Anda di halaman 1dari 4

RUMAH SAKIT SANTA.

ELIZABETH
Jl. KAWI RAYA NO.1 CANDISARI SEMARANG JATENG 50231
TLP 024-8310076, 8310035 Fax 024-8413373 INDONESIA
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal
21 Pebruari 2014 Nomor Polisi: ____________________________ yang ditanda tangani oleh
_____________, Pangkat _____________, NRP ________ dan diterima tanggal 21 pebruari
2014, jam 08.10 WIB, maka dengan ini saya, dr. Sigid Kirana LB, Sp.F, NIP:
198006302008121002 sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit ST. Elizabeth Semarang
menerangkan bahwa pada tanggal 22 pebruari 2014, jam 08.30 WIB, di Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit ST. Elizabeth, telah memeriksa seorang korban hidup, yang berdasarkan surat
permintaan tersebut dengan identitas, nama: An. Laila Salsa Billa, Umur 3 tahun, 11 bulan,
Jenis kelamin Perempuan, Kewarganegaraan Indonesia, Alamat Pandansari Rt 05 / Rw 02,
Kelurahan Sawah Besar, Kecamatan Gayamsari, Semarang, korban tersebut datang didampingi
dua orang Polisi Wanita dan kakak dari ibu korban ke RS. Elizabeth Jumat Tanggal 21 Pebruari
2014 sekira pukul 08.10 WIB, diduga korban Kekerasan Seksual Terhadap Anak.-----------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh korban tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :------------------------1. Identitas Umum korban :-------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Perempuan----------------------------------------------------------------------------b. Umur : kurang lebih tiga tahun-----------------------------------------------------------------------c. Warna kulit : Sawo matang--------------------------------------------------------------------------d. Ciri rambut : rambut berwarna hitam, lurus, sebahu----------------------------------------------e. Keadaan gizi : kesan gizi cukup.---------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Korban :------------------------------------------------------------------------------a. Tato : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : tidak ada------------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------d. Perhiasan : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------Keadaan Umum / Tanda-tanda Vital:
1.Tekanan darah : seratus sepuluh per tujuh puluh millimeter air raksa ------------------------------2.Nadi : tujuh puluh delapan kali per menit---------------------------------------------------------------3.Suhu : tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius ----------------------------------------------------4.Pernafasan : dua puluh kali per menit--------------------------------------------------------------------5. Saturasi oksigen : Sembilan puluh Sembilan persen--------------------------------------------------6. kesadaran : sadar penuh. ----------------------------------------------------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala :
Daerah berambut : Tidak ada kelainan
Kepala kanan belakang : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------

b.
c.
d.
e.
f.

Wajah : ------------------------------------------------------------------------------------------------o Mata : --------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata : bewarna hitam, tidak ada kelainan----------------------------------------------- Bulu mata : bewarna hitam, tidak ada kelainan---------------------------------------------- Kelopak mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------- Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan.------------------------------------------- Selaput biji mata : tidak ada kelainan ------------------------------------------------- Selaput bening mata : tidak ada kelainan --------------------------------------------- Pupil mata : ------------------------------------------------------------------------------- kanan : bentuk bundar, tidak ada kelainan------------------------------------------- kiri : bentuk bundar, tidak ada kelainan-------------------------------------------- Pelangi mata : bewarna hitam, tidak ada kelainan------------------------------------------o Hidung : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------- Bentuk hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------- Lubang hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Pipi kiri: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------o Pipi kanan: tidak ada kelainan------------------------------------------------------------o Telinga: ------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------- Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------- Lubang telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------- Bibir : terdapat sebuah luka lecet pada bibir atas bagian dalam kanan, bentuk
tidak teratur dengan ukuran panjang nol koma enam sentimeter dan lebar nol
koma satu sentimeter, warna merah kemerahan.------------------------------------- Lidah : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------- Gigi-geligi : ------------------------------------------------------------------------------ Gigi rahang atas : gigi susu lengkap, geraham belakang pertama dan kedua pada
rahang atas kanan dan kiri sudah tumbuh------------------------------------------------- Gigi rahang bawah : gigi susu lengkap, gigi geraham belakang pertama dan kedua
pada rahang bawah sisi kiri dan kanan sudah tumbuh----------------------------------- Langit-langit mulut : tidak ada kelainan----------------------------------------------o Leher : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------o Bahu kanan : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------o Bahu kiri : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------Dada: tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------Punggung : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------Pinggang : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------Perut : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas :------------------------------------------------------------------------------- Kanan: tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------- Kiri : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------o Anggota gerak bawah : ----------------------------------------------------------------------------

Kanan : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------ Kiri : terdapat sebuah luka lecet di pangkal paha bagian dalam kiri, bentuk tidak
teratur, dengan ukuran panjang dua sentimeter dan lebar dua sentimeter, warna
merah kecokelatan-----------------------------------------------------------------------------g. Alat kelamin: perempuan------------------------------------------------------------------------------o bibir besar alat kelamin wanita bagian luar : terdapat sebuah luka lecet, dibibir
besar hampir diseluruh bagian kanan dan kiri, bentuk tidak teratur, ukuran
panjang empat sentimeter dan lebar dua sentimeter, warna kemerahan, disekitar
luka terdapat memar------------------------------------------------------------------------o Bibir kecil alat kelamin wanita bagian luar: terdapat sebuah luka lecet, dibibir
kecil hampir diseluruh bagian kanan dan kiri, bentuk tidak teratur, ukuran
panjang dua sentimeter dan lemar satu sentimeter, warna kemerahan disekitar
luka terdapat memar------------------------------------------------------------------------o Kelentit : tampak meradang, membesar, warna kemerahan---------------------------o Selaput dara : utuh, tidak terdapat robekan----------------------------------------------o Dinding vagina: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------o Rambut kemaluan: hitam, tidak ada kelainan, tidak diketemukan rambut lain-----2. Tulang - Tulang :-----------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------d. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------e. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------f. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang perempuan, umur kurang lebih tiga tahun, warna kulit
sawo matang, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan luar didapatkan tanda-tanda kekerasan
tumpul berupa luka lecet di bibir atas bagian dalam kanan, anggota gerak atas kiri, bibir besar
alat kelamin wanita bagian luar kanan dan kiri, bibir kecil alat kelamin wanita bagian luar kanan
dan kiri. Hal tersebut menimbulkan gangguan daya pikir lebih dari empat minggu lamanya.-----PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

Semarang, 21 Pebruari 2014


Dokter yang memeriksa

dr. Sigid Kirana LB, SpF


NIP: 198006302008121002