Kernicterus: relato de caso - breve reviso de literatura

RELATO DE CASO

Kernicterus: relato de caso - breve reviso de literatura

Kernicterus: report of a case - brief review of the literature
Arthur Jorge de Vasconcelos Ribeiro1, Vanessa Ambrsio Batiglia2, Fernando Batiglia3, Fernanda Consentino Kronka4, Ana
Luiza Arnaldo Almeida Silva Rodriguez5.
Mdico residente do Departamento de Pediatria da FUNFARME1, Mestre em Cincias da Sade pela FAMERP, Mdica do Setor de Emergncia
Peditrica da FUNFARME - Hospital de Base2, Orientador do Curso de Ps-Graduao da FAMERP3, Acadmica da terceira srie mdica da
FAMERP4, Mestre em Cincias da Sade pela FAMERP. Chefe do Setor de Emergncia Peditrica da FUNFARME Hospital de Base 5.

Resumo

Palavras-chave
Abstract

Keywords

Kernicterus uma afeco decorrente de leso neurolgica por deposio de bilirrubina indireta nos ncleos
da base que apresenta quatro perodos clnicos. O segundo perodo caracteriza-se por hipertonia dos msculos extensores e opisttono. As seqelas mais comuns so atetose, distonia, sinais cerebelares ou labirnticos, surdez, paresia do olhar conjugado para cima e alteraes intelectuais. A preveno dessa doena
possvel a partir da triagem dos fatores de risco para hiperbilirrubinemia. O presente relato tem como objetivo
descrever a evoluo clnico-laboratorial de um recm-nascido do sexo feminino em fase 2 de kernicterus.
Kernicterus; Hiperbilirrubinemia; Ncleos da Base.
Kernicterus is a neurological disease caused by deposition of unconjugated bilirubin in the basal ganglia that
presents four clinical periods. The second one is characterized by hypertonia of extensor muscles and opisthotonus. The most common sequelae are athetosis, dystonia, cerebelar or labyrinthine signals, deafness,
upward conjugate sight palsy and intelligence disturbances. The prevention of this disease is possible
starting by investigation of the risk factors in relation to hyperbilirubinemia. This case reports the clinical and
laboratorial evolution of a female newborn in the second period of kernicterus.
Kernicterus, Hyperblilirubinemia, Basal ganglia

Introduo
Kernicterus (termo alemo que significa ictercia nuclear)
uma sndrome lesional do tecido nervoso causada por aumento
da bilirrubina indireta. A doena uma complicao rara de hiperbilirrubinemia em neonatos resultante de uma deposio preferencial da bilirrubina indireta nos globos plidos, ncleos subtalmicos lateral e medial, hipocampo, putame, tlamo e ncleos
dos nervos cranianos (especialmente III, IV e VI pares)1. Ncleos cerebelares e da medula oblonga tambm podem ser atingidos, assim como as substncias branca e cinzenta dos hemisfrios cerebrais2.
A incidncia exata da doena desconhecida. Em estudos
prvios feitos nos Estados Unidos entre 1984 e 1998, registraram-se 80 casos da doena. A maioria deles (cerca de 60%) ocorreu em nascidos a termo. Os nveis de bilirrubina, nestes casos,
variaram de 25 a 50 mg/dl, sendo 67% desses pacientes do sexo
masculino, 54% da raa branca e 95% eram amamentados no
peito3. Trata-se de uma doena cuja descoberta esteve associada doena hemoltica pelo fator Rh, porm menos de um quarto
dos recm-nascidos com esta afeco apresentam hemlise4.
Quando relacionada tipagem sangnea, a mais comum aque-

la decorrente da incompatibilidade materno-fetal quanto ao antgeno D do sistema Rh, ou recm-nascidos com sangue A ou B
de mes tipo sangneo O 5.
Maisels6 afirma que o kernicterus ainda ocorre hoje em dia,
apesar do conhecimento da teraputica da hiperbilirrubinemia
pelos seguintes motivos: aumento do nmero de crianas amamentadas ao peito (o aleitamento materno, principalmente se
associado a ingesto insuficiente pela criana, pode favorecer o
aumento srico dos nveis de bilirrubina), o fato de recm-nascidos prematuros (mas prximos do termo) serem cuidados em
berrios de bebs normais, curtas permanncias hospitalares e
a prtica de se esquematizar a primeira visita de puericultura uma
a duas semanas aps a alta hospitalar.
A doena possui 4 diferentes perodos 2:
* 1 perodo (com poucos dias de vida): os sintomas ainda
so bastante inespecficos como hipotonia e diminuio do estado de alerta e da alimentao.
* 2 perodo: as crianas que evoluem para esse perodo
costumam ter um pior prognstico e freqentemente desenvolvem deficincias neurolgicas permanentes. Tem-se hipertonia
dos msculos extensores e opisttono.

Aceito para publicao em 09/06/2004

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* 3 perodo (crianas com mais de uma semana): caracterizado por uma diminuio, ou at desaparecimento, da hipertonia. Hipotonia o sinal mais caracterstico.
* 4 perodo ou de encefalopatia bilirrubnica crnica: inicia-se a partir do segundo ou terceiro ms, em alguns casos, ou
mais tardiamente, em outros.
Existem fatores que aumentam o risco para o desenvolvimento de kernicterus. Dentre eles podem-se mencionar doenas hemolticas (deficincia da enzima glicose-6-fosfato-desidrogenase, incompatibilidade dos sistemas ABO ou Rh), desordens no
metabolismo heptico da bilirrubina, hipotermia (temperatura
axilar<36 C por 3 a 4 horas), acidose (pH<7,45 por mais de 2
horas), asfixia (apgar de 5 minutos<3), hipoxemia (PO2<50mmHg
por 2 horas), hipoalbuminemia (albumina<2,5mg%), processos
infecciosos (septicemia ou meningite) e hipoglicemia7. Em crianas nascidas a termo, os sintomas neurolgicos costumam aparecer 2 a 5 dias aps a elevao dos nveis de bilirrubina noconjugada acima de 20 mg/dl. Os prematuros so mais susceptveis e os sintomas podem ser mais precoces8.

Relato do caso
G. B. T., 6 dias, sexo feminino, natural e procedente de Votuporanga (SP), recm-nascida a termo por parto cesreo (devido a
cesareana anterior, sem abortos anteriores), com peso ao nascimento de 4.370g, Apgar 9/10, estatura de 52 cm e peso de alta da
maternidade igual a 4100g. Tipo sangneo da criana: B Rh+.
Pr-natal com 5 consultas, VDRL negativo, urina I negativa, sorologia para toxoplasmose IgG e IgM negativas, glicose 75mg/
dL. Tipo sangneo da me: O Rh+ .
H 1 dia evolui com hipertermia (T=38C, persistente e refratria a dipirona e paracetamol), espasticidade, ictercia e gemncia.
Evoluiu com espasmos e hipertermia, quando ento foi introduzido uso de hidantona EV na dose de 20 mg/Kg, sem melhora
dos espasmos. Ultrassonografia transfontanelar foi considerada normal.
Criana foi atendida no Setor de Emergncia Peditrica do
Hospital de Base, e ao exame a mesma apresentava grave estado

geral, hidratada, corada, ictercia rubnica (4+/4+) zona III; dispnia leve, hipoatividade no reativa (exceto pelo reflexo de suco), posio de descerebrao e espasticidade que cedia
movimentao passiva (Figura 1). Apresentava contraes paroxsticas e simultneas de membros superiores (abduo dos
membros superiores em bloco) e de membros inferiores (flexo das coxas com os membros inferiores em bloco). Aparelho
circulatrio: ritmo cardaco regular em dois tempos, taquicardia
(FC =180 bpm), sopro sistlico (1+/4+) holossistlico. Aparelho
respiratrio: Murmrio vesicular presente bilateralmente, FR =
18 irpm (incurses respiratrias/minuto) e ausncia de rudos
adventcios. Gasometria arterial com saturao de O2 = 78%.
Abdome: globoso, flcido, sem visceromegalias. Membros: ausncia de edema, pulsos presentes. Bilirrubina total: 37,3; direta:
8,3; indireta: 29; hematcrito 38%; hemoglobina 12,7 g/dL; leuccitos 17.500/mm3; blastos 3%; segmentados 34%; eosinfilos
1%; Linfcitos 48%; moncitos 12%; plaquetas 326.000/mm3.
Devido insuficincia respiratria aguda, foi efetuada intubao orotraqueal e iniciada ventilao mecnica.
Foram ento tomadas as seguintes condutas: dieta zero, sonda orogstrica em drenagem, hidratao venosa de manuteno; Ampicilina EV; Amicacina EV e Ranitidina EV, dissecao
venosa e exsangineotransfuso. Criana sobreviveu hiperbilirrubinemia e, com 24 dias de vida, ressonncia magntica evidenciou hiperintensidade de sinal nas ponderaes T1 e T2
FLAIR localizada em ambos os tlamos, cpsulas internas e ncleos da base (Figura 2). Permaneceu em acompanhamento clnico no Setor de Neuropediatria do Hospital de Base at os dois
meses de idade sendo que, com um ms e nove dias, submetido
a exame de emisses otoacsticas que foi normal.

Discusso
O mecanismo especfico pelo qual os ncleos da base so
atingidos e a natureza da ao citotxica da bilirrubina ainda no
bem conhecido. A bilirrubina em altas concentraes tem efeitos diversos e txicos no meio intracelular, incluindo alteraes
da estrutura da membrana plasmtica, inibio de sistemas enzimticos e de reaes celulares (fosforilao de protenas e de

Figura 01. Recm-nascido na segunda fase do kernicterus apresentando ictercia rubnica,

posio de descerebrao e espasticidade no resistente movimentao passiva.

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peptdeos)9.
A entrada de bilirrubina no tecido cerebral tem sido atribuda
a distrbios no equilbrio entre a albumina e a bilirrubina na
corrente sangnea, resultando em altas concentraes de bilirrubina livre. Acredita-se tambm que a barreira hemato-enceflica do recm-nascido seja mais permevel, permitindo assim maior passagem de bilirrubina10. Outra explicao seria que a bilirrubina adentra o crebro aps lesar grupos celulares por asfixia,
aumentando a permeabilidade nessas regies8.
A partir da observao de autpsias realizadas em crianas
que apresentavam os sintomas da doena, verificaram-se tambm leses fora do sistema nervoso, em decorrncia da toxicidade da bilirrubina indireta em altas concentraes. Necrose das
clulas dos tbulos renais, da mucosa intestinal e de clulas
pancreticas foram encontradas, alm da presena de cristais de
bilirrubina no meio intracelular2.
Os achados de ressonncia magntica refletem os achados
patolgicos do kernicterus. Alta intensidade de sinal nos globos plidos correspondem a reas de depsito preferencial de
bilirrubina no conjugada. Estudos de ressonncia magntica
tm indicado a margem pstero-medial dos globos plidos como
sendo a rea mais sensvel para leses de kernicterus8,11.
Quanto teraputica, o primeiro passo para o tratamento da
ictercia neonatal consiste em atuar sobre os fatores determinantes da leso neuronal pela bilirrubina, tais como: hipercapnia, convulso, hipertenso arterial, acidose metablica ou respiratria, asfixia, hipoxemia, sepse, hipotermia, hipoglicemia, jejum oral, infuso endovenosa de lipdios, ceftriaxona, salicilatos, os benzoatos presentes nos diazepnicos, os estabilizantes
da albumina humana exgena, vasculite, pneumotrax, hiperosmolaridade e baixa concentrao srica de albumina12.

As opes teraputicas mais utilizadas, que reduzem a ocorrncia da doena, so a fototerapia e a exsangineotransfuso.
Os nveis sricos de bilirrubina para a indicao de fototerapia
no so considerados de maneira uniforme. A importncia da
fototerapia advm do fato de a bilirrubina indireta ser uma substncia insolvel em gua. A irradiao luminosa resulta em uma
reao de isomerizao que torna a bilirrubina indireta solvel
em gua, facilitando sua eliminao pelo organismo13. J a transfuso uma terapia utilizada para remover a bilirrubina do sangue. indicada para pacientes com nveis elevados de bilirrubina (>25mg/dl) e nos casos de nveis sricos crescentes mesmo
com a aplicao das medidas teraputicas convencionais 3.
O seguimento das crianas com kernicterus inclui identificar e
lidar com os sinais caractersticos de sua quarta fase clnica ou
encefalopatia bilirrubnica crnica, tais como atetose, episdios
distnicos, posturas estereotipadas dos membros, sinais cerebelares ou labirnticos e surdez (esta pode ser detectada pela
aferio dos potenciais evocados auditivos, que geralmente
apresentam boa correlao com os nveis de bilirrubina indireta
da fase aguda)14. Em casos mais graves, acredita-se que leses
atingindo reas corticais relacionadas audio possam causar
agnosia auditiva, paresia do olhar conjugado para cima, sinal do
sol poente e alteraes intelectuais2.
O presente relato de caso enfatiza a necessidade de diagnstico precoce, a partir de dados de exame fsico e laboratoriais. O
desenvolvimento de kernicterus, neste caso, sugere etiologia
por incompatibilidade ABO. Estreito seguimento clnico-laboratorial de crianas com fatores de risco para kernicterus e instalao imediata da teraputica adequada (fototerapia e exsangineotransfuso, realizadas tardiamente neste caso) so fundamentais para a preveno de kernicterus.

Figura 02. Ressonncia magntica de crnio evidenciando hiperintensidade de sinal

(setas) em ambos os tlamos, cpsulas internas e ncleos da base. T2 (flair)

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Correspondncia
Arthur Jorge de Vasconcelos Ribeiro
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So Jos do Rio Preto-SP
15091-240
e-mail: arthurjvribeiro@bol.com.br

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