TUGAS KEPERAWATAN ANAK

AHUHAN KEPERAWATAN PADA NEONATUS

Disusun oleh:
Maulana Ahmad
Erdin Sikap Ginung P
Nining Febriyana
Erni Triyono
Widodo Rony S

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES NGUDI WALUYO UNGARAN
2014

BAB I
PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang Masalah

Bayi Baru Lahir merupakan hasil konsepsi yang baru keluar dari rahim
seorang ibu melalui jalan lahir normal atau dengan cara pembedahan. Pada
umumnya kelahiran bayi biasanya di ikuti oleh beberapa perubahan yang
terjadi setelah kelahiran seperti perubahan pernapasan, perubahan jantung
dan sirkulasi, perubahan system digestivus, perubahan system perkemihan
dan berat badan.
Mengingat tingginya angka kematian melahirkan, tingginya angka
kesakitan dan untuk meningkatkan derajat kesehatan khususnya pada bayi
baru lahir maka oleh Penulis sangat tertarik mengambil kasus yang berjudul
Asuhan Keperawatan Bayi baru lahir.

B.

Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Agar Mahasiswa mampu mengembangkan pola pikir ilmiah dalam
melaksanakan asuhan keperawatan bayi baru lahir.
2. Tujuan Khusus
1) Agar mahasiswa/i mampu melakukan pengkajian pada bayi baru
lahir
2) Agar mahasiwa/i mampu merumuskan diagnose keperawatan pada
bayi baru lahir
3) Agar mahasiswa/i mampu menyusun rencana keperawatan pada bayi
baru lahir
4) Agar mahasiswa/i mampu melakukan tindakan keperawatan pada
bayi baru lahir
5) Agar mahasiswa/i mampu melaksanakan evaluasi terhadap tindakan
yang sudah direncanakan.

BAB II
TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Definisi
Neonatus adalah bayi dari umur 4 minggu,lahir biasanya dengan cara
gestasi 38-42 miggu (Ilyas Jumani,1994).
Bayi Baru Lahir adalah seorang bayi yang dilahirkan setelah 37 minggu
(menstrual)kehamilan lengkap sampai 42 minggu kehamilan lengkap(260294 hari)dianggap bayi cukup bulan oleh kebanyakan ahli (Gary
Cuningham, 1995).
Neonatus adalah hasil konsepsi yang baru keluar dari rahim seorang ibu
melalui jalan lahir normal atau dengan cara pembedahan (Laksman,1998).
Neonatus adalah bayi baru lahir mengalami proses kelahiran dan harus
menyesuaikan diri dari kehidupan intra uteri ke kehidpan ekstra uteri
(Marlyn dongoes,1999).
Neonatus adalah bayi baru lahir, bayi dalam 28 hari pertama kehidupannya
(Broker,Cristine.2001).
2. Anatomi Fisiologi
1) Sistem Pernapasan
Perkembangan system pulmoner, keadaan yang mempercepat proses
maturasi paru-paru
a)

Taksemia

b)

Hipertensi

c)

Diabetes Berat

d)

Infeksi

e)

Ketuban Pecah dini

f)

Insufisiensi plasenta

Keadaan diatas akan mengakibatkan stress berat pada janin,hal ini

dapat menimbulkan rangsangan untuk pematangan paru-paru.

2) Jantung dan Sirkulasi darah

Di dalam rahim darah yang kaya oksigen dan nutrisi dari plasenta
masuk ke dalam tubu janin melalui vena umblikalis,sebagian besar
masuk ke vena inferior melalui duktus venosus arantii.
Ketika janin dilahirkan segera setelah bayi menghirup udara dan
menangis kuat. Dengan demikian paru-paru akan mengembang,
tekanan paru-paru mengecil dan darah mengalir ke paru-paru dengan
demikian duktus botali tidak berfungsi lagi,foramen ovale akan
menutup.Penutupan foramen oval terjadi karena adanya pemotongan
dan pengikatan tali pusat sebagai berikut:
a.

Sirkulasi plasenta berhenti,aliran darah ke atrium kanan menurun,

sehingga tekanan jantung menurun, tekanan rendah di aorta hilang
sehingga tekanan jantung kiri meningkat.

b.

Asistensi pada paru-paru dan aliran darah ke paru-paru meningkat,

hal ini menyebabkan tekanan ventrikel kiri meningkat.

3) Saluran Pencernaan
Pada kehamilan 4 bulan pencernaan telah cukup terbentuk dan telah
menelan air ketuban dalam jumlah yang cukup banyak,absorbs air
ketuban terjadi melalui mukosa saluran pencernaan,janin minum air
ketuban dapat di buktikan dengan adanya mekonium.
1.

Hepar
Hepar janin pada kehamilan empat bulan mempunyai peranan
dalam metabolisme hidrat arang,dan glikogen mulai di simpan
didalam hepar,setelah bayi lahir simpanan glikogen cepat
terpakai,vitamin A dan B juga di simpan di dalam hepar.

2.

Metabolisme
Dibandingkan dengan ukuran tubuhnya,luas permukaan tubuh
neonatus

lebih

besar

dari

pada

orang

dewasa,sehingga

metabolism perkilogram berat janinnya lebih besar.

3.

Produksi Panas
Pada Neonatus apabila mengalami hipotermi bayi mengadakan
penyesuaian suhu terutama dengan cara NSR(Non Sheviring

Thermogenesis) yaitu dengan cara pembakaran cadangan lemak

(Lewat coklat)yang memberikan lebih banyak energy dari pada
lemak biasa.
4.

Kelenjar Endokrin
Selama dalam uterus,janin mendapatkan hormone dari ibunya.
Pada kehamilan sepuluh minggu, ketika tropin telah ditemukan
dalam

hipofisis

janin,hormon

ini

diperlukan

untuk

mempertahankan grandula suprarenalis janin. Pada neonates

kadang-kadang

hormone

dari

ibunya

masih

berfungsi

pengaruhnya dapat dilihat missal pada bayi laki-laki atau

perempuan adanya pembesaran kelenjar air susu atau kadangkadang adanya pengeluaran darah dari vagina yang menyerupai
haid pada bayi perempuan.
5.

Keseimbangan Air dan Fungsi Ginjal

Glomerulus di ginjal mulai dibentuk pada janin pada umur 8
minggu,jumlah pada kehamilan 28 minggu diperkirakan 350.000
dan akhir kehamilan diperkirakan 820.000 ginjal janin mulai
berfungsi pada usia kehamilan 3 bulan.

6.

Susunan Syaraf
Jika janin pada kehamilan 10 minggu di lahirkan hidup maka
dapat dilihat bahwa janin tersebut dapat mengadakan gerakan
spontan.Gerakan menelan pada janin baru terjadi pada kehamilan
4 bulan sedangkan gerakan menghisap terjadi pada kehamilan 6
bulan.

7.

Imunologi
Pada system imunolgi terdapat beberapa jenis imunologi (suatu
protein yang mengandung zat antibody)diantaranya adalah
imunoglobulingmma G(Ig G)Pada neonates hanya terdapat Ig G
dibentuk banyak pada bulan ke 2 setelah bayi dilahirkan. Ig G
Pada janin berasal dari ibunya melalui plasenta.

3. Patofisiologi
Segera setelah lahir, BBL harus beradaptasi dari keadaan yang sangat
tergantung menjadi mandiri secara fisiologis. Banyak perubahan yang
akan dialami oleh bayi yang semula berada dalam lingkungan interna
(dalam kandungan Ibu)yang hangat dan segala kebutuhannya terpenuhi
(O2 dan nutrisi) ke lingkungan eksterna (diluar kandungan ibu) yang
dingin dan segala kebutuhannya memerlukan bantuan orang lain untuk
memenuhinya.
Saat ini bayi tersebut harus mendapat oksigen melalui sistem sirkulasi
pernafasannya sendiri yang baru, mendapatkan nutrisi oral untuk
mempertahankan kadar gula yang cukup, mengatur suhu tubuh dan
melawan setiap penyakit.Periode adaptasi terhadap kehidupan di luar
rahim disebut Periode Transisi.Periode ini berlangsung hingga 1 bulan atau
lebih setelah kelahiran untuk beberapa sistem tubuh.Transisi yang paling
nyata dan cepat terjadi adalah pada sistem pernafasan dan sirkulasi, sistem
termoregulasi, dan dalam kemampuan mengambil serta menggunakan
glukosa.
Perubahan Sistem Pernafasan.
Dua faktor yang berperan pada rangsangan nafas pertama bayi :
a.

Hipoksia pada akhir persalinan dan rangsangan fisik lingkungan luar

rahim yang merangsang pusat pernafasan di otak.

b.

Tekanan terhadap rongga dada yang terjadi karena kompresi paruparu selama persalinan yang merangsang masuknya udara kedalam
paru-paru secara mekanis (Varney, 551-552).

Interaksi antara sistem pernafasan, kardiovaskuler dan susunan syaraf

pusat menimbulkan pernafasan yang teratur dan berkesinambungan serta
denyut yang diperlukan untuk kehidupan.
Upaya pernafasan pertama seorang bayi berfungsi untuk :
a.

Mengeluarkan cairan dalam paru-paru.

b.

Mengembangkan jaringan alveolus dalam paru-paru untuk pertama

kali.

Perubahan Dalam Sistem Peredaran Darah.

Setelah lahir darah bayi harus melewati paru untuk mengambil O2 dan
mengantarkannya ke jaringan. Untuk membuat sirkulasi yang baik guna
mendukung kehidupan luar rahim harus terjadi 2 perubahan besar :
a.

Penutupan foramen ovale pada atrium jantung.

b.

Penutupan ductus arteriosus antara arteri paru-paru dan aorta.

Oksigen menyebabkan sistem pembuluh darah mengubah tekanan dengan

cara mengurangi dan meningkatkan resistensinya hingga mengubah aliran
darah.Dua peristiwa yang mengubah tekanan dalam sistem pembuluh
darah :
a.

Pada saat tali pusat dipotong.

Tekanan atrium kanan menurun karena berkurangnya aliran darah ke
atrium kanan.Hal ini menyebabkan penurunan volume dan tekanan
atrium kanan.Kedua hal ini membantu darah dengan kandungan O2
sedikit mengalir ke paru-paru untuk oksigenasi ulang.

b.

Pernafasan pertama menurunkan resistensi pembuluh darah paruparu dan meningkatkan tekanan atrium kanan. O2 pada pernafasan
pertama menimbulkan relaksasi dan terbukanya sistem pembuluh
darah paru-paru.Peningkatan sirkulasi ke paru-paru mengakibatkan
peningkatan volume darah dan tekanan pada atrium kanan. Dengan
peningkatan tekanan atrium kanan dan penurunan tekanan atrium
kiri, foramen ovale secara fungsional akan menutup.Dengan
pernafasan, kadar O2 dalam darah akan meningkat, mengakibatkan
ductus arteriosus berkontriksi dan menutup. Vena umbilikus, ductus
venosus dan arteri hipogastrika dari tali pusat menutup dalam
beberapa menit setelah lahir dan setelah tali pusat diklem. Penutupan
anatomi jaringan fibrosa berlangsung 2-3 bulan.

Sistem pengaturan Suhu, Metabolisme Glukosa, gastrointestinal dan

Kekebalan Tubuh.
1.

Pengaturan Suhu
Suhu dingin lingkungan luar menyebabkan air ketuban menguap
melalui kulit sehingga mendinginkan darah bayi.Pembentukan suhu

tanpa menggigil merupakan usaha utama seorang bayi yang

kedinginan untuk mendapatkan kembali panas tubuhnya melalui
penggunaan lemak coklat untuk produksi panas.Lemak coklat tidak
diproduksi ulang oleh bayi dan akan habis dalam waktu singkat
dengan adanya stress dingin.
2.

Metabolisme glukosa
Untuk memfungsikan otak memerlukan glukosa dalam jumlah
tertentu. Pada BBL, glukosa darah akan turun dalam waktu cepat (12 jam). BBL yang tidak dapat mencerna makanan dalam jumlah
yang cukup akan membuat glukosa dari glikogen dalam hal ini
terjadi bila bayi mempunyai persediaan glikogen cukup yang
disimpan dalam hati.

3.

Perubahan Sistem Gastrointestinal

Reflek gumoh dan reflek batuk yang matang sudah terbentuk pada
saat lahir.Sedangkan sebelum lahir bayi sudah mulai menghisap dan
menelan. Kemampuan menelan dan mencerna makanan (selain
susu) terbatas pada bayi.Hubungan antara esofagus bawah dan
lambung masih belum sempurna yang berakibat gumoh.Kapasitas
lambung juga terbatas, kurang dari 30 cc dan bertambah secara
lambat sesuai pertumbuhan janin.

4.

Perubahan Sistem Kekebalan Tubuh

Sistem imunitas BBL belum matang sehingga rentan terhadap
infeksi.Kekebalan alami yang dimiliki bayi diantaranya.
a) Perlindungan oleh kulit membran mukosa.
b) Fungsi jaringan saluran nafas.
c) Pembentukan koloni mikroba oleh kulit dan usus.
d) Perlindungan kimia oleh lingkungan asam lambung.

Kekebalan alami juga disediakan pada tingkat sel oleh sel darah yang
membantu membunuh organisme asing.
4. Etiologi
a.

His(Kontraksi otot rahim)

b.

Kontraksi otot dinding perut

c.

Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan.

d.

Ketegangan dan kontraksi ligamentum retundum.5.

5. Manifestasi klinik
a. Warna kulit: seluruhnya merah
b. Denyut jantung: > 100 x/menit
c. Pernapasan : baik,menangis kuat.
d. Otot : gerak aktif,reflek baik
e. Reaksi terhadap rangsangan : menangis
6. Komplikasi
a. Sebore
b. Ruam
c. Moniliasis
d. Ikterus fisiologi
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Sel Darah Putih 18000/mm, Neutropil meningkat sampai 23.00024.000/mm hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis)
b. Hemoglobin 15-20g/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan
anemia)
c. Hematokrit 43%-61% (peningkatan 65% atau lebih menandakan
polisitemia, penurunan kadar gula menunjukan anemia/hemoraghi
prenatal)
d. Essai Inhibisi guthriel tes untuk adanya metabolit

fenillalanin,

menandakan fenil ketonuria

e. Bilirubin total 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan 8 mg/dl 1-2 hari
dan 12 mg/dl pada 3-5 hari.
f. Detrosik:Tetes glukosa selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran ratarata 40-50 mg/dl,meningkat 60-70 mg/dl pada hari ke 3.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1.

Pengkajian

a. Aktivitas
Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama. Bayi tampak semikoma,saat tidur dalam meringis atau tersenyum adalah bukti tidur dengan
gerakan mata cepat (REM) tidur sehari rata-rata 20 jam.
b. Sirkulasi
Rata-rata nadi apical 120-160 dpm (115 dpm pada 4-6 jam, meningkat
sampai 120 dpm pada 12-24 jam setelah kelahiran). Nadi perifer mungkin
melemah,murmur jantung sering ada selama periode transisi, TD
berentang dari 60-80 mmHg (sistolik)/40-45 mmHg (diastolik). Tali pusat
diklem dengan aman tanpa rembesan darah,menunjukan tanda-tanda
pengeringan dalam 1-2 jam kelahiran mengerut dan menghitam pada hari
ke 2 atau ke 3.
c. Eliminasi
Abdomen lunak tanpa distensi,bising usus aktif pada beberapa jam setelah
kelahiran. Urin tidak berwarna atau kuning pucat,dengan 6-10 popok
basah per 24 jam.Pergerakan feses mekonium dalam 24 sampai 48 jam
kelahiran.
d. Makanan atau cairan
Berat badan rata-rata 2500-4000 gram.Penurunan berat badan di awal 5%10%Mulut: saliva banyak,mutiara Epstein(kista epithelial)dan lepuh
cekung adalah normal palatum keras/margin gusi,gigi prekosius mungkin
ada.
e. Neurosensori
Lingkar kepala 32-37 cm,fontanel anterior dan posterior lunak dan datar,
Kaput suksedaneum dan molding mungkin ada Selama 3-4 hari, Mata dan
kelopak mata mungkin edema, Strabismus dan fenomena mata boneka
sering ada.Bagian telinga atas sejajar dengan bagian dalam dan luar kantus
mata(telinga tersusun rendah menunjukan abnormalitas ginjal atau
genetik)Pemeriksaan neurologis : adanya reflek moro,plantar,genggaman
palmar dan babinski, respon reflex di bilateral/sama (reflex moro unilateral

menandakan fraktur klavikula atau cedera pleksus brakialis),gerakan

bergulung sementara mungkin terlihat. Tidak adanya kegugupan, letargi,
hipotonia dan parese.
f. Pernapasan
T akipnea khususnya setelah kelahiran sesaria atau presentasi bokong.Pola
pernapasan diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari dada
dan abdomen(inspirasi yang lambat atau perubahan gerakan dada dan
abdomen menunjukan distress pernapasan)pernapasan dangkal atau cuping
hidung ringan,ekspirasi sulit atau retraksi interkostal.(ronki pada inspirasi
atau ekspirasi dapat menandakan aspirasi)
g. Keamanan
Warna kulit:akrosianosis mungkin ada,kemerahan atau area ekomotik
dapat tampak di atas pipi atau di rahang bawah atau area parietal sebagai
akibat dari penggunaan forsep pada kelahiranSefalohematoma tampak
sehari setelah kelahiranEkstremitas:gerakan rentang sendi normal kesegala
arah,gerakan menunduk ringan atau rotasi medial dari ekstremitas
bawah,tonus otot baik.
h. Seksualitas
Genitalia wanita : Labia vagina agak kemerahan atau edema,tanda
vagina/hymen dapat terlihat, rabas mukosa putih (smegma)atau rabas
berdarah sedikit (pseudo menstruasi) mungkin ada.Genitalia pria :Testis
turun, skrotum tertutup dengan rugae, fimosis biasa terjadi(lubang
prepusium sempit, mencegah retraksi foreksim ke glan).
2. Diagnosa Keperwatan
a.

Resiko Tinggi infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas

jaringan akibat pemotongan tali pusat.

b.

kurang pengetahuan cara merawat bayi.

c.

risti hipotermi berhubungan dengan adaptasi lingkungan dari intra ke

exstra uteri.

3. Rencana Tindakan.
a. Resiko Tinggi infeksi b/d terputusnya kontinuitas jaringan akibat
pemotongan tali pusat.

Hasil:
-tidak ada tanda2 infeksi
- tali pusat kering dan putus pd waktunya.
Intervensi Keperawatan:
pantau tanda2 infeksi,balut tali pusat dgn kasa kering,pertahan
kanpusat ttp krng,obs kulit dan tali pusat setiap hari.cuci tgn sblm
dan ssdh memegang bayi.
b. kurang pengetahuan cara merawat bayi b/d kurang pengalaman..
Hasil;ibu mengatakan sdh mgrti cara merawat bayi,ibu mampu
mengetahui cara merawat bayi dan beri asi,ibu jga mgtkan
mengerti cara merawat tali pusat.
Intervensi keperawatan;
ajarkan cara cara menyusui bayi yang bnr,ajarkan cara memandikn
bayi,ajarkan pd ibu cara merawat tali pusat bayi,
c. risti hipotermi b/d adaftasi lingkungan dari intra ke exstra uteri.
Hasil;suhu tbuh dlm bts normal,akral hangat,bayi tidak mengiggil,
Intervensi

keperawatan;ukur

suhu

neonatus,atur

suhu

ruangan,keringkan tubuh bayi dan pakaikan baju dll,anjurkan ibu

selalu dekap bayi supaya ttp hangat,kaji suhu tubuh bayi.
4. PelaksanaanKeperawatan
Pelaksanaan tindakan keperawatan disini merupakan realisasi yang telah
ditetapkan dalam perencanaan keperawatan.Pada klien dengan bayi baru
lahir idealnya harus diletakkan didalam incubator untuk mengurangi
hipotermi pada bayi baru lahir dan merawat tali pusat dengan steril
menggunakan betadine.Bila tidak mendapatkan perawatan bayi baru lahir
dapat menyebabkan terjadinya hipotermi dan infeksi bahkan sampai
sepsis.

BAB III
TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menguraikan tentang asuhan keperawatan pada bayi
Ny.L dengan bayi baru lahir normal di Ruang Bersalin di Puskesmas cengkareng.
Asuhan keperawatan dilakukan dengan pendekatan proses keperawatan yang
dimulai

dengan

tahap

pengkajian,

diagnosa,

perencanaan,

pelaksanaan

keperawatan dan evaluasi. Kasus ini dimulai dari tanggal 04 Desember 2012
A. PENGKAJIAN
1.

Data Demografi
a. Identitas Bayi
Bayi bernama By. Ny. L lahir pada tanggal 04 desember 2012 jam
01.40 menit dengan jenis kelamin laki-laki dengan berat 2500 gram,
panjang badan 46 cm, lingkar kepala 28 cm, lingkar dada 32 cm. Bayi
merupakan anak pertama dan bayi dirawat inap di kamar 04 Ruang
Seruni Di Rumah Sakit Tarakan.
b. Identitas Orang Tua
Ibu bayi bernama Ny.L berusia 27 tahun, pendidkan terakhir SMP,
pekerjaan sebagai ibu rumah tangga, suku bangsa Indonesia. Ayah
bayi bernama Tn.H berusia 30 tahun, pendidikan terakhir SMA,
pekerjaan sebagai wiraswsata, suku bangsa Jawa. Kedua orang tua
bayi beragama Islam dan beralamat Jalan hadiah 3. No 22. Rt 01/02.

2.

Riwayat Prenatal dan Intranatal

a.

Prenatal
Masa kehamilan direncanakan, Ante Natal Care (ANC) dilakukan di
Ruang seruni sebanyak 8 kali, masalah kesehatan atau komplikasi
selama kehamilan : mual muntah sampai kehamilan 3 bulan,
imunisasi TT 2 kali, ke 1 : 5 bulan, ke 2 : 7 bulan.

b.

Intranatal
Masa gestasi 39 minggu, jenis persalinan spontan, presentasi kepala,
proses kehamilan dibantu oleh bidan. Apgar skor menit pertama 9 dan
menit kelima 10 dengan berat 2500 gram, panjang badan 46 cm,

lingkar kepala 28 cm, lingkar dada 32 cm . Lama persalinan 4 jam 15

menit,kala 1 : 4.05 jam,kala II : 10 menit,pecah ketuban 4 jam/menit,
keadaan air ketuban jernih. Tidak ada masalah kesehatan maupun
komplikasi dalam persalinan, obat yang didapat adalah Vitamin K 0,5
mg, tarivid tetes mata, dan anti hepatitis B 0,5 mg.
3.

Pemeriksaan Fisik
a.

Keadaan Umum
Keadaan umum bayi compos mentis, baik, suhu tubuh 36,2c, denyut
nadi 156x/menit, pernafasan 42x/menit, berat badan sekarang 2500
gram, panjang badan 46cm cm, lingkar kepala 28 cm, lingkar dada 32
cm dan menangis kuat.

b.

Sistem Integumen
Warna Kemerahan, tidak ada lesi, kuku lembut panjang, nevi ada,
vernik caseosa ada, lanugo ada.

c.

Kepala Leher
Tidak terlihat molding (tulang kepala tidak ada saling tindih),cephalo
hematoma tidak ada, sutura sagitalis ada, fontanel posterior teraba,
rambut hitam, ukuran lingkar kepala sub oksipito - bregmantika 32,5,
oksipito frontalis 32 cm, biparietalis 19cm.

d.

Mata
Mata kiri dan kanan simetris, reflek mata baik, tidak ada pengeluaran
cairan dari mata, konjungtiva kemerahan/putih dan sclera anikterik.

e.

Telinga
Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada pengeluaran cairan dari
telinga kanan dan kiri, lubang telinga ada.

f.

Hidung
Tidak ada pengeluaran cairan dari hidung, pernafasan cuping hidung
tidak ada.

g.

Mulut
Posisi dan ukuran mulut simetris, bibir dan lidah berwarna merah
muda, platum mole ada, palatum durum ada, bibir lembab, tidak ada
muntah.

h.

Muka
Muka simetris dan tidak ada kelainan

i.

Leher
Pergerakan leher ada dan tak terbatas

j.

Dada
Thoraks : kiri dan kanan simetris, gerekan sternum turun-naik,
retraksi tidak ada, klavikula normal, diameter kelenjar buah dada 3
cm, bentuk dan ukuran simetris.
Paru-paru : bunyi pernafasan normal tidak ada rhonci atau weezing,
gerakan pernafasan teratur, pernafasan 34x/menit.
Jantung : bunyi jantung lup-dup , denyut jantung 142x/menit.

k.

Abdomen
Tidak ada distansi atau benjolan, bising usus 8x/menit, tali pusat
belum puput.

l.

Genitalia/ Traktus Urinarius dan Anus

Hipospadia dan epispadia tidak ada, labia mayora dan minora normal,
tidak ada kelainan pengeluaran dan pengeluaran dan buang air kecil
pertama tanggal 04 Desember 2012 jam 01.40 WIB. Lubang anus ada,
buang air besar pertama kali tanggal 04 desember 2012 jam 01.50
WIB,warna hitam kehijauan.

m. Punggung
Fleksibelitas tulang punggung bisa bergerak kiri dan kanan, bentuk
simetris.
n.

Ekstremitas
Jari tangan dan jari kaki normal/lengkap, pergerakan aktif, tremor
tidak ada, posisi kaki kiri dan kaki kanan simetris.

o.

Refleks
Reflek sucking ( reflek hisap ) baik, rooting ( reflek buka mulut
dengan sentuhan ) baik, moro ( reflek kejut ) baik, stepping (reflek
berdiri/melangkah) baik, palmer graps bagus bila telapak tangan
dirangsang, plantar graps baik apabila telapak kaki bayi disentuh,

tonik neck kurang ditandai dengan gerakan leher bayi fleksibel, dan
reflek crawling ada jika posisi ditengkurapkan bayi berusaha
menghisap jarinya.
4.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan tidak dilakukan

5.

Penatalaksanaan
Tanggal 04 Desember 2012, bayi mendapat suntikan vitamin K 0,5 mg,
Tarivid tetes mata, dan hepatitis B 0,5 mg.

6.

Resume
Bayi bernama By. Ny. L lahir pada tanggal 04 Desember 2012 jam 01.40
menit dengan jenis kelamin laki-laki, lahir secara spontan dibantu oleh
bidan. Berat badan 2500 gram, panjang badan 46 cm, lingkar kepala 28
cm, lingkar dada 32cm. apgar skor menit pertama 9 dan menit kelima 10,
menangis kuat, terdapat pemotongan tali pusat, injeksi vitamin K 0,5 mg,
Tarivid tetes mata, dan hepatitis B 0,5 mg. pada saat pengakjian pada
tanggal 04 desember 2012 didapatkan data yaitu Keadaan umum bayi baik,
suhu tubuh 36,2c, denyut nadi 156x/menit, pernafasan 34x/menit, kulit
bayi tampak kemerahan, Reflek sucking ( reflek hisap ) baik, rooting (
reflek buka mulut dengan sentuhan ) baik, moro ( reflek kejut ) baik,
stepping (reflek berdiri/melangkah) baik, palmer graps bagus bila telapak
tangan diangsang, plantar graps baik apabila telapak kaki bayi disentuh,
tonik neck baik ditandai dengan gerekan leher bayi fleksibel, dan reflek
crawling ada jika posisi ditengkurapkan bayi berusaha menghisap
jarinya.Ibubayi mengatakan bayi aktif sehingga bedongnya sering terbuka,
Ibu bayi mengatakan ASI keluar hanya sedikit, ASI keluar sangat sedikit.
Ibu mengatakan tali pusat belum lepas, tali pusat belum puput, tali pusat
dibungkus dengan kassa, bayi aktif sehingga bedong sering terbuka, Berat
badan 2500 gram, panjang badan 46 cm, lingkar kepala 28 cm, lingkar
dada 32 cm.Berdasarkan hasil pengkajian diatas, maka penulis
mendapatkan 3 masalah keperawatan, yaitu resiko tinggi pola napas tidak
efektif, resiko tinggi hipotermi, dan resiko infeksi.

7.

Data Fokus
Data Subjektif :
Tidak Ada
Data Objektif :
By.ny L lahir 04 Desember 2012 apgar scor 9/10; denyut apical
134x/menit,RR 32x/menit; Suhu 36,2 C, Berat badan 46 cm; tali pusat
masih basah,warna putih segar; bayi tampak menggigil; bayi belum
dimandikan;kasaa tali pusat (penutup) basah;tangan dan kaki bayi W
terlihat sedikit sianosis;lanugo + di wajah, bahu dan punggung; reflek
Morrow +, Rooting +, merangkak +; pergerakan bebas dan aktif; verniks
casiosa tampak pada kepala dan ubun ubun; akral dingin; tampak adanya
retraksi dada; tampak ada pernafasan cuping hidung.

8.

Analisa Data
No

Data

Masalah

Etiologi

Ds : --------

Resiko tinggi

Obstruksi jalan

Do :

pola

nafas.

Bayi L lahir 1 jam yang

tidak

lalu.

efektif.

nafas

Nadi 156x/menit, RR
34x/menit, BB 2500
gram, PB 46 cm.

Tampak adanya tarikan

dada atau retraksi dada.

Tampak adanya
pernafasan cuping hidung.

Ds : --------

Resiko tinggi

Do :

hypotermi.

Suhu bayi Ny. L 36,2 C.

Bayi Ny. L tampak

menggigil dan gemetaran
atau tremor.

Akral dingin.

Usia ekstrem.

Ds : --------

Resiko tinggi

Terputusnya

Do :

infeksi.

kontinuitas

Tali pusat masih basah,

jaringan akibat

warna putih seger.

pemotongan tali

Kassa penutup tali pusat

pusat.

basah dan kotor.

-

Bayi Ny. L belum

dimandikan.

B. Diagnosa Keperawatan
Nama bayi

: Bayi Ny.L

Ruang

: Kamar 04 Ruang seruni Di Rumah Sakit Tarakan.

1. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas.
Tanggal ditemukan

: 04 Desember 2012

Tanggal teratasi

2. Resiko tinggi hypotermi berhubungan dengan usia ekstrem.

Tanggal ditemukan

: 04 Desember 2012

Tanggal teratasi

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

akibat pemotongan tali pusat.
Tanggal ditemukan

: 04 Desember 2012

Tanggal teratasi

C. Rencana Keperawatan
1. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, diharapkan pola nafas
bayi Ny. L kembali efektif.

kriteria hasil :
a.

Frekuensi nafas dalam batas normal (30 40x/menit).

b. Bayi tidak tampak sianosis.

Intervensi :
1. Observasi adanya pernafasan cuping hidung, retraksi dada.
2. Observasi pernafasan mendengkur.
3. Auskultasi bunyi Krekels/Ronchi.
4. Bersihkan jalan nafas (hisap naso faring secara perlahan).
5. Observasi warna kulit terhadap sianosis.
6.

Tempatkan bayi pada posisi Trenkelemburg yang dimodifikasi pada

sudut 10 derajat.

2. Resiko tinggi hypotermi brhubungan dengan usia ekstrem.

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, diharapkan suhu tubuh
bayiNy.L dapat dipertahankan dalam batas normal dengan lingkungan
termonetral.
Kriteria hasil :
-

Suhu tubuh bayi Ny. L dalam batas normal (36 37 C)

Intervensi :
1. Ukur suhu inti neonates.
2. Pantau suhu kulit secara continue.
3. Atur suhu ruangan.
4. Keringkan kepala bayi dan tubuh kemudian pakaikan baju dan popok
serta dibedong dengan selimut hangat.
5. Anjurkan kepada Ibu untuk sering mendekap bayinya.
6. Kaji suhu tubuh bayi.
7. Berikan baby oil/minyak kayu putih kepada bayi (perut dan punggung)
setelah bayi dimandikan.

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

akibat pemotongan tali pusat.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, diharapkan infeksi
tidak terjadi.
Kriteria hasil :
1.

Tidak ada tanda tanda infeksi (tumor, dolor, kolor, rubor, fungsi
lesea -).

2. Tali pusat bayi mengering dan putus pada waktunya.

Intervensi :
1. Pantau tanda tanda infeksi pada tali pusat.
2. Balut tali pusat dengan kassa kering.
3. Pertahankan penutup tali pusat tetap kering.
4.

Observasi kulit dan tali pusat setiap hari untuk tanda tanda
kemerahan, adanya cairan.

5. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.

6.

Ajarkan tekhnik mencuci tangan yang tepat pada Ibu sebelum

memegang/merawat bayi.

D. Implementasi Keperawatan
1. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas.
Mengobservasi adanya pernafasan cuping hidung, retraksi dada dan
pernafasan mendengkur.
Hasil :
-

Tidak ada retraksi dada/cuping hidung pada pernafasan.

Pernafasan dalam batas normal (33 36x/menit).

Mengauskultasi suara paru.

Hasil :
-

Pernafasan vesikuler, ronchi (-), krekels (-).

Membersihkan jalan nafas dan lendir sedikit sedikit.

Mengobservasi warna kulit terhadap sianosis.

Hasil :
-

Kulit kemerahan, siaonosis (-).

2. Resiko tinggi hypotermi berhubungan dengan usia ekstrem.

-

Mengukur suhu inti neonates.

Memantau suhu kulit secara continue.

Hasil :
-

Suhu bayi Ny. L 36,4 C.

Mengeringkan tubuh bayi dan kepala, pakaian, kaos kaki, dan sarung
tangan, baju dan popok kemudian dibedong.

Hasil :
-

Suhu tubuh bayi Ny. L hangat dan kemerahan.

Menempatkan bayi dalam lingkungan yang hangat (pada lengan atau

dekapan orang tua).

Mempertahankan suhu lingkungan dan meminimalkan penggunaan

pendingin ruangan.

Menganjurkan Ibu untuk mendekap bayi.

Memberikan atau mengoleskan baby oil (minyak kayu putih) pada

bayi setelah dimandikan.

Hasil :
-

Bayi Ny. L diolesi minyak kayu putih setelah dimandikan jam 05.35

pagi.
3.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas

jaringan akibat pemotongan tali pusat.
-

Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.

Mencegah penyebaran dan kontaminasi terhadap infeksi.

Mengajarkan tekhnik cuci tangan yang tepat pada Ibu sebelum

memegang dan merawat bayi.

Mengobservasi kulit dan tali pusat terhadap tanda tanda infeksi.

Hasil :
-

Kulit bersih, tali pusat kering dan tidak berbau.

Mempertahankan kassa penutup tali pusat tetap kering.

E. Evaluasi Keperawatan
1. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi
jalan nafas.
S:
-

Ny. L mengatakan bayi tidak sesak dan dapat menyusu dengan baik.

O:
-

Bayi tampak tenang, tidak sesak, RR=36x/menit.

Tidak ada tanda tanda hypoksia.

Kulit hangat dan kemerahan.

A:
-

Masalah teratasi sebagian.

P:
-

Lanjutkan tindakan keperawatan :

Pantau TTV bayi (pernafasan).
Pantau warna kulit terhadap sianosis.

2. Resiko tinggi hypotermi berhubungan dengan usia ekstrem.

S : -----O:
-

Suhu tubuh bayi 36,4 C.

Kulit hangat dan kemerahan.

Suhu ruangan netral.

A:
-

Masalah teratasi.

P:
3.

Hentikan tindakan keperawatan.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan akibat pemotongan tali pusat.

S : -----O:
-

Tali pusat bersih dan sedikit mengering.

A:
-

Tidak ada tanda tanda infeksi (tumor,lubor,kolor,rubor, fungsi lesea).

P:
-

Lanjutkan tindakan keperawatan.

Observasi tali pusat terhadap tanda tanda infeksi.
Balut tali pusat dengan kassa kering.
Pertahankan kassa penutup tali pusat tetap kering.

BAB IV
PEMBAHASAN

A. Pengkajian
Tahap pengkajian pada proses keperawatan merupakan suatu langkah
awal yang dilakukan kelompok dalam menerapkan asuhan keperawatan. Data
yang kelompok dapatkan adalah dengan melakukan wawancara langsung
dengan ibu bayi Ny. L, observasi keadaan bayi Ny. L dan informasi yang
didapat dari bidan ruangan.
Pada tahap pengkajian, kelompok tidak terlalu banyak menemukan
hambatan karena orang tua bayi cukup kooperatif dalam memberikan
informasi yang dapat dijadikan data bagi kelompok, selain itu adanya sarana
dan prasarana yang memadai dalam mengumpulkan data yang kelompok
perlukan.
Secara teoritis pengkajian dengan bayi baru lahir normal apgar skor
antara 7 sampai 10, rentang suhu 36,5c sampai 37,5c, berat badan 2500
sampai 4000 gram, panjang badan 45 sampai 50 cm, vernik kaseosa ada,
menangis kuat, lingkar kepala 33 sampai 35,5 cm, adanya reflek rooting,
adanya reflek moro, adanya reflek sucking, adanya reflek plantar, adanya
reflek genggam palmar dan adanya reflek crawing, warna kulit kemerahan.
Sedangkan pada saat pengkajian pada tanggal 04 Desember 2012
didapatkan data pemeriksaan fisik yaitu : Keadaan umum bayi compos mentis,
suhu tubuh 36,2c, denyut nadi 156x / menit, pernafasan 42x / menit, berat
badan sekarang 2500 gram, panjang badan 46 cm, lingkar kepala 28 cm,
lingkar lengan 10 cm, lingkar dada 32 cm dan menangis kuat, vernik caseosa
ada, lanugo ada, Reflek sucking ( reflek hisap ) baik, rooting ( reflek buka
mulut dengan sentuhan ) baik, moro ( reflek kejut ) baik, stepping (reflek
berdiri / melangkah) baik, palmer graps bagus bila telapak tangan dirangsang,
plantar graps baik apabila telapak kaki bayi disentuh, tonik neck baik ditandai
dengan gerekan leher bayi fleksibel, dan reflek crawling ada jika posisi
ditengkurapkan bayi berusaha menghisap jarinya. Faktor penghambat tidak
ada karena selama melakukan pengkajian bayi sangat kooperatif, selain itu

kelompok juga mendapatkan data dari ibu bayi, bidan ruangan dan catatan
persalinan. Penatalaksanaan yang diberikan pada bayi Ny.L yaitu bayi
mendapat suntikan vitamin K 0,5 mg, Tarivid tetes mata, dan hepatitis B 0,5
mg.

B. Diagnosa Keperawatan
Pada pembahasan diagnosa keperawatan kelompok ada menemukan
perbedaan yaitu berdasarkan teori ada lima diagnosa sedangkan pada kasus
yang kelompok didapatkan hanya ada tiga diagnosa.
Pada diagnosa resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan obstruksi jalan nafas didapatkan data data RR=42x / menit, adanya
tarikan dada / retraksi dada, dan adanya pernafasan cuping hidung.
Diagnosa resiko tinggi hypotermi berhubungan dengan usia ekstrem
didapat data suhu tubuh bayi 36,2 C, bayi tampak menggigil, dan akral dingin.
Diagnosa resiko infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan akibat pemotongan tali pusat didapat data tali pusat masih basah,
warna putih segar, kassa penutup tali pusat basah dan kotor.

C. Perencanaan Keperawatan
Prioritas masalah yang kelompok angkat dalam tinjauan kasus ini
adalah : Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi
jalan napas, kelompok tempatkan pada posisi yang pertama karena apabila
bayi tidak mendapat asupan nafas yang tidak baik maka akan menyebabkan
kematian pada bayi, maka harus diatasi paling pertama. Rencana tindakan
keperawatan yaitu bersihkan jalan nafas (hisap naso faring secara
perlahan).Dengan kriteria hasil jalan nafas bayi bersih dan bisa bernafas
normal.
Resiko tinggi hypotermi berhubungan dengan usia ekstrem, kelompok
menempatkan pada posisi kedua karena data yang menunjang hanya bayi aktif
sehingga bedong sering terbuka, pada saat perawat melakukan pemeriksaan
fisik bayi. Rencana tindakan anjurkan kepada ibu untuk menempatkan bayi

ditempat yang hangat dan kering, bedong bayi, dengan kriteria hasil suhu
tubuh dalam batas normal ( 36,5c-36,7c) dan tidak ada tanda hipotermi.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan akibat pemotongan tali pusat, kelompok menempatkan pada posisi
ketiga karena tali pusat masih belum puput dan terbungkus dengan
kasa.Rencana tindakan keperawatan yaitu anjurkan kepada keluarga untuk
mempertahankan tehnik septik dan aseptik sebelum dan sesudah kontak
dengan bayi.Dengan kriteria hasil bayi bebas dari infeksi.

D. Pelaksanaan
Pada tahap pelaksanaan ini merupakan upaya untuk merealisasikan
rencana keperawatan yang telah diterapakn dengan membina hubugan saling
percaya terlebih dahulu supaya dapat diterima oleh keluarga klien sehingga
memudahkan perawat dalam melakukan pelaksanaan tindakan keperawatan.
Dari semua rencana tindakan keperawatan, perawat melakukan
tindakan

keperawatan

sesuai

diagnosa

yang

diangkat.Pelaksanaan

keperawatan dilakukan selama satu hari dan semua masalah tidak terjadi.
Faktor pendukung dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yaitu
kerja sama yang baik dengan perawat ruangan, ibu bayi sangat kooperatif dan
literatur tentang bayi baru lahir normal tidak sulit dilakukan.
Faktor penghambat bagi kelompok adalah pada hari kedua bayi sudah
dibawa pulang, sedangkan untuk pelaksanaan keperawatan kelompok tidak
menemukan hambatan.

E. Evalusi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Pada tahap
ini kelompok melakukan evaluasi berdasarkan kriteria yang ada pada tahaptahap yang ditentukan pada kasus yang berdasarkan pada evaluasi keadaan
bayi Ny. L, yang telah dilakukan asuhan keperawatan selama satu hari yaitu
pada tanggal 04 Desember 2012. Evaluasi pada semua diagnosa yang diangkat
seluruhnya tidak terjadi dengan kriteria hasil: tali pusat kering, tali pusat
bersih dan tidak berbau, infeksi dapat dicegah, dan hipotermi tidak terjadi.

BAB V
PENUTUP

Pada bab ini kelompok memberikan kesimpulan dan saran yang

mungkin berguna dalam memberikan asuhan keperawatan pada bayi baru lahir
normal.
A. Kesimpulan
Dalam teori ada lima masalah keperawatan yang muncul, pada
kenyataannya yang muncul dalam kasus hanya ada tiga masalah keperawatan
yaitu resiko tinggi pola nafas tidak efektif, resiko tinggi hipotermi, dan resiko
tinggi infeksi, hal ini terjadi karena keadaan umum bayi sudah baik.
Dalam

tahap

perencanaan

tindakan

keperawatan,

penulis

merencanakan tindakan keperawatan yang sesuai dengan ketiga diagnosa yang

muncul dimana rencana keperawatan telah diuraikan secara detail pada bab
sebelumnya. Dengan demikian kelompok menyusun rencana keperawatan
yang terdiri dari tujuan dan kriteria hasil serta perencanaan yang sesuai dengan
diagnosa yang muncul.
Pada tahap ini, rencana tindakan keperawatan tidak semua dilakukan
pada klien terkait keadaan klien.Hanya saja tiga diagnosa yang muncul,
semuanya dilakukan pelaksanaa keperawatan.
Evaluasi dari diagnosa pertama dengan masalah resiko tinggi pola
nafas, teratasi sebagian karena bayi tampak tenang, tidak sesak, RR=36x /
menit, tidak ada tanda hypoksia; diagnosa kedua resiko tinggi hypotermi,
dapat teratasi karena suhu tubuh bayi 36,4 C, kulit hangat dan kemerahan,
suhu ruangan netral; dan diagnosa yang ketiga resiko tinggi infeksi, dapat
teratasi karena tali pusat bersih dan sedikit mengering.
Adapun faktor penghambat tidak kelompok temukan dalam melakukan
pengkajian. Sedangkan faktor pendukungnya yaitu Ny. L sangat kooperatif
dan melaksanakan perawatan sesuai dengan yang dianjurkan oleh perawat
berkat bantuan dan bimbingan serta arahan dari bidan ruangan dan institusi
pendidikan.

B. Saran
Berdasarkan data di atas sekiranya penulis dapat mengajukan beberapa saran
antara lain :
1. Perawat
Diharapkan perawat dapat memberikan pelayanan keperawatan secara
komprenhensif, memberikan pendidikan kesehatan pada keluarga klien
dan mendokumentasikan setiap tindakan yang telah dilakukan.
2. Mahasiswa
Sebaiknya mahasiswa lebih mendalami teori serta keterampilan yang
dimiliki sesuai dengan pengkajian khususnya kemampuan menilai apgar
score pada menit pertama dan kelima yang menjadi acuan penting untuk
melakukan tindakan ataupun pertolongan pertama pada bayi baru lahir.
3. Orang tua
Diharapkan orang tua mampu memaksimalkan perawatan pada bayi baru
lahir dirumah.Diharapkan orang tua memiliki pengetahuan dan
keterampilan yang cukup sehingga mampu melakukan perawatan mandiri
terhadap bayi seperti ibu memiliki pengetahuan terhadap pentingnya ASI
untuk memenuhi gizi dan kekebalan tubuh bayi, disamping itu ibu mampu
melakukan perawatan tali pusat dengan perinsip septik dan aseptik serta
mampu mencegah terjadinya hipotermi.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, Buku Ajar Maternitas, Edisi 4, Jakarta : EGC. 2004

Doengoes, Marilynn, E. Rencana Perawatan Maternal / Bayi.Edisi 2.Jakarta :
EGC. 2001
Manuaba, Ida Bagus Gde, Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan, KB untuk
Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC. 1998
Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri. Jilid I. Jakarta : EGC. 1998
Prawirohardjo, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Edisi I, Jilid 4. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2006.