Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY NY T USIA 6 HARI DENGAN

ASPEKSIA NEONATORIUM DI RUANG BAKUNG RSUP Dr SOERADJI


TIRTONEGORO KLATEN
A. Kasus
Telah lahir bayi laki-laki dari G1P1A0, BB 3300 gr, Usia ibu 22 th, umur
kehamilan 41 minggu lebih 2 hari, lahir secara vacum extraction a/i fetal
compromise lahir tidak langsung menangis, dilakukan resusitasi tahap
awal, suction, air ketuban hijau kental, meconium stain, ibu demam
menjelang kelahiran, dapat injection cefotaxime 1 x 1gr. N : 168x/menit,
R : 41x/menit.
B. PENGKAJIAN
1. Tanggal pengkajian

: 12 Desember 2013

jam: 12.00 wib

2. Tanggal masuk

: 6 Desember 2013

jam: 00.10 wib

3. Identitas klien
a. Nama

: By Ny T

b. Alamat

: Beteng, Beteng, Klaten

c. Tanggal lahir/umur

: 6 desember 2013/6 hari

d. Jenis kelamin

: laki-laki

e. Agama

: Islam

f. Diagnosa medis

: BBLR, Kurang bulan, sesuai umur

kehamilan, VE a/I fetal compromese MAS, Aspeksia berat,


airketubaan hijau kental
g. Penanggung jawab

: Orang Tua

h. Nama orang tua


Ayah
: Tn E
Pekerjaan
: Buruh
Pendidikan
: SLTP
Ibu
: Ny T
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan
: SMK
Alamat
: Beteng, Beteng, Klaten
No. telepon yang bisa dihubungi : -

4. Keluhan utama : merintih, gerak tidak aktif, lethargi, RR 60x/menit,


HR : 126x/ menit, ada retraksi dada terpasang nasl kanul O2 0,5
liter/menit
5. Riwayat kesehatan keluarga
a. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki

: Tinggal satu keluarga

: Perempuan

: Pasien

b. Kebiasaan keluarga

: Ny S mengatakan jika keluarganya sakit

langsung di bawa ke puskesmas terdekat


6. Riwayat kesehatan sekarang:
By ny T lahir secara vacum extracsi a/i fetal compromise, air
ketuban hijau kental, G1P1A0, berat 3300 gr, lingkar kepala :34 cm,
lingkar badan : 33 cm, panjang dada : 48 cm, lingkar perut : 29, usia
ibu 22 tahun, umur kehamilan 41 minggu 2 hari, ku lemas, compos
mentis, N: 146x/menit, Rr : 48x/menit.
7. Riwayat masa lalu
a. Riwayat kesehatan dahulu

:-

b. Kehamilan

: lebih bulan

c. Persalinan

: vacum extraction alih fital

compromise
d. Kelahiran
1. BBL/PBL : 3300 gr

2. Waktu penambahan BBL : 3188 gr


3. Apgar skore : 2/6
4. Kelainan kongenital : e. Alergi : ny T mengatakan tidak mempunyai alergi apapun
f. Pertumbuhan dan perkembangan
1) BBL sekarang : 3188 gr
2) Gigi
a) Usia tumbuh gigi

:-

b) Jumlah gigi

:-

c) Masalah gigi

:-

3) Kontrol kepala, duduk, berjalan, kata 1 : g. Imunisasi

: By ny T sudah di imunisasi hepatitis B

h. Kebiasaan
1) Perilaku
2) ADL : mandi 1x sehari

Pola aktivitas dan latihan

:-

Pola nutrisi

: By ny T hanya minum ASI


saja

Pola eliminasi

: BAB dan BAK di pempes

Pola istirahat dan tidur

: 17-18 jam perhari

8. Pemeriksaan fisik (head to toe)


a. Keadaan umum

: Lemah

b. Kesadaran

: Compos mentis

c. Tanda-tanda vital
N
S
RR
TB
BB

: 133x/mnt
: 370C
: 42 x/mnt
: 48 Cm
: 3188 gram

d. Kepala
1) Kepala

: Meso cepal, rambut hitam, tidak terdapat luka pada


kepala, ubun-ubun belum menutup
3

2) Mata

: Bentuk simitris antara kanan dan kiri, kanan dan


kiri isokor

3) Hidung

: Lubang hidung ada 2, tidak ada polip, tidak


terdapat kotoran hidung, terpasang O2 nasal kanul
1 liter

4) Telinga

: Teling simetris antara kanan dan kiri , tidak ada


kelainan dari struktur telinga, tidak terdapat
gangguan pendengaran, tidak terdapat kotoran di
dalam telinga

5) Mulut

: Lidah terlihat bersih, belum ada giginya, bibir


tidak sumbing, terpasang OGT, reflek hisap ada,
neflek telan lemah

6) Leher

: Leher tidak ada peningkatan vena jagularis, tidak


terdapat luka pada leher, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid, tidak terdapat retraksi saat bernafas

e. Dada
Paru paru
a) Inspeksi

: Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, tidak

ada retraksi dada saat bernafas, tidak terdapat luka parut, warna
kulit sawo matang
b) Palpasi

:-

c) Perkusi

: Sonor

d) Auskultasi : Vesikuler
Jantung
a) Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

b) Palpasi

: Iktus kordis teraba di C5

c) Perkusi

: Pekak

d) Auskultasi : S1 = Lup, S2 = Dup


f. Abdomen

a) Inspeksi

: Warna kulit sawo matang, tali pusat sudah lepas,

umbilikus berwarna hitam, terlihat kering, tidak bau, tidak


terlihat luka parut maupun luka bekas operasi
b) Auskultasi : Peristaltik 15x/menit
c) Palpasi

: tidak teraba pembesaran hepar

d) Perkusi

: Hipertimpani

g. Genetalia

: Bersih, tidak ada kelainan, tidak terpasang DC,

memakai pempes
h. Ekstremitas

: Anggota gerak lengkap, tidak terdapat kelainan

jari, akral hangat, nadi kuat, CRT < 2 detik


9. Riwayat nutrisi
Berat badan
: 3188 gr
Panjang badan saat lahir : 47 cm
tinggi badan
: 47 cm
lingkar kepala
: 29 cm
lingkar perut
: 33 cm
lingkar dada
: 35 cm
IMT: 14,43 (underweight)
10. Pemeriksaan penunjang
a. tanggal 12-12-2013
Wbc

12,9

Rbc

4,38

Ngb

14,7

Hct

43,8

Mcv

100,0

Mch

33,6

Mchc 33,6
Plt

350

Rdw

58,4

Pdw

350

Mpv

58,4

P-lcr

12,9

Lym% 9,7
Mxd% 24,4
Neut% 18,2
Lym# 23,5
Mxd# 58,3
NA

2,3

3,0

CL

7,6

AT

355 ribu/ml

TP

5,55

AL

3,04

GLU

54,6

NA

133

44

Cl

103

b. Tanggal 12-12-2013
Wbc

14,0

Rbc

4,53

Ngb

15,0

Hct

45,7

Mcv

100,9

Mch

33,1

Mchc 32,8
Plt

346

Rdw

60,5

Pdw

11,2

Mpv

9,5

P-lcr

21,4

Lym% 13,3
Mxd% 29,2
Neut% 57,5

Lym# 1,9
Mxd# 4,1
AT

355 ribu/ml

ALB

3,25

BILT

6,62 mg/dl

BILD

0,44 mg/dl

BILI indirect 6,1 mg/dl


Na

139

4,8

Cl

109

11. Terapi
a. Tanggal 12-12-2013
Kolaborasi cairan 500cc/hari
Inj ampicilin sulbactam 2x105 mg IV
Inj Gentamisin 1x14 mg IV
Clorampenikol zalp mata
Rawat tali pusat
Latihan netek
Oral fisioterapi
Evaluasi darah : Wbc 12,9
Rbc 4,38
Ngb 14,7
Hct

43,8

b. Tanggal 13-12-2013
Kolaborasi cairan 500cc/hari
Inj ampicilin sulbactam 2x105 mg IV
Inj Gentamisin 1x14 mg IV
Clorampenikol zalp mata
Rawat tali pusat
Latihan netek
Oral fisioterapi

Sonde/2 jam
Cek GDS 66
c. Tanggal 14-12-2013
Kolaborasi cairan 500cc/hari
IV D51/48,3 cc/jam
Inj ampicilin sulbactam 2x105 mg
Inj Gentamisin 1x14 mg
Clorampenikol zalp mata
Rawat tali pusat
Latihan netek
O2 0,5 l/m

C. ANALISA DATA
N

Tangal/jam

O
1

12-12-2013
12.00

12-12-2013
12.00

DATA FOKUS

PROBLEM

DS : Resiko
DO : ku lemah, CM, nangis kuat, gerak aktif, tidak letalgis,
kekurangan
BAB, BAK, muntah, reflek hisap ada, reflek telan lemah, BB :
nutrsi
3188 gr
DS : In
efektif
DO : ku lemah, CM, nangis kuat, gerak aktif, tidak letalgis,
pemberian ASI
BAB, BAK, rawat terpisah dengan ibu

14-12-2013

ETIOLOGI
Lemah

reflek

menelan

Rawat

terpisah

dengan Ibu

DS : Pola
nafas Hiperventilator
DO : Rr : 60x/menit, N : 126x/menit, ku lemah, CM, terpasang
07.00
tidak efektif
nasal Kanul 0,5 l/menit,ada retraksi dada
DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1. Resiko kekurangan nutrsi b.d Lemah reflek menelan
2. In efektif pemberian ASI b.d rawat terpisah dengan Ibu
3. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilator

D. INTERVENSI
NO

TGL/JAM

DX

TUJUAN

TINDAKAN

TTD

KEPERAWATAN
1

12-12-2013

Resiko

12.00

nutrsi

kekurangan Setelah
b.d

dilakukan

tindakan Ukur BB

Mila

Lemah selama 3x24 jam diharapkan Monitorr turgor

reflek menelan

resiko

kekuragan

nutrisi Ukur intake dan out put


teratasi dengan kriteri hasil : Monitor muntah
Tidak ada tanda malnutrisi
Ada

peningkatan

berat

badan
Tidak terjadi penurunan BB
2

12-12-2013
12.00

In efektif pemberian Setelah dilakukan askep


ASI
b.d
rawat selama 3x24 jam diharapkan
terpisah dengan Ibu

Monitor

reflek

hisap

bayi

sebelum minum

in efektif pemberian asi dapat Mengukur BB setiap hari


teratasi dengan criteria hasil : Ukur adanya penurunan berat

Bayi bisa menetek


badan

10

Mila

Beri

minum

dengan

menggunakan sonde
Latihan menetek
3

14-12-2013

Pola

07.00

efektif

nafas

Setelah dilakukan askep selama Manajement laktasi


tidak 3x24 jam diharapkan Pola nafas
b.d tidak efektif teratasi dengan

hiperventilator

criteria hasil :
Pola nafas normal

Mila

Pertahankan kepatenan jalan nafas


dengan memberi O2
Pantau status pernafasan
oksigenasi

sesuai

kebutuhan.
Auskultasi jalan
mengetahui

dengan

nafas

adanya

dan

untuk

penurunan

ventilasi.

E. IMPLEMENTASI
NO DX
1

TGL/JAM

IMPLEMENTASI

Rasional

12-12-2013

Ukur BB

BB 3188 gr

12.00

Monitorr turgor

Turgor elastis

11

TTD
Mila

Ukur intake dan out put

Monitor muntah

Muntah 3x

12-12-2013

Monitor reflek hisap bayi sebelum minum

reflek hisap bagus

12.00

Mengukur BB setiap hari

3188 gr

Ukur adanya penurunan berat badan

ada penurunan BB

Beri minum dengan menggunakan sonde

40 cc/3 jam

Mila

Latihan menetek
Manajement laktasi
3

14-12-2013
07.00

mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan 0,5 l/m


memberi O2
memantau status pernafasan dan oksigenasi sesuai
dengan kebutuhan.
Auskultasi jalan nafas untuk mengetahui adanya
penurunan ventilasi.

12

Mila

13