Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS THT

TONSILITIS KRONIK

Norman Yudha Mahendra


1102009206

Pembimbing :
Kol (Purn) dr.Tri Damijatno Sp.THT
Kol Ckm dr.Rakhmat Haryanto, M.Kes, Sp.THT-KL
Mayor CKM dr. M. Andi Fathurakhman, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG


TENGGOROK- KEPALA & LEHER
RS. TK II MOHAMMAD RIDWAN MEUREKSA KESDAM JAYA
PERIODE 24 NOV 2014 26 DES 2014

I. IDENTITAS
Nama

: Tn.. A

Jenis Kelamin

: Pria

Usia

: 36 Tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Security

Pendidikan

: SMK

Alamat

: Jl. Kramat Pulo gundul RT 008/010, Jakarta

Tanggal Pemeriksaan : 5 Desember 2014

II. ANAMNESA
Keluhan Utama
Susah menelan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS. M. Ridwan Meuraksa dengan keluhan susah menelan
sejak 2 bulan yang lalu. Gejala ini dirasakan terus-menerus. Pasien mengaku
sudah 1 tahun mengalami rasa tidak nyaman pada tenggorokannya. Keluhan susah
menelan disertai demam sepanjang hari dan rasa tidak nyaman pada
tenggorokan sudah dirasakan pasien sejak1 tahun yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan ada nyeri menelan, batuk, pendengaran
menurun, serta saat berbicara mengalami perubahan suara . Pasien suka
minum kopi panas saat berdinas malam, makan gorengan, dan makanan

pedas. Pasien merupakan mantan perokok aktif yang sudah berhenti merokok
sejak 2 bulan yang lalu.
Keluhan keluarnya darah saat batuk disangkal oleh pasien. Keluhan adanya
alergi makanan disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan belum pernah berobat
selama sakit.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma, diabetes melitus, hipertensi,

alergi obat, alergi makanan

disangkal oleh pasien.

Pasien mengaku sudah setahun mengalami rasa tidak nyaman pada


tenggorokannya.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Kebiasaan
1. Pasien merupakan mantan perokok aktif yang baru berhenti merokok 2
bulan yang lalu.
2. Pasien suka minum kopi panas, makan gorengan dan makanan pedas.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal dilingkungan yang baik.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

: Tekanan darah : 120/90 mmHg


N : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu tubuh : 37o C

STATUS GENERALIS
Kepala

: Normocephal

Mata
-

Konjungtiva

: Anemis -/-

Sklera

: Ikterik -/-

Pupil

: Bulat, Isokor, Reflek cahaya +/+

Leher ( submandibula)

: Pembesaran kelenjar limfe (-)

Thorax
- Inspeksi

: Simetris hemitoraks kanan dan kiri

- Palpasi

: Simetris hemitoraks kanan dan kiri

- Perkusi

: Sonor diseluruh lapang paru

- Auskultasi
Cor

: BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: SN Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen
- Inspeksi

: Simetris datar

- Auskultasi

: Bising usus (+) N

- Palasi

: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi

: Timpani pada lapang abdomen


4

Ekstremitas
- Edema

- Sianosis

- Refleks fisiologis

+/+

- Refleks patologis

-/-

Neurologis

Genitalia

: Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS
A. TELINGA
BAGIAN
PREAURIKULER

AURIKULER

KELAINAN

KANAN

KIRI

Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekan tragus

Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekan

Hiperemis

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi

Kongenital

Kulit

Sekret

Serumen

Edema

RETROAURIKULER Edema

CAE

MEMB. TIMPANI

Jaringan granulasi

Massa

Warna

Putih perak

Putih perak

+ pukul 5

+ pukul 7

Bulging

Sekret

Intak
Refleks Cahaya

Gambar

Membran timpani
intak

Refleks cahaya (+)


pukul 7
Membran timpani

refleks cahaya (+)

intak

pukul 5
CAVUM TIMPANI

Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN

KANAN

Tidak dapat dinilai

KIRI

TES RINNE
Tidak dilakukan

TES WEBER
TES SWABACH

B. HIDUNG
PEMERIKSAAN
KEADAAN LUAR

KANAN

KIRI

Bentuk dan Ukuran

Normal

Normal

Mukosa

Normal

Normal

RHINOSKOPI

Sekret

ANTERIOR

Krusta

Konka Inferior

Septum deviasi

Polip tumor

Pasase udara

(+)

(+)

septum

Mukosa

ditengah

Konka inferior
Konka media
RHINOSKOPI

Mukosa

POSTERIOR

Sekret
Choana

Tidak dilakukan

Fossa Rossenmuller
Massa/tumor
Os.tuba eustachius

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING


BAGIAN

KETERANGAN

MUKOSA

Normal

LIDAH

Normal

GIGI GELIGI

Normal

UVULA

Hiperemis, ditengah

PILAR

Hiperemis, simetris + / +

HALITOSIS

TONSIL:
-

Mukosa

Hiperemis + / +

Besar

T4 T4

Kripta

Melebar +/+

Detritus

+/+
7

Perlengketan

Gambar

-/-

T4

T4
UVULA DI
TENGAH
HIIPEREMIS

FARING
HIPEREMIS

FARING
-

Mukosa

Hiperemis

Granula

Post nasal drip

Epiglotis

Tidak diperiksa

Kartilago arytenoid

Tidak dilakukan

Plika aryepiglotika

Tidak dilakukan

Plika vestibularis

Tidak dilakukan

Plika vikalis

Tidak dilakukan

Rima glotis

Tidak dilakukan

Trakea

Berada ditengah

LARING

Keterangan:
1. Epiglotis

Tidak diperiksa

2. Kartilago arytenoid
3. Kartilago aryepiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea

D. MAXILLOFACIAL
8

BAGIAN

KETERANGAN

MAXILLOFACIAL
-

Bentuk

Parese N. Cranialis

Simetris
-

E. LEHER
BAGIAN

KETERANGAN

LEHER
-

Bentuk

Simetris, tidak ada deviasi trakea

Massa

KGB normal

Trakea di Tengah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.
V, RESUME
Seorang pasien berusia 36 tahun datang dengan keluhan susah menelan sejak 2 bulan
yang lalu. Susah menelan dirasakan secara terus menerus dan semakin berat saat bangun
9

tidur. Pasien mengaku sudah 1 tahun mengalami rasa tidak nyaman pada tenggorokan. Pasien
juga mengalami demam, batuk, penurunan pendengaran, dan perubahan suara saat berbicara.
Pasien mengaku karena penyakitnya ini saat tidur pasien sering mendengkur. Pasien mengaku
pernah menjadi perokok aktif dan sudah berhenti merokok sejak 2 bulan yang lalu. Pasien
memiliki kebiasaan suka mengkonsumsi kopi panas dan gorengan pada saat bekerja. Pasien
tinggal di lingkungan yang baik dan dilingkungan tidak ada yang menderita penyakit yang
sama dengan pasien.
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum didapatkan pasien tampak baik. Pada
pemeriksaan status generalis normal.. Pada pemeriksaan status lokalis membrane timpani
intak berwarna putih perak, terdapat serumen pada CAE AS AD, dan didapatkan pembesaran
tonsil yang hiperemis berukuran T4 T4 disertai dendritus dan kripta, hiperemis pada uvula
dan faring.

DIAGNOSIS KERJA
Tonsilitis Kronik

DIAGNOSIS BANDING
Faringitis kronik

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG (IPDx)


Faringoskopi :

1. Pemeriksaan Laboratorium (darah lengkap, fungsi hemostasis).


Untuk mengetahui eosinofil, IgE dalam darah.
2. Uji kultur dan Uji resistensi kuman dari swab mukosa tenggorok.
Untuk mengetahui bakteri kuman yang menginfeksi

RENCANA PENATALAKSANAAN (IPTx)


Tonsilitis Kronik
o Lokal :
- Obat kumur yang mengandung desinfektan ( obat kumur betadine 1 fl 3x20 ml )

10

o Sistemik :

Antibiotik penicilin dewasa 3x500mg/hari selama 6-10 hari

Analgesik/antipiretik

Faringitis Kronik
o Lokal :
-

Kaustik faring dengan zat kimia larutan nitras argenti atau dengan
listrik (electro cauter)

o Sistemik :
-

Antibiotik

Analgetik/antipiretik

Mukolitik

Ekspektoran

Tablet isap fg trocies

RENCANA LANJUTAN

Tonsilitis Kronik
Tonsilektomi :
Indikasi
a) Pembesaran tonsil yang menyebabkan sumbatan jalan napas atas,disfagia
berat,gangguan tidur, atau terdapat komplikasi kardiopulmonal
b) abses peritonsiler yang tidak respon terhadap pengobatan medik dan drainase, kecuali
jika dilakukan fase akut.
c)

Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam

d)

Tonsil yang akan dilakukan biopsi untuk pemeriksaan patologi

Indikasi relatif
a) Terjadi 3 kali atau lebih infeksi tonsil pertahun, meskipun tidak diberikan pengobatan
medik yang adekuat
b)

Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak ada respon terhadap pengobatan medik

c) Tonsilitis kronik atau berulang pada pembawa streptokokus yang tidak membaik
dengan pemberian antibiotik kuman resisten terhadap -laktamase.

11

MONITOR
o Subjektif :
o Memantau keluhan-keluhan seperti telinga berdengung, sakit
telinga, nyeri menelan, batuk dan rasa gatal ditenggorokan. Tanya
apakah keluhan tersebut membaik/ berkurang, atau malah
memburuk.
o Objektif :
Ukur suhu tubuh pasien, nilai ukuran tonsil
Evaluasi Indikasi Tonsilektomi

EDUKASI

Minum obat teratur.

Hindari makanan atau minuman yang mengiritasi seperti minum dingin/es,


makanan berbumbu, gorengan dan makanan pedas.

Hiegen mulut dengan obat kumur.

Mencuci tangan sebelum makan dan setelah beraktivitas.

Banyak minum air hangat.

Istirahat cukup

KOMPLIKASI
Komplikasi Tonsilitis Kronik :
o Otitis Media Akut
o Abses peritonsilar

PROGNOSIS
QUO AD VITAM

: ad bonam

QUO AD FUNCTIONAM

: ad bonam

12