Anda di halaman 1dari 32

LAPORAN PENDAHULUAN

TUMOR MAKSILLA

I. KONSEP DASAR MEDIS


A. PENGERTIAN
Pengertian tumor secara umum : suatu pertumbuhan sel-sel abnormal yang cenderung
menginvasi jaringan sekitarnya dan menyebar ke tempat-tempat jauh.
Pengertian tumor secara khusus : suatu pertumbuhan yang terjadi di maksillaris yang
cenderung mengimvasi jaringan sekitarnya dan bermetastase ketempat-tempat jauh.
B. ETIOLOGI

Cara dan mekanisme terjadinya tumor disebut karsinogenesis

Penyebabnya belum diketahui secara pasti

Perubahan dari sel normal menjadi sel tumor dipengaruhi oleh banyak faktor (multi
faktor) dan bersifat individual atau tidak sama pada setiap orang.

Bahan kimia

Berbagai bahan kimia dapat merangsang sel-sel untuk meningkatkan atau


menurungkan tingkat reproduksi sel diantaranya : INTERLEUKIN yang dikeluarkan oleh
sel sistem immun merangsang proliferasi sel. INTERMIN yang dihasilkan oleh sel-sel
yang terinfeksi virus dan sel-sel sistem immun dan peradangan dapat mempengaruhi
kecepatan reproduksi berbagai sel tubuh.
C. PATOFISIOLOGI
Tumor menyebar secara lokal sewaktu tonjolan-tonjolan mencederai dan mematikan
sel-sel yang disekitarnya.tumor yang sedang tumbuh dapat mematikan sel-sel sekitarnya
dengan menekan sel-sel tersebut atau dengan menghancurkan suplai darah dan
mengeluarkan bahan kimia serta enzim yang menghancur kan integritas membran sel
disekitarnya,sehingga sel tersebut mengalami lisis dan kematian,setelah sel-sel
disekitarnya mati tumpor dapat dengan mudah tumbuh untuk menempati ruang yang
ditinggalkan.
1

Pertumbuhan sel yang abnormal


Invasi Jaringan
Limpogen dan hematogen

Menghancurkan sel sel darah merah

Menghancurkan integritas membran

Penurunan sel darah merah

Lisis ( kematian sel - sel jaringan )

Daya tahan tubuh menurun

Pertumbuhan jaringan yang abnormal

Risiko infeksi

Penekanan pada saraf saraf perifer


Reseptor nyeri

Keterbatasan aktivitas
Korteks serebri
Gangguan dalam proses mastikasi
Nyeri
Pemberian makanan cair
Asupan Nutrisi < dari kebutuhan

D. TANDA DAN GEJALA

Peninggian atau peningkatan tekanan intrakranial

Ataksia

Perubahan tingkah laku

Paralisis saraf kranial

Adanya massa

Nyeri bila ada metastasis

Pertumbuhan polipoid
2

Gejala akibat pengobatan:

Tindakan pembedahan : nyeri pasca bedah, ileus paralitik, gangguan nutrisi,


mutilasi

Kemoterapi : pansitopenia, imunosupresi, gangguan metabolik, alopesia,


muntah, peningkatan berat badan, mukositis, konstipasi, pankreatitis, dan
kardiotoksik

Radioterapi : reaksi kulit dan mukositis, mual dan muntah, pertumbuhan


yang terlambat, kerusakan otak, sindrom somnolen pascaradiasi, alopesia,
kegagalan kelenjar eksokrin dan endokrin.

E. PENATALAKSANAAN

Pembedahan

Terapi radiasi

Kemoterapi

F. KOMPLIKASI

Infeksi
Sering terjadi pada stadium lanjut pada para pengidap tumor.

Kematian
Hasil akhir dari tumor yang tumbuh akan menghancurkan sel-sel yang hidup.

G. PENCEGAHAN

Menghindari merokok

Makanan yang kaya buah dan rendah lemak

Meghindari penyakit menular seksual

Uji penapisan secara dini

Deteksi dini yang sudah ada

II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN


A. PENGKAJIAN
Data dasar pengkajian pada pasien tumor yaitu:

Aktifitas atau istirahat


Gejala : kelemahan atau keletihan
Perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasan tidur pada malam hari,
adanya faktor-faktor yang mempengaruhi : nyeri, ansietas dan berkeringat
pada malam hari.

Sirkulasi
Gejala : palpitasi, nyeri dada pada saat beraktifitas.
Kebiasaan : perubahan pada tekanan darah.

Integritas ego
Gejala : faktor stress dan cara mengatasi stress
Masalah tentang perubahan dalam penampilan misalnya : alopesia, lesi
cacat, pembedahan, penyangkal diagnosa, perasaan tidak berdaya.
Tanda : menyangkal, menarik diri dan marah.

Makanan dan cairan


Gejala : perubahan pada pola defekasi misalnya : darah pada feses, nyerei pada
defekasi, dan perubahan pada eliminasi urinarius.
Tanda : perubahan pada bising usus, distensi abdomen.

Neurosensori
Gejala : pusing.

Nyeri dan kenyamanan


Gejala : tidak ada nyeri atau derajat bervariasi misalnya ketidaknyamanan ringan
sampai nyeri berat.

Pernapasan
Gejala : Merokok, pemajanan abses.

Keamanan
Gejala : Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen.
Tanda : demam dan ruang kulit.

Seksualitas
4

Gejala : masalah seksual misalnya:dampak pada hubungan, perubahan pada


tingkat kepuasan dan herpes genital.

Interaksi sosial
Gejala : ketidak adekuatan atau kelemahan sistem pengdukung, riwayat
perkawinan, masalah tentang fungsi / tanggung jawab peran.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri berhubungan dengan adanya pertumbuhan jaringan yang abnormal.

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan anatomi wajah.

Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.

Kecemasan berhubungan dengan proses penyakirnya.

C. PERENCANAAN
Sasaran utama untuk pasien mencangkup perbaikan pada kondisi membran mukosa
oral, perbaikan pada masukan nutrisi, mendapatkan citra diri yang positif,
mendapatkan kenyamanan, perubahan metode komunikasi, tidak adanya infeksi,
pemahaman tentang penyakit dan pengobatannya.
D. IMPLEMENTASI
Peningkatan perawatan mulut

Dimaksudkan untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko mengalami komplikasi


oral dan membantu pasien menurunkan komplikasi. Adanya gangguan membran
mukosa oral dihubungkan dengan pengobatan diberikan pada perawatan primer.
Menjamin masukan makanan dan cairan adekuat

Perawat menganjurkan perubahan dalam konsistensi makanan dan frekuensi


makan, berdasarkan pada kondisi penyakit dan pilihan pasien.
Mendukung citra diri positif

Perawat harus menentukan ansietas mayor pasien dengan memperhatikan


hubungan interpersonal.

Meminimalkan ketidaknyamanan dan nyeri.


Perawat menganjurkan untuk menghindari makanan yang merangsang.
5

Meningkatkan komunikasi efektif

Meningkatkan kontrol infeksi


Pendidikan pasien dan pertimbangan perawatan dirumah.

E. EVALUASI
Menunjukkan bukti membran mukosa oral utuh.

1.

Bebas dari nyeri dan ketidaknyamanan rongga oral

2.

Tidak terlihat perubahan pada integritas membran.

3.

Mengidentifikasi dan menghindari makanan yang mengiritasi

4.

Menyebutkan tindakan yang perlu untuk perawatan mulut


prefentif

5.

Mentaati program pengobatan.

6.

Membatasi

atau

menghindari

penggunaan

alkohol

dan

tembakau.

Mencapai dan mempertahankan berat badan yang diinginkan

Mempunyai citra diri positif


1.

Mengungkapkan ansietas.

2.

Mampu menerima perubahan dan mengubah konsep diri dengan


sesuai
Mengungkapkan bahwa nyeri tidak ada atau dapat ditoleransi, menghindari

makanan dan cairan yang menyebabkan ketidaknyamanan.


Mengalami penurunan rasa takut yang berhubungan dengan nyeri, isolasi, dan

ketidakmampuan mengatasi
1.

Menerima bahwa nyeri akan teratasi bila tidak di hilangkan.

2.

Mengekspresikan dengan bebas rasa takut dan masalahny.


Bebas dari infeksi

1.

Menunjukkan nilai-nilai laboratorium normal.

2.

Tidak demam.

3.

Melakukan hygiene oral setiap setelah makan dan pada saat


tidur.

Mendapatkan informasi tentang proses penyakit dan program pengobatan.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.M DENGAN GANGGUAN SISTEM


ONKOLOGI DI RUANG PERAWATAN ANGSOKA PERJAN RS SANGLAH
DENPASAR
Tanggal 11 s/d 13 April 2005
I. PENGKAJIAN
1.

DATA BIOGRAFI
Identitas Klien

1.

Nama klien

: Tn.M

2.

Umur

: 40 tahun

3.

Jenis kelamin

: Laki-laki

4.

Alamat

5.

Agama

: Hindu

6.

Status

: Sudah menikah

7.

Pendidikan

: Tamat SLTA

8.

Pekerjaan

: Pegawai swasta

9.

Suku/bangsa

: Bali/Indonesia

10.

Tanggal masuk

: 2 april 2005

11.

Tanggal pengkajian

: 13 April 2005

12.

No medik

: 939367

BR

JulaH

Tejakula

Bulelen

Identitas penanggung jawab

1.

Nama

: Ny.W

2.

Umur

: 58 tahun

3.

Jenis kelamin

: perempuan

4.

Alamat

:BR

5.

Agama

:Hindu

6.

Pekerjaan

:IRT

7.

Hubungan dengan klien

:Istri klien

8.

Informasi di peroleh dari

:Istri

julah

tejakulah

Buleleh

B. RIWAYAT KELUHAN
7

Keluhan utama : Nyeri pada maxilaris

Riwayat keluhan utama :


Keadaan ini dialami sejak lima bulan yang lalu ( sekitar bulan 11 2004 ) dengan
penyebab tidak di ketahui, dan gejala itu di rasakan berat sejak satu bulan yang lalu
sebelum klien masuk rumah sakit. Gejala ini tampak di rasakan berat dari
sebelumnya dan di tandai dengan adanya pembesaran pada maxilaris yang selalu
membesar. Klien mengatakan nyeri apabilah bicara, klien mengatakan tidak bisa
makan lewat oral dan klien mengeluh tidak percaya diri. Sifat keluhan hilang
timbul hal hal yang memperberat apabila kilen melakukan aktivitas yang berat
dan yang meringankan apabila klien beristrahat.

Diagnosa medik

Riwayat kesehatan masa lalu

: Tumor Maxilla

1. Klien pernah mengalami keluhan serupa sekitar bulan lima yang lalu pada
tahun 2004 klien sudah lupa tanggalnya
2. Klien pernah di rawat di rumah sakit sanglah dengan keluhan yang sama
3. Klien tidak pernah mengalami kecelakan
4. Klien tidak pernah di operasi
5. Klien tidak ada riwayat alergi

Informasi kesehatan sekarang .


1. Alergi
Klien tidak pernah alergi pada makanan , lingkungan dan obat obatan
2. Kebiasaan
a. klien tidak biasa minum alkohol
b. klien suka minum kopi dan teh
c. klien tidak biassa merokok.

C. PENGOBATAN DAN PERAWATAN


Pengobatan

1.

Cesplatin 30 mg (1 jam setelah radio terapi)

2.

IVFD Nacl 20 tetes / Menit


Perawatan

1.

Perawatan luka tiap hari


8

2.

Diet TKTP

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Laboratorium (09 april 2005)


WBC

8,80 k/Ul

HGD

11,8 gr/dl

BBS

I : 15 Menit

Normalnya 5-10

II : 45 menit

Normalnya10-20

Blooding Time

1,30 normal 1 3 Menit

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Genogram 3 generasi.

40

1
Riwayat kesehatan anggota keluarga3 .

10

1. Kakek dan nenek klien meninggal dengan penyebab tidak di ketahui


Keterangan :
2. Kedua orang tua klien meninggal karna usila
3. Istri klien dalam keadaan sehat
: perempuan
: laki-laki
: klien

: meniggal

: umur tidak di ketahui


: serumah

Angka menunjukan umur dalam tahun.

10

4. Saudara perempuan klien dalam keadaan sehat


5. Kedua anak klien dalam keadaan sehat
F. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI
No Kegiatan sehari-hari
1
Nutrisi
a.

Sebelum sakit

Saat sakit

Makan
-

Pola makan

Nasi, lauk ,sayur, buah

susu

Frekuensi Makan

3 x sehari

3 x sehari

Nafsu makan

baik

kurang

Makanan pantangan

tidak ada

tidak ada

Mandiri atau dibantu

mandiri

Dibantu

b.

Minum
J Air putih

6-8 gelas

enis

F mandiri

200 cc
Dibantu

dengan

selang

kateter

rekuensi
M

Aqua,susu

andiri/dibantu
Eliminasi
a.

BAB
-

frekuensi

1-2 kali sehari

1x sehari

warna dan konsistensi

kuning dan lembek

Kuning dan lembek

b.

BAK
-

frekuensi

4-5 x sehari

2-3 x sehari

warna

kekuningan

kekuningan

- bau
Istirahat dan tidur

Amoniak

Amoniak

a.

tidur malam

23.30-06.00

24.00-05.00

b.

Tidur siang

14.00-16.00

12.00-13.00

c.
Kualitas tidur
Personal Higiene

nyenyak

nyenyak

a.

2 x sehari

1 x sehari dengan lap basah

kebiasaan mandi

11

b.

Kebiasaan sikat gigi

2 x sehari

1 x sehari

c.

Kebersihan rambut

3 x seminggu

tidak pernah

d.
Kebersihan kuku
Olah raga dan aktivitas

1 x seminggu

tidak pernah

a.

Jenis olahraga

Sepak bola

Tidak pernah melakukan olah

b.

Olah raga teratur

Tidak dilakukan

raga

Kapan dilakukan

Kadang-kadang

G. PEMERIKSAAN FISIK .
Keadaan kesehatan umum

1. Status kesehatan

- keadaan umum klien lemah


- klien nampak meringis
- nafsu makan klien berkurang
- nampak klien makan tanpa melalui oral
- klien nampak menutupi mukanya pada saat berhadapan dengan perawat
2. TB : 162
BB : 54 kg
3. Tanda tanda vital
TD : 120 / 80 mmHg
N : 82 x/mnt
S

: 37 C

P : 24 x/mnt
Keadaan kulit

1. Insfeksi

- Warna kulit sawo matang,kulit tidak sianosis


- Tidak ada lesi pada kulit
2. Palpasi
- Turgor kulit jelek
- Tekstur kulit halus
Kepala dan leher

1.

Rambut
- Inspeksi
12

a. Penyebaran rambut merata dan teratur


b. Rambut klien lulus
c. Tidak terdapat alopesia / loss hair
d. Tidak terdapat benjolan pada kepala klien
e. Tidak terdapat perubahan tekstur pada rambut klien
- Palpasi
a. Rambut tidak mudah tercabut
b. Tidak teraba benjolan pada kepala
c. Tidak ada nyeri tekan pada kepala klien
2.

Wajah
- Inspeksi
a. nampak pucat
b. nampak adanya benjolan pada maxilaris
c. nampak ekspresi wajah meringis

3. Mata
- Inspeksi
a. Kelopak mata oedem
b. Reaksi pupil mengecil bila terkena cahaya
c. Pupil isokor
d. Visus okuler dextra 6/6 , okuler sinistra 6/6
e. Lapang pandang 180
f. Reflek kornea berkedip bila di sentuh dengan kapas
g. Tidak ada oftalmus
h. Tidak ada perubahan penglihatan baik diplopia maupun fotofobia
i. Sklera tidak ikterus
j. Conjungtiva tidak anemis
- Palpasi
a. Tidak teraba massa pada mata
b. Tidak ada nyeri tekan pada daerah mata
4. Telinga
- Inspeksi
a. Klien tidak memakai alat bantu pendengaran
b. Kemampuan mendengar klien baik
13

c. Keadaan liang telinga bersih


d. Simetri kiri dan kanan
e. Tidak terdapat otalgia
f. Tidak ada tanda tanda infeksi pada telinga klien
g. Tidak ada tinitus dan vertigo
- Palpasi
a. Tidak ada nyeri tekan
5. Hidung dan sinus
- Inspeksi
a. Posisi hidung tidak simetris
b. Tidak ada polip pada hidung
c. Tidak ada peradangan pada hidung
d. Tidak terdapat sekret pada hidung
e. Cuping hidung kembang kempis
- Palpasi
a. Terdapat nyeri tekan pada sinus frontalis dan maxila
b. Teraba adanya massa pada maxilaris
6. Mulut dan tenggorokan
- Inspeksi
a. Klien tidak memakai gigi palsu
b. Terdapat benjolan pada mulut
c. Terdapat peradangan pada mulut
d. Produksi saliva klien berkurang
e. Lidah nampak kotor
f. Struktur gigi tidak dapat di inspeksi
g. Mulut klien berbau
h. Nampak air liur meleleh
- Palpasi
a. Terdapat pembengkakan pada daerah sekitar mulut
7. Leher
- Inspeksi
a. Tidak ada pembesaran pada leher
b. Tidak ada pembesaran tiroid
14

- Palpasi
a. Mobilitas leher baik ( menghadap kiri dan kanan )
b. Tidak teraba massa pada leher
c. Tidak teraba pembesaran pada kelenjer tiroid
d. Tidak teraba pembesaran pada kelenjer limfe
e. Tidak ada peninggian vena jugularis
8. Payudara
- Inspeksi
a. Tidak ada lesi pada putting susu
b. Tidak ada perubahan bentuk pada payudara klien
c. Tidak terlihat adanya oedem
- Palpasi
a. Tidak teraba massa pada payudara
b. Tidak ada nyeri tekan
9. Dada dan paru paru
- Inspeksi
a. Bentuk dada normal chest , diameter anterior dan posterior 1 : 2
b. Dada simetris kiri dan kanan
c. Irama pernafasan reguler
d. Tidak nampak retraksi otot pernafasan
e. Pengembangan dada sesuai dengan irama pernafasan
- Palpasi
a. Tidak terdapat massa pada daerah dada
b. Vokal resonan getaran dada kiri seimbang dengan getaran dada kanan.
- Perkusi
a. Bunyi perkusi paru resonan
b. taktil premitus seimbang kiri kanan
- Auskultasi
a. Tidak terdengar adanya bunyi nafas tambahan
b. Bunyi vesikuler pada area paru normal
10. Jantung
- Inspeksi
a. Ictus cordis tampak pada ics 4-5
15

- Palpasi
a. Denyut apek pada ics 4-5
- Perkusi
a. Batas jantung : apeks berada pada ics 5-6
b. Batas jantung : basis berada pada ics 2-3
c. Batas kiri : Ln mediaclavicularis kiri
d. Batas kanan : Ln parasternalis kanan
- Auskultasi
a. Bunyi jantung satu murni
b. Bunyi jantung dua murni
11. Abdomen
- Inspeksi
a. Bentuk perut datar
b. Simetris kiri dan kanan
c. Warna kulit sama dengan sekitarnya
d. Tampak adanya mega kolon kateter pada abdomen sebelah kiri
e. Nampak adanya balutan kateter di abdomen sebelah kanan
f. Gerakan dinding perut mengikuti gerak nafas
- Auskultasi
a. Gerakan peristaltik terdengar 8 x / menit
- Palpasi
a. Terdapat adanya nyeri tekan
b. Tidak teraba adanya massa
c. Tidak ada pembesaran pada hepar
d. Tidak teraba massa pada ginjal
- Perkusi
a. Tidak ada penimbunan cairan ( asites) maupun penimbunan udara
b. Suara perkusi timpani
12. Genetalia dan anus
Tidak di kaji berhubungan klien tidak bersedia
13. Ektremitas
- Atas
a.

Inspeksi
16

Tidak terdapat atropi dan hipertropi

Terpasang infus RL pada lengan kiri

b.

Palpasi

Tidak teraba nyeri tekan pada lengan kanan atas maupun bawah,
kontraksi dan kekuatan otot baik, klien dapat menggerakkan tangan
secara aktif

- Bawah
a. Inspeksi

Tidak terdapat oedema dan luka

b. Palpasi

Kontraksi dan kekuatan otot baik, klin dapat menggerakkan tungkai


dengan aktif

- Refleks tendon
a. Refleks Fisiologi

Bisep ( + )

Trisep ( + )

Patella ( + )

Achilles ( + )

b. Refleks patologi

Babynski ( - )

Brudzynski ( - )

Kernig sign ( - )

Kaku kuduk ( - )

14. Status neurologi ( GCS : 15 )


- Tingkat kesadaran : compas mentis
E 4 = Membuka Mata secra spontan
M6 = mengikuti perintah
V5 = orientasi baik
-

Sensorik
Refleks sensorik pada stimulus raba baik, pada stimulus sakit berupa
cubitan baik dan dapat membedakan suhu panas dan dingin
17

- Memori : Klien dapat mengingat kejadian masa lalu dan masa sekarang

H. STATUS PSIKOLOGIS

Status fisik
Nyeri yang dirasakan klien berada pada skala 2 (nyeri sedang).
Ekspresi wajah meringis
Tampak benjolan pada daerah maksila.
Klien nampak lemah

Status mental
Klien mengatakan malu dilihat orang,klien merasa tidak percaya diri dengan
keadaan sekarang.
Klien berharap agar cepat sembuh

I. STATUS KESEHATAN SOSIAL

Status rumah milik sendiri

Tidak kebanjiran saat musim hujan

Jumlah penghuni rumah sebanyak 4 orang

Tempat tinggal klien tidak bising

Klien tidak melakukan interaksi dengan orang yang disekitarnya

J. STATUS KEAGAMAAN
Klien berserah diri kepada Tuhan YME dengan segala keadaannya dan klien
berharap agar cepat sembuh.

18

No
-

Data subjektif
Kien mengatakan nyeri yang dirasakan

apabila berbicara
-

Klien mengatakan nyeri pada daerah


maksilaris

Kien mengatakan nyeri yang dirasakan

daerah maksilaris
-

Klien tampak Lemah

Ekspresi wajah meringis

Nyeri

hilang timbul
-

Kien mengatakan nyeri pada saat


menelan

klien mengatakan tidak percaya diri

Data Objektif
Nampak adanya benjolan pada

tekan

pada

sinus

frontalis dan maksilaris


-

Terpasang mega colon kateter

Lidah nampak kotor

Nampak klien tidak dapat

dengan keadaanya sekarang

makan melalui oral

klien mengatakan malu dilihat orang

Nampak keluar air liur

Klien mengatakan sulit untuk menelan

Mulut klien berbau

TB : 162 cm

BB : 54 Kg

Klien

nampak

menutup

mukanya saat berhadapan dengan


perawat
-

Nampak

benjolan

pada

maksilaris
- Tanda-tanda vital:

TD:120/80mmHg

N:82x/mnt

S:37 0 C

P:24x/mnt

19

No
1

Data
Ds :
-

Etiologi

Pertumbuhan
jaringan
Klien mengatakan nyeri yang
abnormal
dirasakan apabila berbicara

Masalah
Nyeri kronis
yang

Klien mengatakan nyeri pada Menekan


serabut
serabut saraf
daerah maksilaris

Kien mengatakan nyeri yang Merangsang reseptor


nyeri
dirasakan hilang timbul

Do :
-

Corteks serebri
Nampak adanya benjolan pada
daerah maksilaris

Klien tampak Lemah

ekspresi wajah meringis

Nyeri tekan pada sinus frontalis

Nyeri kronis

dan maksilaris
-

Tanda-tanda vital:
TD:120/80mmHg
N:82x/mnt
S:37 0 C
P:24x/mnt

Ds :
-

Reaksi inflamasi / Nutrisi kurang dari


infeksi
Kien mengatakan nyeri saat
kebutuhan tubuh.
menelan

Klien mengatakan sulit untuk

Merangsang
Maksillaris

saraf

menelan

Klien tidak dapat


melakukan mastikasi

Terpasang mega colon kateter

Lidah nampak kotor

Pemberian makanan
cair

Nampak air liur meleleh

Mulut klien berbau

Nampak klien tidak dapat makan

Do :

Asupan nutrisi < dari


kebutuhan tubuh

20

melalui oral

TB : 162 cm

BB ; 49 Kg

Nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh.

Ds :
-

Perubahan
Gangguan citra tubuh
penampilan
pada
Klien mengatakan tidak percaya
wajah
diri dengan keadaanya sekarang
Rasa tidak percaya
Klien mengatakan malu dilihat
diri
orang
Merasa malu

Do:

Gangguan citra tubuh

Klien nempak menutup mukanya saat


berhadapan dengan perawat
-

Nampak

benjolan

pada

maksilaris

Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa keperawatan
Tanggal ditemukan
1
Nyeri
berhubungan 13 April 2005
dengan

Tanggal teratasi
-

pertumbuhan

jaringan yang abnormal


2

Nutrisi

kurang

kebutuhan

dari 13 April 2005


tubuh

berhubungan
kesulitan

dengan
dalam

mastikasi
3

Gangguan

citra

berhubungan
perubahan

tubuh 13 April 2005


dengan

anatomi

wajah
Rencana Keperawatan
NDX Dx dan Data

Tujuan

Intervensi

Rasional
21

Nyeri

adanya

Setelah

di 1. Kaji tingkat nyeri 1.

pertumbuhan jaringan yang

berikan askep

dengan

abnormal

selama 2 x 24

mengunakan

Ds

jam

skala

- Klien

maka

mengatakan diharapkan

Identifikasi
karakteristik nyeri
0-5,

dan faktor yang

karakteristik,

berhubungan

nyeri di rasakan apabila

nyeri

klien

lokasi

serta

merupankan suatu

berbicara

dapat

teratasi

faktor

yang

hal

mengatakan dengan

- Klien

nyeri yang di rasakan kreteria:


-

hilang timbul
- Klien

mengatakan

nyeri

pada

daerah
-

maxilaris
Nampak

benjolan

pada

penting

atau meringankan.

memilih intervensi

Tidak
ada keluhan

untuk

nyeri

mengevaluasi
Klien

keefektifan

adanya

rileks

daerah

tenang

dan 2. Observasi tandatanda vital.

2.

yang

Terdapat
pada

tidak

langsung

wajah

dialami

serta

nampak meringis

mengevaluasi

sinus

Tanda-tanda vital:

TD:120/80mmHg

N:82x/mnt

S:37 0 C

P:24x/mnt

dapat

membantu

nyeri

pernyataan verbal

frontalis dan maxilaris


-

indikator

atau derajat nyeri

tampak

Ekspresi

tekan

yang

diberikan.

lemah

dari

terapi

merupakan

Klien

untuk

yang cocok dan

maxilaris
-

amat

memperburuk

nampak

Do

yang

3. Alihkan perhatian

dan

klien dengan cara

keefektifan

intervensi.

mengajaknya

3.

berbicara.

agar klien tidak terlalu

4. Anjurkan

klien

berfokus

teknik relaksasi.

pada

nyeri
4.
relaksasi

dapat

membantu
menurunkan
5. penatalaksanaan

ketegangan

otot-

22

pemberian

otot

sehingga

analgetik.

dapat mengurangi
nyeri.
5.
analgetik

dapat

menghambat,
mengurangi
impuls

nyeri

(corteks

cerebri)

yang

menekan

sistem

syaraf

thalamus

Nutrisi

kurang

dari Setelah

kebutuhan

tubuh diberikan

berhubungan

1.

1.

Kaji pola nutrisi

Mengidentifikasi

dengan askep selama 3

kekurangan nutrisi

kesulitan untuk mastikasi

x 24 jam maka

dan

ditandai dengan :

diharapkan

dalam menentukan

DS:

kebutuhan

intervensi.

klien

mengatakan nutrisi

nyeri pada saat menelan


-

klien 2.

terpenuhi

Nampak terpasang
kolon

Lidah
Nampak

nampak
air

liur

meleleh

Nafsu
bertambah.

kotor.
-

diberikan

sedikit

dicerna

makan

kateter

dibagian abdomen.

yang

demi sedikit dapat


-

mega

sedikit tapi sering.

DO:
-

2.

Berikan makan cair makanan

Klien mengatakan dengan kriteria


sulit untuk menelan

efektifitas

Porsi

dengan

baik.
3.

3.

Sajikan makanan cair Memberikan makanan

makan

dalam

dihabiskan

hangat.

keadaan

dalam

keadaan

hangat sangat baik

Berat

untuk

Badan

proses

pencernaan.

Mulut klien berbau

meningkat

4.

TB : 162 cm

0,2 Kg/hari

Timbang BB minimal Membuat data dasar,

BB : 54 kg

Nampak klien tidak


dapat

makan

4.
2x seminggu.

membantu
keefektifan

melalui

oral.
5.

terapeutik

dalam

penurunan

penambahan BB.

23

Pertahankan

selang 5.

lambung

dalam Untuk

menurunkan

posisi yang benar,

mual, muntah, dan

contoh

mencukupi

periksa

letak selang.

kebutuhan nutrisi
tubuh.

Gangguan citra tubuh b/d Setelah

1.

Diskusikan

1.

Alat

dalam

perubahan anatomi wajah diberikan

perubahan

ditandai dengan :

askep selama 3

pasien,

untuk

DS :

identifikasi

perhatian

dan

persepsi,situasi

intervensi

secara

Klien
tidak

diri rasa

keadaanya

sekarang.
-

atau

klien

yang

diri

memfokuskan

harapan konstruksif.
akan

datang.

Klien mengatakan dengan kriteria

DO :

percaya

meningkat

malu dilihat orang lain.


-

jam

mengeluh diharapkan

percaya

dengan

24

dari mengidentifikasi atau

:
-

Klien

2.

Pertahankan

2.

Dapat

dapat

perasaan tenang, menghilangkan

rasa

menutup mukanya pada

menerima

menyakinkan,

akan

saaat berhadapan dengan

situasi dan

akui dan terima kematian,

perawat.

kondisi

pengungkapan

yang

pasien

dihadapinya

perasaan

terhadap masalah

Nampak

nampak

Klien

benjolan

pada maksinaris.
-

Rasa
percaya diri

3.

Kaji
emosi,

meningkat.

menarik

merasa

pasien

ketidak

mampuan

tentang berkomunikasi.

yang dialami.

klien
Klien

takut

reaksi 3.Penerimaan
contoh perubahan tidak dapat
diri dipaksakan dan proses

depresi, marah..

kehilangan
membutuhkan

waktu

24

malu

untuk membaik.

dengan

4.

Dorong 4.Penyimpangan harga

keadaannya

orang

untuk

terdekat diri

dapat

tidak

disadari penguatannya

memberikan
support

tidak

sebagai

orang

cacat.
5.

5.Membantu

Dorong
pasien

meningkatkan

rasa

untuk percaya diri klien.

menerima situasi
atau

keadaan

yang
dihadapinya.

CATATAN TINDAKAN
No.

Hari /

NDX

tanggal

Jam

Tindakan Keperawatan
1.

Selasa
12 April 2005

Mengakaji tingkat nyeri dengan menggunakan skala 05

08.00

(nyeri sedang)
Mengobservasi tanda-tanda vital dengan hasil :

2.
08.10

TD : 120/80 mmHG

: 37 C

: 82 x/i

3.
08.25

08.30

Selasa
12 April 2005

09.10

P : 24 x/i
Mengalihkan perhatian pasien dngan mengajak

berbicara
4.

09.00

hasil : nyeri yang dirasakan berada pada skala 2

hasil : klien dapat berbicara tetapi perlahan


Menganjurkan klien untuk teknik relaksasi
hasil : klien dapat melakukan dengan bantuan
perawat
Penatalaksanaan pemberian analgenetik : novalgin 1

5.

amp/IV
1.
Mengkaji pola nutrisi
-

hasil : klien makan melalui


25

09.15
10.00

2.

Gastrostomy,sebanyak : 500 cc.


Memberikan makan cair sedikit tapi sering.

3.

hasil : klien dapat makan melalui gastrostomy


Menimbang BB maksimal 2x seminggu
-

4.
-

10.10
Selasa
3

hasil : BB : 53 kg
Mempertahankan posisi selang makan
berada di dekat klien
Mendiskusikan perubahan situasi,persepsi dan harapan

1.

12 April 05

hasil : selang dalam keadaan yang benar &

klien
-

10.20

hasil : klien mengatakan tidak percaya diri


dengan keadaan yang dialami sekarang dan

berharap agar penyakitnya dapat cepat sembuh.


2. Mengkaji reaksi emosi
10.25
10.30

hasil : Klien mengatakan malu dengan keadaan yang


dialaminya sekarang
Menyarankan kepada keluarga untuk memberikan

3.

support kepada klien


-

Hasil :keluarga dapat memberikan support kepada klien


bukan sebagai orang cacat.

26

CATATAN TINDAKAN
No.
NDX

Hari / tanggal

Rabu
12 April 2005

Jam

Tindakan Keperawatan

1.Mengakaji tingkat nyeri dengan menggunakan skala 0-5


-

08.00

08.10

08.25

(nyeri sedang)
2.Mengobservasi tanda-tanda vital dengan hasil :
TD : 110/80 mmHG
S : 37 C
N : 80 x/i
P : 18 x/i
3.Mengalihkan perhatian pasien dngan mengajak berbicara
hasil : klien dapat berbicara tetapi perlahan
4.Menganjurkan klien untuk teknik relaksasi
-

08.30
09.00
2

Rabu
12 April 2005

10.00

hasil : klien dapat melakukan dengan bantuan

perawat
5.Penatalaksanaan pemberian analgenetik : novalgin 1 amp/IV
1.Mengkaji pola nutrisi
-

09.10

09.15

hasil : nyeri yang dirasakan berada pada skala 2

hasil : klien makan melalui

Gastrostomy,sebanyak : 500 cc.


2.Memberikan makan cair sedikit tapi sering.
hasil : klien dapat makan melalui gastrostomy
3.Menimbang BB maksimal 2x seminggu
hasil : BB : 53 kg
4.Mempertahankan posisi selang makan
-

10.10

hasil : selang dalam keadaan yang benar &

berada di dekat klien


1.Mendiskusikan perubahan situasi,persepsi dan harapan klien
3

Rabu
12 April 05

10.20

hasil : klien mengatakan tidak percaya diri


dengan keadaan yang dialami sekarang dan

berharap agar penyakitnya dapat cepat sembuh.


2.Mengkaji reaksi emosi
10.25
10.30

hasil : Klien mengatakan malu dengan keadaan yang

dialaminya sekarang
3.Menyarankan kepada keluarga untuk memberikan support
kepada klien
-

Hasil :keluarga dapat memberikan support kepada klien


bukan sebagai orang cacat.

10.35
27

4.Memberikan dorongan kepada klien untuk dapat menerima


situasi atau keadaan yang dialaminya.
- Hasil : klien mengataka malu dengan keadaan yang
dialaminya.

28

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal
Selasa

NDX

Jam

12.00

12 April 2005

Evaluasi
S
-

Kien mengatakan nyeri yang dirasakan apabila


berbicara

Klien mengatakan nyeri pada daerah maksilaris

Kien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang


timbul

Nampak adanya benjolan pada daerah maksilaris

Klien tampak Lemah

Ekspresi wajah meringis

Nyeri tekan pada sinus frontalis dan maksilaris

Tanda-tanda vital:
o TD:120/80mmHg
o N:82x/mnt
o S:37 0 C
o P:24x/mnt

A : Masalah belum teratasi


P : Lanjutkan Intervensi 1.2.3.4.5
Selasa
12 April 2005

12.10
S:
-

Kien mengatakan nyeri pada saat menelan

Klien mengatakan sulit untuk menelan

O:
-. Terpasang mega colon kateter
-

Lidah nampak kotor

Nampak air liur meleleh

Mulut klien berbau

Nampak klien tidak dapat makan melalui oral

TB : 162 cm

BB : 54 Kg
29

A : Masalah belum teratasi


P : Lanjutkan Intervensi 1.2.3.
Selasa

12.25

12 April 2005

S:
- Klien mengatakan tidak percaya diri dengan keadaan
yang dialami sekarang.
- Klien mengatakan malu dilihat orang
O
Klien

berhadapan

13 April 2005

12.00

menutup

mukanya

saat

dengan perawat

Nampak benjolan pada maksilaris

Rabu

nampak

A : Masalah belum teratasi


P : Lanjutkan Intervensi 1.2.3.
S:
-

Kien mengatakan merasa nyeri apabila berbicara

Klien mengatakan nyeri pada daerah maksilaris

Kien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang


timbul

O:
Nampak adanya benjolan pada daerah maksilaris
Klien tampak Lemah
Ekspresi wajah meringis
Nyeri tekan pada sinus frontalis dan maksilaris
Tanda-tanda vital:
o TD:110/80mmHg
o N:80x/mnt
o S:37 0 C
o P:18x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1.2.3.4.5

30

Rabu

12.10

13 April 2005

S:
-

Kien mengatakan masih merasakan nyeri pada


saat menelan

- Klien mengatakan sulit untuk menelan


O:
-. Terpasang mega colon kateter
-

Lidah nampak kotor

Nampak air liur meleleh

Mulut klien berbau

Nampak klien tidak dapat makan melalui oral

TB : 162 cm

BB : 54 Kg

A : Masalah belum teratasi


P : Lanjutkan Intervensi 1.2.3.
Rabu
13 April 2005

12.30
S:
-

Klien mengatakan sstidak percaya diri dengan


keadaan yang dialami sekarang

Klien mengatakan malu dilihat orang

O:

Klien

nampak

menutup

mukanya

saat

berhadapan dengan perawat

Nampak benjolan pada maksilaris

A : Masalah belum teratasi


P : Lanjutkan Intervensi 1.2.3.

31

DAFTAR PUSTAKA
1.

Brunner and suddart. 2000. Keperawatan medical bedah volume 2.


Edisi 8. Jakarta: EGC.

2.

Crowin Elizabet.J. 2000. Patofisiologi, Jakarta, EGC.

3.

Swearingen. 2000. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 2 Jakarta: EGC.

4.

Marylyn E Doengoes, mary Friences 1992. Rencana Asuhan


Keperawatan edisi, 3 EGC, jakarta

5.

Brenda G. Bare , 2001. buku ajar KMB, Edisi 8 Vol I EGC Jakarta

32