II.

DIAGNOSIS
Hematoma Subdural Kronik

III. SIKAP
Craniotomi Dekompresi dan Eksplorasi perdarahan intrakranial
Cek DPL, GDS, elektrolit, ur/cr, sgot/sgpt, PT/APTT
Toleransi Operasi IPD, Jantung, Paru, Anastesi
Ceftriaxone 2gr iv 1 jam pre op

IV. LAPORAN PEMBEDAHAN

V. INSTRUKSI POST OP
- Puasa sampai bising usus positif
- Elevasi Kepala 30 derajat
- Fosmicyn 2 x 2g
- Ranitidin 2 x 1 g
-Ketorolac 3x 30 mg
-Citicholin 3x 500 mg
-Vit k 3x 1 ampul
- Vit c 3x 1 ampul
- Transamin 3x 1 ampul
-Rawat ruang rawat inap biasa
Follow Up 22 Desember 2014
S : Nyeri pada daerah op (+)
O :KU/Kesadaran : Tampak sakit sedang/compos mentis

TTV

: TD : 130/80 mmHg

RR: 20x/menit

Nadi: 90x/menit

S: 36,2C

Mata : CA -/- SI -/-

Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)

Leher : tidak teraba KGB

Thorax
Cor

: BJ I-II regular, gallop (-), Murmur (-)

Pulmo : simetris sttis-dinamis, retraksi (-), vesikuer +/+, Rhonki -/-,


Wheezing-/

Abdomen

: Supel, Datar, BU(+) normal, hepatomegaly (-), splenomegali

(-), Nyeri tekan (-), CVA (-/-), Ballotment (-)

Ekstremitas

: akral hangat, edema (-), sianosis (-)

Kekuatan Motorik
D

S
5555

5555

5555

5555

Balut area operasi : rembesan

A : Post Craniotomy Hari 3


P :
- Fosmicyn 2 x 2g
- Ranitidin 2 x 1 g
-Ketorolac 3x 30 mg
-Citicholin 3x 500 mg
- Mobilisasi Duduk tegak dan berdiri
- Lepas Kateter Bladder Training
- Ganti Balut
Follow Up 23 Desember 2014
S : Nyeri pada daerah op (+)
O :KU/Kesadaran : Tampak sakit sedang/compos mentis

TTV

: TD : 130/80 mmHg

RR: 20x/menit

Nadi: 90x/menit

S: 36,2C

Mata : CA -/- SI -/-

Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)

Leher : tidak teraba KGB

Thorax
Cor

: BJ I-II regular, gallop (-), Murmur (-)

Pulmo : simetris sttis-dinamis, retraksi (-), vesikuer +/+, Rhonki -/-,


Wheezing-/

Abdomen

: Supel, Datar, BU(+) normal, hepatomegaly (-), splenomegali

(-), Nyeri tekan (-), CVA (-/-), Ballotment (-)

Ekstremitas

Kekuatan Motorik

: akral hangat, edema (-), sianosis (-)

S
5555

5555

5555

5555

Balut area operasi rembesan -

A : Post Craniotomy Hari 4


P : Terapi lanjutkan
Aff Drain

Follow up 24 Desember 2014


S :O :KU/Kesadaran : Tampak sakit sedang/compos mentis

TTV

: TD : 130/80 mmHg

RR: 20x/menit

Nadi: 90x/menit

S: 36,2C

Mata : CA -/- SI -/-

Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)

Leher : tidak teraba KGB

Thorax
Cor

: BJ I-II regular, gallop (-), Murmur (-)

Pulmo : simetris sttis-dinamis, retraksi (-), vesikuer +/+, Rhonki -/-,


Wheezing-/

Abdomen

: Supel, Datar, BU(+) normal, hepatomegaly (-), splenomegali

(-), Nyeri tekan (-), CVA (-/-), Ballotment (-)

Ekstremitas

Kekuatan Motorik

: akral hangat, edema (-), sianosis (-)

S
5555

5555

5555

5555

Balut area operasi : rembesan -

A : Post Craniotomy Hari 5


P : Boleh Pulang
Kaltrofen supp 3 x 1 sup
Ranitidin 2 x150 mg tablet
Cefixim 2 x 200 mg tablet
Citicholin 2 x 500 mg tablet

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi Kepala
a) Kulit Kepala
Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yaitu jaringan lunak kepala terdiri dari lima lapisan (S-C-AL-P) yaitu : Skin (S : Kulit), Connective tissue, Aponeurosis Galea (A : fascia) lapisan ini
merupakan lapisan terkuat, berupa fascia yang melekat pada tiga otot yaitu ke anterior m.
frontalis, Ke posterior m. occipitalis, Ke lateral m. temporoparietalis. Loose areolar
tissue (L: jaringan areolar longgar), lapisan ini mengandung vena emissary yang
menghubungkan SCALP, vena diploica, dan sinus vena intracranial (mis. Sinus sagitalis
superior). Jika terjadi infeksi pada lapisan ini, akan dengan mudah menyebar ke
intracranial. Dan Perikranium (P: periosteum), merupakan periosteum yang melapisi tulang
tengkorak, melekat erat terutama pada sutura karena melalui sutura ini periosteum akan
langsung berhubungan dengan endostium (yang melapisi permukaan dalam tulang
tengkorak)1.

Gambar 1. Lapisan Kulit Kepala1

Gambar 2. : M. Occipitofrontalis1
b) Cranium
Tulang cranium atau bahasa awamnya Tulang tengkorak, merupakan tulang
pelindung otak yang sangat diperlukan agar sistem koordinasi tubuh kita masih
berfungsi secara normal. Bagian tulang cranium Tulang cranium terbagi dalam:
a. Os. Occipitalis
Merupakan tulang belakang kepala. Pada bagian dasar tulang ini
terdapat lubang bulat (diameter 5 cm), merupakan foramen occipital
magnum yang di kelilingi Pars Squamosa dan Pars Basiliaris. Os. Occipital
merupakan tempat hubungan antara Sistem Saraf Pusat dengan Sumsum tulang
belakang (medulla spinalis) melalui sumsum sambung (medulla oblongata).
Pada pinggir luar foramen Magnum ini, disebelah lateral terdapat tonjolan
tulang kiri dan kanan tempat bersendi dengan vertebra cervicalis I disebut
Condylus Occipitalis sebagai kepala sendi dan atlas sebagai mangkok sendi.
b. Os. Spenoidalis
Mempunyai sebuah corpus dibagian tengah dan di dalam corpus ini
terdapat rongga yang disebut sinus sphenoidalis. Pada permukaan corpus ini,
ditemui fossa Hypophyse atau Sellaeturcica atau plana Turki tempat kelompok
Hypophyse. Terdapat foramen opticum (tempat lewatnya nervus Opticus dan
A. Optalmica) pada bagian terbentang ke lateral depan atas corpus (sulcus
chiasmatica : bagian saraf retina). Foramen Rotundum pada bagian depan
medial ala minor (N. Maxilaris), Foramen Ovale di medial belakang (tempat

lewatnya N. Mandibula), Foramen Spinosum di postero lateral (tempat


lewatnya A. Menigea Media dan N. Spinosum). Pada bagian Ala Parva/ Ala
Minor Vertical, terdapat Fissura Orbitalis Superior (tempat lewatnya N.
Opthalmicus (V1), N. Abducens (VI), N. Trochlearis (IV), V. Opthalmica).

Gambar 2. Tengkorak tampak samping1


c. Os. Temporal
Terdapat di bagian lateral cranium, bersendi dengan Os. Parietal diatas, dengan
Os. Sphenoidalis ke depan medial, dengan Os. Occipitalis ke postero medial
dan dengan Os. Frontal eke depan atas serta Os. Zygomaticum ke depan. Os.
Temporal terdapat 4 bagian :
1. Pars Squamosa, sebelah atas depan Bagian depan terdapat Proccesus
Zygomaticus (bersendi dengan Os. Zygomaticum). Pada pangkal Proccesus
Zygomaricus terdapat Fossa Articulate (Fossa Mandibulare), tempat sendi
TMJ yang kedepan di batasi oleh Tuberculum Reticulare.
2. Pars Petrosa, sebelah media

Disebelah depan terdapat foramen Caraticum externa, Canalis Caroticus,


Foramen Carotis Interna (tempat lewatnya A. Caroticus Interna), meatus
acusticus Internus, tempat lewatnya N. Acusticus dan N. facialis.
3. Pars Mostoideus, sebelah posterior
Dibelakang lateral berisi cellulae Mastoidea (Rongga kecil dalam substansi
tulang berisi udara) yang berhubungan melalui Aditus ke dalam Cavum
Tymphani.
4. Pars Tymphani, sebelah bawah lateral
Merupakan bagian tulang kecil yang membentuk dasar Meatus ductus
externus. Kesebelah medialnya terdapat cavum tymphani yang berhubungan
dengan Tuba Auditiva, yang ditempati oleh tulang-tulang pendengaran.
d. Os. Parietal (tulang ubun-ubun)
Tulang ini membentuk puncak dari epicranium (tutup kepala), satu di
bagian kiri dan satu di bagian kanan. Kedua Os. Parietal ini pada garis sendi
Sagital membentuk sutura sagitalis superior dan sebelah dalam terdapat sulcus
sinus sagitalis superior.

Gambar 3. Foramen Basis Cranii2


e. Os. Frontale
Tulang tutup kepala depan, membentuk kening dan atap rongga bola
mata (orbita) dan juga membentuk Fossa Cranii Anterior. Atap orbita dari Os.
Frontale disebut Pars Orbitalis dan akan membentuk dasar fossa crania
anterior. Bagian yang kuncup disebelah medial depan disebut Incisura
Eithmoidalis. Pinggir depan disekitar orbita disebut Margo Supraorbitalis.
f. Os. Eithmoidalis
Os. Etmoidalis mempunyia dua Corpus kiri dan kanan yang dihubungkan oleh
satu lamina horizontal dan dipisahkan oleh 1 tulang vertical yaitu lamina
perpendicular (ke bawah membentuk sebagian septum nasi, ke atas
membentuk crista galli yang akan masuk fossa crania anterior)

c) Meningens
Meningen adalah selaput otak yang merupakan bagian dari susunan saraf yang bersifat non
neural. Meningen terdiri dari jarningan ikat berupa membran yang menyelubungi seluruh
permukaan otak, batang otak dan medula spinalis. Meningens dibagi 3 lapisan, yaitu :
1. Duramater
Pada duramater terdapat dua lapisan, lapisan endosteal dan lapisan
meningeal. Lapisan endosteal tidak lebih dari suatu periosteum yang menutupi
permukaan dalam tulang tulang kranium. Pada foramen magnum lapisan
endosteal tidak berlanjut dengan duramater medulla spinalis. Pada sutura, lapisan
endosteal berlanjut dengan ligamentum sutura. Lapisan endosteal paling kuat
melekat pada tulang diatas dasar kranium. Lapisan meningeal merupakan
duramater yang sebenarnya. Lapisan meningeal merupakan membrane fibrosa
kuat, padat menutupi otak, dan melalui foramen magnum berlanjut dengan
duramater medulla spinalis. Lapisan meningeal ini memberikan sarung tubuler
untuk saraf saraf kranial pada saat melintas melalui lubang lubang kranium.
Kedalam lapisan meningeal membentuk empat septa, yang membagi rongga
kranium menjadi ruang ruang yang berhubungan dengan bebas dan merupakan
tempat bagian bagian otak. Falx serebri merupakan lipatan duramater yang
berbentuk sabit, terletak dalam garis tengah antara dua hemispherium serebri.
Ujung anteriornya melekat ke Krista frontalis interna dan Krista galli. Bagian
posterior yang lebar bercampur di garis tengah dengan permukaan atas tentorium
serebelli. Sinus sagitalis superior berjalan dalam tepi bagian atas yang terfiksasi;
sinus sagitalis inferior berjalan pada tepi bagian bawah yang konkaf, dan sinus
rektus

berjalan

disepanjang

perlekatannya

dengan

tentorium

serebelli.

Tentorium serebelli merupakan lipatan duramater berbentuk sabit yang


membentuk atap diatas fossa kranialis posterior, menutupi permukaan atas
serebellum dan menokong lobus occipitalis hemisperium serebri. Berdekatan
dengan apex pars petrosus os temporale, lapisan bagian bawah tentorium
membentuk kantong kearah depan dibawah sinus petrosus superior, membentuk
suatu

resessus

untuk

n.

trigeminus

dan

ganglion

trigeminal.

Falx serebri dan falx serebelli masing masing melekat ke permukaan atas dan
bawah tentorium. Sinus rektus berjalan di sepanjang perlekatan ke falx serebri;

sinus petrosus superior, bersama perlekatannya ke os petrosa; dan sinus


transverses, disepanjang perlekatannya ke os occipitalis. Falx serebelli merupakan
suatu lipatan duramater berbentuk sabit, kecil melekat ke krista occipitalis interna,
berproyeksi kedepan diantara diantara dua hemispherium serebelli. Diaphragma
Sella merupakan suatu lipatan duramater sirkuler, membentuk atap untuk sella
tursika.
Persarafan Duramater ini terutama berasal dari cabang n.trigeminus, tiga
saraf servikalis bagian atas, bagian servikal trunkus simpatikus dan n.vagus.
resptor reseptor nyeri dalam dura mater diatas tentorium mengirimkan impuls
melalui n.trigeminus, dan suatu nyeri kepala dirujuk ke kulit dahi dan muka.
Impuls nyeri yang timbul dari bawah tentorium dalam fossa kranialis posterior
berjalan melalui tiga saraf servikalis bagian atas, dan nyeri kepala dirujuk
kebelakang kepala dan leher.
2. Arachnoidea Mater
Arachnoidea mater merupakan membran tidak permeable, halus, menutupi otak
dan terletak diantara pia mater di interna dan duramater di eksterna. Arachnoidea
mater dipisahkan dari duramater oleh suatu ruang potensial, ruang subdural, terisi
dengan suatu lapisan tipis cairan, dipisahkan dari piamater oleh ruang
subarachnoidea, yang terisi dengan cairan serebrospinal. Permukaan luar dan
dalam

arachnoidea

ditutupi

oleh

sel

sel

mesothelial

yang

gepeng.

Pada daerah daerah tertentu, arachnoidea terbenam kedalam sinus venosus


untuk membentuk villi arachnoidalis. Villi arachnoidalis bertindak sebagai tempat
cairan serebrospinal berdifusi kedalam aliran darah. Arachnoidea dihubungkan ke
piamater

oleh

subarachnoidea

untaian

jaringan
yang

fibrosa

halus

yang menyilang

berisi

ruang
cairan.

Cairan serebrospinal dihasilkan oleh pleksus choroideus dalam ventrikulus


lateralis, ketiga dan keempat otak. Cairan ini keluar dari ventrikulus memasuki
subarachnoid, kemudian bersirkulasi baik kearah atas diatas permukaan
hemispherium serebri dan kebawah disekeliling medulla spinalis.

Gambar 4. Meningens2
3. Pia Mater
Piamater merupakan suatu membrane vaskuler yang ditutupi oleh sel sel
mesothelial gepeng. Secara erat menyokong otak, menutupi gyri dan turun
kedalam sulki yang terdalam. Piamater meluas keluar pada saraf saraf cranial
dan berfusi dengan epineurium. Arteri serebralis yang memasuki substansi otak
membawa sarung pia mater bersamanya. Piamater membentuk tela choroidea dari
atap ventrikulus otak ketiga dan keempat, dan berfusi dengan ependyma untuk
membentuk pleksus choroideus dalam ventrikulus lateralis, ketiga, dan keempat
otak.
d) Ventrikel
Sistem ventrikel terdiri dari 2 buah ventrikel lateral, ventrikel III dan ventrikel IV.
Ventrikel lateral terdapat di bagian dalam serebrum, masing-masing ventrikel terdiri
dari 5 bagian yaitu kornu anterior, kornu posterior, kornu inferior, badan dan atrium.
Ventrikel III adalah suatu rongga sempit di garis tengah yang berbentuk corong
unilokuler, letaknya di tengah kepala, ditengah korpus kalosum dan bagian korpus

unilokuler ventrikel lateral, diatas sela tursica, kelenjar hipofisa dan otak tengah dan
diantara

hemisfer

serebri,

thalamus

dan

dinding

hipothalanus.

Disebelah

anteropeoterior berhubungan dengan ventrikel IV melalui aquaductus sylvii. Ventrikel


IV merupakan suatu rongga berbentuk kompleks, terletak di sebelah ventral serebrum
dan dorsal dari pons dan medula oblongata.
e) Otak

Otak, merupakan merupakan bagian dari susunan saraf pusat yang terletak di
cavum cranii, otak dibentuk oleh cavum neuralis yang membentuk 3 gelembung
embrionik primer, yaitu prosenchephalon, mesensephalon, rhombhencephalon, untuk
selanjutnya berkembang membentuk 5 gelombang embrionik sekunder, yaitu
telencephalon, dienchephalon, mesencephalon, metenchepalon, dan myelencephalon.
Telencephalon membentuk Hemispaherum cerebri, corteks cerebri. Diencephalon
membentuk epithalamus, thalamus, hipothalamus, subthalamus, dan methatalamus. Di
dalam Diencephalon terdapat rongga; vebtriculus tertius yang berhubungan dengan
ventriculus lateralis melalui foramen interventriculare (Monroi). Mesencephalon
membentuk corpora quadgemina dan crura cerebri, dalam mesencephalon terdapat
kanal sempit aquaductus sylvii yang menghubungkan ventriculus tertius dengan
ventriculus quartus. Metencephalon membentuk cerebellum dan pons, sedangkan
Myelencephalon membentuk medulla oblongata.
1. Hemisphaerum cerebri
Hemisphaerum cerebri jumlahnya sepasang, hemisphaerum kiri dan
kanan dihubungkan oleh corpus callosum. Hemisphaerum cerebri dibentuk

oleh cortex cerebri, substantia alba, ganglia basalis, dan serabut saraf
penghubung yang dibentuk oleh axon dan dendrit setiap sel saraf.
Cortex cerebri terdiri dari selapis tipis substantia grissea yang melapisis
permukaan hemisphaerum cerebri. Permukaannya memiliki banyak sulci dan
gyri, sehingga memperbanyak jumlah selnya.diperkirakan terdapat 10 milyar
sel saraf yang ada pada cortex cerebri.
Hemispaerum cerebri memiliki 6 lobus; lobus frontalis, lobus parietalis,
lobus temporalis, lobus occipitalis, lobus insularis dan lobus limbik.Lobus
frontalis, mulai dari sulcus sentralis sampai kapolus centralis, terdiri dari gyrus
precentralis, girus frontalis superior, girus frontalis media, girus frontalis
inferior,girus recrus, dirus orbitalis, dan lobulus paracentralis superior. Lobus
parietalis, mulai dari sulcus centralis menuju lobus occipitalis dan cranialis
dari lobus temporalis, terdiri dari girus post centralis, lobulus parietalis
superior,dan lobulus parietalis inferior-inferior-posterior. Lobus temporalis,
terletak antara polus temporalis dan polus occipitalis dibawah sulcus
lateralis. Lobus occipitalis terletak antara sulcus parieto occipital dengan
sulcus

preoccipitalis,

memiliki

dua

bangunan,

cuneus

dan

girus

lingualis. Lobus insularis, tertanam dalam sulcus lateralis. Lobus limbik,


berbentuk huruf C dab terletak pada dataran medial hemisfer cerebri.
Lobus oksipitalis yang terletak di sebelah posterior (di belakang
kepala) bertanggungjawab untuk pengolahan awal masukan penglihatan.
Sensasi suara mula-mula diterima oleh lobus temporalis, yang terletak di
sebelah lateral (di sisi kepala)
Lobus parietalis terutama bertanggungjawab untuk menerima dan
mengolah masukan sensorik seperti sentuhan, tekanan, panas, dingin, dan
nyeri dari permukaan tubuh. Sensasi-sensasi ini secara kolektif dikenal sebagai
sensasi somestetik (perasaan tubuh). Lobus parietal juga merasakan kesadaran
megenai posisi tubuh, suatu fenomena yang disebut propriosepsi.

Kesadaran sederhana mengenai sentuhan, tekanan, atau suhu


dideteksi oleh thalamus, tingkat otak yang lebih rendah. Thalamus membuat
anda sadar bahwa sesuatu yang panas versus sesuatu yang dingin sedang
menyentuh badan anda, tetapi tidak memberitahu dimana atau seberapa besar
intentitasnya.
Lobus frontalis bertanggungjawab terhadap tiga fungsi utama: (1)
aktivitas motorik volunteer (2) kemampuan berbicara (3) elaborasi pikiran.
Daerah di lobus frontalis belakang tepat di depan sulkus sentralis akhir di
neuron-neuron motorik eferen yang mencetuskan kontraksi otot rangka.
Area Broca yang betanggungjawab untuk kemampuan berbicara,
terletak di lobus frontalis kiri dan berkaitan erat dengan daerah motorik
korteks yang mengontrol otot-otot penting untuk artikulasi.
Daerah Wernicke yang terletak di korteks kiri pada pertemuan lobuslobus parietalis, temporalis, dan oksipitalis berhubungan dengan pemahaman
bahasa. Daerah ini berperan penting dalam pemahaman bahasa baik tertulis
maupun

lisan.

Selain

itu,

daerah

ini

bertanggung

jawab

untuk

memformulasikan pola pembicaraan koheren yang disalurkan melalui seberkas


saraf ke daerah Broca, kemudian mengontrol artikulasi pembicaraan.

Daerah motorik, sensorik, dan bahasa menyusun hanya sekitar


separuh dari luas korteks serebrum keseluruhan. Daerah sisanya, yang disebut
daerah asosiasi berperan dalam fungsi yang lebih tinggi (fungsi luhur).
Korteks asosiasi prafrontalis adalah bagian depan dari lobus frontalis
tepat di anterior korteks motorik. Peran sebagai: (1) perencanaan aktivitas
volunteer (2) pertimbangan konsekuensi-konsekuensi tindakan mendatang dan
penentuan pilihan (3) sifat-sifat kepribadian.
Korteks asosiasi parietalis-temporalis-oksipitalis dijumpai pada
peetemuan ketiga lobus. Di lokasi ini dikumpulkan dan diintegrasikan sensasisensasi somatic, auditorik, dan visual yang berasal dari ketiga lobus untuk
pengolahan persepsi yang kompleks.
Korteks asosiasi limbic di bawah dan dalam antara kedua lobus
temporal. Daerah ini berkaitan dengan motivasi dan emosi.
f) Cerebellum
Cerebellum adalah organ sentral yang terletak di fossa posterior
intrakranial. Bagian atas cerebellum ditutupi oleh durameter yang disebut
sebagai tentorium cerebelli. Tentorium cerebelli ini sekaligus memisahkan
cerebellum dengan cerebri. Cerebellum dihubugnkan dengan batang otak
melalui pedunkulus yang terdiri atas 3 macam, yaitu pedunkulus cerebella
superior, pedukulus cerebella media, serta pedunkulus cerebelli inferior.
Ketiga pedunkulus tadi terdiri masing-masing sepasang di bagian lateral
cerebellum yang menghubungkan cerebellum dengan batang otak.
Cerebellum secara fungsional dan filogenetika mempuyai 3 fungsi yaitu :

Archicerebellum (vestibulocerebellum), bagian ini merupakan

bagian yang paling tua, berfungsi utuk keseimbangan. Bagian ini terdiri atas
Floculo Nodularis. Menerima impuls sebagian besar dari vestibular.

Paleocerebellum (spinocerebellum), bagian ini berfungsi untuk posisi

berdiri dan berjalan. Menerima impuls sebagian besar dari spinal sehingga
disebut sebagai spinocerebellum. Bagian ini terdiri atas culmen dan lobulus
centralis yag terletak di anterior vermis, kemudia juga uvula, pyramid dan
parafloculus. Bagian ini dapat disederhanakan sebagai vermis dan paravermis.

Neocerebellum (cerecerebellum), merupakan bagian yang paling

muda, terletak di lobus posterior cerebellum. Cerecerebellum mempunyai


fungsi untuk koordinasi gerakan halus dan komplek dari tubuh.
g) Pons
Hampir semuanya terdiri dari substansi putih. Pons menghubungkan medulla
yang panjang dengan berbagai bagian otak melalui pedunkulus serebral. Pusat
respirasi terletak dalam pons dan mengatur frekwensi dan kedalaman
pernapasan. Nuclei saraf cranial V, VI dan VII terletak dalam pons, yang juga
menerima informasi dari saraf cranial VIII.
h) Medulla Oblongata
Panjangnya sekitar 2,5 cm dan menjulur dari pons sampai medulla
spinalis dan terus memanjang. Bagian ini berakhir pada area foramen magnum
tengkoral. Pusat medulla adalah nuclei yang berperan dalam pengendalian
fungsi seperti frekwensi jantung, tekanan darah, pernapasan, batuk, menelan
dan muntah. Nuclei yang merupakan asal saraf cranial IX, X, XI dan XII
terletak di dalam medulla.

1. Definisi
Hematoma subdural merupakan proses terkumpulnya darah di ruang antara duramater
dan arachnoid. Hematoma subdural akut harus dibedakan dengan hematoma subdural kronis.
Hematoma subdural akut sering terjadi pada dewasa muda, terjadi dalam 72 jam dan sering
menimbulkan kerusakan struktur otak. Pada hematoma subdural kronis sering terjadi pada
usia lanjut tanpa adanya kerusakan struktur jaringan otak dan klinisnya dapat timbul dalam
jangka waktu minggu hingga bulan3.
2. Epidemiologi
Insiden Hematoma subdural kronis paling tertinggi antara umur 60 hingga 80 tahun.
Rasio insidennya 1,7-1,8 Per 100.000 per tahun. Insiden ini dapat meningkat seiring
berlanjutnya pertumbuhan populasi usia lanjut3.
3. Faktor Resiko
Orang dengan usia lanjut sangat beresiko untuk mengalami hematoma subdural kronis.
Hal ini berhubungan dengan proses atrofi otak dan rapuhnya vena vena. Massa otak
berkurang seiring dengan proses atrofi otak sehingga menimbulkan peningkatan ruangan
antara otak dengan tengkorak dari 6 % menjadi 11 % terhadap ruangan intrakranial total. Hal
ini mengakibatkan vena vena meregang dan peningkatan gerakan orak dalam tengkorak,
sehingga vena tersebut mudah sekali terjadi trauma3.
Trauma merupakan faktor penting terjadinya hematoma subdural kronik. Tetapi,
riwayat trauma kepala langsung tidak didapat pada 30 50 % kasus. Trauma tidak langsung,
diamana pasien memiliki riwayat jatuh tanpa terjadinya riwayat benturan kepala ke
permukaan merupakan faktor resiko yang lebih penting3.
Faktor resiko lain termasuk penggunaan antikoagulan, alkoholisme, epilepsi, penurunan
tekanan intrakranial karena dehidrasi atau karena hilangnya cairan serebrospinal dan setelah
hemodialisis. 24 % pasien dalam penggunaan warfarin atau obat antiplatelet, dan 5-10%
pasien memiliki riwayat epilepsi3.
4. Patofisiologi
Trauma menyebabkan perdarahan dari vena pada ruangan subdural. Sehari setelah
perdarahan terbentuk lapisan tipis dari fibrin dan fibroblas. Migrasi fibroblas membentuk

membran pada bekuan di hari ke 4. Membran terluar menebal seiring progresifitas fibroblast
tumbuh. Hematoma mencair akibat aktifitas dari fagosit. Akibatnya, hematoma dapat
direabsorpsi, atau bahkan meningkat ukurannya yang menyebabkan hematoma subdural
kronis3.
Perdarahan yang berulang pada kapsul hematoma menyebabkan dilatasi pembuluh
darah pada hematoma tersebut. Dalam 6-24 jam hematoma dapat mengandung 0,2 20 %
darah segar. Selain itu, atrofi otak, yang diikuti peningkatan aktifitas fibrinolisis dan
gangguan koagulasi juga mempengaruhi ekspansi dari hematoma3.
Tekanan intrakranial biasanya normal atau meningkat sedikit pada hematoma subdural
kronik. Subdural hematoma kronik dapat berbentuk cair atau bekuan, tergantung pada usia
hematoma dan frekuensi perdarahan yang berulang. Onset gejala muncul dalam minggu
hingga berbulan bulan. Oleh karena itu, hematoma subdural kronik dikatakan The Great
Neurological Imitator.
5. Gejala

Terganggunya status mental


Gangguan status mental terjadi 50 % - 70 % usia lansia. Manifestasi gangguan ini

berupa kebingungan, disorientasi, hingga koma. Pasien juga dapat memiliki gejala
psikiatri seperti depresi dan paranoid3.

Defisit Neurologis Fokal


Gangguan ini terjadi pada 58% kasus. Hemiparese ringan yang bersifat

kontralateral. Hal ini terjadi karena hematoma menekan langsung pada hemisfer cerebri.
Progress gejala ini dapat memburuk apabila hematoma bertambah besar3.

Nyeri kepala
Sakit kepaa timbul akibat banyaknya ruang yang tersedia untuk hematom tumbuh

sehingga dapat menekan jaringan otak3.

Jatuh

Jatuh merupakan gejala yang sering terjadi (74%). Kejadian ini dipengaruhi olah
gangguan status mental, defisit neurologis dan gangguan postural3.

Kejang
Kejang terjadi pada pasien dengan hematoma yang besar dengan defisit neurologis

fokal. Kejangnya dapat berupa simple partial seizure3.

Transient neurological deficit/Gangguan neurologis sementara


Gangguan neurologis sementara tidak hanya terjadi akibat iskemia cerebri. Pada

hematoma subdural kronik gangguan ini dapat berua gangguan bicara, hemiplegia, dan
defisit hemisensori. Gangguan sementara ini dapat terjadi karena penekanan pembuluh
darah sekitar yang menyebabkan, pembengkakan parenkim otak sementara sehingga
timbul iskemia3.
6. Gejala atipikal
Isolated neurological deficit
Gejala yang timbul berupa vertigo, nystagmus, oculomotor palsy. Gejala ini timbul
karena peningkatan tekanan intrakranial yang menyebabkan herniasi unkus dan
peregangan nervus kranialis3.
Gangguan Ekstrapiramidal
Gejala parkinsonism dapat muncul akibat penekanan hematom pada ganglia basall
penekanan otak tengah dan penekanan a. Chorroidalis3.

7. Klasifikasi4,5
Hematoma Subdural kronik dibagi dalam 6 kalsifikasi
-

Grade 0 : Asimptomatik

Grade 1 : Sadar penuh, orientasi baik, gejala ringan (nyeri kepala)

Grade 2 : Disorientasi, gejala neurologis fokal seperti hemiparesis

Grade 3 : Stupor dengan respon stimulus baik, gejala neurologis hemiplegia

Grade 4 : Koma. Respon terhadap stimuslus nyeri dekortikasi dan deserebrasi

8. Diagnosis4
Penegakkan diagnosis pada hematoma subdural kronis dimualai dari riwayat trauma
kepala, onset gejala timbul, penyakit jantung, koagulopati dan riwayat konsumsi alkohol4.
Evaluasi GCS pada pemeriksaan fisik merupakan hal utama yang harus dilakukan.
Pemeriksaan GCS menentukan signifikansi prognosis. Pada hematoma subdural kronik dapat
ditemukan gangguan status mental, papiledema, hemianopsia, hiperefleksia, hemiparesis,
disfungsi N. III dan N. VI4.
9. Pemeriksaan Penunjang
CT Scan merupakan metode pemeriksaan yang paling penting dalam diagnosis
hematoma subdural kronik. Temuan CT yang penting adalah lesi bulan sabit iso
hipodensitas. Hematoma dapat tersebar pada seluruh hemisfer yang terkena. Densitas
hematoma bervariasi seiring dengan waktu. Hematoma yang berumur kurang dari 3 hari
tampak hiperdensitas. Hematoma subakut dengan onset 3 hari 2 minggu tampak isodens.
Hematoma lebih dari 3 minggu tampak hipodens4.

10. Diagnosis Diferensial


Penegakan diagnosis hematoma subdural kronis seringkali sulit karena perjalanan
penyakitnya yang bermacam2 dan gejalanya tidak spesifik. Sebelum era CT scan presentase
misdiagnosa pada hematoma subdural kronik mencapai 72 %. Misdiagnosis hematoma
subdural kronik dapat berupa demensia, Transient Ischemic Attack (TIA), Stroke, Tumor,
Meningitis dan Enchepalitis4.

11. Manajemen
Manajemen operatif pada hematoma subdural kronik merupakan gold standard karena
prosesnya dekompresi yang cepat dan memberikan efek yang signifikan. Prinsip teknik pada
manajemen hematoma subdural kronik berupa :
-

Craniotomy

Craniotomi merupakan teknik operatif membuka bagian tengkorak sehingga otak


terbuka. Alat alat khusus digunakan untuk membuka bagian tulang yang disebut teknik
bone flap. Bone flap nantinya dilepas sementara, dan dipasang kembali setelah operasi
selesai4,5.
Pada Hematoma subdural kronik tujuan utama craniotomi adalah dekompresi. Pada
hematoma juga ilakukan irigasi untuk mendilusi isi hematoma. Setelah dilakukan irigasi
dilakukan pemasangan drain pada subperiosteum.

Burr Hole Craniostomy

12. Komplikasi4
Komplikasi postoperatif yang dapat timbul berupa :
-

Reakumulasi darah pada ruangan subdural

Seizure

Perdarahan Intracerebral

Infeksi pada luka operasi bahkan subdural emphyema

Tension pneumochepalus

13. Prognosis4
Prognosis pada pasien hematoma subdural kronik sangat dipengaruhi oleh faktor usia.
Semakin muda usia maka outcome akan semakin baik. Karnofsky melaporkan pada
kelompok usia 64-76 tahun 83% memberikan outcome positif dibanding usia 85-94 tahun
sebesar 3,8 %.

BAB III
PEMBAHASAN
Permasalahan pertama yang akan dibahas adalah hasil anamnesis pasien. Hasil anamnesis
pasien menunjukkan adanya riwayat trauma kepala. Riwayat trauma kepala tanpa diiringi
penurunan kesadaran yang progresif dan defisit neurologis yang progressnya cepat membuat
kecurigaan penulis terhadap timbulnya hematoma epidural dan hematoma subdural akut
menjadi lemah. Os hanya merasakan nyeri kepala dan kelemahan tungkai kanan. Dilihat dari
progess gejala yang lambat, onset penyakit, dan jenis gejala yang timbul sesuai dengan gejala
hematoma subdural kronik
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan GCS baik dengan defisit neurologis ditemukan berupa
hemiparesis ekstremitas inferior dekstra. Penilaian GCS pada Hematoma Subdural Kronis
menentukan prognosis. Dimana semakin baik GCS semakin baik prognosis. Selain itu,
Hemiparesis yang timbul sesuai dengan gejala yang timbul pada hematoma subdural kronis.
Hasil pemeriksaan penunjang yang penting adalah CT Scan. Hasil CT Scan menunjukkan
kesan perdarahan epidural dan Midline shift dari kiri ke kanan. Kesan perdarahan epidural
bukan berarti diagnosis yang ditegakkan salah. Hal ini terjadi dari bagaimana kita melihat
pasien. Dokter radiologis hanya melihat gambar yang ditampilkan, tetapi kita melihat dari
hasil anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Hasil CT SCAN
menunjukkan terdapat hematoma yang isodens. Hal ini berarti hematoma tersebut dapat
berumur dari 3 hari hingga 2 minggu. Kita kembalikan lagi dari anamnesis dan pemeriksaan
fisik, ditemukan kesesuaian dengan hematoma subdural kronis. Midline shift yang tampak
pada CT Scan menandakan adanya peningkatan tekanan intrakranial. Sehingga keadaan ini
butuh penanganan cepat yaitu dekompresi.
Penatalaksaan yang utama pada pasien ini adalah craniotomi. Tujuan kraniotomi pada kasus
ini adalah dekompresi dan eksplorasi perdarahan. Dekompresi dilakukan untuk menurunkan
tekanan intrakranial. Teknik ini dilakukan dengan cara cranial flap, yaitu membuka tulang
tengkorak sehingga tekanan intrakranial menurun. Selain itu, dilakukan eksplorasi perdarahan,
hematoma yang ditemukan diirigasi sehingga larut dan lepas. Setelah itu dipasang drain yang
berguna untuk mengurangi rekurensi perdarahan.
Prognosis pada kasus ini sangat bergantung pada usia pasien tersebut. Semakin muda usia
maka mortalitas semakin rendah. Selain itu, tingkat kesadaran yang semakin baik sangat

menentukan prognosis dari pasien. Pada pasien ini usia pasien yang tergolong masih muda
dibanding kebanyakan kasus memiliki prognosis yang baik. Selain itu tingkat kesadaran yang
masih baik dinilai dari GCS pasien 15 menunjukkan prognosis yang baik.

BAB IV
KESIMPULAN
Hematoma subdural kronis merupakan salah satu bentuk dari trauma kepala. Semakin banyak
populasi usia lanjut kemungkinan angka hematoma subdural kronis akan semakin meningkat.
Gejala yang timbul dapat ringan seperti nyeri kepala hingga berat seperti penurunan
kesadaran dan hemiparesis. CT Scan merupakan alat penting dalam diagnosis hematoma
subdural, alat ini dapat mengukur usia hematoma. Manajemen operatif pada kasus hematoma
Sudural kronis merupakan pilihan utama karena tujuan utamanya yaitu mengevakuasi
perdarahan. Prognosis pada pasien dengan hematoma subdural kronis dipengaruhi oleh faktor
usia dan tingkat kesadaran.