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1130-0108/2005/97/2/138-141

REVISTA ESPAOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS


Copyright 2005 ARN EDICIONES, S. L.

REV ESP ENFERM DIG (Madrid)


Vol. 97, N. 2, pp. 138-141, 2005

Cartas al Director

Gastrinoma de localizacin anatmica


normal

Palabras clave: Gastrinoma. Zollinger-Ellison


Key words: Gastrinoma. Zollinger-Ellison
Sr. Director:
El gastrinoma es un tumor raro que toma su origen en las clulas de los islotes pancreticos y que secreta gastrina. Es
considerada como la causa de entre 0,1-1% de casos de enfermedad pptica ulcerosa. La diarrea puede ser la suele estar presente en el en 20% de los pacientes y es en gran parte debida a
secrecin excesiva cida gstrica e incluye la concomitancia de
lceras recurrentes y mltiples (lceras especficamente prximas entre ellas) en el tracto gastrointestinal superior.
Mujer de 44 aos con historia de enfermedad pptica ulcerosa persistente y recurrente lcera doble en el segundo segmento duodenal en la ltima endoscopia no bien controlada con
inhibidores de bomba de protones. Episodios intermitentes de
diarrea. La (BAO) cida era de 25 mEq/H. La gastrina en suero
en ayunas fue de: 773 pcg/ml normal hasta 100 pcg/ml.
VMA urinario 2,5 mg/24 h normal 2,0-9,0. Se complet el
estudio con una tomografa axial abdominal, resonancia magntica nuclear y arteriografa mesentrica que resultaron negativas as como una gammagrafa con octetrido marcado con I111. Se indic el tratamiento quirrgico. En la laparotoma se
localiz un ndulo en la confluencia del cstico y el coldoco
(Fig. 1). Se realizaron biopsias ganglionares a diferentes niveles y examen manual y ultrasonogrfico del rea pancretica,
duodeno e hilio heptico que resultaron negativos. Se realiz
una colecistectoma. El estudio histopatolgico result concluyente (Fig. 2). La gastrina posoperatoria fue de 64 pcg/ml normal hasta 100 pg/ml. La paciente se encuentra asintomtica
pasados 8 aos y libre de tratamiento alguno.

Fig. 1.- Pieza quirrgica. Gastrinoma.

Fig. 2.- H&E. Gastrinoma.

Vol. 97, N. 2, 2005

El gastrinoma puede ser solitario pero cerca del 20% de pacientes con sndrome de Zollinguer-Ellison se asocian a neoplasias endocrinas mltiples sndrome (MEN-1) y esta asociacin se debe descartar en cada caso. Los gastrinomas de
presentacin espordica se encuentran predominantemente
85% de los casos dentro del tringulo de gastrinoma, con
afectacin ganglionar dentro de este tringulo cuyos lmites
son: a) la confluencia del conducto cstico y coldoco; b) unin
de segunda y tercera porciones del duodeno; y c) unin del cuello y cuerpo del pncreas. Passaro y cols. (1) postulan que la
posible localizacin del gastrinoma en este tringulo se debe
que durante el desarrollo embriolgico del pncreas dorsal sucede que algunas clulas migren y sean incorporadas al tejido
linftico de la zona o pared duodenal lo que concuerda con el
frecuente hallazgo de carcinoides en esta regin.
Los gastrinomas pueden variar en cuanto a tamao desde 0,1
cm a ms de 20 cm de dimetro pero son generalmente de pequeas proporciones. En por lo menos un 40-50% de los casos estos
tumores son mltiples. Con menor frecuencia los gastrinomas
pueden encontrarse en el hilio esplnico, en estmago, en hgado,
o en tejidos peripancrticos dentro de tejido linftico de la zona.
Un nmero pequeo de tumores ovricos han mostrado ser gastrinomas. Aunque hasta dos terceras partes de gastrinomas se han
demostrado malignos en cuanto a su evolucin, es difcil determinar este criterio basndose solamente en la apariencia histolgica. Adems, y considerando su malignidad, son de crecimiento
lento y han metastatizado en el momento en que se ha realizado
el diagnstico. Casi un 25% de pacientes con gastrinoma se asocian a neoplasias endocrinas mltiples MEN I. Los pacientes
con gastrinomas metastsicos en ganglios linfticos tienen supervivencias prolongadas, incluso por encima de 20 aos sin evidencia de progresin tumoral, como ha sido descrito. La existencia
de metstasis heptica cifra la supervivencia media en 8 aos.
Para el diagnstico del sndrome de Zollinger-Ellison la determinacin de gastrina en suero y en ayunas es la mejor prueba
diagnstica y es concluyente en hasta el 99% de los pacientes. Es
diagnstica si el nivel de gastrina es > 1000 pcgrs/ml y el pH gstrico < 3 y la secrecin basal cida es > 15 mEq/h (normal es 1,34,2). Un pH gstrico de > 3 excluye el diagnstico de ZollingerEllison. En casos equvocos, una prueba del estmulo de
secretina tiene una sensibilidad de aproximadamente el 85% (2).
Para estudios de localizacin tumoral la tomografa axial computarizada tiene una sensibilidad de un 50% y la resonancia magntica de un 45%, bajando la misma a un 40% para la arteriografa
selectiva. La ultrasonografa endoscpica ofrece sensibilidades de
hasta un 85%. Sin embargo, el mejor estudio actual para demostrar
la existencia de un gastrinoma lo constituye actualmente la gammagrafa 3-5 mCu con octetrido marcado con I-111 (3,4).
La histologa del tumor lo muestra compuesto de clulas
epitelioides en estructuras anidadas y trabeculares, con nucleacin uniforme y de disposicin en sal y pimienta, tpico de
clulas neuroectodrmicas y positivos para la inmunotincin a
la cromogranina.
Es fundamental el intento de localizacin tumoral preoperatoria para la tctica y tcnica quirrgicas y valorar su resecabilidad completa. Se debe localizar intraoperatoriamente, si no ha
sido previamente realizado, como en el presente caso, en el
tringulo del gastrinoma, y la ultrasonografa intraoperatoria
puede ser de utilidad y complemento a la exploracin visual y
manual. Se debe asociar una exploracin abdominal completa

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para descartar enfermedad metastsica fundamentalmente a nivel heptico. Norton y cols. (5) estudiaron a 151 pacientes intervenidos y encontraron 34 de enfermedad espordica y libres
de enfermedad a 10 aos, siendo mucho menor en casos asociados a adenomatosis endocrina mltiple, por lo que concluyen
que la ciruga debe ser la base en el tratamiento de estos casos.
En pacientes con enfermedad metasttica, la quimioterapia,
el interfern, y octretrido pueden ser de utilidad como tratamiento complementario. La respuesta a estos agentes en la mayora de los estudios ha sido baja (6). El trasplante del hgado
para la metstasis hepticas mltiples se considera como una
opcin teraputica en el momento actual. Para pacientes con lesiones solitarias hepticas, la reseccin quirrgica, crioablacin
o ablacin por radiofrecuencia pueden ser consideradas.
J. Daz Aguirregoitia y M. Echenique Elizondo1
Departamento de Ciruga. Hospital de Cruces. Bilbao.
1
Universidad del Pas Vasco. San Sebastin
Bibliografa
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Passaro E Jr, Howard TJ, Sawicki MP, Watt PC, Bruce E, Stabile BE.
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neuroendocrine tumores: place for chemoembolization. World J Surg
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Drenaje endoscpico de un quiste hidatdico


fistulizado a la va biliar intraheptica
Palabras clave: Quiste hidatdico. Colangitis. Ictericia. Fstula. CPRE.
Key words: Hydatid cyst. Cholangitis. Jaundice. Fistulae.
ERCP.
Sr. Director:
La rotura de un quiste hidatdico hacia la va biliar constituye una seria complicacin de la hidatidosis heptica. La migra-

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CARTAS AL DIRECTOR

cin de vesculas hijas y membranas hidatdicas al interior del


rbol biliar ocasiona una ictericia obstructiva que puede dar origen a cuadros de colangitis, abscesos hepticos, pancreatitis y
reacciones anafilcticas. Tradicionalmente la ciruga se ha considerado como el tratamiento de eleccin de los quistes hidatdicos fistulizados a la va biliar intraheptica (1-3), sin embargo, en los pacientes con elevado riesgo anestsico, que no son
candidatos quirrgicos idneos, se estn utilizando terapias alternativas eficaces como la colangiopancreatografa endoscpica retrograda (CPRE), la esfinterotoma endoscpica con irrigacin transbiliar de sustancias parasiticidas y la colocacin de
endoprtesis biliares en el coldoco. Estas tcnicas han disminuido de manera significativa la morbilidad y mortalidad ocasionada por la presencia de vesculas y membranas hidatdicas
en la va biliar (4-6).

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Fig. 1.- A: CPRE. Introduccin de una cnula a travs de una gua metlica en la cavidad qustica. Se aprecian los defectos de replecin correspondiendo a vesculas hidatdicas en el coldoco (flecha). B: TAC de
control a los 36 meses de seguimiento objetiv una significativa reduccin en el tamao de la cavidad qustica con retraccin del parnquima
heptico (flecha).

Caso clnico
Se trata de un varn de 82 aos que ingresa por un cuadro
de ictericia obstructiva y colangitis. Al ingreso la ecografa y
la TAC helicoidal objetivaron un quiste hidatdico de 7,5 cm
localizado en el lbulo heptico derecho, dilatacin de la va
biliar intra y extraheptica y la presencia de hidtides en el
coldoco. En el estudio analtico se objetivaron alteraciones
bioqumicas de la funcin heptica con un patrn de colestasis
y en el hemograma una leucocitosis con eosinofilia. Debido a
su avanzada edad, y padecer una cardiopata isqumica, el paciente manifest su deseo de no ser intervenido, por tanto, se
procedi a realizar una CPRE con esfinterotoma logrando extraer vesculas hijas y membranas hidatdicas del coldoco,
mediante el uso combinado de un catter de Fogarty (baln de
11,5 mm) y cestilla de Dormia. A travs de una gua metlica
se introdujo una cnula (Tandem XL; Boston Scientific) en el
coldoco hasta alcanzar el conducto heptico derecho y llegar
al interior del quiste. La citada maniobra permiti la irrigacin de la cavidad qustica con suero salino hipertnico al
10% hasta completar su limpieza y la de los radicales biliares
(Fig. 1A). Este procedimiento se repiti satisfactoriamente
una semana despus. Del cultivo de la bilis se aislaron Clostridium sp., Citrobacter freundi, Enterococcus gallinarum y
Enterococcus durans. Se instaur, adems de la antibioticoterapia, tratamiento con albendazol (15 mg/kg/d) que se mantuvo durante un mes. No se observaron complicaciones debidas
a la esfinterotoma y a la introduccin de la cnula en la cavidad del quiste hidatdico. El tratamiento con albendazol fue
bien tolerado y no se constataron efectos secundarios al mismo. A los 36 meses de seguimiento la TAC helicoidal mostr
una cavidad qustica de 1,5 cm con retraccin del parnquima
heptico (Fig. 1B). Actualmente el paciente se encuentra libre
de sntomas.
La incidencia de rotura de un quiste hidatdico hacia la va
biliar se estima entre un 5-25%. La fisuracin y posterior fistulizacin es ms frecuente en el lbulo derecho, especialmente en los segmentos VII y VIII y representa aproximadamente el 60% de todas las complicaciones de la
equinococosis heptica. As, en los quistes grandes de larga
evolucin y dependiendo de su localizacin, central o perifrica, es probable que durante el crecimiento expansivo se
produzcan una o mltiples comunicaciones con el rbol biliar

(1-3). Cuando el orificio fistuloso es amplio se puede producir un vaciamiento masivo del quiste pasando gran parte o
todo su contenido hacia la va biliar, lo que conlleva a una ictericia obstructiva de rpida instauracin, como ha sucedido
en el caso que hemos comentado. En la mayora de los casos,
la fisuracin del quiste ocasiona la muerte del parsito como
consecuencia de la destruccin de la capa germinativa al contacto con la bilis. En ese momento surge el riesgo de una infeccin sobreaadida de la cavidad qustica, que de producirse precisara ciruga urgente, debido a que un vaciamiento
incompleto junto con una fstula persistente predispone a una
infeccin secundaria de la cavidad (1,3).
La efectividad de la CPRE con esfinterotoma y extraccin
de vesculas hijas del coldoco consiguiendo la resolucin definitiva de la enfermedad hidatdica ha sido comentada en varias
publicaciones. Algunos autores han aadido la irrigacin transbiliar con suero salino hipertnico y ocasionalmente se han dejado endoprtesis de plstico en el coldoco para mantener un
drenaje adecuado de la va biliar. Estas terapias se han complementado con tratamiento parasiticida basado en mebendazol o
albendazol (4-6). En nuestro caso, una esfinterotoma amplia
evit la necesidad inmediata de dejar un stent, que junto con la
cateterizacin selectiva del orificio fistuloso y lavado con suero
salino hipertnico al 10%, logr un drenaje y limpieza completa de la cavidad. Adems, una vez lograda la cateterizacin selectiva del quiste mediante una gua de alambre, es posible dilatar el orificio fistuloso consiguiendo con esta maniobra un
drenaje interno amplio o fstula biliar interna controlada. No
obstante, los procedimientos invasivos en presencia de una colangitis no son inocuos, existiendo la posibilidad de producirse
un absceso de una cavidad qustica incompletamente drenada.
Debido a este riesgo repetimos el procedimiento una semana
despus, justo antes de suspender la antibioticoterapia, lo que
nos permiti confirmar la ausencia de sepsis de la cavidad residual.
En el caso que nos ocupa, la CPRE con esfinterotoma e
irrigacin transbiliar del quiste hidatdico constituy un tratamiento no quirrgico seguro para la hidatidosis heptica
fistulizada a la va biliar. Esta modalidad teraputica conjunta, esfinterotoma endoscpica con extraccin de las vescu-

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las hijas del coldoco, la cateterizacin selectiva con irrigacin y limpieza de la cavidad qustica y la administracin
concomitante de albendazol durante 4 semanas, permiti la
limpieza de la cavidad qustica y la resolucin completa de la
fstula existente entre el quiste y los conductos biliares. Esta
terapia podra ser considerada como una alternativa al tratamiento quirrgico en pacientes seleccionados de elevado
riesgo.

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