DEPARTEMEN MATERNITAS
Disusun Oleh:
DANNIAL BAGUS SAINTIKA
105070203131006
PROFESI NERS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badannya < 2500
gram tanpa memperhatikan usia gestasi.
B.
PENGGOLONGAN
ETIOLOGI
GEJALA KLINIS
Secara umum gambaran klinis pada bayi berat badan lahir rendah sebagai berikut:
1. Berat badan lahir 2500 gram, panjang badan 45 Cm, lingkar dada 30 Cm, lingkar
kepala 33 Cm.
2. Masa gestasi 37 minggu.
3. Penampakan fisik sangat tergantung dari maturitas atau lamanya gestasi; kepala relatif
lebih besar dari badan, kulit tipis, transparan, banyak lanugo, lemak sub kutan sedikit,
osifikasi tengkorak sedikit, ubun-ubun dan sutu lebar, genetalia immatur, otot masih
hipotonik sehingga tungkai abduksi, sendi lutut dan kaki fleksi, dan kepala menghadap
satu jurusan.
4. Lebih banyak tidur daripada bangun, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering
terjadi apnea, refleks menghisap, menelan, dan batuk belum sempurna
Gangguan yang mungkin terjadi pada bayi BBLR antara lain:
1. Pusat pengaturan suhu tubuh yang belum matur.
2. Sistem immunologi belum berkembang dengan baik sehingga rentan infeksi.
3. Sistem saraf pusat belum matur menyebabkan perdarahan periventrikuler.
4. Sistem pernafasan belum matur terutama paru-paru menyebabkan mudah terkena
penyakit membran hyalin.
5. Immaturitas hepar sehingga metabolisme bilirubin terganggu (hiperbilirubinemia).
E.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi
Foto thoraks/baby gram pada bayi baru lahir dengan usia kehamilan kurang bulan,
dapat dimulai pada umur 8 jam.
USG kepala terutama pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu dimulai pada
umur 2 hari.
Laboratorium
Darah rutin
Gula darah (812 jam post natal).
Analisa gas darah
Elektrolit darah (k/p)
Tes kocok/shake test
Interpretasi:
1) (+)
2) (-)
3) Ragu
F.KOMPLIKASI
b. Awasi frekwensi pernafasan pada 24 jam pertama untuk mengetahui sindroma aspirasi
mekonium.
c. Setiap jam hitung frekwensi pernafasan, bila 60x/mnt lakukan foto thorax.
d. Berikan oksigen sesuai dengan masalah pernafasan yang didapat.
e. Pantau sirkulasi dengan ketat (denyut jantung, perfusi darah, tekanan darah).
f.
g. Pemberian cairan dan nutrisi bila tidak ada masalah pernafasan dan keadaan umum
baik:
1) Berikan makanan dini early feeding untuk menghindari terjadinya hipoglikemia.
2) Periksa kadar gula darah 812 jam post natal.
3) Periksa refleks hisap dan menelan.
4) Motivasi pemberian ASI.
5) Pemberian nutrisi intravena jika ada indikasi, nutrien yangdapat diberikan meliputi;
karbohidrat, lemak, asam amino, vitamin, dan mineral.
6) Berikan multivitamin jika minum enteral bisa diberikan secara kontinyu.
Tindakan pencegahan infeksi:
1) Cara kerja aseptik, cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi.
2) Mencegah terlalu banyak bayi dalam satu ruangan.
3) Melarang petugas yang menderita infeksi masuk ke tempat bayi dirawat.
4) Pemberian antibiotik sesuai dengan pola kuan.
5) Membatasi tindakan seminimal mungkin.
6) Mencegah perdarahan berikan vitamin K 1 mg dalam sekali pemberian.
H.PROGNOSIS
Tergantung dari berat ringannya masalah perinatal, seperti; masa gestasi (semakin muda
dan semakin rendah berat badan bayi makin tinggi angka kematiannya), komplikasi yang
menyertai (asfiksia/iskemia, sindrom gangguan pernafasan, perdarahan intra ventrikuler,
infeksi, gangguan metabolik, dll).
1. Pengkajian umum
a. timbang setiap hari
b. Ukur panjang dan lingkar kepala secara periodik.
c. Observasi bentuk dan ukuran tubuh umum, postur saat istirahat, kemudahan
bernafas, adanya edema, dan lokasiny serta adanya deformitas yang nyata.
d. Observasi adanya tanda disstres: warna buruk, mulut terbuka, kepala teranggukangguk, meringis, alis berkerut.
2. Pengkajian pernafasan
a. Observasi bentuk dada (barrel, cembung), kesimetrisan, adanya insisi, selang dada,
atau penyimpangan lain.
b. Observasi otot aksesori: pernafasan cuping hidung atau substansial, interkostal, atau
retraksi subklavikular.
c. Tentukan frekuensi dan keteraturan pernafasan.
d. Auskultasi bunyi pernafasan: stridor, krekels, mengi, ronki basah, area yang tidak ada
bunyinya, mengorok, penurunan udara masuk, keseimbangan bunyi nafas.
e. Tentukan saturasi oksigen dengan oksimetri nadi dan tekanan parsial oksigen dan
karbon dioksida dengan oksigen transkutan dan karbondioksida transkutan.
3. Pengkajian kardiovaskular
a. Tentukan frekuensi, irama jantung., tekanan darah
b. Auskultasi bunyi jantung, termasuk adanya murmur.
c. Observasi warna kulit bayi: sianosis, pucat, pletora, ikterik, mottling.
d. Kaji warna kuku, membran mukosa, bibir.
e. Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler (< 2 3 detik), perfusi perifer mottling.
4. Pengkajian gastrointestinal
a. Tentukan distensi abdomen: lingkar perut bertambah, kulit mengkilat, tanda-tanda
eritema dinding abdomen, peristaltik yang dapat dilihat, lengkung susu yang dapat
dilihat, status umbilikus.
b. Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan waktu yang berhubungan dengan
pemberian makan.
c. Monitor jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya muntah.
d. Monitor jumlah, warna, dan konsistensi feses, periksa adanya darah samar dan atau
penurunan substansibila diinstruksikan atau diindikasikan dengan tampilan feses.
e. Gambarkan bising usus, ada atau tidak ada.
5. Pengkajian genitourinaria
a. Gambarkan adanya abnormalitas genetalia.
b. Gambarkan jumlah urin (warna, pH, dll).
6. Pengkajian neurologis-muskuloskeletal
a. Observasi
Pola nafas tidak efektif b.d imaturitas paru dan neorumuskular, penurunan energi,
dan keletihan.
2.
Termoregulasi tidak efektif b.d kontrol suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh
subkutan.
3.
4.
5.
Menyusui terputus
6.
7.
Risiko kerusakan integritas kulit b.d imobilitas, penurunan status nutrisi, kelembaban
kulit
8.
DAFTAR PUSTAKA
RENCANA KEPERAWATAN
NO
1
Diagnosa keperawatan/masalah
Kolaborasi
Pola nafas tidak efektif
b.d
imaturitas
paru
dan
neorumuskular,
penurunan
energi, dan keletihan.
-
TUJUAN
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
INTERVENSI
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
Inefektif termoregulasi
berhubungan dengan kontrol
suhu yang imatur dan penurunan
lemak tubuh subkutan.
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Penanganan demam
Lakukan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekaan darah, nadi dan RR
Monitor tingkat kesadaran
Monitor WBC, HB, HCT
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres klien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Pengaturan suhu
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Monitor TD, nadi, RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan
ketidakmampuan
mencerna
nutrisi
Managemen nutrisi
kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan
yang dibutuhkan
tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c
anjurkan untuk makan tktp dan tingkatkan minum sesuai kebutuhan
monitor intake nutrisi dan kalori
Nutritional terapi
kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT
berikan makanan melalui NGT k/p
berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makan
berikan makanana sedikit-sedikit tetapi sering
monitor penurunan dan peningkatan BB
kaji rasa mual dan muntah
monitor kelemahan, fatigue
monitor intake kalori dan gizi
Skin survailance
Monitor suhu tubuh, warna kulit
Monitor kulit dari tanda kemerahan, edema, turgor kulit
Monitor perubahan kulit dan membrane mukosa
NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses penularan penyakit,
factor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya,
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Pressure management
Monitor activity dan mobility
Monitor sumber penekanan
Monitor status nutrisi
Alih baring tiap 2 jam
Etiologi
Patofisiologi
Faktor Ibu
Faktor Janin
Faktor Plasenta
BBLR/BLSR
Jaringan lemak
sub kutan lebih tipis
Prematuritas
Kehilangan
panas
Malnutrisi
Mudah kembungPengosongan
lambung belum
baik
Risiko infeksi
Hipotermia
Ginjal
Hipoglikemi
Dehidrasi
Usus
Otak
elektrolit
Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
Paru
Kerusakan
pertukaran gas
Reflek menelan
blm sempurna
Risiko ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
Defesiensi
surfaktan
Ventilasi alveolar
kurang
Insuf. Pernafasan
Pernafasan
Periodic
Pernafasan Biot
Kulit
Ikterus
Faktor Plasenta
Mata
Retinopaty
Risiko kerusakan
integritas kulit