PEF-MEF 2012

INSTRUMENTOS DE EVALUACIN
F.Gutirrez. Hospital Clnic Barcelona.
fguti@clinic.ub.es

La aproximacin cientfica a cualquier fenmeno a estudio requiere realizar mediciones,

un tipo de observaciones que asignan categoras o nmeros a los fenmenos de modo
que puedan analizarse estadsticamente. La psicologa y la psiquiatra se encuentran con
la dificultad de observar y medir fenmenos mentales que, al contrario que el peso o el
nmero de hijos, no resultan obvios para el observador externo. Medir la
impulsividad o la esquizofrenia requiere realizar inferencias sobre constructos
inobservables o latentes. Ello obliga a definir cuidadosamente tales constructos y a
elaborar instrumentos estandarizados que los evalen.

1. CUNDO USAR INSTRUMENTOS PSICOMTRICOS?

Usamos instrumentos psicomtricos en la prctica clnica con varias finalidades. De
mayor a menor frecuencia de uso:

Se utilizan siempre en investigacin. Los instrumentos cuantifican de forma

estandarizada el constructo a medir y permiten por tanto comparaciones entre
grupos, comparaciones del mismo grupo antes y despus de un suceso o
intervencin, o comparaciones con un baremo poblacional. No hay investigacin sin
instrumentos.
Se utilizan ocasionalmente como screening. Ahorran tiempo del clnico, resumen la
informacin y evitan omisiones, complementando la entrevista clnica. P.e. el
clnico administra una Yale-Brown para tener un listado de sntomas obsesivos, y
entrevista luego sobre esos sntomas.
Se utilizan excepcionalmente como parte indispensable de la exploracin clnica, sin
la cual no puede llegarse a un diagnstico preciso. Es el caso de la evaluacin de la
inteligencia, el deterioro cognitivo o la personalidad, mbitos en los que la cantidad
y la complejidad de la informacin a recoger y/o la necesidad de una referencia
poblacional (baremos normativos) obligan al uso de instrumentos.

2. QU PROPIEDADES
PSICOMTRICO?

HA

DE

TENER

UN

INSTRUMENTO

No todos los instrumentos psicomtricos son adecuados ni estn bien construidos. La

fiabilidad y la validez son los requisitos ms importantes que deben satisfacer las
mediciones dentro de cualquier disciplina cientfica, aunque no los nicos.

2.1. FIABILIDAD
La fiabilidad o precisin es el grado en que un instrumento mide siempre igual cuando
el fenmeno permanece estable, es decir, representa la ausencia en una medida de error
aleatorio.
De los varios tipos de fiabilidad, tres son los ms comnmente utilizados:

La consistencia interna es el grado de concordancia entre tres o ms variables

(generalmente, los tems de una escala) que miden aspectos de la misma
caracterstica general. Por ejemplo, se espera que los sentimientos de culpa y la
preocupacin por la salud, que son dos aspectos del Neuroticismo, mantengan entre
s una fuerte asociacin. Esta cualidad de una medida suele evaluarse con el
coeficiente alfa de Cronbach (). Se consideran satisfactorios los coeficientes a
partir de 0.60 y muy satisfactorios a partir de 0.80.
La fiabilidad test-retest es el grado de concordancia entre dos mediciones
separadas por un periodo de tiempo. As, caractersticas tericamente estables como
las de personalidad deben puntuar igual en el momento actual y dentro de, por
ejemplo, 6 meses. Esta concordancia se evala con el Coeficiente de Correlacin
Intraclases (CCI) en el caso de variables continuas, considerndose que la
concordancia es buena a partir de 0.60 y muy buena a partir de 0.75. Si las variables
son categricas se utiliza el ndice kappa para las escalas dicotmicas (p.e. trastorno,
no trastorno) y el ndice kappa ponderado para las escalas ordinales (leve,
moderado, grave), pudiendo interpretarse estos coeficientes igual que los del CCI.
La fiabilidad interobservadores, necesaria en procedimientos de entrevista, es la
concordancia entre los valores obtenidos por dos o ms evaluadores en una misma
muestra de individuos, y se evala igualmente con los coeficientes CCI y kappa.

Las tres fuentes principales de error aleatorio son la variabilidad debida:

al individuo, p.e. si presenta cambios de humor o de autoconcepto que modifican
azarosamente sus respuestas;
al instrumento, p.e. si contiene tems tan ambiguos que se responden de diferente
manera en cada ocasin;
al observador, p.e. si pregunta de manera diferente segn la prisa que tenga o su grado
de fatiga.
La fiabilidad mejora si se operativizan las definiciones, se estandariza al mximo el
mtodo de medicin, se refinan los instrumentos, se automatiza el proceso de
evaluacin, se entrena suficientemente a los observadores y se repiten varias veces las
mediciones.
2.2. VALIDEZ
La validez o exactitud es el grado en que el instrumento mide verdaderamente el
constructo terico que dice medir, reflejando por tanto la ausencia de error sistemtico o
sesgo. Si la fiabilidad implica medir bien, la validez se refiere a medir lo que toca.
La validez no est relacionada conceptualmente con la fiabilidad, pues puede haber
instrumentos fiablemente equivocados. Por ejemplo, los criterios DSM-IV para el
Trastorno Antisocial de la Personalidad reflejan en realidad el estilo de vida de
2

cualquier heroinmano y del 80% de los criminales, tengan o no un trastorno de la

personalidad: inadaptacin a normas sociales, detenciones, deshonestidad, escasa
planificacin del futuro, agresiones, o irresponsabilidad laboral y econmica. Estos
criterios son una medida fiable de una variable que no es la de inters.
De los varios tipos de validez, que suelen medirse con estadsticos de asociacin
(correlaciones), los siguientes son los ms comnmente utilizados:

La validez de contenido (o de fachada) garantiza que el conjunto de tems

constituya una muestra adecuada y representativa del contenido que ste pretende
evaluar. P.e. en una medida de depresin no puede faltar el componente de
anhedonia. Se valora con mtodos de panel de expertos, que evalan de forma
independiente la adecuacin de los tems al constructo terico.
La validez convergente (concurrente) de un instrumento es su grado de
concordancia con otros instrumentos que miden el mismo fenmeno.
La validez discriminante, complementaria de la anterior, exige que el instrumento
no correlacione con medidas de otros fenmenos diferentes.
La validez de criterio: el grado en que una medicin concuerda con una variable
externa de tipo conductual, biolgico, clnico o de cualquier otro mbito predicho
por la teora. Por ejemplo, la puntuacin en una medida de necesidad de
estimulacin (la Bsqueda de Sensaciones de Zuckerman) debera discriminar a
personas con uso ms frecuente de sustancias ilegales. Se habla de validez
predictiva cuando la variable a predecir es un desenlace futuro de inters. Es el caso
de algunas medidas de personalidad desinhibida y de baja afiliacin, que tomadas en
la infancia predicen la probabilidad de actos delictivos en la edad adulta.
Validez estructural. Se verifica mediante anlisis factorial que la estructura del
instrumento concuerde con lo esperable por la teora. P.e. se espera que una medida
de esquizofrenia presente al ser factorializada componentes relativamente
independientes de sntomas positivos y negativos.
La validez de constructo no puede evaluarse directamente. Requiere la
acumulacin de datos en el tiempo confirmando que el instrumento se comporta
globalmente segn lo esperable por la teora, y por tanto abarca todas las anteriores.

Las tres fuentes principales de error sistemtico o sesgo son:

el individuo, p.e. si valora siempre sus cualidades a la baja y exagera sus defectos;
el instrumento, p.e. si refleja la mala salud fsica en lugar de las preocupaciones
sobre la salud;
el evaluador, p.e. si a causa de sus propios rasgos neurticos infravalora
sistemticamente el neuroticismo de sus entrevistados (punto ciego del
evaluador).

La mejora de la validez requiere tener en cuenta las tcnicas ya mencionadas para la

fiabilidad, pero tambin efectuar mediciones ocultas o sutiles y utilizar estrategias de
cegamiento del observador.

Fiabilidad y validez: modelo de la escopeta de feria. La baja fiabilidad se relaciona con el

error aleatorio: produce puntuaciones que se dispersan de manera azarosa en cualquier
direccin. El resultado es medir mal la variable de inters. La baja validez se relaciona con el
error sistemtico: produce puntuaciones sesgadas en una direccin determinada. El resultado es
medir algo que no es lo que interesa.

2.3. OTRAS PROPIEDADES PSICOMTRICAS

Aunque la fiabilidad y la validez son propiedades irrenunciables de cualquier medida,
no son las nicas:

El instrumento ha de mostrar sensibilidad al cambio, p.e. reflejando las mejoras

producidas tras un tratamiento comprobadamente eficaz.
Ha de ser generalizable, es decir, mantener sus propiedades psicomtricas en
poblaciones de diferente sexo, edad, cultura, raza y en diferentes contextos de
evaluacin: poblacin general y clnica, contexto laboral, atencin primaria, ingreso
agudo
Si se trata de un instrumento diagnstico, que pretende distinguir casos y no casos,
debe detectar la mayor cantidad posible de sujetos con el trastorno (sensibilidad) y
descartar a quienes no lo presenten (especificidad). El punto de corte ms adecuado
se determina mediante curvas ROC.
Ha de tener baremos normativos, es decir, media y desviacin conocidas en la
poblacin de referencia, o en varias poblaciones de referencia si las puntuaciones
normales dependen del sexo, la edad, o el nivel cultural.

Finalmente, ha de tener utilidad clnica, es decir, resultar viable y cmodo para el

uso para el que fue diseado, y aportar informacin suficiente como para compensar
los costes de administracin.

2.4. UNA LISTA DE CHEQUEO PARA INSTRUMENTOS PSICOMTRICOS

3. DNDE ENCONTRAR INSTRUMENTOS TILES?

Hunsley J & Mash EJ (2008). A Guide To Assessments

That Work. Oxford: Oxford University Press.
El manual de referencia en instrumentos de evaluacin
psicopatolgica es el Hunsley & Mash (2008), que
incluye alrededor de 500 escalas para 25 trastornos y
problemas clnicos:

 Antony MM & Barlow DH (Eds.) (2010). Handbook of

Assessment and Treatment Planning for Psychological
Disorders, 2nd edition. NY: The Guilford Press.
Desde una perspectiva menos psicomtrica y ms clnica,
este manual incluye algn captulo introductorio sobre
evaluacin basada en la evidencia y psicometra, y
proporciona una gua para la evaluacin integrada de los
trastornos psicopatolgicos ms frecuentes.

Garca-Portilla y cols (2008). Banco de instrumentos para la psiquiatra clnica, 5

Ed. Barcelona: Ars Medica.
En castellano se revisan peridicamente los instrumentos disponibles en el Banco de
instrumentos de Bobes y cols. Ediciones anteriores (2 y 3) estn disponibles en
Internet, pero la ltima edicin, que incluye un CD-ROM con las escalas revisadas es:
Algunos instrumentos en castellano pueden encontrarse gratuitamente en bancos de
instrumentos online:
http://www.faes.es/BIPFAES_MOD/bipfaes.lasso
http://www.cibersam.es/opencms/opencms/cibersamBI/
4. CUNDO EXPLORAR LA
MEDIANTE INSTRUMENTOS

PERSONALIDAD

La entrevista clnica no estructurada (es decir, sin utilizar

instrumentos de medida) es el mtodo ms extendido de
diagnstico en los trastornos de la personalidad, pero ha
demostrado carecer de fiabilidad. Por tanto es aconsejable
considerar siempre el uso de instrumentos en la evaluacin
de la personalidad y los trastornos de la personalidad. Los
motivos son:

Volumen de informacin. No se valora en este caso la

presencia o ausencia de una docena de sntomas
homogneos, pertenecientes al mismo sndrome, sino de
decenas o a veces cientos de conductas pertenecientes a
todos los mbitos del funcionamiento. P.e., mientras el
actual DSM-IV recoge 93 criterios organizados en 12
sndromes, el futuro DSM-5 recoge un nmero mucho
mayor de sntomas organizados dimensionalmente en 25
rasgos, ms 6 diagnsticos categricos y cuatro
dimensiones de disfuncin. Esta informacin no puede
abarcarse en el curso de una entrevista clnica normal.

Baremos normativos. Los

rasgos del sujeto deben
evaluarse de forma estandarizada para poder compararse
a continuacin con una
referencia poblacional. Esto
permite valorar su intensidad,
es decir, su alejamiento de la
normalidad estadstica.

Estructura interna. Las conductas

habituales del sujeto se asocian entre s
formando constelaciones de rasgos que
se organizan en estructuras jerrquicas.
P.e. en el modelo de Eysenck
(izquierda) las tres dimensiones
principales (Neuroticismo, Extraversin y Psicoticismo) estn formadas
por rasgos ms especficos que
correlacionan entre s. En el DSM-5,
los 25 rasgos se agrupan en 5
dimensiones de 2 orden. Aunque las
relaciones entre esos rasgos son
conocidas en la teora, en el paciente
individual los rasgos pueden darse en
cualquier combinacin, dando como
resultado un perfil que debe ser
interpretado.

5. POR QU
DIMENSIONAL?

EL

DSM-5

ES

Ms por una cuestin de tradicin que por

otras razones, la Psiquiatra ha utilizado
categoras diagnsticas para clasificar
personalidades patolgicas, mientras que la
Psicologa ha utilizado sistemas dimensionales para clasificar personalidades
normales. Estas tradiciones separadas slo
estn convergiendo en la ltima dcada.
5.1. MODELOS CATEGRICOS
La taxonoma psiquitrica de DSM y CIE se asienta en el modelo mdico tradicional y
utiliza el concepto de categora, entendida como un conjunto limitado de sntomas a los
que se supone un alto grado de co-ocurrencia.

Sin embargo, la evidencia seala que la clasificacin categrica, que ha ejercido una
influencia desproporcionada para su escasa base emprica, es insostenible a la luz del
conocimiento actual e invlida para la clnica y la investigacin. Las principales
deficiencias de los modelos categricos pueden sintetizarse como sigue:

No son exhaustivos. No incluyen rasgos muy frecuentes en la clnica como

neuroticismo, baja autoestima, baja asertividad, inseguridad, timidez, descontrol de
la ira, o dificultades con el rendimiento. De hecho, el 60% de los problemas de
personalidad que suelen observarse en la clnica no aparecen en la clasificacin.
Contradicen hallazgos bien establecidos, como la existencia de variaciones
continuas ms que lmites definidos tanto entre categoras diagnsticas como entre
la personalidad normal y la anormal. La diferencia entre personalidades normales y
las trastornadas parece ser en realidad puramente cuantitativa.
Como resultado, producen dilemas clasificatorios: los pacientes se sitan en las
fronteras entre trastornos, presentan varios trastornos a la vez o no encajan con
ninguno.
Sus categoras se han construido prescindiendo del mtodo cientfico: son una
mezcla de opiniones de expertos, precedente histrico y modelos tericos
trasnochados. Como consecuencia, estas entidades no reflejan la verdadera
organizacin de los rasgos de la personalidad (normales o patolgicos) y los
diagnsticos son heterogneos compuestos por rasgos que no covaran
especialmente y se solapan entre s.

Las serias limitaciones de los modelos categricos para medir y conceptualizar la

personalidad han producido un desplazamiento del inters hacia modelos dimensionales
de mayor complejidad.
5.2. MODELOS DIMENSIONALES
Las caractersticas de los modelos dimensionales pueden sintetizarse como sigue:

Se basan en construcciones empricas, no en el consenso. En consecuencia, sus

dimensiones son ms homogneas y reflejan mejor la covariacin real entre
conductas.
Se basan en la cuantitividad: los sujetos no son impulsivos o reflexivos, sino que
presentan diferentes grados de impulsividad a lo largo de un continuo, que se
distribuye en la poblacin formando una campana de Gauss. Reflejan mejor la
verdadera naturaleza de los rasgos de personalidad.
Se supone la existencia de un limitado nmero
de dimensiones bsicas universales. Los
sujetos difieren unos de otros en funcin de
las distintas intensidades con que presentan
cada rasgo y de las combinaciones que
resultan de ello. No dan lugar a casos mixtos,
atpicos o no especificados.
Normalidad y patologa son puntos de un
continuo, no fenmenos separables. As, se
supone que antisociales y evitadores se sitan
simplemente al extremo una serie de
dimensiones continuas.
8

6. CUALES SON LAS DIMENSIONES BSICAS DE LA PERSONALIDAD?

Las ciencias de la conducta han logrado organizar taxonmicamente las infinitas
maneras en las que los sujetos difieren en trminos de un nmero limitado de
constructos. Se trata de dimensiones que reflejan diferencias individuales en la
intensidad y penetracin en la conducta de distintos mecanismos cerebrales de
adaptacin al entorno (sistemas de recompensa, de castigo, de afiliacin, y de control
conductual). Estas dimensiones temperamentales no aspiran a describir el mbito
completo de la personalidad normal y anormal, pero constituyen sin lugar a dudas su
materia prima.
La dimensin introversin-extraversin refleja diferencias interindividuales en la
actividad de sistemas motivacionales que guan la bsqueda y la aproximacin
conductual a estmulos novedosos o de recompensa como pueden ser alimento,
territorio o sexo. Los sujetos extravertidos gustan de la estimulacin ambiental, se
motivan intensamente por incentivos, tienden a la exploracin de todo lo nuevo,
experimentan ms emociones positivas relacionadas con la bsqueda de gratificacin
(deseo, excitacin, entusiasmo) y son activos, energticos y sociables. Los
introvertidos evitan en cambio la estimulacin externa, presentan baja capacidad de
incentivacin y son rutinarios, inactivos, parsimoniosos y tmidos.
La dimensin neuroticismo/ansiedad frente a estabilidad refleja variaciones en los
mecanismos psicobiolgicos que identifican y reaccionan a los estmulos de castigo o
amenaza. Los individuos neurticos presentan ms atencin vigilante, perciben ms
peligros y presentan emociones negativas (ansiedad, tristeza, culpa, ira) frecuentes,
intensas y duraderas. La hiperactividad del sistema de castigo causa tambin un
exceso de respuestas cognitivas a la amenaza (rumiacin, anticipacin) y de
respuestas conductuales defensivas como evitacin, huda, bloqueo, sumisin o
agresin defensiva. En el extremo opuesto, los sujetos emocionalmente estables son
tranquilos, despreocupados y experimentan respuestas emocionales tenues y efmeras.
El sistema de afiliacin (Agradabilidad) promueve y mantiene en los mamferos los
vnculos a largo plazo, incluidos el cuidado mutuo, el intercambio, el
emparejamiento, la crianza, la amistad o la cohesin grupal. Los sujetos con fuertes
mecanismos de apego son clidos, afables, gregarios, compasivos, necesitados de
afecto y aceptacin e inclinados a las relaciones duraderas. Una afiliacin hipoactiva
implica, en cambio, indiferencia a los lazos afectivos, baja empata, escaso altruismo
y, en consecuencia, ausencia de inhibicin para conductas de agresin, rechazo,
explotacin o crueldad.
La impulsividad (vs. Control) no refleja en s misma la operacin un mecanismo
motivacional, sino un bajo umbral para el paso al acto, que determina el grado de
expresin de los anteriores sistemas motivacionales. En sujetos extravertidos produce
dificultad para postergar cualquier satisfaccin, bsqueda imprudente de emociones
fuertes (p. ej., uso de txicos) y baja tolerancia a la monotona. Sin embargo, facilita
tambin, en combinacin con otros estados motivacionales, la conducta violenta, las
automutilaciones y el suicidio. En el extremo opuesto se encuentran los sujetos
rgidos, persistentes, controlados, previsores, conductualmente inhibidos y mejor
equipados, en definitiva, para postergar la liberacin inmediata de los impulsos y
alcanzar metas a largo plazo.
Estos rasgos bsicos, con ligeras variaciones, se apoyan en un robusto cuerpo de

evidencia, y de hecho una estructura similar es observable a lo largo de nuestra

filogenia: Neuroticismo y Extraversin son rastreables hasta el pulpo, la Afiliacin
aparece en especies sociales desde la rata, y la Responsabilidad-Control slo en
primates superiores y en el hombre. Suponemos que una parte importante de la
naturaleza de los TP es en realidad la variacin normal de la personalidad:

La mayor parte de modelos dimensionales coinciden en la existencia de al menos estas

cuatro dimensiones universales de personalidad:

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Pueden encontrarse buenas revisiones de los instrumentos dimensionales y de los

procedimientos de evaluacin recomendados en Widiger & Samuel (2005) y Widiger &
Simonsen (2005) [material complementario].
7. LAS CINCO DIMENSIONES DE PERSONALIDAD EN EL DSM-5
El DSM-5 ha adoptado las ventajas de los modelos dimensionales y propone 5
dimensiones de patologa de la personalidad. Las dimensiones con sus respectivos
rasgos se encuentran en el siguiente esquema:

La clasificacin ha mantenido sin embargo 6 de los antiguos diagnsticos categricos

(Esquizotpico, Lmite, Antisocial, Narcisista, Evitador y Obsesivo) pese a su escasa
base emprica y a que un sistema mixto complica notablemente el procedimiento
diagnstico.
7. ENTREVISTAS O CUESTIONARIOS?
La informacin proporcionada por entrevistas y cuestionarios no es exactamente
equiparable, y pueden presentarse dudas sobre la conveniencia de utilizar uno u otro
formato. La utilizacin de entrevistas diagnsticas semiestructuradas para los TP
mejora sensiblemente la fiabilidad del diagnstico si se compara con las evaluaciones
mediante entrevista abierta. Tambin presentan algunas ventajas respecto a los
cuestionarios autoadministrados: el entrevistador puede clarificar mejor las preguntas y
evitar el problema del analfabetismo, permiten recoger contestaciones y observaciones
ms complejas y reducen al mnimo las respuestas incompletas o inapropiadas. Sin
embargo la tendencia a considerar que las entrevistas son el criterio de referencia o
patrn oro para el diagnstico de los TP puede no estar justificada. Las entrevistas
siguen presentando baja fiabilidad test-restest y la concordancia entre las diferentes
entrevistas es muy baja (en torno a kappa=0.25), dando la impresin de medir cada una
de ellas diferentes aspectos de la personalidad. La fe inamovible en las ventajas que
aportan la valoracin cuidadosa y la experiencia del clnico tampoco se apoya en
argumentos slidos. La literatura seala, por el contrario, que la introduccin del juicio
clnico es la mayor fuente de error de las entrevistas: no hay dos clnicos que entrevisten

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igual, y ni siquiera un clnico que entreviste igual dos veces. Todas las mejoras en las
propiedades psicomtricas de las entrevistas han ido ligadas precisamente a la
automatizacin del proceso diagnstico (operativizacin de criterios, mxima
estandarizacin del procedimiento), es decir, a la supresin del juicio clnico.
Lamentablemente, estas mejoras han producido al mismo tiempo un progresivo
encarecimiento del diagnstico, aumentando el tiempo de administracin y los
requerimientos de formacin del evaluador. En la prctica, las entrevistas quedan
relegadas al mbito de la investigacin y no se utilizan en la evaluacin clnica habitual.

ENTREVISTAS
ESTRUCTURADAS

CUESTIONARIOS
AUTOINFORME

Requieren adiestramiento
administracin

Requieren adiestramiento
interpretacin

Consumen tiempo. Alto coste

Ahorran tiempo. Bajo coste.

Slo investigacin

Investigacin y clnica

Permiten clarificar

No permite clarificar

Analfabetismo

Exige lecto-escritura

Lastre juicio clnico. Exigen k.

Libres de variable observador.

Alta deseabilidad social

Alta sinceridad. Anonimato.

Mejor diagnstico diferencial

Peor diagnstico diferencial:

solapamiento entre trastornos

Pierde informacin: escalas

categricas, no mide intensidad

Mxima informacin: escalas

dimensionales, mide intensidad

Menor sensibilidad al cambio

Mayor sensibilidad al cambio

Menos falsos positivos

Ms falsos positivos

Los cuestionarios autoadministrados presentan la ventaja de ahorrar tiempo del

evaluador, lo que permite recoger ms informacin a un coste mnimo. Permiten
tambin una mayor estandarizacin del proceso de evaluacin, estn libres de los
errores debidos a diferencias en la administracin o a las interacciones con el
entrevistador y presentan generalmente mejores propiedades psicomtricas que las
entrevistas. Se criticado tambin el uso de tcnicas de entrevista basadas en preguntas
directas al sujeto a causa de la defensividad que stas provocan en algunos trastornos de
la personalidad. Se ha observado en cambio que la intimidad ligada a la
autoadministracin favorece la emisin de respuestas honestas a preguntas
comprometidas. Por ltimo, los cuestionarios basados en criterios DSM han recibido
crticas por sobrediagnosticar cuando se comparan con las entrevistas, como es el caso
del PDQ. En el mbito de los trastornos de la personalidad tanto valdra decir que las
entrevistas infradiagnostican: esta afirmacin se basa en la creencia infundada de que

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los umbrales diagnsticos de las entrevistas ofrecen algn tipo de criterio objetivo a
partir del cual hay un trastorno de la personalidad. Los umbrales diagnsticos son en
realidad arbitrarios, fijados por consenso en ausencia de criterios de validez externa.
Ambos tipos de instrumentos son susceptibles de errores ocasionados por fallos o
sesgos en la memoria del entrevistado, el poder de autoobservacin limitado y el deseo
de dar respuestas socialmente aceptables.
8. CUNDO NO EXPLORAR LA PERSONALIDAD CON INSTRUMENTOS
Pese a que la exploracin psicomtrica debe considerarse siempre que se sospecha un
TP, existen algunas excepciones.
Error frecuente: los instrumentos psicomtricos NO ven los rasgos de personalidad
a travs de la psicopatologa, de la incoherencia, o de determinados sesgos de respuesta.
Evaluar la personalidad bajo estas condiciones resulta intil en el mejor de los casos y
da falsos resultados en el peor.
No exploraremos la personalidad mediante instrumentos si:
1. Existe un trastorno psicopatolgico, agudo o crnico, que pueda sesgar las
respuestas. Los pacientes con clnica depresiva, manaca o psictica, o incluso con
algunos trastornos de ansiedad, no valoran adecuadamente su funcionamiento
habitual: se fijan selectivamente en los aspectos ms negativos y se minusvaloran
produciendo diagnsticos falsos positivos o, por el contrario, sobrevaloran su
funcionamiento o tienen una imagen idealizada de su vida previa produciendo falsos
negativos. En la figura de abajo puede verse cmo las escalas de carcter del TCI,
que son indicadores fiables de patologa de la personalidad, ya no son capaces de
discriminar personalidades normales de personalidades patolgicas en pacientes con
trastornos de estado.

2. El paciente no es capaz, por cualquier causa, de dar informacin coherente sobre s

mismo: confusin psicolgica, baja capacidad de introspeccin, mala integracin del
autoconcepto Pacientes incapaces de describirse a s mismos durante la entrevista
no suelen estar ms inspirados en los cuestionarios.

13

3. Puede suponerse que las pruebas sern respondidas de forma finalista. P.e. el
paciente tender a exagerar la sintomatologa (sobrerrespuesta) si los resultados se
van a utilizar para solicitar una invalidez o para decidir si el paciente optar a recibir
tratamiento psicolgico. Por el contrario, el paciente tender a ofrecer una buena
imagen de s mismo (infrarrespuesta) si est en cuestin la custodia de los hijos,
quiere recibir el alta de sala, o viene a consulta presionado por la familia.
Alternativas. La entrevista estructurada puede algunas veces diferenciar rasgos de
estados, pero slo si el paciente es realmente capaz de establecer esa diferenciacin (p.e.
puede distinguir su impulsividad habitual de sus episodios hipomanacos). Puede
tambin recabarse informacin del entorno, incluso de manera estandarizada, ya que
algunos instrumentos disponen de un formato para el acompaante. En ltima instancia,
es preferible posponer la exploracin que obtener resultados sesgados.
9. EL CONCEPTO DE TP, QU ES LA DESADAPTACIN?
Aunque existe un creciente acuerdo respecto a qu rasgos de personalidad hay que
evaluar, no lo hay en cuanto a cmo decidir si hay un trastorno de la personalidad. Si
los criterios no estn claros, los instrumentos no pueden evaluar bien la presencia de
trastorno.
TP como extremidad. La extremidad (es decir, la infrecuencia estadstica de un rasgo)
es el criterio ms extendido para definir la presencia de un TP, y en trminos prcticos
se considera equivalente a la desadaptacin. Se supone que cualquier rasgo de
personalidad timidez, desinhibicin, sumisin, gregarismo, labilidad, independencia,
altruismo... puede constituir un TP si es suficientemente extremo. En definitiva, un
TP tendra demasiado o demasiado poco de algo. En efecto, los rasgos muy intensos
pueden ser ms inflexibles o invasivos, causar inadecuacin al entorno cambiante y, en
ltima instancia, disfuncin. Sin embargo, igualar TP a rasgo extremo es problemtico:

Muchos rasgos slo son desadaptativos por encima de un umbral singularmente alto
(p.e. perfeccionismo), en uno de sus extremos (p.e. neuroticismo) o en determinados
mbitos (p.e. en las relaciones sentimentales).
Existen sujetos neurticos, impulsivos o rgidos bien adaptados y otros que no lo
estn.
No todos los rasgos parecen desadaptar a su portador por extremos que sean:
estabilidad, amabilidad, honradez
Por ltimo, no est claro que estar en el justo medio de todos los rasgos constituya la
quintaesencia de la adaptacin.

TP como componentes nucleares fallidos. El DSM-5, basndose en la literatura

previa, estima que una posicin extrema en un rasgo es una condicin necesaria pero no
suficiente para el diagnstico, y que existen criterios generales de TP que son distintos
de los rasgos de personalidad. Estos criterios seran comunes a todos los TP y reflejaran
el fracaso en desarrollar estructuras de personalidad nucleares como el autoconcepto,
el control conductual o la capacidad para las relaciones personales. Los criterios
generales de TP en el DSM-5 han quedado provisionalmente as:

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A) Deterioro del sentido del self:

Pobre integracin de la identidad personal y el autoconcepto.

Metas vitales sin sentido, principios internos poco constructivos,
escasa instrospeccin.
B) Fracaso en desarrollar funcionamiento interpersonal efectivo:

Comprensin emptica de las vivencias de otros, tolerancia

Deseo y capacidad para la intimidad y la preocupacin mutua

Puede criticarse que:

Estos constructos son difcilmente operativizables y medibles, e incluso difcilmente
comprensibles;
El potencial desadaptativo de un rasgo se basa en la presencia de otro rasgo,
perdindose cualquier criterio referido al mundo real: cuntos problemas da ese
rasgo en la vida del sujeto y los que le rodean?
Es dudoso que estos constructos sean definitorios de todos, o incluso de la mayora,
de los TPs.
TP como mal resultado adaptativo. El DSM-IV y gran parte de la literatura sitan la
personalidad y el trastorno en diferentes niveles de anlisis y consideran que deben
valorarse por separado: mientras que la personalidad es el estilo de funcionamiento
habitual del sujeto, el trastorno se refiere a la repercusin negativa de ese rasgo en los
diferentes mbitos de la vida del sujeto. As, los rasgos de personalidad patolgicos en
el DSM-IV:

Son estables y de larga duracin

Generan respuestas inflexibles y con gran penetracin en la conducta
Se apartan de las expectativas y conductas del grupo cultural de pertenencia
Causan malestar o disfuncin significativos

Pese a ser criterios ms cercanos a la realidad clnica, tambin han recibido crticas:

Nunca han sido suficientemente operativizados como para permitir valoraciones

fiables y vlidas.
No son especficos de los TP, sino de muchos otros trastornos.
Ni siquiera son especficos de trastorno. Muchas personalidades peculiares
cumpliran estos criterios incluyendo santos, lderes espirituales, revolucionarios,
artistas, o personas con comportamientos heroicos.

Por ltimo, ninguna de estas definiciones considera que el potencial adaptativo de un

rasgo es interaccional: cambia con las circunstancias ambientales. P.e. la agresividad
lleva al xito en una sociedad guerrera y a problemas legales en una sociedad pacfica,
la autonoma se valora es occidente y es un problema en oriente, la disidencia nos
parece heroica en un rgimen poltico y criminal en otro, etc.

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No consideran tampoco que, as como hay muchas formas de estar adaptado, hay
tambin muchas desadaptaciones diferentes: el sujeto puede presentar un
funcionamiento excelente en algunos mbitos (acadmico, laboral, social, familiar,
financiero, salud) mientras fracasa en otros. En definitiva, la definicin de qu es estar
desadaptado no surge del proceso cientfico sino del consenso, y el diagnstico de TP es
ms una decisin pragmtica (cuntos problemas le ocasiona al sujeto ser como es?)
que un diagnstico mdico.
Una revisin reciente del concepto de desadaptacin en Wakefield (2010) [material
complementario].
10. RECOMENDACIONES GENERALES: EVALUACIN DE LOS TP

Como ya se coment, es aconsejable recurrir a instrumentos estandarizados

(entrevistas o cuestionarios) que complementen la evaluacin clnica. El ojo
clnico ha demostrado baja fiabilidad. Resultan de mayor utilidad los instrumentos
multirasgo o multitrastorno, con cobertura mxima del mbito de la personalidad,
que los instrumentos que miden un solo trastorno.

Una consideracin sobre estos instrumentos:

Al contrario que las escalas clnicas, los cuestionarios utilizados habitualmente
para la evaluacin de la personalidad estn clasificados en el nivel C, es decir,
su uso requiere de una formacin equivalente al doctorado en Psicologa, en
Ciencias de la Educacin o en un campo relacionado. Esta formacin debe incluir
conocimiento especfico en psicometra y teora de la personalidad, que
proporcione las habilidades necesarias para la administracin e interpretacin de
los tests psicolgicos. Esta formacin puede ser sustituida por la supervisin
directa de un profesional cualificado.

Los sujetos con trastornos de la personalidad presentan estados psicopatolgicos

recurrentes (ansiedad, depresin) que sesgan la evaluacin de la personalidad: los
rasgos se acentan, o el paciente se autoevala ms negativamente. Hay que
explorar la presencia de patologa de estado y, si la hubiere, esperar a su remisin o
recabar informacin sobre el funcionamiento previo al episodio. Muchos aparentes
trastornos de la personalidad desaparecen cuando el estado psicopatolgico mejora.
Es aconsejable disponer de informacin externa, como la proveniente de familia o
amigos, que permita establecer una triangulacin. Los informantes presentan una
baja concordancia con los pacientes, proporcionando los primeros ms datos
patolgicos.
Las apreciaciones diagnsticas procedentes de la observacin transversal deben
considerarse provisionales. Los trastornos de la personalidad se diagnostican mejor
longitudinalmente, cuando ha habido ocasin de observar al sujeto
(mal)funcionando en situaciones diversas.
Por ltimo, hay que valorar el grado de malestar y el fracaso funcional. La
disfuncionalidad de larga evolucin es el criterio fundamental para diagnosticar un
trastorno de la personalidad.

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HAY QUE COMUNICAR EL DIAGNSTICO DE TP?

Este es un caso claro de derecho a la informacin mal entendido. La funcin principal
del diagnstico es facilitar la comunicacin entre profesionales, no con el paciente. Los
profesionales asumen (y el paciente no) que la mayor parte de estos diagnsticos no
designan enfermedades sino peculiaridades temperamentales, son escasamente fiables,
son inestables, y desaparecen a veces tras tratar un trastorno de estado.
Por otra parte, es habitual que el paciente haga un uso inadecuado del diagnstico,
justificando sus crisis agresivas o suicidas porque tiene un TLP, cuando la realidad es
la contraria: recibi el diagnstico de TLP porque tena crisis agresivas y suicidas.
En el contexto del tratamiento son ms tiles las listas de rasgos o problemas: hemos
detectado rasgos de impulsividad, de miedo al rechazo, de
perfeccionismo. Estos rasgos son directamente observables, ms comprensibles para
el paciente, ms abordables teraputicamente, menos estigmatizantes y ms cercanos a
la realidad.
LECTURAS COMPLEMENTARIAS
Se incluyen algunos artculos, tanto sobre los modelos e instrumentos dimensionales
ms utilizados actualmente en el mbito de la personalidad patolgica (Widiger &
Samuel, 2005; Widiger & Simonsen, 2005), como una revisin reciente del concepto de
desadaptacin (Wakefield, 2010). Leising y Zimmerman (2011) ofrecen un ejemplo de
sistema diagnstico a dos niveles: qu rasgos de personalidad caracterizan al sujeto y
qu problemas le ocasionan esos rasgos.
Leising D & Zimmerman J (2011). An Integrative Conceptual Framework for
Assessing Personality and Personality Pathology. Review of General Psychology, 15,
317330.
Wakefield JC (2010). Taking disorder seriously. In T. Millon, R.F. Krueger & E.
Simonsen (Eds.). Contemporary directions in psychopathology. Scientific foundations
of the DSM-V and ICD-11. New York: The Guilford Press.
Widiger TA & Samuel DB (2005). Evidence-Based Assessment of Personality
Disorders. Psychological Assessment, 17, 278287.
Widiger TA & Simonsen E (2005). Alternative dimensional models of personality
disorder: Finding a common ground. Journal of Personality Disorders, 19, 110-130.

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