Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Medicina

Hospital Psiquitrico Fray Bernardino

lvarez

Impacto de la comorbilidad del trastorno por uso de

sustancias sobre las recadas de hospitalizacin psiquitrica
en pacientes bipolares tipo I

TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN

PSIQUIATRA

PRESENTA:

DRA. SILVIA ESPNDOLA MORALES

Dr.

Dr.
Asesor Terico

Asesor Metodolgico
MARZO

2012

Indice de Contenido
1. Introduccin................................................................................................. 3
2. Marco Terico.............................................................................................. 3
2.1 Generalidades.......................................................................................... 3
2.2 Epidemiologa del uso de sustancias en la poblacin general y en muestras clnicas con
Trastorno Bipolar.......................................................................................... 4
2.3 Consideraciones etiolgicas y factores de riesgo...............................................5
2.4 Efectos de la patologa dual en la evolucin y pronstico del paciente con Trastorno
Bipolar....................................................................................................... 6
2.5 Riesgo de Recaidas y Rehospitalizaciones........................................7
3. Mtodo....................................................................................................... 8
3.1 Justificacin y planteamiento del problema......................................................8
3.2 Objetivos................................................................................................ 8
3.3 Hiptesis................................................................................................ 8
3.4 Variables: Dependiente, Independiente...........................................................8
3.5 Muestra.................................................................................................. 9
3.6 Criterios de seleccin................................................................................. 9
3.7 Tipo de estudio...................................................................................... 10
3.8 Instrumentos......................................................................................... 10
3.9 Procedimiento........................................................................................ 10
3.10 Implicaciones ticas del estudio....................................................11
4. CRONOGRAMA....................................................................................... 12
7. Bibliografa............................................................................................ 12
8. Anexos.................................................................................................. 15
ANEXO 1. CEDULA DE REGISTRO DE CASOS..........................................15
ANEXO 2. CONSENTIMIENTO INFORMADO..............................................16
ANEXO 3. INSTRUMENTOS APLICADOS...................................................17
ANEXO 4. VISTA DE LA BASE DE DATOS.................................................20

1. Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud confirma que los trastornos mentales, y de estos la
depresin, el trastorno bipolar y el abuso de alcohol son la primer causa de discapacidad en
jvenes y se encuentra entre las primeras 10 causas para todas la edades (OMS, 2004).
El trastorno Bipolar se presenta frecuentemente de forma comrbida con el uso de sustancias
y suele ser, en la prctica clnica, considerado, diagnosticado y tratado exclusivamente como
abuso o dependencia de sustancias, ignorando la presencia del trastorno afectivo, lo que reduce
las posibilidades diagnsticas y teraputicas efectivas.
El consumo de sustancias con potencial adictivo es un problema relevante de salud pblica que
genera graves consecuencias a nivel individual, familiar y social. En los protocolos de manejo
clnico en salud mental, con frecuencia se puede observar que no se abordan ambos problemas.
Por lo general, se ofrecen tratamientos para personas que sufren de enfermedades mentales en
una entidad y servicios de alcoholismo y farmacodependencia en otro.
La realizacin de un diagnstico de comorbilidad psiquitrica en sujetos que estn
consumiendo sustancias psicoactivas plantea dos problemas fundamentales. Por un lado, el
hecho de que los efectos agudos y crnicos de las drogas simulan sntomas de muchos de los
trastornos mentales, dificultando la diferenciacin entre los sntomas psicopatolgicos de los
efectos agudos del consumo o de la abstinencia de la sustancia, de los propios de un trastorno
psiquitrico independiente (Krishnan KR, 2005).

2. Marco Terico
2.1 Generalidades
La prevalencia del Trastorno Bipolar, usando la definicin ms amplia de esta enfermedad
(espectro bipolar), podra estar entre el 5 y 7% de la poblacin general. El consumo de
sustancias con potencial adictivo es un problema relevante de salud pblica que genera graves
consecuencias a nivel individual, familiar y social. En nuestro pas la Encuesta Nacional de
Adicciones 2008 report en la poblacin de 12 a 65 aos un uso de 20-30% para las sustancias
legales y de 5.7% para las ilegales.
Los costos asociados con la hospitalizacin de los pacientes con Trastorno Bipolar durante los
episodios agudos, representan la mayor parte de los recursos invertidos en su atencin (Das G,
2002). En este contexto las intervenciones que reduzcan la necesidad de hospitalizar, tendran
un gran impacto en la calidad de vida del paciente y en los costos asociados a su tratamiento.
En la evolucin del trastorno bipolar podemos definir de forma general una recada como una
reaparicin de los sntomas categricos de un episodio afectivo o como una exacerbacin de
stos (Gutierrez R, 2008).
En cuanto a la rehospitalizacin o reinternamiento diversos autores han tratado de definirlo
desde varios puntos de vista; refirindose al paciente que lo presentaba, como aquel que es
admitido de forma repetida a un hospital (Harrow, 1990). Tambin se han utilizado otros
conceptos para tratar de describirlo, en algunas de las cuales se detectan variacin en el nmero
de ingresos repetidos y en el intervalo de tiempo en que stos ocurren.

El trastorno bipolar es la patologa de eje I ms frecuentemente asociada al consumo de

alcohol y drogas, y esta asociacin es ms frecuente en las fases manacas que en las depresivas.
Los trastornos afectivos y el abuso de drogas, tienen formas muy variables de presentacin que
se hacen an ms complejas si ambas patologas se dan juntas. Es muy probable que existan
subgrupos de pacientes en los que los mecanismos sean comunes (Casas M, 2008). Con
frecuencia la comorbilidad dificulta el diagnstico y empeora el pronstico. Habitualmente los
tratamientos convencionales son menos efectivos.
De acuerdo al consenso internacional se considera que una sustancia es adictiva cuando
engendra dependencia, el abuso de drogas se define como la utilizacin excesiva, persistente
o espordica, de un frmaco de forma incongruente o desvinculada con la prctica mdica
admisible y la dependencia como el estado de adaptacin evidenciado por la manifestacin de
un sndrome de abstinencia al interrumpir la administracin del frmaco, o al desarrollo de
tolerancia, o a ambos (OMS, 2003).
Los trminos utilizados para designar la comorbilidad entre un Trastorno por Uso de Sustancias
(TUS) y un Trastorno Psiquitrico han sido diversos, si bien el ms ampliamente difundido es el
de Diagnstico Dual o Patologa Dual. En su acepcin original se refiere a la coexistencia de
ambas condiciones de forma primaria e independiente en su gnesis (Prez d Heredia, 2001).
Sin embargo, dadas las dificultades existentes para establecer tal independencia etiolgica,
actualmente el trmino es usado en una acepcin ms amplia, incluyendo todas las posibles
relaciones e interacciones entre ambas entidades nosolgicas.

2.2 Epidemiologa del uso de sustancias en la poblacin general y en muestras

clnicas con Trastorno Bipolar
Con base en la reciente Encuesta Nacional de Adicciones (ENA, 2008) encontramos que en
nuestro pas el uso de sustancias en la poblacin de 12 a 65 aos est conformado por un 30%
con problemas por su manera de beber alcohol (30%) y un 5.5% con diagnstico de abuso o
dependencia, el tabaco es usado por el 18.5%. Para todas las sustancias proporcin por gnero
es de 3-4 hombres por cada mujer. El uso de drogas ilegales presenta cifras ms reducidas, sin
embargo de 2002 a 2008 aument de 5% a 5.7% el nmero de consumidores, especialmente la
proporcin de usuarios de drogas ilegales (4.6% a 5.2%), el uso entre ellas se duplic, de 1% en
2002 a 1.9% en 2008.
En 2002 la proporcin de la poblacin que presentaba dependencia era de 0.4% (ENA, 2002),
ahora es de 0.6%. Tambin se ha incrementado el nmero de personas expuestas y el de las que
experimentan y progresan hacia las diferentes formas de uso hasta llegar a la dependencia. Por
ejemplo, de 2002 a 2008 disminuy la cifra de usuarios de drogas que se haba limitado a
experimentar, es decir haban usado una o dos veces de 52.3% a 36% del total de personas que
reportaron haber usado marihuana alguna vez, y de 40.5% a 29.2% en el caso de la cocana;
simultneamente aument la proporcin de personas que informaron haber usado 50 veces o
ms, de 12.8% a 21.1% en el caso de la marihuana y de 15.6% a 21% en el de la cocana. En el
mismo lapso aument el ndice de personas que han usado y tienen problemas con las
metanfetaminas y los solventes inhalables.
Si comparamos a nivel internacional (Wang et al, 2007), la proporcin de casos que en su vida
tuvieron trastornos por usar sustancias y que buscaron tratamiento en el ao que surgi su
problemtica, nuestro pas tuvo la proporcin ms baja (0.9%), en tanto que la ms alta la
obtuvo Espaa (18.6%). La cifra de casos que a los 50 aos de edad tuvo tratamiento en Mxico
fue del 22.1%, una de las ms bajas junto con Nigeria con 19.8%. Adems de encontrar una

relacin con factores de riesgo en ser hombre, estar casados, con menor educacin, en los
extremos de edad y de ingresos.
Para la situacin epidemiolgica del diagnstio dual TBP y TUS se cuenta con dos grandes
estudios realizados en Estados Unidos, con una muestra relevante de poblacin, el
Epidemiologic Catchment Area-ECA (Regier et al, 1990) y el National Comorbidity SurveyNCS (Kessler et al, 1994), donde se muestra que el trastorno bipolar es la patologa psiquitrica
que con mayor frecuencia se asocia al uso de sustancias.
En el ECA se encontr un Trastorno por Uso de Sustancias en 60,7% de los sujetos con
criterios para el Trastorno Bipolar I y de 40% para el TBP II. En el mismo estudio se observa
que este alto porcentaje supera al de cualquier otro trastorno psiquitrico del eje I del DSM-IV
TR y slo es superado por el trastorno de la personalidad antisocial. A su vez, el estudio
National Comorbidity Survey indica que en los pacientes que abusan de sustancias tienen un
trastorno bipolar de 5 a 8 veces ms frecuentemente que la poblacin general.
La Encuesta Nacional de Adicciones ms reciente confirma que slo una pequea proporcin
de los usuarios de drogas (16.1%) acude a tratamiento (ENA, 2008). A esto se agrega que en los
pacientes con TBP el 47% abandona el tratamiento en algn momento de su padecimiento
(Weiss et al, 1998) y hasta el 52% en un periodo de dos aos (Cochrane, 1982).
En relacin con el consumo de sustancias especficas (Perez et al, 2001), la de uso ms
frecuente en pacientes con TBP es el alcohol. En algunos estudios transversales con poblacin
clnica bajo tratamiento se relaciona el consumo de alcohol u opiceos con el episodio
depresivo, y de marihuana o cocana con el episodio manaco (Brown et al, 2001).
En pacientes con TBP y uso de sustancias, se encuentra una frecuencia mayor del uso de
polisustancias en hombres, con una proporcin semejante de sustancias especificas entre
gneros (Miguel et al, 2011).

2.3 Consideraciones etiolgicas y factores de riesgo

Los principales predictores de las recadas en el trastorno bipolar son los eventos
vitales estresantes, el nmero elevado de episodios previos, el intervalo estrecho entre
episodios y la persistencia de sintomatologa afectiva y episodios, mientras que los
factores asociados a una supervivencia prolongada incluyen la psicoterapia, la red de
apoyo social y la adherencia al tratamiento (Altman S, 2006), no encontrndose estudios
que relacionen el uso de sustancias en el TBP con un curso prolongado (Oastacher et al,
2010).
Las vas de asociacin entre el consumo de sustancias y el TBP no estn del todo
claras, han sido mejor estudiadas en el caso del alcohol y es muy probable que existan
subgrupos de pacientes en los que los mecanismos sean comunes. Para su presentacin,
en el contexto de la hiptesis de la automedicacin, se plantean cuatro condiciones de
interaccin del TBP y el TUS (Strakowski y DelBello, 2000):
1. El abuso de sustancias se produce como sntoma del trastorno bipolar.
2. El abuso de sustancias se produce en un intento del paciente de atenuar sus sntomas.
3. El abuso de sustancias precipita el trastorno bipolar.
4. Ambos comparten factores de riesgo comunes en una presentacin concomitante.

Estas cuatro situaciones no son excluyentes y puede presentarse en cada caso en

diversos grados, explicando de forma compleja y evolutiva la interaccin de los
factores de riesgo implicados.
De acuerdo a una revisin de la literatura (Prez de Heredia, 2001) se sabe que el
consumo de las sustancias pudiera estar condicionado por la presencia de un episodio
afectivo particular, as se ha encontrado que consumen estimulantes en las fases
depresivas de la enfermedad, dicho consumo parece ser ms frecuente en las fases
manacas, en un patrn similar al del alcohol. Asimismo y en consonancia con lo
anterior, se ha observado que las anfetaminas provocan ms fcilmente euforia en los
deprimidos bipolares que en los unipolares.
El consumo de opiceos es mayor en sujetos bipolares que en la poblacin general,
aunque no tan llamativamente como en el caso del alcohol y los estimulantes. Los
usuarios de opiceos, a diferencia de los usuarios de cocana, tienden a hacerlo con
mayor frecuencia cuando estn deprimidos.
Los estudios relativos al cannabis inciden sobre el posible uso de ste como
automedicacin, y se argumenta que pueda tener un efecto antidepresivo intrnseco.
Existen datos anecdticos de pacientes que utilizan los cannabinoides para combatir las
fases depresivas, las manacas, y los efectos secundarios de los frmacos.
2.4 Efectos de la patologa dual en la evolucin y pronstico del paciente con
Trastorno Bipolar
Los pacientes que sufren esta patologa dual presentan una peor evolucin clnica,
tienden a una mayor cronicidad de los dos trastornos comrbidos, tienen sntomas ms
difciles de tratar, como los de tipo afectivo mixto y, finalmente, presentan con mayor
frecuencia ciclos rpidos y hospitalizaciones. Adems presentan un riesgo aumentado de
suicidio a lo largo de su vida en comparacin con los pacientes con TBP sin abuso o
dependencia a sustancias con una proporcin de 39,5 frente a 23,8 %, respectivamente
(Kranzler et al, 1996).
Los episodios de mana suelen ser ms prolongados y con sintomatologa residual
entre cada uno (Goldberg et al, 1999). Dada la alta prevalencia del consumo de alcohol
en esta poblacin, se haencontrado que an un consumo discreto u ocasional se asocia
con ms sintomatologa del TBP (Goldstein et al, 2006).
En el presente se lleva a cabo un estudio denominado Systematic Treatment
Enhancement Program for Bipolar Disorder o STEP-BD, con el objetivo de establecer
el peso de las principales variables pronsticas en el Trastorno bipolar a partir de un
gran conjunto de estudios en diversos centros. Entre los resultados del mismo se
encuentra que el TUS actual o pasado, no se relaciona con un tiempo prolongado de
recuperacin para el episodio depresivo (Oastacher et al, 2010), pero puede contribuir a
incrementar el riesgo de viraje al estado maniaco o mixto.
En cuanto al tratamiento con agentes farmacolgicos, en nuestro medio contamos con
una revisin sistemtica del tema la cual concluye que la existencia de diversas

alternativas de tratamiento puede ser debida a la carencia de estudios concluyentes en

esta patologa, pero que existe evidencia abundante referente al uso de litio y valproato
en la patologa dual del Trastorno Bipolar, en particular con abuso al alcohol (Casas et
al, 2008). De igual manera aunque con resultados dispares, es recomendado el uso de
carbamazepina, gabapentina, topiramato, lamotrigina y antipsicticos atpicos.
En la misma revisin se recomienda que si el TUS se presenta como intoxicacin
aguda o sndrome de abstinencia obliga a adaptar el tratamiento, adems de indicar un
tratamiento diferencial de acuerdo al episodio presente, por ejemplo para el Episodio
Maniaco y cualquier TUS se sugiere de acuerdo a la evidencia un tratamiento con
carbamazepina/valproato o antipsicticos atpicos excluyendo el uso de antidepresivos,
para el episodio depresivo los ISRS, lamotrigina y/o quetiapina. Por otra parte si existe
evidencia clnica absoluta de que el episodio afectivo es inducido por un TUS, y se
excluye el diagnstico de un Trastorno Bipolar I o II, hay escasas evidencias de que los
antidepresivos u otras medicaciones induzcan una ms rpida o completa resolucin de
los sntomas afectivos que la derivada de la propia abstinencia o del paso del tiempo, de
ah la necesidad de llevar a cabo una valoracin exhaustiva y estructurada del paciente
con patologa dual.
Atendiendo a los estudios controlados, realizados en el rea, tenemos que el valproato
disminuye el consumo elevado de alcohol en pacientes con TB y dependencia de
alcohol comrbida (Salloum et al, 2005). En dos artculos se ha descrito por una parte la
utilidad del valproato en pacientes con mana durante el sndrome de abstinencia de
alcohol, y por otra, en pacientes con Trastorno Bipolar asociado a TUS a los que se
prescribi litio y valproato, un mejor cumplimiento teraputico en los pacientes que
tomaban valproato, lo cual se relacion con el perfil de efectos secundarios de ambos
frmacos (Hammer y Brady, 1996).

2.5 Riesgo de Recaidas y Rehospitalizaciones

El Trastorno Bipolar se presenta como una enfermedad de evolucin crnica, con una
frecuencia alta de episodios afectivos a lo largo de sus evolucin.
Para el Trastorno bipolar la literatura describe un promedio de 7 a 22 recaidas a lo
largo de la vida (ten Havel, 2002) y entre 60 a 75% de los pacientes hospitalizados por
un episodio maniaco vuelven a ingresar por un nuevo episodio (Goodwin 2003),
presentndose con episodio nico en solo el 15% de los pacientes con trastorno bipolar.
Los pacientes con mayor nmero d episodios previos recaen significativamente antes
que los pacientes con escasos episodios previos (Vieta, 1999), a lo largo de la evolucin
del padecimiento los intervalos entre episodios se acortan (Angst, 1986).
En una investigacin cardinal del STEP-BP (Fossey et al, 2006) se encontr que la
distincin entre un TUS primario o secundario al inicio del TBP se asociaba a un curso
diferenciado en la sintomatologa afectiva. As, los pacientes con TUS secundario
mostraban menos das de eutimia, ms episodios de mana y depresin, adems de
antecedentes de ms intentos suicidas, sin embargo estos hallazgos se encontraban
determinados por una asociacin con el inicio temprano del TBP.

Es conocido que el nmero de hospitalizaciones es una variable de mal pronstico en

el TBP (O Connell, 1991). Para las instituciones psiquiatricas la rehospitalizacin
representa un indicador negativo de efectividad y calidad en el tratamiento del paciente,
por lo cual los tratamientos a largo plazo, en la actualidad buscan la prevencin de las
recadas y las rehospitalizaciones (Cruz y Contreras, 2007).

3. Mtodo
3.1 Justificacin y planteamiento del problema
Se conoce que la comorbilidad entre trastorno bipolar y trastorno por uso de
sustancias, es un predictor negativo en la evolucin del padecimiento y su respuesta
al tratamiento causa recurrencia en los cuadros afectivos y exacerbacin de los
sntomas.
La rehospitalizacin es un indicador de la gravedad del curso del TBP I, por lo cual
el conocer el impacto del TUS en la poblacin clnica de nuestro medio nos ayudara
a establecer las programas de manejo focalizados que logren mejorar su atencin y
pronstico, as como los aspectos relacionados al costo de atencin.
En nuestro medio no contamos con estudios que describan la comorbilidad del uso
de sustancias en el TBP I, para establecer programas preventivos y de manejo en
esta poblacin clnica.
El problema planteado es conocer si Existe mayor nmero de recadas, en
pacientes diagnosticados con trastorno bipolar y consumo de sustancias y pacientes
diagnosticados con Trastorno Bipolar sin consumo de sustancias?

3.2 Objetivos

Objetivo general.
Conocer el impacto del uso de sustancias sobre la recadas
de pacientes con diagnstico de TBP I.

Objetivos especficos:
1. Conocer el impacto del TUS sobre el nmero de las recadas con
rehospitalizacin en los pacientes diagnosticados con TBP I, en un
seguimiento a 6 meses.
2. Conocer la presencia de comorbilidad entre Trastorno Bipolar Tipo I y el
consumo de las principales sustancias adictivas (alcohol, tabaco, marihuana,
cocana).

3.3 Hiptesis
S los pacientes con Trastorno Bipolar tipo I y comorbilidad con el consumo de
sustancias tienen mayor nmero de recadas con hospitalizaciones, que los
pacientes con Trastorno Bipolar tipo I sin dicha comorbilidad.

3.4 Variables: Dependiente, Independiente

DEFINICION DE VARIABLES

Variable independiente
Presencia actual de un Trastorno por Uso de Sustancias de acuerdo al DSM IV y CIE
10 en los pacientes con TBP I.
Unidad de Medida:
Las caractersticas se consideran en forma dicotmica: nominales de dos categoras
excluyentes, TUS presente/ausente.
Variable dependiente
Recadas con Rehospitalizacin en Pacientes con TBP I: Nmero de reingresos a
hospitalizacin continua, considerando como reingresos los ocurridos seis meses
previos, siempre y cuando hallan transcurrido al menos 10 das entre cada estancia
hospitalaria.
Unidad de Medicin:
Numrica continua y de intervalo (nmero de ingresos totales en la institucin).

3.5 Muestra
Durante un periodo de 60 das se obtendr una muestra dirigida por el censo del servicio
de 80 pacientes hospitalizados del 2do y 5to piso del Hospital Psiquitrico Fray
Bernardino, con diagnstico de Trastorno Bipolar tipo I, con o sin comorbilidad de
consumo de sustancias. Se obtendr por medio de un muestreo intencional en la
seleccin e inclusin de los casos al estudio.

3.6 Criterios de seleccin

Inclusin
Grupo 1 (Pacientes con Trastorno Bipolar I sin uso de sustancias)
Paciente con diagnstico de Trastorno Bipolar tipo I hospitalizados en un
periodo de 2 meses
Pacientes de ambos sexos, mayores de 18 aos, menores de 55 aos.
Que cumplan los criterios para Trastorno Bipolar tipo I de la CIE 10 y del DSM
IV TR
Que no cumplan con criterios para trastornos por uso por de sustancias segn la
CIE 10 y el DSM IV TR
Pacientes que acepten participar en el estudio
Grupo 2 (Pacientes con Trastorno Bipolar I y uso de sustancias)
Pacientes con diagnstico de Trastorno Bipolar tipo I hospitalizados en un
periodo de 2 meses.
Pacientes de ambos sexos, mayores de 18 aos, menores de 55 aos.
Que cumplan los criterios para Trastorno Bipolar tipo I de la CIE 10 y del DSM
IV TR
Que cumplan con criterios para trastornos por uso por de sustancias segn la
CIE 10 y el DSM IV TR
Pacientes que acepten participar en el estudio
Exclusin
Para ambos grupos:

Pacientes menores de 18 aos o mayores de 55 aos.

Que no cumplan los criterios para Trastorno Bipolar tipo I de la CIE 10 y del
DSM IV TR.
Para el Grupo 1:
Que no cumplan con criterios para trastornos por uso de sustancias segn la CIE
10 y el DSM IV TR.
Eliminacin
Para ambos grupos:
Diagnstico establecido de Trastorno mental a su egreso que excluya de forma
diferencial Trastorno Bipolar 1.
Para el Grupo 2:
Diagnstico de Trastorno por Uso de Sustancias durante la estancia o al egreso.

3.7 Tipo de estudio

Es un estudio observacional exploratorio, correlacional y prolectivo (Feinstein
A, 1985).

3.8 Instrumentos

Cedula de registro de caso. (ANEXO 1)

Cuestionario y formato de informacin general y especfica sobre las variables y
datos sociodemograficos de los pacientes del estudio, elaborado por los
investigadores, con el fin de sintetizar la informacin resultante del
interrogatorio dirigido por los criterios diagnsticos, el apartado de la escala
estructurada SCID-I versin clnica y la revisin del expediente.
Se vierte informacin sobre: Folio del caso, Ficha de identificacin
sociodemogrfica, Registro de variables clnicas y resultados de la aplicacin de
los instrumentos, Recadas con rehospitalizacin y tipo de episodios.

Se usaran los criterios diagnsticos para Trastorno Bipolar y de los Trastornos

por Uso de Sustancias de la CIE 10 y el DSM IV TR. (ANEXO 3)

Seccin de la escala SCID-I correspondiente al diagnstico diferencial de los

trastornos psiquitricos, con fines de seleccin de la muestra.

3.9 Procedimiento
Obtencin de la informacin
Entre marzo y abril de 2012 se proceder de forma intencional a seleccionar a los
pacientes hospitalizados con diagnstico de TBP I en base al censo diario, posterior a lo
cual se entrevistara a estos con el instrumento SCID I versin clnica Seccin de
diagnstico diferencial, corroborando el diagnstico de TBP I y excluyendo el de otros
trastornos, al cumplir los criterios de inclusin mediante entrevista clnica se interrogara
respecto a los criterios de TBP I del DSM IV y de la CIE 10, y sobre los criterios de

Trastorno por Uso de Sustancias para el DSM IV y CIE 10, en conjunto con la seccin
del diagnstico diferencial del SCID-I versin clnica. Asimismo se revisar el
expediente clnico en forma retrospectiva para documentar las hospitalizaciones en los 6
meses previos, y al cabo de dos semanas el diagnstico clnico establecido por el
mdico tratante excluyendo los casos en los cuales se establezca clnicamente un
diagnstico que excluya el TBP I.
Se registrar en la cdula el nmero de reingresos a hospitalizacin por recada en un
episodio afectivo en el periodo sealado, tomando como ingreso llave el ocurrido en el
mes de marzo-abril.
Recopilacin y registro de la informacin
Se cuenta con una cdula por caso para su llenado durante la revisin del expediente y
la entrevista clnica al paciente que posibilita el registro de la informacin con el
marcado en espacios y opciones preestablecidas (anexo 1).
La cdula es complementaria con las columnas que aparecen en la base de datos en el
programa de hojas de clculo, correspondiendo el nmero de folio con cada fila,
excluyendo datos de identificacin de la persona en atencin al consentimiento
informado y la confidencialidad del paciente.
La base de datos en la hoja de clculo ser exportada al programa SPSS17.
Anlisis estadstico
Se realizar el anlisis de la estadstica descriptiva para las medidas de frecuencia,
tendencia central y dispersin de las variables sociodemogrficas y las variables
dependiente e independiente para el conjunto de la muestra y para los grupos de TBP I
con y sin diagnstico de TUS.
De acuerdo a las caractersticas de la distribucin de la informacin se realizara el
anlisis de la estadstica inferencial para la diferencia en la media de reingresos entre las
condiciones de TBP I con y sin TUS mediante prueba paramtrica o no paramtrica,
asimismo para la informacin sociodemogrfica se analizaran las diferencia entre ambos
grupos mediante Xi2.
Presentacin y resumen de la informacin
Se realizaran las tablas y grficas correspondientes de acuerdo a los estndares de
presentacin de cada prueba y se describir en forma exhaustiva en el apartado
correspondiente del informe final.

3.10 Implicaciones ticas del estudio

Se solicitara la aprobacin por los comits institucionales de investigacin y de tica
del Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez, para dar cumplimiento a los
requisitos normativos y metodolgicos para esta investigacin correspondiente a un
riesgo mnimo por el uso de entrevistas clnicas directas a poblacin clnica en las
cuales no se manipula la conducta del sujeto, se reserva su identidad personal, y se
guarda la confidencialidad, asimismo los resultados no intervienen en el manejo clnico

del paciente. Se dispondr de los medios suficientes para que el sujeto contacte al
investigador.

4. CRONOGRAMA
SEPTIEMB
RE

APROBACI
N POR EL
COMIT
DE TESIS Y
DE ETICA

OCTUBRE
NOVIEMB
RE
DICIEMBR
E

SEGUIMIEN
TO DEL
NUMERO
DE
REINGRES
OS A
HOSPITAL

ELABORACIO
N DEL
PROTOCOLO
DE
INVESTIGACI
N

ENERO
MARZO
ABRIL

RECLUTAMIEN
TO DE CASOS
REVISION DE
LA BASE DE
DATOS
ACTUALIZACI
N DE LAS
REFERENCIA
S

MAYO

ANALISIS
ESTADISTIC
O
REVISION
DE LA
DISCUSION
Y
CONCLUSIO
NES
PRESENTACI
N DEL
INFORME
FINAL

7. Bibliografa
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8. Anexos
ANEXO 1. CEDULA DE REGISTRO DE CASOS
CEDULA DE REGISTRO DE CASOS
Fecha de reclutamiento muestral:_______________________ Expediente:
____________
Sector I. Datos sociodemogrficos:
Edad:___aos, Sexo: M__ F__, Escolaridad:

ninguna__, primaria__, secundaria__,

media superior__, licenciatura__ y posgrado__
Edo civil: Soltero__, casado/U libre__, Divorcio/separacin duradera__, viudez__;
Ocupacin: ninguna__, hogar__, estudiante__, empleado__, oficio__, profesionista__;

Dependencia economica (depende en mayor medida de otros, <12 meses)si__, no__

Sector II. Resultado de la entrevista diagnstica diferencial. (SCID-I,

versin clnica)

Cumple al interrogatorio dirigido para Trastorno Bipolar Tipo I

.Si___ No___
Cumple al interrogatorio dirigido para un diagnstico excluyente del Trastorno bipolar
I.Si____ No___
Cumple el Criterio
de inclusin en el estudio SI___ NO___

Sector III. Requisitos ticos

Acepta y firma consentimiento informado SI___ NO__, nmero de
registro del CI____

FOLIO DEL CASO: ___/80

Sector IV. Resultados de la entrevista diagnstica para el Trastorno Bipolar
I
A) DSM-IV TR, Cumple al interrogatorio dirigido para Trastorno Bipolar Tipo I
.Si___ No___

Tipo de episodio actual o reciente:

Maniaco___Hipomaniaco___Mixto___Depresivo___No especificado(excepto TBP II)___

B) CIE-10, Cumple al interrogatorio dirigido para Trastorno Bipolar Tipo I

.Si___ No___

Tipo de episodio actual o reciente: Maniaco___Hipomaniaco___Mixto___Depresivo___No

especificado(excepto TBP II)___

Sector V. Resultados de la entrevista diagnstica para Trastorno por Uso

de Sustancias
A) DSM-IV TR, Cumple al interrogatorio dirigido para Trastorno por Uso de
Sustancias.Si___ No___

Abuso de sustancias SI__

NO__, a que sustancia(s)

Alcohol__Tabaco/nicotina__Marihuana__Estimulantes
mayores__Alucingenos__Solventes__Otras__________

Dependencia a sustancias SI__

NO__, a que sustancia(s)

Alcohol( ),Tabaco/nicotina ( ), Marihuana( ), Estimulantes mayores ( ),

Alucingenos ( ), Solventes ( ), Otras__________
( ) Tolerancia__, Abstinencia__,Mayor frecuencia,cantidad o tiempo___,Deseo persistente/fracaso en el control___,
empleo excesivo de tiempo en obtencin,consumo, recuperaion___, reduccin de otras actividades___, uso a pesar de
problemas fsicos/psicolgicos__
( ) Tolerancia__, Abstinencia__,Mayor frecuencia,cantidad o tiempo___,Deseo persistente/fracaso en el control___,
empleo excesivo de tiempo en obtencin,consumo, recuperaion___, reduccin de otras actividades___, uso a pesar de
problemas fsicos/psicolgicos__

( ) Tolerancia__, Abstinencia__,Mayor frecuencia,cantidad o tiempo___,Deseo persistente/fracaso en el control___,

empleo excesivo de tiempo en obtencin,consumo, recuperaion___, reduccin de otras actividades___, uso a pesar de
problemas fsicos/psicolgicos__

Sustancia de mayor uso actual

Alcohol__Tabaco/nicotina__Marihuana__Estimulantes
mayores__Alucingenos__Solventes__Otras__________

B) CIE-10, Cumple al interrogatorio dirigido para Trastorno por Uso de

Sustancias.Si___ No___

Dependencia a sustancias SI__

NO__, a que sustancia(s)

Alcohol__Tabaco/nicotina__Marihuana__Estimulantes
mayores__Alucingenos__Solventes__Otras__________

Consumo perjudicial de sustancias SI__

NO__, a que sustancia(s)

Alcohol__Tabaco/nicotina__Marihuana__Estimulantes
mayores__Alucingenos__Solventes__Otras__________

Sustancia de mayor uso actual

Alcohol__Tabaco/nicotina__Marihuana__Estimulantes
mayores__Alucingenos__Solventes__Otras__________

Sector VI. Resultados de la revisin del expediente

Nmero de Rehospitalizaciones en los 6 meses previos.____
TOTALES
Nmero
Nmero
Nmero
Nmero
Nmero

de
de
de
de
de

hospitalizaciones
hospitalizaciones
hospitalizaciones
hospitalizaciones
hospitalizaciones

por
por
por
por
por

episodios
episodios
episodios
episodios
episodios

maniacos____
hipomaniacos....................____
mixtos..____
depresivos.____
no especificados..____

Sector VII. Pertenencia a grupo de sujetos

GRUPO I,

Pacientes con Trastorno Bipolar I sin uso de sustancias

GRUPO II,Pacientes

con Trastorno Bipolar I con uso de sustancias

INVESTIGADOR: __________________________________

SI NO
SI

NO

FIRMA DEL

ANEXO 2. CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha:_____________ y hora________
Yo, ................................................................................................................. presto mi consentimiento para participar
en el estudio titulado " Impacto de la comorbilidad del trastorno por uso de sustancias sobre las recadas de
hospitalizacin psiquitrica en pacientes bipolares tipo I" tras haber sido informado sobre sus caractersticas y la
contribucin que yo puedo proporcionar. Comprendo que con mi participacin puedo ayudar al desarrollo del
conocimiento sobre la repercusin del uso de sustancias aditivas en los pacientes con Trastorno bipolar.
Este estudio ser realizado por la Dra. Silvia Espndola Morales, en tutora por mdicos psiquiatras del Hospital
Fray Bernardino lvarez con fines de investigacin clnica y de realizacin de tesis de la especialidad.
Mi participacin consiste en recoger informacin sobre las caractersticas de mi enfermedad, tanto de mi historia
clnica como del resultado de entrevistarme a m y a alguno de mis mdicos tratantes y se me preguntar sobre el
curso de mi padecimiento y el uso de sustancias adictivas.
Entiendo que la informacin recogida en este estudio ser confidencial, con la proteccin a la intimidad propia del
secreto mdico, y slo ser usada con fines cientficos o para mi beneficio asistencial. He sido informado de este
estudio a mi completa satisfaccin y se me ha respondido suficientemente a las preguntas que he considerado
oportuno hacer.
Entiendo que mi participacin es voluntaria y que puedo retirarme del estudio cuando quiera, sin tener que dar
explicaciones, y sin que ello repercuta en mis cuidados mdicos.

Firma:_____________________________________

CONSENTIMIENTO DEL REPRESENTANTE O TUTOR LEGAL

(Slo en el caso de que el paciente est en situacin de incapacidad legal)
Yo,................................................ , en calidad de ................. (indicar parentesco o
relacin legal) del paciente arriba indicado, he recibido la informacin y las garantas arriba descritas, con las que se
protegen los derechos de la persona a quien yo represento.
Nombre.
________________________

Firma:_________________________

Testigo 1

Testigo 2

Aplicador e investigador responsable:

_________________________________________________
Dra. Silvia Espndola Morales

ANEXO 3. INSTRUMENTOS APLICADOS

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO BIPOLAR 1
A) DSM IV TR.
Criterios para el diagnstico de Trastorno bipolar I, episodio manaco nico
A. Presencia de un nico episodio manaco, sin episodios depresivos mayores anteriores.
Nota: La recidiva se define como un cambio en la polaridad desde la depresin, o como un intervalo de al menos 2
meses sin sntomas manacos.
B. El episodio manaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a
una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
Especificar si:
Mixto: si los sntomas cumplen los criterios para un episodio mixto.
Criterios para el diagnstico de Trastorno bipolar I, episodio ms reciente hipomanaco
A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio hipomanaco.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio manaco o un episodio mixto.
C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o
un trastorno psictico no especificado.
Criterios para el diagnstico de Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco
A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio manaco.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor un episodio manaco o un episodio mixto.
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o
un trastorno psictico no especificado.
Criterios para el diagnstico de Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto
A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio mixto.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un episodio manaco o un episodio mixto.
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o
un trastorno psictico no especificado.
Criterios para el diagnstico de Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo
A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio depresivo mayor.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio manaco o un episodio mixto.
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o
un trastorno psictico no especificado.
Criterios para el diagnstico de Trastorno bipolar I, episodio ms reciente no especificado

A. Actualmente (o en el episodio ms reciente) se cumplen los criterios, excepto en la duracin, para un episodio
manaco, un episodio hipomanaco, un episodio mixto o un episodio depresivo mayor.
B. Previamente se han presentado al menos un episodio manaco o un episodio mixto.
C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o
un trastorno psictico no especificado.
E. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia ni a una
enfermedad mdica

B) CIE 10.
F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomanaco
Pautas para el diagnstico
a) El episodio actual satisfaga las pautas de hipomana
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el pasado.
F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual manaco sin sntomas psicticos
Pautas para el diagnstico
a) El episodio actual satisfaga las pautas 'de mana sin sntomas psicticos (F30.1).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el pasado.

F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual manaco con sntomas psicticos

Pautas para el diagnstico
a) El episodio actual satisfaga las pautas de mana con sntomas psicticos (F30.2).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el pasado.

F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado

Pautas para el diagnstico
a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo leve (F32.0) o moderado (F32.1).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el pasado.
F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin sntomas psicticos
Pautas para el diagnstico
a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave sin sntomas psicticos (F32.2).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el pasado.
F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con sntomas psicticos
Pautas para el diagnstico
a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave con sntomas psicticos (F32.3).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el pasado.
F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto
El enfermo ha padecido en el pasado por lo menos un episodio hipomanaco, manaco o mixto y en la actualidad
presenta una mezcla o una sucesin rpida de sntomas manacos, hipomanacos y depresivos.
Pautas para el diagnstico
Alternancia de los episodios manacos y depresivos, separados por perodos de estado de nimo normal, aunque no es
raro encontrar un estado de humor depresivo se acompae durante das o semanas de hiperactividad y logorrea o que
un humor manaco e ideas de grandeza se acompae de agitacin y prdida de la vitalidad y de la libido. Los
sntomas manacos y depresivos pueden tambin alternar rpidamente, de da en da o incluso de hora en hora. El
diagnstico de trastorno bipolar mixto slo deber hacerse si ambos tipos de sntomas, depresivos y manacos, son
igualmente destacados durante la mayor parte del episodio actual de enfermedad, que debe durar como mnimo dos
semanas.
Excluye: Episodio afectivo mixto aislado (F38.0).

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS

A) DSM IV TR.
Criterios para la dependencia de sustancias
Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos,
expresado por tres de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses:
1. tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto
deseado.
(b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado
2. abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
(a) el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia
(b) se toma la misma sustancia para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia
3. la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente
se pretenda
4. existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia
5. se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia, en el consumo de la
sustancia o en la recuperacin de los efectos de la sustancia
6. reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia
7. se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o
persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia
Especificar si:
Con dependencia fisiolgica: signos de tolerancia o abstinencia
Sin dependencia fisiolgica: no hay signos de tolerancia o abstinencia
Criterios para el abuso de sustancias
A. Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente
significativos, expresado por uno de los tems siguientes durante un perodo de 12 meses:
1. consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en
casa
2. consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso
3. problemas legales repetidos relacionados con la sustancia
4. consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas
interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia
B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia.

B) CIE 10.
F1x.1 Consumo perjudicial
Forma de consumo que est afectando ya a la salud fsica o mental, como por ejemplo, los episodios de trastornos
depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol.
Pautas para el diagnstico. El diagnstico requiere que se haya afectado la salud mental o fsica del que consume la
sustancia. Las formas perjudiciales de consumo suelen dar lugar a consecuencias sociales adversas de varios tipos. El
hecho de que una forma de consumo o una sustancia en particular sean reprobados por terceros o por el entorno en
general, no es por s mismo indicativo de un consumo perjudicial, como tampoco lo es slo el hecho de haber podido
derivar en alguna consecuencia social negativa tales como ruptura matrimonial.
F1x.2 Sndrome de dependencia
Pautas para el diagnstico. El diagnstico de dependencia slo debe hacerse si durante en algn momento en los doce
meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o ms de los rasgos siguientes:
a) Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir una sustancia.
b) Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol, unas veces para controlar el
comienzo del consumo y otras para poder terminarlo para controlar la cantidad consumida.
c) Sntomas somticos de un sndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese, cuando se
confirme por: el sndrome de abstinencia caracterstico de la sustancia; o el consumo de la misma sustancia con la
intencin de aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.
d) Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los
mismos efectos que originalmente producan dosis ms bajas
e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia, aumento del
tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos.

f) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, , estados de nimo
depresivos consecutivos a perodos de consumo elevado de una sustancia o deterioro cognitivo secundario.
deben estar presentes el consumo de una sustancia o el deseo de consumirla. La conciencia subjetiva de la
compulsin al consumo suele presentarse cuando se intenta frenar o controlar el consumo de la sustancia.
El sndrome de dependencia puede presentarse a una sustancia especfica, para una clase de sustancias, o para un
espectro ms amplio de sustancias diferentes.
Incluye: Alcoholismo crnico, dipsomana, adicin a frmacos.

SCID I. Versin clnica, seccin del diagnstico diferencial

Entrevista. Clnica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV.
versin clnica, SCID-I. Barcelona: Masson, 1999.

ANEXO 4. VISTA DE LA ESTRUCTURA PRELIMINAR DE LA BASE DE

DATOS